ARTIGO DE

REVISO

Macedo JLS & Santos JB

COMPLICAES INFECCIOSAS EM PACIENTES QUEIMADOS

Infectious complications in burn patients
JEFFERSON LESSA SOARES
DE

MACEDO1, JOO BARBERINO SANTOS2

RESUMO
Os avanos no tratamento de queimados tm reduzido as taxas de letalidade e melhorado a qualidade de vida das vtimas de queimaduras. Entretanto, as complicaes infecciosas continuam sendo um desafio e uma das principais causas de bito do queimado. Alm da extenso da superfcie corporal queimada, que acarreta alterao estrutural na cobertura cutnea com grande carga de colonizao bacteriana, outros fatores favorecem as complicaes infecciosas nos queimados: a imunossupresso decorrente da leso trmica, a possibilidade de translocao bacteriana gastrintestinal e a internao prolongada. Tambm, o uso de cateteres e tubos, ou seja, os procedimentos invasivos diagnsticos e teraputicos que levam ao comprometimento das defesas naturais do hospedeiro, favorecem a ocorrncia de infeco. Descritores: Queimaduras, microbiologia. Queimaduras, complicaes. Infeco. Infeces bacterianas.

SUMMARY
Despite advances of the treatment of burns have decreased the letality rate and improved the quality of life of burned patients, infectious complication remain a major cause of death in burn victims. Few patients are as susceptible to the development of infections as burn patients. Severe dysfunction of the immune system, a large cutaneous colonization, the possibility of gastrointestinal translocation, a prolonged hospitalization and invasive diagnostic and therapeutic procedures, all contribute to infections.

Descriptors: Burns, microbiology. Infection. Bacterial infections.

Burns,

complications.

INTRODUO
A infeco uma das mais freqentes e graves complicaes no paciente queimado. Passado o primeiro momento em que os cuidados respiratrios e hemodinmicos so prioridades, o controle da infeco coloca-se, em seguida, como desafio maior. A infeco lidera as causas de morbidade e de letalidade no grande queimado. Nos Centros de Tratamento de Queimados, a infeco responsvel por 75 a 80% dos bitos. Alm disso, nesses pacientes, pouco conhecido e pesquisado sobre o comportamento, ao longo da internao hospitalar, da microbiota na ferida ocasionada pela queimadura, as taxas das principais complicaes

infecciosas, os fatores preditivos para infeco, os agentes microbiolgicos e a sensibilidade antimicrobiana1,2. Alm da extenso da superfcie corporal queimada, que acarreta alterao estrutural na cobertura cutnea com grande carga de colonizao bacteriana, outros fatores favorecem as complicaes infecciosas nos queimados: a imunossupresso decorrente da leso trmica, a possibilidade de translocao bacteriana gastrintestinal, a internao prolongada e o uso inadequado de antimicrobianos. Tambm, o uso de cateteres e tubos, ou seja, os procedimentos invasivos diagnsticos e teraputicos que levam ao comprometimento das defesas naturais do hospedeiro, favorecem a ocorrncia de infeco 3.

1. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica. Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade de Braslia (UnB), Braslia, DF. 2. Professor Adjunto de Doenas Infecciosas da Faculdade de Medicina da UnB, Braslia, DF.

Correspondncia para: Dr. Jefferson Lessa S. de Macedo SQS 213 Bloco H, apto 104 Braslia, DF CEP: 70292-080 Tel: 0xx61 32-8415 E-mail: jlsmacedo@yahoo.com.br
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A taxa de complicaes infecciosas nos queimados de 28,6% ou 14,9 infeces por 1000 pacientes-dias4. A taxa de letalidade em pacientes que tm complicaes infecciosas de 27,8%4. No Brasil, existem dois trabalhos de investigao: Santucci et al.5 relataram que 175 (55%) de um total de 320 pacientes internados na Unidade de Queimados do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo desenvolveram infeco; os principais stios de infeco foram: a corrente sangnea, ocorrendo em 49% dos pacientes internados, a ferida resultante da queimadura em 21% e o pulmo em 14% . Em Braslia, Macedo e Santos3 relataram que 86 (30,9%) pacientes, de um total de 278 internados na Unidade de Queimados do Hospital Regional da Asa Norte, desenvolveram complicaes infecciosas; os principais stios de infeco foram: a corrente sangnea (20,5%), a ferida resultante da queimadura (17,6%) e o pulmo (6,5%). A reviso da literatura tem enfatizado a importncia desses stios de infeco na morbidade e letalidade em pacientes queimados, os quais exigem ateno renovada e constante no acompanhamento mdico-assistencial.

queimado, por isso, o uso de cateter venoso central inevitvel. Os fatores de risco para infeces relacionadas ao cateter so: a longa permanncia da cateterizao, a ausncia de cuidados adequados, a insero em situaes de emergncia, a localizao femoral e a manipulao freqente do cateter 10. Uma complicao da infeco ocasionada pelo cateter a tromboflebite supurativa, cuja confirmao diagnstica feita pela inciso da parede da veia e demonstrao de supurao intraluminal. O tratamento realizado pela exciso do segmento envolvido da veia at um ponto proximal que no apresente mais supurao. A taxa dessa complicao entre pacientes queimados internados varia de 0,71% a 4,2%11.

