Nefrectomia radical

Autor: Richard A. Santucci

1. Introduo
A nefrectomia tem muitas indicaes para ambas as abordagens, tanto a simples quanto a radical. A nefrectomia simples indicada em pacientes com dano renal irreversvel devido infeco sintomtica crnica, obstruo, doena calculosa ou leso traumtica severa. A nefrectomia simples tambm indicada para tratamento de hipertenso renovascular devido doena arterial renal no corrigida ou dano parenquimatoso unilateral grave causado por nefroesclerose, pielonefrite, refluxo por displasia ou displasia congnita do rim. A nefrectomia radical o tratamento de escolha para o carcinoma de clulas renais localizado (CCR). Em algumas circunstncias, a nefrectomia radical tambm indicada para o tratamento de carcinoma de clulas renais localmente avanado e metasttico. Com o advento e tendncia atual do uso da tomografia computadorizada abdominal e imagem de ultra-som nos ltimos anos, a deteco incidental do carcinoma de clulas renais tem aumentado em pacientes assintomticos. Geralmente, 15-72% dos casos so detectados incidentalmente. Esses tumores tendem a ser menores e com estadiamento menor, resultando em melhores taxas de sobrevida, menores taxas de recorrncia e menores taxas de metstase do que o carcinoma de clulas renais diagnosticado em pacientes sintomticos. O carcinoma de clulas renais sintomtico apresenta grau e estgio significativamente maiores e os tumores so substancialmente mais agressivos do que leses descobertas incidentalmente, particularmente em estgios mais tardios.

1.1. Histria do procedimento y y y y y y 1869: Gustav Simon realiza a primeira nefrectomia planejada para o tratamento de fstula ureterovaginal. 1878: Kocher realiza uma nefrectomiatransperitoneal anterior por inciso mediana. 1881: Morris realiza a primeira nefrolitotomia; ele definiu posteriormente os termos nefrolitase, nefrolitotomia, nefrectomia e nefrotomia. 1884: Wells realiza a primeira nefrectomia parcial para remoo de um fibrolipomaperirenal. 1913: Berg usa inciso abdominal transversa para segurana do pedculo renal para remover tumor de veia cava trombo pela cavotomia. Nos primeiros anos do sculo XX: a abordagem pelo flanco retroperitoneal se tornou preferida pela menor incidncia de peritonite e outras complicaes abdominais associadas quando comparada abordagem anterior. Anos 50: o desenvolvimento de tcnicas abdominais seguras leva ao restabelecimento da abordagem anterior.

1990: Clayman realiza a primeira nefrectomia laparoscpica na Universidade de Washington.

2. Freqncia
Geralmente, a grande maioria de massas renais descobertas incidentalmente so cistos. A tomografia computadorizada abdominal revela cisto renal simples em 25% dos pacientes com mais de 40 anos. Dentre as massas renais descobertas incidentalmente, o cncer renal encontrado em aproximadamente 5% ou menos dos pacientes. Todavia, quando um paciente apresenta-se com massa renal associada com hematria macroscpica, dor em flanco, ou massa palpvel, a chance de essa massa ser um cncer de clulas renais de aproximadamente 50%. Outras massas renais, especialmente angiomiolipoma, tumores da pelve renal e outras leses benignas so relativamente incomuns, contabilizando aproximadamente 5% de todas as massas renais entre pacientes assintomticos.

3. Etiologia
Vrios fatores tm sido associados com aumento de risco para carcinoma de clulas renais. y A obesidade e o tabagismo so os fatores de risco causais mais consistentemente estabelecidos, contribuindo, respectivamente, para mais de 30% e 20% dos tumores de clulas renais, respectivamente. 1 A hipertenso, como fator independente, associada com aumento do risco para carcinoma de clulas renais.1 O uso de analgsico j foi considerado como sendo a etiologia mais significante, indicada por relatos recentes.1 A histria familiar para carcinoma de clulas renais associado com aumento do risco de 2 a 3 vezes. Todavia, a predisposio familiar identificada em menos de 2% dos casos de carcinoma de clulas renais.1 A identificao de familiares com predisposio para o desenvolvimento de neoplasia renal, incluindo von Hippel -Lindau (VHL), carcinoma de clulas renais papilfero hereditrio (CRPH), Birt-Hogg-Dub (BHD) e leiomiomatose hereditria e cncer de clulas renais (LHCCR) permitiram a identificao de diferentes genes para esses tumores.2

