Manual Técnico Pré-Natal e Puerpério - Ministério Da Saúde - 2006

MINISTRIO DA SADE
MANUAL TCNICO
PR-NATAL E PUERPRIO
ATENO QUALIFICADA E HUMANIZADA
Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 5
BRASLIA DF 2006
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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas
PR-NATAL E PUERPRIO
ATENO QUALIFICADA E HUMANIZADA
MANUAL TCNICO
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 5
Braslia DF 2006
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2005. Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer outro fim comercial. A responsabilidade pela cesso dos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 5 Tiragem: 1 edio 2005 1.000 exemplares 3 edio revisada 2006 115.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade da Mulher Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio-Sede, 6 Andar, Sala 629 CEP: 70058-900 Braslia DF Tel.: (61) 3315 2933 Fax: (61) 3315 3403 E-mail: saude.mulher@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br Ministro da Sade: Agenor lvares Secretaria de Ateno Sade: Jos Gomes Temporo Departamento de Aes Programticas Estratgicas: Maria Cristina Boaretto rea Tcnica de Sade da Mulher: Maria Jos de Oliveira Arajo
Organizadores: Jos Guilherme Cecatti, Mary ngela Parpinelli, Suzanne Jacob Serruya, Vernica Batista Gonalves dos Reis. Autores: Adauto Martins Soares Filho, Ana Sudria de Lemos Serra, Daphne Rattner, Deurides Ribeiro Navega Cruz, Giani Silvana Schwengber Cezimbra, Helaine Maria Besteti Pires, Isa Paula Hamouche Abreu, Janine Schirmer, Jefferson Drezett, Jos Guilherme Cecatti, Jos Jlio Tedesco, Marcia Cavalcante Vinhas Lucas, Maria Auxiliadora da Silva Benevides, Maria Slvia Velutini Setbal, Mary Angela Parpinelli, Mercegarilda Costa, Mnica Lopez Vzquez, Monique Nancy Sessler, Regina Sarmento, Ricardo H. Fescina, Rivaldo Mendes de Albuquerque, Rui Rafael Durlacher, Susana Martha Penzo de Fescina, Suzanne Serruya e Vernica Batista Gonalves dos Reis. Colaboradores: Adson Roberto Frana Santos, Ana Ceclia Lins Sucupira, Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos, Berardo Augusto Numan, Carla Brasil, Carlos Alberto Machado, Carlos Augusto Alencar Jnior, Denise P. Gigante, Doris Sztutman Bergmann, Eduardo Campos de Oliveira, Elizabeth Accioly, Emlio Francisco Marussi, Feizi Milani, Fernanda Nogueira, Gerusa Maria Figueiredo, Gregrio Loreno Accio, Ivone Peixoto Gonalves de Oliveira, Joo Batista Marinho C. Lima, Joo Eduardo Pereira, Joselito Pedrosa, Jnia Cardoso, Kelva Karina de Aquino, Kleber Cursino de Andrade, Laurenice Pereira Lima (in memoriam), Luciana Teodoro de Rezende Lara, Malaquias Batista, Maria Jos de Oliveira Arajo, Maria Helena Bencio, Maria Lcia Rosa Stefanini, Maria das Mercs Aquino Arajo, Regina Coeli Viola, Rosa Sampaio Vila-Nova, Rurany Ester Silva, Tereza Cristina C. D. Bessa e Tochie Massuda. Ilustrador: Fernando Castro Lopes Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Pr-natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada manual tcnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas Braslia: Ministrio da Sade, 2005. 163 p. color. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 5) ISBN 85-334-0885-4 1. Sade materna. 2. Sade da mulher. 3. Prestao de cuidados de sade. I. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. II. Ttulo. III. Srie. NLM WA 310
Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0151 Ttulos para indexao: Em ingls: prenatal and puerperal. humanized and qualified care. technical manual. Em espanhol: prenatal y puerperio. atencin calificada y humanizada. manual tcnico.
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SUMRIO
APRESENTAO 1. PRINCPIOS GERAIS E DIRETRIZES PARA A ATENO OBSTTRICA E NEONATAL . . . . . . . . . . 9 2. ACOLHIMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3. AVALIAO PR-CONCEPCIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4. DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 5. FATORES DE RISCO REPRODUTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 6. ATENO PR-NATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 6.1 6.2 6.3 6.4 Roteiro da primeira consulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Roteiro das consultas subseqentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Calendrio das consultas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Aes educativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
7. ASPECTOS EMOCIONAIS DA GRAVIDEZ E DO PUERPRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 8. PROCEDIMENTOS TCNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 Mtodos para clculo da idade gestacional (IG) e da data provvel do parto (DPP) . . . . 40 Avaliao do estado nutricional (EN) e do ganho de peso gestacional . . . . . . . . . . . . . . 42 Controle da presso arterial (PA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Palpao obsttrica e medida da altura uterina (AU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCF). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Verificao da presena de edema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 O preparo das mamas para o aleitamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
9. INTERPRETAO DOS EXAMES LABORATORIAIS E CONDUTAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 Tipagem sangnea/Fator Rh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Sorologia para sfilis (VDRL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Urina tipo I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Hematimetria dosagem de hemoglobina e hematcrito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Glicemia de jejum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Teste anti-HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Sorologia para hepatite B (HBsAg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Sorologia para toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
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10. PREVENO DO TTANO NEONATAL IMUNIZAO ANTITETNICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 11. CONDUTAS NAS QUEIXAS MAIS FREQENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 12. ATENO NO PUERPRIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 13. INTERCORRNCIAS CLNICAS MAIS FREQENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 13.1 13.2 13.3 13.4 Hipermese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Sndromes hemorrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Hipovitaminose A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
13.5 Hipertenso arterial na gestao e eclmpsia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 13.6 Diabetes mellitus na gestao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 13.7 Hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 13.8 Toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 13.9 Infeco do trato urinrio (ITU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 13.10 Sfilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 13.11 Infeco pelo HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 13.12 Outras DST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 13.13 Trabalho de parto prematuro (TPP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 13.14 Gestao prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 13.15 Varizes e tromboembolismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 13.16 Parasitoses intestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 13.17 Epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 13.18 Amniorrexe prematura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 14. CONDIES ESPECIAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 14.1 Gestao mltipla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 14.2 Gravidez na adolescncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 14.3 Violncia contra a mulher durante a gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 15. ORGANIZAO DA ATENO PR-NATAL E PUERPERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Anexo 1. Uso de drogas na amamentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Anexo 2. Relao de medicamentos essenciais na ateno pr-natal, ao parto e puerprio. . . 151 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
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APRESENTAO
Uma ateno pr-natal e puerperal de qualidade e humanizada fundamental para a sade materna e neonatal e, para sua humanizao e qualificao, faz-se necessrio: construir um novo olhar sobre o processo sade/doena, que compreenda a pessoa em sua totalidade corpo/mente e considere o ambiente social, econmico, cultural e fsico no qual vive; estabelecer novas bases para o relacionamento dos diversos sujeitos envolvidos na produo de sade profissionais de sade, usurios(as) e gestores; e a construo de uma cultura de respeito aos direitos humanos, entre os quais esto includos os direitos sexuais e os direitos reprodutivos, com a valorizao dos aspectos subjetivos envolvidos na ateno. No Brasil, vem ocorrendo um aumento no nmero de consultas de pr-natal por mulher que realiza o parto no SUS, partindo de 1,2 consultas por parto em 1995 para 5,45 consultas por parto em 2005. Entretanto, esse indicador apresenta diferenas regionais significativas: em 2003, o percentual de nascidos de mes que fizeram sete ou mais consultas foi menor no Norte e Nordeste, independentemente da escolaridade da me. Apesar da ampliao na cobertura, alguns dados demonstram comprometimento da qualidade dessa ateno, tais como a incidncia de sfilis congnita, o fato de a hipertenso arterial ainda ser a causa mais freqente de morte materna no Brasil, e o fato de que somente pequena parcela das gestantes inscritas no Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN) consegue realizar o elenco mnimo das aes preconizadas. A sfilis uma condio patolgica cujo diagnstico e tratamento podem ser realizados com baixo custo e pouca ou nenhuma dificuldade operacional. No Brasil, a prevalncia de sfilis em gestantes de 1,6%. So estimadas 12 mil crianas nascendo com sfilis congnita. Entre os casos notificados em 2004, 78,8% das mes realizaram pr-natal. A pr-eclmpsia/eclmpsia continua sendo a primeira causa de morte materna no Brasil e determina o maior nmero de bitos perinatais, alm do aumento significativo do nmero de neonatos com seqelas caso sobrevivam aos danos da hipxia cerebral. A aferio da presso arterial em todas as consultas de pr-natal e a instaurao de condutas de tratamento corretas permitiriam salvar muitas mulheres e crianas. Outra questo crtica da ateno pr-natal a chamada alta do pr-natal, com a falta de acompanhamento ambulatorial no fim da gestao, momento em que maior a probabilidade de intercorrncias obsttricas. Os dados tambm evidenciam que a ateno puerperal no est consolidada nos servios de sade. A grande maioria das mulheres retorna ao servio de sade no primeiro ms aps o parto. Entretanto, sua principal preocupao, assim como a dos profissionais de sade, com a avaliao e a vacinao do recm-nascido. Por outro lado, a morte materna e neonatal continuam sendo problemas sociais 7
relevantes no pas: em 2003, a Razo de Morte Materna (RMM) foi de 51,74 bitos por 100.000 nascidos vivos, sabendo-se que 92% dos casos de mortalidade associada ao ciclo gravdico-puerperal e ao aborto so evitveis (fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade/MS. Informaes do SIM e do Sinasc sem aplicao de fator de correo). Do total de mortes de crianas menores de um ano, 52% ocorrem no perodo neonatal, sendo que grande parte delas est associada ateno dispensada gestao, ao parto e ao puerprio. Diante dessa situao, est clara a necessidade de esforo coletivo, de setores governamentais e no-governamentais, para a melhoria da qualidade da ateno prnatal e puerperal em todo o Pas. Reiteramos aqui a importncia da participao social nesse processo. A ateno pr-natal e puerperal deve incluir aes de promoo e preveno da sade, alm de diagnstico e tratamento adequado dos problemas que possam vir a ocorrer nesse perodo. O Ministrio da Sade publica este manual com a finalidade de oferecer referncia para a organizao da rede assistencial, a capacitao profissional e a normalizao das prticas de sade. Foi elaborado levando em considerao as evidncias cientficas atuais, os princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao (HumanizaSUS) e as recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS). MINISTRIO DA SADE
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PRINCPIOS GERAIS E DIRETRIZES PARA A ATENO OBSTTRICA E NEONATAL
A ateno obsttrica e neonatal deve ter como caractersticas essenciais a qualidade e a humanizao. dever dos servios e profissionais de sade acolher com dignidade a mulher e o recm-nascido, enfocando-os como sujeitos de direitos. Considerar o outro como sujeito e no como objeto passivo da nossa ateno a base que sustenta o processo de humanizao.