INFECO DA FERIDA DA QUEIMADURA

A pele ntegra a primeira e principal barreira contra a invaso bacteriana, mas em pacientes queimados a pele est destruda. Os tecidos desvitalizados, a presena de protenas degradadas e a queda no suprimento de oxignio proporcionam um excelente meio para o desenvolvimento e proliferao de microrganismos patognicos. Alm disso, a obstruo vascular por leso trmica dos vasos dificulta a chegada de antibiticos e de componentes celulares do sistema imune rea queimada11. Nas feridas produzidas por queimaduras, molculas tais como, fibronectina, fibrinognio, colgeno e muitas outras, so expostas na superfcie da leso. Muitas espcies bacterianas possuem receptores especficos para tais molculas, por isso, as feridas queimadas so facilmente colonizadas por bactrias. Portanto, a freqente avaliao microbiolgica da ferida necessria em pacientes queimados internados para que se mantenha um adequado programa de controle de infeco12. A progresso de simples colonizao para infeco da ferida dependente de fatores relacionados ao paciente, ao microrganismo ou a procedimentos teraputicos e diagnsticos3. Os fatores mais relacionados infeco em pacientes queimados so: superfcie corporal queimada, imunossupresso decorrente da leso trmica, internao prolongada, uso de cateteres e tubos, isolamento de fungos na ferida queimada e necessidade de procedimentos cirrgicos (desbridamentos e enxertias de pele) 6. A infeco da rea queimada pode ser a principal complicao nesses pacientes, representando 58,3% dos episdios infecciosos, acometendo at 24,4% dos internados4. Os sinais locais de infeco da ferida incluem: colorao enegrecida da rea queimada, evoluo de uma necrose parcial para uma necrose total, colorao esverdeada do tecido subcutneo, aparecimento de vesculas em leses cicatrizadas, descolamento rpido do tecido necrtico e aparecimento de sinais flogsticos (hiperemia e edema) em reas prximas s queimaduras. As culturas de materiais coletados com swabs das feridas produzidas por queimaduras, na primeira semana de internao, so positivas em 66 a 88% dos casos12,13. Entretanto, tem havido discrepncia na literatura quanto ao tipo de bactria predominante na primeira semana de internao. Nasser et al.14 verificaram o predomnio de bactrias Gram-negativas

INFECO DA CORRENTE SANGNEA

A infeco da corrente sangnea ocorre quando o equilbrio entre as defesas do hospedeiro e a presena de patgenos invasores rompido. Um dos principais fatores que alteram a defesa do hospedeiro, expondo-o ao deletria dos patgenos, a destruio da barreira mecnica da pele, favorecendo a invaso de germes por via linftica e/ou sangnea. A ocorrncia de infeco da corrente sangnea em queimados varia de 7 a 20% e a taxa de letalidade entre 20% e 75%68 . A taxa de infeco da corrente sangnea, verificada na Unidade de Queimados de Braslia, durante o perodo de 1 de junho de 2001 a 1 de fevereiro de 2005, foi 15,5% (139/895 pacientes) e a taxa de letalidade, 18,7%9. Bang et al.7 descreveram uma taxa de infeco da corrente sangnea de 7,2%, quando consideraram, para fins de diagnstico, apenas os casos com hemocultura positiva, com uma de taxa de letalidade de 20,6%7. A infeco da corrente sangnea por Gram-negativos ou fungos apresenta maior letalidade do que por Gram-positivos7,8. O tipo mais comum de complicao infecciosa no queimado a infeco da corrente sangnea5, tambm pode ser a infeco da ferida da queimadura4. A principal porta de entrada para infeco da corrente sangnea em queimados a ferida da queimadura, em cerca de 45,6% dos episdios. As principais bactrias causadoras de infeco da corrente sangnea so Staphylococcus sp. (65,2%), Acinetobacter sp. (12,3%), Pseudomonas aeruginosa (10,5%) e Enterobacter cloacae (7,6%). Cerca de 63% dos pacientes tm o primeiro episdio de infeco dentro da primeira semana de internao. A principal causa da queimadura nesses pacientes que desenvolvem infeco da corrente sangnea a chama aberta9. Uma das origens da infeco da corrente sangnea pode ser o cateter utilizado para acesso venoso central. Esse dispositivo necessrio para a administrao de nutrio parenteral, de medicao, de produtos sangneos, de fluidos e para monitorizao da presso venosa central em pacientes grandes queimados. A dificuldade de acesso venoso crtica no paciente grande

