B.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO 1.

DIAGNOSA

TUJUAN KEPERAWATAN Potensial ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji status pernapasan jalan napas berhubungan keperawatan selama 3 hari dengan penurunan DO : Penurunan dengan cepat Bernapas retraksi dada Pola teratur Tidak mengeluarkan batuk efektif Ada tambahan suara napas mampu sekret/ e. Jalan napas buatan kalau perlu f. Monitor tanda vital tiap 2 jam napas tidak kesadaran dengan peningkatan pasien menuunjukkan jalan b. Auskultasi pernapasan tiap 3 jam fungsi otak kriteria hasil : Suara napas bersih Mampu Tidak ada sianosis Pernapasan normal 16-22 x/menit batuk c. Kelola d. Berikan nyaman terapi posisi efektif/mengeluarkan sekret sesuai program tekanan intrakranial dan napas yang efektif dengan yang ditandai dengan :

PERENCANAAN INTERVENSI

a. M

int

suara b. Po

efe

nap

eva

me

keb

oksigen c. M

jar

yang d. Po

me

oto

e. M

ok

f. Pe

abn

me

ket

nap g. Lakukan suction atau isap lendir sesuai program

g. Su

pas

efe

len h. Kolaborasi fisioterapi

h. M

per

untuk breathing exercise

me

me 2.

nap Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan a. Ciptakan lingkungan yang a. Li dengan agen biologis keperawatan selama 5 hari nyeri hilang/berkurang dengan kriteria : Pasien mengunngkapkan b. Pertahankan bedrest dulu secara verbal nyeri c. Bantu ADL hilang/berkurang Ekspresi wajah rileks Dapat istirahat Dapat keluhan nyeri melakukan d. Berikan kompres aktivitas sehari-hari tanpa nyaman dan tenang penyebab infeksi Yang ditandai dengan : DS : Pasien mengeluh nyeri, pusing Tidak bisa tidur Gelisah Perilaku distraksi Ekspresi wajah tegang, menahan nyeri nyaman bagi klien f. Lakukan daerah g. Ajarkan relaksasi masase otot, teknik leher, DO : -

me

rel

me

b. M

me

c. AD

ke

me

d. Ko

sa

rel

me

e. Pertahankan posisi yang e. Po

me

pada f. Re

me

punggung, bahu

distraksi g. M

me

me h. Kolaborasi analgetik

ny

pemberian h. M

ko

me 3. Potensial terjadinya Setelah dilakukan tindakan a. Isolasikan pasien diharapkan penyebaran

be a. Da

penyebaran infeksi yang keperawatan selama 5 hari berhubungan dengan :

ren

utu

Proses peradangan Cairan statis tubuh

infeksi tidak terjadi dengan

ma

yang kriteri hasil : tanda infeksi Tanda vital stabil dan dalam batas normal Tidak terjadi komplikasi yang parah warna, jumlah ) tiap 2 jam

da

Tidak ditemukan tanda- b. Observasi tanda-tanda vital b. Su

Daya tahan tubuh yang kurang

tid

sa

c. Observasi urin kultur ( bau, c. In

ur

pe

ur tiap 2 jam.

d. Lakukan perubahan posisi d. Pe

me

int

int

me e. Kolaborasi antibiotik

su

pemberian e. M

ko

pr 4. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan a. Kaji berhubungan dengan : Kerusakan neuromuskuler Nyeri nyamanan Terapi pembatasan/tirah baring Yang ditandai dengan : DO : Ketidakmampuan melakukan keperawatan selama 3 hari diharapkan kembali Pasien mempertahankan kemampuan fungsi umum Pergerakan normal ROM meningkat c. Bantu pasien pemenuhan ADL dan meningkatkan kekuatan dan mobilitas optimal fisik dengan fungsional, 0-4.

me kemampuan a. M derajat

ke

immobilisasi dengan skala

se

me

ketidak kriteria hasil : tiap 2 jam

ya

mampu b. Lakukan perubahan posisi b. Pe

ter

sir

tub

ne

dalam c. Kl

pe

gerakan/gerakan lambat Keterbatasan ROM

Mampu Tidak tremor

melakukan d. Bantu pasien program penggunaan alat bantu mobilisasi e. Bantu dalam latihan ROM dapat

AD

aktivitas sehari-hari

dalam d. Pr

Ketidakstabilan postur dalam Tremor Keterbatasan melakukan kasar dalam ketrampilan melakukan aktivitas sehari-hari

lam

Terbebas dari komplikasi akibat immobilisasi ( atrofi, kontraktur, dekubitus ) Pasien

pe

ya

e. M /

mo

mempertahankan integritas f. Berikan perawatan kulit kulit, fungsi kandung kemih dan usus

ek

DS : Mengeluh anggota gerak kelemahan -

me dapat yang

Pasien mendemonstrasikan perilaku memungkinkan dilkukannya aktivitas

ve

f. Pe

tep

da g. Kolaborasi fisioterapi

ya

g. Un

5.

