Doenas degenerativas da coluna vertebral

Flvio Tlio Braga

1 Mdico Radiologista da Santa Casa de Misericrdia e do Centro de Medicina Diagnstica Fleury, So Paulo, SP.

1 Introduo As doenas degenerativas representam um importante problema de sade pblica sendo sua sintomatologia uma das principais queixas nos consultrios de ortopedia e neurologia. Estatsticas americanas apontam que cerca de 70-80% dos indivduos adultos apresentaro dor lombar durante algum perodo da vida.

A tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia magntica (RM) revolucionaram o diagnstico das vrias anomalias da coluna vertebral e seus contedos influenciando de maneira decisiva nas opes teraputicas. O objetivo desta aula ser demonstrar, por meio de imagens de TC e RM, as principais alteraes degenerativas da coluna vertebral.

2 Leses degenerativas da coluna

2.1 Leses sseas, articulares e ligamentares A espondilose apresenta como achado primrio o ostefito. Este resulta da fraqueza das fibras anulares com protruso do disco e trao das fibras de Sharpey. Na coluna cervical merece destaque a artrose das articulaes uncovertebrais, grande responsvel pela reduo da amplitude dos forames intervertebrais com compresso radicular (figura 1).

O ndulo de Schmorl caracteriza-se pela herniao intra-somtica do disco intervertebral, atravs de rea de fragilidade no planalto vertebral (figura 1).

A espondilolistese representa o escorregamento de um corpo vertebral sobre o outro estando, neste contexto degenerativo, relacionada a uma instabilidade articular e ligamentar (figura 1).

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Figura 1. Em A observamos a exuberante reao osteofitria marginal nos corpos vertebrais (setas contnuas), a esclerose dos planaltos vertebrais (seta pontilhada) e a hipertrofia dos processos espinhosos (asterisco). H, ainda, listese anterior de L4 sobre L5 (ver desalinhamento do muro posterior destas vrtebras formando um degrau). Em B observamos as alteraes degenerativas das articulaes uncovertebrais, que se mostram esclerticas e hipertrofiadas, com reduo da amplitude foraminal. A figura C demonstra herniaes intra-somticas (Schmorl).

A artrose interapofisria caracteriza-se por ostefitos marginais, reduo do espao articular, esclerose e cistos subcondrais, espessamento cpsulo-ligamentar e cistos sinoviais. Estes ltimos, quando projetados anteriormente s articulaes interfacetrias, podem determinar compresso radicular (figura 2).

Figura 2. Artrose interapofisria. Em A observamos a exuberante reao osteofitria marginal nas facetas articulares com reduo do espao articular (setas). Em B observamos hipertrofia das facetas articulares, derrame articular direita (seta contnua), espessamento dos ligamentos amarelos (setas pontilhadas) e cistos sinoviais projetados anteriormente s articulaes (asteriscos). Nota-se, ainda, hipohidratao e alterao morfolgica do disco intervertebral e reduo da amplitude do canal vertebral.

As modificaes reacionais dos planaltos vertebrais so classificadas por Modic em: Modic I (tecido fibroso vascularizado/edema hipossinal em T1 e hipersinal em T2), Modic II (degenerao gordurosa hipersinal em T1 e T2) e Modic III (esclerose ssea hipossinal em T1 e T2) (figura 3).

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Figura 3. Em A observamos hipersinal dos plats intervertebrais em T2 e hipossinal em T1 (Modic Iedema). Em B observamos hipersinal dos planaltos vertebrais nas seqncias T1 e T2 (Modic II-gordura).

2.2 Leses discais

A degenerao discal um processo complexo que comea precocemente na vida, decorrente de uma variedade de fatores ambientais, principalmente o envelhecimento natural. um processo contnuo e inexorvel. Cerca de 85-95% dos indivduos apresentam algum grau de degenerao discal com a idade de 50 anos.

Esse processo degenerativo ocorre devido a uma desidratao progressiva que promove reduo da altura discal, levando a um desequilbrio de foras com sobrecarga dos planaltos vertebrais e articulaes interapofisrias. H ainda fissuras na zona ncleo/anel que podem promover estmulo de nociceptores. Calcificao ou gs podem ser vistos no interior do disco degenerado (figura 4)

Figura 4. Em A observamos hipossinal em T2 dos discos intervertebrais de L4/L5 e L5/S1, com reduo da altura deste ltimo, traduzindo hipohidratao. Em B observamos hipersinal linear na margem posterior discal compatvel com fissura do nulo fibroso. Em C observamos degenerao gasosa discal/ fenmeno do vcuo.

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As alteraes morfolgicas discais podem ser classificadas em abaulamento difuso (bulging disc), hrnia protrusa (comprometimento focal com base de implantao no disco maior do que qualquer outro dimetro) e hrnia extrusa (comprometimento focal com base de implantao no disco menor que qualquer outro dimetro). Nos casos de extruso discal, se houver fragmentao do material herniado, com perda de contato com o disco, denominamos seqestro discal (figura 5).

Figura 5. Em A observamos um abaulamento discal concntrico (bulging disc) associado fissuras no nulo fibroso. Em B observamos uma hrnia discal protrusa (seta) com compresso da raiz nervosa adjacente (crculo). Em C, uma hrnia discal extrusa com compresso das razes da cauda eqina e reduo da amplitude do canal vertebral. Em D caracterizamos um seqestro discal. Observar que no h contato do fragmento com o disco de origem (seta).

3 Consideraes finais A avaliao por imagem da coluna vertebral necessita de um amplo conhecimento da fisiopatologia dos processos dolorosos e da correlao clnica dos achados, devido grande variedade de fatores envolvidos. A lombalgia tem etiologia multifatorial e a deciso teraputica muitas vezes complexa. Quando as condies patolgicas no so bem identificadas os resultados do tratamento podem ser insatisfatrios.

4 Leitura recomendada Gallucci M et al. Degeneratives disorders of the spine. European Radiology 2005;15:591-598.

Fardon DF et al. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine 26;(5):E93-E113.

Scott W Atlas. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. Lippincott Williams & Wilkins; 3rd edition, 2002.

Stoller DW. Magnetic Resonance Imaging in Orthopedics and Sports Medicine. Lippincott Williams & Wilkins; 3rd edition, 2006.

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