Tema 1 - Concepto de Psicopatología y Conceptos de Clasificación

Tema 1:
CONCEPTO DE PSICOPATOLOGA Y SISTEMAS DE CLASIFICACIN
Curso 2010-11
Me llamaron loco y yo les llam locos; y entonces, maldita sea, me ganaron por mayora.
Nathaniel Lee (dramaturgo ingls, siglo XVII)
1. Concepto de Psicopatologa y objetivos 2. Definicin de anormalidad 2.1 Distintas aproximaciones al concepto de anormalidad 2.2 Criterios ms utilizados 3. Conceptos relacionados 4. Modelos explicativos de la anormalidad 5. Investigacin en Psicopatologa 6. Funciones que cumple la clasificacin en Psicopatologa 7. Actuales sistemas de clasificacin en Psicopatologa 7.1 Precursores directos de los DSM-III: Corriente neokraepeliana 7.2 Los DSM-III 7.3 Los DSM-IV 7.4 La CIE-10 8. A modo de conclusin
PSICOPATOLOGA DEL ADULTO
Tema 1: Concepto de Psicopatologa y Sistemas de Clasificacin,
Bibliografa bsica sobre el tema 1

Barlow, D.H, y Durand, V. M. (2003) Psicopatologa. Madrid: Thomson (caps. 1 y 2). Belloch, A., Sandn, B. y Ramos, F. (2008) Manual de Psicopatologa, Vol.1. Madrid: McGraw-Hill (caps. 2 y 4) (1 edicin 1995). Caballo, V., Buela, G. y Carrobles, J.A. (1995) Manual de psicopatologa y trastornos psiquitricos, Vol. 1. Madrid: Siglo XXI (caps. 2-5). Jarne, A. y Talarn, A. (2000) Manual de Psicopatologa clnica. Barcelona: Paids (caps. 1 y 3). Mesa Cid, P.J. y Rodriguez Testal, J. F. (2007) Manual de Psicopatologa General. Madrid: Pirmide (caps. 1 y 2). Sarason. I.G. y Sarason, B.R. (1996) Psicologa Anormal. Mxico: Prentice-Hall (caps. 1 y 3). Sue, D., Sue, D. y Sue, S. (1996) Comportamiento anormal. Madrid: McGraw-Hill (caps. 1 y 4). Vallejo Ruiloba, J. (2006) Introduccin a la Psicopatologa y Psiquiatra. Barcelona: Masson (6 edic.).
Bibliografa complementaria sobre el tema 1

Belloch, A. e Ibez, E. (1991) Manual de psicopatologa, Vol. 1. Valencia: Promolibro (caps. 1 y 3). Fuentenebro, F. y Vzquez, C. (1991) Psicologa Mdica, Psicopatologa y Psiquiatra, Vol. 1. Madrid: McGraw-Hill (cap. 13). Fuentenebro, F. y Vzquez, C. (1991) Psicologa Mdica, Psicopatologa y Psiquiatra, Vol. 2. Madrid: McGraw-Hill (caps. 22 y 23). Gonzlez Pardo, H. y Prez Alvarez, M. (2007) La invencin de trastornos mentales. Escuchando al frmaco o al paciente. Madrid: Alianza Editorial. Hales, R.E. y Yudofsky, S.C. (2000) Sinopsis de Psiquiatra Clnica. Barcelona: Masson (2 edicin) Hare, E.H. (2005) El origen de las enfermedades mentales. Madrid: Triacastela. Kleinman, A. y Cohen, A. (2000) El problema mundial de los trastornos mentales. Investigacin y Ciencia, Monogrfico Tema 22: Trastornos Mentales, 92-95. Labrador, F., Echeburua, E. y Becoa, E. (2000) Gua para la eleccin de tratamientos psicolgicos efectivos: Hacia una nueva psicologa clnica. Madrid: Dykinson. Lemos, S. (1995) Psicopatologa. Madrid: Sntesis (cap. 1). Mora, F. (2004) Enferman las mariposas del alma? Cerebro, locura y diversidad humana. Madrid: Alianza Editorial. Read, J., Mosher, I. R. y Bental, R.P. (2006) Modelos de locura. Barcelona: Herder.
1. CONCEPTO DE PSICOPATOLOGA Y OBJETIVOS
Podemos decir que la Psicopatologa tiene un largo pasado y una corta historia como disciplina cientfica; se trata de una ciencia joven. Aunque su tarea no ha hecho nada ms que empezar, se van consiguiendo logros importantes porque el saber de la Psicopatologa ha ido cimentndose sobre los conocimientos acumulados por la observacin clnica y la investigacin experimental. A la hora de definir que es la Psicopatologa, existen muchas definiciones. Cada autor ha dado la suya (Eysenck y cols., 1972, Hemsley, 1984, Millon y Klerman, 1986, Barlow, 2003...). Me voy a centrar en la propuesta por B. Maher (1970; 1978), que define la Psicopatologa como la ciencia de la conducta desviada que, basada en la Psicologa Experimental, trata de encontrar las leyes generales que permitan explicar los distintos tipos de conducta desviada. Durante los dos o tres ltimos decenios se ha producido una expansin considerable de las investigaciones cientficas en psicopatologa. Este desarrollo se ha debido, principalmente, a la aplicacin seria de los principios de la psicologa experimental a los problemas de la conducta anormal, as como a las innovaciones de la psicobiologa. B.A. Maher: Principios de Psicopatologa. Sin embargo, buscar leyes generales en Psicopatologa no parece ser una tarea fcil; para algunos es casi un descubrimiento utpico, aunque seguramente no es un problema exclusivo de la Psicopatologa. En cualquier caso la dificultad de buscar leyes generales que expliquen la conducta anormal no debera ser un obstculo que nos lleve a abandonar el estudio cientfico del comportamiento anmalo. Actualmente se entiende que la Psicopatologa es una ciencia que se "construye
interdisciplinarmente"; en ella, la Psicologa cientfica tiene una aportacin importante y necesaria. Podemos afirmar que la Psicopatologa no pertenece al mbito exclusivo de una nica disciplina, sino que a ella tambin contribuyen las aportaciones de otras disciplinas como la Psicologa Social, la Psicologa del Desarrollo, la Neurologa, la Gentica, la Fisiologa y la Psicofarmacologa. De cualquier forma, las aportaciones de la Psicologa cientfica son fundamentales para la nueva concepcin de la Psicopatologa. Decir que el objeto de la Psicopatologa es el estudio de la conducta anormal es, no cabe duda, insuficiente, ya que al estudio de la conducta anormal se dedican tambin otras disciplinas tan diversas como la Medicina, la Psicologa, la Sociologa, la Fisioterapia, e incluso, por qu no, el Derecho, aunque, claro est, cada una de ellas desde un punto de vista (a nivel conceptual y metodolgico) muy diferente. Tradicionalmente la Psicopatologa ha sido considerada como una herramienta de la Psiquiatra,
cuya tarea asignada era la de observar y describir la conducta anormal, para de esta forma poder suministrar a la Psiquiatra un cuerpo terico que permitiera comprender mejor el significado de la enfermedad mental. Era por tanto, un papel bastante reducido. Hoy por hoy -como disciplina cientfica que es- su papel no se reduce a la mera descripcin de sntomas.
Los objetivos de la Psicopatologa estn dirigidos a: - observar, describir y clasificar el comportamiento anmalo, - explicar los procesos que afectan a su desarrollo y mantenimiento - buscar las causas del comportamiento anmalo, - predecir la conducta anormal (el curso de los trastornos) Para conseguir estos objetivos, ha de utilizar procedimientos propios de la Psicologa cientfica y en especial, de la Psicologa Experimental. Como podemos observar, esta concepcin de la Psicopatologa, implica caracterizarla como una disciplina ms bsica que aplicada. Proporciona tanto a la Psicologa Clnica como a la Psiquiatra un cuerpo terico que permite a ambas comprender el significado de los trastornos, y aprovechar estos conocimientos en la prctica clnica asistencial. En este sentido y siguiendo a Maher (1978), la Psicopatologa cientfica es la base sobre la que se desarrolla la prctica clnica, pero entendiendo que ambos campos no son mundos independientes sino que debe haber una sana interaccin. Es decir, sin un contacto constante con la realidad diaria de la conducta desviada, la investigacin psicopatolgica probablemente resultara improductiva, pero tambin, la actividad clnica que no est en relacin con los principios bsicos de la conducta llegara a ser "excntrica y esotrica". Generalmente se ha observado cierta confusin y solapamiento entre los campos de estudio de la Psicopatologa y la Psiquiatra. La Psiquiatra se entiende como una prctica mdica, mientras que la Psicopatologa se entiende como una disciplina cientfica (Guimn, 1982); es decir, mientras la Psicopatologa se ocupara de la descripcin, evaluacin y etiologa de los trastornos de conducta, la Psiquiatra se encargara de utilizar estos conocimientos en la prctica clnica. No debemos olvidar que el objeto de la Psicologa Clnica y de la Psiquiatra es el ser humano que sufre. Por otra parte, mientras que la Psicopatologa, se dedica ms a la descripcin general (ENFOQUE NOMOTTICO) de las alteraciones de conducta y a investigar los mecanismos causales, busca leyes generales -es una disciplina de carcter fundamentalmente bsico-, el objeto de la Psicologa Clnica (se trata de una disciplina aplicada, y por tanto tiene un ENFOQUE IDIOGRFICO) es el tratamiento del ser humano individual utilizando los recursos teraputicos aportados por la Psicologa. La Psicopatologa, por tanto, no est ligada a la inmediatez del clnico, ni a la aplicacin inmediata o prctica de los resultados de su investigacin, sino que suministra informacin relevante para el anlisis de casos clnicos. Entre la Psicopatologa y las otras disciplinas prcticas, debe mantenerse un proceso de retroalimentacin constante con el fin de comprobar hiptesis, su utilidad y validez ecolgica. En este sentido, el progreso de la Psicologa solo ser posible si se da interrelacin entre la investigacin clnica y la aplicada.
No cabe duda de que tanto la investigacin bsica como la aplicada, as como los progresos tecnolgicos, est remodelando positivamente el marco de la Psicopatologa; avances como la reforma de los sistemas de clasificacin de la psicopatologa (basados en definiciones ms operacionales), las innovaciones procedentes de la neuroqumica en el campo de los marcadores biolgicos (la influencia de ciertos neurotransmisores en la etiologa de determinados trastornos, la actividad enzimtica de ciertas aminas cerebrales y metabolitos y sus relaciones con la psicofarmacologa) y los avances en neurofisiologa (sobre todo el desarrollo y perfeccionamiento de las tcnicas de exploracin por imgenes, como la resonancia magntica nuclear -RMN-, la tomografa por emisin de positrones -TAC-, y por emisin de fotn simple -SPECT-, la determinacin de flujo sanguneo cerebral -FSRC-,....).
2. DEFINICIN DE ANORMALIDAD
Definir la conducta anormal no es una tarea sencilla; ha resultado ser un tema controvertido. En el lenguaje cotidiano, el trmino de "anormal" se refiere a algo que es irregular, diferente, inesperado con respecto a su marcha normal, es decir, no pronosticable. Desde el contexto de la Psicopatologa, podramos ingenuamente denominar anormales o patolgicos a todos los comportamientos que no sean normales; sin embargo, este sencillo criterio de exclusin no es til, porque nos lleva a una tarea ms difcil, si cabe, como es la de definir la "normalidad". El concepto de anormalidad o conducta anormal o patolgica puede aplicarse a sinnimos como conducta desviada, perturbada, irracional, desorganizada,...Anormalidad y desviacin son trminos con un claro sentido estadstico (desviacin de la norma). Perturbacin o desorganizacin, pueden asimilarse a desequilibrio, prdida de la armona. Irracional, hace referencia a la alteracin de la razn que debera controlar el comportamiento de la persona. El trmino patologa implica un modo de anormalidad indeseable o peligrosa. Por otra parte, es necesario tener en cuenta que la anormalidad, o conductas anormales en muchos casos representan un grave problema a solucionar. Es decir, estara impregnado de un matiz de urgencia (urgencia por encontrar la solucin a un problema que supone desequilibrio, malestar, sufrimiento, peligro,...); de ah que se haya intentado solucionar el problema de la anormalidad desde diferentes frentes (que iran desde la magia y la religin, al conocimiento cientfico, como habris visto en la lectura sobre la historia). Esto, lgicamente, ha contribuido al desarrollo de multitud de falsas soluciones, perjudicando el desarrollo de la Psicopatologa cientfica. En resumen, podemos decir que revisando las diferentes definiciones de la anormalidad, no existe una definicin universalmente aceptada, aunque eso s, existen algunas dominantes. En este sentido vamos a hacer un repaso por las diferentes aproximaciones al concepto de anormalidad.
2.1 DISTINTAS APROXIMACIONES AL CONCEPTO DE ANORMALIDAD
2.1.1 Anormalidad entendida como enfermedad mental

La enfermedad mental (este trmino se considera las seas de identidad de la Psiquiatra, Vzquez, 1991), constituye una muestra del trasvase de conceptos y mtodos que la Psiquiatra ha importado desde la Medicina. El origen de este planteamiento (entender la anormalidad como enfermedad mental) lo podemos encontrar en tres momentos:
Este planteamiento cobr mayor fuerza en el siglo XVIII, momento en el que se trat de sustituir
a los enfoques basados en criterios morales o sobrenaturales para explicar la psicopatologa, por unos postulados ms cientficos y humanitarios.
Contexto organicista que domin en el siglo XIX: Se observ que determinados trastornos de la
conducta (pensamiento, lenguaje, memoria,...) se deban a la presencia de ciertos daos cerebrales o alteraciones orgnicas. As, una persona sera clasificada como "enferma mental", si presentaba unos sntomas que se adecuaban a los especificados para cada sndrome segn unas normas de diagnstico estandarizado. Una enfermedad es un fenmeno que puede ser curado si se dispone de una serie de medios adecuados, a travs de los cuales, el individuo recupera su "normalidad"; el proceso de la enfermedad siempre ocurre dentro del individuo y de forma ajena a su voluntad. La patologa implica, adems, localizacin. En el caso de la enfermedad mental, esta localizacin se ha ubicado en el cerebro o sistema nervioso central. Pero, dado que se fracas en encontrar la base orgnica de muchos trastornos, este hueco fue rellenado magistralmente por Freud, que utiliz el trmino de "trauma psicolgico", que viene a ser un concepto paralelo a un tipo de enfermedad fsica, las traumticas (tradicionalmente se ha clasificado la enfermedad fsica en infecciosas, sistmicas y traumticas) (Buss, 1962). Sin embargo, el concepto de enfermedad mental no se sostiene si examinamos detenidamente la definicin de enfermedad fsica. Es decir, el concepto de enfermedad mental ni cumple los criterios que se exigen a una enfermedad, ni existe un rgano denominado mente que pueda enfermar. Como ha sealado Szasz (1973), las enfermedades mentales ni son enfermedades ni son mentales.
A mitad del siglo XX, aparecen en el mercado los psicofrmacos (la "prepotencia
psicofarmacolgica", como la llaman autores como Gil, 1986). Tambin, este mismo autor ha criticado que durante muchos aos, con el desarrollo de las sociedades industrializadas, la psiquiatra ha abandonado en gran medida su papel investigador por la imperiosa demanda de su actuacin teraputica: "ya no es tan importante saber cmo se enloquece, sino cmo se trata la locura".
Debido a los cambios que se han observado en la incidencia y en la forma de manifestacin de ciertas enfermedades mentales, Mesa Cid y Rodrguez Testal (2007) nos plantea que el fenmeno conocido como enfermedad mental: No es un acontecimiento intemporal, sino histrico; esto quiere decir que se trata de un proceso dinmico que est unido a la naturaleza de nuestra especie; y no hay que olvidar que nuestra naturaleza se caracteriza por la plasticidad (capacidad para intentar adaptarse a los cambios). Toda enfermedad no es slo un acontecimiento biolgico, sino que tambin, en parte, son hechos socioculturales. Cuanto mayor es la influencia de los factores biolgicos como causas de la enfermedad, mayor estabilidad histrica tiene dicha enfermedad, mientras a menor estabilidad histrica observada en una enfermedad, mayor influencia estarn jugando los factores psicosociales.
2.1.2 mbito jurdico

Desde esta perspectiva, la definicin de anormalidad -dependiente de la definicin de anormalidad como enfermedad mental- se plantea en aquellos casos en que la justicia tiene que determinar si una persona es responsable de su accin ilegal. As, se considera irresponsable ante la ley al individuo que haya cometido actos ilegales como consecuencia de su trastorno mental. En la legislacin moderna han llegado a formularse una serie de reglas sobre la responsabilidad legal y la enfermedad mental (reglas como la denominada del impulso irresistible (1834), la Regla McNaghten, las Reglas de New Hampshire, o la Decisin Durham) (Gil, 1986). Sin embargo, de la aplicacin de estas reglas pueden resultar veredictos radicalmente distintos, dependiendo del tribunal o jurado que las aplique. Y es que hasta la fecha, la justicia carece de un mtodo objetivo y aceptado universalmente para reconocer que la presencia de una enfermedad mental es la causa de un acto delictivo. El acto final en el que se califica a una persona como responsable o no de sus actos es una decisin jurdica que tiene en cuenta otros aspectos adems de los proporcionados por los peritos (psiquiatras, psiclogos,...).
2.1.3 Anormalidad como emergencia psiquitrica y exposicin a un tratamiento