y y y

4. Quadro clnico

Tradicionalmente, o carcinoma de clulas renais diagnosticado aps qualquer ou todos os sintomas da trade clssica, como dor em flanco, massa palpvel e hematria terem sido investigados (Figura 1). Todavia, com o aumento do uso de tcnicas de imagem nas ltimas duas dcadas, mais de 72% dos casos de carcinoma de clulas renais so identificados incidentalmente aps investigao para dor abdominal no relacionada ou outros sintomas no uri nrios. Deve-se cogitar envolvimento da veia cava inferior em pacientes que apresentam edema de extremidades (membros) inferiores, varicocele, dilatao de veias abdominais superficiais, proteinria, embolia pulmonar, massa atrial direita ou ausncia de funo do rim envolvido. A carncia de sinais precoces de advertncia que caracterizam o carcinoma de clulas renais, resultando em uma grande proporo (um tero) dos pacientes com metstase ao diagnstico. Esses pacientes encaram um prognstico sombrio; a taxa de sobrevida de 5 anos menor que 10% e a mdia de sobrevida de apenas 6-12 meses. O carcinoma de clulas renais resistente quimioterapia. Aproximadamente 1020% dos pacientes com doena metasttica respondem a imunoterapia com interleucina-2, interferon-alfa ou ambos. Algumas vezes a resposta durvel. 3

5. Indicaes
A nefrectomia radical continua sendo o procedimento de escolha para resseco cirrgica das leses. A reincidncia ocorre em 20-30% dos pacientes com resseco completa do carcinoma de clulas renais aps nefrectomia radical. A nefrectomia radical tambm indicada em paciente com doena metasttica como parte da imunoterapia ou do novo protocolo de qui mioterapia como procedimento paliativo em casos de intratabilidade de dor e sangramento. Os preditores de reincidncia incluem: doena sintomtica, alto grau de Fuhrman do tumor, estgio patolgico avanado, invaso microvascular e necrose. Nesses pacientes, nem a terapia com radiao ps-nefrectomia ou administrao no adjuvante com interferon-alfa prorrogam a reincidncia ou aumentam taxa de sobrevida como um todo, comparado com observao apenas. Conseqentemente, a observao mantm o cuidado padro seguido da nefrectomia radical para tumor de clulas renais.

6. Anatomia relevante
Os rins so rgos vitais pares localizados em cada lado da coluna vertebral e incrustados na camada intermediria do tecido conectivo do retroperitnio. A fscia

perirenal, tambm chamada de fscia de Gerota, circunda ambos os rins e glndulas adrenais. As malignidades renais tendem a permanecer dentro dessa fscia e podem ser excisadas completamente pela remoo do rim e da fscia circundante como entidade nica. Na maioria dos indivduos, uma nica artria e veias renais entram medialmente no rim pelo hilo renal, mas mltiplas artrias renais no so incomuns. A artria renal emerge da face lateral da aorta, logo aps a artria mesentrica superior e passa atrs da veia renal. A principal artria renal depois se ramifica em 4-5 vasos segmentares para suprir o parnquima renal correspondente. Esses vasos segmentares terminam em artrias sem circulao colateral; desse modo, qualquer leso da artria renal em qualquer nvel resulta em infarto do parnquima correspondente. Diferente das artrias renais, as veias do parnquima renal intercomunicam-se livremente entre os vrios segmentos renais. Geralmente, uma nica veia renal drena para veia cava inferior em sua face lateral. Artrias renais mltiplas ocorrem unilateralmente em 23% da populao considerando que veias renais mltiplas so menos comuns. A glndula adrenal direita repousa sobre o rim posterolateral veia cava inferior. A artria frnica inferior o principal suprimento sangneo, com ramos adicionais da aorta e artria renal. A drenagem venosa geralmente feita atravs de uma veia comum direita saindo do pice da glndula e entrando na face posterior da veia cava inferior. Essa veia menor e mais frgil e uma fonte comum de sangramento durante a adrenalectomia direita. A veia esquerda drena diretamente para a veia renal esquerda aproximadamente a 3 cm da veia cava inferior e, geralmente, contrria veia gonadal. Nem sempre reconhecida a veia frnica inferior esquerda, que tipicamente se comunica com a veia adrenal, cruzando medialmente e podendo ser lesada durante a disseco da margem medial da glndula. A dupla de artrias gonadais emerge da aorta ntero-lateral a nvel logo abaixo dos vasos renais. Ocasionalmente, a artria gonadal emerge da artria renal ipsilateral ou da aorta acima do nvel dos vasos renais. No seu curso retroperitonial, as artrias gonadais passam anteriormente ao ureter em cada lado. As veias gonadais passam paralelamente s artrias gonadais em seu curso inferior, mas superiormente tendem a ser mais laterais e prximas ao ureter ipsilateral. A veia gonadal esquerda geralmente entra na face inferior perpendicularmente veia renal esquerda. A veia gonadal direita geralmente drena obliquamente para face lateral direita da veia cava inferior, logo abaixo do nvel da veia renal direita.

