Arsuri/degeraturi

Arsurile cutanate sunt cauzate de aplicarea caldurii, a frigului, sau a substantelor caustice pe piele. Cand caldura este aplicata pe piele, profunzimea leziunii este proportionala cu:
durata contactului, temperatura aplicata si grosimea pielii.

Etiologie
arsuri prin contact cu lichide fierbinti;
apa fierbinte cea mai obisnuita cauza a arsurilor la 600 produce arsura dermului profund sau a intregii grosimi a pielii in 3 sec.

arsuri prin flacara;

a doua cauza de arsura incidenta a scazut ff mult

arsuri prin explozie;

locul 3

arsuri prin contact;

Leziunea locala de arsura

Elementele principale de clasificare a arsurilor sunt profunzimea si suprafata. Clasificarea americana (Muir 1987): superficiale partiale arsuri partial superficiale arsuri partial profunde raman neafectate segmentele profunde ale foliculilor pilosi si glandele sudoripare; totale toate rezervele epiteliale au fost distruse;

Profunzimea Superficiale (grd. I)

Clinic Limitate la epiderm Piele dureroasa si rosie, fara flictene (arsura solara) Partiale (grd. Superficiale Intereseaza dermul papilar, leziune II) rosie, calda cu flictene, foarte dureroasa, in special la contactul cu aerul. Profunde Intereseaza dermul reticular si distruge partial nervii, foliculi pilosi sau glande sudoripare; este mai putin dureroasa Totale (grd III si IV) Intereseaza toate straturile pielii si uneori tesutul subcutanat. Este initial nedurerosa cu o suprafata uscata, albicioasa indurata.

Evolutie Se vindeca spontan in 3-4 zile Se vindeca in aproximativ 2 saptamani.

Se vindeca in cel putin 3 saptamani

Excizie grefare precoce

Determinarea suprafetei arse se face procentual fata de suprafata tegumentara totala si se foloseste regula lui 9:

Evaluarea
1.Mecanismul leziunii oarsuri produse intr-un mediu inchis se asociaza cu leziuni inhalatorii, oexploziile produc leziuni pulmonare si contuzii sau traumatisme la nivelul altor organe; o Este necesara evaluarea sursei termice si durata de expunere; 2.Leziunile asociate se pot intalni frecvent la pacientii cu arsuri, fiind secundare exploziilor sau caderilor in incercarea de a scapa de foc. Sunt intalnite fracturi, leziuni ale organelor abdominale, contuzii pulmonare, pneumotorax. 3.Varsta pacientului are efect major asupra evolutiei copii si varstnicii fiind grupele cu risc crescut datorita rezervelor limitate si comorbiditatilor prezente la varstnici. 4.Starea de sanatate a pacientului afectiuni preexistente (diabet, HTA, alergii, medicatie asociata) 5.Tratamentul acordat pana la prezentarea la spital volumul de lichide administrat pentru a fi scazut din necesarul primelor 24 de ore, prezenta hipotermiei prin excesul aplicarii de pansamente umede.

Evaluarea primara pacientul cu arsura trebuie evaluat ca un politraumatizat.

i.Asigurarea cailor respiratorii edemul supraglotic secundar arsurii inhalatorii progreseaza rapid in primele 12 ore. Leziunile inhalatorii trebuiesc suspectate in orice arsura in spatiu inchis sau prin explozie. Semne clinice precum: stridor, incapacitate de a vorbi, arsuri faciale, expectoratii cu sputa carbonacee, prezenta de carbon in orofaringe. Toate aceste semne necesita intubatie orotraheala sau traheostomie. ii.Respiratia este evaluata in functie de profunzimea miscarilor respiratorii si de auscultatia zgomotelor respiratorii. Weezingul si ralurile sunt sugestive pentru leziuni inhalatorii sau aspiratie de continut gastric. Pacientii cu arsuri grave dezvolta frecvent insuficienta respiratorie care are drept cauze etiologice: leziunea directa inhalatorie si indirect prin leziuni pulmonare acute dezvoltate ca urmare a activarii inflamatiei sistemice. iii.Circulatia suportul circulator prin resuscitare lichidiana prompta este o piatra de incercare in managementul precoce al arsurilor. Arsurile produc soc circulator prin hipovolemie, redistributia lichidelor secundara eliberarii mediatorilor inflamatiei cu trecerea lichidelor din comparimentul vascular in cel interstitial precum si prin evaporarea lichidelor la nivelul arsurii. Arsurile circumferentiale la nivelul membrelor sau al gatului necesita escarotomie precoce daca apar semne de ischemie distal de leziune. iv.Indepartarea hainelor pentru a stopa arsura datorata componentelor sintetice topite sau substantelor chimice prezente pe haine si pentru a evalua corect intreaga suprafata a corpului. Leziunile de arsura vor fi spalate cu apa sau solutie salina. Indepartarea bijuteriilor pentru a preveni leziunile induse de edemul tisular.