En algunas ocasiones, por motivos de investigacin se ha definido la anormalidad por el hecho de recibir o no tratamiento psiquitrico (o psicolgico) y por el hecho de haber ingresado o no en un hospital. La seleccin de los sujetos incluidos en numerosos estudios clnicos se basa, con frecuencia, casi exclusivamente, en el seguimiento de un determinado tratamiento o el haber ingresado en alguna
institucin sanitaria. Este criterio pragmtico ha sido utilizado en ciertos sectores de la psiquiatra anglosajona. Otras veces las personas acuden a los profesionales en busca de ayuda o tratamiento en situaciones de tensin o conflictos ligados al proceso de desarrollo, sin que estas situaciones negativas constituyan una verdadera disfuncin o trastorno. El problema de esta definicin, entre otros, es que no existen unos criterios homogneos para el ingreso hospitalario. En ste inciden una serie de variables tales como: la disponibilidad de camas, los recursos econmicos de la persona, la poltica asistencial que se lleve a cabo en salud mental, la normativa legal, la actuacin de los profesionales, adems del tipo de sntomas que presente el sujeto. Como podemos observar, esta definicin presenta una inevitable naturaleza tautolgica (circular). Necesitamos, por tanto, un criterio para determinar quien necesita un tratamiento psicolgico y quien no. Muchas personas presentan problemas psicopatolgicos y no son hospitalizados. Como seala Gil (1986) "una persona no est enferma porque est hospitalizada, sino justo al revs, se encuentra hospitalizada porque est enferma".
2.1.4 Movimiento antipsiquitrico

Quizs el aspecto ms importante de este movimiento es el de haber actuado como un revulsivo para otros modelos, hasta hacerles plantearse sus posiciones conceptuales. La definicin de anormalidad del movimiento antipsiquitrico es ms bien una antidefinicin, una negacin radical de la anormalidad. Desde este punto de vista el hombre nace con mltiples potencialidades; y a lo largo de su desarrollo va a recibir innumerables influencias por parte de instituciones como la familia -principalmente-, la escuela,... que van a convertirlo en un ser normal o en un ser vaco, alienado. Si estas influencias son opresivas, algunas personas reaccionan contra ellas defendindose a travs de la imaginacin y la fantasa. Se trata de una ruptura de su relacin con el mundo, incluso consigo mismo. A partir de aqu sern catalogados como enfermos mentales y sern alojados en manicomios. El problema, por tanto, no est en el paciente sino en las interacciones con su medio social. Por otra parte, no es la persona que enloquece el enfermo, sino la sociedad, la sociedad es la que est enferma. Adems, consideran que la psiquiatra tradicional ha sido la culpable -a travs de sus planteamientos y la prctica clnica- de perpetuar un estado de represin en el enfermo mental. De ah que se haya producido un rechazo a todo lo que se deriva de la psiquiatra tradicional (clasificaciones, terapias, hospitales) y una de las soluciones propuestas es la poltica de desmantelamiento de los hospitales mentales. Los planteamientos antipsiquitricos acabaron restringindose a un nico tipo de anormalidad ("locura"): la esquizofrenia. Se trata, por tanto, de una visin muy limitada de lo que es la Psicopatologa.
Desde esta aproximacin se ha sostenido que el concepto de enfermedad mental es una etiqueta que se utiliza para mantener el poder mdico y de las profesiones implicadas. Consideran ilegtimo el uso de diagnsticos basndose en dos argumentos: (a) Razones ticas, epistemolgicas y prcticas: Se plantean las consecuencias de la
estigmatizacin social de las personas diagnosticadas y el uso de los diagnsticos como medio de control social. Otros autores, en cambio, plantean que parece dudoso que este tipo de problemas puedan llegar a concluir que el concepto sea equivocado, sino que ms bien, a veces pueden derivarse inconvenientes sociales del mismo (el problema est en que se haga un mal uso).
(b) Razones que afectan a la propia naturaleza del trastorno: Szasz (1974) sostiene que as como es legtimo hablar de enfermedad fsica (o trastorno fsico) en la medida en que existe una lesin anatmica objetivable, el concepto de enfermedad mental es puramente analgico o metafrico y se utiliza para calificar a aquellas personas que se desvan de las normas sociales, sin que se pueda demostrar la existencia de lesin orgnica alguna. Para autores como Wakefield (1992), la debilidad del argumento de Szasz radica precisamente en la exigencia de una lesin para determinar la existencia de un trastorno fsico, cuando realmente existen desviaciones estadsticas desde el punto de vista fsico que no son consideradas trastornos (por ejemplo, medir ms de dos metros), as como lesiones que pueden suponer anormalidades que no son nocivas (por ejemplo, una verruga) y no son consideradas trastornos, y por otra parte, afecciones muy frecuentes, que por tanto no se desvan de lo que se espera en la poblacin (caries) pero son consideradas enfermedades. En resumen, exigir una lesin fsica como criterio de un trastorno (o enfermedad), puede resultar problemtico e inexacto. En realidad, la importancia de una lesin se deriva de la limitacin funcional que imponga a la persona que la padece, y en este sentido la lesin, como concepto funcional, podra aplicarse tanto a estados fsicos como mentales (Lemos, 1995).
2.1.5 Anormalidad entendida como conducta aprendida

La anormalidad considerada como conducta aprendida, ha pretendido ser una alternativa al concepto de enfermedad mental. Entre las razones propuestas para el surgimiento de esta nueva alternativa, destacan: primero, la insatisfaccin que exista con la aproximacin psiquitrica tradicional basada en el modelo mdico, segundo, la insatisfaccin con la prctica teraputica dominante, de corte psicodinmico, tercero, la insatisfaccin con el tradicional rol asignado al psiclogo clnico dentro del contexto psiquitrico, y cuarto, y no menos importante, el hecho de que la Psicologa contara con un cuerpo estructurado de datos empricos y un desarrollo metodolgico sobre el que basar la nueva alternativa (Gil, 1986). Desde este punto de vista, "las conductas desadaptadas son conductas aprendidas, y el desarrollo
y mantenimiento de una conducta mal adaptada no difiere del desarrollo y mantenimiento de cualquier otra conducta". Es decir, no se habla de enfermedades sino de alteraciones de conducta, surgidas en situaciones determinadas y dependientes de condiciones concretas. Son por tanto alteraciones no sintomticas. "Nada es normal ni anormal en si mismo, sino que un ser vivo se convertir en aquello que pueda aprender a ser y su base gentica se lo permita" (Gil, 1986). Con el objeto de determinar cuando una conducta es normal y cuando no, se han establecido los siguientes parmetros: la frecuencia, la duracin, la intensidad, la situacin en la que ocurre una conducta, as como la topografa (forma) de la conducta.
2.1.6 Aproximacin socio-cultural al concepto de anormalidad

Podemos comenzar preguntndonos si la anormalidad es un producto especfico de cada cultura o si por el contrario la anormalidad es universal, independiente de la cultura. Intentar esclarecer el rol que los factores culturales juegan en la etiologa, expresin y evolucin de los trastornos mentales ha sido el objetivo de diversas lneas de investigacin, tales como la Psiquiatra transcultural y la Psiquiatra sociolgica, entre otras. Sirva de ejemplo, que durante las dcadas de 1930 y 1950 se asumi la creencia errnea de que la esquizofrenia era una enfermedad mental propia del mundo occidental y extremadamente rara en culturas sin contacto con el mundo occidental; hoy sin embargo, existe la certeza de que este problema est presente en todas las culturas, incluso en aquellas que no se han visto sometidas a un proceso de aculturacin. Pero los resultados de la mayor parte de las investigaciones sostienen que aunque cierta sintomatologa est presente en todas las culturas, si se observan diferencias que afectan a la expresin de las formas clnicas y a ciertos rasgos especficos. Por ejemplo, la esquizofrenia tipo desorganizado (un tipo de esquizofrenia que estudiaremos en el tema 4), que se caracteriza por una alteracin bsica de la afectividad, es mucho ms frecuente entre personas asiticas y africanas; en cambio, en la cultura occidental, predomina la esquizofrenia tipo paranoide. Siguiendo con el mismo ejemplo, otra diferencia intercultural en la esquizofrenia es la siguiente: en pases asiticos y africanos, es ms frecuente la esquizofrenia de comienzo agudo, sntomas de confusin, las alucinaciones visuales y tctiles y los delirios de contenido mgico o religioso. En cambio, entre los occidentales es ms frecuente las formas de comienzo lento, con sntomas poco llamativos, alucinaciones auditivas (una posible explicacin propuesta es que el pensamiento abstracto se encuentra aqu mucho ms extendido) y delirios ms elaborados sobre temticas tecnolgicas o persecutorias. Otro ejemplo lo constituye la histeria (trastorno en el que pueden aparecer crisis con pseudoconvulsiones que recuerdan la epilepsia-, sntomas de ceguera o parlisis, etc.). Este trastorno, segn algunas publicaciones, siempre ha sido ms frecuente en mujeres, en personalidades inmaduras, muy sugestionables, en culturas poco evolucionadas, se ha presentado ms en poblacin rural que en poblacin urbana, y ms en el sur que en el norte (Mesa Cid y Rodrguez Testal, 2007). Se ha constatado
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ms durante la I Guerra Mundial (era una de las principales causas de baja despus de las heridas-) que durante la II Guerra Mundial (en la que la principal causa de baja era la depresin). As pues, algunos investigadores han propuesto que este trastorno no es que haya desaparecido en la actualidad, sino que se ha desdramatizado, perdiendo su carcter histrinico; es decir, que sus sntomas han sufrido un proceso de metamorfosis, aunque la distribucin sigue siendo la misma (Mesa Cid y Rodrguez Testal, 2007). Por otra parte, segn Vzquez (1991), la estrategia de investigacin en el estudio transcultural de los trastornos mentales ha seguido dos vas antagnicas: (a) Una posicin absolutista (siguiendo los planteamientos de Kraepelin), que propone una definicin de anormalidad universal y en consecuencia utilizan criterios e instrumentos de evaluacin occidentales, sin tener en cuenta las peculiaridades de cada cultura. Esta universalidad cultural ha conducido a la creencia de que un trastorno como la depresin es semejante en origen, proceso y manifestaciones en pacientes asiticos, de origen africano, europeos o americanos. Los conceptos occidentales de normalidad y anormalidad podan considerarse universales e igualmente aplicables a travs de las culturas. Esta postura ha sido criticada desde distintos mbitos como un ejemplo ms del imperialismo psiquitrico. (b) Una posicin relativista, en la que se parte de la idea de que cada cultura es peculiar y nica, con lo cual, habra que hacer un anlisis idiosincrtico de cada contexto, y por tanto, no se podran utilizar los conceptos diagnsticos ni los esquemas a los que estamos acostumbrados. El relativismo cultural surge de la tradicin antropolgica y subraya la importancia de la diversidad en la manifestacin de los sntomas anormales.
PARA REFLEXIONAR:
Kleinman y Cohen (2000), contrarios al planteamiento absolutista, sealan que el progreso en la mejora de la salud mental en los pases en vas de desarrollo ha de vencer la resistencia de mitos muy arraigados:
Uno de estos mitos es que la enfermedad mental se presenta con similares grados de frecuencia en todo el mundo. Al mismo tiempo, en otros sectores existe la creencia de que los trastornos mentales en pases en vas de desarrollo podran catalogarse incluso de triviales. Pero lo cierto es que los trabajos de la antropologa psiquitrica y la psiquiatra cultural refutaron ya en los aos cincuenta (siglo XX) la nocin de que los problemas de salud en estos pases fueran triviales. Alexander Leighton y sus colegas, comprobaron que entre los miembros de la tribu de yoruba (Nigeria) haba mayores tasas de depresin que entre la poblacin del condado de Nueva Escocia. Estudios posteriores descubrieron que mujeres que vivan en zonas rurales de Uganda tenan mayores tasas de depresin y ms grave, que las mujeres de los suburbios londinenses. En las ltimas dcadas, investigaciones estadsticas realizadas en China y Taiwn han encontrado una muy extendida presencia de trastornos neuropsiquitricos. Y los profesionales de este campo acabaron por aceptar que los trastornos psiquitricos estn presentes en todos los lugares del planeta.
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En los aos ochenta estuvieron de moda las explicaciones biolgicas de los trastornos mentales y se apoy la idea de que las enfermedades mentales se hallaban distribuidas ms o menos uniformemente por todo el mundo. Y esta opinin persiste a pesar de que se estn acumulando muchos datos que sostienen que la incidencia y los sntomas de los trastornos varan mucho de una cultura a otra, entre clases sociales, entre sexos, e incluso entre los diferentes niveles socioeconmicos. As por ejemplo, existe bastante documentacin que apoya las diferencias entre sexos. Un estudio de la OMS que abarc 14 pases (con diferentes niveles de industrializacin), demostr que el nmero de mujeres con depresin casi duplicaba la cifra de varones. En Santiago de Chile, el riesgo de depresin femenina casi quintuplicaba al de los hombres. Otro estudio en China encontr no slo que las mujeres padecan trastornos neurticos en una proporcin nueve veces superior a la de los hombres, sino que la frecuencia de esquizofrenia era hasta un 75% mayor entre las mujeres (en cambio, en este mismo estudio, en las mujeres de Taiwn no se encontr ese mayor riesgo de esquizofrenia). La tasa de suicidio en China dobla a la norteamericana (este fenmeno es ms comn entre mujeres campesinas).
Otra de las creencias (segundo mito) de la posicin absolutista es que existe una estructura biolgica subyacente a la enfermedad mental y que los modos concretos de experimentar el malestar psicolgico estn configurados por los factores y creencias culturales. Pero, cmo podemos estar seguros de que el trastorno que aflige a un yoruba de Nigeria es el mismo que el que sufre un abogado neoyorquino o un pescador de Nueva Escocia? Cmo podemos saber lo que constituye en substrato de la depresin? Este tipo de propuestas necesita mayor investigacin.
Otra de las creencias problemticas en esta rea es que existen varios trastornos poco comunes, especficos de algunas culturas (solamente se presentan en algunos lugares exticos) y cuyas bases son inciertas. Actualmente se acepta que existen determinadas psicopatologas que parecen ser propias de determinadas culturas (por ejemplo, el trastorno conocido como amok frenticos arrebatos de violencia contra personas y cosas- y el conocido como latah repeticin de palabras y movimientos durante repentinos accesos de terror-), y que no se dan en Occidente. Pero los investigadores no estn dispuestos a conceder que trastornos como la anorexia nerviosa, el trastorno de personalidad mltiple y la agorafobia, sean sndromes vinculados a la cultura de occidente. As pues, quizs las 3/4 partes de los trastornos descritos en los sistemas de clasificacin actuales, sean exclusivas de Norteamrica o muy caractersticas de ella. Pero quizs la actitud ms perjudicial, por la arrogancia de creerse el centro del universo, es aquella en la que est establecida la base de conocimientos en este campo, datos obtenidos casi exclusivamente a partir de casos norteamericanos y europeos. Pretender que puedan aplicarse con eficacia al 80% de la poblacin mundial que vive en Asia, frica y Sudamrica, as como las comunidades de emigrantes que viven en Norteamrica y Europa, es un ejemplo ms del imperialismo psiquitrico (posicin absolutista). La necesidad de establecer la variacin cultural como un pilar de los estudios acerca de la salud mental, nos la impone la realidad emprica de que los trastornos, por muy biolgicas que fueran sus races, se experimentan en contextos con procesos culturales y sociales distintos que hacen diferentes sus sntomas y su evolucin.
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Desde un punto de vista ms objetivo, tanto la posicin absolutista como la relativista, presentan algunos problemas: la posicin absolutista pierde informacin sobre los modos de expresin particulares del trastorno en distintas culturas, y la posicin relativista impide la posibilidad, siempre interesante, de comparar la conducta de distintos grupos humanos. En este punto y dado los problemas de ambas posturas, se ha sugerido una tercera va que tratara de reconciliar posturas antagnicas; se tratara de establecer qu es lo que en cada sociedad es funcional o adaptativo. La comparacin de culturas diferentes, se va a encontrar obviamente con problemas metodolgicos de difcil solucin, tales como qu instrumentos de evaluacin utilizar, el formato de entrevista, e incluso las opciones de respuesta. Pero esta tercera estrategia de investigacin apenas se ha reflejado en estudios empricos. Esta posicin debe explorar dos interrogantes: qu es universal en la conducta humana que tambin sea relevante para comprender la psicopatologa? y cul es la relacin entre normas, valores y actitudes culturales por una parte y la frecuencia y forma de manifestacin de los trastornos mentales, por otra?
Por otra parte, si entendemos la cultura como "una serie de conductas aprendidas (no slo msica, arte, instrumentos -productos materiales-, sino tambin creencias, valores, expectativas,...) que se transmiten de generacin en generacin con el fin de lograr la adaptacin, crecimiento y ajuste humano", parece lgico que la cultura tambin pueda ayudar a moldear lo patolgico. As por ejemplo, Marsella y Kemeoka (1989) han propuesto una serie de factores, que a travs de la cultura pueden influir en la aparicin de conductas patolgicas: (1) (2) (3) (4) (5) determinando los criterios de anormalidad (hasta qu punto es permisiva o no), favoreciendo determinados estresores que sobrepasen la capacidad de la persona para hacerle frente, configurando perfiles de personalidad caracterizados por un pobre ajuste a las demandas del entorno en el que vive, influyendo en determinado tipo de percepciones sobre la causalidad y controlabilidad que la persona tiene sobre su enfermedad, y determinando patrones de conducta concretos sobre cmo expresar y experimentar la enfermedad. Los estudios interculturales parecen poner de manifiesto que existen ciertos patrones de comportamiento aberrantes y experiencias perturbadoras especficas de una cultura determinada. A estos patrones de comportamiento se les conoce como sndromes dependientes de la cultura. Es decir, en el desarrollo de lo psicopatolgico hay que tener en cuenta que influyen no slo variables de tipo psicolgico y biolgico sino tambin variables de tipo ambiental y cultural. Adems, ninguno de estos factores interviene aisladamente de los dems en el comportamiento. Incluso en aquellos trastornos que en principio parecen tener una base principalmente orgnica (como por ejemplo, algunas psicosis), otros factores de tipo social (pertenecer a una determinada clase social, vivir en una sociedad occidental o no,...) puede afectar tanto a la probabilidad de aparicin como al curso del trastorno. Y no olvidemos que el objetivo de estudio de la Psicopatologa es la conducta anormal en el individuo (y no tanto la conducta anormal de los grupos).
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Otro aspecto que tenemos que tener presente es que hay otros factores de tipo social y cultural que son importantes a la hora de estudiar la Psicopatologa. Me estoy refiriendo al estigma social. Los trastornos psicolgicos an soportan una situacin de estigmatizacin en nuestra sociedad. Desgraciadamente, todava existen muchos estereotipos respecto a las personas con trastornos mentales. Sue, y cols. (1996) recoge los siguientes:
ESTEREOTIPOS RESPECTO A LOS ENFERMOS MENTALES

