R. D. USER. N 00005-2003 VIII CONCURSO REGIONAL - 1er.

CONCURSO NACIONAL DE MATEMATICA APRENDIENDO A APRENDER 2010

FICHA DE INSCRIPCIN
I. E.: .....Lugar PRIVADA ESTATAL Cantidad de alumnos participantes: Direccin :Telfono:
1 GRADO:
N 1 2 3 4 5 Apellidos y Nombres Cdigo del Alumno

2 GRADO:
N 1 2 3 4 5 Apellidos y Nombres Cdigo del Alumno

3 GRADO:
N 1 2 3 4 5 Apellidos y Nombres Cdigo del Alumno

4 GRADO:
N 1 2 3 4 5 Apellidos y Nombres Cdigo del Alumno

5 GRADO:
N 1 2 3 4 5 Apellidos y Nombres Cdigo del Alumno

6 GRADO:
N 1 2 3 4 5 Apellidos y Nombres Cdigo del Alumno

Direccin: Av. Peru S/N Ctac Tel. 779952 Cel. 943789613 RPM : *205124 E- mail: magic_tamara@hotmail.com, cep_santarosa@hotmail.com Pag. Web. www.cepsantarosa.com

R. D. USER. N 00005-2003

NIVEL SECUNDARIO
1 AO DE SECUNDARIA:
N 1 2 3 4 5 Apellidos y Nombres Cdigo del Alumno

2 AO DE SECUNDARIA:
N 1 2 3 4 5 Apellidos y Nombres Cdigo del Alumno

3 AO DE SECUNDARIA:
N 1 2 3 4 5 Apellidos y Nombres Cdigo del Alumno

4 AO DE SECUNDARIA:
N 1 2 3 4 5 Apellidos y Nombres Cdigo del Alumno

5 AO DE SECUNDARIA:
N 1 2 3 4 5 Apellidos y Nombres Cdigo del Alumno

Direccin: Av. Peru S/N Ctac Tel. 779952 Cel. 943789613 RPM : *205124 E- mail: magic_tamara@hotmail.com, cep_santarosa@hotmail.com Pag. Web. www.cepsantarosa.com

R. D. USER. N 00005-2003

DECLARACIN JURADA
(ANEXO N 01)

SEORES PRESENTE.-

COMISIN ORGANIZADORA

REFERENCIA :

Oficio Multiple N 012-2010-DREA/UGEL-R/IEP.S.R-D.VIII CONCURSO REGIONAL - 1er. CONCURSO NACIONAL DE MATEMATICA APRENDIENDO A APRENDER 2010 De nuestra consideracin:

.
ASUNTO :

Yo,...........,

en

calidad de Director de la Institucin Educativa. ................................................., en relacin al VIII CONCURSO REGIONAL MATEMATICA APRENDIENDO A - 1er. CONCURSO NACIONAL DE APRENDER 2010, declaro BAJO

JURAMENTO que la relacin de mis alumnos son los mismos que acreditan el grado correspondiente, caso contrario me someto a la sancin segn Ley establecido en el cdigo penal de falsificacin de documentos.

------------------------------Director (a) de la I.E.

Direccin: Av. Peru S/N Ctac Tel. 779952 Cel. 943789613 RPM : *205124 E- mail: magic_tamara@hotmail.com, cep_santarosa@hotmail.com Pag. Web. www.cepsantarosa.com