Entende-se por humanizao: a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade usurios(as), trabalhadores(as) e gestores(as); fomento da autonomia e protagonismo desses sujeitos; a co-responsabilidade entre eles; o estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva no processo de gesto; identificao das necessidades sociais de sade; mudana nos modelos de ateno e gesto; compromisso com a ambincia, melhoria das condies de trabalho e de atendimento. A ateno com qualidade e humanizada depende da proviso dos recursos necessrios, da organizao de rotinas com procedimentos comprovadamente benficos, evitando-se intervenes desnecessrias, e do estabelecimento de relaes baseadas em princpios ticos, garantindo-se privacidade e autonomia e compartilhando-se com a mulher e sua famlia as decises sobre as condutas a serem adotadas. Estados e municpios necessitam dispor de uma rede de servios organizada para a ateno obsttrica e neonatal, com mecanismos estabelecidos de referncia e contrareferncia, considerando os seguintes critrios: Vinculao de unidades que prestam ateno pr-natal s maternidades/ hospitais, conforme definio do gestor local; Garantia dos recursos humanos, fsicos, materiais e tcnicos necessrios ateno pr-natal, assistncia ao parto e ao recm-nascido e ateno puerperal, com estabelecimento de critrios mnimos para o funcionamento das maternidades e unidades de sade; Captao precoce de gestantes na comunidade; Garantia de atendimento a todas as gestantes que procurem os servios de sade; Garantia da realizao dos exames complementares necessrios; Garantia de atendimento a todas as parturientes e recm-nascidos que procurem os servios de sade e garantia de internamento, sempre que necessrio; Garantia de acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no ps-parto; 9
Incentivo ao parto normal e reduo da cesrea desnecessria; Vinculao Central de Regulao Obsttrica e Neonatal, de modo a garantir a internao da parturiente e do recm-nascido nos casos de demanda excedente; Transferncia da gestante e/ou do neonato em transporte adequado, mediante vaga assegurada em outra unidade, quando necessrio (SAMU); Garantia de atendimento das intercorrncias obsttricas e neonatais; Ateno mulher no puerprio e ao recm-nascido. A ATENO PR-NATAL E PUERPERAL O principal objetivo da ateno pr-natal e puerperal acolher a mulher desde o incio da gravidez, assegurando, no fim da gestao, o nascimento de uma criana saudvel e a garantia do bem-estar materno e neonatal. Uma ateno pr-natal e puerperal qualificada e humanizada se d por meio da incorporao de condutas acolhedoras e sem intervenes desnecessrias; do fcil acesso a servios de sade de qualidade, com aes que integrem todos os nveis da ateno: promoo, preveno e assistncia sade da gestante e do recm-nascido, desde o atendimento ambulatorial bsico ao atendimento hospitalar para alto risco. Estados e municpios, por meio das unidades integrantes de seu sistema de sade, devem garantir ateno pr-natal e puerperal realizada em conformidade com os parmetros estabelecidos a seguir: 1. Captao precoce das gestantes com realizao da primeira consulta de prnatal at 120 dias da gestao; 2. Realizao de, no mnimo, seis consultas de pr-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no terceiro trimestre da gestao; 3. Desenvolvimento das seguintes atividades ou procedimentos durante a ateno pr-natal: 3.1 Escuta ativa da mulher e de seus(suas) acompanhantes, esclarecendo dvidas e informando sobre o que vai ser feito durante a consulta e as condutas a serem adotadas; 3.2 Atividades educativas a serem realizadas em grupo ou individualmente, com linguagem clara e compreensvel, proporcionando respostas s indagaes da mulher ou da famlia e as informaes necessrias; 10
3.3 Estmulo ao parto normal e resgate do parto como ato fisiolgico; 3.4 Anamnese e exame clnico-obsttrico da gestante; 3.5 Exames laboratoriais: ABO-Rh, hemoglobina/hematcrito, na primeira consulta; Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro prximo 30 semana de gestao; VDRL, um exame na primeira consulta e outro prximo 30 semana de gestao; Urina tipo 1, um exame na primeira consulta e outro prximo 30 semana de gestao; Testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta e outro prximo 30 semana de gestao, sempre que possvel; Sorologia para hepatite B (HBsAg), com um exame, de preferncia, prximo 30 semana de gestao, se disponvel; Sorologia para toxoplasmose na primeira consulta, se disponvel; 3.6 Imunizao antitetnica: aplicao de vacina dupla tipo adulto at a dose imunizante (segunda) do esquema recomendado ou dose de reforo em gestantes com esquema vacinal completo h mais de 5 anos; 3.7 Avaliao do estado nutricional da gestante e monitoramento por meio do SISVAN; 3.8 Preveno e tratamento dos distrbios nutricionais; 3.9 Preveno ou diagnstico precoce do cncer de colo uterino e de mama; 3.10 Tratamento das intercorrncias da gestao; 3.11 Classificao de risco gestacional e deteco de problemas, a serem realizadas na primeira consulta e nas subseqentes; 3.12 Atendimento s gestantes com problemas ou comorbidades, garantindo vnculo e acesso unidade de referncia para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar especializado; 3.13 Registro em pronturio e carto da gestante, inclusive registro de intercorrncias/urgncias que requeiram avaliao hospitalar em situaes que no necessitem de internao. 4. Ateno mulher e ao recm-nascido na primeira semana aps o parto, com realizao das aes da Primeira Semana de Sade Integral e da consulta puerperal, at o 42 dia ps-parto. 11
MONITORAMENTO DA ATENO PR-NATAL E PUERPERAL Para que seja possvel o monitoramento da ateno pr-natal e puerperal, de forma organizada e estruturada, foi disponibilizado pelo DATASUS um sistema informatizado, SISPRENATAL Sistema de Informao sobre o Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento de uso obrigatrio nas unidades de sade e que possibilita a avaliao da ateno a partir do acompanhamento de cada gestante. A avaliao da ateno pr-natal e puerperal prev a utilizao de indicadores de processo, de resultado e de impacto. O profissional de sade, provedor da ateno pr-natal e puerperal, dever monitorar continuamente a ateno prestada por meio dos indicadores do processo. A interpretao dos indicadores de processo do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN) importante instrumento para organizao da assistncia. O SISPRENATAL disponibiliza todos os indicadores de processo, por localidade e perodo. INDICADORES DE PROCESSO Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a primeira consulta at o quarto ms, em relao populao-alvo (nmero de gestantes existente ou estimado pelo nmero de nascidos vivos do municpio); Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mnimo, seis consultas de pr-natal; Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mnimo, seis consultas de pr-natal e a consulta de puerprio; Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mnimo, seis consultas de pr-natal e todos os exames bsicos; Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mnimo, seis consultas de pr-natal, a consulta de puerprio e todos os exames bsicos; Percentual de gestantes inscritas que receberam imunizao antitetnica (no mnimo duas doses durante o pr-natal ou dose de reforo em mulheres j imunizadas, ou nenhuma dose nas mulheres com imunizao completa); Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mnimo, seis consultas de pr-natal, a consulta de puerprio e todos os exames bsicos, o teste anti-HIV e a imunizao antitetnica. Outros indicadores devem ser acompanhados para anlise mais ampla do conjunto da ateno obsttrica. 12
