La Entrevista Psiquiátrica, La Anamnesis y El Examen Del Estado Mental

Captulo
La entrevista psiquitrica, la anamnesis y el examen del estado mental

Stephen C. Scheiber,
M.D.
An con los cambios rpidos en el diagnstico de los trastornos mentales, el conocimiento de las etiologas de estos trastornos, los cambios en los sistemas de distribucin de la asistencia mdica, y el alejamiento de los tratamientos a largo plazo hacia lo de corto plazo, la entrevista psiquitrica sigue siendo el medio indispensable de evaluacin del paciente psiquitrico. El psiquiatra es un experto en el diagnstico y tratamiento psiquitricos y en las relaciones interpersonales. El paciente revela lo que le preocupa en el contexto de una relacin mdico-paciente confidencial. El psiquiatra escucha y luego ofrece respuestas para obtener una comprensin lo ms clara posible de los problemas del paciente en el contexto de su cultura y su entorno. Al fomentar el libre intercambio entre ambos, se llega al final de la entrevista, a formular un diagnstico sobre los problemas del paciente. Cuanto ms precisa sea la evaluacin diagnstica, ms adecuada ser la planificacin del tratamiento (Halleck 1991). La anamnesis incluye informacin acerca del paciente como persona, la dolencia principal, la enfermedad actual, la adaptacin premrbida, su pa-
sado, su historial mdico, los antecedentes familiares de trastornos psiquitricos y mdicos y una historia evolutiva del paciente. El psiquiatra obtiene todo el material necesario para llegar a un diagnstico diferencial. Con entrevistas posteriores matiza su diagnstico de trabajo y examina las influencias de los factores biolgicos, psicolgicos, culturales, familiares y sociales en la vida del paciente. Durante la elaboracin de los anamnesis, se evalan las autopercepciones del enfermo(a), la percepcin de sus experiencias, adems de las percepciones del paciente sobre sus problemas, los objetivos del tratamiento y la relacin teraputica deseada. El examen del estado mental es un resumen transversal de la conducta del paciente, del sensorio y de su funcionamiento cognitivo. La informacin referente al estado mental de un paciente se obtiene tanto de modo informal durante una entrevista psiquitrica, como mediante tests formales. La informacin informal se fundamenta tanto en las observaciones del psiquiatra sobre el paciente como en lo que ste le explica. Entre las categoras de este tipo de informacin se incluyen la aparien199
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TRATADO DE PSIQUIATRA
cia y la conducta, el contacto ocular, el modo de relacionarse, el estado de nimo, el afecto, la calidad y cantidad de la expresin verbal, el contenido y curso del pensamiento, y el uso del vocabulario. Las pruebas formales examinan la orientacin, la atencin y la concentracin, la memoria reciente y remota, la cantidad de informacin, el vocabulario, la capacidad de abstraccin, la capacidad de juicio y instrospeccin, la percepcin y la coordinacin. La necesidad y la especificidad de un examen formal se fundamentan en la informacin y en los indicios derivados de la entrevista psiquitrica (Othmer y Othmer, 1989).
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA
Diagnstico psiquitrico
El mtodo individual principal para llegar a una comprensin del paciente que manifiesta signos y sntomas de un trastorno psiquitrico es la entrevista psiquitrica. Aunque la entrevista psiquitrica y la mdica compartan muchos aspectos, la primera presenta diferencias significativas respecto de la segunda. Adems de las caractersticas descriptivas de los diagnsticos psiquitricos que se detallan en la cuarta edicin del Diagnostic Statistical Ma nual of Mental Disorders (DSM-IV; vase Captulo 7) de la American Psychiatric Association, la entrevista psiquitrica sirve de acceso a la comprensin multidimensional del paciente como persona. La entrevista psiquitrica se utiliza para entender lo siguiente: La composicin psicolgica del individuo. Cmo se relaciona el paciente con su entorno. Las influencias sociales, religiosas y culturales significativas en la vida del paciente. Las motivaciones conscientes e inconscientes de la conducta del paciente. Las fuerzas y debilidades del ego del paciente. Las estrategias de afrontamiento empleadas por el paciente. Los mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las que se usan. Los sistemas de apoyo y la red social disponible para el paciente. Los puntos vulnerables del paciente. Las reas de aptitues y logros del paciente. La entrevista psiquitrica es un acto creativo y un estudio de movimiento y cambio (Fenichel 1984; Hartmann 1964; Havens 1984; Shea 1988). Las caractersticas comunes a la entrevista mdica y a la psiquitrica incluyen: la identificacin de datos referentes al paciente, la dolencia principal, la historia de la enfermedad actual, los anteceden-
tes personales significativos y los antecedentes sociales y familiares. Entre las caractersticas distintivas de la entrevista psiquitrica se incluyen: el examen de los sentimientos sobre acontecimientos significativos en la vida del individuo, la identificacin de personas importantes para l y su relacin con el paciente a lo largo de la vida, y la identificacin y definicin de las principales influencias sobre su desarrollo biolgico, social y psicolgico. El entrevistador rene datos transversales referidos a los signos y sntomas de los trastornos psiquitricos primarios, como los trastornos por ansiedad, de humor, esquizofrnicos y orgnicos cerebrales, aquellos categorizados bajo el Eje I de los cinco ejes del DSM-IV (Asociacin psiquitrica americana, 1994). El entrevistador examina simultneamente las pautas de adaptacin y relacin con su entorno a lo largo de la vida en forma de rasgos de carcter, y, a veces de trastornos del carcter que se describen formalmente en el Eje II del DSM-IV. En el curso de un examen mdico-psiquitrico extenso, el clnico elicita informacin histrica, incluyendo la predisposicin gentica y familiar que pueda influir en el tipo de problemas que presenta el paciente, y completa la exploracin fsica con las pruebas de laboratorio y los exmenes radiogrficos para dilucidar los problemas mdicos del paciente. Estos factores se enumeran en el Eje II del DSM-IV. Los Ejes IV y V se utilizan para complementar los diagnsticos psiquitricos y estimar la intensidad del estrs psicosocial y el nivel ms alto de funciones adaptativas en la actualidad y durante el ao anterior, respectivamente. Como tales, tienen un valor potencial para la planificacin del tratamiento y para valorar el pronstico del estado del paciente. En el curso de la entrevista, el psiquiatra examina si el paciente muestra pensamientos y/o conductas psicticos y si est maquinando planes o pensamientos suicidas u homicidas. Tambin se evala la capacidad del paciente para controlar los impulsos. Si en el curso de la entrevista el psiquiatra determina que un paciente puede constituir un peligro para s mismo o para otros debido a un trastorno psiquitrico importante, est obligado a tomar en consideracin la hospitalizacin psiquitrica para proteger al paciente y/o a la sociedad. Algunos estados obligan a que el psiquiatra ponga sobre aviso a vctimas potenciales de la amenaza de algn dao que se haya revelado en el curso de la entrevista (Halleck, 1991). Adems de obtener informacin para el anlisis de los datos transversales con el fin de llegar a un diagnstico formal y a obtener informacin referente al crecimiento y desarrollo del individuo, la entrevista psiquitrica tambin es un hecho con
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potenciales efectos curativos en el que un paciente, un individuo que sufre y que presenta signos y sntomas psiquitricos, obtiene alivio de sus sntomas revelndose en el contexto de una relacin de confianza y no enjuiciadora con el psiquiatra. Se pueden utilizar diversos mecanismos entre los que se incluyen el apoyo, la introspeccin y la apertura. Los elementos claves en la promocin de los aspectos teraputicos de una entrevista son la disposicin a compartir informacin y la escucha emptica por parte del psiquiatra en el contexto de una relacin confidencial mdico/paciente (Bird, 1973; Shea, 1988). En el curso de una entrevista diagnstica el psiquiatra evala qu modalidades de terapia podran beneficiar al paciente. Esta evaluacin se revisa y se actualiza peridicamente. La entrevista psiquitrica es un arte que se aprende con el tiempo, practicando bajo la tutela de supervisores capacitados y experimentados en ensear cmo se lleva a cabo una entrevista. El psiquiatra aporta a la entrevista un conocimiento profundo de la conducta normal y anormal, y domina los principios psicodinmicos, utilizndolos como marco terico para comprender las complejidades del paciente, sus pautas singulares de personalidad, los principales conflictos psicolgicos, los mecanismos de defensa, los aspectos biolgicos negativos y positivos y los mecanismos de adaptacin. El psiquiatra evala las influencias de factores genticos y procesos orgnicos en la conducta, pensamiento y estados anmicos del paciente. Evala tambin la psicopatologa como un producto de su persona como totalidad en el contexto de las influencias biolgicas, sociales, econmicas, culturales y emocionales. Se pueden utilizar recursos audiovisuales para facilitar el proceso de aprendizaje de las habilidades para llevar a cabo entrevistas. Una revisin cuidadosa y metdica del estilo, tcnicas y proceso de la entrevista realizada por un mentor o un colega aumenta el aprendizaje de los psiquiatras en perodo de residencia. Adems, pueden ser de ayuda las guas de aprendizaje, la descripcin de los puntos bsicos, o los manuales de principios o tcnicas. Entre stos se encuentran consideraciones generales sobre la entrevista, la relacin mdico/paciente y las tcnicas especficas de entrevista.
entrando en la valoracin de la urgencia de una situacin clnica y en la necesidad de atencin profesional inmediata. La persona que hace la llamada puede ser el propio paciente o una tercera persona que llama en nombre de ste. Debe obtenerse toda la informacin pertinente que sea posible. Ello incluye el motivo de la llamada, la localizacin del paciente, el modo en que el psiquiatra puede llegar hasta l y la urgencia del problema. Si la persona que contesta a la llamada juzga que existe una urgencia, debera pasarla inmediatamente al psiquiatra, si est disponible. Si no, debera remitir al paciente a un servicio psiquitrico de urgencias y notificrselo al psiquiatra, aadiendo la mxima informacin posible derivada de la llamada. La mayora de las llamadas no son urgencias. El psiquiatra, al responder a una llamada telfonica, dejar pasar el tiempo suficiente para determinar lo siguiente: Cules son las circunstancias que hicieron que el paciente llamara? Cules son los trastornos que manifiesta? Quin le enva? Est (o estaba) en tratamiento con otro psiquiatra? Qu espera obtener de la consulta con un psiquiatra? Requiere el problema identificado la intervencin profesional de un psiquiatra? Ser necesario derivar el paciente a otra parte? El psiquiatra obtiene informacin suficiente para determinar si el paciente requiere una evaluacin y examen immediatos para su hospitalizacin psiquitrica. Si el psiquiatra determina que el paciente necesita hospitalizacin, debe aconsejar al enfermo que acuda a un servicio de urgencias, y o bien acude a la sala de urgencias personalmente o dispone que alguien evale (no ingrese) a la persona que ha llamado. Si el paciente ha sido enviado por su mdico, el psiquiatra indaga acerca de cualquier problema mdico actual y sobre la medicacin que est tomando el paciente. El psiquiatra solicita permiso para hablar con el mdico del paciente a fin de discutir cules son los motivos de la transferencia y averiguar si se ha pedido consulta para afrontar mejor un problema psiquitrico concreto (por ejemplo, adaptar la dosis de medicacin antidepresiva, problemas de cumplimiento del tratamiento, nivel de depresin del paciente, etc.), o para pedirle una evaluacin psiquitrica completa, y en ltimo trmino, un tratamiento. Es importante coordinar esfuerzos con el mdico que remite a un enfermo, particularmente cuando existen problemas mdico-psiquitricos
Consideraciones generales Inicio