Las personas enfermas mentalmente siempre pueden ser reconocidas por su conducta anormal, desviada. Los enfermos mentales han heredado sus trastornos. Si un miembro de una familia tiene un rompimiento emocional es probable que otros miembros de la misma sufran un destino similar. Los enfermos mentalmente no pueden ser curados y nunca sern capaces de funcionar de manera normal o conservar trabajos en la comunidad. Las personas se vuelven enfermos mentales porque tienen una voluntad dbil. Para evitarlos slo es necesario ejercer el poder de la voluntad. La enfermedad mental siempre es una deficiencia y la persona que la sufre nunca puede contribuir con nada de valor hasta que es curada. La persona enferma mentalmente es inestable y peligrosa en potencia.
Para darnos cuenta de la importancia que tiene lo social, la cultura en la psicopatologa, en sus manifestaciones, en su diagnstico (desgraciadamente el profesional, ya sea psiquiatra o psiclogo, no es inmune a la influencia de su cultura y sus normas sociales a la hora de hacer un diagnstico), os presento los siguientes planteamientos que se hacen autores como Sue y cols. (1996):
Los hombres y las mujeres difieren en el tipo de trastornos mentales que es probable que sufran? Pertenecer a un grupo racial o tnico minoritario coloca a un individuo en un riesgo mayor o menor para un trastorno? Qu pasa con variables tales como la edad, lugar de residencia, clase social y antecedentes religiosos? Comenzamos a reconocer, cada vez ms, que los problemas mentales que probablemente lleguen a la atencin de los profesionales de la salud mental son afectados de manera poderosa por estos y muchos otros factores. Por ejemplo, es claro que los hombres tienen mayor probabilidad de evidenciar problemas por abuso o dependencia del alcohol y de frmacos, mientras que es ms probable que las mujeres sufran de trastornos depresivos y de ansiedad. Los problemas con frmacos son ms frecuentes en personas entre 18-24 aos de edad; con alcohol y depresin en personas entre 24-44 aos; y deterioros cognitivos en personas de 65 aos o ms. Existe
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alguna evidencia de que las personas de clases socioeconmicas ms bajas sean identificadas como gravemente enfermas cuando sufren de un trastorno emocional.
Influencias similares han sido encontradas con respecto a la pertenencia a un grupo racial o tnico minoritario. Se ha descubierto que los indios americanos tienen ndices ms altos de abuso y dependencia del alcohol que la poblacin general. Las estadsticas tambin muestran ndices desmesuradamente altos de suicidio en la poblacin india americana.
Qu significa todas estas diferencias? Son reales o son artefactos que pueden ser explicados de otra forma posible? Aunque estas preguntas continuarn debatindose, en apariencia pueden sacarse varias conclusiones. Parece que probablemente todos los grupos son susceptibles por igual a la angustia psicolgica. Adems existe considerable evidencia que sugiere que el condicionamiento social, factores culturales, influencias sociopolticas y prejuicios diagnsticos pueden afectar, a la identificacin y manifestacin de un trastorno de conducta.
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Condicionamiento social: La manera en que somos educados, qu valores interiorizamos y cmo se espera que nos comportemos para satisfacer nuestro rol, parece tener un efecto importante en el tipo de trastorno que tiene mayor probabilidad de ser manifestado por nosotros. En el caso del gnero, por ejemplo, los papeles que se espera desempearemos y lo que se considera una conducta de rol sexual apropiada o inapropiada puede explicar por qu existen algunas diferencias entre hombres y mujeres en los trastornos mentales. En nuestra cultura los hombres son educados para satisfacer el rol masculino (independiente, asertivo, valiente, activo, no sentimental y objetivo). Las mujeres, en cambio, son educadas para ser dependientes, serviciales, frgiles, abnegadas, conformistas, empticas y emotivas. Como resultado, algunos profesionales de la salud creen que es ms probable que las mujeres interioricen sus conflictos (lo que resulta en ansiedad y depresin), mientras que los hombres tienden a exteriorizarlos (dando como resultado el abuso y dependencia del alcohol). Aunque los roles sexuales han comenzado a cambiar, sus efectos continan sintindose ampliamente.
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Valores e influencias culturales: La manera en que la cultura afecta a la manifestacin de los trastornos conductuales tambin se est convirtiendo en un rea mucho ms investigada. Los profesionales de la salud mental reconocen ahora que los tipos de trastornos mentales difieren de pas a pas, y que varios grupos raciales y tnicos minoritarios en los EE.UU. pueden poseer diferencias importantes que es probable que influyan en la susceptibilidad a ciertos trastornos emocionales. Entre los estadounidenses de origen asitico, experimentar quejas fsicas (somatizacin) es un medio comn y culturalmente aceptado de expresar la tensin psicolgica y emocional. Se cree que los problemas fsicos causan perturbaciones emocionales y que estas desaparecern tan pronto como se instituya el tratamiento apropiado para la enfermedad fsica. Adems, la enfermedad mental entre los asiticos es vista como una fuente de vergenza y desgracia, aunque la enfermedad fsica es aceptable. Los valores asiticos tambin enfatizan la represin de sentimientos intensos. Por tanto, cuando el paciente est estresado, es probable que lo que manifieste sean quejas como dolores de cabeza, fatiga, intranquilidad y perturbaciones del sueo y apetito.
3)
Influencias sociopolticas: En respuesta a la historia del prejuicio, la discriminacin y el racismo, muchas minoras han adoptado diversas conductas (en particular, hacia las personas de raza blanca) que han probado ser importantes para la supervivencia en una sociedad racista. Estas conductas pueden ser vistas
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como anormales y desviadas, por los profesionales de la salud mental. Pero, cuando son observadas desde la perspectiva del grupo minoritario, pueden considerarse como mecanismos de supervivencia funcional saludable. Por ejemplo, "tomarlo con calma" ha sido identificado como un medio por el cual las minoras pueden ocultar sus verdaderos pensamientos y sentimientos. Una persona afroamericana que est experimentando enojo o incluso furia puede ser hbil al aparentar serenidad y compostura. Esta tctica es un mecanismo de supervivencia dirigido a reducir la vulnerabilidad al dao y explotacin en un ambiente hostil. Los primeros estudios de personalidad con personas afroamericanas, concluyeron que, como grupo, tendan a parecer ms "suspicaces", "desconfiados" y "paranoides" que las personas de raza blanca. Pero los afroamericanos son inherentemente patolgicos, como sugieren los estudios o estn dando respuestas saludables? Los integrantes de grupos minoritarios que han sido vctimas de discriminacin y opresin en una sociedad que todava no est libre del racismo, tienen buenas razones para ser suspicaces y desconfiados. La "orientacin paranoide" puede reflejar no slo habilidades de supervivencia, sino tambin, un examen preciso de la realidad. Se est sealando que ciertas conductas y caractersticas necesitan ser evaluadas dentro del contexto sociopoltico en el que surgen.
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Prejuicio en el diagnstico y la clasificacin: Los estudios epidemiolgicos que informan sobre la distribucin y tipos de trastornos mentales que ocurren en la poblacin pueden ser propensos al prejuicio del clnico y del investigador. El profesional de la salud mental no es inmune a heredar los prejuicios, inclinaciones y estereotipos de la sociedad en general; incluso el ms culto y bien intencionado de los profesionales de la salud mental puede ser vctima del prejuicio de raza, gnero y clase social. Varias formas de prejuicio parecen estar en vigor cuando los clnicos estn identificando ciertos trastornos:
(a) Tendencia a atribuir mayor gravedad de la que tienen a los trastornos de un grupo, debido a que sus valores culturales o estilo de vida pueden diferir de modo marcado de los del clnico. Este puede ser el caso con respecto a clientes socioeconmicamente inferiores y a grupos raciales o tnicos minoritarios. Se ha encontrado que existe la patologizacin exagerada de la gravedad de los trastornos a los afroamericanos, hispanoamericanos y mujeres. (b) La minimizacin de la patologa de un trastorno. Por ejemplo, algunos estudios revelan un prejuicio de minimizacin en el diagnstico de sntomas psicticos en individuos mentalmente retardados (es ms "normal" para ellos). Las mujeres que presentan sntomas percibidos, como los relacionados con su papel de gnero (emocionalidad y depresin), pueden ser vistas como menos perturbadas (es normal en ellas). (c) Los prejuicios pueden estar vinculados con el sobrediagnstico y el subdiagnstico de trastornos especficos. Ser de raza negra o hispanos puede aumentar las probabilidades de que un paciente sea diagnosticado errneamente como esquizofrnico cuando de hecho sufre de un trastorno bipolar.
Diversos estudios ponen de manifiesto que existen factores de tipo social (econmicos, educativos, interpersonales,...) que se relacionan de forma significativa con la presencia de algn trastorno mental. Sarason y Sarason (1996) sealan los siguientes: Edad: Las personas jvenes tienen ndices de trastornos mentales ms elevados que las personas mayores. Estado civil: Las personas que estn separadas/divorciadas y las personas solteras, tienen ndices
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de trastornos mentales ms elevados que las personas casadas y viudas. Educacin: Las personas con niveles ms bajos de educacin, tienen ndices de trastornos mentales ms elevados que aquellas que tienen ms nivel de educacin. Nivel de ingresos: Mientras ms bajo es el nivel de ingresos, ms alto es el ndice de trastornos mentales. Condicin laboral: Las personas desempleadas tienen ndices de trastornos mentales ms elevados que aquellos que tienen trabajo. Contacto con amigos: La falta de contactos sociales se relaciona con ndices relativamente altos de trastornos mentales. Satisfaccin por las relaciones con los amigos y parientes: Cuanto ms alto es el nivel de satisfaccin, los ndices de trastornos mentales son menores. Felicidad conyugal: Mientras mayor sea el grado de felicidad conyugal, los ndices de trastornos mentales son ms bajos.
2.2 CRITERIOS MS UTILIZADOS
Luisa ingres en un hospital con una parlisis en el lado izquierdo del cuerpo. Su madre cree que puede tener relacin con el pnico que le produjo ver como su novio era mordido por un perro. Sin embargo, el sntoma se haba presentado ya en otras ocasiones, de forma intermitente. Manuel est terriblemente angustiado y no se atreve a salir de casa porque ltimamente tiene lo que l llama ataques (sensacin de pnico, palpitaciones muy intensas, visin borrosa, mareo, nuseas y como un peso en el pecho que le impide respirar). Le suele suceder cuando est en el cine, o en el autobs o incluso ltimamente en su coche. Su reaccin es salir corriendo y en varias ocasiones ha tenido que ir a urgencias porque pensaba que se iba a morir. Sonia es una chica de 18 aos que durante los dos ltimos aos ha perdido ms de 20 kilos. Solamente come algunas verduras y, de vez en cuando, un poco de jamn y algn vaso de leche desnatada. Slo bebe un vasito de agua al da, y todos los das hace al menos una hora de ejercicio. Es cumplidora, autoexigente y salvo por sus manas en la comida, sus padres la consideran una hija modelo. Dice que empez a hacer dietas porque se vea muy gorda, a pesar de que todos le decan que tena un tipo estupendo. Felipe describe as sus experiencias: "Al principio era como si una parte de mi cerebro, que hasta entonces estaba dormido, empezara a despertarse. Y empec comprender muchas cosas: por ejemplo, me acord de que cuando tena siete aos, rob un chicle en una tienda que haba en mi calle; y entend por qu el portero de la oficina donde trabajo, me daba todos los das el correo atado con una cinta ancha de goma color verde: ah, ya entiendo....; comprend por qu mis padres haban puesto mi nombre en el buzn...ya... Todo empez a cobrar un significado que hasta entonces no haba sido capaz de captar".
Todas estas personas presentan problemas muy diferentes. Son trastornos que veremos a lo largo de esta asignatura. Constituyen una muestra de la diversidad de problemas humanos que son objeto de estudio para la Psicopatologa (desde comerse las uas hasta la presencia de un cuadro psictico, pasando por intentos de suicidio, alcoholismo, etc.). Pero qu tienen en comn esta variedad de problemas? A la hora de establecer las caractersticas de una conducta patolgica, se han utilizado una serie de criterios. Veamos algunos de los criterios ms utilizados:
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CRITERIO ESTADSTICO:
La historia de este criterio naci con el trabajo que Quetelet realiz entre 1830 y 1850, en el que estableci el concepto de hombre medio. Quetelet midi la altura en una poblacin homognea de hombres; y lleg a la conclusin de que la distribucin de la frecuencia de la talla era idntica a la curva normal de Laplace-Gauss. Desde este criterio se parte de la idea de que las variables que definen psicolgicamente a una persona poseen una distribucin normal en la poblacin. Lo psicopatolgico, por tanto sera lo que se desva de la normalidad, lo que resulta poco frecuente. La diferencia entre lo normal y lo anormal es de naturaleza cuantitativa. Este criterio equipara la normalidad con aquellas conductas que ocurren con mayor frecuencia en la poblacin. Y la anormalidad, con lo menos frecuente, con las respuestas atpicas. Pero como resulta obvio, lo infrecuente no siempre conlleva psicopatologa. As por ejemplo, una persona que sea un genio, aunque es algo poco frecuente, no por ello est enfermo. Igual ocurre con las personas excntricas. Por tanto, este criterio no proporciona ninguna base para distinguir entre desviaciones deseables e indeseables de la norma.
Este criterio tiene muchos problemas, como por ejemplo:
* No tiene en cuenta las diferencias de lugar, normas comunitarias y valores culturales. Por ejemplo, algunos estilos de vida que son aceptables en una gran ciudad pueden ser considerados como anormales en lugares como aldeas alejadas. * Del mismo modo, si las desviaciones de la mayora son consideradas anormales, entonces muchas minoras tnicas y raciales que muestran fuertes diferencias subculturales con la mayora, deben ser consideradas anormales. Cuando se usa el criterio estadstico, por lo general, el grupo dominante o ms poderoso es el que determina lo que constituye la normalidad y la anormalidad. * Adems, este criterio encierra el peligro de confundir normalidad con conformismo social. Las personas con ideas nuevas -artsticas, polticas o intelectuales- pueden ser vistas como candidatos a la psicoterapia tan slo porque no se conforman con la conducta normativa. El hecho de que una cierta regla de actuacin no sea tpica de los miembros de una determinada sociedad (por ejemplo, abandonar una profesin econmicamente muy bien retribuida por una vida de contemplacin; entregarse a la polica por un delito insignificante no descubierto,...) no es suficiente para llegar a la conclusin de que esas pocas personas que las siguen sufran trastornos psicopatolgicos. * Por otra parte, el criterio estadstico puede definir como "normales" a caractersticas distribuidas con bastante amplitud en la poblacin, pero indeseables, como por ejemplo, la ansiedad. Si bien es verdad que la conducta patolgica es estadsticamente menos frecuente que la normal, la poca frecuencia no conlleva necesariamente patologa. Desviarse del promedio, no funciona bien como definicin de anormalidad. Es, por tanto, un criterio bsicamente descriptivo, cuyo alcance explicativo es ms bien escaso, por no decir nulo. Puede ser til para establecer puntos de partida para la ordenacin de un campo de conocimiento, sin embargo, no debe ser tomado como meta, ni como objetivo final de una ciencia.
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CRITERIO DE CONSENSO SOCIAL

Es obvio que la definicin de anormalidad tiene una importante entidad social. La anormalidad seran conductas que no se esperan culturalmente. La conducta ser anormal si se transgrede normas sociales. Segn qu sociedad y segn qu subgrupo dentro de una misma sociedad, ciertas conductas pueden ser vistas como adaptativas o como anormales. As por ejemplo, el tener visiones, que hoy da se consideran un signo de anormalidad en nuestra cultura, en otras pocas fue considerado como un don bastante raro, y constitua un honor el presentarlo, un motivo de respeto o incluso, una cualidad exigida para el liderazgo. Otro ejemplo: no es normal (no es frecuente) masturbarse en pblico, pero Madonna acostumbraba a hacerlo en el escenario, en algunas de sus actuaciones. Muchos artistas, deportistas, estrellas de cine,se hallan dentro de esta categora. El cantante Marilyn Manson, se pone grandes cantidades de maquillaje para salir al escenario. Esta persona est bien remunerada y tambin parece disfrutar de su carrera. En la mayor parte de los casos, cuanto ms productivo seas a los ojos de la sociedad, ms excentricidades te tolerar la sociedad. Evidentemente, no tenemos el mismo rasero para todo el mundo, incluso dentro de un mismo grupo cultural; transgredir ciertas normas sociales, no parece funcionar bien como definicin de anormalidad. Este criterio hace referencia a que la definicin de Psicopatologa sera ms bien una cuestin social, una cuestin de consenso social. No slo depende del individuo, sino del diagnosticador y de la cultura particular. Los cambios en nuestras actitudes hacia la sexualidad humana proporcionan un ejemplo excelente. Durante la poca victoriana, los tabes contra el reconocimiento pblico de la sexualidad obligaban a que las palabras se eligieran con cuidado para evitar cualquier connotacin sexual; se deca "extremidades" en lugar de "piernas" ya que la palabra piernas era considerada demasiado ertica. Las personas que no se adheran a estos cdigos de conducta estrictos eran consideradas inmorales o incluso pervertidas.
Pero este tipo de criterio (criterio social o de consenso) presenta un problema inherente: es muy fcil, a partir de aqu, dar el paso y proponer que la anormalidad es una construccin social que adopta la comunidad en cada momento. Y un paso ms, tambin fcil de dar, es que lo psicopatolgico no existe nada ms que en la mente de quien lo propone. Y es la investigacin transcultural la que ha puesto de manifiesto que lo que en una cultura puede ser normal, en otra es patolgico. Partiendo de su existencia, la solucin propuesta es estudiar y definir del modo ms preciso las normas en las que nos debemos basar para evitar en la medida de lo posible, que nuestra actividad clnica se vea influenciada por una serie de prejuicios y por una falsa moral.
CRITERIO DE ADAPTACIN SOCIAL (tambin llamado CRITERIO DE EFICACIA o CRITERIO DE AJUSTE)