Camera de garda

Oxigenoterapie Linie venoasa Administrarea de lichide Sonda urinara Sonda nazogastrica Escarotomia Monitorizare Analize de laborator Analgezia Profilaxie antitetanica

oAdm. de oxigen 100% cu umiditate crescuta, pe masca faciala in cazul pacientilor cu suspiciune de leziuni inflamatorii ajuta la fluidificarea si eliminarea secretiilor traheobronsice si reduce timpul de injumatatire al carboxihemoglobinei de la 2.5 ore la 40 de minute- tratarea intoxicatiei cu monoxid de carbon.

Timpul de injumatatire al carboxihemoglobinei in functie de terapie

4 ore 45 60 min. 20 min.

Aer atmosferic Oxigen 100% Oxigen 100% la 2 atm. (oxigenoterapie hiperbara)

Manifestari clinice ale intoxicatiei cu monoxid de carbon

Nivelul carboxihemoglobinei % < 10% 15 - 25 30 40 >60

Manifestari cinice Fara manifestari Greata cefalee Confuzie, astenie fizica Deces

Administrarea de lichide Resuscitarea incepe prin administrarea intravenoasa de sol. Ringer cu o rata de 1000 ml/h la adult si 20 ml/h/kg la copii. Pacientii care necesita resuscitare lichidiana i.v., (peste 20% din SC) necesita montarea unei sonde urinare pentru monitorizarea diurezei 30ml/h la adult si 1.0ml/kg/h la copii. Dupa aprecierea suprafetei si profunzimii arsurii, reechilibrarea lichidiana se va face conform formulei Parkland:

Sol. Ringer/primele 24 de ore = 4 ml x %SC x greutatea.

Jumatate din volumul calculat se va administra in primele 8 ore, restul in urmatoarele 16 ore. Resuscitarea se va face in functie de ora la care a avut loc accidentul si nu se va aprecia in functie de ora prezentarii la garda. Pacientii politraumatizati, cei cu arsuri inhalatorii, arsuri electrice, escarotomii, sau la care resuscitarea s-a inceput tardiv, pot avea un necesar lichidian mai mare decat asigura formula.

Escarotomia Poate fi necesara in arsurile totale circumferentiale la nivelul gatului, toracelui sau extremitatilor cand edemul afecteaza circulatia periferica sau induce restrictie respiratorie

Incizii profunde, longitudinale, in axul membrelor sau pe linia axilara anterioara, care sa nu depaseasca grosimea tegumentului afectat.

Indicele prognostic nmul irea procentului lezional global cu gradul de profunzime al arsurii Exemplu: xemplu: un accident cu 20% arsuri de gradul II are indice prognostic de 40 (20% suprafa a ars x 2, adic gradul de profunzime al arsurii).

IP<40 IP 40 - 60 IP 60 - 80 IP 80 - 100 IP 100 - 140 IP 140 - 160 IP >160 IP > 200

Fara soc Apare socul postcombustional, apar complicatiile Necomplicate = complicate Complicatiile sunt majoritare, apar decesele Complicatiile reprezinta regula Apare socul cronic Vindecarea cu sechele Rar supravietuieste