El contacto inicial para concertar una entrevista psiquitrica suele ser telefnico. El personal responsable de contestar a las llamadas, tanto si se trata de secretarias, como de enfermeras de urgencias o de operadores de telfonos rojos, debe estar
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que se solapan, y cuando se prescribe medicacin. Muchos frmacos alterarn el estado mental del paciente (por ejemplo, agentes ansiolticos, antihipertensivos y frmacos anticolinrgicos). Los frmacos psicotrpicos puede influir en la patologa mdica (por ejemplo, el litio y la enfermedad renal). El mdico del paciente es tambin una fuente excelente de la cual el psiquiatra puede obtener informacin objetiva. El psiquiatra agradece cuantos datos pueda ofrecer el mdico del paciente referentes al historial y el estado mental del paciente. El psiquiatra asegura al mdico del paciente que ste le ser remitido de nuevo con las conclusiones de la evaluacin. Si el paciente acepta el tratamiento psiquitrico se informar al mdico del mismo. Al concluir la evaluacin, el psiquiatra enva al mdico remitente un resumen de los hallazgos clnicos, las conclusiones y las recomendaciones. En los contactos iniciales con el paciente, el psiquiatra debera observar si los problemas que ste presenta son apropiados para su campo de especializacin. Un paciente podra llamar preguntando si el psiquiatra utiliza una tcnica teraputica especfica para tratar un trastorno especfico, tal como los parches de nicotina para el hbito de fumar, la hipnosis para los fallos de memoria o las megavitaminas para la esquizofrenia. Si el psiquiatra responde que no a una cuestin especfica, pregunta si puede ser de utilidad de algn otro modo. Si el paciente solicita un tratamiento particular y el psiquiatra no lo ha experimentado, o no cree en su eficacia, debe ofrecerle la posibilidad de remitirla a un colega con experiencia en el campo. Los pacientes con mentalidad de consumidor pueden pedir una entrevista con varios psiquiatras para valorar cul creen que les ser ms til. Los contactos telefnicos iniciales establecen el escenario para las entrevistas psiquitricas posteriores. El psiquiatra muestra su capacidad de observador experto que se esforzar para entender al paciente y su problema. La buena relacin con un paciente empieza con el contacto inicial. Adems de escuchar los problemas del paciente el psiquiatra le indica lo que espera obtener de una entrevista. Al paciente se le informa de cul es la mnima cantidad de tiempo que se estima necesaria para realizar una evaluacin completa, cunto tiempo se le dedicar en cada visita, durante qu perodo de tiempo se realizar la evaluacin, cul ser el coste de cada hora de visita, cunto deber pagar por cada cita a la que no acuda y si el psiquiatra piensa que podr tratar al paciente cuando finalice la evaluacin. El psiquiatra pregunta cundo le va mejor al paciente acudir para hacer la evaluacin y reserva unas horas de mutuo acuerdo (Tabla 6-1).
TABLA 6-1. ETAPAS INICIALES DE LA ENTREVISTA PSIQUITRICA Informacin general Motivo de la llamada Localizacin del paciente Cmo se puede contactar con el paciente Trastornos actuales Nombre y nmero de telfono de quien le ha enviado Historia teraputica Alteraciones mdicas actuales Expectativas del paciente sobre el tratamiento Evaluacin de la urgencia Nombre y nmero de telfono del mdico de medicina general Expectativas Tiempo para la evaluacin Coste de la evaluacin Propsito de la evaluacin Disponibilidad del psiquiatra para llevar a cabo el tratamiento
Las peticiones de entrevistas con los psiquiatras tambin las inician terceras personas. Entre stas se incluyen parientes, mdicos, jueces, abogados, personal de servicios sanitarios, estudiantes sanitarios, y dems. En todos los casos es esencial que el psiquiatra sepa lo que se le ha dicho al paciente acerca de la peticin de consulta o evaluacin psiquitrica, y que averigue lo que ste espera de las visitas. El propsito del examen debera ser explcito. Si el objetivo es el indicar a la empresa si el estado del paciente le permite poder continuar en su empleo, el psiquiatra aconseja a sus superiores que informen al paciente de que ste es el propsito, y que le avisen de que sus conclusiones se compartirn con la empresa. Si llama un pariente, es importante averiguar no slo lo que sabe el paciente sobre la llamada, sino tambin descubrir las razones por las cuales ste no llama directamente. El psiquiatra debe hacer todo lo posible para disuadir a los miembros de la familia de utilizar engao, para que el paciente acuda a una cita. Un ejemplo de engao sera el de un padre que dijera a su hijo que va a ir al mdico para que le examine en profundidad sin mencionar que se trata de un examen psiquitrico (Leventhal y Conroy 1991). O un hijo adulto que lleve a su padre anciano al psiquiatra dicindo que le va examinar para ver a qu se debe su dolor de espalda. A las terceras personas que llaman al psiquiatra se les debera indicar el tipo de informacin que pueden esperar obtener de un examen psiquitrico. En muchos casos, sin el consentimiento del paciente, no se va a compartir ninguna informacin. En el caso de un menor, la informacin puede transmitirse a los padres. Si el propsito del examen es recoger informacin como testigo experto en un tri-
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bunal, debe indicarse al paciente, al inicio de la entrevista, que todo lo que diga puede utilizarse como parte del testimonio del psiquiatra. En este caso, no rige la habitual confindencialidad entre mdico y paciente.
lacin mdico-paciente, que ste necesita explorar y corregir.
Espacio
La consideracin ms importante acerca del espacio en una entrevista psiquitrica es la de establecer la privacidad durante sta, de modo que la entrevista transcurra en un marco en que pueda asegurarse la confidencialidad. En mbitos acadmicos, donde se utilizan equipos audiovisuales y espejos unidireccionales con finalidad didctica, el residente debe explicar al paciente la razn de utilizar instrumentos de grabacin. El paciente tiene derecho a rechazar la utilizacin de dichos instrumentos. La mayora de los pacientes que acuden a visitarse a una institucin docente suponen que parte de la asistencia comportar el uso de instrumentos didcticos para la enseanza de los residentes. Es esencial, y adems fomenta la relacin mdico-paciente, que los residentes traten directa y honestamente las preguntas y preocupaciones del paciente. El residente aprende la importancia de estar sensibilizado con las reacciones del paciente frente a la utilizacin de dichos equipos. Por ejemplo, los pacientes adolescentes pueden estar poco dispuestos a hablar de sentimientos negativos hacia sus padres u otras figuras de autoridad frente a la cmara o instrumentos de grabacin hasta que estn seguros de que dichos datos no sern compartidos con los padres. El psiquiatra procura la mayor comodidad para el paciente durante la entrevista. El marco debera ser confortable tanto para el paciente como para el psiquiatra. La altura de las sillas tendra que ser similar para que ninguno de los dos mirara desde arriba al otro. No deberan existir barreras, como un escritorio, por ejemplo, entre el paciente y el mdico, y debera haber suficiente luz para maximizar las observaciones del psiquiatra sin necesidad de luces deslumbrantes que puedan molestar al paciente. Hay que procurar disminuir al mximo los sonidos de fondo. Los ruidos que puedan seer causa de distraccin, por ejemplo, un acuario con agua burbujeante, que pudiera gustar al psiquiatra por razones estticas, no debera perturbar el silencio de la habitacin, ya que podra interferir en la concentracin del paciente. Las poblaciones y mbitos especiales requieren variaciones del marco de la tpica consulta con asientos cmodos. Las consultas con enfermos encamados son difciles de llevar a cabo con una privacidad asegurada. El psiquiatra debera consultar con el personal de enfermera si el estado mdico del paciente le permite trasladarse a una habitacin tranquila para evitar las mltiples interrupciones por parte del personal hospitalario, las visi-
Tiempo
La cantidad de tiempo reservado para la evaluacin psiquitrica inicial de un paciente ambulatorio vara, desde los 45 minutos para algunas evaluaciones hasta los 90 minutos para otras. Si la evaluacin se lleva a cabo en la habitacin de un enfermo de un servicio mdico, la duracin de la entrevista frecuentemente es menor, debido al estado fsico del paciente, y pueden ser necesarias visitas ms breves pero ms frecuentes. En los servicios de urgencias, la evaluacin puede prolongarse, especialmente si est en cuestin la hospitalizacin y se requieren datos complementarios de fuentes no disponibles de inmediato, como los que puedan aportar los parientes o el mdico que trata al paciente, con los que se tiene que contactar por telfono. Si un paciente no hospitalizado muestra conductas psicticas durante una visita, puede abreviarse la entrevista si, segn el criterio del psiquiatra, el hecho de prolongarla agravase su estado. Cuando sea posible el psiquiatra debera tener cierta flexibilidad en los horarios durante la primera entrevista. En la mayora de los casos, las evaluaciones para la determinacin de un tratamiento requieren visitas adicionales despus de la primera visita. Entre las primeras observaciones que realiza el psiquiatra est la forma de comportarse el paciente con respecto al tiempo. Un paciente que llega una hora antes a la cita suele ser muy ansioso. Los que llegan muy tarde tienen a menudo conflictos acerca de si acudir o no. El psiquiatra puede aprender mucho de cmo el paciente se comporta en este sentido en su vida explorando con l las razones de su impuntualidad. Para los que llegan muy tarde, es importante que el psiquiatra no slo indage las razones de la impuntualidad sino tambin que disuada al paciente de introducir temas con gran carga emocional al final o cerca del final de la visita inicial, a menos que est preparado para quedarse con el enfermo ms all del tiempo concertado. Los psiquiatras debern ser conscientes de su propia conducta respecto al tiempo. Si preveen que van a llegar tarde, deberan contactar con el paciente y, como mnimo, informarle de la hora que calculan que llegarn. Si el psiquiatra no puede contactar con el paciente de antemano, debera reconocer su propia tardanza y disculparse por el retraso. Los incumplimientos repetidos del horario de las visitas por parte de los psiquiatras sugieren la existencia de un problema no resuelto en la re-
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tas, los telfonos compartidos y los compaeros de habitaciones semiprivadas y unidades hospitalarias. Cuando deben realizarse entrevistas diagnsticas a nios de corta edad, es preferible utilizar una habitacin con juguetes de forma que puedan expresarse por s mismos. Se requiere mucha preparacin formal, habilidades y experiencia para evaluar adecuadamente a un nio en una sala de juegos (Kestenbaum, 1991; Robson, 1986; Rutter y cols., 1988). En los servicios de urgencias, debera disponerse de una habitacin t r a n q u i l a con un colchn y sin objetos extraibles (y potencialmente peligrosos). Este tipo de habitacin ser el mbito ms seguro para entrevistar a un paciente psictico que haya manifestado conductas incontroladas. Adems de la privacidad y la comodidad, debe considerarse la seguridad. Para un paciente potencialmente agitado paranoide, es importante que no haya acceso a una puerta de salida.
Notas
El propsito de tomar notas durante una entrevista psiquitrica es el de ofrecer al psiquiatra informacin precisa con la que preparar un informe sobre la entrevista. Los entrevistadores nefitos tienden a tomar muchas notas, ya que les falta el conocimiento y la experiencia sobre lo que es pertinente y relevante y lo que no lo es. Para el nefito que utiliza normalmente mtodos audiovisuales, como grabaciones de video o audio para su revisin por parte de un supervisor, se pueden utilizar estos mismos instrumentos con el fin de revisar las bases de datos y sustituir las notas. Cualquier instrumento de registro debe estar a la vista del paciente, al que se le deben dar explicaciones c o m o : Utilizo esta cinta de audio en lugar de notas y despus de escuchar la cinta la borro. El problema principal de tomar excesivas notas es que ello puede inhibir el libre intercambio entre el paciente y el mdico. El psiquiatra ocupado en tomar notas a menudo se pierde los mensajes no verbales de los pacientes y no sigue las pistas cruciales que aparecen durante la entrevista. No observar las lgrimas del paciente cuando habla de la prdida importante de un objeto importante en su vida. Perder la oportunidad de hacer reflexiones, Parece triste cuando habla de su hermana. Otro problema con el uso extenso de las notas es el no poder fijarse en los aspectos importantes durante el examen del estado mental, como la apariencia y la conducta. El psiquiatra puede perderse la observacin de que el paciente se revuelve inquieto en la silla, dando golpecitos en la rodilla con el ndice de la mano derecha y ruborizndose cuando describe la primera cita con su novia a los 16 aos (Edelson, 1980).
Si al paciente le molesta que el psiquiatra tome notas y ello interfiere con la entrevista, ste debe abstenerse de hacerlo. Los pacientes tambin pueden reaccionar ante la relativa ausencia de notas. Pueden comentar: Cmo puede recordar todo lo que tengo que decirle? Este tipo de pacientes estn preocupados por si el psiquiatra se interesa por lo que explican y les valora. El psiquiatra refleja estas preocupaciones comentando, por ejemplo, Usted se est preguntando si valoro lo que dice. Las notas ayudan al psiquiatra a recordar con precisin la informacin. El psiquiatra debera resumir sus anotaciones, observaciones y conclusiones tras finalizar la entrevista, tan pronto como fuera posible. El registro immediato de datos e informacin cuando todava estn frescos en la mente del psiquiatra maximiza la precisin de la informacin y minimiza las distorsiones y lagunas de la base de datos que se produciran si se demora la ejecucin de este registro. El psiquiatra debera reservar tiempo inmediatamente despus de la entrevista para realizar esta tarea. Generalmente, para el psiquiatra experto sern suficientes entre 5 y 10 minutos tras finalizar una entrevista de 45 a 50 minutos. El nefito requerir ms tiempo. Las anotaciones incorporadas a la ficha del paciente suelen ser ms exhaustivas despus de las entrevistas iniciales que despus de las posteriores, ya que todos los datos constituyen informacin nueva. En entrevistas posteriores, slo es necesario anotar la informacin nueva y pertinente.
Interrupciones
El tiempo establecido y acordado para una entrevista con un paciente se considera como sagrado y protegido para el paciente. Deben tomarse medidas para evitar las interrupciones. Si la habitacin est en una zona donde puedan entrar otras personas, debera colgarse un cartel en la puerta con una instruccin del orden de No molesten por favor o Se est realizando una entrevista o Sesin en m a r c h a. Si alguien llama y el psiquiatra decide responder, debera dirigirse hacia la puerta y entreabrirla slo para que la otra persona le escuche. El psiquiatra debe colocarse de modo que el paciente no pueda ser visto. La interaccin con la persona que llama a la puerta debera ser tan breve como fuera posible. La recepcin de llamadas telefnicas debera realizarla una secretaria, que tendra que informar al interlocutor de que el psiquiatra est atendiendo a un paciente. Las sesiones slo se interrumpen en caso de emergencia. Si el psiquiatra ha de salir, debe informar al paciente de cundo va a volver si estima que su ausencia ser breve. De lo contrario, le indica cuando deber volver a la consulta. Si, al
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inicio de una entrevista, el psiquiatra anticipa que puede recibir una llamada urgente durante la visita, debe informar al paciente, antes de empezar la entrevista, de que puede que les interrumpan y que le pedir que salga durante la llamada. La mayora de los pacientes entienden las interrupciones por una situacin de emergencia y consideran que si fueran ellos los que estuvieran en una situacin as el psiquiatra respondera inmediatamente (Bernstein y Bernstein, 1980).
Familiares o amigos que acompaan al paciente

Cuando un paciente viene acompaado de un familiar, el psiquiatra siempre entrevistar primero al paciente e indicar al pariente que quizs desee hablar con l ms tarde. En el curso de la entrevista con el paciente, el psiquiatra puede indicar su deseo de hablar con el familiar y explorar los sentimientos de ste respecto a ello. El paciente debe otorgar su permiso antes de que el psiquiatra se entreviste con los familiares. Si el paciente se niega, el psiquiatra debe respetar sus deseos. De este modo, el psiquiatra demuestra que la parte ms valorada de la relacin con el paciente es la confidencialidad. El paciente tambin debe dar su consentimiento para que el psiquiatra hable con cualquier otra persona acerca de l. Una excepcin a esta regla ocurre cuando el psiquiatra cree que el paciente est en peligro inminente de daarse a s mismo o a otros y cuando se niega a la hospitalizacin voluntaria. En estos casos, el psiquiatra le explicar la razn por la que se ve obligado a hablar con una tercera persona sin su permiso. Si el psiquiatra quiere entrevistarse con un familiar del paciente, le indicar si quiere que vea a un familiar en su presencia o solo. Si duda, optar porque est presente, lo cual seala al paciente que no quiere poner en peligro la relacin mdico-paciente. Esta relacin es ms importante que la obtencin de informacin adicional que el familiar pueda no querer revelar en presencia del paciente. Otra ventaja de que el paciente est presente es que el psiquiatra puede observar sus interacciones con el(los) familiar(es). Asimismo, el hecho de que el paciente est presente disuade al familiar de intentar revelar cualquier informacin que prefiera mantener oculta ante aqul y, de este modo, se evita la situacin en que el familiar involucra al psiquiatra a encubrir secretos al paciente. Se puede aumentar la precisin diagnstica con procedimientos de mejor apreciacin. Esto implica el diagnstico efectuado por un clnico sobre la base de la informacin diagntica procedente de una entrevista directa llevada a cabo por otro clnico, ms la informacin de historias mdicas de los miem-
bros de la familia. Tal planteamiento puede aplicarse, especialmente, para incrementar los diagnsticos de personalidad antisocial y alcoholismo (Kosten y Ruounsaville, 1992). Si el psiquiatra opta por ver a los familiares sin la presencia del paciente, es necesario que establezca con stos la regla bsica de que al psiquiatra no le est permitido compartir ninguna informacin obtenida del paciente en confidencia sin su permiso; sin embargo, s puede compartir con el paciente la informacin revelada por los familiares. Este principio se extiende ms all de la visita inicial hasta las llamadas posteriores que pueden realizar los familiares. Si estos llaman despus de una visita inicial es mejor que el psiquiatra primero averigue si el paciente ha dado su permiso para que llamen a los familiares. De lo contrario, el psiquiatra deber sugerir que se obtenga permiso del paciente antes de proceder. Al inicio del prximo contacto con el paciente, el psiquiatra le informar de que los familiares han llamado.
Secuencia
Las primeras impresiones que obtiene el psiquiatra de un paciente empiezan con el contacto telefnico inicial. La evaluacin formal de aqul se inicia con las primeras observaciones. El psiquiatra observa la apariencia y la conducta del paciente en la sala de espera, quin est con l, cmo responde cuando le saluda por su nombre y cmo le da la mano. Posteriormente, pasa con el paciente a la habitacin donde tendr lugar la entrevista y le indica su inters mostrndose amigable pero sin hacer preguntas ni comentarios clnicos hasta que la puerta est cerrada. El psiquiatra le indica dnde debe sentarse, pero al mismo tiempo le ofrece la posibilidad de acomodarse en otro asiento, si hay otro disponible. Al inicio de la entrevista, el psiquiatra anima al paciente a hablar, tan espontnea y abiertamente como sea posible, sobre las razones de su visita en esta ocasin. Puede facilitar el proceso resumiendo brevemente lo que ha llegado a conocer sobre el paciente y sus problemas, indicando que le gustara or lo que le preocupa en sus propias palabras. Las preguntas abiertas del tipo, Dgame lo que le ha trado aqu hoy animan al paciente a expresar lo que le preocupa en el momento actual. El psiquiatra, inicialmente, adopta una actitud de escucha, permitiendo que el paciente narre su historia con las mnimas interrupciones o indicaciones. En la parte inicial de la entrevista, si el paciente deja de hablar, el psiquiatra le anima a continuar mediante comentarios como Hbleme acerca de un incidente concreto. Si el paciente describe un acontecimiento significativo en su vida sin expresar ninguna emocin, el psiquiatra preguntar
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Cmo se siente respecto a esto? Si describe un acontecimiento preocupante y empieza a cerrar el puo y a ruborizarse, el psiquiatra le preguntar qu siente en aquel momento. Si el paciente niega estar sintiendo nada, el psiquiatra puede decirle que muchas personas reaccionaran con enfado en circunstancias similares. As pues, en la parte inicial de la entrevista, el psiquiatra deja claro que no slo est interesado en la cronologa de los acontecimientos que hicieron que el paciente acudiera a la consulta, sino tambin en los sentimientos que acompaan a dichos acontecimientos, y fomentar su expresin. En ocasiones, cuando la expresin de los sentimientos resulte demasiado abrumadora para el paciente, el psiquiatra no debe presionarle ms all de su tolerancia para expresarlos. A lo largo de la entrevista, el psiquiatra intenta conocer cmo el paciente experimenta los acontecimientos de su vida y entender la percepcin que tiene del modo como se desarrollan. Una vez el psiquiatra ha captado lo esencial de la enfermedad actual y de los sentimientos concomitantes, centrar el enfoque hacia otros temas. A mitad de la entrevista, el psiquiatra intenta conocer al paciente como persona. Existen numerosas reas de la vida del paciente que deben explorarse: las relaciones importantes del paciente, los antecedentes familiares multigeneracionales, su situacin de vida actual, su vida laboral, sus distracciones, su educacin, su sistema de valores, su medio religioso y cultural, su historia militar, social, mdica, su desarrollo, su historia sexual y situacin legal, para nombrar algunas. La amplitud de este material requiere varias sesiones de entrevista para poder reunir los datos pertinentes. Con frecuencia, el psiquiatra pedir al paciente que describa cmo es un da tpico en su vida. El psiquiatra intentar establecer el nivel ms alto de funcionamiento y valorar cuando los sntomas actuales empezaron a interferir en el funcionamiento del paciente. La decisin sobre el orden de preguntas respecto a estos datos es una cuestin de juicio clnico. El paciente suele manifestar su comodidad con un tema particular al plantearlo durante la entrevista, y posteriormente, el psiquiatra seguir haciendo preguntas para obtener informacin ms profunda. Como regla general, el psiquiatra pasa de reas que se suponen de valor positivo hacia a las de inters neutral y, finalmente, a las que prevee que van a tener ms carga emocional para el paciente. Por ejemplo, al entrevistar a un adolescente, el psiquiatra puede empezar con preguntas referentes a actividades con las que el paciente disfruta preguntndole, Qu haces para divertirte? Puede que decida empezar a hacer preguntas sobre la escuela: Hblame de tu asignatura favorita. Tambin puede
preguntar sobre las relaciones empezando con una peticin como Hblame de tu mejor amigo. Posteriormente puede continuar preguntando acerca de los miembros de la familia diciendo: Hblame de tu familia. Mediante estas cuestiones iniciales, el psiquiatra examina las fuerzas y debilidades del paciente y controla las respuestas para determinar las posibles reas de conflicto. Las preguntas posteriores se realizarn sobre la base de las respuestas ofrecidas en las cuestiones iniciales. A continucin puede preguntar acerca de relaciones ms especficas, como por ejemplo: Qu tal te llevas con tu madre?, tu padre?, tu hermano?, tu hermana Respecto a las personas ms cercanas, se recomienda que el psiquiatra pregunte sus nombres y se refiera a ellos por su nombre en las preguntas posteriores. De nuevo el psiquiatra se guiar por las respuestas del paciente sobre reas que ste puede ser reacio a responder. Cuando pregunte por su historia sexual, el psiquiatra empezar diciendo, Tienes novia?, si la respuesta es afirmativa, continuar diciendo Hblame de ella y despus puede preguntar sobre la naturaleza de la relacin. Posteriormente, continuar con cuestiones sobre reas especficas de la conducta sexual. Puede iniciar el tema con preguntas relativas a besos y caricias y, luego, al acto sexual, despus abordar los sentimientos respecto a las diversas actividades sexuales, preguntando acerca de intereses y relaciones tanto hetero como homosexuales. En la parte final de la entrevista, el psiquiatra indicar al paciente el tiempo que queda. Puede preguntarle si hay reas importantes que no se han mencionado y si quiere preguntar algo. El psiquiatra responder a cada una de las preguntas del paciente. Si no dispone de informacin suficiente para responder a una pregunta, simplemente se lo comunicar. Hasta aqu, el psiquiatra comparte con el paciente sus impresiones clnicas con palabras que ste pueda entender, evitando el lenguaje tcnico. A continuacin se presentar el plan de tratamiento. Es importante determinar el estado fsico del paciente adems de conocer si ste dispone de un seguro a terceros que pueda cubrir su atencin sanitaria. Puede estar bajo la limitacin de la coyuntura de la asistencia sanitaria pblica; en este caso, el psiquiatra tendr que informar al paciente de que los tratamientos probados pueden no ser asequibles a ciertos pacientes debido a las limitaciones del sistema de reembolso a que stos estn sujetos. Los psiquiatras tienen la responsabilidad tica de intentar que los pacientes reciban una asistencia ptima. Por otra parte, los pacientes deben decidir, dentro de las limitaciones de sus capacidades fsicas, lo que les es factible para ellos y sus familias.
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Si se dispone de expedientes e informacin de otras fuentes, el psiquiatra solicitar permiso por escrito para la obtencin de historiales mdicos de hospitales, o otro mdico. Si desea ponerse en contacto telefnico con otras personas, debe obtener permiso del paciente antes de hacerlo. Si ste recibe atencin sanitaria de otros mdicos, el psiquiatra debe obtener el consentimiento para ponerse en contacto con ellos. Si el paciente es reacio a ofrecer su permiso, el psiquiatra tendr que explicar sus motivos para querer iniciar estos contactos. Por ejemplo, puede que quiera prescribir medicacin, y antes de hacerlo debe asegurarse de que no existan contraindicaciones mdicas. Si el paciente ha sido enviado por otro mdico, es importante que el psiquiatra llame a este ltimo. Puede que el paciente quiera que el psiquiatra le indique qu informacin compartir con otras personas. La mayora de los pacientes entiende la importancia de que se coordinen los servicios prestados por los dos mdicos, siempre que se les asegure que la informacin confidencial no se compartir. Por ejemplo, un paciente deprimido de 58 aos de edad con hipertensin y arritmias cardacas revela que tuvo relaciones homosexuales cuando era adolescente. El psiquiatra le dice que deseara prescribirle medicacin antidepresiva, pero, antes de hacerlo, debe consultar con el mdico acerca del tipo de arritmia cardaca y del tratamiento actual de sus problemas cardiovasculares. Quiere averiguar qu antidepresivos pueden estar contraindicados para sus problemas cardacos y evitar cualquier reaccin farmacolgica adversa, as como elegir la medicacin ms apropiada en funcin de la combinacin de problemas mdico-psiquitricos. Al mismo tiempo, el psiquiatra asegurar al paciente que su vida sexual anterior no ser revelada al mdico. Es importante solicitar la reaccin del paciente y su conformidad respecto a un plan de tratamiento dado. El paciente tiene el derecho de conocer los diversos tratamientos disponibles para su trastorno. El psiquiatra compartir con el paciente sus recomendaciones especficas para el tratamiento y deber responder a las preguntas del paciente acerca de por qu cree que estas sugerencias son las mejores. Si el paciente quiere un tratamiento alternativo, es mejor que posponga la administracin de un tratamiento especfico hasta que haya mutuo acuerdo. Existen ms probabilidades de que el paciente cumpla con el tratamiento cuando lo entiende y est de acuerdo con l. (Tabla 6-2) (Garrett, 1942; Gill y cols., 1954; Group for the Advancement of Psychiatry, 1961; Leon, 1982; Nurcombe y Fitzhenry-Coor, 1982; Rutter y Cox, 1981; Strupp y Binder, 1984; Sullivan, 1954; Whitehorn, 1944).
TABLA 6-2. FASES DE LA ENTREVISTA PSIQUITRICA Inicio Motivo de consulta Enfermedades actuales Sentimientos sobre acontecimientos importantes Desarrollo El paciente como persona Historia familiar multigeneracional Situacin en la vida cotidiana Ocupacin Pasatiempos Educacin Escala de valores Entorno cultural y religioso Historia militar Historia social Historia mdica Historia de desarrollo Historia sexual Aspectos cotidianos Cualidades y defectos Conclusin Control del tiempo Temas importantes no tratados Preguntas del paciente Compartir las impresiones clnicas Permiso para obtener grabaciones Permiso para hablar con otras personas Plan de tratamiento y reaccin del paciente
La relacin mdico-paciente Transferencia

