(ESTA SECCIN NICAMENTE DEBE SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR)

FORMATO NICO DE REPORTE DE LA PRESUNTA ENFERMEDAD PROFESIONAL

RESOLUCIN No. 4059 DIC./22/95 MINTRABAJO, DECRETO 1832 DE AGOSTO 3/94 NOMBRE O RAZN SOCIAL CODIGO FAX DIRECCIN DEPARTAMENTO MUNICIPIO C.C. o NIT:

No.
FECHA DILIGENCIAMIENTO AO MES DIA

TELFONO

II. INFORMACIN EXCLUSIVA PARA EMPRESAS TEMPORALES (Trabajadores en misin)

NOMBRE O RAZN SOCIAL CODIGO FAX DIRECCIN DEPARTAMENTO MUNICIPIO C.C. o NIT: TELFONO

III. INFORMACIN DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA A QUIEN SE DIAGNOSTIC LA ENFERMEDAD PROFESIONAL

APELLIDOS Y NOMBRES IDENTIFICACIN C.C. EDAD CUMPLIDA EN AOS SEXO masculino TIEMPO EN EL OFICIO EN EL MOMENTO DEL DIAGNSTICO aos meses EPS A LA QUE PERTENECE das femenino ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA aos SALARIO BASE DE COTIZACIN PERIODICIDAD DE PAGO DE SUELDO das OCUPACIN HABITUAL T.I. C.E. NMERO

meses das ARP A LA QUE PERTENECE

RESPONSABLE POR LA EMPRESA Primer apellido CARGO FIRMA (ESTA SECCIN NICAMENTE DEBE SER DILIGENCIADA POR EL MDICO QUE EFECTU EL DIAGNSTICO) Segundo apellido Nombres

IV. DIAGNSTICO DE LA PRESUNTA ENFERMEDAD PROFESIONAL

FECHA da mes ao

ENFERMEDAD PROFESIONAL
DIAGNSTICO ENFERMEDAD 1o. DIAGNSTICO ENFERMEDAD 2o. DIAGNSTICO ENFERMEDAD 3o.

POSIBLES AGENTES ETIOLGICOS

DIAGNSTICO 1o. DIAGNSTICO 2o. DIAGNSTICO 3o.

TIEMPO DE EXPOSICIN EN MESES, AL PRINCIPAL AGENTE ETIOLGICO:

DIAGNSTICO 1o. EN LA EMPRESA DIAGNSTICO 2o. EN LA EMPRESA DIAGNSTICO 3o. EN LA EMPRESA MDICO RESPONSABLE DEL DIAGNSTICO: EN OTRAS EMPRESAS EN OTRAS EMPRESAS EN OTRAS EMPRESAS DIAGNSTICO 1o. EN TIEMPO TOTAL DIAGNSTICO 2o. EN TIEMPO TOTAL DIAGNSTICO 3o. EN TIEMPO TOTAL

Primer apellido REGISTRO MDICO No.

Segundo apellido

Nombres FECHA DEL INFORME: (DD/MM/AA)

Firma

V. DETERMINACIN DE LA RELACIN DE CAUSALIDAD (Uso exclusivo medicina laboral )

(USO EXCLUSIVO MEDICINA LABORAL) 1. PRESENCIA DEL FACTOR DE RIESGO (BAJO T.L.V.) DIAGNOSTICO CLINICO RELACIONADO CON EL FACTOR DE RIESGO CONCLUSION ENFERMEDAD PROFESIONAL OBSERVACIONES (MEDICIONES) (ANEXAR HISTORIA LABORAL DETALLANDO OFICIO Y TIEMPO)

SI

NO

MEDICO LABORAL:

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE

FIRMA

VI. COMPROBACION DE DERECHOS (ESPACIO EXCLUSIVO ARP. I.S.S.)

AFILIACION SI/NO FECHA 1 2 CERTIFICADO DE NOVEDADES 3 4 5 6 7 7.1 7.2 8 EN MORA OTROS 1 CONCEPTO 2 3 4 5 NOMBRE FUNCIONARIO RESPONSABLE

FIRMA FUNCIONARIO RESPONSABLE TIENE DERECHO SI (CONTINUE SEGMENTO IV.) NO (NO SIGUE TRAMITE)

