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HOSPITAL SAN RAFAEL DE PACHO____ Nit. 800.099.

860-5

FRMULA MDICA
N DE HISTORIA CLNICA______________________ FECHA DE EXPEDICN:_______________________

Primer apellido:

Segundo apellido:

Nombres:

Identificacin:

Direccin: CDIGO DE DIAGNSTICO CIE

Telfono:

MEDICAMENTOS Y FORMA FARMACUTICA Nombre genrico concentracin Dosis Tratamiento Cantidad

DATOS DEL PROFESIONAL QUE EXPIDE LA FRMULA NOMBRE,FIRMA Y SELLO QUIEN ENTREGA QUIEN RECIBE

FECHA DE ENTREGA:

IDENTIFICACIN:

DE:

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