La transferencia es un proceso en virtud del cual el paciente inconscientemente proyecta sus emociones, pensamientos y deseos relativos a personas significativas en su vida anterior, en personas de su vida actual y, en el contexto de la relacin psiquiatra-paciente, en el psiquiatra. Es como si el psiquiatra formara parte del pasado del paciente. Aunque las pautas de reaccin pueden haber sido apropiadas en una situacin anterior, no lo son cuando se aplican a figuras actuales, incluido el psiquiatra. Este constructo terico proviene de la literatura psicoanaltica. Por ejemplo, un paciente varn de 24 aos se fija en las largas trenzas y ojos azules de la psiquiatra. Comienza formulando varias demandas con un tono quejumbroso, sin ser consciente de ello. Esta conducta exigente replica la manera en que se comportaba en presencia de una ta suya importante para l en su juventud que tena rasgos fsicos parecidos, con quien mantena una relacin muy dependiente y en cuya presencia mostraba una pauta de entonacin igualmente quejumbrosa.
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Es importante que la psiquiatra reconozca estas pautas y las trate como distorsiones y que no responda de la misma forma. La comprensin ltima de estas conductas inconscientes es uno de los objetivos de la psicoterapia orientada a la introspeccin. En la preparacin inicial del psiquiatra, su supervisor dedica un tiempo considerable a que el residente entienda el proceso de transferencia de modo que no trate estas pautas de reaccin como agresiones personales.
sus reacciones de contratransferencia para entender a sus pacientes. Durante el perodo de formacin como residente, los supervisores ayudarn a examinar sus reacciones de contratransferencia, de modo que stas no interfieran con el tratamiento y les ayudarn a comprender mejor a sus pacientes.
Alianza teraputica
La alianza teraputica es un tercer constructo terico tomado de la literatura psicoanaltica. Se trata de un proceso en el cual el yo maduro, racional y observador del paciente, se utiliza en combinacin con las habilidades analticas del psiquiatra para avanzar en la comprensin del paciente. La base de esta alianza es la relacin de confianza establecida en la primera parte de la vida entre el nio y su madre, as como otras relaciones de confianza significativas en el pasado del paciente. El psiquiatra fomenta el desarrollo de esta alianza, y ambas personas deben invertir en provecho de la misma, de modo que el paciente pueda beneficiarse. El psiquiatra aumenta esta alianza mediante su conducta profesional y sus actitudes de atencin, inters, y respeto. Los psiquiatras aceptan y respetan los sistemas de valores de los pacientes y su integridad como personas. Sin una alianza teraputica, los pacientes no pueden revelar sus pensamientos y sentimientos ms internos. Los psiquiatras no deben nunca explotar a los pacientes sexualmente ni obtener ventajas econmicas como resultado de la relacin mdico-paciente. No deben nunca victimizar a stos al explotar su papel como curadores.
Contratransferencia
La contratransferencia es un proceso mediante el cual el psiquiatra proyecta inconscientemente las emociones, pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad del paciente o en las cuestiones que presenta el paciente, expresando de este modo conflictos no resueltos y/o satisfaciendo sus propias necesidades personales. Estas reacciones son inadecuadas en la relacin mdico-paciente. En esta situacin, el paciente asume el papel de una persona importante en la vida anterior del psiquiatra. Este constructo terico tambin procede de la literatura psicoanaltica. En estos casos, el psiquiatra atribuye errneamente al paciente sentimientos y pensamientos basados en su propia experiencia vital, y eso puede interferir en su comprensin del paciente. Por ejemplo, un psiquiatra varn mostr un tipo de conductas inapropiadas al responder a la peticin de consulta que le hizo un internista para una mujer de 76 aos de edad que se estaba muriendo en el hospital. Entre las conductas inapropiadas se incluan el hacer dos visitas diarias de una hora de duracin a la cabecera de la enferma y frecuentes llamadas al internista. Puso en duda la atencin mdica dispensada por el internista a la paciente y recomend agentes ansiolticos para tratar la presunta ansiedad de aqulla. En la infancia, el psiquiatra haba experimentado un fuerte vnculo con su abuela, quien muri en la casa donde l viva de nio. Inconscientemente, retuvo sentimientos de culpa por no haber hecho nada para prevenir su muerte. En esencia, el psiquiatra estaba intentando afrontar sus propias ansiedades y culpabilidad respecto a la muerte de su abuela, sin darse cuenta conscientemente de que lo haca, ni reconociendo lo inapropiado de su conducta. En estos casos el psiquiatra debera consultar con un colega, quien podra ayudarle a esclarecer sus pautas de reaccin y le guiara hacia una conducta profesional ms adecuada. Uno de los valores del psicoanlisis personal de un psiquiatra es que aumenta la percepcin que tiene el psiquiatra de sus conductas motivadas inconscientemente, de modo que puede utilizar mejor
Resistencia
La resistencia es un constructo terico que refleja cualquier actitud o conducta que se opone a los objetivos teraputicos del tratamiento. Resulta crtico para la realizacin de la psicoterapia dinmica comprender las resistencias. Freud describi varios tipos de resistencia, incluyendo la consciente, la del yo, la del ello y la del supery. La resistencia consciente del paciente surge por varias razones, como la falta de confianza hacia el psiquiatra, la verguenza que sufre al revelar ciertos acontecimientos y aspectos de s mismo o sentimientos que experimenta, o el miedo a desagradar o a arriesgarse a que el psiquiatra le rechace. El silencio es un tipo de resistencia que utiliza el paciente. En este momento el psiquiatra debe reconocer las dificultades que experimenta el paciente y animarle a verbalizar las cuestiones difciles de expresar. Esto debera hacerse con tacto y sensibilidad. Una forma de resistencia del yo es la denominada represin, en virtud de la cual, y en gran parte
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por razones inconscientes, las mismas fuerzas que causaron los sntomas del paciente le impiden concienciarse de los conflictos subyacentes. Un segundo tipo de resistencia del yo es la r e sistencia de transferencia, que puede adoptar muchas formas. Una de ellas puede darse cuando el paciente proyecta sentimientos indeseables en el psiquiatra y le atribuye estos sentimientos. Esto, a su vez, puede hacer que el paciente ataque al psiquiatra. El resultado es una transferencia negativa. Es imprescindible que el psiquiatra entienda los fundamentos de este tipo de transaccin y, en vez de tomar represalias, trate las manifestaciones del paciente como una resistencia. Un tercer tipo de resistencia del yo es el beneficio secundario de la enfermedad. Los sntomas de un paciente elicitirn respuestas de atencin por parte de las figuras significativas y satisfarn sus necesidades de dependencia. Las manifestaciones de este fenmeno son frecuentes en los servicios hospitalarios. Por ejemplo, el paciente con diez das de hospitalizacin a causa de una intervencin quirrgica de la vescula biliar muestra una mejora gradual durante su curacin y se queja cada vez menos de dolor en el cuadrante superior derecho durante nueve das. Sin embargo, vuelve a quejarse a la enfermera a lo largo de las 24 horas previas a su propuesta de alta hospitalaria. Adems de satisfacer las necesidades de dependencia, los sntomas sirven tambin como instrumentos para llamar la atencin. Los pacientes se resisten inconscientemente a renunciar a sus sntomas. Estas resistencias deben entenderlas los cuidadores del paciente. La resistencia del ello se da en la prctica psicoanaltica, donde el paciente aparece con las mismas cuestiones ante repetidas interpretaciones de la conducta. La resistencia del supery ocurre con mayor frecuencia en pacientes obsesivos y deprimidos quienes, mediante sus sentimientos de culpa y sus conductas masoquistas, muestran su necesidad de castigo. As los pacientes siguen manifestando sntomas que sirven como castigo, y se resisten a abandonarlos (Luborsky, 1984). La resistencia adopta muchas formas. Entre ellas se incluyen la censura de sus pensamientos, la intelectualizacin, la generalizacin, la preocupacin sobre una etapa de la vida, la concentracin en detalles triviales al mismo tiempo que se evitan cuestiones importantes, manifestaciones afectivas, las frecuentes peticiones para cambiar las horas de visita, la utilizacin de sntomas fsicos menores como excusa para evitar las sesiones, al llegar tarde u olvidarse de las citas, el olvidarse de pagar las facturas, las conductas competitivas con
el psiquiatra, las conductas de seduccin, el pedir favores y el acting-out (MacKinnon y Michels, 1971).
Confidencialidad
Los psiquiatras estn obligados, por principios ticos mdicos, a no divulgar sin el consentimiento del paciente ninguna informacin que se les revele. Deben proteger a los pacientes y asumir la responsabilidad de verificar que el hecho que stos revelen informacin sobre s mismos no les causar ningn perjuicio. Si un paciente se niega a dar permiso al psiquiatra para revelar informacin, ya sea al mdico que le ha enviado o en un formulario, ste debe respetar dichos deseos. Por ejemplo, una paciente de 32 aos de edad con un trastorno lmite de personalidad fue enviada al psiquiatra por su internista para que evaluara sus sntomas depresivos. El psiquiatra se entera de que la paciente abusa episdicamente de diazepam, recetado por su internista, junto con alcohol cuando se siente acongojada. La evaluacin del psiquiatra es que la combinacin de frmacos depresivos est contribuyendo a sus sntomas depresivos. El psiquiatra solicita permiso para compartir esta valoracin con el internista, pero la paciente se niega. El psiquiatra respeta los deseos de la paciente a la vez que la avisa de que es probable que esta combinacin est contribuyendo a su sintomatologa depresiva. Tambin le sugiere que reconsidere la negativa de compartir su hallazgo con el internista. En los mbitos hospitalarios o clnicos, se indica al paciente qu tipo de informacin se registrar y qu personas podrn tener acceso a ella. En casos en los que el psiquiatra guarde inforamcin en el registro general del hospital, slo anotar aquella pertinente a la atencin global del paciente, como la medicacin prescrita y minimizar el registro de informacin personal no relevante. En los hospitales generales, es preferible tener registros psiquitricos separados que pueden ubicarse y cerrarse en una zona distinta a los registros generales, y donde slo tenga acceso el personal psiquitrico formado. Slo en aquellas situaciones en la que los pacientes estn en peligro de daarse a s mismos o a otros en virtud de su enfermedad mental, el psiquiatra est obligado a revelar la informacin que sea necesaria con el fin de instituir la hospitalizacin involuntaria. Si un agente de una compaa solicita informacin psiquitrica, el psiquiatra revisar con el paciente la informacin que ha preparado para el agente, y obtendr el permiso del paciente para entregar el informe.
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Tcnica de entrevista Mensajes facilitadores