Evolutie fara complicatii Supravietuirea si vindecarea sunt regula Supravietuirea si vindecarea sunt regula Vindecarile > decesele Creste nr. deceselor Decesele depasesc vindecarile

exceptional

Criterii de internare:
Pacienti sub 10 ani sau peste 50 de ani cu arsuri partiale sau totale peste 10% SC Arsuri partiale sau totale cu suprafata peste 20% SC indiferent de varsta Arsuri cu localizari speciale (mana, articulatii, picior, regiunea genitala, perineu, fata, ochi, urechi) Arsuri totale peste 5% SC Arsuri inhalatorii, arsuri chimice, electrice Arsuri asociate cu traume mecanice sau comorbiditati

Nutritia

Atenueaza raspunsul catabolic si scade riscul complicatiilor infectioase. Preventia scaderii ponderale cu peste 10% din greutatea initiala apacientului. (peste 10 % - afectarea sistemului imun, peste 40% - deces) Enterala este de preferat cand este tolerata, se adm pe sonda nazo-duodenala) Parenterala initiata dupa resuscitarea lichidiana la pacientii care nu tolereaza nutritia enterala.

Tratamentul local Analgezie si sedare in momentul pansamentului Pansamente zilnice Debridarea tesuturilor neviabile Acoperirea temporara cu allogrefa / grefe sintetice Dupa cateva zile aceasta se indeparteaza si se practica autogrefarea definitiva.

Chirurgical Excizie tangentiala a escarelor imediat dupa faza de resuscitare ( sub 20%SC) Autogrefarea

Complicatii Infectia Granulatia Hiperpigmentatia Cicatrice cheloida Cicatrici retractile Prurit local

Traumatisme prin frig

Sub ac iunea frigului organismul poate fi agresat sub form de: a. nghe are b. deger tur

a. nghe area
   sc derea temperaturii corpului sub ac iunea refrigeratoare a mediului extern compensare temporar prin fenomenele vasomotoare cu efect vasoconstrictiv periferic pierderea de cl dur este cu att mai mare cu ct umiditatea este mai ridicat (n ap pierderea este de 14 ori mai mare dect ceea produs n atmosfer )

b. Deger tura
leziune localizat ac iunea direct a frigului n condi iile unei expuneri mai mult sau mai pu in lungi la o temperatur inferioar 0oC. Factori favorizan i: Umiditatea - explic posibilitatea apari iei leziunilor chiar la temperaturi de plus 1-4 grade Consumul de alcool Hipoxia de altitudine

Clasificare: 4 grade.
Deger tura de gradul I

 dermatit eritematoas  senza ie de greutate dureroas , furnic turi  urmarea suferin ei anoxice nervoase ntr-o faz mai avansat survin dureri violente, senza iile parestezice se accentueaz , suferin a nervoas ajungnd pn la paralizie.

   

Deger tura de gradul II edem apreciabil flictena durere cu caracter mai moderat senza ii parestezice suportabile Deger tura de gradul III leziuni necrotice ale pielii vezicule tulbur ri de sensibilitate, uneori paradoxale leziunile cutanate cap t aspectul de escar .

   

Deger tura de gradul IV forma cea mai grav gangren , ini ial uscat se poate transforma repede ntr-o gangren umed , sau/ i gazoas intereseaz structurile profunde i chiar osul. Evolu ie: n func ie de gradul deger turii - vindecarea complet - sechele:

tulbur ri trofice locale, atrofii tegumentare, musculare, osoase, tulbur ri vasculare

Eritemul pernio reprezint n acela i sens o stare patologic datorat unei crioalergii reziduale dup o deger tur . Se manifest prin edem, cianoz , parestezii, etc, care afecteaz ca i deger tura, extremit ile mai slab vascularizate.

Piciorul de tran ee   deger tur instalat la temperaturi de 1-4 grade evolueaz n 4 stadii care se succed rapid: a. Faza de anestezie dureroas - anesteziei totale la nivelul leziunii i de durere la nivelul antepiciorului cu iradiere c tre c lci exacerbat la decubit i la c ldur . b. Faza de edem - edemul moale, ro u inflamator care intereseaz de obicei degetele i antepiciorul dar putndu-se ntinde la ntreg piciorul i chiar la gamb . c. Faza de flicten - intereseaz n special fa a intern a degetului mare la nivelul primului metarsian, dosul piciorului i pliul digito-plantar - flictena are con inut hemoragic. d. Faza de escar - scarificarea zonelor flictenulare cu tendin extensiv c tre profunzime.