Este criterio hace referencia a si una persona se comporta, siente o piensa como lo hacen los dems miembros de su sociedad y como los dems esperan que se comporte. As, una persona puede ser
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catalogada de normal o anormal si se adecua al rol social al que se le ha adscrito. Sin embargo, al llegar a este punto se nos plantea el problema de qu se entiende por adaptacin social, y hasta qu punto la adaptacin es siempre sinnimo de salud mental. Por ejemplo, para un joven que vive en un barrio marginal de una gran ciudad puede ser muy adaptativo socialmente asumir la violencia y la agresin como forma de comportamiento habitual, ya que ello le permite no slo integrarse en un grupo social importante en su contexto, sino tambin hace que se comporte de acuerdo con lo que se espera de su rol (joven-marginal-urbano). Pero como muy bien seala Belloch e Ibez (1991), probablemente fuera ms adaptativo para la poblacin alemana (para su supervivencia inmediata) asumir como algo normal la existencia de campos de concentracin para judos, e incluso denunciar a la SS la presencia de alguno vecino judo. Sin embargo resulta difcil admitir que la adaptacin en este caso constituya un criterio de salud mental (o si? tu que piensas?). En resumen, es difcil establecer qu significa adaptacin social y, resulta bastante problemtico utilizarlo como criterio por excelencia para delimitar lo normal de lo patolgico. En la vida cotidiana, se espera que las personas cumplan varios papeles (como estudiantes, maestros, padres, hijos,...). Los problemas emocionales a veces interfieren con el desempeo de estos papeles y la ineficacia en el papel resultante puede ser usada como un indicador de anormalidad. Un modo de evaluar la eficacia es comparar el desempeo de un individuo con los requerimientos de su rol o con su potencial (por ejemplo, si su CI es de 120 y est fallando en la escuela, algo est pasando, algo no funciona bien). La desventaja de este enfoque es que es difcil evaluar con precisin el potencial de una persona. Cmo sabemos si una persona est desarrollando al mximo su potencial? Dentro de este criterio tambin podemos incluir todo lo que hace referencia a la prdida de contacto con la realidad (por ejemplo, tomar parte en una conversacin cuando no hay nadie en la habitacin), es decir, a la presencia de una serie de conductas que son inadecuadas para su ambiente. Otra forma de entender la adaptacin la plantea Sarason y Sarason (1996); para estos autores la adaptacin comprende el equilibrio entre lo que la gente hace y desea hacer, por un lado, y lo que el ambiente requiere, por otro lado. Es un proceso dinmico, ya que nada permanece igual durante mucho tiempo. La adaptacin se realiza de forma continua. Que nos adaptemos ms o menos bien, depende de: (a) Nuestras caractersticas personales (habilidades, actitudes, condicin fsica) y (b) La naturaleza de las situaciones que enfrentamos (por eje, un conflicto familiar,..).
CRITERIO SUBJETIVO (tambin llamado CRITERIO DE MALESTAR)

Segn este criterio es el individuo el que decide sobre su estado de salud, sobre su estado de malestar. El modo de determinar el estado de salud se basa en el informe de la persona; el estado de malestar, disgusto e infelicidad, incapacidad para afrontar un problema o buscar una solucin razonable, suele traducirse en quejas y manifestaciones verbales y/o comportamentales, como por ejemplo, la bsqueda de ayuda. Es l quien se queja de que algo no va bien.
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El problema que tiene el criterio subjetivo es que se asume que la persona es siempre consciente de sus problemas, y realmente esto no siempre es as. Existen muchos casos, como por ejemplo, psicosis, retraso mental, fase manaca de un trastorno bipolar, anorexia, fuga psicgena, alcoholismo, etc., en los que la persona no es consciente de su problema y lgicamente es improbable que decida pedir ayuda. Adems, recuerda que no todas las personas que manifiestan sentir malestar pueden ser catalogadas como anormalidad, incluso aunque acudan a un profesional para solucionar su malestar (no todas las personas que acuden al mdico estn realmente enfermas). Por otra parte, cabe preguntarse hasta qu punto una definicin subjetiva de anormalidad no es el producto de variables tales como, el grado de disponibilidad de servicios asistenciales, la permisividad o rigidez social, el conocimiento que tenga el propio sujeto sobre temas mdicos y psicolgicos, o de la situacin ambiental del sujeto (Lemos, 1989). Este criterio, por si mismo, no define una conducta anormal. Sentirse mal, es algo muy comn. Por ejemplo, cuando alguien cercano a nosotros, muere. La condicin humana implica que el sufrimiento y la angustia, forman parte de la vida, y esto quizs, no cambie nunca. Un problema que tiene este tipo de criterios es el hecho de que no distingue entre psicopatologas y reacciones normales a estmulos estresantes. Resumiendo, aunque este criterio resulte insuficiente, en la prctica suele ser tenido muy en cuenta, es una fuente de datos irrenunciable e imprescindible para el psiclogo clnico.
CRITERIO NO PSICOLGICOS
En este punto queremos citar un conjunto de criterios encuadrados dentro del contexto biomdico (criterios bioqumicos, inmunolgicos, etc.), en base a los cuales, la conducta psicopatolgica sera el resultado de la alteracin o disfuncin bien de determinadas estructuras o bien de determinados procesos biolgicos. Parece que utilizar este tipo de criterio conlleva adoptar el concepto de enfermedad mental. Y si bien es verdad que no podemos negar la existencia de etiologa orgnica en ciertos problemas psicopatolgicos, tambin es verdad que aceptar su existencia no implica descartar la confluencia de ciertos factores psicolgicos y/o sociales en la etiologa, en el mantenimiento y/o en las consecuencias que se derivan de sufrir una enfermedad con causa orgnica. Aceptar la dicotoma biolgico versus psicolgico, es un error grave que ha tenido consecuencias nefastas para el desarrollo de la Psicopatologa; hay que tener en cuenta que las personas no slo somos organismos biolgicamente determinados, sino individuos con una historia de aprendizaje, dentro de un contexto social. Lo psicolgico y lo biolgico son dos aspectos complementarios y necesarios para una mejor comprensin de la Psicopatologa. Llegado a este punto, podramos preguntarnos qu criterio es el ms adecuado? cul es el mejor? El ser humano y su comportamiento es tan complejo que, en los ltimos aos se observa un cierto consenso sobre algunos criterios de anormalidad. Es decir, no podemos quedarnos con uno slo; no es fcil decidir cual es la mejor definicin. Por ello, proponemos la conducta anormal debe reunir algunas de las siguientes caractersticas:
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(1) Criterio estadstico: la anormalidad representa un porcentaje menor que la normalidad, (2) Criterio subjetivo: sufrimiento personal, (3) Criterio de peligrosidad social o personal: el malestar que causa en otros (por ejemplo, las conductas agresivas, violentas), (4) Criterio de eficacia: falta de adaptacin total o parcial al entorno; debe ser discapacitante, (5) La aparente irracionalidad e incomprensibilidad, (6) Criterio social: la ruptura de ciertas reglas ideales y ticas no escritas, (7) Prdida de libertad y de autonoma. (8) Criterios no psicolgicos: En algunos casos, presencia de alteraciones orgnicas que guarden relacin causal con los dficits o excesos conductuales.
Lo que nos parece una actitud ingenua es tratar de establecer un nico criterio como elemento definitorio de la anormalidad. Mi planteamiento (como el de otros estudiosos de la psicopatologa) a la hora de definir la anormalidad, sera el siguiente: I. De acuerdo con la propuesta de Barlow y Durand (2003), vamos a entender por trastorno psicolgico (o conducta anormal), la disfuncin psicolgica del individuo asociada con la angustia o deterioro en el funcionamiento y con una respuesta que no es caracterstica o no se espera culturalmente. Y qu es una disfuncin psicolgica? Es la ruptura del funcionamiento cognitivo, emocional o conductual. Ejemplos de disfunciones cognitivas son las alucinaciones y los procesos de pensamiento que estn por completo fuera del contacto con la realidad. II. Siguiendo a Rosenhan y Seligman (1984), vamos a asumir la concepcin multidimensional de la anormalidad. Esto implica que no existen elementos necesarios ni suficientes para definir la conducta anormal. De esta concepcin se desprende que la anormalidad de una conducta ha de ser entendida en base a la combinacin de varios criterios (malestar subjetivo, desadaptacin, estadstico,....), aunque el peso especfico de cada uno de los criterios pueda variar en cada uno de los trastornos (lo que refleja la enorme versatilidad del comportamiento humano). III. Ninguna conducta es por s misma anormal, sino que la conducta hay que entenderla siempre, dentro de un contexto. Es decir, hay que examinar su posible utilidad adaptativa y estratgica. Sirva como ejemplo la conducta de canibalismo, de la cual pudiera pensarse que es en s misma un indicativo de trastorno psicopatolgico; sin embargo, habra que tener en cuenta el contexto en el que se desarrolla para darle el calificativo de "anormal" (por ejemplo, la conducta de canibalismo que se dio entre los supervivientes del accidente areo de los Andes en 1973, estara justificada en funcin del contexto?). IV. Los elementos que definen un comportamiento o una actividad mental como psicopatolgicos no difieren de los que definen la normalidad ms que en trminos de grado, extensin o recuperacin. Por ejemplo, muchas personas son tmidas, lo cual no significa que sean anormales o patolgicas. Pero si eres tan tmido que te resulta imposible salir con alguien, o incluso interactuar con la gente, y aunque
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te gustara tener amigos y relacionarte, haces cualquier cosa por rehuir de las relaciones sociales, entonces, tu funcionamiento social est afectado. Muchas personas tienen caractersticas parecidas, pero menos graves, con menos interferencias. Este ejemplo ilustra un aspecto importante: que la mayor parte de los trastornos psicolgicos son sencillamente una expresin extrema de emociones, comportamientos y procesos normales. Esto implica que hay manifestaciones psicopatolgicas que difieren por su gravedad. Por ello creemos que es ms correcto adoptar criterios dimensionales para caracterizar a las diversas patologas. Frente a una postura CATEGORIAL (postura tradicional, en la que una persona est sana o est enferma mentalmente; es una postura de todo o nada), vamos a defender una postura DIMENSIONAL (ms reciente): entender la normalidad-anormalidad como un continuo, y que todos podemos localizarnos en un punto de ese continuo (este tema lo iremos viendo a lo largo del curso). V. La presencia de un problema psicopatolgico va a impedir que la persona alcance un desarrollo ptimo a nivel social, afectivo, intelectual y/o fsico e, incluso, puede representar un obstculo para el desarrollo del grupo social en el que se desenvuelve. Y estas dificultades habra que entenderlas como el resultado no slo de condicionantes socio-culturales sino, sobre todo como consecuencias de las anomalas en funciones, procesos y/o estructuras cognitivas, emocionales, biolgicas y/o comportamentales. VI. La presencia de psicopatologa no conlleva necesariamente ausencia de salud mental. Por ejemplo, fenmenos como los lapsus linguae, o despertarnos antes de que suene el despertador creyendo que son (imgenes hipnopmpicas), o que en un examen olvidemos cmo se llama ese autor tan importante que desarroll un concepto que hemos estudiado extensamente. Freud ya habl de algunos de estos fenmenos en su Psicopatologa de la vida cotidiana. Todas estas anomalas son tremendamente corrientes en la vida y todos las hemos experimentado alguna vez en pleno estado de salud (representan anomalas que se producen en el curso de una actividad mental normal). Existen pues grados de anomalas, grados de alteracin mental y no todas implican ausencia de salud mental. VI. De igual modo, la SALUD no se puede definir simplemente como ausencia de enfermedad, sino como presencia de bienestar, fsico, social y mental (OMS, 1946). La Federacin Mundial para la Salud Mental (1962) define la salud mental como "el estado que permite el desarrollo ptimo fsico, intelectual y afectivo del sujeto en la medida en que no perturbe el desarrollo de sus semejantes". Ante una definicin como sta, podramos cuestionarnos si realmente hay alguien que no est enfermo. Es difcil hablar de salud en trminos absolutos; se trata ms bien de un estado de equilibrio dinmico y fluctuante. La salud representa un ideal referido a la autonoma personal, a la falta de restricciones fsicas o psicolgicas (Mesa y Rodrguez, 2007).
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3. CONCEPTOS RELACIONADOS
En este punto, y para una mejor comprensin de los temas, vamos a hacer un breve repaso por algunos conceptos relacionados con el concepto de anormalidad, que saldrn a lo largo de esta asignatura:
* SNTOMA: se trata de un indicador subjetivo de un proceso orgnico y/o funcional anmalo; otra definicin puede ser: "manifestacin directamente observable por el mdico, o por el enfermo de una enfermedad". Representa los modos de vivenciar experiencias, sentimientos personales de dao, malestar,... Los sntomas presentan ciertas caractersticas bsicas: son menos observables, menos cuantificables, ms complejos y menos constantes en duracin que los signos. * SIGNO: se refiere a un indicador objetivo del proceso orgnico y/o funcional anmalo. Es observado y/o provocado por el clnico o buscado a travs de algn instrumento o mtodo (por ejemplo, presin sangunea, fiebre....). El signo en Psicopatologa estara ms prximo al sustrato neurobiolgico. Los signos cumplen ciertas caractersticas bsicas: son observables de forma objetiva (verificable con independencia de que el paciente quiera expresarlo o lo niegue), cuantificables o mensurables por procedimientos diferentes a la simple apreciacin del paciente, simples en cuanto a la adscripcin a un sistema biolgico y constantes en su duracin. Algunos ejemplos de signo en Psicopatologa: taquicardia, piloereccin, contracciones musculares, propios de los estados de ansiedad, la agitacin psicomotriz en algunos cuadros psicticos, la parlisis de movimientos en la catatonia, la prdida de peso en la anorexia nerviosa, callosidad en las manos (debido a los continuos roces con las piezas dentales con el fin de provocarse el vmito) en la bulimia nerviosa,... Ningn sntoma aislado, considerado en si mismo, puede ser interpretado sin ms; y ningn sntoma aislado resulta ms o menos anormal, ya que todos ellos pueden encontrarse en personas bajo determinadas circunstancias. As por ejemplo, una persona puede presentar alucinaciones porque sufre un grave trastorno mental, pero tambin pueden observarse en personas sanas en la fase de transicin de la vigilia al sueo, en estados de aislamiento sensorial, en estado de fatiga, en estados de extrema soledad, en experiencias de meditacin, en situaciones de gran tensin emocional y bajo los efectos de drogas alucingenas. Desde una perspectiva psicodinmica, los sntomas mentales se conceban como indicativos de un desorden o desajuste, que deban de ser estudiados para determinar la razn de su presencia, pero que en s mismos no eran el problema que deba ser tratado. Los sntomas exhibidos por un paciente son las manifestaciones disponibles menos perjudiciales que el paciente podra haber adoptado (en esta idea se apoyar el concepto de "sustitucin de sntomas"). Freud, en este sentido, enfatiz el aspecto simblico de los problemas de conducta. El concepto de sntoma desde el punto de vista de la enfermedad mental (mbito psiquitrico) es un concepto dualista, en la que todo trastorno estara compuesto de una etiologa oculta (aquello que se tiene o se es, de carcter orgnico o intrapsquico) y una sintomatologa superficial (aquello que se dice o hace, conductas de carcter externo y observable).
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En los aos 60 se inicia una oleada de crticas al concepto de sntoma y comienzan a plantearse alternativas dirigidas a sustituir estos conceptos. Se proclam la "desaparicin" del concepto de sntoma y la conducta pas a ser el nico objeto de estudio posible y til. Los sntomas seran conductas desadaptativas aprendidas. No habra diferencia entre conducta normal y anormal; ambas seran adquiridas por procesos de aprendizaje. A esta negacin absoluta, le ha seguido un planteamiento ms prctico, recuperar el trmino de sntoma, aunque ahora, vaco de su contenido mentalista. As, sntoma ha pasado a ser un trmino til de carcter descriptivo. * SNDROME: combinacin tpica de sntomas y signos que aparecen en forma de cuadro clnico. Se tratara de un grupo de sntomas (y signos) que se producen de forma conjunta. Hace referencia a la frecuente co-ocurrencia. Se ha llegado a esta agrupacin de sntomas -en muchos casos- a travs de la experiencia clnica acumulada; as, la gran mayora de los sndromes psiquitricos no tiene relacin con una determinada causa que dara entidad nosolgica a los mismos. As por ejemplo, el sndrome catatnico (agrupacin de signos y sntomas psicomotores como catalepsia, ecopraxia, estereotipias, negativismo los estudiaremos ms adelante-), puede observarse en esquizofrenia, ciertas depresiones, en intoxicaciones con LSD o como consecuencia de una encefalitis. * TASA DE PREVALENCIA: Hace referencia al nmero de casos totales de una enfermedad, que se han acumulado en un determinado periodo de tiempo, en una poblacin concreta. * TASA DE INCIDENCIA: Hace referencia al nmero de nuevos casos de una enfermedad que aparecen en un determinado periodo de tiempo, en una poblacin concreta. * CURSO: Es la evolucin del trastorno. Existen diferentes formas de presentacin o evolucin de un trastorno. Algunos trastornos tienen un curso crnico (por ejemplo, la esquizofrenia), lo que significa que suele perdurar largos periodos de tiempo, en ocasiones, toda la vida; curso episdico, se recupera a los pocos meses, pero podra sufrir una recurrencia en periodos posteriores (por ejemplo, los trastornos del estado de nimo). Es importante conocer el curso caracterstico de un problema de manera que podamos saber qu esperar del problema en el futuro y la mejor manera de abordarlo. * Forma de aparicin del trastorno: Aparicin aguda: significa que comienza sbitamente; Aparicin insidiosa: Se desarrolla de forma gradual a lo largo de un extenso periodo. La diferencia en la aparicin, est relacionada con las diferencias en el curso de los trastornos. * FACTORES CAUSALES DE LOS TRASTORNOS. Dentro de los posibles factores que causan un trastorno, podemos distinguir entre factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento. Actualmente, se acepta que no existe un nico factor que sea el causante de un trastorno, sino que suele ser la combinacin de varios factores: (a) Factores Predisponentes: Relacionados con un riesgo aumentado de desarrollar un tipo de enfermedad a lo largo del desarrollo del individuo (por ejemplo: factores genticos), (b) Factores Precipitantes: Actan justo inmediatamente antes de producirse el trastorno (por ejemplo, el estrs), (c) Factores de Mantenimiento: Perpetan el trastorno, lo mantienen (por ejemplo, una interaccin familiar negativa). * PRONSTICO: La anticipacin del curso de un trastorno, se denomina pronstico. Si decimos que el
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pronstico es bueno, damos a entender que el individuo probablemente se recupere y si decimos que hay que ser cautelosos con el pronstico, el resultado probable no es muy alentador. En otro orden de cosas, son sinnimos Psicopatologa, Psicologa Anormal y Psicologa Patolgica? En algunos textos, el trmino Psicopatologa ha sido sustituido por el de Psicologa Anormal, e incluso por el de Psicologa Patolgica. Es posible que esto se deba a que el trmino de Psicopatologa tradicionalmente se ha vinculado al campo de la medicina, y concretamente al campo de la Psiquiatra, por lo que algunos tericos han utilizado estos trminos para desmarcarse de estos mbitos y resaltar el mbito de la Psicologa Clnica. Todos estos trminos se pueden utilizar indistintamente, ya que expresan claramente su mbito de estudio.
4. MODELOS EXPLICATIVOS DE LA ANORMALIDAD