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(55,7%) na primeira semana de internao em relao s bactrias Gram-positivas (40,3%). Depois da primeira semana, essa predominncia de Gram-negativas (72,7%) se torna mais evidente em relao s bactrias Gram-positivas (22,7%). Enquanto, Atoyebi et al. 15 encontraram o predomnio de S. aureus na primeira semana de internao e de bactrias Gram-negativas a partir da segunda semana, resultado semelhante investigao de Macedo e Santos 12, que observaram o predomnio de S. aureus na primeira semana de internao, e de P. aeruginosa a partir da terceira semana. As diferenas da microbiota da ferida queimada entre os diferentes estudos reforam a necessidade de cada Unidade de Queimados determinar, periodicamente, as principais bactrias prevalentes ao longo da internao. Existem duas fontes importantes de origem de S. aureus na colonizao da ferida da queimadura. Uma das fontes seria o prprio paciente carreador de S. aureus prvio queimadura. Nesse caso, a colonizao pode ser classificada como endgena. A outra origem da colonizao seria classificada como exgena ou colonizao cruzada, representada por: a) profissionais de sade portadores desta bactria nas mos ou nas narinas; b) ambiente hospitalar; c) solues de sulfadiazina de prata e d) tanques de hidroterapia8,16. S. aureus codifica vrias protenas capazes de interagir especificamente com molculas adesivas da matriz celular humana, fazendo com que seja um dos colonizantes mais comuns das feridas de queimaduras. Alm disso, S. aureus tambm libera vrios produtos danosos, tais como proteinases, colagenases e hialuronidases, que destroem a matriz extracelular, cuja integridade essencial para cicatrizao da ferida. S. aureus tambm secreta exotoxinas, tais como a toxina 1 da sndrome do choque txico e as enterotoxinas A, B e C6, que causam sndrome diarrica. P. aeruginosa produz um pigmento caracterstico (piocianina) que txico, mas determinadas estirpes tambm produzem exotoxina A, que causa inibio da sntese protica, necrose local e morte celular17. H estudos que apontam P. aeruginosa como o principal agente etiolgico das infeces da ferida em queimados4,13. Acinetobacter baumannii tem emergido como uma importante causa de infeco da ferida em queimados, sendo responsvel por 11% a 13% dos casos. Em pacientes com infeco da ferida por A. baumanni, 46% desenvolvem infeco da corrente sangnea e destes, 38% acabam indo a bito 18. Freqentemente, existem populaes mistas da mesma espcie microbiana na ferida, assim como populaes mistas de diferentes espcies. Isto pode ter um importante impacto na ocorrncia ou no de infeco da ferida. conhecido que certas molculas secretadas no microambiente de uma espcie podem ter um efeito na expresso de genes de outra espcie bacteriana. Essas molculas tm sido identificadas como octapeptdeos em espcies de estafilococos, e molculas de lactona homoserina em bactrias Gram-negativas. Quando essas pequenas molculas so secretadas nas populaes bacterianas em nveis adequados, uma srie de metablitos secundrios (incluindo toxinas e enzimas) produzida. Obviamente, se um paciente colonizado por uma nica espcie bacteriana que no produz fatores de virulncia, para que os metablitos produzam dano tecidual ser necessria uma

grande carga bacteriana. Tambm pode haver duas ou mais espcies bacterianas interagindo na mesma ferida, onde molculas secretadas de um microrganismo interferem com a produo de fatores de virulncia de outro. Isto pode resultar na supresso de fatores de virulncia por meio de pequenos antagonistas moleculares e favorecer a cicatrizao da ferida. Contudo, o contrrio pode ocorrer, quando um microrganismo potencializa a produo de fatores de virulncia17. O isolamento de anaerbios pouco freqente na ferida queimada. A exciso precoce de tecidos desvitalizados em queimaduras profundas, especialmente em queimaduras eltricas, tem mantido essa situao em baixa freqncia. Clostridium perfringens ocorre em 2% das feridas queimadas, mas complicaes devido a anaerbios so raras. Entretanto, isso no elimina a necessidade de profilaxia contra Clostridium tetani15. Candida sp. o principal fungo isolado nas feridas produzidas por queimaduras; as espcies mais encontradas so Candida krusei, Candida tropicalis e Candida albicans. O isolamento de fungos aumenta com o tempo de internao, principalmente aps a terceira semana, estando associado ao uso prolongado de antimicrobianos e s queimaduras extensas no cobertas por enxertos12. Candida sp. um saprfita inofensivo quando est colonizando a ferida, mas, quando invade os tecidos viveis ou a corrente sangnea, pode levar a uma taxa de letalidade acima de 50%8.