7. Contra-indicao
A nefrectomia parcial (NP) tem sido uma alternativa bem sucedida ao tratamento da nefrectomia radical para o carcinoma de clulas renais quando um parnquima renal funcionante deve ser preservado, como nos pacientes com (1) carcinoma de clulas renais bilateral; (2) carcinoma de clulas renais envolvendo nico rim funcionante; (3) insuficincia renal crnica; (4) carcinoma de clulas renais unilateral com rim contrrio funcionantesob risco de prejuzo futuro de uma doena

intercorrente, assim como doena calculosa, estenose de artria renal, diabetes ou nefroesclerose. Vrios estudos tm confirmado que a nefrectomia parcial proporciona tratamento curativo que to eficiente como a nefrectomia radical em pacientes que tem carcinoma de clulas renais nico, pequeno (< 4 cm de dimetro), unilateralmente localizado. A nefrectomia parcial tem se tornado crescentemente reconhecida como tratamento efetivo para tumores descobertos incidentalmente, pequenos, selecionados, at mesmo quando o rim colateral normal. A principal desvantagem da nefrectomia parcial o pequeno risco (1-6%) de o tumor local recorrer por no ter sido detectado ao microscpio multifocal no resqucio do rim operado. A nefrectomia parcial tambm associada com maior risco de sangramento e extravasamento de urina. A nefrectomia laparoscpica parcial uma nova modalidade que est sendo crescentemente usada. Oferece convalescena mais rpida do que a nefrectomia parcial aberta. Todavia, associada a maiores taxas de margens positivas, complicaes intra-operatrias importantes e complicaes urolgicas. O procedimento deve ser reservado para pacientes com pequenos tumores exofticos.

8. Conduta
8.1. Estudos laboratoriais y Todos os pacientes devem passar por avaliao geral e busca de metstases antes de considerar o processo de nefrectomia radical. Isso inclui anlise de urina (EAS), contagem de clulas sangneas (hemograma completo), testes de funo renal, frao de clcio srico e coagulograma, caso necessrio.

8.2. Estudos de imagem y Para pacientes com perda ssea ou nveis sricos elevados de fosfatase alcalina, um perfil sseo tambm algumas vezes necessrio, acompanhado de radiografia de trax e tomografia computadorizada de abdmen. Caso for suspeito o envolvimento da veia cava inferior, a ressonncia magntica nuclear realizada para demonstrar a presena e a extenso distal do envolvimento da veia cava inferior. Se a ressonncia magntica nuclear no estiver disponvel, a tomografia computadorizada necessria para detectar envolvimento da veia renal em 82-95% dos casos e para deteco do envolvimento da veia cava em 95100% dos casos. Se a condio das veias for duvidosa aps tomografia computadorizada, deve ser realizada a venografia (ver Figura 2). Arteriografia renal, embora no seja mais rotineiramente necessria antes da realizao da nefrectomia radical, til em mostrar arterializao de um trombo tumoral. Todavia, arteriografia pode ser suplantada pela angiografia por ressonncia magntica e mais recentes tcnicas de angiografia por tomografia computadorizada.

8.3. Outros testes y Um scan renal com istopo necessrio quando o rim contralateral parece menor ou atrofiado, porque isso pode mudar a conduta do acesso para nefrectomia parcial em alguns pacientes.