La importancia de los modelos estriba en que la conceptualizacin que se tenga de una disciplina va depender del modelo que se adopte. El hecho de asumir un modelo determina el tipo de problema que se va a estudiar, los mtodos que se utilizan para recoger e interpretar los datos, as como las soluciones que se den a dichos problemas. En este punto no pretendemos exponer de forma exhaustiva las caractersticas de cada modelo. Para una mayor profundizacin en los aspectos que caracterizan y diferencian los diferentes modelos tericos, consultar el captulo 2 del Manual de Psicopatologa de Belloch, Sandn y Ramos (2008), el captulo 1 de Barlow y Durand (2003), y el captulo 2 de Mesa Cid y Rodrguez Testal, (2007), (que aparecen recogidos en el apartado de bibliografa). Muy resumidamente, los modelos ms conocidos son:
(A) Modelo mdico o biolgico: Es el asumido por los psiquiatras. Los trastornos mentales son enfermedades mentales. Parte del supuesto de que la etiologa de los trastornos es de naturaleza orgnica (alteracin del cerebro a nivel funcional o estructural). La etiologa produce una serie de sntomas (cuadro clnico o sndrome). El tratamiento (bsicamente farmacolgico) debe ir a eliminar la causa fundamental (no los sntomas) (B) Modelo psicodinmico o intrapsquico: Ha recibido clara influencia del modelo biolgico. Acepta el concepto de enfermedad mental. El comportamiento anmalo sera un sntoma de procesos o causas internas subyacentes (conflictos internos no resueltos). El tratamiento tambin debera ir a eliminar la causa, no el sntoma. (C) Modelo conductual: La conducta patolgica se ha desarrollado en base a principios de aprendizaje. Se trata de conductas aprendidas. Rechaza el concepto de enfermedad mental y el de sntoma. Los factores ambientales juegan un papel fundamental en el origen de los trastornos. (D) Modelo cognitivo: Concibe al hombre como un ser autoconsciente, activo y responsable, que no depende inexorablemente de las condiciones ambientales ni de los instintos. Busca activamente el
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conocimiento, hace planes, tiene objetivos, prejuicios....Es decir, admite otro tipo de variables, las cognitivas, internas, como atribuciones, locus de control, expectativas, creencias. Los individuos perturbados tienen pensamientos irracionales y desadaptativos. Las personas, en realidad, originan sus propios problemas por la manera en que interpretan los acontecimientos y situaciones. (E) Modelo social: La conducta anormal presenta una serie de condicionamientos sociales. Refleja la incapacidad de la personas de hacer frente al estrs ambiental. El tratamiento debe estar basado, por lo tanto, en la realizacin de una serie de cambios sociales (cambios en la comunidad). Dentro de este modelo ha surgido todo el movimiento de la prevencin de los trastornos. (F) Modelos de integracin: Decir que la Psicopatologa est ocasionada por una anormalidad fsica o por condicionamiento (procesos de aprendizaje) es aceptar un modelo unidimensional, es asumir que el origen de una conducta patolgica se debe a una nica causa. Sin embargo, actualmente la mayora de los cientficos y clnicos consideran que la conducta anormal es el resultado de diversas influencias. Cualquier influencia particular que contribuya a la Psicopatologa, no puede considerarse independiente, fuera de contexto (el contexto en este caso es, la biologa y el comportamiento del individuo, el ambiente cognitivo, emocional, social y cultural, pues cualquier componente influye inevitablemente en los dems componentes) (Barlow y Durand, 2003). Debido a la complejidad y pluralidad de modelos, y debido al desarrollo de la investigacin en cada uno de estos campos, las tendencias actuales van dirigidas a desarrollar modelos no tan reduccionistas. Un ejemplo de ello lo constituye los modelos de integracin (de naturaleza ms holista -global-), que desde un mbito interdisciplinar y conjugando variables biolgicas (genticas, farmacolgicas...) y sociales (contexto ambiental, clima social...) tratan de explicar el desarrollo y mantenimiento del comportamiento anormal. Un ejemplo de esta perspectiva son los modelos de la vulnerabilidad. El trmino de vulnerabilidad se refiere a qu tan probable es que respondamos de manera desadaptativa a ciertas situaciones. La vulnerabilidad puede aumentar por la herencia (como tener un padre con esquizofrenia), por ciertas caractersticas de personalidad (como la tendencia a preocuparse o sentirse nervioso), por falta de ciertas habilidades (como tomar decisiones en estado de intranquilidad) o por la acumulacin de experiencias negativas (haber vivido situaciones duras, traumticas). Estos modelos proponen una importante relacin entre tres conceptos, estrs, vulnerabilidad y estrategias de afrontamiento. El trmino estrs hace referencia a las reacciones de la persona ante situaciones que representan exigencias, demandas. El trmino afrontamiento, se refiere a la forma en que las personas manejan las dificultades y tratan de superarlas. Por tanto, estrs, afrontamiento y vulnerabilidad estn relacionados entre s: * A mayor sea el estrs, se requiere menos vulnerabilidad para que una persona presente una conducta desadaptada; por tanto mientras menor sea el estrs, se necesita ms vulnerabilidad para que se produzca una conducta desadaptada. * A mayores habilidades de afrontamiento de una persona, es ms probable que se pueda funcionar bien en situaciones para las que es vulnerable. * Por lo general, es ms fcil y ms efectivo ayudar a las personas a aprender mejores formas de manejar el estrs que cambiar el nivel de vulnerabilidad o prevenir las situaciones estresantes a las que son vulnerables.
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Una predisposicin gentica determinada, por muy dominante que sea, puede no llegar a expresarse nunca en la conducta salvo que el individuo est expuesto a cierto tipo de ambiente. Por otro lado, un cierto tipo de ambiente (inadaptado) tiene un efecto limitado sobre el desarrollo de un nio, a no ser que ste haya nacido con un determinado legado gentico. La complejsima interaccin entre los genes y el ambiente juegan un papel fundamental en todo el desorden psicolgico. Nuestra herencia gentica determina nuestra conducta, emociones y procesos cognitivos. Al mismo tiempo los sucesos ambientales parecen influir en la estructura gentica, determinando si ciertos genes se activarn o no. Adems, fuertes influencias ambientales del medio pueden suprimir por si solas la vulnerabilidad gentica. Es decir, ni los genes ni el ambiente, pueden determinar por si solos el desarrollo de nuestra conducta y nuestra personalidad, sino la combinacin de ambos tipo de factores (Barlow y Durand, 2003).
5. INVESTIGACIN EN PSICOPATOLOGA
Aunque los aspectos metodolgicos -en principio- no difieren de los de otras disciplinas en Psicologa, dado que el objeto de estudio de la Psicopatologa son las personas que presentan algn trastorno psicolgico, la investigacin en este campo presenta una serie de peculiaridades. Veamos algunas de ellas:
(1) Los sujetos experimentales son personas que debido a su sufrimiento, requieren una intervencin lo antes posible y de forma eficaz. Esto conlleva unas limitaciones ticas y metodolgicas. En la mayora de los casos no es posible el mximo de control experimental. Por otra parte, y dada la naturaleza de los temas de investigacin propios de esta disciplina, se hace patente la frecuente necesidad de abordar los problemas de forma holista (global). (2) Un aspecto importante de los trastornos psicopatolgicos es que, a veces, se caracterizan por su larga duracin, y este hecho, limita las posibilidades de control. Otro aspecto que tambin limita la posibilidad de control es que cuando se emplean pacientes clnicos, lgicamente, la asignacin a las diferentes condiciones experimentales no es fcil realizarla de forma aleatoria. (3) La infrecuencia de determinados problemas clnicos dificulta la formacin de grupos de sujetos con el mismo problema. Una propuesta para solucionarlo sera la utilizacin de diseos de caso nico. (4) Pero an en trastornos frecuentes, a veces no es fcil conseguir grupos de sujetos razonablemente homogneos. Sin embargo el tema de la homogeneidad no es tan simple; en algunos casos la homogeneidad podra llevarnos a cometer graves errores, como el de emplear muestras no representativas. (5) El tratamiento farmacolgico del paciente, puede ser una variable contamnate en la investigacin, en la medida en que modifican el funcionamiento cognitivo (el nivel de atencin, la memoria, la ejecucin en las tareas, el tiempo de reaccin, la motivacin). Adems, por razones ticas evidentes, no siempre resulta posible retirar la medicacin para realizar la investigacin, quedando como solucin la
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nada fcil tarea de formar grupos homogneos en cuanto a las dosis recibidas. Esta solucin plantea una serie de problemas tales como, que no se puede controlar las diferencias individuales en la absorcin de la misma, ni su interaccin con otras drogas (alcohol, tabaco, cafena....). Otros problemas que se pueden presentar son: a) la seleccin de casos tratados (hospitalizados o tratamiento ambulatorio) frente a los no tratados; no es posible generalizar los resultados de una muestra a otra. No debemos olvidar que la hospitalizacin suele tener un efecto estresante, que podra influir empeorando el estado del paciente. Una hospitalizacin prolongada es una variable que introduce modificaciones sustanciales en la conducta, que pueden afectar de forma significativa a los resultados. b) el nmero de experiencias anteriores con tratamientos (el grado de cronicidad). c) la severidad de los sntomas d) el nivel de motivacin de los pacientes; una pobre ejecucin en una tarea experimental en un grupo de pacientes, puede deberse a su nivel de motivacin; por lo tanto, se hace necesario controlar dicho nivel de motivacin; en este sentido, se ha observado que la motivacin de personas con esquizofrenia puede mejorarse cuando los estmulos de la tarea experimental son importantes o relevantes para ellas. (6) Utilizacin de anlogos experimentales. El trmino de anlogo experimental supone la creacin de un fenmeno semejante (anlogo) al que se presenta de forma natural, pero en este caso bajo condiciones controladas. Los anlogos experimentales pueden establecerse a nivel de sujeto, a nivel de variable independiente (VI) y a nivel de variable dependiente (VD) o incluso utilizando varios de estos nivel simultneamente. Veamos cada uno de estos niveles: * Anlogo de sujeto: Uno de los ejemplos ms caractersticos es el empleo de animales; se basa en el supuesto de que es posible generalizar la conducta animal a la conducta humana. Sin embargo, muchos psiclogos que estudian la conducta humana no estn de acuerdo con esta suposicin (el ser humano es un ser mucho ms complejo). Otro tipo de anlogo de sujeto lo constituyen las muestras de sujetos que no pertenecen a la poblacin clnica (conocido con el nombre de anlogo clnico o subclnico), aunque lgicamente comparten algunas caractersticas con la poblacin clnica. Por ejemplo, estudios donde se utilizan muestras de estudiantes que presentan altas puntuaciones en algn cuestionario que evale depresin (pero que no tienen un diagnstico de depresin). Los sujetos anlogos presentan diferencias con respecto a la poblacin clnica en algunas dimensiones: - la intensidad de los sntomas (los anlogos presentan niveles de gravedad menores). Esto podra repercutir sobre los resultados; por ejemplo, en estudios sobre fobias, los sujetos con niveles ms bajos de ansiedad pueden ser influenciados en mayor medida por las caractersticas del experimento, que los sujetos que presentan ms ansiedad. - el grupo de anlogos est compuesto, en su mayora- de sujetos ms homogneos (estudiantes, ms jvenes, ms inteligentes, un mayor nivel de educacin y ms homognea); adems, el nivel de motivacin para la participacin en el estudio puede ser distinto (mayor
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motivacin en los estudiantes). - por otra parte, no resulta muy difcil encontrar anlogos para el estudio de determinados problemas (ansiedad, depresin,...), pero resulta ms difcil obtener anlogos para otro tipo de problemas (alucinaciones, etc.).
* Anlogo de VI (situaciones anlogas): En estos estudios, se utilizan VIs distintas (aunque con cierta similitud o analoga) a las que estamos interesados en estudiar, con el objeto de generalizar los resultados a aquellas que se obtendran con la VI real. Por ejemplo, la utilizacin de pequeas descargas elctricas como anlogos de situaciones aversivas, desagradables, estresantes, de la vida diaria. Este tipo de estudios puede tener poca validez externa. * Anlogo de VD (conducta anloga): Se trata de generar determinadas conductas en el laboratorio, anlogas a las naturales, con objeto de estudiar su probable etiologa dentro del ambiente natural. Un ejemplo de anlogo de VD lo constituyen los estudios que se han realizado sobre indefensin aprendida como anlogo de la depresin. Los estudios con anlogos experimentales constituyen una importante tctica de la que dispone el investigador para abordar el estudio de la conducta anormal. Las ventajas de utilizar en los estudios anlogos experimentales viene dado por: (1) permite establecer un gran control de las variables extraas, (2) permite la manipulacin de las variables, (3) permite asignar al azar los sujetos a las condiciones experimentales. Por otra parte, las limitaciones que tienen este tipo de estudios pueden resumirse en: (a) la dificultad de garantizar que el anlogo presenta las caractersticas esenciales del fenmeno natural que se desea estudiar (b) se hace necesario, posteriormente confirmar la hiptesis en el ambiente natural. No cabe duda de que los estudios que utilizan anlogos experimentales presentan mayores problemas de amenaza a la validez externa (grado de generalizacin de los resultados), pero por otra parte resulta ms fcil controlar la amenaza a la validez interna (grado de confianza en que los cambios observados en la VD se deben a la manipulacin de la VI). A pesar de las crticas recibidas, lo cierto es que los conocimientos en Psicopatologa han avanzado significativamente gracias al empleo de anlogos experimentales en la investigacin. La solucin para la amenaza a la validez externa tal vez podra conseguirse integrando los estudios con anlogos en amplios programas de investigacin que incluyeran adems, la contrastacin de estos hallazgos en muestras clnicas. Las caractersticas idiosincrticas de la investigacin en Psicopatologa y los problemas que conlleva, no deben hacernos creer en la imposibilidad de aplicar los mtodos cientficos en el estudio de la anormalidad, sino todo lo contrario, que debe animarnos a encontrar y disear las estrategias alternativas aplicables a cada caso, que permitan superar dichas limitaciones y problemas.
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6. FUNCIONES QUE CUMPLE LA CLASIFICACIN EN PSICOPATOLOGA