El componente ms importante de la relacin psiquiatra-paciente es el inters que el psiquiatra transmite a su paciente. El elemento ms importante de la entrevista psiquitrica es que el psiquiatra permita al paciente relatar su historia de manera ininterrumpida. El psiquiatra debe mostrar una actitud de escucha atenta sin formular demasiadas preguntas que pudieran interrumpir el curso de la entrevista. A lo largo de la entrevista, el paciente experimenta resistencias a revelarse a s mismo a causa de la propia realidad de la entrevista, as como por las cuestiones de transferencia. A menudo los residentes nefitos creen, errneamente, que sentarse con una actitud no demostrativa y silenciosa emula el trato psicoanaltico al paciente, y que constituye la manera ptima de entrevistar a un enfermo psiquitrico. Por el contrario, los residentes necesitan aprender un repertorio de tcnicas de entrevista que facilitarn tanto como sea posible la comunicacin (Tabla 63). A continuacin se describen algunas de estas tcnicas. Una pregunta abierta refleja un tema que el psiquiatra est interesado en explorar pero deja al paciente que elija las reas que considere relevantes e importantes para discutir. Algunos ejemplos de preguntas abiertas formuladas por el psiquiatra son los siguientes:
TABLA 6-3. MENSAJES FACILITADORES Tipo Preguntas abiertas Reflexiones Ejemplo
Explqueme... Usted est ansioso por lo sucedido Facilitacin Mmm... Refuerzo positivo Bien. Esto me ayuda a entenderle. Silencio Larga pausa que permite al paciente distanciarse del material verbal. Interpretacin Cuando no puede omportarse del modo que piensa que debera hacerlo, intenta hacer algo para agradar. Lista de preguntas Cuando se siente nervioso le sudan las manos?, tiene palpitaciones cardacas?, se nota la respiracin rpida?, tiene retortijones de estmago? Redireccin de la Deberamos explorar otras reas entrevista adems de su depresin. Hbleme de su familia. Transiciones Ahora que ya me ha hablado de su trabajo, explqueme como es un da cotidiano. Declaraciones propias Cuando me encuentro en situaciones similares, me siento aterrorizado.
Preguntas abiertas.
Psiquiatra: Podra hablarme de su depresin? Paciente: He tenido crisis de llanto. Psiquiatra: Podra describirlas? Paciente: Ocurren en determinados perodos del mes. Psiquiatra: Puede decirme algo ms de ellas? Paciente: Me ha venido pasando desde que era adolescente. Psiquiatra: Parecen haberle aquejado durante mucho tiempo; cunteme algo ms.
hacerlo es repetir lo que ha dicho el paciente y hacer hincapi en los sentimientos que acompaan a un acontecimiento indicado. Gracias al hecho de que el psiquiatra repite con otras palabras las verbalizaciones del paciente, ste tiene la oportunidad de rectificar las cogniciones errneas que pueda tener el psiquiatra sobre el estado del paciente. Esta tcnica se conoce como reflexiones. He aqu algunos ejemplos de respuestas reflectivas:
Paciente: He estado preocupado por mi trabajo. Antes sola ser capaz de mantenerme a la altura de mis compaeros. Pero en los ltimos tres meses, ellos parecen haberse adaptado al nuevo ordenador y yo he sido incapaz de hacerlo. Psiquiatra: Est preocupado por estar a la altura de las nuevas demandas y por conservar su empleo. Paciente: Es verdad. Usted sabe que a los 58 aos uno no puede concentrarse en los nuevos manuales de la misma manera que pueden hacerlo los jvenes, y durante los ltimos tres meses he estado sintiendo como un nudo en el estmago y me sudan las manos. Psiquiatra: Se ha sentido ansioso desde que ocurrieron estos cambios en su trabajo? Paciente: Ya lo creo No soy el mismo. Tengo palpitaciones, me tiembla todo el cuerpo y a veces tartamudeo. Psiquiatra: Entonces le gustara que le ayudara a enfrentarse a su ansiedad? Paciente: Naturalmente que s.
El psiquiatra intenta que el paciente relate con sus propias palabras, tanto como le sea posible, los aspectos ms significativos de su depresin. Ms adelante puede volver a completar detalles especficos si no lo ha hecho espontneamente el paciente. En este ejemplo, el psiquiatra deseara conocer ms detalles acerca de los sntomas del paciente, la parte del mes en que aparecen los sntomas, y qu precipit su aparicin en la adolescencia, entre otras cuestiones.
Reflexiones. A menudo el psiquiatra quiere atraer la atencin del paciente a los concomitantes afectivos de sus producciones verbales. Una manera de
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Reflejando los acontecimientos recientes de la vida del paciente y llevando la atencin al componente afectivo principal, ansiedad en este caso, el psiquiatra demuestra su capacidad para comprender lo que el paciente ha estado experimentado y es capaz de ayudarle a definir las reas sobre las que van a trabajar conjuntamente durante el tratamiento.
F a c i l i d a d e s . El psiquiatra emplea el lenguaje corporal e indicios verbales mnimos para fomentar y reforzar que el paciente contine por una lnea particular de pensamiento, con las mnimas interrupciones del flujo de las verbalizaciones del paciente. Entre los ejemplos de estos indicios se incluyen atributos frecuentemente asignados a los psiquiatras, tales como mover la cabeza o hacer comentarios del tipo: Ya, ya. Otros ejemplos de facilitacin incluyen el levantar las cejas, aguzar los odos, inclinar la cabeza hacia el paciente y verbalizaciones del tipo: Ya veo, Contine, Qu ms?, Algo ms? y Prosiga. Las facilidades indican al paciente que el psiquiatra est interesado en ese tema en particular y que est atento a lo que l dice. El basarse excesivamente en una nica facilitacin se aproxima a la parodia del psiquiatra y se vuelve contraproducente.
Los temas que el psiquiatra explora con un paciente suelen ser aspectos sobre los que ste no est acostumbrado a hablar y que le resultan difciles de explicar. Cuando el paciente ha luchado con un tema en concreto y ms tarde se ve capaz de comunicarlo claramente al psiquiatra, ste indica su aprobacin con el uso de refuerzo positivo. Un ejemplo de ello sera:
del repertorio de tcnicas de entrevista del psiquiatra. En la entrevista psiquitrica, los silencios pueden tener propsitos constructivos, ya que permiten que el paciente se distancie de lo que ha estado diciendo y pueden ayudar a ordenar sus pensamientos, o le permiten entender mejor el significado psicolgico y el contexto de lo que ha precedido en la entrevista. Los psiquiatras nefitos estn, frecuentemente, ansiosos cuando entrevistan a un paciente. Un modo de hacer frente a su propia ansiedad es intentar llenar los vacos en el flujo de la conversacin haciendo preguntas o comentarios antes de que el paciente haya tenido tiempo de digerir y procesar lo que ha dicho, pensado y sentido. Le niegan al paciente la oportunidad de reflexionar y llegar a comprender lo que ha experimentado. De modo similar, el paciente intenta a menudo agradar al psiquiatra verbalizando contnuamente, con la creencia de que el psiquiatra desea que hable todo el tiempo. A menudo resulta necesario que el psiquiatra ensee al paciente que los silencios pueden ser deseables. Tambin debe tener presente que los silencios pueden ser una forma de resistencia y, en estos casos, debe animar al paciente para que siga respondiendo a estos silencios con un Dgame lo que est pensando.
Refuerzo positivo.
Psiquiatra: Cmo se siente cuando es incapaz de tener una ereccin? Paciente (ruborizndose): Ya sabe... Simplemente no se pone dura. Psiquiatra: Siente algo ms? Paciente (larga pausa): Cmo me siento? Psiquiatra: S. Paciente: Oh Me siento muy frustrado y despus me enfado. Psiquiatra: Bien, estos son el tipo de sentimientos a los que me refera. Esto me ayuda mucho a entender mejor lo que siente.
Interpretaciones. El psiquiatra trabaja con el paciente para intentar entender sus motivaciones y los significados de sus pensamientos, sentimientos y acciones, y ayudarle a l mismo a hacerlo. Examina pautas repetidas de conducta y extrae inferencias de estas pautas. A esas inferencias se les denomina interpretaciones. Existen varias tcnicas que pueden usarse para ayudar al paciente. El psiquiatra puede conducirle hacia la autointerpretacin, tomando algunos datos que el paciente supone no relacionados para ayudarle a identificar determinadas pautas. El paciente puede reunir estos acontecimientos y sentimientos aparentemente no relacionados y hacer inferencias por s mismo. Otro modo de interpretacin es cuando el psiquiatra, al mismo tiempo, presenta las pautas de conducta y hace inferencias para el paciente como hiptesis que ste puede aceptar o rechazar. Estos son algunos ejemplos de interpretaciones:
Paciente: Segn lo que le he explicado, parece que cada vez que me enfrento a nuevas situaciones, desarrollo sntomas que reflejan mis ansiedades. Psiquiatra: S, eso es lo que he observado. Psiquiatra: Usted me acaba de contar lo mal que se siente cuando no puede complacer a su madre. Qu obteine con eso? Paciente: Si, cada vez que intento hacer algo para agradar a alguien que quiero que me trate con cari-
De este modo, el psiquiatra anima al paciente a describir temas y sentimientos delicados sin degradarle por su respuesta inicial. El refuerzo positivo anima al paciente a verbalizar estos estados emocionales a medida que l y el psiquiatra exploran otras reas de su vida.
Silencio.
El uso juicioso del silencio en la entrevista psiquitrica es un componente importante
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o, y esa persona no responde del modo en que me gustara, me siento frustrado y me enfado. Psiquiatra: Parece que cuando no puede obtener lo que quiere con las mujeres, recurre a la seduccin y se involucra en actividades que ms tarde lamenta. Cmo ve esta forma de proceder? Paciente (pausa larga): Nunca me haba dado cuenta de eso antes, pero parece coherente.
Redireccin de la entrevista. Cuando el psiquiatra intuye que una entrevista no progresa porque el paciente necesita concentrarse en un nico tema, declara que hace falta pasar a otras reas de exploracin. El psiquiatra se muestra firme con el paciente respecto al hecho de tener suficiente informacin sobre aqul tema y de entender las preocupaciones y sentimientos del paciente acerca de esa cuestin concreta.
Paciente (por cuarta vez): Estas voces... Sabe Usted lo que me estn haciendo? Psiquiatra: S, entiendo lo terrorficas que son, pero ahora debemos hablar de otras cosas y ya volveremos a hablar de las voces en otro momento. Qu le parece?
Las interpretaciones permiten a los pacientes avanzar en la comprensin de sus propias conductas, y les ayudan a ser ms conscientes de sus pautas comportamentales, les dan la oportunidad de elegir una conducta o reaccionar de manera diferente cuando surgen situaciones similares en el futuro. Los psiquiatras nefitos, en su ansiedad por complacer a los pacientes y demostrar que les comprenden, a menudo hacen excesivas interpretaciones de la conducta del paciente y les infunden nimos de una manera inadecuada e inecesaria. La duracin y el uso apropiado de la interpretacin se aprende mejor con una supervisin.
Haciendo valer su necesidad de pasar a otro tema, el psiquiatra evita aumentar sus propios resentimientos y obrar de forma que sus propias frustraciones recaigan sobre el paciente.
Preguntas de comprobacin. El psiquiatra detalla una lista de respuestas potenciales para el paciente que es incapaz de describir o cuantificar el grado de especificidad de aquello que el psiquiatra cree importante conocer en situaciones concretas, como en el ejemplo siguiente:
Paciente: Esto me hace sentir vrtigo. Psiquiatra: Puede explicarme lo que siente? [p r e gunta abierta] Paciente: Ya sabe... No me gusta la sensacin de vrtigo. Psiquiatra: Se siente como si estuviera mareado? O como si le diera vueltas la cabeza? O le parece como si fuera la habitacin la que diera vueltas? Paciente: Es ms como si estuviera mareado... Como si fuera a desmayarme. Paciente: Me produce dolor de estmago. Psiquiatra: Qu es lo que parece provocarlo? [Pre gunta abierta] Paciente: Simplemente aparece en cualquier momento. Psiquiatra: Le duele cuando tiene el estmago vaco o despus de las comidas, o cuando se siente ansioso? Paciente (pausa): Creo que aparece cuando me siento tenso.
Transiciones. Una vez que el psiquiatra considera que tiene informacin suficiente sobre una parte concreta de la historia de un paciente, le indica su satisfaccin por la comprensin de esta parte de la entrevista y le invita a pasar a otro tema. Esta tcnica se conoce como transiciones. A continuacin se ofrece un ejemplo:
Psiquiatra: Comprendo qu es lo que le trae aqu. Ahora, me gustara que me contara algo sobre usted mismo.
Una vez el psiquiatra cree que conoce al paciente como persona, la siguiente transicin sera:
Psiquiatra: Me hago una idea de cmo es usted como persona; dgame cmo se lleva con la gente.
Posteriormente, esto podra llevar a la siguiente transicin:

Psiquiatra: Ahora que me ha hablado de sus amistades, cunteme algo de su familia.
El psiquiatra utiliza una lista de preguntas de comprobacin cuando las preguntas abiertas no proporcionan la informacin necesaria y precisa datos ms especficos que los que obtiene con estas ltimas. A menudo es de ayuda el formato de la lista de comprobacin para dilucidar los problemas mdicos.
De esta forma el psiquiatra conducir al paciente de un tema significativo a otro al mismo tiempo que le indica qu reas resulta importante que conozca el psiquiatra. La eleccin del orden de los temas es mejor que venga determinada por el paciente una vez haya dado indicios de estar preparado para hablar sobre un aspecto concreto. Mostrndose atento a la disposicin del paciente a hablar sobre un tema, el psiquiatra realizar la suave transicin entre un tema y otro.
Confidencias. A veces el psiquiatra considerar que es importante que el paciente revele ciertos
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pensamientos, sentimientos o acciones sobre s mismo. Estas revelaciones pueden hacerse en respuesta a una pregunta del paciente, o pueden darse en situaciones en las que el psiquiatra cree que el compartir sus propias experiencias va a beneficiar al paciente:
Paciente: No estoy seguro de si sera mejor que mis problemas fueran tratados por un consejero o un psiquiatra. Qu tipo de formacin recibi Ud? Psiquiatra: Me gradu en la Northewstern Medical Shcool, en donde cumpl cuatro aos de formacin como residente, y tengo un certificado de la Ameri can Board of Psychiatry and Neurology. Tuve problemas similares cuando me enfrent con lo que mi mdico debera revelar a mi agente de seguros sobre mi historial. As es como hice frente a la situacin.
Psiquiatra: Es Ud. una persona melanclica? Paciente: Creo que s. Psiquiatra: Ha sido melanclico desde que era nio? Paciente: Tal vez. Psiquiatra: Pierde el apetito cuando est melanclico? Paciente: S. Psiquiatra: Cuanto peso pierde? Paciente: Unos tres kilos. Psiquiatra: Estar delgado le entristece?
Las peticiones de los pacientes para que el psiquiatra se revele a s mismo se tratan mejor segn en el contexto de la comprensin del paciente individual. En el primer ejemplo, el paciente puede haber mostrado resistencia al tratamiento, en cuyo caso la respuesta del psiquiatra sera muy diferente. Si considerara que este fuera el caso, su respuesta habra sido: Ud. se pregunta si soy capaz de ayudarle con sus problemas. Estas resistencias a menudo las manifiesta el paciente con preguntas como: Qu edad tiene? Los residentes necesitan darse cuenta que el meta-mensaje del paciente es: Tiene la experiencia suficiente para tratarme? Necesitan aprender a reflejar en el paciente las preocupaciones que subyacen a la pregunta de ste; y en este caso, la confidencia consistente en indicar que tiene 28 aos no va a resultar til, sino que ser contraproducente.
El uso de preguntas excesivamente directas provoca que el paciente responda slo a lo que enumera el psiquiatra. Presupone que el psiquiatra conoce por s solo las cuestiones, prioridades e informacin relevante. As el paciente se convierte en un receptor pasivo de las preguntas del psiquiatra, y ello no permite al paciente llegar a ser un interlocutor vlido para el psiquiatra.
Recursos tpicos anticipados. En vez de responder a los indicios que da el paciente sobre ciertos acontecimientos importantes, el psiquiatra pasa de un tema a otro, de un modo aparentemente insensible a lo que es importante para el paciente, como en el ejemplo siguiente:
Paciente (tembloroso): Estoy temblando por dentro. Psiquiatra: Dgame qu tal se lleva con su madre. Paciente: ltimamente he tenido dificultades para confiar en ella. Psiquiatra: Y con su padre?
Mensajes obstructivos
Los mensajes obstructivos tienden a interferir en el curso ininterrumpido de las verbalizaciones del paciente y obstaculizan el camino hacia el establecimiento de una relacin de confianza entre el psiquiatra y el paciente (Tabla 6-4). Estas comunicaciones son tcnicas de entrevista que deberan evitarse. Algunas se aprendieron en la facultad de medicina y hay que ensear a los residentes psiquitricos a que eviten su uso. Las preguntas excesivamente directas son la anttesis de las preguntas abiertas. Se dan cuando el psiquiatra dirige al paciente a una nica respuesta. Esta tcnica no permite que el paciente escoja los aspectos que ms le preocupan. Un ejemplo de demasiadas preguntas directas es el siguiente:
En vez de centrarse en los sentimientos de temblor y explorar este aspecto en profundidad, el psiquiatra pasa a otros aspectos que quiere tratar y no investiga cuestiones de preocupacin inmediata para el paciente. ste se queda con la sensacin de que el psiquiatra no est interesado en sus preocupaciones. Salirse del tema prioritario puede constituir una defensa consciente o inconsciente del psiquiatra cuando se siente amenazado por el tema o no se siente a gusto con l.
Consejos prematuros. El psiquiatra afirma su autoridad diciendo al paciente lo que debe hacer sin tener informacin suficiente y sin comprometer al paciente a buscar soluciones a sus propios problemas. El siguiente dilogo muestra un consejo prematuro:
Paciente: Debera intentar correr unos 5 km cada tarde y beber un vaso de leche tibia antes de irse a la cama, y despus, leer un libro que no le estimule.
Preguntas excesivamente directas.
En lugar de investigar cul puede ser la etiologa del problema del paciente y obtener detalles de lo que puede estar ocurriendo en su vida, el psiquiatra avanza una serie de soluciones que pueden ser
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TABLA 6-4. MENSAJES OBSTRUCTIVOS Tipo Ejemplo
Preguntas excesivamente Psiquiatra: Qu le hace directas sentirse triste? Paciente: He perdido a mi novia. Psiquiatra: Llora mucho? Paciente: Probablemente no. Psiquiatra: Se afliga de forma inadecuada? Paciente: No estoy seguro. Recursos tpicoss Paciente: Tengo ganas de anticipado suicidarme. Psiquiatra: Se siente desanimado? Paciente: Estoy terriblemente deprimido. Psiquiatra: Tienen algn problema en su matrimonio? Paciente: No puedo decirlo. Consejo prematuro Paciente: Tengo molestias en el estmago Psiquiatra: Debera probar los anticidos y leche caliente al acostarse, y seis comidas al da. Falsa afirmacin Psiquiatra: No debe preocuparse por su miembro fantasma, muchos amputados experimentan el mismo problema. Obrar sin explicacin Psiquiatra: Conozco su problema. Usted sufre ansiedad debido a un exceso de estrs. Disminuya sus horas de estudio. Tome esas pastillas 3 veces al da. Empiece con tres comidas al da. Preguntas sin rplica Psiquiatra: Cmo puede posible continuar quejndose de su ineptitud acadmica si lo ha aprobado todo con sobresalientes y ha pasado todos los cursos? Afirmaciones del tipo Psiquiatra: Usted llora al Usted est mal mencionar a su madre eso es tpico de los histricos. Atrapar al paciente con Psiquiatra: Acaba usted de sus propias palabras decir que est contento con su progreso y ahora se queja de que est deprimido. Mensajes no verbales de El psiquiatra se mueve resentimiento alrededor del paciente; busca entre los papeles del escritorio; cierra los ojos cuando el paciente se repite.
Cuando el psiquiatra le dice al paciente que algo puede o no ocurrir, o bien tiene insuficiente informacin para llegar a esa conclusin, o la situacin clnica sugiere que podra ocurrir justo lo contrario, est infundiendo falsos nimos en el paciente. Ejemplos de ello son los siguientes:
Falsas afirmaciones.
Paciente: Estoy teniendo problemas de memoria. Psiquiatra: Es bastante comn en personas de su edad, y estoy seguro que esto mejorar. Paciente: Me han hospitalizado cuatro veces en los ltimos dos aos debido a mi esquizofrenia. Va a solucionarse alguna vez? Psiquiatra: Muchas personas se recuperan de la esquizofrenia. No tiene por qu preocuparse.
En el primer caso el psiquiatra no tienen ninguna base para saber que la memoria del paciente vaya a mejorar y le contesta con aquello que el paciente desea or para sentirse mejor. En el segundo ejemplo, el psiquiatra le indica que sabe que es improbable que ocurra, y la admonicin de que no se preocupe acenta en lugar de aliviar las preocupaciones del paciente. Este tipo de respuestas sirven para minar la confianza que tiene el paciente en el psiquiatra.
Obrar sin explicar. Cuando el psiquiatra hace algo a, o para, un paciente sin revisar el motivo y sin obtener su consentimiento, supone errneamente que el paciente acepta su autoridad sin cuestionarla y que es un receptor pasivo de sus servicios. Un ejemplo de obrar sin dar explicaciones sera:
Paciente: Entonces, Vd. cree que mi problema es la depresin. Psiquiatra: S, y voy a recetarle unas pldoras de las que debera tomarse dos al da durante una semana y, despus aumentar a tres el nmero de pldoras durante la segunda semana. Le dir a la secretaria que le reserve hora para dentro de dos semanas. Llmeme si tiene algn problema.
El psiquiatra de este ejemplo supone que el paciente confia implcitamente en su juicio clnico sobre el diagnstico y conoce el tratamiento preciso que le ayudar sin que aqul cuestione su autoridad. Excepto en situaciones de emergencia que supongan una amenaza para la vida, el psiquiatra es un mdico que est obligado a describir lo que planea hacer el paciente, y no slo obtener el consentimiento por adelantado, sino tambin inducir su cooperacin.
totalmente inadecuadas para l. Este tipo de consejo prematuro provoca que el paciente reaccione con resentimiento y obstaculiza su relacin con el psiquiatra (Balint, 1972).
Preguntas despreciativas. Aunque el psiquiatra pueda estar haciendo una pregunta, el mensaje subyacente es de crtica, mofa o enfado con el pa-
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ciente. Ejemplos de preguntas despreciativas seran las siguientes:

P a c i e n t e (va desarreglado): No hay manera de que encuentre trabajo. Psiquiatra: Cmo quiere que le contraten si se viste de esta manera? Paciente: Me olvid de tomar las pldoras. Psiquiatra: No quiere mejorar nunca?
Llegados a este punto, se detiene el curso de la entrevista. El paciente est enfadado; est molesto porque el psiquiatra le haya atrapado en una contraccin. Al principio negaba sus sentimientos de enfado. Confrontar a un paciente con una contradiccin de sus verbalizaciones resulta contraproducente. El psiquiatra puede estar molesto con la conducta de un paciente o desaprobarla. En lugar de enfrentarse directamente al paciente, utiliza el lenguaje corporal para indicar su desaprobacin. Por ejemplo, un paciente entra a la consulta del psiquiatra e ignora el cartel de No fumar. El paciente enciende un cigarrillo. En lugar de confrontar la conducta del paciente, el psiquiatra empieza a toser con frecuencia y a fruncir el ceo. El paciente capta los indicios no verbales de desaprobacin. Cree que el psiquiatra le muestra su desaprobacin como paciente. La conducta del psiquiatra causa sentimientos de baja autoestima en aqul y le hace sentirse degradado (Platt y McMaht, 1979; Strayhorn, 1977).
Mensajes no verbales de resentimiento.
En el primer caso, el psiquiatra est manifestando su propio desagrado con la forma de vestir del paciente. Aunque no est nunca justificado atacar la apariencia de una persona, manifestar su desaprobacin en forma de pregunta es un modo indirecto de expresar sus propios sentimientos. En el segundo ejemplo, el psiquiatra usa la pregunta como modo de hacer frente a su propia frustracin, ya que el paciente no sigue el tratamiento prescrito. Con el mero hecho de presentarse a las citas, el psiquiatra debera asumir que el paciente quiere mejorar.
Afirmaciones del tipo Ud. est mal. Otra forma de mofarse de un paciente es criticarle, aunque creyendo errneamente que est haciendo una interpretacin. Un ejemplo de crtica negativa sera:
Paciente: Usted no parece saber lo que me pasa. Psiquiatra: Sigue intentando cargar el peso de sus problemas en m; Ud. tiene una personalidad pasivo-dependiente, y as es como se comporta en todas sus relaciones.
Situaciones de entrevista especficas

El psiquiatra aprende a adaptar sus mtodos y estilos de entrevista segn las mltiples variables que presenta cualquier paciente, incluyendo los problemas psiquitricos concretos.
En este caso el psiquiatra utiliza un trmino diagnstico para etiquetar al paciente, que, al mismo tiempo le hace pensar a ste que ser pasivodependiente es perjuidicial. El psiquiatra coloca al paciente en una postura defensiva al mismo tiempo que cree errneamente que est interpretando la conducta del paciente. En este ejemplo, el psiquiatra est tambin formentando que el paciente haga tambin juegos de palabras, que a menudo conducen a torneos logsticos entre los adversarios.
Entrevista al paciente delirante

Un delirio es una creencia fija falsa que el paciente mantiene aunque no tenga fundamento en la realidad. Existen varios tipos de delirios, entre ellos se incluyen los de persecucin, los de grandeza, la erotomana, los celotpicos, los de referencia y los somticos. El psiquiatra investiga si el paciente ha actuado alguna vez a partir de una creencia delirante o tiene planes de hacerlo. El examen que hace el psiquiatra de las creencias delirantes del paciente proporcionar una informacin importante sobre sus conflictos psicodinmicos subyacentes. Tambin observar cmo se defiende ante realidades dolorosas de su vida y cmo utiliza el sistema delirante para protegerse. Investiga cules fueron los estresores precipitantes en la vida del paciente que le llevaron a la formacin de estos delirios. Lo ms corriente es que al paciente que delira le lleve a la consulta una tercera persona, en contra de su voluntad. Es importante que el psiquiatra reconozca empticamente los deseos de un paciente de no estar enfermo, pero que remarque cmo puede ayudarle y le anime a comunicarse con l.
Atrapar al paciente con sus propias palabras. El

psiquiatra puede centrarse en las contradicciones de las verbalizaciones del paciente hasta el punto de hacerle caer en su propia trampa. Un ejemplo sera el de un paciente que indica que le agrada mucho un profesor, de quien explica que no le trata con justicia en clase. El psiquiatra le hace caer en la trampa diciendo:
Psiquiatra: Y cmo se siente con este profesor que le trata injustamente? Paciente: Estoy furioso con l. Psiquiatra: Se est contradiciendo. Antes me dijo lo bien que le caa y ahora dice que est furioso. Paciente: Se equivoca... Nunca he dicho esto.
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El error ms frecuente que comete el residente nefito es intentar convencar al paciente de que sus falsas creencias no tienen sentido. Este enfoque es contraproducente. En lugar de ello, el psiquiatra debe adoptar una actitud neutra respecto al paciente, sin estar de acuerdo con la creencia delirante ni poner en duda abiertamente su veracidad. Slo cuando el paciente manifieste dudas sobre el delirio el psiquiatra debera apoyar estas dudas. El paciente no suele considerar que sus delirios sean un problema clnico. Es preferible que el psiquiatra se centre en otros signos y sntomas para los que el paciente desea ayuda. Muchas veces, a medida que mejora el estado clnico global del paciente, deja de hablar de sus creencias delirantes. No es necesario que el psiquiatra haga preguntas sobre ellas, aunque pueda sentir curiosidad sobre la firmeza con que las retiene.
Entrevista al paciente deprimido, potencialmente suicida

La depresin, uno de los problemas ms corrientes que evala y trata un psiquiatra en su ejercicio, puede ser un trastorno psiquitrico primario o un trastorno secundario a alteraciones mdicas o psiquitricas. Es frecuente que se realicen diagnsticos dobles. Con todo paciente deprimido, es imprescindible que el psiquiatra explore los riesgos de suicidio. La evaluacin de la depresin empieza con la apariencia y la conducta del paciente. El psiquiatra observa que el porte y postura generales del paciente estn lentificados. El paciente anda despacio, cabizbajo, y le falta espontaneidad. Algunos pacientes presentan una depresin agitada o con ansiedad, retorcindose las manos y dando zancadas sin poder sentarse quietos. Otros manifiestan una depresin retardada, con lentitud de los movimientos espontneos. El ritmo de la propia entrevista suele ser lento, respondiendo el paciente a las preguntas con pausas prolongadas y respuestas breves. Muy a menudo el repertorio de expresiones faciales est embotado y, otras veces, el paciente puede llorar o resistirse a las lgrimas. No todos los pacientes verbalizan sus sentimientos de depresin. A menudo ofrecen indicios a travs de sus verbalizaciones que indican una sensacin de rendirse y no querer continuar. El pensamiento y las verbalizaciones de un paciente deprimido estn lentificados. A menudo siguen un patrn de voz monotonal. Sus pensamientos a menudo revelan una culpabilidad excesiva, sentimientos de prdida de autoestima y de autoconfianza, y una falta generalizada de inters sobre actividades en las que el paciente haba participado anteriormente. Estos pacientes presentan una baja energa y sus contactos sociales son reducidos.
Debido a que el paciente presenta a menudo mltiples manifestaciones fsicas que forman parte de la depresin, el psiquiatra debe explorar los problemas con el sueo, el apetito, los hbitos intestinales, el funcionamiento sexual y los sndromes dolorosos, entre otros. Explora la naturaleza de estas alteraciones y el modo en que interfieren en el funcionamiento del paciente. El psiquiatra le ayuda a comprender que estos cambios fsicos forman parte de la depresin. Dado que el paciente no suele asociar las dolencias fsicas con la depresin, este conocimiento suele comportar un alivio. En la exploracin sobre los orgenes de una depresin, el psiquiatra busca las prdidas y separaciones significativas en la vida del paciente. La muerte o separacin de un ser querido lleva a menudo a la depresin. El inicio del sndrome depresivo frecuentemente se demora despus de una prdida significativa. El psiquiatra tambin debera explorar adems fenmenos de a n i v e r s a r i o, e s decir, la depresin que ocurre durante el aniversario de una prdida importante. El psiquiatra adopta un papel activo al entrevistar a un paciente deprimido. Le anima a verbalizar lo que est experimentando. Empatiza con el dolor y la angustia mentales que experimenta. Pocas veces resultan tiles los silencios prolongados del psiquiatra, que no deberan fomentarse. El psiquiatra nefito suele ser reacio a hacer preguntas sobre el suicidio con un paciente deprimido, al temer que pueda estar imbuyendo una idea que quizs no haya tenido u ofenderle. Las preguntas del psiquiatra acerca del suicidio constituyen, por el contrario, un alivio para el paciente. Es esencial que el psiquiatra averigue la clase de pensamientos que ha tenido el paciente sobre el suicidio, si alguna vez ha actuado impulsado por estos pensamientos, qu planes tiene actualmente y qu le ha impedido llevar a cabo estos planes. El tema del suicidio se introduce mediante preguntas del tipo Le han ido alguna vez tan mal las cosas que ha pensado en poner fin a su vida? Si el paciente responde afirmativamente, el psiquiatra contina con Hbleme de ello. Al preguntar sobre la conducta suicida del pasado, pregunta H a hecho alguna vez algo para hacerse dao fsico a s mismo? De nuevo el psiquiatra pretende obtener detalles. Si todas las respuestas hacen referencia al pasado, el psiquiatra pregunta acerca del presente con Ha pensado ltimamente en poner fin a su vida? Aqu el inters no slo se centra en los pensamientos y acciones, sino tambin en la capacidad del paciente para controlar estos impulsos. Para evaluar tal capacidad, el psiquiatra pregunta Qu es lo que le ha impedido llevar a cabo esos planes? Indagando acerca del tema del suicidio, el psiquiatra llega a un juicio clnico sobre el peligro in-
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minente de suicidio del paciente. Tambin llega a conocer lo que significa el suicidio para un paciente en concreto.
Entrevista al paciente psicosomtico

El paciente con una enfermedad psicosomtica suele ser remetido por su mdico general y pocas veces busca consulta psiquitrica por propia iniciativa. Su mayor temor es que le enven a la consulta psiquitrica por estar loco o porque el mdico no cree que tenga una razn legtima que explique sus dolencias. Un paciente psicosomtico puede interpretar la consulta psiquitrica como seal de que su mdico general e ha dado por intil. Es importante que el psiquiatra hable con el mdico sobre lo que se le ha dicho al paciente con respecto a la consulta y que observe qu cuestiones clnicas quiere que trate en su consulta. Antes de visitar al paciente, el psiquiatra revisa su historia mdica, su medicacin y los tratamientos mdicos y resultados de cualquier prueba que se le haya realizado. Despus de presentarse e identificarse como psiquiatra, revisa con el paciente las dolencias que le llevaron a buscar asistencia. Posteriormente, explora con l su comprensin de las razones por las que el mdico pidi una consulta psiquitrica. El psiquiatra muestra su inters en las dolencias fsicas del paciente, as como en cualquier problema emocional concomitante; mantendr el seguimiento del paciente para clarificar cualquier malentendido sobre su papel como consultor. Al revisar con el paciente su historia mdica, el psiquiatra busca indicios sobre cualquier estrs psicolgico que pueda acompaar a los sntomas fsicos del paciente. Investiga los signos autonmicos de malestar durante la entrevista y pregunta acerca de los sentimientos del paciente con respecto a estas cuestiones. A medida que progresa la entrevista, el psiquiatra revisa las circunstancias especficas que ocurran en la vida del paciente cuando empez a mostrar sntomas, cualquier acontecimiento significativo anterior y el tipo de sentimientos que el paciente experiment al iniciarse la enfermedad. El psiquiatra se pregunta cmo pueden estar interfiriendo los sntomas del paciente en su nivel de funcionamiento, buscando los beneficios primario y secundario de sus sntomas. El psiquiatra explora lo que el paciente cree que le pasa, lo que teme que le ocurra como resultado de su enfermedad y, en qu medida los sntomas interferirn en su vida futura. Dado que las dolencias que presenta el paciente son fsicas, el psiquiatra deja claro que est interesado en ellas y no quiere minimizar de ningn modo la importancia que tienen. Reconoce que las
quejas subjetivas son reales y que sus preguntas sobre los concomitantes emocionales son necesarias para entenderle mejor. El psiquiatra reserva un tiempo al final de la consulta para responder a las preguntas especficas que pueda tener el paciente y esclarecer cualquier malentendido. Tambin resume lo que ha descubierto y comparte cualquier recomendacin especfica, incluyendo nuevas visitas para explorar aspectos que no han sido detectados en la visita inicial. Suelen ser necesarias varias visitas antes de que el paciente est dispuesto a aceptar la importancia del impacto de las reacciones emocionales y su influencia en las dolencias fsicas.
Entrevista al paciente anciano

Los ancianos a menudo requieren una atencin especial durante la entrevista psiquitrica. Con frecuencia, los psiquiatras necesitan reducir la velocidad de la entrevista, y en lugar de realizar una entrevista prolongada, puede que sea necesario realizar varias entrevistas breves. Deben prestar una atencin especial a cualquier limitacin fsica, sea sensorial, motora, de coordinacin, extrapiramidal u otras. Por ejemplo, puede que un individuo con disminucin auditiva necesite sentarse cerca del psiquiatra. ste deber hablar en un tono claro y alto para que el anciano con disminucin auditiva pueda entenderle. La disminucin visual como las cataratas o la degeneracin macular pueden impedir que el paciente vea con claridad a los que le estn entrevistando. A diferencia de los pacientes ms jvenes, con los cuales el nico contacto fsico debera ser el darse la mano inicial, puede que los ancianos necesiten que el psiquiatra les ayude a entrar y salir de la sala, y a menudo, es conveniente darles un golpecito en el hombro o tocarles la mano como seal de tranquilidad. Los ancianos que sufren limitaciones cardacas o respiratorias requieren una atencin especial para evitar que se angustien demasiado en una sesin individual de entrevista. El psiquiatra debe revisar la mediacin prescrita y la que se toma sin prescripcin para considerar cualquier interaccin farmacolgica, as como ser consciente de las influencias que sta puede ejercer en el estado mental y la conducta del anciano.
Entrevista al paciente violento

Los pacientes que manifiestan conductas violentas se ven con ms frecuencia en servicios hospitalarios de urgencias. La polica lleva muchas veces a pacientes violentos al hospital. Una de las primeras decisiones que debe tomar el psiquiatra es si resulta seguro dejar en libertad al paciente. Antes
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de que la polica le saque las esposas, el psiquiatra contacta con el paciente para evaluar su capacidad de verbalizacin y contacto con la realidad. Si juzga que no es capaz de comunicarse verbalmente o de contactar con la realidad, pide que se le aloje en una habitacin tranquila donde pueda mantenrsele controlado antes de proseguir la entrevista. Las medidas de seguridad pueden ser fsicas o qumicas. El psiquiatra debe hablar primero con el paciente que pueda comunicarse verbalmente sobre si conviene o no suprimir las medidas de seguridad. Si el paciente muestra cualquier conducta hostil o beligerante cuando se le libera, el psiquiatra debe solicitar que permanezca atado hasta que est ms calmado. La entrevista suele realizarse en presencia de un oficial de seguridad, puesto que el uniforme a menudo suele disuadir al paciente de llevar a la accin sus impulsos. El psiquiatra insiste al paciente que se necesitan las medidas de seguridad tanto para la propia seguridad del paciente como para la de las personas cercanas. El psiquiatra nunca se enfrentar al paciente violento. Dejar que ste sepa cuando est asustado por su conducta y buscar ayuda para llevar al paciente potencialmente violento a un lugar seguro. En las unidades de pacientes internos, se utiliza temporalmente una habitacin de reclusin para los pacientes violentos, hasta que se considera que su conducta ya no es peligrosa para ellos mismos ni para los dems. El factor clave en el abordaje de los pacientes violentos es la seguridad. El psiquiatra trabaja con el personal disponible para mantener la seguridad del paciente, del personal y los dems pacientes. Nunca debera recurrir a heroismos individuales al intentar someter a un paciente violento. En todos los hospitales se recomienda disponer de un plan de accin de emergencia para el trato de los pacientes violentos, con el personal de enfermera entrenado para ayudar a controlar su conducta. Este plan debera ensayarse en las reuniones del personal cada mes, por si hay cambios u olvidos por parte de los trabajadores (Slby y cols., 1981).
familiares tambin pueden servir como aliados valiosos en el proceso de tratamiento. Pueden aprender a reconocer pronto los signos de descompensacin y buscar ayuda para prevenir una descompensacin mayor. Pueden participar en los planes de tratamiento y ayudar a que se cumplan, como por ejempo ayudando a que se retome la medicacin, y trabajar con el paciente y con el psiquiatra, indicando los cambios significativos en el estado de aqul. Estos cambios pueden incluir el inicio de sntomas manacos, los pensamientos o conductas suicidas y las conductas psicticas. El psiquiatra puede evaluar si la terapia de pareja o familiar podra beneficiar al paciente. Cuanto ms grave sea la condicin psiquitrica ms se beneficiar el paciente de la participacin de los familiares en la evaluacin y/o tratamiento. La participacin del familiar es contingente con el conocimiento y el acuerdo de que el psiquiatra no puede hacer conocer a un pariente el material que el paciente le presente, sin su consentimiento. Por otra parte, el psiquiatra puede hacer partcipe al paciente de cualquier material que presente un familiar. Es de vital importancia tomar en consideracin la participacin de los miembros de la familia y de otras personas importantes para el paciente en el tratamiento de la mayora, (pero no todos) los pacientes.
ANAMNESIS
La seccin anterior sobre la entrevista ha destacado la importancia de que el psiquiatra investigue en la historia del paciente segn los indicios que ste presenta. Sin embargo, cuando se registra una informacin se utiliza un formato especfico. Esta seccin describe, a grandes rasgos, este formato para confeccionar el historial del paciente.
Identificacin del paciente