8.4. Procedimentos diagnsticos y Se um trombo est presente, embolizao pr-operatria do rim geralmente diminui o trombo, facilitando remoo intra -operatria. Realizar embolizao um dia antes a cirurgia para que, dessa maneira, a inflamao renal psembolizao no complique a nefrectomia.

9. Tratamento
9.1. Terapia medicamentosa A nefrectomia radical tem sido a abordagem tradicional para o tratamento de massas renais slidas. Todavia, nem todas as massas renais slidas so malignas. Como o nmero de deteces incidentais de massas slidas aumentou pelo uso difundido da imagem radiogrfica, a i ncidncia dos tumores benignos parece estar aumentando. Em um estudo prospectivo com 106 massas renais slidas tratadas com resseco cirrgica, Dechet e colaboradores mostraram que 15 (14%) eram benignas. 4 A maioria das massas comprometidas era de oncocitomas, com uma incidncia de 10% de massas renais slidas. Dada a alta incidncia de tumores benignos, especialmente entre massas renais slidas com 4 cm ou menos de dimetro, a nefrectomia radical parece excessiva em todos os casos. Todavia, identificar esses casos de maneira pr-operatria usando imagem radiogrfica e/ou bipsia por agulha fina ou aspirao impossvel. Link e colaboradores revisaram os resultados de 223 nefrectomias parciais laparoscpicas e encontraram que apenas 66,4% dos pacientes tiveram cncer de clulas renais na patologia final (tamanho do tumor principal 2,6 cm).5 Alguns centros defendem biopsia intra-operatria por agulha dessas massas renais slidas com imediato congelamento seccionado do tecido para ajudar a identificar pacientes que podem se beneficiar de nefrectomia parcial ou nefrectomia se a histologia especfica do tumor puder ser determinada. Um urologista deve procurar o diagnstico histolgico apenas se leses slidas ou indeterminadas forem encontradas em um paciente com um cncer diagnosticado no renal (isto , diagnstico diferencial de cncer renal primrio versus leso metasttica). Nessa situao, indicada puno guiada por ultra-sonografia ou por tomografia computadorizada ou biopsia da leso.

9.2. Terapia cirrgica A nefrectomia radical do rim o tratamento de escolha para estgio I, II e alguns tumores com estgio III. Esse procedimento engloba a ligao da artria e veia renal, remoo do rim para fora da fscia de Gerota, remoo da glndula adrenal ipsilateral e linfadenectomia regional completa da crura diafragmtica at a bifurcao da aorta. A abordagem cirrgica inclui tanto inciso transperitoneal (estendida ou subcostal bilateral e toracoabdominal) ou uma inciso extraperitoneal, dependendo do tamanho e localizao do tumor e hbitos do paciente. O bypass cardiopulmonar com parada circulatria hipotrmica realizado em pacientes com envolvimento supradiafragmtico do trombo do tumor. A abordagem cirrgica guiada mais por preferncia individual que por necessidade. Em algumas instituies, uma inciso mediana comumente usada, enquanto em outras, as abordagens subcostal anterior, toracoabdominal e pelo flanco so preferidas. Em geral, a maioria dos tumores ressecvel pela inciso subcostal transperitoneal. A principal vantagem da abordagem abdominal que a exposio da rea do pedculo renal excelente. Uma inciso vertical mediana mais fcil e rpida de realizar. Tambm permite melhor acesso para inspeo do restante do contedo abdominal. Uma inciso transversa oferece melhor acesso poro lateral e superior do rim e inciso unilateral subcostal pode ser estendida pela linha mdia como inciso de Chevron para oferecer exposio excelente de ambos os rins, aorta e da veia cava inferior. A principal desvantagem da abordagem abdominal algum perodo maior de leo ps-operatrio e adeses intra-abdominais. A remoo da glndula adrenal tem sido defendida porque a glndula est intimamente incrustada na fscia de Gerota e porque a metstase andrenalipisilateral ocorre em 2-10% na maioria das sries publicadas.6 O risco da metstase adrenal relacionado ao potencial de malignidade do tumor primrio e seu tamanho e posio. A necessidade de rotina para adrenalectomiaipsilateral est sob debate. Uma nova publicao com 247 pacientes com carcinoma de clulas renais mostrou que apenas 3% dos pacientes tiveram envolvimento da adrenal; cada caso foi diagnosticado no pr-operatrio com tomografia computadorizada. 7 Todavia, pacientes com grandes tumores ou tumores pesados no plo superior so provavelmente melhor manejados com a nefrectomia radical padro que inclui adrenalectomia. O papel da linfadenectomia radical em pacientes com cncer localizado do rim controverso. Pela ausncia de amplos tratamentos eficazes disponveis para carcinoma de clulas renais metasttico, patrocinadores argumentam que quando apenas pequenos ndulos esto envolvidos, linfadenect omia regional pode ser benfica para um nmero pequeno de pacientes. Envolvimento nodal extenso prediz um prognstico desfavorvel. Pacientes com metstase linftica comumente mostram metstases sincrnicas ou metacrnicas distncia; desse modo linfadenectomia regional no traz benefcios. Apesar da necessidade de estudos randomizados controlados, dados correntes sugerem que alguns pacientes podem se beneficiar de linfadenectomia regional, especialmente o subconjunto de pacientes com envolvimento de linfonodos micrometastticos.