INDICADORES DE RESULTADO Proporo de recm-nascidos vivos com baixo peso em relao ao total de recm-nascidos vivos do municpio; Proporo de recm-nascidos vivos prematuros em relao ao total de recmnascidos vivos do municpio. INDICADORES DE IMPACTO Coeficiente de incidncia de sfilis congnita no municpio, comparado com o do ano anterior (recomenda-se < 1/1000 NV); Coeficiente de incidncia de ttano neonatal no municpio, comparado com o do ano anterior; Razo de mortalidade materna no municpio, comparada com a do ano anterior; Coeficiente de mortalidade neonatal precoce no municpio, comparado com o do ano anterior; Coeficiente de mortalidade neonatal tardia no municpio, comparado com o do ano anterior; Coeficiente de mortalidade neonatal total no municpio, comparado com o do ano anterior. RECOMENDAES DA ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE (OMS) Recentemente, a Organizao Mundial da Sade (OMS) divulgou recomendaes essenciais para a ateno pr-natal, perinatal e puerperal. Tais recomendaes basearam-se em reviso sistemtica de estudos controlados e da aplicao dos conceitos da Medicina Baseada em Evidncias. Os dez princpios fundamentais da ateno perinatal, assinalados pela OMS, indicam que o cuidado na gestao e no parto normais deve: 1. No ser medicalizado, o que significa que o cuidado fundamental deve ser previsto, utilizando conjunto mnimo de intervenes que sejam realmente necessrias; 2. Ser baseado no uso de tecnologia apropriada, o que se define como conjunto de aes que inclui mtodos, procedimentos, tecnologia, equipamento e outras ferramentas, todas aplicadas para resolver um problema especfico. Esse princpio direcionado a reduzir o uso excessivo de tecnologia, ou a aplicao de tecnologia sofisticada, ou complexa, quando procedimentos mais simples podem ser suficientes, ou ainda ser superiores; 13
3. Ser baseado em evidncias, o que significa ser embasado pela melhor evidncia cientfica disponvel, e por estudos controlados aleatorizados, quando seja possvel, e apropriado; 4. Ser regionalizado e baseado em sistema eficiente de referncia de centros de cuidado primrio para centros de cuidado secundrio e tercirio; 5. Ser multidisciplinar e multiprofissional, com a participao de mdicos(as), enfermeiras(os), tcnicos(as) de enfermagem, agentes comunitrios de sade, educadores, parteiras tradicionais e cientistas sociais; 6. Ser integral e levar em conta necessidades intelectuais, emocionais, sociais e culturais das mulheres, seus filhos e famlias, e no somente um cuidado biolgico; 7. Estar centrado nas famlias e ser dirigido para as necessidades no s da mulher e seu filho, mas do casal; 8. Ser apropriado, tendo em conta as diferentes pautas culturais para permitir lograr seus objetivos; 9. Compartilhar a tomada de deciso com as mulheres; 10. Respeitar a privacidade, a dignidade e a confidencialidade das mulheres. Esses princpios asseguram fortemente a proteo, a promoo e o suporte necessrio para se atingir um cuidado perinatal efetivo. Eles esto sendo incorporados nos materiais tcnicos, bem como nas ferramentas de monitorizao e avaliao da OMS.
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ACOLHIMENTO
acolher: 1. dar acolhida a, dar agasalho a; 2. dar crdito a, dar ouvidos a; 3. admitir, aceitar, receber; 4. tomar em considerao. Aurlio
O acolhimento, aspecto essencial da poltica de humanizao, implica recepo da mulher, desde sua chegada na unidade de sade, responsabilizando-se por ela, ouvindo suas queixas, permitindo que ela expresse suas preocupaes, angstias, garantindo ateno resolutiva e articulao com os outros servios de sade para a continuidade da assistncia, quando necessrio. Cabe equipe de sade, ao entrar em contato com uma mulher gestante, na unidade de sade ou na comunidade, buscar compreender os mltiplos significados da gestao para aquela mulher e sua famlia, notadamente se ela for adolescente. O contexto de cada gestao determinante para o seu desenvolvimento, bem como para a relao que a mulher e a famlia estabelecero com a criana, desde as primeiras horas aps o nascimento. Interfere, tambm, no processo de amamentao e nos cuidados com a criana e com a mulher. Um contexto favorvel fortalece os vnculos familiares, condio bsica para o desenvolvimento saudvel do ser humano. cada vez mais freqente a participao do pai no pr-natal, devendo sua presena ser estimulada durante as atividades de consulta e de grupo, para o preparo do casal para o parto. A gestao, o parto, o nascimento e o puerprio so eventos carregados de sentimentos profundos, momentos de crises construtivas, com forte potencial positivo para estimular a formao de vnculos e provocar transformaes pessoais. importante acolher o(a) acompanhante de escolha da mulher, no oferecendo obstculos sua participao no pr-natal, no trabalho de parto, parto e ps-parto. O benefcio da presena do(a) acompanhante j foi comprovado. Vrios estudos cientficos, nacionais e internacionais, evidenciaram que as gestantes que tiveram a presena de acompanhantes se sentiram mais seguras e confiantes durante o parto. Foram reduzidos o uso de medicaes para alvio da dor, a durao do trabalho de parto e o nmero de cesreas. Alm disso, alguns estudos sugerem a possibilidade de outros efeitos, como a reduo dos casos de depresso ps-parto. A histria que cada mulher grvida traz deve ser acolhida integralmente, a partir do seu relato e do seu parceiro. So tambm parte dessa histria fatos, emoes ou sentimentos percebidos pelos membros da equipe envolvida no pr-natal. Contando suas histrias, as grvidas esperam partilhar experincias e obter ajuda. Assim, a assistncia pr-natal torna-se um momento privilegiado para discutir 15
e esclarecer questes que so nicas para cada mulher e seu parceiro, aparecendo de forma individualizada, at mesmo para quem j teve outros filhos. Temas tabus, como a sexualidade, podero suscitar dvidas ou necessidade de esclarecimentos. O dilogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepo de quem acompanha o pr-natal so condies bsicas para que o saber em sade seja colocado disposio da mulher e da sua famlia atores principais da gestao e do parto. Uma escuta aberta, sem julgamento nem preconceitos, que permita mulher falar de sua intimidade com segurana, fortalece a gestante no seu caminho at o parto e ajuda a construir o conhecimento sobre si mesma, contribuindo para um parto e nascimento tranqilos e saudveis. Escutar uma gestante algo mobilizador. A presena da grvida remete condio de poder ou no gerar um filho, seja para um homem, seja para uma mulher. Suscita solidariedade, apreenso. Escutar um ato de autoconhecimento e reflexo contnua sobre as prprias fantasias, medos, emoes, amores e desamores. Escutar desprendimento de si. Na escuta, o sujeito dispe-se a conhecer aquilo que talvez esteja muito distante de sua experincia de vida e, por isso, exige grande esforo para compreender e ser capaz de oferecer ajuda, ou melhor, trocar experincias. Na prtica cotidiana dos servios de sade, o acolhimento se expressa na relao estabelecida entre os profissionais de sade e os(as) usurios(as), em atitudes como: os profissionais se apresentando, chamando os(as) usurios(as) pelo nome, informando sobre condutas e procedimentos a serem realizados, escutando e valorizando o que dito pelas pessoas, garantindo a privacidade e a confidencialidade, incentivando a presena do(a) acompanhante, entre outras atitudes. O acolhimento, portanto, uma ao que pressupe a mudana da relao profissional/usurio(a). O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica e solidria. Desse modo, ele no se constitui como uma etapa do processo, mas como ao que deve ocorrer em todos os locais e momentos da ateno sade.