La clasificacin, clasificar, es una parte integral de la ciencia, e incluso, de nuestra experiencia humana. El trmino clasificacin, es muy amplio, y se refiere sencillamente a cualquier esfuerzo por construir grupos o categoras y asignarles objetos o personas sobre la base de sus atributos o relaciones comunes. Clasificar es ordenar elementos en conjuntos o clases basados en principios o reglas. Si la clasificacin se da en un contexto cientfico, se le denomina taxonoma (clasificacin con propsitos cientficos). Si un sistema taxonmico se aplica a fenmenos psicolgicos o mdicos, se le denomina nosologa. Se han lanzado muchas descalificaciones contra los sistemas de clasificacin tradicionales; lo peor de todo es que se ha cuestionado la legitimidad de la accin clasificatoria. Aunque pudiera pensarse que la clasificacin en el campo de la psicopatologa es algo artificial, lo cierto es que para funcionar adecuadamente en el medio que le rodea, el ser humano ha de ordenar la informacin que continuamente recibe; es decir, el hombre, en su quehacer diario, constantemente emplea principios clasificatorios como elemento integrante de su funcin cognitiva. Clasificar los comportamientos y a la gente, es algo que hacemos todos. Y ms an, resulta imposible cualquier tipo de actividad cientfica sin recurrir a un sistema clasificatorio. Siguiendo a Maher (1978), la descripcin y clasificacin de los fenmenos son un requisito previo para el desarrollo de cualquier ciencia, incluida la Psicopatologa. Hersen (1988) sostiene que la clasificacin es la base de toda ciencia. Las funciones de la clasificacin han sido estudiadas por diversos autores; estos han propuesto las siguientes funciones:
(1) Facilitar la comunicacin entre profesionales Una funcin sera la de proporcionar un marco semntico comn a travs del cual puedan comunicarse los distintos profesionales que trabajan en este rea, con un lenguaje comn. Es una de las funciones en las que existe un mayor consenso. Esto puede contribuir a reducir la confusin y ambigedad que existe en el campo de la Psicopatologa teniendo en cuenta la diversidad de modelos tericos y mtodos que existen. Si cada profesional desarrollara su propio sistema, los problemas de comunicacin seran enormes. (2) Organizar la informacin Las clasificaciones permiten organizar y recuperar informacin con fines clnicos, estadsticos e investigadores. Se trata de reducir la informacin para manejarla de forma concisa y fcilmente recuperable (funcin econmica). Se trata de agrupar y clasificar la ingente cantidad de conductas posibles (sntomas) en categoras ms reducidas y con caractersticas comunes. Las etiquetas son elementos que, a modo de esquemas, guan la observacin y filtran los estmulos entrantes; es por ello que sirven para interpretar la realidad. Pero el aspecto negativo que presenta el hecho de simplificar,
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reducir los datos, es que se pierde informacin idiosincrtica que puede ser relevante para comprender mejor el problema. Esta es una de las principales crticas que ha recibido la utilizacin de etiquetas: La etiqueta no puede recoger toda la complejidad del comportamiento que presenta una persona. En la ventaja de resumir informacin, est tambin su inconveniente: se pierde irremediablemente informacin. En este sentido y, dirigido al diagnstico tradicional, se ha criticado que las etiquetas recogen bsicamente los elementos negativos del individuo, sesgando la visin del clnico y olvidando todos los elementos positivos del repertorio de una persona (que pueden ser decisivos a la hora de plantear un tratamiento). Hay profesionales que defienden la idea de que cada paciente es nico; otros, en cambio, sealan que no se puede hacer nada para ayudar al individuo sin referirse a principios generales. Lo que se sabe sobre el caso de un individuo, aunque sea con detalle, se puede utilizar slo si el caso se considera dentro del contexto del conocimiento existente. Al mismo tiempo, los principios generales tendrn validez slo si se basan en la observacin de los individuos. (3) Predecir el curso clnico del trastorno y la respuesta al tratamiento El objetivo es proporcionar informacin sobre como va a evolucionar el trastorno (si este es cclico o no, si responde o no a los tratamientos); se trata de dar estimacin del pronstico a corto y largo plazo de la persona que sufre un trastorno (buen pronstico o mal pronstico). La asignacin a una categora dada, facilita informacin sobre qu otras conductas/sntomas es probable que aparezcan. (4) Seleccin del tratamiento Se ha sealado que el diagnstico debe jugar un papel importante en la determinacin del tratamiento; debe proporcionar las claves para el tratamiento. Pero dado que los actuales sistemas de clasificacin nada dicen sobre la terapia ms adecuada para cada trastorno, tambin se ha utilizado este argumento para descalificar y criticar la actividad clasificatoria. Actualmente existen diversos estudios de la Divisin 12: Psicologa Clnica de la American Psychological Assocciation, cuyo objetivo ha sido determinar la eficacia de los tratamientos para trastornos especficos y elaborar guas de tratamiento adecuadas a cuadros clnicos concretos basados en esta informacin (ej. Task Force, 1995; 1996; 1998). (5) Facilitar el anlisis etiolgico de los trastornos Los estudios epidemiolgicos revelan la importancia que tiene la clasificacin para el estudio de los factores etiolgicos de los distintos trastornos mentales, dado que puede proporcionar informacin sobre la causa o las causas de un trastorno. Sin embargo, actualmente los sistemas de clasificacin no estn organizados en funcin de la etiologa de los trastornos. (6) Sugerir formas de prevencin Conocidas las caractersticas de un trastorno y sus posibles causas, un buen sistema de clasificacin, debera servir adems, para guiar en la forma de prevencin de los distintos trastornos. A pesar de la importancia de esta funcin, hay que tener cuenta que los actuales sistemas de clasificacin no la cumplen.
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(7) Propsitos estadsticos Se necesitan registros de las frecuencias con que se presentan los diferentes tipos de trastornos. Sin ellos, seran imposible, por ejemplo, saber la evolucin a lo largo del tiempo (si aumentan o disminuyen). (8) Facilitar el desarrollo terico de esta disciplina Los sistemas de clasificacin deberan facilitar el desarrollo terico de cualquier disciplina. As, por ejemplo, la distincin de dos grupos -paranoide frente a no paranoide- en esquizofrenia ha resultado ser relevante en el descubrimiento de algunas caractersticas diferenciales entre ambos grupos (presencia de procesos cognitivos diferentes). Pero lo cierto es que en muchos casos, ms que facilitar, lo que han hecho ha sido frenar su desarrollo. El DSM-I y DSM-II se basaron en clasificaciones tericas que resultaron ser intentos fallidos de clasificacin en Psicopatologa. La clasificacin aterica del DSM-III supone, en este sentido, un avance en el desarrollo terico de la disciplina. Por ello, las categoras diagnsticas han de ser entendidas como entidades de naturaleza hipottica (hiptesis de trabajo); esto quiere decir que han de revisarse sistemticamente para su verificacin a travs de la investigacin. En este sentido an no se ha dicho la ltima palabra en sistemas de clasificacin. (9) Determinacin del estatus legal Nos guste o no, la realidad es que el esquema psiquitrico es usado por el sistema judicial para determinar el estatus legal de un paciente respecto a su competencia psquica. Es un tema difcil y de gran trascendencia ya que las implicaciones de tales etiquetas son siniestras (en base a ella pueden perder sus derechos y ser recluidos en psiquitricos). (10) Razones econmicas Hersen (1988) propone adems, un objetivo ms poltico y econmico que cientfico: Los sistema de diagnstico pueden ser utilizados tambin para determinar el reembolso econmico del profesional que presta sus servicios (psiquiatras, psiclogos,...) por parte de terceros (si una compaa de seguros se hace cargo o no de los gastos de tratamiento de un trastorno, etc.). Facilitan una nomenclatura oficial. Lo que os he presentado hasta ahora, son las funciones que cumplen (o en algunos casos, deberan cumplir) los sistemas de clasificacin. Pero por otra parte, tambin se ha criticado mucho la idea de clasificar las conductas desadaptativas. En los sistemas de clasificacin se utilizan categoras diagnsticas (los nombres de los trastornos), que pueden ser tiles, pero que tambin tienen sus problemas. Uno de ellos es el que hace referencia a los efectos de las etiquetas. Concretamente, con un diagnstico, se etiqueta a la persona; con el diagnstico se aplica un estereotipo cultural a un comportamiento desviado, y que adems va a ser diferente en cada sociedad. No podemos olvidar que las etiquetas tienen un carcter negativo ya que estigmatizan al individuo y dan lugar a la desaprobacin social. Por otra parte la utilizacin de categoras (y por tanto, de etiquetas) podra llevar a crear problemas ms que a tratar de solucionarlos, dado que las etiquetas tienden a fijarse en el individuo y "a convertirse en profeca de autocumplimiento aceptadas por el individuo". Con una etiqueta puede ser ms difcil para un ex-paciente conseguir trabajo, lograr la admisin a un programa profesional, obtener la custodia de su hijo,.... El antipsiquiatra Thomas Szasz defiende la tesis de que la utilizacin de
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diagnsticos psicopatolgicos es un medio de control social contra aquellos individuos que se desvan de los cdigos sociales dominantes. Con respecto a las etiquetas o diagnsticos, pueden surgir una serie de problemas. Veamos estos problemas con un ejemplo: (1) Una denominacin (o etiqueta) puede influir haciendo que las personas interpreten todas las actividades del individuo afectado como patolgicas: Un joven interno de psicologa, realizando prcticas en la unidad psiquitrica de un hospital, hablaba de manera muy abierta acerca de sus sentimientos de inadecuacin (se senta muy inseguro, no tena prctica ninguna). La mayora de las personas tienen tales sentimientos, pero su apertura le gan la fama de ser muy ansioso. Influido por este prejuicio, su supervisor se preocup por la competencia del joven interno (tema que fuera un incompetente) y lo observ muy de cerca. Una de las quejas principales del supervisor acerca del interno era que su ansiedad le impeda adquirir informacin suficiente durante las entrevistas con los pacientes. Frustrado por su incapacidad para borrar esta impresin de la mente del supervisor, el interno tom abundantes notas de todos sus pacientes. Cuando tuvo que presentar un caso a su supervisor, el joven interno prepar a fondo y memoriz detalles de la vida del paciente. Demostr ese da un conocimiento notable de la historia del paciente, pero la respuesta del supervisor no fue la que esperaba. El supervisor se quej de que la ansiedad del interno haba causado que se volviera compulsivo en la obtencin de informacin de los pacientes, y esto haca que no estuviera poniendo atencin a los sentimientos de los pacientes! Con este ejemplo, quiero poner de manifiesto que una etiqueta puede predisponer al observador a distorsionar incluso la evidencia contraria para que se amolde al marco de referencia sugerido por la denominacin (o etiqueta). (2) Una etiqueta puede llevar a otros a tratar de manera diferente a una persona aun cuando sea perfectamente normal: Se han realizado estudios en los que se examinaron a escolares y luego los asignaron al azar a dos grupos (Rosenthal y Jacobson, 1968). A los profesores se les dijo que las pruebas de un grupo indicaron que eran "superiores" intelectualmente (que iran ganando en competencia y madurez); al otro grupo no se le dio esta denominacin. Despus de un intervalo de un ao, los nios fueron reexaminados. Los identificados como superiores mostraron importantes incrementos en su coeficiente intelectual (CI). Cmo ocurri esto? Se ha especulado que la etiqueta hizo que los profesores tuvieran expectativas ms altas del grupo "superior" y por tanto, trataran de forma diferente a los alumnos. Aun cuando no hubo diferencias en los CI entre los dos grupos al empezar, se presentaron diferencias al finalizar el curso. Aunque este estudio ha sido criticado en base a su metodologa y anlisis estadstico, no obstante, otros estudios han obtenido resultados similares (Rappaport y Cleary, 1980). Rosenham (1973) ha resaltado las consecuencias nefastas que las etiquetas pueden tener para el individuo, y cmo stas sesgan nuestra visin e interpretacin de los datos (las personas denominadas enfermas mentales pueden quedar atrapadas en esta denominacin). Por otra parte, si las personas atribuyen ciertos rasgos estereotipados a una minora racial o a un grupo tnico, es razonable creer que se comportarn de manera diferente hacia ese grupo y causarn cambios cognoscitivos y conductuales entre los miembros de ese grupo.
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(3) Las personas a las que se les coloca una etiqueta pueden llegar a creer que poseen tales caractersticas: En este caso la denominacin se vuelve una profeca de autocumplimiento. En el estudio anterior, las etiquetas no slo causaron que los profesores se comportaran de manera diferente, sino que tambin afect a los nios. Es posible que cuando una persona escucha de manera constante que los dems dicen de ella que es torpe o que es inteligente, puede llegar a crerselo y actuar en consecuencia. El efecto de la denominacin puede ser importante entre nios que estn formando su identidad y el concepto de s mismo. Reschly (1992) seal que denominar a un nio "retrasado mental" no slo es denigrante sino problemtico; estas creencias pueden tener un efecto profundo sobre las imgenes que los nios tienen de si mismos.
7. LOS ACTUALES SISTEMAS DE CLASIFICACIN EN PSICOPATOLOGA

Los actuales sistemas de clasificacin estn desarrollados por dos importantes organismos: la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA). La OMS ha desarrollado un sistema que se conoce como CIE (Clasificacin Internacional de Enfermedades) o ICD (siglas en ingls que significan International Classification Disease); actualmente va por al 10 edicin (CIE-10). La APA a su vez, ha desarrollado un sistema que se conoce como DSM (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales); actualmente va por la cuarta edicin (DSM-IV). El DSM es, por tanto, un sistema de clasificacin de los trastornos mentales. Recoge por una parte, el listado de trastornos aceptados, y por otra parte, el sistema para diagnosticarlos, es decir, cmo proceder para realizar un diagnstico de los trastornos recogidos. En l se recoge la descripcin clnica de los trastornos, pero no incluye criterios etiolgicos o etiopatognicos, ya que en muchos casos no se conocen con exactitud las causas. La inclusin de un trastorno en este sistema de clasificacin (o que un trastorno incluido salga de este sistema) se realiza a travs de un comit de expertos que se encargan de su revisin de forma peridica. Cuando se decide publicar una nueva edicin, se forman comits de expertos para las diferentes categoras, que con la colaboracin de especialistas en la materia presentan propuestas que luego son aceptadas o no por el comit de revisin. El DSM depende de la APA, pero continuamente se realizan esfuerzos de coordinacin con la OMS (se comenta que existe un propsito ms o menos explcito de de llegar en algn momento a desarrollar una nica nosologa). Igualmente recibe influencias del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), que es la agencia norteamericana para la salud mental, fuente importante de presin oficial (Jarne y Arch Marin, 2009). Cules son las razones del xito del DSM? Siguiendo los argumentos que proponen Jarne y Arch Marn (2009), estos sistemas han supuesto comodidad y paz. Durante el siglo XX, el campo de la enfermedad mental estaba fragmentado por los distintos modelos existentes, que ofrecan clasificaciones y explicaciones diferentes para el mismo fenmeno, que en muchas ocasiones eran claramente
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contradictorios. Se trataba de una situacin profesional y tcnicamente incmoda; uno de los ejemplos que se suele citar para ilustrar esta situacin, es que una persona con un cuadro clnico determinado, tena casi dos tercios ms de probabilidad de ser diagnosticado de esquizofrenia en EE.UU. que en Europa, en base a los criterios utilizados para hacer tal diagnstico. Por ello fue bien recibido el intento de unificar en una sola nosologa que proporcionara un lenguaje comn y permitiera comunicarse a los profesionales. No solamente se trataba de facilitar la tarea a clnicos y forenses, sino que se trataba de introducir un factor comn en la seleccin de las muestras utilizadas para la investigacin. Es cierto que el DSM, tiene una serie de aspectos positivos y ha supuesto una serie de aportaciones, que a continuacin vamos a explicar, pero tambin tiene muchos aspectos negativos. Hemos visto resumidamente lo que es. Pero qu no es el DSM? El DSM no es la suma de todos los conocimientos sobre Psicopatologa. Refleja cierto consenso sobre este campo, pero desde una perspectiva muy concreta, la de la APA, aceptada por muchos profesionales y cientficos. Pero lo que actualmente sabemos sobre los trastornos/enfermedades mentales, va ms all del DSM. Existe mucho ms de lo que se recoge en este manual: la prctica diaria del profesional abarca muchos ms aspectos que los que se recogen oficialmente (tratamientos, intervenciones, formas atpicas de trastornos, factores implicados en el origen, mantenimiento y consecuencias de sufrir alguno de los trastornos/enfermedades, otros muchos sndromes que no se recogen en el manual). No es, por tanto el gran compendio de todos los conocimientos sobre Psicopatologa. Los primeros intentos por clasificar los trastornos mentales surgen en el siglo XIX. A partir de aqu se han ido desarrollado diversas propuestas. En relacin a la CIE y los DSM, podemos ver su evolucin en la siguiente tabla (as como su correspondencia/equivalencia):
OMS
1948 1967 CIE-6 CIE-8 1952 1968 1972 1975 1975 CIE-9 1980 1987 1992 CIE-10 1994 2000 2015 (est previsto la CIE-11) DSM-I DSM-II
APA
Criterios de Feighner Criterios Diagnsticos de Investigacin DSM-III DSM-III-R DSM-IV DSM-IV-TR
2011-12 (est previsto el DSM-V)
Uno de los aspectos relevantes a tener en cuenta en relacin a la CIE, es que hasta 1948 no se haban incluido las enfermedades mentales en este sistema de clasificacin. Aparecen incluidas por
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primera vez en la CIE-6 (la 6 revisin). Por ello en esta tabla solo recogemos a partir de la CIE-6. En una revisin realizada por Spitzer y Fleiss (1974) sobre los estudios de fiabilidad de los sistemas de clasificacin publicados antes de 1970, encontraron que la fiabilidad no superaba el 0.50. Tanto los sistemas de clasificacin de la OMS como los DSM (I y II) compartan una serie de caractersticas que han influido en que no sean instrumentos fiables ni vlidos: (a) Confusin entre descripcin y etiologa: se han clasificado los trastornos en base a etiologas no demostradas, (b) Los sntomas y los sndromes no aparecen definidos o las definiciones son vagas e imprecisas, (c) No se proponen criterios objetivos para cuantificar los sntomas. En este sentido, el DSM-III se elabor con la intencin de formular un sistema diagnstico que de alguna manera superara las limitaciones de las clasificaciones anteriores y, con ello, se pudiera ganar en fiabilidad y validez.
7.1
PRECURSORES DIRECTOS DE LOS DSM-III: CORRIENTE NEOKRAEPELIANA

Dado el fuerte influjo del psicoanlisis, ya desde los aos 30 en la psiquiatra y la psicologa
clnica se respira una fuerte atmsfera de rechazo hacia la clasificacin de los individuos en grupos diagnsticos. La corriente psicoanaltica consideraba que una misma causa poda dar lugar a diferentes sntomas, con lo cual, el diagnstico no era relevante para la actividad clnica. Desde la corriente conductista, se rechazaba el diagnstico tradicional dado que se basaba en el concepto no probado de "enfermedad", adems de no tener en cuenta las diferencias individuales y su escaso valor en la prctica teraputica. En la corriente humanista, tambin se observ un fuerte rechazo a los procesos de diagnstico y clasificacin, debido a su carcter "deshumanizador", a los efectos negativos de las etiquetas (estigmatizan a la persona) y, -en esto coincide con la corriente conductista-, el escaso valor que tiene para la intervencin teraputica. En la dcada de los 70, se experimenta en EE.UU. un renovado inters por la obra de Kraepelin (mdico psiquiatra de gran relevancia en el siglo XIX, y cuya influencia sigui presente durante muchos aos del siglo XX). Surge el movimiento denominado por Klerman "neo-kraepeliano" que asume la filosofa de Kraepelin interesado por el descriptivismo, la observacin y la clasificacin. Este movimiento se opona a la perspectiva psicoanaltica y estaba interesado en la investigacin. Uno de los antecedentes directos e inmediatos del DSM-III fue los Criterios de Feighner, llevado a cabo por varios autores de la Universidad de Washington en St. Louis. Este grupo desarroll uno de los sistemas de clasificacin que ms impacto han tenido en la dcada de los 70. Se desarrollaron con el objetivo de mejorar la fiabilidad y validez diagnstica y conseguir un esquema de clasificacin lo ms claro, preciso y objetivo posible. Estos consisten en una "serie de reglas operativas muy precisas que sealan que sntomas son necesarios para efectuar el diagnstico de una categora dada". Estos criterios eran demasiado estrictos y quizs tambin, demasiado limitados. De hecho, slo inclua 16 categoras
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diagnsticas. Comparado con los DSM anteriores, supusieron una importante mejora en la fiabilidad del diagnstico conseguido, a expensas de una menor cobertura de pacientes. Algunos estudios han planteado que utilizando los Criterios de Feighner, la tasa de diagnstico de la esquizofrenia, es tres o cuatro veces menor que cuando se utilizan otros criterios ms tradicionales. Los Criterios de Feighner inspiraron los Criterios Diagnsticos de Investigacin (RDC), que son el antecedente ms inmediato y directo del DSM-III, y al igual que el anterior, se crearon con el objeto de tener una herramienta til para la investigacin. Los RDC recogen de forma explcita, los sntomas que son necesarios para realizar un diagnstico, la sintomatologa asociada, duracin mnima, el curso de la enfermedad, el nivel de gravedad, as como los criterios de exclusin. Estos recogen 25 categoras diagnsticas operativamente definidas. Con los RDC, aument la fiabilidad: se obtuvieron unos altos ndices de acuerdo interjueces, y mejor ligeramente los ndices de estabilidad temporal de los Criterios de Feighner. Tanto los Criterios de Feighner como los RDC, se desarrollaron con el objetivo de evitar los falsos positivos (un falso positivo se produce cuando diagnosticamos un caso sin ser realmente un caso). Uno de los objetivos ha sido primar la especificidad del diagnstico frente a la sensibilidad del sistema: decimos que un sistema de diagnstico es sensible cuando detecta los casos clnicos que existen, y decimos que es especfico si puede detectar los no-casos. Realmente lo que se ha intentado potenciar ha sido la especificidad ms que la sensibilidad. Adems, siguiendo la filosofa de Kraepelin, otro aspecto que se intent evitar, fue introducir en el sistema de clasificacin conceptos que hicieran referencias a supuestas causas etiolgicas. Por otra parte, los RDC proponen como procedimiento de medida un modelo de clasificacin mixto, esto es, categorial-dimensional. Aunque ambos sistemas tienen un campo de aplicacin ms bien restringido (aproximadamente el 40% de los pacientes que buscan ayuda para sus problemas, no tendran cabida en estos sistemas de clasificacin), lo cierto es que supusieron una revolucin en el campo de la clasificacin de los trastornos mentales abriendo vas ms objetivas para el diagnstico en Psicopatologa.
7.2 LOS DSM-III