El psiquiatra empieza haciendo un informe breve de quin es el paciente, incluyendo lo siguiente: Nombre completo Edad Raza Orgenes nacionales/tnicos Filiacin religiosa Estado civil y nmero de hijos. Empleo actual (empleo anterior si el paciente esta en paro) Situacin de vida Nmero total de hospitalizaciones (en cada caso el nombre del hospital) includas las hospitalizaciones no psiquitricas.
Entrevista a los familiares

La importancia de obtener el consentimiento del paciente antes de entrevistar a los familiares se ha tratado anteriormente en este mismo captulo. El entrevistar a los familiares puede tener varias funciones tiles. Las observaciones de los parientes sobre los problemas que presenta el paciente, sus impresiones acerca de su situacin de vida actual, su conocimiento de la familia, el conocimiento de su pasado y su enumeracin de los momentos claves en su desarrollo pueden ser de ayuda en el diagnstico y facilitar la comprensin del paciente. Los
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Nmero total de hospitalizaciones para el pro blema que presenta (si es que ha estado hospitalizado) Nombre y nmero de telfono de su mdico de medicina general
El psiquiatra tambin valora los beneficios secundarios de los sntomas del paciente, pero, de nuevo, no confronta al paciente con estos hallazgos.
Antecedentes psiquitricos personales Procedencia

El psiquiatra describe por qu el paciente vino a verle, quin lo remiti y cmo lleg. Si un paciente ha sido remitido por un profesional, se indicarn el nombre y nmero de telfono de este agente. Si al paciente lo llev una tercera persona, el psiquiatra indica de quien se trata y qu relacin tiene con el paciente. El psiquiatra anotar sus juicios sobre la fiabilidad de este informador. El psiquiatra pregunta acerca de la primera vez que el paciente fue consciente de cualquier problema psiquitrico. Averigua si busc ayuda en ese momento, y si es as indica lo siguiente: Quin vi al paciente y durante cunto tiempo. La naturaleza del tratamiento Las medicaciones, si es que se prescribieron La modalidad de tratamiento que ha resultado beneficiosa (por ejemplo, terapia individual, de grupo, intervenciones psicofarmacolgicas) La duracin del tratamiento El motivo de interrupcin del tratamiento Tambin deben indicarse los acontecimientos significativos como las hospitalizaciones, incluyendo la informacin relativa acerca de dnde sucedieron, qu modalidades de tratamiento se utilizaron en esas situaciones, y la duracin de la estancia. El contacto con psiquiatras que trataron con anterioridad al paciente constituye una gran ayuda para que el psiquiatra pueda entender las evaluaciones y tratamientos precedentes.
Motivo de consulta
Al inicio de la entrevista, el psiquiatra registra literalmente los motivos por los que el paciente ha decidido buscar ayuda. Si el paciente est demasiado alterado para verbalizar sus motivos, se indica lo que haya dicho una tercera persona, que se identifica. La queja principal no siempre resulta evidente en la primera entrevista, especialmente en pacientes con antecedentes prolongados y complejos.
Historia de la enfermedad actual

El psiquiatra registra la cronologa de los acontecimientos ocurridos desde el inicio de los sntomas hasta el momento presente. Si los pacientes son capaces de explicar coherentemente sus problemas, el psiquiatra pregunta cundo empezaron los sntomas. Indica el nivel ms alto de funcionamiento del paciente y describe cmo interfieron sus problemas con su funcionamiento ptimo. El psiquiatra examina el funcionamiento del paciente en las esferas biolgica, psicolgica y social. Documenta todos los sntomas relevantes que presenta el enfermo. En el paciente psictico, el psiquiatra necesita estructurar la entrevista con el fin de obtener los datos necesarios e indicarlos de modo organizado. El psiquiatra tambin anota hechos desencadenantes en el momento en que se iniciaron los sntomas. En el paciente psicosomtico, la historia paralela constituye una tcnica til cuando el paciente es incapaz de hacer conexiones entre los factores emocionales y las dolencias fsicas. El psiquiatra hace referencia acerca de la influencia de factores emocionales en los sntomas fsicos, pero no confronta al paciente con estas inferencias. Slo cuando el paciente muestra indicios de estar preparado para considerar la influencia de los factores emocionales le anima a seguir en esta direccin.
Antecedentes acerca de consumo de alcohol y drogas

El psiquiatra obtiene del paciente antecedentes acerca del consumo de alcohol y drogas. Pregunta sobre las cantidades precisas consumidas y la va de administracin, sea oral (alcohol), por aspiracin nasal, esnifando (cocana) o por va intravenosa (herona). Indica la frecuencia de utilizacin. Registra las circunstancias sociales en las cuales se consumen las sustancias. El psiquiatra se informa de los motivos que tiene el paciente para tomar drogas, es decir, para fines recreativos, para tratar o enmascarar sntomas (por ej. alucinaciones o depresin), sucumbir a la presin social o como parte de un patrn de conducta adictivo. Determina la tolerancia a las drogas como los sedantes o narcticos. El psiquiatra pregunta si ha considerado alguna vez que el tomar drogas o consumir alcohol es un problema. De ser as el psiquiatra averigua si el paciente ha 1) sufrido sobredosis de drogas, 2) perdido la conciencia anteriormente y 3) sufrido los efectos del sndrome de abstinencia a las drogas. Se indican las complicaciones mdicas, ortopdicas y quirrgicas (incluyendo los traumatismos cerebrales), que se hayan podido dar como resultado del consumo de drogas. Indica cualquier esfuerzo, por
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parte del paciente, para abstenerse del consumo de sustancias adictivas, incluyendo cualquier problema como el delirium tremens con la abstinencia del alcohol. El psiquiatra tambin anota si el paciente ha estado en tratamiento psiquitrico, o si se le ha tratado en programas de dependencia qumica separados incluidos los grupos de autoayuda. Tambin se evalan los efectos con consumo de alcohol y drogas en la vida del paciente. Estos efectos incluyen: la capacidad del paciente para conservar un puesto de trabajo, su capacidad para mantener relaciones sociales, y si el paciente ha tenido problemas con la ley, como haber sido acusado de conducir en estado etlico. Se evala la eficacia de las intervenciones teraputicas anteriores. Se revisa la consideracin de dobles diagnsticos con otros diagnsticos del Eje I del DSM-IV junto con las consideraciones del Eje II. Las historias colaterales son a menudo vitales, ya que las poblaciones consumidoras de drogas y alcohol son notorias por sus deformaciones histricas.
Antecedentes personales
El psiquiatra obtiene informacin sobre los antecedentes personales del paciente con el fin de que sto le ayude a llegar a una formulacin psicodinmica de los problemas del paciente. Busca la comprensin de los acontecimientos crticos del pasado que han hecho que el paciente sea como es hoy como persona. Los indicios referentes a reas relevantes de exploracin se deducen de la presentacin que hace el paciente de la enfermedad actual. La anamnesis de un paciente nunca es completa. La organizacin de los datos sigue un orden cronolgico.
Desarrollo prenatal
El psiquiatra registra la informacin referente al paciente desde el momento de la concepcin hasta el nacimiento. Describe a los principales miembros de la familia, el entorno y los componentes del hogar antes del nacimiento del paciente. Los datos ms relevantes incluyen si el embarazo fue planificado, si el beb era deseado, el estado toxicolgico y nutricional de la madre durante el embarazo, si la madre tuvo algn problema mdico como infecciones o complicaciones obsttricas, y qu tipo de atencin prenatal recibi. Se indican los deseos prenatales particulares, tales como si los padres deseaban que fuera nio o nia, cules eran las expectativas familiares para cuando el nio creciera (por ejemplo, que fuese astronauta), si el nio estaba reemplazando algn otro hijo perdido por aborto o muerte, y cualquier otra caracterstica especial que se esperara del nio. Saber qu nombres se seleccionaron, y en honor de quin se le puso el suyo, si se hizo en honor de alguien, puede proporcionar indicios importantes de las expectativas de los padres. Indicar el papel que desempe el padre durante el embarazo y el parto, puede aportar informacin til. Tambin es importante anotar los datos sobre cualquier problema durante el parto, como una cesrea y las razones por las que se hizo, y cualquier defecto en el momento del nacimiento. Es importante conocer los frmacos que tom la madre, fuesen prescritos, autorecetados o ilegales.
Antecedentes familiares
El psiquiatra revisa y anota el rbol genealgico, y hace una lista de nombres y edades de los parientes vivos y el nombre, la edad y la fecha de la muerte de los parientes fallecidos. Indica qu familiares sufrieron problemas emocionales as como trastornos orgnicos. Especficamente, el psiquiatra indica quin ha buscado ayuda psiquitrica y su diagnstico, si se conoce; las hospitalizaciones psiquitricas, si las hubiese; qu modalidades de tratamiento se administraron; los nombres de las medicaciones especficas, si se conocen; el resultado del tratamiento y las conductas suicidas o los fallecimientos por suicidio. Los antecedentes familiares son especialmente tiles en aquellas familias con una carga gentica de enfermedades psiquitricas o mdicas, incluyendo la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, la corea de Huntington y la epilepsia. Los antecedentes familiares tambin describen quines han sido los familiares ms importantes en la vida del paciente, cmo son como personas, cul era la relacin que tenan con el paciente, qu papel desempearon en su crianza, y describen las relaciones actuales significativas. Cuando el psiquiatra obtiene informacin de los parientes sobre la familia, indica la fuente y fiabilidad de cada uno de los informadores. Tambin est interesado en las figuras de apoyo que tiene actualmente el paciente.
El desarrollo en la infancia y la primera etapa de la niez

El psiquiatra describe la relacin precoz entre madre e hijo, indicando cualquier problema de alimentacin y en las pautas de sueo, as como los hitos del desarrollo, como sonrer, sentarse, ponerse de pie y caminar. No slo describe las enfermedades infantiles o las de los cuidadores del nio, sino tambin
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cmo pueden haber afectado estas enfermedades en el desarrollo del beb. Tambin identifica quines fueron las personas importantes en los cuidados del beb, y qu influencias particulares ejercieron cada una de estas personas en el desarrollo del nio. Se exploran e indican detalladamente los sntomas de conductas inusuales de balanceo, golpearse la cabeza, gritar, chuparse el dedo, rabietas, mojar la cama y morderse las uas. Se anotan los retrasos en la actividad motora, el desarrollo del habla y la socializacin. Se hace una descripcin de cada uno de los hermanos y de cmo se desarrollaron las relaciones precoces entre ellos. El psiquiatra investiga tanto los aspectos de cario como de rivalidad entre hermanos. Para evaluar el desarrollo social, el psiquiatra examina las actividades de juego del nio. Se evalan las conductas de independencia y la capacidad de concentrarse y buscar interacciones sociales. Es importante anotar los primeros recuerdos del paciente y los acontecimientos y sentimientos asociados con ellos. El psiquiatra explora tambin los cuentos infantiles favoritos y las asociaciones unidas a ellos, as como las actividades y las personas preferidas.
que imponan los castigos y evala el efecto de estas conductas en el desarrollo del nio. Tambin pregunta sobre cualquier prdida personal o separacin significativa durante esta poca, tal como la muerte de una persona importante, y si hubo separacin, divorcios y segundas nupcias. Debe anotarse tambin el efecto emocional de estos acontecimientos. Se indican los sntomas que reflejan malestar emocional. Entre ellos se incluiran la enuresis, el morderse las uas, los terrores nocturnos y la masturbacin excesiva.
ltima etapa de la niez y adolescencia

Los aos de la pubertad y la adolescencia son un perodo importante de transicin en el desarrollo el individuo, desde nio dependiente hasta adulto independiente. El psiquiatra sigue el desarrollo biolgico en trminos de los principales cambios corporales y su influencia en el individuo, y de su desarrollo psicolgico y social. Tambin pregunta por los intereses y actividades del nio, su participacin en deportes organizados, sus hobbies, sus actividades religiosas, su introduccin en responsabilidades cvicas, su historia laboral (que empieza a menudo cuidado nios y repartiendo peridicos), su red social, la influencia de la instruccin religiosa, as como las similitudes y diferencias entre sus sistema de creencias y el de su familia. Adems de indicar las notas y logros en el campo escolar, el psiquiatra estudia a fondo su potencial acadmico, las reas de inters especial, y su relacin con el grupo de compaeros y con las personas que le habra gustado emular, tales como profesores, entrenadores y figuras pblicas. El psiquiatra examina reas que han desencadenado estrs psicolgico, por ejemplo, problemas en las relaciones con las figuras de autoridad, con los compaeros y con los hermanos. Tambin indaga sobre trastornos de la conducta alimentaria, alteraciones del sueo, perodos de depresin, ideas de suicido, consumo de alcohol y drogas, as como problemas relacionados con la identidad personal del adolescente.
Etapa media de la niez (de los 3 a los 11 aos)

El psiquiatra se interesa por el desarrollo intelectual del nio, investiga acerca de las experiencias durante el preescolar y la forma en que el nio se adapt a las situaciones sociales. Indica las reacciones del nio cuando asisti por primera vez a la escuela y sali de casa. El psiquiatra pregunta sobre las figuras importantes en su vida: profesores, sacerdotes, monitores de los campamentos y amigos de la niez. Tambin explora las actividades recreativas, deportivas y culturales del nio, y cmo pasaba un da tpico de su vida. Las observaciones referentes al desarrollo escolar incluyen las asignaturas favoritas, las asignaturas en las que sobresala y las que le causaron problemas. Si el nio repiti algn curso, se indican las razones de ello. El psiquiatra tambin indica cualquier enfermedad prolongada, intervencin quirrgica, accidentes y lesiones, as como la influencia de estos acontecimientos mdicos/quirrgicos en su vida. En nios que eran propensos a los accidentes o que sufrieron mltiples lesiones en los tejidos blandos y mltiples fracturas, el psiquiatra debe considerar la posibilidad de que el nio hubiera recibido malos tratos. El psiquiatra explora tambin los aspectos relacionados con la disciplina y el tipo de castigos utilizados. Se informa de quines eran las personas
Historia de la vida adulta