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AVALIAO PR-CONCEPCIONAL
Entende-se por avaliao pr-concepcional a consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenas que possam alterar a evoluo normal de uma futura gestao. Constitui, assim, instrumento importante na melhoria dos ndices de morbidade e mortalidade materna e infantil. Ainda no podemos esperar, por parte das mulheres, expressiva porcentagem de procura espontnea para essa atividade. Mas, enquanto profissionais de sade, podemos motiv-las para essa avaliao em momentos distintos de educao em sade, em consultas mdicas, ou de enfermagem, no esquecendo de motivar especialmente as adolescentes. Sabe-se que pelo menos metade das gestaes no so inicialmente planejadas, embora possam ser desejadas. Entretanto, em muitas ocasies, o no planejamento deve-se falta de orientao ou de oportunidade para a aquisio de um mtodo anticoncepcional, e isso ocorre comumente com as adolescentes. Faz-se necessrio, portanto, a implementao da ateno em planejamento familiar, num contexto de escolha livre e informada, com incentivo dupla proteo (preveno da gravidez e do HIV e outras DST), nas consultas mdicas e de enfermagem, nas visitas domiciliares, durante as consultas de puericultura, puerprio e nas atividades de vacinao. A regulamentao do planejamento familiar no Brasil, por meio da Lei n. 9.263/96, foi conquista importante para mulheres e homens no que diz respeito afirmao dos direitos reprodutivos. Conforme consta na referida Lei, o planejamento familiar entendido ... como o conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao, ou aumento da prole pela mulher, pelo homem, ou pelo casal (art. 2). A ateno em planejamento familiar contribui para a reduo da morbimortalidade materna e infantil, pois: Diminui o nmero de gestaes no desejadas e de abortamentos provocados; Diminui o nmero de cesreas realizadas para fazer a ligadura tubria; Diminui o nmero de ligaduras tubrias por falta de opo e de acesso a outros mtodos anticoncepcionais; Aumenta o intervalo entre as gestaes, contribuindo para diminuir a freqncia de bebs de baixo peso e para que os bebs sejam adequadamente amamentados; Possibilita a preveno e/ou postergao de gravidez em mulheres adolescentes ou com patologias crnicas, tais como diabetes, cardiopatias, hipertenso, portadoras do HIV, entre outras. 17
As atividades a serem desenvolvidas na avaliao pr-concepcional devem incluir anamnese e exame fsico, com exame ginecolgico completo, alm de alguns exames laboratoriais. recomendada a realizao do Exame Clnico das Mamas (ECM) em qualquer idade e do exame preventivo do cncer do colo do tero uma vez ao ano e, aps dois exames normais, a cada trs anos, principalmente na faixa etria de risco (25 a 59 anos). Podem ser institudas aes especficas quanto aos hbitos e estilo de vida: Orientao nutricional visando promoo do estado nutricional adequado, tanto da me como do recm-nascido, alm da adoo de prticas alimentares saudveis; Orientaes sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de bebidas alcolicas e outras drogas; Orientaes quanto ao uso de medicamentos e, se necessrio mant-los, realizar substituio para drogas com menores efeitos sobre o feto; Avaliao das condies de trabalho, com orientao sobre os riscos nos casos de exposio a txicos ambientais; Administrao preventiva de cido flico no perodo pr-gestacional, para a preveno de defeitos congnitos do tubo neural, especialmente nas mulheres com antecedentes desse tipo de malformaes (5 mg, VO/dia, durante 60 a 90 dias antes da concepo); Orientao para registro sistemtico das datas das menstruaes e estmulo para que o intervalo entre as gestaes seja de, no mnimo, 2 anos. Em relao preveno e s aes a serem tomadas quanto s infeces, so consideradas eficazes as investigaes para: Rubola e hepatite B: nos casos negativos, providenciar a imunizao prvia gestao; Toxoplasmose; HIV/Aids: oferecer a realizao do teste anti-HIV, com aconselhamento pr e ps-teste. Em caso de teste negativo, orientar para os cuidados preventivos e, em casos positivos, prestar esclarecimentos sobre os tratamentos disponveis e outras orientaes para o controle da infeco materna e para reduo da transmisso vertical do HIV; Sfilis: nos casos positivos, tratar a mulher e seu(s) parceiro(s) para evitar a evoluo da doena e a sfilis congnita e orientar sobre os cuidados preventivos; Para as outras DST, nos casos positivos, instituir diagnstico e tratamento no momento da consulta (abordagem sindrmica) e orientar para sua preveno. 18
importante, tambm, a avaliao pr-concepcional do parceiro, incluindo a testagem para sfilis e HIV/Aids. A avaliao pr-concepcional tem-se mostrado altamente eficaz quando existem doenas crnicas, tais como: Diabetes mellitus: o controle estrito da glicemia prvio gestao e durante esta, tanto no diabetes pr-gravdico como no gestacional, bem como a substituio do hipoglicemiante oral por insulina, associado ao acompanhamento nutricional e diettico, tm reduzido significativamente o risco de macrossomia e malformao fetal, de abortamentos e mortes perinatais. Um controle mais adequado do diabetes durante a gestao, comprovadamente, leva a melhores resultados maternos e perinatais; Hipertenso arterial crnica: a adequao de drogas, o acompanhamento nutricional e diettico e a avaliao do comprometimento cardaco e renal so medidas importantes para se estabelecer prognstico em gestao futura; Epilepsia: a orientao, conjunta com neurologista, para o uso de monoterapia e de droga com menor potencial teratognico, por exemplo, a carbamazepina, tem mostrado melhores resultados perinatais. A orientao para o uso de cido flico prvio concepo tambm tem-se correlacionado reduo no risco de malformao fetal, porque, nesse grupo de mulheres, a terapia medicamentosa aumenta o consumo de folato; Infeces pelo HIV: o controle pr-concepcional no casal portador do HIV pressupe a recuperao dos nveis de linfcitos T-CD4+ (parmetro de avaliao de imunidade) e a reduo da carga viral de HIV circulante para nveis indetectveis. Esses cuidados, acrescidos das tcnicas de assistncia preconizadas para a concepo em casais HIV+ (soroconcordantes ou sorodiscordantes) e das aes para a preveno vertical durante toda a gravidez, no parto e no ps-parto, incluindo o uso de anti-retrovirais na gestao, uso de AZT no parto e para o recm-nascido exposto e a inibio da lactao, permitem circunstncias de risco reduzido para a mulher e para a criana; Alm de outras situaes, como anemias, carcinomas de colo uterino e de mama. Alguns dos pontos discutidos aqui tambm aplicam-se ao puerprio imediato, para aquelas mulheres que no tiveram oportunidade de realizar o controle prgestacional, o que muito comum na adolescncia. Esses conhecimentos lhes sero teis em gestaes futuras, embora sempre deva ser estimulada a realizao de consulta com a equipe de sade antes de uma prxima gravidez
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DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ
O diagnstico de gravidez baseia-se na histria, no exame fsico e nos testes laboratoriais. Se ocorrer amenorria ou atraso menstrual, deve-se, antes de tudo, suspeitar da possibilidade de uma gestao. Na prtica, para as mulheres que procuram os servios com atraso menstrual que no ultrapassa 16 semanas, a confirmao do diagnstico da gravidez pode ser feita pelo profissional de sade da unidade bsica, por meio de um teste imunolgico para gravidez (TIG), de acordo com os procedimentos especificados no fluxograma a seguir. O teste laboratorial , inicialmente, recomendado para que o diagnstico no demande o agendamento de consulta, o que poderia postergar a confirmao da gestao. Para as mulheres com atraso menstrual maior que 16 semanas ou que j saibam estar grvidas, o teste laboratorial dispensvel. A consulta deve ser realizada imediatamente para no se perder a oportunidade da captao precoce. Se o TIG for negativo, deve ser agendada consulta para o planejamento familiar, principalmente para a paciente adolescente. FLUXOGRAMA PARA DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ
Atraso ou irregularidade menstrual, nuseas e aumento do volume abdominal Avaliar: Ciclo menstrual Data da ltima menstruao Atividade sexual Atraso menstrual em mulheres maiores de 10 anos com atividade sexual
Solicitar teste imunolgico de gravidez

Resultado negativo Repetir TIG aps 15 dias Resultado negativo Persistindo amenorria Encaminhar para avaliao clnico-ginecolgica
Resultado positivo Gravidez confirmada Iniciar acompanhamento da gestante
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Aps a confirmao da gravidez em consulta mdica ou de enfermagem, d-se incio ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SISPRENATAL. Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pr-natal. As condutas e os achados diagnsticos sempre devem ser anotados na ficha perinatal e no carto da gestante. Nesse momento, a gestante dever receber as orientaes necessrias referentes ao acompanhamento pr-natal seqncia de consultas, visitas domiciliares e reunies educativas. Devero ser fornecidos: O carto da gestante, com a identificao preenchida, o nmero do SISPRENATAL, o hospital de referncia para o parto e as orientaes sobre este; O calendrio de vacinas e suas orientaes; A solicitao dos exames de rotina; As orientaes sobre a participao nas atividades educativas reunies e visitas domiciliares. importante enfatizar que uma informao essencial que deve constar explicitamente no carto da gestante o nome do hospital de referncia para o parto ou intercorrncias durante a gestao. Se, no decorrer da gestao, surgir alguma situao que caracterize risco gestacional, com mudana do hospital ou maternidade de referncia, isso tambm deve estar escrito no carto. Essa informao considerada fundamental para que a mulher e seu companheiro ou familiares possam reivindicar o direito de atendimento nessa unidade de sade.