La tercera edicin del DSM, dirigida por Robert L. Spitzer, estuvo precedida por 5 aos de estudios. Se trataba de elaborar un sistema de clasificacin, que de alguna manera superara las limitaciones de los sistemas anteriores. Supuso una ampliacin y modificacin de los RDC; adems tena como objetivo inicial adaptar la CIE-9 a la terminologa norteamericana. Dado su carcter descriptivo, el DSM-III, se parece a un manual acadmico de Psicopatologa; en l se recogen aspectos tericos relativos a cada sndrome, datos epidemiolgicos, criterios diagnsticos especficos para cada trastorno, as como un glosario de trminos. Frente a las 108 categoras del DSM-I y 182 del DSM-II, o el reducido n de categoras de los
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Criterios de Feighner y RDC, el DSM-III recoge 256 diagnsticos, agrupados en 17 grandes reas. El considerable aumento de las categoras diagnsticas se debe, en gran parte, a un desglose de categoras ya existentes. Tambin ha contribuido a aumentar el nmero de diagnsticos el hecho de que intentara cubrir una amplia poblacin de personas que no presentan un problema psicopatolgico, pero que acuden al profesional (psiclogo, psiquiatra, mdico) en busca de ayuda (por ejemplo, problemas de pareja, problemas personales,...). En relacin con este tema se ha sugerido que una categora diagnstica no debera ser incluida hasta que al menos hayan aparecido 50 artculos sobre este tema, de los cuales, al menos la mitad deberan ser empricos. Aunque se trata de un criterio estricto y arbitrario, recoge la problemtica de las categoras que han sido incluidas sin datos que apoyen o justifiquen su inclusin.
7.2.1 Aportaciones del DSM-III
(A) DEFINICIN DE TRASTORNO MENTAL

Uno de los primeros objetivos fue delimitar el campo de actuacin del sistema de clasificacin, y por tanto, la definicin de trastorno mental constituy uno de los puntos ms cruciales. Hubo intentos de definir las alteraciones mentales como un subtipo de las alteraciones mdicas, tema polmico en el que no estuvieron de acuerdo los psiclogos miembros del comit as como la Asociacin Americana de Psicologa. Esta propuesta sera rechazada por votacin.
La definicin que finalmente se recoge en el DSM-III (y posteriormente los siguientes DSM) es:
Sndrome o patrn psicolgico o conductual clnicamente significativo que aparece en una persona y que se asocia con un malestar (un sntoma doloroso) o discapacidad presente (deterioro en una o ms reas importantes de funcionamiento) o con un riesgo significativamente mayor de muerte, dolor, discapacidad, o una prdida importante de libertad. Adems, este sndrome, o patrn, no debe ser meramente una respuesta esperable ante un suceso particular como, por ejemplo, la muerte de un ser querido. Cualquiera que sea su causa original, debe ser actualmente considerado como una disfuncin conductual, psicolgica o biolgica de la persona. Ni la conducta desviada (por ejemplo, poltica, religiosa o sexual) ni los conflictos que se siten bsicamente entre el individuo y la sociedad, son alteraciones mentales a menos que la desviacin o el conflicto sean un sntoma de una disfuncin de la persona, en el sentido indicado ms arriba" (APA, 1987, pg. xxii) Lo bueno de esta definicin es el hecho de que permite ser asumida por diferentes orientaciones y disciplinas (se trata de una definicin amplia, viable y comprehensiva). Pero tambin ha recibido crticas: el hecho de que el DSM-III haya surgido en el campo mdico, independientemente del modelo terico que asuma, podra afectar al psiclogo, dejndolo en una situacin profesional difcil (perder autonoma).
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No debemos olvidar que la American Psychological Association cre en 1977 un comit con el objetivo de elaborar una clasificacin alternativa al DSM-III que fuera fiable, y que estuviera basada en unos firmes principios tericos. Y sucedi que fue imposible llegar a un acuerdo seguramente debido a las diferentes orientaciones psicolgicas. Quiere decir esto que no existe una propuesta desarrollada en el mbito psicolgico que sea ampliamente aceptada; quizs por ello nos veamos obligados a recurrir a las clasificaciones realizadas desde el mbito psiquitrico. Claro est, es una forma de hablar, dado que no hay ninguna obligacin.
(B) MULTIAXIALIDAD
Una caracterstica relevante es la utilizacin de un sistema diagnstico multiaxial. Esto permite describir al paciente en funcin de una serie de aspectos importantes (ejes), en lugar de asignar slo una categora diagnstica (una etiqueta). El DSM-III incluye cinco ejes, tres ejes categoriales (los ejes I, II y III), que recogen los trastornos mentales, los problemas del desarrollo y las enfermedades fsicas, y dos ejes dimensionales cuantitativos- (los ejes IV y V), que recogen los estresores psicosociales y el nivel de adaptacin. Al introducir ejes que se refieren a la severidad del estrs y al nivel de adaptacin, as como a patrones persistentes de personalidad, el DSM-III reconoce la necesidad de integrar lo que se conoce sobre la vulnerabilidad, puntos fuertes y eventos estresantes de las personas. Y aunque en teora cada paciente debera ser evaluado en todos los ejes, realmente muchos clnicos slo se utilizan los dos primeros ejes para realizar un diagnstico. Los cinco ejes seran los siguientes: Eje I: Sndromes clnicos: Recoge los trastornos mentales de los adultos y otros problemas que requieren tratamiento (por ejemplo, problemas acadmicos, problemas conyugales,...) Eje II: Trastornos de la Personalidad y Trastornos de la Infancia y la Adolescencia. Eje III: Enfermedades y condiciones fsicas: Recoge aquellas enfermedades fsicas que segn la CIE9 pueden ser relevantes para comprender el trastorno mental que presenta el paciente. Eje IV: Gravedad de los estresores psicosociales: Se valora en una escala de 7 puntos los factores estresantes que el individuo ha afrontado durante el ltimo ao. Eje V: Evaluacin Global del funcionamiento: En una escala de 1-90 se valora el nivel de funcionamiento adaptativo, social, laboral y emocional del paciente durante el pasado ao. El hecho de incluir los ejes IV y V en la concepcin de la enfermedad mental, refleja que se asume un enfoque "biopsicosocial". Pero dado que, como ya hemos sealado, el uso de los ejes IV y V es ms bien opcional, (no es obligatorio), su utilizacin ha sido ms bien escasa.
(C) CRITERIOS DIAGNSTICOS OPERATIVOS

Una caracterstica que refleja su carcter aperturista, es el hecho de utilizar criterios descriptivos, operativos y cuantificables para el establecimiento del diagnstico, es decir, que para cada cuadro psicopatolgico, se sealan qu sntomas son caractersticos, el nmero mnimo de sntomas requeridos para el diagnstico, la edad de comienzo y los criterios de exclusin. Este hecho rompe con la utilizacin
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del juicio clnico subjetivo que tradicionalmente se vena utilizando.
(D) FORMATO POLITTICO (O PROTOTPICO)

Para el diagnstico de un determinado trastorno, se presenta un nmero de criterios diagnsticos (esto es, sntomas), pero no es necesario cumplirlos todos, sino que con un nmero menor de sntomas de la lista propuesta (por ejemplo, deben presentarse 4 de una lista de 9 sntomas), la persona puede recibir ese diagnstico. El formato polittico aporta flexibilidad al reconocer variabilidad dentro del un mismo trastornos, refleja y reconoce las diferencias individuales dentro de un mismo diagnstico.
(D) ATEORICISMO
El DSM-III ha supuesto un intento de reducir el marco terico de referencia. As por ejemplo, a pesar de la presin poltica de la corriente psicoanaltica, se suprime el trmino "neurosis" porque los datos apoyaban la idea de que la distincin psicosis/neurosis no era til de cara a la clasificacin. En este sentido, Spitzer, presidente de la comisin encargada de elaborar el DSM-III seala: "la inclusin de diferentes teoras etiolgicas podra resultar un obstculo para los clnicos de distintas orientaciones tericas que quisieran usar el manual".
(E) ORGANIZACIN INTERNA

El DSM-III se basa en los principios de parsimonia y jerarqua. El principio de parsimonia hace referencia a la necesidad de buscar el diagnstico "ms simple, econmico y eficiente" que recoja las caractersticas clnicas del paciente. Si con un solo diagnstico no pudiera abarcar todas las caractersticas clnicas, entonces debera utilizarse otro/s diagnstico/s, siempre en el nmero ms reducido posible. El DSM-III propone que cuando a una persona se le asigna ms de un diagnstico, se debe dejar claro cual de ellos es el principal; este es el que refleja el estado que dio lugar al examen clnico o al ingreso hospitalario. Con respecto al principio de jerarqua, sus bases tericas no estn demasiado claras. Se parte del hecho de que todos los trastornos no estn en el mismo nivel, sino organizados jerrquicamente, de tal manera que unos (en la parte superior de la jerarqua) incluyen otros (que estn en la parte inferior). Ese principio sostiene que el diagnstico de un trastorno en un nivel determinado de la jerarqua, excluira la posibilidad de un diagnstico de un nivel inferior de la jerarqua. As, en la parte superior (en la ms alta) de esta jerarqua el tipo de trastorno que est localizado sera un trastorno de tipo orgnico. Debajo estn los trastornos de tipo funcional (es decir, no orgnicos). Sin embargo, tenemos que tener en cuenta que existen datos que no parecen tener una fcil explicacin desde una visin jerrquica de los trastornos mentales: As por ejemplo, en numerosos estudios publicados se observa comorbilidad entre ansiedad y depresin (esto quiere decir que en muchas ocasiones, las personas tienen problemas de ansiedad y depresin juntos).
(F) FIABILIDAD
Hasta la aparicin del DSM-III, la fiabilidad de los sistemas de clasificacin era bastante deficiente. Con
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estos sistemas, se ha incrementado la homogeneidad interna en cada categora y la heterogeneidad entre categoras. Los datos obtenidos sobre el ndice de fiabilidad en este sistema de clasificacin han sido aceptables, si bien el eje que presenta los ndices ms altos es el Eje I. En 1987 se public la revisin del DSM-III (conocido como DSM-III-R) del que se puede decir que los cambios que ha introducido son menores (por ejemplo, se introduce un sistema propio de clasificacin de los trastornos del sueo, se mejora ligeramente los Eje IV y V.... y poco ms).
7.2.2 Crticas dirigidas al DSM-III