ULTIMAS A.R.P. QUE ESTUVO AFILIADO A LOS AOS OFICIO

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FORMATO NICO DE REPORTE DE ENFERMEDAD PROFESIONAL INSTRUCTIVO

Por favor responda cada uno de las preguntas indicadas, con letra imprenta clara o a mquina. Recuerde que: - La primera hoja del informe nicamente debe ser diligenciada por el empleador. - La segunda hoja del Informe nicamente debe ser diligenciada por el mdico que efecta el diagnstico de enfermedad profesional. Edad cumplida: Sexo: Escriba en nmeros la edad en aos cumplidos. La casilla sombreada nicamente debe ser diligenciada por la ARP. Marque con una (X) la casilla correspondiente. La casilla sombreada nicamente debe ser diligenciada por la Entidad Administradora de Riesgos Profesionales (ARP). Especifique claramente la ocupacin habitual actual del trabajador o trabajadora a quien se diagnostic la enfermedad profesional. Las casillas sombreadas nicamente deben ser diligenciadas por la Administradora de Riesgos Profesionales (ARP)

Ocupacin habitual:

NO llene los espacios sombreados. Estos nicamente deben ser diligenciados por la Entidad
Administradora de Riesgos Profesionales (ARP) ESTAS PREGUNTAS NICAMENTE DEBEN SER DILIGENCIADAS POR EL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA, O QUIEN LO REEMPLACE Nombre o razn social: Especifique el nombre o la razn social de la empresa, como esta inscrita ante la Entidad Administradora de Riesgos Profesionales (ARP). Escriba el nmero de cdula o el nmero de identificacin tributaria de la empresa, segn sea el caso. Este espacio nicamente debe ser diligenciado por la Entidad Administradora de Riesgos Profesionales (ARP) Escriba la direccin de la empresa o del centro de trabajo donde labora el trabajador o trabajadora a quien se diagnostic la enfermedad profesional. Escriba el numero de telfono de la empresa o del centro de trabajo donde se encuentra laborando el trabajador o la trabajadora a quien se diagnostic la enfermedad profesional. Escriba el nmero del Fax de la empresa o del centro de trabajo donde labora el trabajador. Escriba el departamento donde se encuentra la empresa o centro de trabajo donde labora habitualmente el trabajador o la trabajadora a quien se diagnostic la enfermedad profesional. El espacio sombreado correspondiente, nicamente lo debe llenar la Administradora de Riesgos Profesionales (ARP) Escriba el municipio donde se encuentra la empresa o el centro de trabajo donde habitualmente labora el trabajador o la trabajadora a quien se diagnostic la enfermedad profesional. El espacio sombreado correspondiente, nicamente lo debe llenar la Administradora de Riesgos Profesionales (ARP) II. INFORMACIN EXCLUSIVA PARA EMPRESAS TEMPORALES (Trabajadores en misin) Los espacios correspondientes a este numeral nicamente se deben diligenciar en caso que el trabajador o trabajadora a quien se diagnostico la enfermedad profesional tenga contrato de trabajo a travs de una empresa de servicios temporales, y por lo tanto, sea considerado trabajador en misin en la empresa donde est prestando servicio al momento del diagnstico. Nombre o razn social: C.C. o NIT: Cdigo: Direccin: Telfono: Especifique el nombre o la razn social de la empresa de servicios temporales. Escriba el nmero de la cdula o el nmero de identificacin tributaria de la empresa de servicios temporales, segn sea el caso. Este espacio debe ser diligenciado nicamente por la Administradora de Riesgos Profesionales. Escriba la direccin de la empresa de servicios temporales . Escriba el nmero de telfono de la empresa o del centro de trabajo donde se encuentra laborando el trabajador o la trabajadora a quien se diagnostico la enfermedad profesional . Escriba el nmero del Fax de la empresa o del centro de trabajo donde labora el trabajador o trabajadora a quien se diagnostico la enfermedad profesional. Escriba el departamento donde se encuentra la empresa de servicios temporales. El espacio sombreado correspondiente nicamente debe ser llenado por la Administradora de Riesgos profesionales (ARP). Escriba el municipio donde se encuentra la empresa de servicios temporales. El espacio sombreado correspondiente, nicamente debe ser llenado por la Administradora de Riesgos Profesionales

C.C. o NIT: Cdigo: Direccin:

Tiempo en el oficio en el momento del diagnstico: Segun el caso, escriba en nmeros cuantos aos, meses o das lleva en el oficio al momento del diagnstico de la enfermedad profesional, el trabajador o trabajadora a quien se diagnostic la enfermedad profesional. (Ejemplo: si lleva trabajando en el oficio varios aos, escriba nicamente el nmero de aos; si lleva trabajando en el oficio menos de un ao pero ms de un mes, escriba nicamente el nmero de meses; si lleva trabajando en el oficio menos de un mes, escriba nicamente el nmero de das). Antigedad en la empresa: Segn el caso, escriba en nmeros cuntos aos, meses o das lleva laborando en la empresa, el trabajador o la trabajadora a quien se diagnostic la enfermedad profesional. (Ejemplo: si lleva trabajando en la empresa varios aos, escriba nicamente el nmero de aos; si lleva trabajando en la empresa menos de un ao pero ms de un mes, escriba nicamente el nmero de meses; si lleva trabajando en la empresa menos de un mes, escriba nicamente el nmero de das). Salarios base de cotizacin: Escriba en nmeros el salario base de cotizacin, reportado en la ltima autoliquidacin a la Administradora de Riesgos Profesionales. Periodicidad de Pago: Escriba en nmeros, con qu periodicidad el empleador efecta el pago del salario. (Ejemplo: si es diario: escriba 1; si es quincenal, escriba 15; si es mensual, escriba 30, y as sucesivamente, segn el caso) Escriba el nombre de la Entidad Promotora de Salud a la cual est afiliado el trabajador o la trabajadora a quien se diagnostic la enfermedad profesional. Escriba el nombre de la Entidad Administradora de Riesgos Profesionales a la cual est afiliado el trabajador o la trabajadora a quien se diagnostic la enfermedad profesional. El espacio sombreado nicamente debe ser diligenciado por la Administradora de Riesgos Profesionales.

Telfono:

Fax: Departamento:

Municipio:

EPS a la que pertenece:

ARP a la que pertenece:

Responsable por la empresa: Escriba los apellidos y nombres completos del representante legal o quien haga sus veces, de la empresa donde labora habitualmente el trabajador o trabajadora a quien se diagnostic la enfermedad profesional. Cargo: Escriba el nombre exacto del cargo de la persona responsable por la empresa, del diligenciamiento del informe. IV. DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL ESTAS PREGUNTAS NICAMENTE DEBEN SER DILIGENCIADAS POR EL MDICO QUE EFECTU EL DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL Enfermedad profesional: En los siguientes renglones, escriba el nombre de la enfermedad o las enfermedades profesionales que se le hayan diagnosticado al trabajador o trabajadora enfermo. Las casillas sombreadas nicamente deben ser diligenciadas por la Administradora de Riesgos Profesionales (ARP). Posibles agentes etiolgicos: Escriba en el mismo orden del o los diagnsticos descritos en la pregunta anterior, el o los principales posibles agentes etiolgicos causantes de las INSTRUCTIVO: 1. Debe relacionarse los factores de riesgos detectados (Medible o no), contra el T.L.V. siempre y cuando si esta espuesto al trabajador. 2. Relacionar el diagnostico clinico del trabajador relacionado no con el factor del riesgo al cual estuvo expuesto. CONCLUSION: Firma Descontar si hay relacin de causalidad entre el numeral 1 y el 2 y no cuando no hay exposicin al factor, de riesgo o este esta por debajo de los T.L.V. y/o el diagnostico clinico fue antes de los T.L.V. y/o el diagnostico fue antes de la exposicin al factor de riesgo y/ o al diagnostico clinico no tiene relacin con la exposicin. Nombre: Mdico Laboral Nombre Mdico Laboral

Fax:

Departamento:

Municipio:

III. INFORMACIN DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA A QUIEN SE DIAGNOSTIC LA ENFERMEDAD PROFESIONAL Apellido y nombre: Identificacin: Especifique apellido y nombre del trabajador o - trabajadora a quien se diagnostic la enfermedad profesional. Seale con una (X) la casilla correspondiente al tipo de documento de Identificacin del trabajador o la trabajadora a quien se diagnostico la enfermedad profesional, y escriba claramente el nmero de dicho documento. La casilla sombreada nicamente debe ser diligenciada por la Administradora de Riesgos Profesionales (ARP)

Firma

seccional

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