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FATORES DE RISCO REPRODUTIVO
Para implementar as atividades do controle pr-natal, necessrio identificar os riscos aos quais cada gestante est exposta. Isso permitir a orientao e os encaminhamentos adequados em cada momento da gravidez. indispensvel que essa avaliao do risco seja permanente, ou seja, acontea em toda consulta. A avaliao de risco no tarefa fcil. O conceito de risco est associado ao de probabilidades, e o encadeamento entre um fator de risco e um dano nem sempre est explicitado. Os primeiros sistemas de avaliao de risco foram elaborados com base na observao e experincia dos seus autores e s recentemente tm sido submetidos a anlises, persistindo, ainda, dvidas sobre sua efetividade como discriminadores. Os sistemas que utilizam pontos ou notas sofrem, ainda, pela falta de exatido do valor atribudo a cada fator e a associao entre eles, assim como a constatao de grandes variaes de acordo com sua aplicao a indivduos ou populaes. Assim, a realidade epidemiolgica local dever ser levada em considerao para dar maior ou menor relevncia aos fatores mencionados no quadro sobre fatores de risco para a gravidez atual. Da mesma forma, a caracterizao de uma situao de risco no implica necessariamente referncia da gestante para acompanhamento em pr-natal de alto risco. As situaes que envolvem fatores clnicos mais relevantes (risco real) e/ou fatores prevenveis que demandem intervenes mais complexas devem ser necessariamente referenciadas, podendo, contudo, retornar ao nvel primrio, quando se considerar a situao resolvida e/ou a interveno j realizada. De qualquer maneira, a unidade bsica de sade deve continuar responsvel pelo seguimento da gestante encaminhada a um nvel de maior complexidade no sistema. Na classificao a seguir, so apresentadas as situaes em que deve ser considerado o encaminhamento ao pr-natal de alto risco ou avaliao com especialista. FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL 1. Caractersticas individuais e condies sociodemogrficas desfavorveis: Idade menor que 15 e maior que 35 anos; Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse; Situao familiar insegura e no aceitao da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente; Situao conjugal insegura;
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Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular); Condies ambientais desfavorveis; Altura menor que 1,45 m; Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg; Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas. 2. Histria reprodutiva anterior: Morte perinatal explicada ou inexplicada; Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado; Abortamento habitual; Esterilidade/infertilidade; Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; Nuliparidade e multiparidade; Sndromes hemorrgicas; Pr-eclmpsia/eclmpsia; Cirurgia uterina anterior; Macrossomia fetal. 3. Intercorrncias clnicas crnicas: Cardiopatias; Pneumopatias; Nefropatias; Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus); Hemopatias; Hipertenso arterial moderada ou grave e/ou fazendo uso de antihipertensivo; Epilepsia; 23
Infeco urinria; Portadoras de doenas infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis e outras DST); Doenas auto-imunes (lupus eritematoso sistmico, outras colagenoses); Ginecopatias (malformao uterina, miomatose, tumores anexiais e outras). 4. Doena obsttrica na gravidez atual: Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico; Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; Ganho ponderal inadequado; Pr-eclmpsia/eclmpsia; Amniorrexe prematura; Hemorragias da gestao; Isoimunizao; bito fetal. Identificando-se um ou mais desses fatores, a gestante dever ser tratada na unidade bsica de sade (UBS), conforme orientam os protocolos do Ministrio da Sade. Os casos no previstos para tratamento na UBS devero ser encaminhados para a ateno especializada que, aps avaliao, dever devolver a gestante para a ateno bsica com as recomendaes para o seguimento da gravidez ou dever manter o acompanhamento pr-natal nos servios de referncia para gestao de alto risco. Nesse caso, a equipe da ateno bsica dever manter o acompanhamento da gestante, observando a realizao das orientaes prescritas pelo servio de referncia.
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ATENO PR-NATAL
CONSULTAS
Na primeira consulta de pr-natal, deve ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiolgicos, alm dos antecedentes familiares, pessoais, ginecolgicos e obsttricos e a situao da gravidez atual. O exame fsico dever ser completo, constando avaliao de cabea e pescoo, trax, abdmen, membros e inspeo de pele e mucosas, seguido por exame ginecolgico e obsttrico. Nas consultas seguintes, a anamnese dever ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal. Inicialmente, devero ser ouvidas dvidas e ansiedades da mulher, alm de perguntas sobre alimentao, hbito intestinal e urinrio, movimentao fetal e interrogatrio sobre a presena de corrimentos ou outras perdas vaginais. As anotaes devero ser realizadas tanto no pronturio da unidade quanto no carto da gestante. Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obsttrico e perinatal. Para auxiliar nesse objetivo, deve-se observar a discriminao dos fatores de risco no carto de pr-natal, identificados pela cor amarela. A presena dessas anotaes dever ser interpretada pelo profissional de sade como sinal de alerta. 6.1 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA I. Histria clnica (observar carto da gestante) Identificao: nome; nmero do SISPRENATAL; idade; cor; naturalidade; procedncia; endereo atual; unidade de referncia. Dados socioeconmicos; Grau de instruo; Profisso/ocupao; Estado civil/unio; Nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico); 25
Renda familiar; Pessoas da famlia com renda; Condies de moradia (tipo, n de cmodos); Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo); Distncia da residncia at a unidade de sade; Antecedentes familiares: hipertenso arterial; diabetes mellitus; doenas congnitas; gemelaridade; cncer de mama e/ou do colo uterino; hansenase; tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau de parentesco); doena de Chagas; parceiro sexual portador de infeco pelo HIV. Antecedentes pessoais: hipertenso arterial crnica; cardiopatias, inclusive doena de Chagas; diabetes mellitus; doenas renais crnicas; anemias e deficincias de nutrientes especficos; desvios nutricionais (baixo peso, desnutrio, sobrepeso, obesidade); epilepsia; doenas da tireide e outras endocrinopatias; malria; viroses (rubola, hepatite); alergias; hansenase, tuberculose ou outras doenas infecciosas; portadora de infeco pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?); infeco do trato urinrio; doenas neurolgicas e psiquitricas; cirurgia (tipo e data); transfuses de sangue. Antecedentes ginecolgicos: ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade); uso de mtodos anticoncepcionais prvios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); infertilidade e esterilidade (tratamento); doenas sexualmente transmissveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); 26
doena inflamatria plvica; cirurgias ginecolgicas (idade e motivo); mamas (alterao e tratamento); ltima colpocitologia onctica (papanicolau ou preventivo, data e resultado).
Sexualidade: incio da atividade sexual (idade da primeira relao); dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); prtica sexual nessa gestao ou em gestaes anteriores; nmero de parceiros da gestante e de seu parceiro, em poca recente ou pregressa; uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?). Antecedentes obsttricos: nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme); nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas indicaes); nmero de abortamentos (espontneos, provocados, causados por DST, complicados por infeces, curetagem ps-abortamento); nmero de filhos vivos; idade na primeira gestao; intervalo entre as gestaes (em meses); isoimunizao Rh; nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de gestao), ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestao); nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g; mortes neonatais precoces: at sete dias de vida (nmero e motivo dos bitos); mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (nmero e motivo dos bitos); natimortos (morte fetal intra-tero e idade gestacional em que ocorreu); recm-nascidos com ictercia, transfuso, hipoglicemia, ex-sangneotransfuses; intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores (especificar); complicaes nos puerprios (descrever); histria de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame). Gestao atual: data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao DUM (anotar certeza ou dvida); peso prvio e altura; sinais e sintomas na gestao em curso; hbitos alimentares; medicamentos usados na gestao; internao durante essa gestao; 27
hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e drogas ilcitas; ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse); aceitao ou no da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela famlia, principalmente se for adolescente; identificar gestantes com fraca rede de suporte social. II. Exame fsico Geral: determinao do peso e da altura; medida da presso arterial (tcnica no item 8.3); inspeo da pele e das mucosas; palpao da tireide e de todo o pescoo, regio cervical e axilar (pesquisa de ndulos ou outras anormalidades); ausculta cardiopulmonar; exame do abdmen; exame dos membros inferiores; pesquisa de edema (face, tronco, membros). Especfico (gineco-obsttrico): exame clnico das mamas (ECM). Durante a gestao e amamentao, tambm podem ser identificadas alteraes, que devem seguir conduta especfica, segundo as recomendaes do INCA. Realizar orientaes para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentao estiver contra-indicada portadoras de HIV/HTLV , orientar a mulher quanto inibio da lactao (mecnica e/ou qumica) e para a aquisio de frmula infantil; palpao obsttrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificao da situao e apresentao fetal; medida da altura uterina; ausculta dos batimentos cardacos fetais (com sonar, aps 12 semanas, e com estetoscpio de Pinard, aps 20 semanas); inspeo dos genitais externos; exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados pela histria e queixas da paciente, e quando for realizada coleta de material para exame colpocitolgico; o exame fsico das adolescentes dever seguir as orientaes do Manual de Organizao de Servios para a Sade dos Adolescentes. III. Exames complementares Na primeira consulta, solicitar: dosagem de hemoglobina e hematcrito (Hb/Ht); grupo sangneo e fator Rh; sorologia para sfilis (VDRL): repetir prximo 30 semana; glicemia em jejum: repetir prximo 30 semana; 28
exame sumrio de urina (Tipo I): repetir prximo 30 semana; sorologia anti-HIV, com consentimento da mulher aps o aconselhamento pr-teste. Repetir prximo 30 semana, sempre que possvel; sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferncia prximo 30 semana de gestao, onde houver disponibilidade para realizao; sorologia para toxoplasmose, onde houver disponibilidade. Outros exames podem ser acrescidos a essa rotina mnima: protoparasitolgico: solicitado na primeira consulta; colpocitologia onctica: muitas mulheres freqentam os servios de sade apenas para o pr-natal. Assim, imprescindvel que, nessa oportunidade, seja realizado esse exame, que pode ser feito em qualquer trimestre, embora sem a coleta endocervical, seguindo as recomendaes vigentes; bacterioscopia da secreo vaginal: em torno da 30 semana de gestao, particularmente nas mulheres com antecedente de prematuridade; sorologia para rubola: quando houver sintomas sugestivos; urocultura para o diagnstico de bacteriria assintomtica; eletroforese de hemoglobina: quando houver suspeita clnica de anemia falciforme; ultra-sonografia obsttrica: onde houver disponibilidade. A ultra-sonografia de rotina durante a gestao, embora seja procedimento bastante corriqueiro, permanece controversa. No existe comprovao cientfica de que, rotineiramente realizada, tenha qualquer efetividade sobre a reduo da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna. As evidncias cientficas atuais relacionam sua realizao no incio da gravidez com uma melhor determinao da idade gestacional, deteco precoce de gestaes mltiplas e malformaes fetais clinicamente no suspeitas. Vale lembrar que, no Brasil, a interrupo precoce da gravidez por malformaes fetais incompatveis com a vida, ainda no legalmente permitida. Os possveis benefcios sobre outros resultados permanecem ainda incertos. A no realizao de ultra-sonografia durante a gestao no constitui omisso, nem diminui a qualidade do pr-natal. Outra situao completamente distinta a indicao do exame ultra-sonogrfico mais tardiamente na gestao, por alguma indicao especfica orientada por suspeita clnica, notadamente como complemento da avaliao da vitalidade fetal ou outras caractersticas gestacionais ou do feto. Est comprovado que, em gestaes de alto risco, a ultra-sonografia com dopplervelocimetria possibilita a indicao de intervenes que resultam na reduo da morbimortalidade perinatal.