PNEUMONIA
A pneumonia uma importante causa de morbidade e letalidade no paciente vtima de trauma. Os fatores de risco para essa complicao infecciosa so geralmente intervenes realizadas depois que o paciente internado, como: uso de cateter enteral, ventilao mecnica, procedimentos cirrgicos e corticoterapia6. Essa complicao representa 4,2% dos episdios infecciosos nos pacientes queimados4, podendo acometer 14,4% dos pacientes internados11. As complicaes pulmonares constituem uma realidade nos pacientes queimados, principalmente quando associadas inalao de fumaa. Entretanto, mesmo os pacientes sem inalao de fumaa, mas com queimaduras extensas, geralmente evoluem com complicaes pulmonares devido hipoventilao causada pela dor ou a extensos curativos torcicos. Vrios procedimentos anestsicos para os curativos ou para os atos cirrgicos podem levar atelectasia e conseqente pneumonia. O emprego excessivo de sedativos e de bloqueadores neuromusculares propicia a reteno de secrees brnquicas e aspirao traqueal. O uso de cateter enteral favorece complicaes pulmonares. Entretanto, o suporte nutricional fundamental no paciente queimado. A infuso contnua de alimentos mantm a motilidade gastrintestinal e a integridade da mucosa, minimizando a estase e a translocao bacteriana. Cal et al.19 descreveram a patognese da pneumonia nosocomial em pacientes com queimaduras graves, com particular referncia queles com inalao de fumaa. Um total de 56 pacientes foi includo no estudo e todos apresentaram uma superfcie corporal queimada acima de 20%, sendo que

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41 necessitaram de ventilao mecnica. A incidncia de pneumonia foi 48% (27 pacientes), com a maioria das pneumonias sendo caracterizadas como endgenas primrias (pneumonia causada por microrganismo presente na microbiota admisso na Unidade de Queimados) e um nmero menor de pneumonias endgenas secundrias (causadas por microrganismos adquiridos durante a internao). A inalao de fumaa esteve associada a um risco duas vezes maior para o desenvolvimento de pneumonia, comparada com os pacientes que tiveram queimaduras sem inalao de fumaa. A taxa geral de letalidade foi 25%. Outro interessante achado foi que as pneumonias endgenas secundrias, que ocorreram em mdia 17 dias depois, freqentemente ocorreram aps um episdio prvio de pneumonia nosocomial primria. A pneumonia endgena primria seria um precursor para a pneumonia nosocomial tardia, pois a leso do pulmo, ou a interferncia com as defesas do organismo, predisporia a uma infeco posterior. O impacto clnico da pneumonia em vtimas de queimaduras foi verificado em necropsias realizadas no Instituto Mdico Legal de Braslia, onde 75% dos queimados spticos que foram ao bito apresentavam pneumonia ou comprometimento pulmonar importante8. Nos Estados Unidos, na maior Unidade de Queimados do Exrcito Americano, em 55% dos bitos por queimaduras detectada a presena de pneumonia11. Os agentes microbianos mais isolados no trato respiratrio so S. aureus em 31,4% a 48% dos casos, P. aeruginosa em 16% a 23,7%, Acinetobacter sp. em 22,3% e estafilococos coagulase-negativo em 8,6% a 10%11,16. Outro estudo aponta S. aureus, S. pneumoniae e H. influenzae como os principais microrganismos causadores de pneumonias em queimados19. Existe uma correlao em 48% dos casos entre o microrganismo isolado qualitativamente nas feridas e no lavado brnquico20. Entretanto, a pneumonia pode ser causada por microrganismos endgenos presentes na orofaringe ou no trato gastrintestinal do paciente queimado, havendo uma correlao entre a bactria isolada nos aspirados traqueais e a bactria encontrada na cultura de material dos swabs da garganta e do reto19. Para a conduo adequada do tratamento das complicaes infecciosas em pacientes queimados fundamental o completo conhecimento da etiologia, patogenia, manifestaes clnicas, mtodos diagnsticos, medidas teraputicas e de preveno. O amplo conhecimento desses itens determinar a correta deciso diagnstica e teraputica, pois a gravidade do quadro e a alta letalidade no permitem indecises ou decises teraputicas inadequadas.

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CONCLUSO
Atualmente, apesar do desenvolvimento de potentes agentes antimicrobianos tpicos e sistmicos, dos avanos no suporte nutricional e do uso de tcnicas cirrgicas de exciso de tecidos desvitalizados e enxertia precoce na rea queimada, as complicaes infecciosas continuam representando um grande desafio e uma das principais causas de bito do paciente queimado.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de Braslia, Braslia, DF. Artigo recebido: 13/03/2006 Artigo aprovado: 29/06/2006
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