9.3. Detalhes pr-operatrios Em conjunto com uma boa histria e exame fsico, certos testes so realizados rotineiramente antes de qualquer grande cirurgia renal. Eles incluem ECG, radiografia de trax, hemograma completo e perfil eletroltico, alm de nveis de uria e creatinina. Teste de funo pulmonar e gasometria arterial pr-operatria so necessrios nos pacientes com possvel prejuzo de funo respiratria. A posio em flanco com flexo lateral da coluna pode diminuir capacidade ventilatria e retorno venoso, resultando em hipotenso e hipxia. Dessa maneira, uma abordagem cirrgica anterior com o paciente na posio supina feita em pacientes com disfuno respiratria significativa. Exerccios respiratrios pr-operatrios aliviam o broncoespasmo e a suspenso do hbito de fumar ajuda a prevenir problemas psoperatrios cardiorrespiratrios. Os pacientes devem ser questionados sobre qualquer uso de lcool, drogas ou aspirina, o que pode influenciar na coagulao sangunea. Tempo de protrombina, tempo de ativao parcial de tromboplastina e contagem de plaquetas so usados rotineiramente para identificar tendncia ao sangramento. A anatomia do trato urinrio geralmente examinada antes da nefrectomia. Esses estudos incluem pielografia intravenosa, cistoscopia, pielografia r etrgrada, uretoscopia, uretrocistografia, tomografia computadorizada, ultra-sonografia, ressonncia magntica nuclear, angiografia renal e venografia renal. Esses testes revelam a localizao dos rins; qualquer variao anatmica como ureter duplo, rins em ferradura ou artrias ou veias mltiplas; e patologias associadas como clculos renais, carcinoma de clulas de transio de vescula ou ureter e leses possveis no rim contra-lateral (isto , remanescente). Tomografia computadorizada o mtodo com mel hor custo-eficcia de avaliao de leso com massa renal suspeita e correntemente o mtodo de escolha para deteco e estadiamento de carcinoma renal. Funo renal diferenciada geralmente avaliada no invasivamente com renografia computadorizada com istopo (scan renal) usando iodo radioativo (Iodo 131) ou tecncio-99m. Terapia antibitica especfica ao microorganismo instituda no mnimo 48 horas depois da cirurgia no paciente que tem evidncia de infeco de trato urinrio alto e baixo. Embolizao percutnea pr-operatria do rim ocasionalmente aconselhada para pacientes com arterializao de trombo da veia cava ou quando a extenso medial do tumor interfere com ligao precoce da artria renal. Angioinfarto comumente leva transitoriamente dor em flanco, o que requer medicao analgsica.

9.4. Detalhes intra-operatrios Uma abordagem subcostal, toracoabdominal ou pelo flanco realizada dependendo do tamanho e localizao do tumor e dos hbitos do paciente.