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Investigao de HIV/AIDS O diagnstico da infeco pelo HIV, no perodo pr-concepcional ou no incio da gestao, possibilita melhor controle da infeco materna e melhores resultados na profilaxia da transmisso vertical desse vrus. Por esse motivo, obrigatoriamente esse teste deve ser oferecido, com aconselhamento pr e ps-teste, para todas as gestantes na primeira consulta do pr-natal, independentemente de sua aparente situao de risco para o HIV. Aconselhamento pr-teste O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infeco pelo HIV/Aids e outras DST e inform-la sobre o que ela no sabe, especialmente acerca de seu agente etiolgico, meios de transmisso, sobre a diferena entre ser portador da infeco e desenvolver a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (aids), sobre os conceitos vulnerabilidade e situaes de risco acrescido, e sua importncia na exposio ao risco para a infeco pelo HIV, em ocasio recente ou pregressa; Explicar o que o teste anti-HIV, como feito, o que mede, suas limitaes, explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo (ver item 9.6); Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez para a mulher e para o beb, reforando as chances de reduzir a transmisso vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas profilticas durante a gestao, no parto e no ps-parto, e o controle da infeco materna; Garantir o carter confidencial e voluntrio do teste anti-HIV. Durante todo esse processo, a gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas em relao a essas informaes. IV. Condutas: clculo da idade gestacional e data provvel do parto; orientao alimentar e acompanhamento do ganho de peso gestacional; fornecimento de informaes necessrias e respostas s indagaes da mulher ou da famlia; orientao sobre sinais de riscos e assistncia em cada caso; referncia para atendimento odontolgico; encaminhamento para imunizao antitetnica (vacina dupla viral), quando a gestante no estiver imunizada; referncia para servios especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado. Entretanto, mesmo com referncia para servio especializado, a mulher dever continuar sendo acompanhada, conjuntamente, na unidade bsica.
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6.2 ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQENTES Reviso da ficha pr-natal; Anamnese atual sucinta; Verificao do calendrio de vacinao. I. Controles maternos: clculo e anotao da idade gestacional; determinao do peso para avaliao do ndice de massa corporal (IMC) (anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do estado nutricional); medida da presso arterial (observar a aferio da PA com tcnica adequada); palpao obsttrica e medida da altura uterina (anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do crescimento fetal); pesquisa de edema; avaliao dos resultados de exames laboratoriais e instituio de condutas especficas; verificao do resultado do teste para HIV e, em casos negativos, repetir prximo 30 semana de gestao, sempre que possvel. Em casos positivos, encaminhar para unidade de referncia. II. Controles fetais: ausculta dos batimentos cardacos; avaliao dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obsttrico. III. Condutas: interpretao dos dados de anamnese, do exame obsttrico e dos exames laboratoriais com solicitao de outros, se necessrios; tratamento de alteraes encontradas, ou encaminhamento, se necessrio; prescrio de suplementao de sulfato ferroso (40 mg de ferro elementar/ dia) e cido flico (5 mg/dia), para profilaxia da anemia; orientao alimentar; acompanhamento das condutas adotadas em servios especializados, pois a mulher dever continuar a ser acompanhada pela equipe da ateno bsica; realizao de aes e prticas educativas individuais e em grupos. Os grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etria, abordando temas de interesse do grupo. Recomenda-se dividir os grupos em faixas de 10-14 anos e de 15-19 anos, para obteno de melhores resultados; agendamento de consultas subseqentes.
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6.3 CALENDRIO DAS CONSULTAS As consultas de pr-natal podero ser realizadas na unidade de sade ou durante visitas domiciliares. O calendrio de atendimento pr-natal deve ser programado em funo dos perodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal. Deve ser iniciado precocemente (primeiro trimestre) e deve ser regular e completo (garantindo-se que todas as avaliaes propostas sejam realizadas e preenchendo-se o carto da gestante e a ficha de pr-natal). Durante o pr-natal, dever ser realizado o nmero mnimo de seis consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no ltimo trimestre. A maior freqncia de visitas no final da gestao visa avaliao do risco perinatal e das intercorrncias clnico-obsttricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pr-eclmpsia e eclmpsia, amniorrexe prematura e bito fetal. No existe alta do pr-natal antes do parto. O acompanhamento da mulher no ciclo grvido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possvel e s se encerra aps o 42 dia de puerprio, perodo em que dever ter sido realizada a consulta de puerprio. 6.4 AES EDUCATIVAS Informaes sobre as diferentes vivncias devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de sade. Essa possibilidade de intercmbio de experincias e conhecimentos considerada a melhor forma de promover a compreenso do processo de gestao. necessrio que o setor sade esteja aberto para as mudanas sociais e cumpra de maneira mais ampla o seu papel de educador e promotor da sade. As gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem, porm no se pode deixar de atuar, tambm, entre companheiros e familiares. A posio do homem na sociedade est mudando tanto quanto os papis tradicionalmente atribudos s mulheres. Portanto, os servios devem promover o envolvimento dos homens, adultos e adolescentes, discutindo a sua participao responsvel nas questes da sade sexual e reprodutiva. Entre as diferentes formas de realizao do trabalho educativo, destacam-se as discusses em grupo, as dramatizaes e outras dinmicas que facilitam a fala e a troca de experincias entre os componentes do grupo. importante que se faam grupos separados para adultos e adolescentes. Essas atividades podem ocorrer dentro ou fora da unidade de sade. O profissional de sade, atuando como facilitador, deve evitar o estilo palestra, pouco produtivo e que ofusca questes subjacentes, que podem ser mais relevantes para as pessoas presentes do que um roteiro preestabelecido. 32
ASPECTOS A SEREM ABORDADOS NAS AES EDUCATIVAS Durante o pr-natal e no atendimento aps o parto, a mulher, ou a famlia, devem receber informaes sobre os seguintes temas: Importncia do pr-natal; Cuidados de higiene; A realizao de atividade fsica, de acordo com os princpios fisiolgicos e metodolgicos especficos para gestantes, pode proporcionar benefcios por meio do ajuste corporal nova situao. Orientaes sobre exerccios fsicos bsicos devem ser fornecidas na assistncia pr-natal e puerperal (ver pgina 96). Uma boa preparao corporal e emocional capacita a mulher a vivenciar a gravidez com prazer, permitindo-lhe desfrutar plenamente seu parto; Nutrio: promoo da alimentao saudvel (enfoque na preveno dos distrbios nutricionais e das doenas associadas alimentao e nutrio baixo peso, sobrepeso, obesidade, hipertenso e diabetes; e suplementao de ferro, cido flico e vitamina A para as reas e regies endmicas); Desenvolvimento da gestao; Modificaes corporais e emocionais; Medos e fantasias referentes gestao e ao parto; Atividade sexual, incluindo preveno das DST/Aids e aconselhamento para o teste anti-HIV; Sintomas comuns na gravidez e orientaes para as queixas mais freqentes; Sinais de alerta e o que fazer nessas situaes (sangramento vaginal, dor de cabea, transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratria e cansao); Preparo para o parto: planejamento individual considerando local, transporte, recursos necessrios para o parto e para o recm-nascido, apoio familiar e social; Orientaes e incentivo para o parto normal, resgatando-se a gestao, o parto, o puerprio e o aleitamento materno como processos fisiolgicos; Incentivar o protagonismo da mulher, potencializando sua capacidade inata de dar luz;
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Orientao e incentivo para o aleitamento materno e orientao especfica para as mulheres que no podero amamentar; Importncia do planejamento familiar num contexto de escolha informada, com incentivo dupla proteo; Sinais e sintomas do parto; Cuidados aps o parto com a mulher e o recm-nascido, estimulando o retorno ao servio de sade; Sade mental e violncia domstica e sexual; Benefcios legais a que a mulher tem direito, incluindo a Lei do Acompanhante; Impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, o parto e o puerprio; Importncia da participao do pai durante a gestao e o parto, para o desenvolvimento do vnculo entre pai e filho, fundamental para o desenvolvimento saudvel da criana; O direito a acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, no parto e no ps-parto, garantido pelo Lei n 11.108, de 7/4/2005, regulamentada pela Portaria GM 2.418, de 2/12/2005; Gravidez na adolescncia e dificuldades sociais e familiares; Importncia das consultas puerperais; Cuidados com o recm-nascido; Importncia da realizao da triagem neonatal (teste do pezinho) na primeira semana de vida do recm-nascido; Importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana, e das medidas preventivas (vacinao, higiene e saneamento do meio ambiente).