El psiquiatra explora la capacidad de intimidad del paciente, de qu modo hace amistades, su entramado social, su historia educativa adulta, sus empleos, sus intereses intelectuales, sus actividades recreativas y sus intereses no profesionales. Explora la historia militar del paciente, sus responsabilidades civiles, su filiacin religiosa, su sistema de valores, sus actividades polticas, su situacin econmica, sus hbitos en vacaciones y su relacin con la familia. Se documenta sobre los planes que tiene
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en el futuro, si son factibles y cmo piensa llevarlos a cabo. Posteriormente, indica el efecto de las enfermedades, suyas y de las personas con las que tiene una relacin ntima, en su vida.
Historia sexual
El psiquiatra pregunta sobre las primeras experiencias relativas al desarrollo sexual. Las experiencias de juego sexual de la niez, tales como jugar a mdicos, observar los genitales de otros nios y qu fantasas tena de nio con respecto a la sexualidad. Explora no slo las reacciones del nio ante estas fantasas y actividades ldicas sino tambin cmo reaccionaban los miembros de su familia cuando el nio las revelaba o al ser descubierto en su prctica. El psiquiatra pregunta qu aprendi y cmo sobre las actividades sexuales, la concepcin y el embarazo, y quin fue responsable de este aprendizaje. Tambin obtiene las reacciones de los padres al preguntar cmo hacen los nios. El psiquiatra tambin investiga acerca de los posibles de abusos sexuales. El psiquiatra hace preguntas a los pacientes de ambos sexos con respecto a sus experiencias durante la pubertad. En las mujeres, las preguntas empiezan con la menarquia. A la paciente femenina se le pregunta quin la prepar para la menstruacin, qu se le dijo sobre lo que pasara, cul era para ella el sentido de la menstruacin y cules fueron las reacciones de los padres ante la menarquia. En los pacientes de ambos sexos se obtienen datos sobre las masturbaciones, que incluyen una exploracin de las fantasas que acompaaban a la masturbacin. Se obtiene una descripcin de las experiencias sexuales, tanto heterosexuales como homosexuales incluyendo actividades como los besos, abrazos, caricias y el coito. Se anotan las actitudes del paciente referentes a las fantasas y experiencias hetero y homosexuales. Tambin se registran las reacciones de los padres y hermanos ante las actividades del adolescente. Posteriormente, el psiquiatra explora las actitudes y conductas en la vida adulta: la eleccin de pareja, cmo se conocieron los miembros de la pareja, su noviazgo, cmo se prometieron, sus actividades sexuales prematrimoniales, su casamiento y su luna de miel. Tambin se indican las expectativas de la pareja con respecto a los nios, y sus reacciones referentes a tener y educar a los hijos en las diferentes etapas del desarrollo. Tambin se tratan las crisis matrimoniales, y la amenaza o ejecucin de separaciones y/o divorcios. Se examinan las reas de conflicto o disfuncin sexual tales como la prdida de deseo sexual, la in-
capacidad para la prctica segual, las dificultades con la ereccin y las eyaculaciones, y los problemas de dolor durante el coito o incapacidad para llegar al orgasmo. Se investigan los factores biolgicos, psicolgicos y sociales que influyen en estas disfunciones. Los pacientes se muestran a menudo reacios a tratar algunos, sino todos, estos temas referentes a la sexualidad debido a la verguenza, pudor o incomodidad acompaantes. Los psiquiatras aprenden a no hacer crticas y ser comprensivos cuando exploran la historia sexual de sus pacientes.
Antecedentes mdicos
El psiquiatra revisa los antecedentes mdicos del paciente, que comprenden tanto las enfermedades corrientes de la niez como las crnicas, las enfermedades que causaron frecuentes consultas y tratamientos mdicos y las que requirieron visitas de urgencia u hospitalizaciones. Tambin revisa las experiencias quirrgicas y las que requirieron la administracin de anestesia. Indica la historia de accidentes e intervenciones ortopdicas. Adems de la naturaleza y curso de cada enfermedad, el psiquiatra revisa el efecto de estas enfermedades en el crecimiento y desarrollo del nio. Pregunta sobre las actitudes hacia los profesionales que le atendieron as como acerca de las actitudes de la familia con respecto a sus problemas mdicos. El significado psicolgico de las enfermedades e intervenciones se explora en trminos de los sentimientos del paciente con respecto al dao a las diferentes partes del cuerpo, el efecto que esto tuvo en su imagen corporal y los temores y preocupaciones sobre la invalidez o muerte. El psiquiatra revisa las enfermedades, intervenciones mdicas, quirrgicas y obsttricas sufridas en la vida adulta. Tambin se informa de los efectos que han tenido en el funcionamiento del paciente en el trabajo, el ocio, en su familia, y en sus relaciones interpersonales. Tambin evala las motivaciones del paciente y su capacidad para contribuir a su recuperacin, el nivel de negacin del impacto de enfermedades graves sobre su funcionamiento y longevidad, y los mecanismos de afrontamiento que emplea. Pregunta sobre los sistemas de apoyo que ha utilizado el paciente para facilitar su recuperacin de enfermedades anteriores, y la disponibilidad y disposicin del paciente a utilizarlas para que le ayuden en su situacin actual (Tabla 6-5).
Problemas en la realizacin de una anamnesis

Uno de los retos ms difciles para el residente en psiquiatra es aprender a conducir una entrevista que se lleve a cabo con fluidez, y que permita a los
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TABLA 6-5. ORDEN DE ANOTACIN EN LA ANAMNESIS Filiacin del paciente. Procedencia. Motivo de consulta. Enfermedad actual. Antecedentes psiquitricos personales. Antecedentes de alcoholismo y drogadiccin. Antecedentes familiares. Antecedentes personales. a. desarrollo prenatal. b. desarrollo durante la lactancia y la primera etapa de la niez. c. Desarrollo durante la fase media de la infancia. d. Desarrollo durante la ltima etapa de la infancia y la adolescencia. e. Historia durante la vida adulta. 9. Historia sexual. 10. Antecedentes mdicos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

El examen del estado mental consiste en una descripcin de todas las reas del funcionamiento mental del paciente. Ejerce la misma funcin para el psiquiatra que la exploracin fsica para el mdico de atencin primaria. Los psiquiatras siguen un formato estructurado en el registro de sus hallazgos. Posteriormente, estos datos se utilizarn para apoyar sus conclusiones diagnsticas. Seguidamente, se ofrece una breve descripcin de las partes que componen el examen del estado mental (Engel, 1979; Keller y Manschreck, 1981; Lewis, 1943; Masserman y Schwab, 1974; Menninger, 1952; Reiser y Schroder, 1980; Small, 1981; Stevenson, 1969; Tilley y Hoffman, 1981; Weitzel y cols., 1973).
Descripcin general Apariencia

El psiquiatra anota en detalle las caractersticas fsicas ms destacadas del individuo, de modo que pueda componerse un retrato de la persona en el que destaquen sus caractersticas singulares. Se incluyen las caractersticas faciales: el color, textura, estilo y limpieza del pelo; la altura; el peso, la forma corporal; la limpieza; la pulcritud; la postura; el porte; la indumentaria; las joyas; la textura de la piel, las cicatrices y tatuajes; el nivel de contacto ocular; los movimientos oculares; las expresiones y movilidad faciales; el lagrimeo; el grado de amabilidad; y una estimacin de la edad aparente del paciente en comparacin con su edad cronolgica. El informe de estos hallazgos debera permitir la licencia potica en la descripcin del retrato de la persona.
pacientes desplegar su historia de tal modo que se sietan comprendidos. Simultneamente, el psiquiatra examina las pautas de conducta de manera que pueda construir una formulacin multidimensional de los problemas del paciente al mismo tiempo que acumula los datos necesarios y la cronologa de los acontecimientos para llegar a un diagnstico longitudinal. Adems de un diagnstico formal, el psiquiatra intenta obtener una comprensin cabal de lo que hace que el paciente sea nico e individual en trminos de pautas de personalidad y cmo se relaciona en su marco social y ambiente. Por consiguiente, no slo es esencial que un psiquiatra conozca los hechos relevantes de la historia de un paciente, sino que es necesario que conozca sus pautas de conducta. El arte de la entrevista psiquitrica se desarrolla con la prctica y la supervisin por parte de mentores preparados. Se recomienda a los supervisores psiquitricos no slo que escuchen los informes verbales que hacen los residentes de sus hallazgos clnicos, sino que tambin experimenten, de primera mano, cmo se comportan cuando entrevistan a un paciente. Los supervisores pueden hacer esto sentndose en la habitacin donde estn el residente y el paciente, o pueden preferir observar detrs de un espejo unidireccional o revisar una grabacin de la entrevista en una cinta de video o audio. El supervisor no slo entrena al residente en las cuestiones de transferencia y contratransferencia, sino que tambin hace crticas del estilo y mtodos de entrevista y le hace partcipe de sus observaciones sobre las reas que ste necesita mejorar y de aquellas en las que est fuerte. Tambin es importante que el supervisor revise el registro de observaciones del residente y critique su capacidad para tomar notas (MacKinnon y Yudofsky, 1986).
Conducta motora
El psiquiatra describe la marcha y libertad de movimiento del paciente, anotando la firmeza y fuerza del apretn de manos; el psiquiatra observa cualquier movimiento involuntario o anormal, como temblores, tics, manierismos, chasquido con los labios, acatsias o movimientos esteriotipados repetidos. Tambin se indica la velocidad de los movimientos, y si estn acelerados o retardados. El psiquiatra comenta la intencionalidad de los movimientos y toma nota del grado de agitacin del paciente segn se refleja en la velocidad de la marcha y en el retorcimiento de las manos.
Habla
El psiquiatra presta atencin a la velocidad del habla del paciente, la espontaneidad de sus verba-
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lizaciones, el repertorio de pautas de entonacin y volumen de la voz, los defectos en las verbalizaciones, tales como balbuceos o tartamudeos, y cualquier afasia.
Actitud
El psiquiatra resume rutinariamente la relacin que ha tenido con el paciente en el curso de la entrevista. No slo indica impresiones generales, tales como si ha estado amable y cooperativo, sino que tambin se centra en cualquier cambio de actitud durante momentos concretos de la entrevista. Un ejemplo de este tipo podra ser que, cuando se le pregunt al paciente su relacin con una figura de autoridad, ste se relacion de una manera beligerante, hostil y amenazadora. Tambin resulta til que el psiquiatra observe sus propias actitudes hacia el paciente, si son clidas, atentas, interesadas y empticas o frustradas y enojadas. Este resumen de las actitudes del psiquiatra puede ayudar, a menudo, a la formulacin diagnstica, y a la planificacin de estrategias de tratamiento.
con una enfermedad orgnica cerebral; y el embotamiento afectivo se ve a menudo en enfermedades cerebrales. El psiquiatra observa y registra las conductas no verbales, tales como la movilidad facial, los patrones de entonacin de voz y los movimientos corporales para ayudarse en la evaluacin de la expresin afectiva.
Adecuacin
El psiquiatra juzga si el tono y expresin afectiva son apropiados a las cuestiones que se estn tratando en el contexto del pensamiento del paciente. Tambin deben explorarse las discordancias, que puedan aparecer, entre la expresin afectiva y el contenido del pensamiento del paciente.
A l te raciones perceptivas Alucinaciones e ilusiones

Una alucinacin es una alteracin perceptiva experimentada por un paciente sin que est presente ningn estmulo externo. Entre ellas se incluyen las auditivas (por ej., or ruidos o voces que nadie ms oye); las visuales (por ej. ver objetos que no estn presentes); las tctiles (por ej., tener sensaciones sin que haya estmulos para ellas); las gustativas (por ej., las sensaciones de estar degustando algo cuando no hay ningn estmulo gustativo); las olfativas por ej., oler cosas que no estn presentes). Las alucionaciones hipnaggicas (por ej. el estado somnoliente que precede al sueo); las hipnopmpicas (por ej., el estado semiconsciente que precede al despertar) son experiencias que se asocian con el sueo normal y la narcolepsia. Una ilusin es una impresin falsa producida por un estmulo real. Un ejemplo de ilusin es conducir por una carretera seca y ver charcos de agua varios metros ms adelante y posteriormente, al acercarse, dejar de verlos.
Emociones Estado de nimo

El estado de nimo es el tono sostenido de sentimientos que prevalece con el tiempo en un paciente. A veces, el paciente verbaliza este estado de nimo. Otras, el psiquiatra tendr que preguntar sobre ellas y, alguna vez, deber inferir el estado de nimo del paciente a partir de las observaciones de su lenguaje corporal, no verbal. Cuando describe un estado de nimo, el psiquiatra indica el grado de profundidad con que se siente, la cantidad de tiempo que dura y cunto fluctua. Ansioso, angustiado, aterrorizado, triste, deprimido, enfadado, enfurecido, eufrico y culpable son estados de nimo que se describen con frecuencia.
Despersonalizacin y desrealizacin Expresin afectiva

El psiquiatra registra sus observaciones referentes al tipo de expresin de los tonos de sentimientos. Describe la expresin predominante. sta puede incluir el efecto aplanado en el que virtualmente no hay ninguna manifestacin de sentimientos frente a material con carga emotiva. Este modo de expresin se ha asociado, clsicamente, a la esquizofrenia. La incongruencia de las expresiones con las verbalizaciones es ms llamativa en la esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Los afectos restringidos suelen observarse en la depresin; la labilidad del estado de nimo puede asociarse La despersonalizacin describe la sensacin de no ser uno mismo, de ser un extrao, o de tener algo diferente que no puede explicarse. El sntoma se asocia con una variedad de trastornos psiquitricos. La desrealizacin expresa la sensacin de que el ambiente es de algn modo diferente o extrao. Esta alteracin perceptiva se observa, frecuentemente, en los pacientes esquizofrnicos.
Curso del pensamiento

El psiquiatra evala cmo formula, organiza, y expresa sus pensamientos un paciente. El pensa-
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miento coherente es claro, fcil de seguir y lgico. Un trastorno formal del pensamiento incluye todos los trastornos del pensamiento que afectan el lenguaje, la comunicacin del pensamiento y el contenido de ste. Con frecuencia se adjudican al pensamiento desorganizado de los pacientes esquizofrnicos.
Flujo del pensamiento

El psiquiatra registra la cantidad y velocidad de los pensamientos de los pacientes. Observa los dos extremos tanto si hay una escasez como un exceso de pensamientos. Observa si hay retraso o lentitud, en contraste con una aceleracin o una velocidad extrema. Cuando los pensamientos son tan rpidos que el psiquiatra tiene dificultades para seguirlos, se pone de manifiesto una fuga de ideas. El psiquiatra examina la direccionalidad y la continuidad del pensamiento. Entre las alteraciones de este tipo se incluyen la circunstancialidad, el pensamiento tangencial, el bloqueo, las asociaciones ilgicas y la perseveracin. La circunstancialidad es un trastorno de las asociaciones en virtud del cual el paciente muestra una falta de direccin, incorpora detalles superficiales e innecesarios y tiene dificultades para llegar a un punto final. La tangencialidad describe un proceso del pensamiento en el que el paciente hace divagaciones sobre el tema que se est tratando e introduce pensamientos que parecen no estar relacionados con aqul, y son oblicuos e irrelevantes. Un cese repentino a la mitad de una frase sin que el paciente pueda recuperar lo dicho o completar sus pensamientos constituye un ejemplo de blo queo. Las asociaciones ilgicas describen el hecho de pasar de un tema a otro sin ninguna conexin aparente entre ellos. La perseveracin se refiere al hecho de que un paciente repita la misma respuesta ante una diversidad de cuestiones y temas, siendo incapaz de cambiar sus respuestas o pasar a otro tema. Las anomalas importantes de los procesos del pensamiento incluyen neologismos, ensaladas de palabras, asociaciones sonoras y ecolalias. Los ne ologismos son palabras inventadas por el paciente que suelen consistir en la condensacin, ininteligible para los dems, de varias otras palabras. La en salada de palabras es una mezcla incomprensible de palabras y frases sin sentido. En las asociacio nes sonoras las conexiones entre los pensamientos pueden ser tenues, y el paciente utiliza rimas y juegos de palabras. La ecolalia describe la repeticin irrelevante de lo que ha dicho otra persona.
Contenido del pensamiento (delirios, obsesiones, compulsiones, preocupaciones y fobias)