Uma abordagem extraperitoneal geralmente preferida quando o rim cronicamente infectado, quando o paciente obeso ou quando operaes abdominais anteriores foram realizadas. A abordagem transperitoneal preferida em pacientes que toleram posio de flanco, em pacientes com ltimos estgios de doena renal submetidos nefrectomia bilateral por doena policstica e em pacientes com leses renais traumticas, nos quais o acesso precoce ao pedculo necessrio. A inciso subcostal transperitoneal usada para ressecar tumores renais porque a exposio aos grandes vasos por essa abordagem excelente. Um grande tumor de plo superior mais bem abordado via rota traco-abdominal. Aps a entrada na cavidade peritoneal, o contedo intra-abdominal inspecionado para qualquer evidncia de doena metasttica. A reflexo peritoneal incisada ao longo da linha de Toldt, dessa maneira mobilizando clon ascendente e descendente. A veia cava usada como marco de referncia em tumores do rim direito. Esse vaso pode ser seguido superiormente ao ponto onde a veia renal entra. Antes de abordar os vasos renais, prefervel dissecar e ligar a veia gonadal no ponto que ela entra na veia cava. Depois, a artria e a veia renal so ligadas e seccionadas. A artria renal ligada antes da veia, sempre que possvel, em cada lado. Todavia, a abordagem do pedculo pela parte anterior, para ligar e dividir a veia primeiro, algumas vezes mais fcil. Depois disso, a artria estar prontamente exposta e pode ser rapidamente clampeada e ligada. A trao renal lateral e inferior expe a fixao vascular superior do tumor e da glndula adrenal. Exposio dos vasos tambm facilitada pela retrao medial da veia cava inferior. A artria renal direita pode ser ligada no espao aortocava. especialmente til quando linfadenectomia regional realizada, porque o espao deve ser obtido de qualquer maneira. Geralmente, a artria renal ligada com fio no absorvvel 2-0 prximo da aorta. A ligadura tambm posicionada na extremidade distal. A veia renal palpada por qualquer firmeza que sugere um trombo tumoral. Veia adrenal curta que desemboca diretamente dentro da veia cava pode tambm precisar de ligadura e hemostasia. Veias lombares geralmente no so clipadas porque elas podem ser deslocadas. Ao invs disso, uma ligadura com fio seda passada em um ngulo direito clampeado e amarrado. A ligadura do coto da artria e veia renal com fio arterial de seda 5-0 pode ser prudente. Alguns cirurgies preferem realizar clampeamento duplo da artria e veia separadamente e seccion-las entre os clampes. Aps a remoo da pea, a artria ligada (amarrada) com fio de sutura sinttica absorvvel (SSA) e reforada com um segundo SSA 1-0 com um n firme. A veia ligada com um fio SSA 1 -0. A extenso do tumor para dentro da veia renal geralmente no problemtica, pois o trombo tumoral pode ser ordenhado para trs, pelo rim, assim como a veia renal ligada prximo veia cava. Ocasionalmente, um clamp vascular deve ser colocado na juno da veia renal e veia cava inferior. Aps isso, a veia renal seccionada, a veia e o trombo so ressecados e o coto da veia renal ou inciso da cava inspecionado. O manuseio do trombo tumoral para dentro da veia cava inferior depende da extenso ceflica do trombo e da presena ou ausncia de invaso para dentro da veia cava. Depois, a fscia de Gerota circundando o rim e a glndula adrenal dissecada longe das estruturas que a margeiam, usando dissecao romba e pontiaguda, quando necessria. Estruturas linfticas e simpticas so ligadas ou clipadas. O ureter e veia gonadal so mobilizados com dissecao romba ao nvel da bifurcao

da aorta e levantados para dentro da parede. Cada um clampeado e ligado com fio seda 0, partindo da extremidade proximal, longo o suficiente para identificao posterior. O plo superior do rim puxado para baixo para expor a glndula adrenal, e o tecido conectivo e as fixaes peritoneais so progressivamente seccionados. Iniciar a dissecao lateralmente ao longo da parte posterior em direo cruradiagfragmtica mais fcil. As conexes craniais glndula adrenal so divididas cuidadosamente entre os clipes. Em 75% dos casos, adrenalectomiaipsilateral no necessria. Para o lado esquerdo do tumor, as fixaes esplenoclica e lienofrnico so seccionadas para liberar o bao para ser balanado para cima e para fora do caminho; de outra maneira o bao pode ser lesado durante a nefrectomia de uma abordagem anterior. O rim removido pelo retroperitnio (ver Figura 3). Linfadenectomia regional de carcinoma de clulas renais controversa. A abertura no mesoclon fechada para prevenir hrnias internas. Drenos no so usados de rotina para nefrectomia radical na experincia do autor. Todavia, se a presso sangneaintra-operatria baixa, os sangramentos posteriores do espasmo dos pequenos vasos so antecipados. Infiltrao direta dentro do duodeno e na parede do clon rara. Se o clon ou o bao envolvido, consideramos remoo do rgo. Se tumores locais avanados suspeitos de extenso dentro tanto do clon ou do mesentrio esto presentes, os pacientes devem fazer preparo mecnico e antibitico do intestino. Resseco segmentar do clon e anastomose primria so possveis na maioria dos casos. Invaso do fgado incomum porque a cpsula de Glisson forma um a barreira. Para invaso do fgado, realizar hepatectomia direita e nefrectomia direita em bloco com controle das estruturas hilares primeiro no lado direito. A massa pode ser elevada para expor a veia cava para permitir controle das veias hepticas. Se a cauda do pncreas est envolvida pelo lado esquerdo do cncer renal, faz-se resseco simples da cauda do pncreas e inspeo do ducto pancretico, cobrindo a rea ressecada com o grande omento.

