Alat, Bahan, dan Metoda Data didapatkan dari studi kohort yang tengah berlangsung terhadap wanita hamil

yang mencari pelayanan kesehatan di klinik antepartum Magee-Womens Hospital di Pittsburg, PA.Klinik antepartum ini melayani terutama populasi yang tidak memiliki asuransi kesehatan dan berpendapatan rendah yaitu 55% berkulit hitam dan 44% berkulit putih. Para wanita usia subur melaporkan sendri ras mereka sebagai ras hitam atau putih, memiliki kehamilan tunggal, dan tidak memiliki kondisikondisi yang telah diketahui sebelumnya, perdarahan pervaginam, anomaly pada janin, maupun rencana atau telah terpasanganya cerclage servikal. Dari bulan Juni 2003 hingga Juni 2007, 552 orang wanita telah setuju untuk berpartisipasi pada studi tersebut (tingkat respon 75%). Pendaftaran dilakukan pada saat usia kehamilan < 16 minggu [9,5+ 3,2 minggu (mean + SD)] setelah para wanita tersebut mendapatkan informed consent tertulis. Studi ini telah disetujui oleh The University of Pittsburgh Institutional Review Board. Pada saat pendaftaran, para wanita ini telah melengkapi kuisioner yang disampaikan oleh pewawancara untuk mengumpulkan data mengenai karakteristik sosiodemografik; medis, reproduktif, dan riwayat seksual; dan kebiasaan maternal.Pada saat pendaftaran, para waita ini juga telah diambil sampel darah sewaktunya dan melalui pemeriksaan standard pada panggul.Dari 552 wanita yang terdaftar pada studi ini, 526 diantaranya telah melengkapi data yang tersedia untuk mendiagnosis BV. Dalam studi kohort ini, kami mengeluarkan 57 wanita berhubung dengan serum trimester pertama yang terlewat (n = 43) atau tidak melengkapi wawancara dasar (n = 14). Jumlah sampel analitik final adalah n = 469.

Kuantitasi 25(OH)D. Sampel serum maternal disimpan pada suhu -80oC sampai tiba waktunya untuk dianalisis 25(OH)D [25(OH)erocalciferol + 25(OH)-cholecalciferol]. Kuantitasi serum 25(OH)D dilakukan dengan menggunakan DiaSorin RIA, yang dapat mendeteksi 100% 25(OH)-ergocalciferol dan 100% 25(OH)-cholecalciferol. CV interassay yang digunakan adalah 9,5%. RIA dapat mendeteksi 25(OH)D pada batas 3,75 sampai 250 nmol/L. tidak ada sampel pada analisis kami yang jatuh di luar batas yang dapat terdeteksi. Kami mengklasifikasikan para wanita tersebut ke dalam 1 hingga 5 kelompok [25(OH)D<20, 20-<37,5, 37,5-<50, 50-80, atau >80 nmol/L]. Kadar di atas 80 dianggap optimal dan titik potong lainnya merupakan gradasi dari defisiensi vitamin D (17,18). Kategori-kategori ini dipilih untuk mengambarkan batasan status kekurangan vitamin D pada studi kohort ini. Penentuan BV. Sesuai dengan protocol yang telah terstandardisasi, pemeriksaan panggul dilakukan dengan menggunakan speculum bersih tanpa pelumas. Dua swab Dacron diletakkan dalam serviks dan dibiarkan selama 10 detik untuk mencapai saturasi. Swab ini lalu dimasukkan dalam tube plastik yang berisi 400mL serum bovine yang telah dimurnikan (dilusi final 1:5) dan disimpan pada suhu -80oC sampai pengujian. Dua swab vagina juga dikumpulkan untuk dikultur dan identifikasi flora vagina. BV didiagnosa apabila pH vagina > 4,7 dan apabila pada pewarnaan-gram usapan vagina menggunakan metoda Nugent et al. menghasilkan skor 7-10 (19).Dikatakan flora intermediet apabila memiliki skor Nugent 4-6, dan dikatakan flora normal apabila memiliki skor Nugent 0-3. Kovariat.Wanita diklasifikasikan memiliki penyakit menular seksual (Trichomonas