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ASPECTOS EMOCIONAIS DA GRAVIDEZ E DO PUERPRIO
O avano do conhecimento cientfico dos fenmenos fsicos em obstetrcia tem proporcionado habilidades fundamentais a mdicos e enfermeiros, permitindo-lhes a prtica de atendimento que gera, realmente, estado de confiana maior na mulher. No entanto, as condutas baseadas somente nos aspectos fsicos no so suficientes. Elas necessitam ser potencializadas, especialmente pela compreenso dos processos psicolgicos que permeiam o perodo grvido-puerperal, notadamente, no caso de gestantes adolescentes que, pelas especificidades psicossociais da etapa evolutiva, vivenciam sobrecarga emocional trazida pela gravidez. Nesse sentido, faz-se necessrio que o profissional de sade aborde a mulher na sua inteireza, considerando a sua histria de vida, os seus sentimentos e o ambiente em que vive, estabelecendo uma relao entre sujeito e sujeito e valorizando a unicidade e individualidade de cada caso e de cada pessoa. Muitos dos sintomas fsicos manifestos mascaram problemticas subjacentes. Por isso, em vez de fazer uma srie de rpidas perguntas, especficas e fechadas, importante encorajar a mulher a falar de si. Essa abordagem chamada de entrevista centrada na pessoa. Saber ouvir to importante quanto saber o que dizer, pois essa habilidade pode ser crucial para a elaborao de um diagnstico correto. Outra habilidade importante de ser desenvolvida pelos profissionais de sade a empatia, que se refere habilidade de compreender a realidade de outra pessoa, mesmo quando no se teve as mesmas experincias. Uma presena sensvel infunde serenidade e confiana mulher. Hoje, os aspectos emocionais da gravidez, do parto e do puerprio so amplamente reconhecidos, e a maioria dos estudos converge para a idia de que esse perodo um tempo de grandes transformaes psquicas, de que decorre importante transio existencial. O presente objetivo aqui, portanto, enumerar alguns desses aspectos emocionais ansiedades, medos e mudanas nos vnculos afetivos e sugerir formas possveis de abord-los no espao de interao do profissional com a gestante, visando, principalmente, aliviar e trabalhar os problemas mais emergentes. NA PRIMEIRA CONSULTA DE PR-NATAL Ao procurar o profissional para a primeira consulta de pr-natal, pressupese que a mulher j pde refletir sobre o impacto do diagnstico da gravidez. Nesse momento, de certa maneira, j ocorreram decises conscientes quanto a dar continuidade gestao. No entanto, existem inseguranas e, no primeiro contato 35
com o profissional, a gestante busca: Confirmar sua gravidez; Amparar suas dvidas e ansiedades; Certificar-se de que tem bom corpo para gestar; Certificar-se de que o beb est bem; Apoiar-se para seguir nessa aventura. importante que o profissional de sade: Reconhea o estado normal de ambivalncia com relao gravidez. Toda gestante quer e no quer estar grvida. um momento em que muitas ansiedades e medos primitivos afloram, da a necessidade de compreender essa circunstncia, sem julgamentos; Acolha as dvidas que surjam na gestante quanto sua capacidade de gerar um beb saudvel, de vir a ser me e desempenhar esse novo papel de forma adequada; Reconhea as condies emocionais dessa gestao: se a gestante tem um companheiro ou est sozinha, se tem outros filhos, se conta com o apoio da famlia, se teve perdas gestacionais, se desejou conscientemente engravidar e se planejou a gravidez. Enfim, o contexto em que essa gravidez ocorreu e as repercusses dela na gestante; Compreenda esse estado de maior vulnerabilidade psquica da gestante para acolh-la, sem banalizar suas queixas; Perceba que a gestante pode estar buscando figura de apoio; assim, o profissional fica muito idealizado e, por isso, passa a ser constantemente procurado, s vezes por dvidas que possam ser insignificantes para ele, mas terrivelmente ameaadoras para ela; Estabelea relao de confiana e respeito mtuos; Proporcione espao na consulta para a participao do parceiro, para que ele possa, tambm, se envolver no processo gravdico-puerperal ativamente, favorecendo equilbrio adequado nas novas relaes estabelecidas com a chegada de um novo membro famlia. NAS CONSULTAS SUBSEQENTES Dando continuidade ao pr-natal, observam-se, ao longo da gestao, algumas ansiedades tpicas, que podem ser percebidas de acordo com o perodo gestacional.
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Primeiro trimestre: Ambivalncia (querer e no querer a gravidez); Medo de abortar; Oscilaes do humor (aumento da irritabilidade); Primeiras modificaes corporais e alguns desconfortos: nuseas, sonolncia, alteraes na mama e cansao; Desejos e averses por determinados alimentos. Segundo trimestre: Introspeco e passividade; Alterao do desejo e do desempenho sexual; Alterao da estrutura corporal, que, para a adolescente, tem uma repercusso ainda mais intensa; Percepo dos movimentos fetais e seu impacto (presena do filho concretamente sentida). Terceiro trimestre: As ansiedades intensificam-se com a proximidade do parto; Manifestam-se mais os temores do parto (medo da dor e da morte); Aumentam as queixas fsicas. importante que o profissional: Evite o excesso de tecnicismo, estando atento, tambm, para essas caractersticas comuns das diferentes etapas da gravidez, criando condies para escuta acolhedora, em que os sentimentos bons e ruins possam aparecer; Observe e respeite a diferena de significado da ecografia para a me e para o mdico. Os mdicos relacionam a ecografia com embriologia do feto, e os pais, com as caractersticas e a personalidade do filho. Eles necessitam ser guiados e esclarecidos, durante o exame, pelo especialista e pelo obstetra; Fornea, para alvio das ansiedades da mulher, orientaes antecipatrias sobre a evoluo da gestao e do parto: contraes, dilatao, perda do tampo mucoso, rompimento da bolsa. Deve-se, no entanto, evitar informaes excessivas, procurando transmitir orientaes simples e claras 37
e observar o seu impacto em cada mulher, na sua individualidade; Prepare a gestante para o parto normal, ajudando a diminuir sua ansiedade e insegurana, assim como o medo do parto, da dor, de o beb nascer com problemas e outros. Puerprio: Estado de alterao emocional essencial, provisrio, em que existe maior vulnerabilidade psquica, tal como no beb, e que, por certo grau de identificao, permite s mes ligarem-se intensamente ao recm-nascido, adaptando-se ao contato com ele e atendendo s suas necessidades bsicas. A purpera adolescente mais vulnervel ainda, portanto necessita de ateno especial nessa etapa; A relao inicial entre me e beb , ainda, pouco estruturada, com o predomnio de uma comunicao no-verbal e, por isso, intensamente emocional e mobilizadora; A chegada do beb desperta muitas ansiedades, e os sintomas depressivos so comuns; O beb deixa de ser idealizado e passa a ser vivenciado como um ser real e diferente da me; As necessidades prprias da mulher so postergadas em funo das necessidades do beb; A mulher continua a precisar de amparo e proteo, assim como ao longo da gravidez; As alteraes emocionais no puerprio manifestam-se basicamente das seguintes formas: materno ou baby blues: mais freqente, acometendo de 50 a 70% das purperas. definido como estado depressivo mais brando, transitrio, que aparece em geral no terceiro dia do psparto e tem durao aproximada de duas semanas. Caracteriza-se por fragilidade, hiperemotividade, alteraes do humor, falta de confiana em si prpria, sentimentos de incapacidade; depresso: menos freqente, manifestando-se em 10 a 15% das purperas, e os sintomas associados incluem perturbao do apetite, do sono, decrscimo de energia, sentimento de desvalia ou culpa excessiva, pensamentos recorrentes de morte e ideao suicida, sentimento de inadequao e rejeio ao beb; lutos vividos na transio entre a gravidez e a maternidade; perda do corpo gravdico e no retorno imediato do corpo original; separao entre me e beb.