9.5. Detalhes ps-operatrios Muitas complicaes ps-operatrias como infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca congestiva, embolia pulmonar, atelectasias, pneumonia e tromboflebites podem ser reduzidas com preparao adequada, evitando hipotenso intra-operatria, fazendo-se reposio apropriada de fluidos e sangue, estimulando exerccios respiratrios ps-operatrios, mobilizao precoce e suporte elstico das pernas, ambos durante e aps a cirurgia. Aps nefrectomia por doena renal unilateral, o rim normal contralateral passa por hipertrofia compensatria e a taxa de filtrao glomerular , no final das contas, mantida em 75% dos valores normais. A expectativa de vida normal pode ser obtida aps a nefrectomia unilateral com um rim contralateral normal.

10. Complicaes
Aproximadamente 20% dos pacientes submetidos nefrectomia radical desenvolvem complicaes no ps-operatrio e a taxa de mortalidade operatria aproximadamente de 2%. Complicaes intra-operatrias incluem leso de qualquer rgo gastrintestinal (por exemplo, fgado, bao, pncreas) ou vaso sangneo principal (por exemplo, aorta, veia cava inferior). Leses pleurais podem resultar em pneumotrax. Complicaes ps-operatrias incluem hemorragia secundria do pedculo renal ou qualquer leso no reconhecida, atelectasias, leo, infeco de parede superficial ou profunda, insuficincia renal temporria ou permanente e hrnia incisional. Outras complicaes sistmicas bem reconhecidas incluem infarto do miocrdio, insuficincia cardaca congestiva, embolia pulmonar, acidente vascular cerebral, pneumonia e tromboflebite.

11. Resultados e prognstico

Historicamente, 4-10% dos pacientes com carcinoma de clulas renais tm trombo tumoral estendido para dentro da veia cava inferior, e 1% tm tumor envolvendo o trio direito. Surpreendentemente, o prognstico para esses pacientes, com extenso para veia cava inferior ressecvel sem invaso da parede da veia cava inferior no ressecvel ou envolvimento de linfonodo, aquele do estgio I . Na ausncia de metstase, uma abordagem cirrgica agressiva a nica esperana para cura em potencial. O envolvimento de linfonodos e metstases so preditores adversos de sobrevida. Pessoas com estgio IV da doena e com metstase distncia tm taxa de sobrevida em 5 anos de menos de 10%. Caso a metstase tenha sido descoberta no pr-operatrio, a cirurgia considerada apenas paliativa, para entrar nos protocolos de tratamento adjuvante ou, possivelmente, para uma metstase solitria. Metstases, particularmente hepticas, reconhecidas no momento da cirurgia, so associadas com resultado desfavorvel e uma cirurgia adicional deve provavelmente ser interrompida nesses pacientes. Infelizmente, metstases aps resseco cirrgica completa no so incomuns. Nesses pacientes, metstase de carcinoma de clulas renais ps-cirrgica a causa mais comum de morte. As taxas de sobrevida em relao ao estgio cirrgico, o tipo de terapia e as caractersticas patolgicas do tumor primrio foram estudadas em 326 pa cientes tratados na New York University de 1970-1982. No momento do diagnstico, 25,5% dos tumores eram estgio I, 15% estgio II, 28,5% estgio III e 31% estgio IV. 8 O estudo retrospectivo mostrou que pacientes com tumores confinados dentro da cpsula atingiram maiores taxas de sobrevida em 5 anos e 10 anos (88% e 66%, respectivamente). Taxas de sobrevida diminuem quando o tumor invade a gordura perirenal (67% e 35%, respectivamente) ou linfonodos regionais (17% e 5%,