El contenido del pensamiento se refiere a aquello sobre lo que el paciente habla. Existen reas espe-
cficas sobre las que el psiquiatra debe preguntar en caso de que el paciente no las saque a colacin. Un tema importante es la presencia de pensamientos suicidas. Normalmente, se observan en pacientes que manifiestan sentimientos de indefensin, desespero, inutilidad y rendicin ante los hechos. Los delirios son creencias falsas fijas que no tienen ningn fundamento racional en la realidad, y que no son aceptadas en la cultura del paciente. Cuando un delirio no puede entenderse mediante otros procesos psicolgicos, se denomina delirio primario. Ejemplos de delirios primarios incluyen la insercin y emisin de pensamientos, y las creencias de destruccin del mundo. Los delirios secundarios se fundamentan en otras experiencias psicolgicas. Estos incluyen los delirios derivados de las alucinaciones, en otros delirios y en estados afectivos mrbidos. Los tipos de delirios comprenden los de persecucin, celotipia de culpabilidad, amorosos, de ruina y nihilistas. Adems de describirlos, el psiquiatra evala el grado de organizacin de los delirios. Tambin se describen con detalle las ideas de referencia e influencia. El psiquiatra indica tambin cualquier obsesin que pueda presentar el paciente. Las obsesiones se caracterizan por pensamientos repetitivos, no deseados e irracionales que se imponen en la consciencia del paciente y sobre los que ste no tiene ningn control aparente. Estos pensamientos se acompaan de sentimientos de terror angustiante y son egosintnicos, inaceptables e indeseables. El paciente se resiste con firmeza. Las compulsiones, un fenmeno paralelo, consisten en conductas estereotipadas, repetitivas, que el paciente se siente impelido a realizar de modo ritualista, incluso reconociendo su irracionalidad y absurdidad. Aunque no obtiene ningn placer por el hecho de realizar el acto, cuando ste se completa aparece una sensacin temporal de alivio de la tensin. Adems de describir las obsesiones y compulsiones, el psiquiatra indica su grado de interferencia con el funcionamiento del paciente. Tambin se anotan sus preocupaciones. stas reflejan la absorcin del paciente en sus propios pensamientos de tal modo que pierde el contacto con la realidad externa. Tambin se observa el grado de preocupacin. Las formas leves se reflejan en ausencias, mientras que las formas graves pueden comportar ideaciones suicidas u homicidas, y el pensamiento autista esquizofrnico. Las fobias son temores mrbidos que se reflejan en una ansiedad mrbida. No suelen explicarse expontneamente en la entrevista y el psiquiatra debe hacer preguntas especficas sobre su existencia (Campbell, 1981; Stone, 1988; Thompson, 1979).
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Pensamiento abstracto
El pensamiento abstracto o categrico se forma en etapas avanzadas del desarrollo del pensamiento y refleja la capacidad de formular conceptos y de generalizar. Se utilizan varios mtodos para examinar esta capacidad. Entre ellos se incluyen el examen de semejanzas, diferencias y el significado de probervios. La incapacidad para la abstraccin se denomina concretizacin, que refleja, a su vez, un desarrollo del pensamiento ms precoz en la niez. La concretizacin de las respuestas en las pruebas formales refleja un empobrecimiento intelectual, deprivacin cultural o una enfermedad orgnica cerebral. Las respuestas extraas e inadecuadas a los proverbios son reflejo del pensamiento esquizofrnico. Un ejemplo de examen de las semejanzas sera que el psiquiatra preguntara al paciente en que se parecen un melocotn y una ciruela. El paciente que responde Ambos son frutas refleja su capacidad de abstraccin. Aquel que contesta Puedes moderlos a los dos muestra una forma de concretizacin. Una respuesta extraa sera jugosas, con hueso como sobre un rbol. Al hacer pruebas mediante el uso de proverbios, el psiquiatra empieza diciendo, Sabe lo que son los proverbios? Son dichos que tienen un significado distinto para las diferentes personas. Le voy a decir un proverbio y le preguntar qu significado tiene para Ud. Por ejemplo, Ms vale pjaro en mano que ciento volando , qu significa para usted? Una respuesta del paciente como Es preferible hacer apuestas pequeas pero seguras que arriesgarse a perderlo todo haciendo una apuesta importante, constituye un ejemplo de respuesta abstracta. Una contestacin como, Tener un pjaro en la mano... ya sabe... es mejor que tener dos pjaros que vuelan, es un ejemplo de respuesta concreta. Una respuesta inadecuada sera Los pjaros vuelan... un pjaro vuela... dos pjaros vuelan... vuela lejos, pajarito... po, po.
Concentracin
La concentracin refleja la capacidad del paciente para concentrarse y mantener su atencin en una tarea. En la entrevista, los problemas de concentracin se reflejan en la incapacidad del paciente para prestar atencin a las preguntas que se le plantean. Puede distraerse con estmulos externos o internos. Cuando existe un deterioro de la concentracin, el psiquiatra a menudo tiene que repetir sus preguntas. Las pruebas formales de la concentracin incluyen las series de 7, en las que se pide al paciente que reste 7 de 100 y luego siga restante 7 cada vez. Si el paciente tiene dificultades cognitivas con esta tarea, puede substituirse por las series de 3, o por contar hacia atrs a partir de 20. Si se le ha pedido repentinamente al paciente que realice series de 7, debera empezar restando de 101 en vez de 100 para evitar dar las respuestas aprendidas. Las capacidades de memoria inmediata y concentracin a menudo se solapan. Un modo de examinar la memoria inmediata es pedirle al paciente que repita varios dgitos hacia adelante y hacia atrs. El psiquiatra indica al paciente que va a recitar unos nmeros y le va a pedir luego que los repita. El psiquiatra dice un nmero cada segundo. Instruye al paciente indicndole Voy a decir los nmeros 3, 8, 7 y quiero que repita 3, 8, 7. P o s t eriormente, le pide que los repita. Una vez el paciente ha comprendido la instruccin, el psiquiatra recita tres nmeros diferentes, luego va aadiendo cada vez un nmero hasta que el paciente no sea capaz de repetirlos correctamente. Si el paciente no es capaz de repetir seis nmeros hacia adelante, se le presenta otra serie diferente de seis nmeros. Si fracasa de nuevo, el psiquiatra pone fin al ejercicio y anota que el paciente fue capaz de repetir cinco dgitos en orden directo. Posteriormente, el psiquiatra propone un ejercicio de repeticin de dgitos en orden inverso. Instruye al paciente dicindole que cuando diga 4, 9, 2, quiere que l responda 2, 9 4. Nuevamente, se va aumentando la dificultad aadiendo cada vez otro nmero hasta que el paciente deja de ser capaz de repetir en orden inverso los nmeros durante dos ensayos consecutivos y luego se indica cuntos nmeros es capaz el paciente de repetir en orden inverso.
Escolarizacin e inteligencia
Como mejor se mide la inteligencia durante una entrevista clnica es mediante el uso que hace el paciente del vocabulario. Las expectativas del nivel de inteligencia estn influidas por el nivel de escolarizacin del paciente. Si se trata de una persona que no ha terminado los estudios primarios pero que muestra un vocabulario amplio, el psiquiatra llega a la conclusin de que su inteligencia supera a su preparacin acadmica. Las pruebas especficas de inteligencia se utilizan solamente cuando, a partir de la entrevista, se supone la existencia de cualquier dficit.
Orientacin (tiempo, espacio, persona y situacin)

La orientacin refleja la capacidad del paciente de saber quin es, dnde est, qu fecha y hora es, as como sus circunstancias actuales. El paciente que presenta un dficit en las tres esferas suele pade-
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cer una enfermedad orgnica cerebral. La prueba temporal incluye preguntas sobre el mes, el da del mes, el ao, el da de la semana, la hora del da y la estacin del ao. La orientacin espacial incluye saber el nombre del lugar donde se aloja actualmente el paciente, el nombre de la poblacin y la provincia. La orientacin en la persona incluye conocer su propio nombre y los nombres y papeles de las personas de su entorno inmediato. La orientacin en la situacin indica las circunstancias actuales del paciente y el por qu se encuentra en estas circunstancias. Esto a menudo constituye un indicio importante de la competencia del individuo para dar su consentimiento. En las alteraciones orgnicas reversibles, la reorientacin de la persona precede a la de lugar, y la ltima que se recupera es la del tiempo. Los psiquiatras inician las pruebas de orientacin con una pregunta como tiene dificultades para tener un control del tiempo? Por ejemplo, sabe qu da es hoy? Qu mes? Qu ao? En qu da de la semana estamos? Sabe cmo se llama este lugar? Cul es su nombre completo? Sabe cmo me llamo?
al cabo de cinco minutos le pedir que diga el nombre de estos tres objetos (Albert, 1984; Folstein y cols., 1975; Gurland y cols., 1976; Taylor y cols., 1980; Yudofsky y Hales, 1992).
Control de los impulsos

El control de los impulsos se describe como la capacidad para controlar la expresin de impulsos agresivos, hostiles, de temor, de culpa, de afecto o sexuales en situaciones en la que esta expresin sera desadaptativa (MacKinnon y Yudofsky, 1986, p. 74). Las manifestaciones de este fenmeno son verbales y/o conductuales. La prdida de control puede reflejar una baja tolerancia a la frustracin (MacKinnon y Yudofsky, 1986; Yudofsky y cols., 1986).
Capacidad de juicio
El juicio se refiere a la capacidad del paciente para hacer decisiones adecuadas y actuar a partir de ellas apropiadamente en situaciones sociales. La evaluacin de esta funcin se hace mejor en el curso de la obtencin de la anamnesis del paciente. No existe, necesariamente, ninguna correlacin entre la inteligencia y el juicio. El examen formal pocas veces resulta til. Un ejemplo de examen sera preguntar al paciente Qu hara si viera que un tren se acerca a un trozo de va rota?
Memoria Memoria remota

La memoria remota es el recuerdo de acontecimientos de etapas tempranas de la vida. El psiquiatra examina este aspecto preguntndo al paciente dnde se cri, dnde fue a la escuela, cul fue su primer empleo, y haciendo preguntas sobre personas importantes del pasado (por ej. el nombre de presidentes) y tambin acontecimientos importantes (por ej. la Segunda guerra mundial, la guerra de Corea, de Vietnam).
Introspeccin
La capacidad de un paciente para percibir y entender que tiene un problema o enfermedad y de ser capaz de revisar sus probables causas y llegar a una solucin sostenible se denomina introspeccin. La instrospeccin emocional se refiere a la percepcin consciente que el sujeto tiene de sus motivaciones y, a su vez, de sus sentimientos, de modo que puede cambiar las pautas de conducta duraderas y profundamente arraigadas. La autoobservacin por s sola es insuficiente para tener capacidad de introspeccin. Para que se d el cambio debe aplicarse una introspeccin emocional (Donnelly y cols., 1970; Ross y Leichner, 1984).
Memoria reciente
La memoria reciente se refiere al recuerdo de acontecimientos verificables de los ltimos das. Para examinarla, el psiquiatra pregunta que tom para desayunar, qu ha ledo en el peridico o le pide detalles de lo que vi la noche anterior por televisin.
Memoria inmediata
La memoria inmediata o a corto plazo refleja la capacidad del paciente para contar algo que se le ha dicho cinco minutos antes y que se le ha indicado que recuerde. El psiquiatra examina la memoria reciente pidindole que repita el nombre de tres objetos no relacionados y informndole que, posteriormente, va a ponerse a hablar de otros temas y
Fiabilidad
Despus de completar una entrevista, el psiquiatra evala la fiabilidad de la informacin obtenida. Los factores que afectan a la fiabilidad incluyen la capacidad intelectual del paciente, su honestidad, sus motivaciones, la presencia de psicosis o de defectos orgnicos, y la tendencia a magnificar o minimizar sus problemas (Tabla 6-6).
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TABLA 6-6. EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL 1. Descripcin general. a. Apariencia. b. Conducta motora. c. Habla. d. Actitud. 2. Emociones. a. Estado de nimo. b. Expresin afectiva. c. Adecuacin. 3. Alteraciones perceptivas. a. Alucinaciones. b. Ilusiones. c. Despersonalizacin. d. Desrealizacin. 4. Curso del pensamiento. a. Flujo del pensamiento. b. Contenido del pensamiento. c. Pensamiento abstracto. d. Escolarizacin e inteligencia. e. Concentracin. 5. Orientacin. 6. Memoria. 7. Control de los impulsos. 8. Capacidad de juicio. 9. Instrospeccin.
de los rasgos de carcter y de las defensas. Posteriormente, organizan estos datos en una formulacin psicodinmica (MacKinnon y Yudofsky, 1986).
BIBLIOGRAFA
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FORMULACIN PSICODINMICA
Una vez concluda la entrevista, la anamnesis y el examen del estado mental, el psiquiatra se documenta sobre una formulacin psicodinmica de su paciente. Describe los elementos clave de la estructura de personalidad del paciente, sus principales conflictos psicolgicos y sus capacidades ms sanas y adaptativas. El psiquiatra evala las funciones del yo de su paciente, incluidos los mecanismos de defensa utilizados, la regulacin y el control de las pulsiones, la relacin con los dems, la representacin de s mismo, la regulacin de estmulos, la relajacin adaptativa, el examen de la realidad y la integracin sinttica. Por medio de la revisin de la historia de desarrollo del paciente, el psiquiatra evala las motivaciones, impulsos, deseos y ansiedades tpicos de cada etapa del desarrollo. Posteriormente, establece los orgenes de cada uno de los conflictos de su paciente y cmo pasaron a travs de perodos de desarrollo normal para aparecer ms tarde. El psiquiatra se centra en los principales problemas de adaptacin de su paciente y en cmo stos pueden explicar sus dificultades actuales a travs de dficits tempranos en su desarrollo (Freud, 1936/1946; Pruyser, 1979; Wallerstein, 1983; Yudofsky y cols., 1986). De este modo, los psiquiatras observan el desarrollo temprano de los principales conflictos actuales del paciente, de los sntomas desarrollados,
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by Wiener JM. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991, pp 6573 Kosten TA, Rounsaville BJ: Sensitivity of psychiatric diagnosis based on the best estimate procedure. Am J Psychiatry 149:12251227, 1992 Leon RL: Psychiatric Interviewing: A Primer. New York, Elsevier/North Holland, 1982 Leventhal BL, Conroy LM: The parent interview, in Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. Edited by Wiener JM. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991, pp 7883 Lewis NDC: Outlines for Psychiatric Examinations, 3rd Edition. Albany, NY, New York State Department of Mental Hygiene, 1943 Luborsky L: Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for Supportive-Expressive Treatment. New York, Basic Books, 1984 MacKinnon RA, Michels R: The Psychiatric Interview in Clinical Practice. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1971 MacKinnon RA, Yudofsky SC: The Psychiatric Evaluation in Clinical Practice. Philadelphia, PA, JB Lippincott, 1986 Masserman JH, Schwab JJ: The Psychiatric Examination. New York, Intercontinental Medical Books Corp, 1974 Menninger KA: A Manual for Psychiatric Case Study. New York, Grune & Stratton, 1952 Nurcombe B, Fitzhenry-Coor I: How do psychiatrists think? Clinical reasoning in the psychiatric interview: a research and education project. Aust N Z J Psychiatry 16(1):1324, 1982 Othmer E, Othmer SC: The Clinical Interview Using DSM-III-R. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1989 Platt FW, McMath JC: Clinical hypocompetence: the interview. Ann Intern Med 91:898902, 1979 Pruyser PW: The Psychological Examination: A Guide for Clinicians. New York, International Universities Press, 1979 Reiser DE, Schroder AK: Patient Interviewing: The Human Dimension. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1980 Robson KS (ed): Manual of Clinical Child Psychiatry. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1986 Ross CA, Leichner P: Residents training in the mental status examination. Can J Psychiatry 29:315318, 1984 Rutter M, Cox A: Psychiatric interviewing techniques, I: methods and measures. Br J Psychiatry 138:273282, 1981 Rutter M, Tuma AH, Lann IS: Assessment and Diagnosis in Child Psychopathology. New York, Guilford, 1988 Shea SC: Psychiatric Interviewing: The Art of Understanding. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1988 Slaby AE, Lieb J, Tancredi LR: Handbook of Psychiatric Emergencies: A Guide for Emergencies in Psychiatry, 2nd Edition. Garden City, NY, Medical Examination Publishing, 1981 Small SM: Outline for Psychiatric Examination. East Hanover, NJ, Sandoz Pharmaceuticals, 1981 Stevenson I: The Psychiatric Examination. Boston, MA, Little, Brown, 1969 Stone EM: American Psychiatric Glossary, 6th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988 Strayhorn JM Jr: Talking It Out: A Guide to Effective Communication and Problem Solving. Champaign, IL, Illinois Research Press, 1977 Strupp HH, Binder JL: Psychotherapy in a New Key: A
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LECTURAS RECOMENDADAS
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APNDICE: GLOSARIO
Afecto Tipos de expresin de sentimientos. Alianza teraputica Proceso mediante el cual el yo maduro, racional y observador del paciente se usa en combinacin con las habilidades analticas del psiquiatra para avanzar en la comprensin del paciente. A l u c i n a c i n Alteracin perceptiva que no responde a ningn estmulo externo. Capacidad de juicio Capacidad de tomar decisiones adecuadas y realizarlas de manera apropiada en situaciones sociales. Compulsiones Conductas esteriotipadas repetitivas que los pacientes creen que deben realizar de
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modo ritualista aunque sean conscientes de lo irracional y absurdo de su conducta. Concentracin Es la capacidad de concentrarse y mantener la atencin en una tarea. C o n t r a t r a n s f e r e n c i a Es un proceso mediante el cual el psiquiatra proyecta inconscientemente las emociones, pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad del paciente o en las cuestiones que presenta el paciente, expresando de este modo conflictos no resueltos y satisfaciendo sus propias necesidades personales. Control de los impulsos Capacidad para controlar la expresin de impulsos agresivos, hostiles, de temor, de culpa, de afecto o sexuales en situaciones en los que esta expresin sera desadaptativa. Delirios Creencias falsas y fijas que mantienen los pacientes aunque no se fundamenten en la realidad. Despersonalizacin Describe la sensacin de no ser uno mismo, de ser un extrao, o de tener algo diferente que no puede explicarse. Ecolalia Repeticin irrelevante de las palabras de otra persona. Ensalada de palabras Mezcla incomprensible de palabras y frases sin sentido. Estado de nimo Emocin generalizada y sostenida que prevalece a travs del tiempo en los pacientes.
Fobia Marcado temor reflejado por una ansiedad intensa. Ilusin Impresin falsa producida por un estmulo real. Interpretaciones Inferencias que obtienen los psiquiatras del examen de las pautas repetidas de conducta. I n t r o s p e c c i n Capacidad de percibir y entender que se tiene un problema o enfermedad, ser capaz de revisar sus probables causas y llegar a soluciones sostenibles. Neologismo Palabras inventadas o una condensacin de varias palabras que son initeligibles. Pensamiento abstracto Capacidad para formular conceptos y generalizar. Pensamiento categrico (Vase pensamiento abstracto). Pensamiento concreto Incapacidad para abstraer. Preocupaciones Absorcin en los propios pensamientos hasta el punto de perder el contacto con la realidad externa. R e s i s t e n c i a Reflejo de cualquier actitud o conducta que va en contra del objetivo teraputico del tratamiento.

La Entrevista Psiquiátrica, La Anamnesis y El Examen Del Estado Mental

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Captulo

La entrevista psiquitrica, la anamnesis y el examen del estado mental

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Consideraciones generales Inicio

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lacin mdico-paciente, que ste necesita explorar y corregir.

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Familiares o amigos que acompaan al paciente

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La relacin mdico-paciente Transferencia

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Tcnica de entrevista Mensajes facilitadores

TABLA 6-3. MENSAJES FACILITADORES Tipo Preguntas abiertas Reflexiones Ejemplo

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El uso juicioso del silencio en la entrevista psiquitrica es un componente importante

Posteriormente, esto podra llevar a la siguiente transicin:

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Preguntas excesivamente directas.

TABLA 6-4. MENSAJES OBSTRUCTIVOS Tipo Ejemplo

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ciente. Ejemplos de preguntas despreciativas seran las siguientes:

Mensajes no verbales de resentimiento.

Situaciones de entrevista especficas

Entrevista al paciente delirante

Atrapar al paciente con sus propias palabras. El

Entrevista al paciente deprimido, potencialmente suicida

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Entrevista al paciente psicosomtico

Entrevista al paciente anciano

Entrevista al paciente violento

Identificacin del paciente

Entrevista a los familiares

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Antecedentes psiquitricos personales Procedencia

Historia de la enfermedad actual

Antecedentes acerca de consumo de alcohol y drogas

El desarrollo en la infancia y la primera etapa de la niez

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ltima etapa de la niez y adolescencia

Etapa media de la niez (de los 3 a los 11 aos)

Historia de la vida adulta

Problemas en la realizacin de una anamnesis

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EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Descripcin general Apariencia

A l te raciones perceptivas Alucinaciones e ilusiones

Emociones Estado de nimo

Despersonalizacin y desrealizacin Expresin afectiva

Curso del pensamiento

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Flujo del pensamiento

Contenido del pensamiento (delirios, obsesiones, compulsiones, preocupaciones y fobias)

Orientacin (tiempo, espacio, persona y situacin)

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Control de los impulsos

Memoria Memoria remota

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