vaginalis, Chlamydia trachomatis, atau Neisseria gonorrheae) berdasarkan specimen yang didapatkan dari pemeriksaan panggul, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya (20).Para wanita ini melaporkan sendiri ras mereka sebagai hitam atau putih.Kuisioner yang disampaikan oleh pewawancara juga menggali informasi mengenai riwayat merokok sejak hamil, edukasi maternal, status perkawinan, persalinan, pemasukan rumah tangga per tahun, dan status pekerjaan. BMI kehamilan [berat (kg)/tinggi (m)2] didpatkan berdasarkan laporan ibu mengenai tinggi badan dan berat badan sebelum lahir pada saat pendaftaran. Para wanita ini juga diminta untuk memberitahukan jumlah pasangan seksual yang mereka miliki dan berapa kali per minggu mereka melakukan hubungan seksual per vaginam dalam 3-12 bulan sebelum kehamilan. Analisis statistik.Kami menggunakan test chikuadrat Pearson untuk membandingkan distribusi karakteristik maternal menggunakan status BV dan vitamin D serta status flora vagina menggunakan status vitamin D.Kami membandingkanlogtransformed25(OH)Dmenurut statusfloravaginamenggunakanujitStudent's. Untukmenilaihubunganindependenantarastaus vitaminD ibudenganBV, kamimenggunakanmultivariabelregresiPoissonu ntukmemperkirakanprevalensirasio(PR) dengan menggunakan kaitan "log" (21). PRdipilihdaripada sebuah rasio ganjil,karenainiadalahanalisiscross-sectional danBVadalah hasil yang umum (22).

Untuk menilaihubunganrespon dosisantarastatus vitamin DibudanprevalensiBV, kamimemeriksakurvanonparametrikyang dihasilkanmenggunakanLowess, regresilokaltertimbang(Gambar 1A). Kamikemudianmetodeyang telah dipublikasikan(23) untukmenentukanspesifikasiyang palingtepatdari25(OH) Ddalammodelkami. Adahubungannegatiflinierantara25(OH) Ddanlog-peluangBVsampaidengankonsentrasi serum25(OH) D80nmol/L, setelahlog-peluang tampak meninggi.Jadi, 25(OH) Dditentukan dalammodelsebagaisplinelinierdengansimpuldi8 0nmol/L.Dalammodelras-bertingkat, sebuahvariabelkontinulinearmemilikikesesuaian terbaik(Gambar 1B). Diagramkausalberbasis teori(24) digunakanuntukmenentukankovariat manayang harusdipertimbangkansebagai faktorpotensialdimodelmultivariabel. Faktor potensial adalahras/etnis maternal, adanyapenyakit menular seksual (PMS), usia, paritas,pendidikan, statuspekerjaan, pendapatankeluarga,BMI kehamilan, status perkawinan, status merokok, raspaternal, musim,usia kehamilan saat pendaftaran, jumlahpasanganseksual, danfrekuensihubungan seksual pervaginam. Tujuan kamiadalahmenyesuaikan denganmodelregresihematdanmenghapus faktorjikadimasukkannyamereka tidakmemuaskanperubahan sebelumnya-dalam estimasi kriteria(>10% perubahanPR). Raceadalahsatu-satunya faktorpada model modelBV. Semua model yangdisajikandi sinidisesuaikandengankehadiranSTDkeluardarik onvensi.

telahmemiliki 1pasanganseksual danhubungan seksual pervaginam1atau2kali/minggu. Sekitar41% darisemuawanitamemilikiBV, 15% memilikifloraintermediet, dan44% memilikifloranormal. Lebihdarisatu setengah sampelmemilikikonsentrasi serum25(OH) D<37,5nmol/L(52%) dan41% memilikikonsentrasi37,5sampai <80nmol/L.Dari30wanita(6,4%) dengankonsentrasiserum25(OH) D80nmol/L, hanya1yang merupakan rashitam. BVdandefisiensivitaminDdikaitkandenganraskuli t hitam, multiparitas,belum menikah, obesitas, danmerokok. WanitadenganBVmemiliki rata-rata konsentrasi 25(OH)D yang lebih rendah dibandingkandenganwanitadenganfloranormalv agina{rata-rata geometris[95% CI: 29,5(27,1, 32,0) vs40,1(37,0,43.5) nmol/L]; P<0,01}. Wanitadenganfloraintermediettidakberbeda[n mol 34,9(30,3, 40,1) /L]. Asosiasiini menetapsetelahpenyesuaian dengan ras(data tidak ditampilkan). PrevalensiBVmenurunketikastatusvitamin Dditingkatkan(Gbr. 2; P<0,001). Sekitar57% dariperempuandengankonsentrasi serum25(OH) D<20nmol/LmemilikiBVdibandingkandengan23% perempuandengankonsentrasi serum25(OH) D>80nmol/L. Adahubunganrespon-dosisantara25(OH) DdanprevalensiBV. Prevalensiinimenurunsaat 25(OH) Dmeningkat hingga~80nmol/Ldankemudianmencapaipening katan tajam(Gbr. 1A).Setelah penyesuaian untukrasdanadanyaPMS, 25(OH) Dkonsentrasi20dan50nmol/Ldikaitkandengan peningkatan ~65%dan26% padakemungkinanBVdibandingkandengan konsentrasiserum25(OH) D75nmol/L(Tabel 2). Di atas 80nmol/L, PRtidak signifikandanukuransampeljauh berkurang. Dalam analisissubkelompok, BVlebih umum karenastatus vitamin Dmemburukantaraperempuanras kulit hitam(P<0,05) tetapitidak di antara ras kulitputih(Gbr. 2). Selain itu,