Ketidakseimbangan cairan Setelah dilakukan tindakan a. Pertahankan dan elektrolit berhubungan keperawatan selama 3 hari dengan nausea, DO : DS Nausea Suhu tubuh meningkat Turgor kulit menurun Mata cekung Mukosa mulut kering Hasil laborat abnormal : panas vomitus tinggi, diharapkan kebutuhan cairan yang elektrolit terpenuhi dengan kriteria haril : Intake dan output sesuai umur dan berat badan Turgor kulit baik cairan kebutuhan

RO pemasukan a. M sesuai

adekuat

ad

ca

pa b. Observasi turgor kulit

ditandai dengan :

b. Tu

me

tan

ele

Tanda vital dalam batas c. Ukur vital sign setiap 8 jam normal Mukosa mulut lembab Kesadaran baik

c. Vi

da

lem )

tin

tan

da kalau demam

d. Berikan kompres hangat d. Ko

me

ran

me

un

me piretik

e. Kolaborasi pemberian anti e. Pe

an

tin

pa

dit f. Kolaborasi vena cairan

ko

intra f. Ca

me

ca g. Observasi kesadaran tingkat

g. Ke

da

me

tin

h. Pa h. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium elektrolit (Na,K,Cl) darah

ba

lew

dis

tid

me

ele

i. Ou i. Monitor intake dan output cairan.

ha

int

se

ke

ele

j. Ba j. Monitor balance cairan

dim

pe

ev 6. Cemas

berhubungan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji perasaan pasien dan k. M keluarga, empati pasien dan keluarga dan dan kondisi keluarga program berikan rasa diharapkan kecemasan pasien kriteria hasil : Pasien menyatakan secara verbal cemas hilang menyatakan Bisa istirahat tidur Ekspresi wajah rileks Pasien dan keluarga bisa mengungkapkan perasaannya, keaadaaannya mempunyai rasa menerima dan optimis

dengan krisis situasional keperawatan selam 3 hari yang ditandai dengan : DO : Ekspresi wajah cemas Gelisah Tanda vital tidak stabil Insomnia Pasien cemas

pe

dan keluarga hilang dengan b. Berikan penjelasan pada l. Pe mengenai penyakit, situasi pengobatan rencana keperawatan pengambilan keputusan tindakan dan

ke

ke

ke

DS : -

pe

c. Libatkan keluarga dalam m. Ke

ter

Ke

me

da

7.

untuk sembuh Kurang pengetahuan yang Setelah dilakukan tindakan a. Kaji pasien dan keluarga a. M berhubungan dengan : interprestasi Keterbatasan kognitif Yang ditandai dengan : DS : Pasien dan keluarga keperawatan selama 2 hari pasien dan dan sederhana dan keluarga pemahaman c. Diskusikan kemungkingan akan kebutuhan informasi Kesalahan informasi / pengetahuan kriteria hasil : Pasien menyatakan

pe

ak

keluarga meningkat dengan b. Berikan informasi singkat b. In

se

dit

tentang c. M

tentang penyakit, kondisi,

pa

menyatakan ketidaktahuan penyakit, tentang program -

prognosis pengobatan Pasien dengan

dan dan

program keluarga prosedur

penyembuhan yang lama

de

mu

dij tindakan dilakukan yang akan

pengobatan, prognosis Pasien dan keluarga bertanya-tanya meminta informasi Ketidaktepatan dalam melakukan prosedur dan -

benar d. Berikan penjelasan setiap d. Pa

melaksanankan yang dijelaskan Pasien mampu dan

me

e. De

keluarga e. Jelaskan pentingnya latihan menjelaskan rentang gerak dan motivasi untuk teratur dan motivasi intake nutrisi yang adekuat dengan porsi sedikit sering pengobatan dijalani yang harus melakukannya

pe

pa

kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan

un

me

f. Jelaskan pentingnya nutrisi f. Nu

un

tah

pe

g. Jelaskan tentang program g. Pa

ter

me

pe harus dilaporkan segera ke dokter

h. Jelaskan tanda gejala yang h. Ke

me

be

me