Aunque el DSM-III ha supuesto una revolucin en el desarrollo de la Psicopatologa, tambin ha sido objeto de muchas crticas: 1) La utilizacin de sistemas diagnsticos categoriales presenta importantes problemas a nivel terico si se parte del principio de que la diferencia entre la conducta normal y anormal es cuantitativa y no cualitativa, siendo altamente cuestionables cmo y dnde se establece el punto de corte. 2) 3) El sistema multiaxial, aun siendo una innovacin importante, la evaluacin de los estresores y el funcionamiento global del individuo, se hace de una forma muy rudimentaria y subjetiva. Problemas en la organizacin interna: as por ejemplo, se mezcla en el mismo eje los trastornos de la personalidad, y los de la infancia y la adolescencia, cuando conceptualmente no parecen tener ningn punto en comn. 4) La omisin de toda alusin a la etiologa, tiene una clara intencin conciliadora; sin embargo, se le ha criticado que se base en un modelo mdico (no es totalmente aterico). En los ltimos aos el rol de la teora en la clasificacin ha sido un tema bastante controvertido. Algunos autores lamentan el pretendido ateoricismo de los DSM, otros sealan que este manual est lejos de ser aterico y otros defienden que los esquemas de clasificacin deben ser diseados con el ms bajo nivel de inferencia terica. 5) Otro aspecto que se le ha criticado es que el modo de construirse se ha basado ms en criterios polticos, clnicos y de consenso que en criterios cientficos (postura conciliadora), donde se ha tenido en cuenta intereses econmicos ms que una postura cientfica. Esto podra tambin explicar el excesivo nmero de categoras. El hecho de que una categora aparezca recogida en el DSM no presenta ninguna garanta de que haya sido aceptada (o vaya a serlo) por parte de la comunidad cientfica. Tambin se ha sealado que algunas compaas de seguros a la hora de sufragar los gastos de una psicoterapia, exigan la utilizacin de una nomenclatura oficial. 6) El uso de etiquetas diagnsticas nos puede hacer creer errneamente que se comprende un fenmeno psicolgico determinado. Es decir, el peligro que conlleva la utilizacin de etiquetas es que el clnico no recoja otra informacin idiosincrtica del paciente que pueda ser til a la hora de establecer un plan teraputico (qu conductas concretas estn alteradas, qu variables las
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controlan). No podemos olvidar que existen diferencias individuales entre las personas que sufren problemas psicolgicos. 7) A lo largo del manual, no aparece referencias bibliogrficas que justifiquen de alguna manera en que investigaciones se han basado para proponer unos criterios y no otros (por eje., por qu para la depresin tienen que cumplirse 5 criterios de un listado de 9, y no 6 o 4 criterios de esa lista de 9 sntomas). 8) 9) Otra crtica es la relacionada con la fiabilidad. Aunque ha mejorado en comparacin con el DSM-I y II (especialmente para los ejes I-III), la fiabilidad para los ejes IV y V, es baja. Un aspecto que se ha echado en falta en el DSM-III, es la ausencia de indicaciones teraputicas; el diagnstico no orienta de forma especfica al tratamiento. Aunque tambin debemos plantearnos hasta qu punto el desarrollo alcanzado en esta rea lo permita. 2) Entre las influencias y presiones que recibe los DSM, podemos sealar los del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH); por tanto, podemos decir que los laboratorios farmacuticos estn influyendo en la elaboracin de las directrices en poltica de salud mental a gran escala. 3) Una de las crticas que ha recibido los DSM, en general, se refiere a que algunos de los trastornos que se recogen en estos sistemas no son tales trastornos, sino problemas cotidianos que se han convertido en categoras diagnsticas; ejemplo de ello es el dato de haber pasado de 106 categoras diagnsticas (en el DSM-I), a 297 (en el DSM-IV). Segn autores como Gonzlez Pardo y Prez lvarez (2007), estos sistemas responde a unos intereses muy concretos. - La legitimacin de la psiquiatra como una especialidad mdica. - El sistema de terceros pagadores de tratamientos psicoteraputicos (las demandas de psicoterapia llev a su inclusin en los seguros mdicos y sistemas pblicos de salud). - La promocin de medicamentos (aunque los medicamentos ya formaban parte de la prctica psiquitrica, a partir de los aos 70 se da una explosin en su crecimiento).
Adems de todas las crticas que hemos comentado sobre el DSM-III, que tambin son extensivas al DSM-III-R y en su mayora al DSM-IV, podemos citar algunos aspectos negativos del DSM-III-R: a) La inclusin de nuevas categoras tales como "personalidad autodestructiva", "personalidad sdica", o el "trastorno disfrico del final de la fase lutenica". La inclusin de estas categoras parece estar determinada ms por presiones polticas que por la existencia de evidencia emprica. b) El DSM-III-R parece ms apropiado para investigadores que para clnicos. As por ejemplo los 35 criterios para la somatizacin y los 30 criterios para la personalidad antisocial, estaban basados en protocolos de investigacin que tenan un apoyo emprico sustancial pero que son demasiado impracticables para el uso clnico diario. c) Aunque hay que reconocer que se ha realizado un gran esfuerzo por explicitar los criterios diagnsticos, no estn an suficientemente especificados, de tal manera que todava hay que realizar una gran cantidad de inferencias y juicios personales. Adems, existen todava una serie de trminos que resultan ambiguos. e) El hecho de que el DSM-III-R se publicara siete aos despus de la aparicin del DSM-III, el
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DSM-IV otros siete aos despus y el DSM-IV-TR, seis aos despus, ha hecho que algunos investigadores y clnicos se hayan planteado si estos recogen cambios realmente importantes con respecto al anterior o son ms bien..razones econmicas las que han motivado dichas publicaciones: obviamente estas publicaciones suponen una importante fuente de ingresos para la Sociedad Americana de Psiquiatra!!!
7.3 LOS DMS-IV
7.3.1 El DSM-IV
Ya en 1986 Eysenck, sin oponerse a todo intento clasificatorio de la conducta, seal que no se poda avanzar aceptando las premisas del DSM-III, (incluso que no era posible una mejora racional del sistema), censur el esfuerzo realizado por los investigadores que han promovido las ltimas versiones del DSM y seal que si el DSM-IV llegaba a ser una realidad, la clasificacin psiquitrica sera menos cientfica de lo que lo era en ese momento. En su opinin, el modelo categorial mdico que sustenta dichas clasificaciones, debera sustituirse por otro de tipo dimensional. Uno de los objetivos del DSM-IV (1994), ha sido el intento de coordinarse con la CIE-10. Y segn refieren algunos de los directores participantes en el proyecto, otro de los objetivos ha sido, dar prioridad a los resultados de las investigaciones sobre cualquier otro criterio de decisin en la elaboracin de la nueva taxonoma; es decir, los datos empricos, debera tener mayor peso que el consenso entre los expertos. Segn Widiger y cols. (1991), el proceso de construccin del DSM-IV se iba a centrar en la recogida de datos empricos, a travs de la revisin sistemtica de la literatura, mltiples anlisis de datos y estudios de campo. Las revisiones de la literatura iban a seguir la metodologa del meta-anlisis, mtodo que deberan documentar explcitamente la razn para las decisiones tomadas en el DSM-IV. Sin embargo, todo esto parece haber sido ms bien una propuesta de buenas intenciones. Lo cierto es que cuando se plante elaborar el DSM-IV, ste se enfrentaba a una serie de problemas y dilemas (tales como superar la controversia categoras versus dimensiones, el tema de las jerarquas y la comorbilidad, proponer un trmino ms adecuado que el de "trastorno mental", resolver el tema del ateoricismo del sistema de clasificacin, el problema de la validez, etc) si quera superar los problemas de los DSM-III y dar un paso hacia adelante en la construccin de un nuevo sistema de clasificacin. Sin embargo, el DSMIV no parece haber aportado grandes avances en los sistemas de clasificacin. Ya en 1991, Carson profetizaba que uno de los claros peligros del DSM-IV es que resultara meramente en una serie de remiendos a un nivel superficial con criterios diagnsticos operacionales que con el paso del tiempo tienden a aproximarse a un estatus de verdad revelada, a pesar de que a menudo es patente su naturaleza arbitraria y la improductividad de sus resultados. Vamos a comentar algunas de las caractersticas del DSM-IV.
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En el sistema mutiaxial, el DSM-IV apenas introduce cambios con respecto al DSM-III-R: Eje I: Sndromes clnicos y otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica (incluye los trastornos de la infancia y la adolescencia). Eje II: Trastornos de la personalidad y retraso mental. Eje III: Alteraciones mdicas generales (segn los apartados del la CIE-10). Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales. Eje V: Evaluacin de la actividad global. Los sndromes clnicos se organizan en 16 categoras principales ms un apartado denominado "Otras Alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica". Para cada trastorno, el DSM-IV (muy parecido el DSM-III-R) recoge: 1) los criterios diagnsticos, 2) trastornos y sntomas asociados, 3) especificaciones (no pretenden ser mutuamente excluyentes), 4) subtipos (mutuamente excluyentes), 5) caractersticas relacionadas con una determinada cultura, edad o gnero, 6) datos sobre prevalencia, incidencia o riesgo, 7) curso del trastorno, 8) patrn familiar, y 9) diagnstico diferencial. Adems, se recogen una serie de apndices tales como: rboles de decisin diagnstica, trastornos, ejes propuestos para estudios posteriores (trastornos que necesitan ms investigacin), glosario de trminos, gua para algunos sndromes dependientes de la cultura (trastornos que se dan en otras culturas, pero no tanto en la cultura occidental) y otros apndices (cambios con respecto al DSMIII-R,......) El principio organizador del manual es el de agrupar los trastornos en base a las caractersticas compartidas, con vistas a facilitar el diagnstico diferencial. Esto ocurre con casi todas las secciones a excepcin de los Trastornos Adaptativos cuyo principio organizador es la etiologa comn (el estrs), por ello esta seccin incluye un conjunto de trastornos muy heterogneo. Una de las aportaciones de este sistema es que se han desarrollado instrumentos de recogida de informacin que facilitan la clasificacin diagnstica: las entrevistas estructuradas. En cuanto a las crticas que ha recibido este sistema de clasificacin, se puede decir que son prcticamente las mismas, ya que no ha cambiado sustancialmente con respecto a sus predecesores.
7.3.2 El DSM-IV-TR
En el ao 2000, sale al mercado una nueva edicin del DSM, concretamente el DSM-IV-TR (TR significa Texto Revisado). La justificacin que se ha dado a esta nueva versin es que dado que el intervalo entre el DSM-IV y el DSM-V est siendo ms extenso en comparacin con los intervalos de las ediciones anteriores, la informacin en el texto (la cual fue preparada en base a los datos de la literatura publicados hasta 1992), corra el riesgo de llegar a estar poco actualizada, si tenemos en cuenta el
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amplio volumen de investigacin publicada cada ao. Por lo tanto se trata de una revisin del texto que tiene el DSM-IV, que "sirva de puente entre el DSM-IV y el DSM-V", ya que uno de los usos ms importantes del DSM-IV ha sido como herramienta para la docencia-educacin. El proceso de revisin del DSM-IV comenz en 1997 (tres aos despus de publicarse el DSM-IV). Podramos decir que los objetivos de esta revisin son variados: a) b) c) Corregir algunos errores que haban sido identificados en el texto. Revisar el texto para asegurar que toda la informacin est actualizada, y refleje la nueva informacin disponible que se ha publicado desde 1992, basada en datos empricos. Hacer mejoras que incrementen el valor educacional del DSM-IV. Todos los cambios propuestos estn limitados a la seccin del texto. No se han producido cambios en los criterios diagnsticos (siguen siendo los mismos), no aparecen nuevos subtipos, ni se observan cambios en los apndices (siguen siendo los mismos). En resumen, creo que realmente no est suficientemente justificada su publicacin, dado que no son aportaciones realmente importantes y que afecten sustancialmente en el proceso de diagnstico de un trastorno. Por ello sigo pensando que la nica razn est en lo que ya te he comentado anteriormente.
7.3.3 El DSM-V
Las numerosas crticas e insatisfacciones con los diagnsticos en uso, ha llevado a un intenso debate sobre el desarrollo de las versiones futuras del DSM, solicitando cambios sustanciales. Actualmente se est trabajando en ello. La primera fase de este ingente proyecto ha implicado coordinar a la APA con el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMM) para que definan la informacin que sera necesaria obtener mediante investigacin para elaborar el DSM-V. Se ha organizado una serie de 12 conferencias o grupos de trabajo bajo el titulo de El futuro del diagnstico en psiquiatra. Dos de ellas, se dedican a cuestiones metodolgicas, y las otras 10, estn dedicadas a temas monogrficos sobre reas clnicas en las que existe controversia/debate, o bien, en reas en las que existen nuevas propuestas. Se pretende un consenso amplio y una gran participacin. Para ello, la mitad de las reuniones se estn desarrollando fuera de Norteamrica y la mitad de los participantes son de pases distintos. Se espera que el DSM-V salga a la luz en 2012 (y la CIE-11, en el 2015). En el 2002, Maser y Paterson, propusieron el concepto de espectro, como un modelo para que el DSM-V considerara la dimensionalidad y se prestara atencin a sntomas menores (subclnicos) y sntomas no incluidos en los criterios. Con ello se pretende reducir el problema de los diagnsticos no especificados y la excesiva comorbilidad entre trastornos, ajustndose de esta manera a las verdaderas necesidades de clnicos e investigadores.
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Pero qu es un espectro? El trmino espectro, designa un conjunto de entidades distintas pero relacionadas, que tienen ciertos rasgos comunes, variados pero interconectados, cuyas caractersticas individuales tienden a solaparse para formar una secuencia o serie continua. Y se postula que un genotipo, podra producir un espectro de fenmenos clnicos diferentes, de modo que los trastornos que formen parte de ese espectro comn, podran compartir parte de los genes que aumentan el riesgo de una enfermedad o que modifican las manifestaciones de la misma. Otra propuesta en la misma lnea, es que los trastornos del espectro seran manifestaciones o fases del mismo proceso subyacente de enfermedad, as que pueden compartir algunas caractersticas clnicas de la enfermedad, pero diferir en gravedad, o ser un estadio ms temprano o una forma menos evolucionada (Sanz Ruiz, 2008). En general, se sugiere que los espectros en psiquiatra, se debera caracterizar por una historia familiar con heredabilidad compartida, aparicin comrbida, marcadores neurobiolgicos comunes, similares caractersticas clnicas, como los sntomas o el curso del trastorno, y similares respuestas al mismo tratamiento. Algunos de los espectros que con mayor frecuencia se estn proponiendo, son: el espectro obsesivo-compulsivo, el espectro bipolar, el espectro autista, el espectro afectivo, el espectro psictico y el espectro externalizante. En resumen, todo parece indicar que la nueva propuesta intenta abordar la nosologa con lmites ms flexibles, que reflejen y se adapten mejor a la realidad clnica y facilite el progreso en la investigacin.
7.4 LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE-10)

En la CIE-10 (1992), dcima revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades, 21 captulos abarca todo el mbito mdico. Para su elaboracin se han llevado a cabo diversos estudios de campo en los que han participado numerosos clnicos de 37 pases. Pero lo cierto es que no existen muchas diferencias en el captulo de los trastornos mentales entre la CIE-9 y la CIE-10. El captulo dedicado a los trastornos mentales es el captulo F (captulo 5). Este sistema de clasificacin recoge 10 grandes categoras diagnsticas. Se trata de un sistema de clasificacin descriptivo, no etiolgico. El principio organizador de este sistema, es el de agrupar los trastornos en base a un tema comn. Se ha incorporado en la CIE-10 un sistema mutiaxial para completar la informacin relativa a cada paciente. Este sistema consta de tres ejes: Eje I: Diagnsticos Clnicos. Incluye todos los trastornos (incluyendo tanto los mentales como los fsicos). o Eje II: Discapacidades. Recoge las reas especficas del funcionamiento y se cuantifican en una escala de O (no discapacidad) a 5 (discapacidad grave). Estas reas son: cuidados personales (higiene, alimentacin,), trabajo (funcionamiento en actividades remuneradas, estudios, tareas domsticas,..), familiar (participacin en la vida familiar), funcionamiento en
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un contexto ms amplio (amigos, ocio, actividades sociales,..). o Eje III: Factores contextuales. Explora los factores que podran influir en la aparicin, la manifestacin, la evolucin clnica o el tratamiento de los trastornos del Eje I, factores tales como sucesos negativos en la infancia, escolarizacin, familia y grupo primario de apoyo, condiciones de la vivienda, condiciones econmicas, desempleo, circunstancias psicosociales, cuestiones legales, historia familiar de enfermedad, dificultades en el estilo de vida, etc.
Posteriormente tambin se han desarrollado instrumentos para evaluar los distintos trastornos que se recogen el la CIE-10, como por ejemplo: La Entrevista Diagnstica Internacional Compuesta (CIDI), los Cuestionarios para la Evaluacin Clnica en Neuropsiquiatra (SCAN) y el Examen Internacional de Trastornos de la Personalidad (IPDE). Comparando, a grandes rasgos, el DSM-IV y la CIE-10, se observa que en el primero existe una mayor tendencia al detalle, a la especificacin minuciosa de aspectos tales como criterios de exclusin, carcter ms operativo de los criterios, y su tendencia a la cuantificacin. La CIE-10 utiliza ms el estilo narrativo. Adems, en el DSM-IV se intenta que sea utilizado por igual por investigadores y clnicos, mientras que la CIE-10 ha elaborado una versin diferente para su uso en la investigacin. Algunos autores han sealado que mientras que el carcter del DSM-IV es ms rgido, el de la CIE-10 es ms flexible y tolerante (Alarcn, 1995). Segn Spitzer (1991), DSM-IV y CIE-10 no son equivalentes: Una de las razones que da es que el DSM-IV no dependi de decisiones a priori respecto al nmero de clases de trastornos. La CIE-10, en cambio, consta de diez agrupaciones centrales que dependen de una decisin que considera arbitraria y que no se corresponde con los conceptos utilizados por clnicos e investigadores. Por otra parte, y dado que las clasificaciones de la OMS (CIE) suponen una importante carga econmica (es un proceso ms caro que el de la APA), se ha decidido que la vida del CIE-10 sea ms larga que la de sus predecesores.
8. A MODO DE CONCLUSIN
Existe una clara necesidad de investigar otras alternativas a los DSM: esta posicin incluye constructos no recogidos por los DSM as como constructos recogidos en el DSM pero representados de diferente forma. La comunidad cientfica no debera caer en el error de considerar este manual como la ltima palabra en taxonoma. Incluso, autores como Carson (1991) seala que los mtodos para elaborar las nosologas suelen perpetuar las definiciones que se nos han transmitido en las ltimas dcadas, aunque stas sean imperfectas. Por ello, plantea el slido razonamiento de que sera mejor comenzar de nuevo y crear una clasificacin de trastornos nueva por completo, basada en el conocimiento cientfico que va surgiendo, en lugar de afinar sencillamente las viejas definiciones.
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Por una parte, en contra de las profecas que a lo largo de la historia enunciaron el final de las clasificaciones, stas se han robustecido y ante la rpida proliferacin de clasificaciones psiquitricas, muchos autores reclaman un tregua que permita tanto el asentamiento se los sistemas aparecidos ms recientemente, como su utilizacin crtica, investigacin y el desarrollo de enfoques heursticos (que solucionen los problemas planteados) y tericos en este campo. Como ha sealado Kendell (1991), no deberamos darnos tanta prisa en desarrollar nuevas versiones de las clasificaciones formales como el DSM-IV y la CIE-10. Es mejor, sugiere, esperar las aportaciones del desarrollo de las neurociencias y de la gentica humana. Otras ramas de la medicina y el aprendizaje no han mejorado persiguiendo mejores sistemas de clasificacin de su materia, sino por adquirir nuevas tecnologas, por el desarrollo de nuevos conceptos y esclarecer los mecanismos fundamentales. Es necesario someter a los sistemas de clasificacin actuales a una continua revisin. Hay que recordar que los sistemas diagnsticos no son sino constructos que guan el conocimiento y facilitan la interpretacin de la realidad. Recordemos que la finalidad de la Psicopatologa no es la clasificacin, sino que la clasificacin es un medio para organizar el conocimiento y facilitar la comprensin del fenmeno psicopatolgico. Las categoras diagnsticas son constructos provisionales, partiendo de los cuales se construyen modelos explicativos que permitan dar cuenta de la gnesis y mantenimiento de las conductas anormales, lo que a su vez permitir el desarrollo de programas de tratamiento ms eficaces. Por otra parte, y siguiendo a Labrador y cols. (2000), es importante que se haya avanzado en la sistematizacin y organizacin de las conductas y sntomas psicopatolgicos, y conviene aprovecharse de estos avances. Pero el avance debe continuar y ha de progresarse en el sentido de incorporar explicaciones causales de estas conductas y de las categoras en que se agrupan. Quiere esto decir que puede sustituirse o reducirse el diagnstico en Psicologa Clnica por la asignacin del paciente a una de las categoras nosolgicas de estas clasificaciones (puede reducirse el diagnstico a poner una etiqueta al paciente)? Lo que muchos psiclogos clnicos proponen es que aun cuando los diagnsticos DSM puedan ser tiles para proporcionar un acercamiento molar que permite la comunicacin del psiclogo clnico con otros profesionales de la salud (entre ellos, otros psiclogos) y tambin, en cierta medida, sealar/orientar sobre las reas de investigacin, no puede sustituir de ninguna manera a un diagnstico ms preciso (acercamiento molecular). En un primer momento la asignacin de los comportamientos anmalos observados en una persona a una categora nosolgica puede servir de punto de partida y de ayuda para generar hiptesis sobre el problema o los posibles problemas. Pero se hace necesario, para orientar a un adecuado tratamiento, un diagnstico ms completo y preciso que incluya los determinantes de la aparicin y mantenimiento de las conductas. Desde esta perspectiva, ambos tipo de evaluacin no debera considerarse como contrapuestos sino como complementarios, pues proporcionan informacin en distintos niveles de anlisis. Tras la aplicacin del diagnstico categorial, se debe proceder a concretar ms precisamente el anlisis causal (el anlisis de los determinantes).
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Recomendaciones sobre el tema 1

Libros:
SZASZ, T. (2006) La fabricacin de la locura. Barcelona: Ed. Kairs (1 ed. en 1970). PARRADO, N. (2006) Milagro en los Andes. Ed. Planeta
Pelculas:
Hombre mirando al sudeste Pelcula argentina. Director: Eliseo Subiela. (1986) Alguien vol sobre el nido del cuco Director: Milos Forman (1975)

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CONCEPTO DE PSICOPATOLOGA Y SISTEMAS DE CLASIFICACIN

Nathaniel Lee (dramaturgo ingls, siglo XVII)

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Bibliografa bsica sobre el tema 1

Bibliografa complementaria sobre el tema 1

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1. CONCEPTO DE PSICOPATOLOGA Y OBJETIVOS

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2.1 DISTINTAS APROXIMACIONES AL CONCEPTO DE ANORMALIDAD

2.1.1 Anormalidad entendida como enfermedad mental

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2.1.2 mbito jurdico

2.1.3 Anormalidad como emergencia psiquitrica y exposicin a un tratamiento

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2.1.4 Movimiento antipsiquitrico

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2.1.5 Anormalidad entendida como conducta aprendida

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2.1.6 Aproximacin socio-cultural al concepto de anormalidad

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ESTEREOTIPOS RESPECTO A LOS ENFERMOS MENTALES

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2.2 CRITERIOS MS UTILIZADOS

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Este criterio tiene muchos problemas, como por ejemplo:

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CRITERIO DE CONSENSO SOCIAL

CRITERIO DE ADAPTACIN SOCIAL (tambin llamado CRITERIO DE EFICACIA o CRITERIO DE AJUSTE)

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CRITERIO SUBJETIVO (tambin llamado CRITERIO DE MALESTAR)

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