GAMBAR1Kurva Lowess(regresi lokaltertimbang)menggambarkanasosiasiyang tidak disesuaikanantarakonsentrasi maternal25(OH)D(nmol/L) pada <16minggudanprevalensiBVdalampopulasi total(A)danras(B). Definisikecukupanvitamin Dbiasanya25(OH)D>80nmol/L(17,18), yangdilambangkandengangarisabu-abutitiktitik.Datadipotongkepersentil5-95 karenaperilakutak menentupada akhir kurva. ParascatterplotsmenggambarkanjumlahsampeldenganBV(pada 1,0padasumbuy) dandenganfloravaginanormal(pada 0,0padasumbuy-). GAMBAR1Lowess(regresi lokal-tertimbang) kurvayang menggambarkanasosiasidisesuaikanantaraibukonsentrasi25(OH) D(nmol /L) pada, 16wkdanprevalensiBVdalamtotalpopulasi(A)danras(B). Definisikecukupanvitamin Dbiasanya 25(OH) D0,80nmol/L(17,18), yangdilambangkandengangarisabuabutitik-titik.Datadipotongkepersentil5-95 karenaperilakutak menentupada ujung kurvanya. ThescatterplotsmenggambarkanjumlahsampeldenganBV(pada 1,0padasumbuy) dandenganfloravaginanormal(pada 0,0padasumbuy-). Nilaidalamteksadalah dalamgeometrik(95% CI). NilaiAP0,05dianggapsignifikan. Semuaanalisaini dilakukan dengan menggunakanperangkat lunak Stata(StataCorp).

Hasil Kebanyakan dari para wanita ini berusia2029tahun, multipara, pendidikan SMA, belum menikah, pengangguran, kelebihan berat badanatauobesitas, danmemilikipendapatanrumahtanggatahunan, <$ 10.000 (Tabel 1).Perempuanpalingseringdilaporkan

adahubunganlinearmonoton respons-dosis, antara25(OH) DdanprevalensiBVantaraperempuanhitamsebel um(Gambar 1B) dansetelahconfounderpenyesuaian(Tabel 2). Sebaliknya, 25(OH) DdanBVtidakterkaitantararas kulit putih(Gambar 1B; Tabel2). Namun demikian,sampelyang relatifkecildariperempuankulit putihdengandefisiensi berat vitamin D[n=17dengan25(OH) D<20nmol/L) mungkinmenyebabkanketerbatasankesimpulan yang dapatditarikdari grupini.
Tabel 1 : karakteristik maternal pada populasi total dan 1 oleh BV dan status vitamin D

Nilaiadalahpersenkecualijika dinyatakan lain.Simbolmenunjukkanperbedaandalam Distribusi: *P<0,05, **P<0,01, P <0,001.

Gambar2DistribusiBV, flora intermediet vagina, floravaginanormalolehstatuskategorivitaminDmaternal dalamkohortdanras.Ada1wanitakulit hitamdengan25(OH) D>0,80nmol/Lyangdikecualikandarigrafikini. TABEL2Asosiasiantaraserum25(OH) Dibupada<16minggudanBVditotalsampelperempuan hamildandikelompokkan berdasarkanras

Disesuaikan dengan adanya penyakit menular seksual lainnya. 2 Nilai dipilih untuk mendekati persentil 25, 75, 90, dan 97 daridistribusi 25 (OH) D.

3 4

Peningkatan 1 SD 25 (OH) D. Peningkatan 2 SD 25 (OH) D.