respectivamente). 8 Invaso tumoral apenas para dentro da veia renal no significa mudana nas taxas de sobrevida em 5 anos (84%), mas a taxa de sobrevida em 10 anos diminui para 45%. Os resultados foram desfavorveis em pacientes com metstases no momento da nefrectomia, independente do local da metstase ou tipo de terapia adjuvante, exceto para aqueles tratados com extirpao cirrgica na leso secundria. Caractersticas de certos tumores foram associadas com melhores prognsticos. Elas incluem o tamanho menor que 5 cm de dimetro; menor invaso do sistema coletor, gordura perirenal ou linfonodos regionais; e a predominncia do crescimento de clulas claras ou granulares dentro de um padro histolgico reconhecido.8 A nefrectomia pode melhorar sndromes paraneoplsicas, hemorragia e dor tumoral. A sndrome paraneoplsica associada com carcinoma de clulas renais inclui o seguinte: y y y y y y y y y y y y y y y Anemia (21-41%) Taxa de hemossedimentao elevada (50-60%) Insuficincia heptica reversvel (10-15%) Febre (7-17%) Amiloidose (3-5%) Neuromiopatia (3%) Hipercalcemia (3-6%) Eritrocitose (3-4%) Hipertenso (22-38%) Nveis elevados de gonadotrofina corinica humana Sndrome de Cushing Hiperprolactinemia Insulina ectpica e produo de glucagon Nveis elevados de fosfatase alcalina (10%) Caquexia, perda de peso (35%)

12. Futuro e controvrsias

A laparoscopia est tendo aceitao mundial no tratamento do cncer renal restrito ao rgo. Ambos os procedimentos, nefrectomia radical laparoscpica e nefrectomia parcial laparoscpica so alternativas cirrgicas viveis s cirurgias abertas tradicionais, radical e nefrectomia parcial. Vantagens de nefrectomia radical laparoscpica sobre nefrectomia aberta incluem: y y y Menor necessidade de drogas analgsicas no ps-operatrio (mdia de 24 mg de morfina parenteral comparado com 40 mg em cirurgia aberta). Estadia hospitalar mais curta (mediana de 1,5 dias comparada com cinco dias em cirurgias abertas). Menor perodo de convalescena (mediana de quatro semanas comparada com oito semanas em cirurgias abertas).

A laparoscopia parece oferecer o mesmo resultado no controle do cncer da cirurgia aberta quando comparada sobrevida livre de doena em 5 anos e, como visto recentemente, em 10 anos.

A nefrectomia radical laparoscpica pode ser realizada usando a abordagem transperitoneal ou a abordagem retroperitoneal. A abordagem retroperitoneal mostrou alguns benefcios no controle vascular rpido e no menor tempo operatrio. Ambas as abordagens apresentam desfechos similares nos resultados vistos com os pacientes. Embora a nefrectomia laparoscpica radical para cncer de rim restrito ao rgo seja agora considerada um padro de tratamento, vrias publicaes relativas a cncer renal localmente avanado tratado laparoscopicamente mostraram resultados promissores. Agora, o desafio para cada urologista aprender essa nova tecnologia, caso deseje fazer parte desse campo em franco crescimento. Criocirurgia ablativa renal e radiofreqncia emergem como as mais novas tcnicas para o tratamento de cncer renal localmente confinado.9, 10 Experincias limitadas demonstraram sua eficcia no tratamento de pequenos tumores perifricos localizados, com mnimo de morbidade e com desfecho favorvel. Essa modalidade de tratamento ainda est em seu incio e estudos clnicos esto em andamento para determinar sua eficcia em longo prazo. Sorafenibe e sunitinibe so receptores inibidores de fatores de crescimento endotelial vascular. Eles agora esto aprovados pelo FDA para tratamento de cncer metasttico renal e tm demonstrado resultados iniciais promissores.

Figuras
Figura 1

Grande tumor renal direito visvel como uma massa abdominal. Figura 2

Achado de tomografia computadorizada de paciente na imagem 1 que confirma uma imensa massa renal direita. Figura 3

Tumor renal aps remoo cirrgica.

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