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Amamentao: medo de ficar eternamente ligada ao beb; preocupao com a esttica das mamas; e se no conseguir atender s suas necessidades?; o meu leite ser bom e suficiente?; dificuldades iniciais sentidas como incapacitao. Puerprio do companheiro: ele pode se sentir participante ativo ou completamente excludo. A ajuda mtua e a compreenso desses estados podem ser fonte de reintegrao e reorganizao para o casal; Se o casal j tem outros filhos: bem possvel que aparea o cime, a sensao de traio e o medo do abandono, que se traduz em comportamentos agressivos por parte das outras crianas. H a necessidade de rearranjos na relao familiar; No campo da sexualidade, as alteraes so significativas, pois h necessidade de reorganizao e redirecionamento do desejo sexual, levando-se em conta as exigncias do beb, as mudanas fsicas decorrentes do parto e da amamentao. importante que o profissional: Esteja atento a sintomas que se configurem como mais desestruturantes e que fujam da adaptao normal caracterstica do puerprio; Leve em conta a importncia do acompanhamento no ps-parto imediato e no puerprio, prestando o apoio necessrio mulher no seu processo de reorganizao psquica quanto ao vnculo com o seu beb, nas mudanas corporais e na retomada do planejamento familiar.
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PROCEDIMENTOS TCNICOS
Para um bom acompanhamento pr-natal, necessrio que a equipe de sade realize correta e uniformemente os procedimentos tcnicos durante o exame clnico e obsttrico. Do contrrio, ocorrero diferenas significativas, prejudicando a comparao e a interpretao dos dados. Cabe aos profissionais de formao universitria promover a capacitao dos demais membros da equipe, visando garantir que todos os dados colhidos sejam fidedignos. importante ressaltar, no contexto da qualidade de ateno e da proteo biolgica, a necessidade da lavagem das mos do examinador antes e aps o atendimento gestante e, especialmente, na eventualidade da realizao de procedimentos. 8.1 MTODOS PARA CLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG) E DA DATA PROVVEL DO PARTO (DPP) CLCULO DA IDADE GESTACIONAL Objetivo: estimar o tempo de gravidez/a idade do feto. Os mtodos para essa estimativa dependem da data da ltima menstruao (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do ltimo perodo menstrual referido pela mulher. I. Quando a data da ltima menstruao (DUM) conhecida e de certeza: o mtodo de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de mtodos anticoncepcionais hormonais: Uso do calendrio: somar o nmero de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas); Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e ms correspondente ao primeiro dia da ltima menstruao e observar o nmero de semanas indicado no dia e ms da consulta atual. II. Quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se conhece o perodo do ms em que ela ocorreu: Se o perodo foi no incio, meio ou fim do ms, considerar como data da ltima menstruao os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceder, ento, utilizao de um dos mtodos acima descritos.
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III. Quando a data e o perodo da ltima menstruao so desconhecidos: Quando a data e o perodo do ms no forem conhecidos, a idade gestacional e a data provvel do parto sero, inicialmente, determinadas por aproximao, basicamente pela medida da altura do fundo do tero e pelo toque vaginal, alm da informao sobre a data de incio dos movimentos fetais, habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas. Podem-se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes parmetros: at a sexta semana, no ocorre alterao do tamanho uterino; na oitava semana, o tero corresponde ao dobro do tamanho normal; na dcima semana, o tero corresponde a trs vezes o tamanho habitual; na 12 semana, enche a pelve de modo que palpvel na snfise pbica; na 16 semana, o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical; na 20 semana, o fundo do tero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; a partir da 20 semana, existe relao direta entre as semanas da gestao e a medida da altura uterina. Porm, esse parmetro torna-se menos fiel a partir da 30 semana de idade gestacional.
Quando no for possvel determinar a idade gestacional clinicamente, solicitar o mais precocemente o exame de ultra-sonografia obsttrica.
CLCULO DA DATA PROVVEL DO PARTO Objetivo: estimar o perodo provvel para o nascimento.
Calcula-se a data provvel do parto levando-se em considerao a durao mdia da gestao normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilizao de calendrio; Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e ms correspondente ao primeiro dia da ltima menstruao e observar a seta na data (dia e ms) indicada como data provvel do parto; Uma outra forma de clculo somar sete dias ao primeiro dia da ltima menstruao e subtrair trs meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a maro) Regra de Negele. Nos casos em que o nmero de dias encontrado for maior do que o nmero de dias do ms, passar os dias excedentes para o ms seguinte, adicionando 1 ao final do clculo do ms.

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8.2 AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) E DO GANHO DE PESO GESTACIONAL Objetivo: avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gestao para: Identificar, a partir de diagnstico oportuno, as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no incio da gestao; Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional; Realizar orientao adequada para cada caso, visando promoo do estado nutricional materno, condies para o parto e peso do recm-nascido. Atividade: medida do peso e da altura da gestante. Avaliao do estado nutricional durante a gestao. TCNICAS PARA A TOMADA DAS MEDIDAS DO PESO E DA ALTURA O peso deve ser aferido em todas as consultas de pr-natal. A estatura da gestante adulta (idade > 19 anos) deve ser aferida apenas na primeira consulta e a da gestante adolescente pelo menos trimestralmente. Recomenda-se a utilizao da balana eletrnica ou mecnica, certificando-se se est em bom funcionamento e calibrada. O cuidado com as tcnicas de medio e a aferio regular dos equipamentos garantem a qualidade das medidas coletadas. I. Procedimentos para pesagem Balana de adulto, tipo plataforma, com escala apresentando intervalos de 100 g, ou eletrnica, se disponvel. Antes de cada pesagem, a balana deve ser destravada, zerada e calibrada; A gestante, descala e vestida apenas com avental ou roupas leves, deve subir na plataforma e ficar em p, de costas para o medidor, com os braos estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio; Mover o marcador maior (kg) do zero da escala at o ponto em que o brao da balana incline-se para baixo, voltar, ento, para o nvel imediatamente anterior (o brao da balana inclina-se para cima); Mover o marcador menor (g) do zero da escala at o ponto em que haja equilbrio entre o peso da escala e o peso da gestante (o brao da balana fica em linha reta, e o cursor aponta para o ponto mdio da escala);
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Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor. No caso de valores intermedirios (entre os traos da escala), considerar o menor valor. Por exemplo: se o cursor estiver entre 200 e 300 g, considerar 200 g; Anotar o peso encontrado no pronturio e no carto da gestante. II. Procedimentos para medida da altura A gestante deve estar em p e descala, no centro da plataforma da balana, com os braos estendidos ao longo do corpo. Quando disponvel, poder ser utilizado o antropmetro vertical; Calcanhares, ndegas e espduas devem se aproximar da haste vertical da balana. No caso de se usar antropmetro vertical, a gestante dever ficar com calcanhares, ndegas e espduas encostados no equipamento; A cabea deve estar erguida de maneira que a borda inferior da rbita fique no mesmo plano horizontal que o meato do ouvido externo; O encarregado de realizar a medida dever baixar lentamente a haste vertical, pressionando suavemente os cabelos da gestante at que a haste encoste no couro cabeludo; Fazer a leitura na escala da haste. No caso de valores intermedirios (entre os traos da escala), considerar o menor valor. Anotar o resultado no pronturio. III. Procedimentos para avaliao da idade gestacional (seguir as instrues do item 8.1) ORIENTAES PARA O DIAGNSTICO E O ACOMPANHAMENTO DO ESTADO NUTRICIONAL DA GESTANTE O primeiro passo para a avaliao nutricional da gestante a aferio do peso e da altura maternos e o clculo da idade gestacional, conforme tcnicas descritas anteriormente. NA PRIMEIRA CONSULTA DE PR-NATAL Na primeira consulta de pr-natal, a avaliao nutricional da gestante com base em seu peso e sua estatura permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidia a previso de ganho de peso at o fim da gestao. Essa avaliao deve ser feita conforme descrito a seguir:
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I. Calcule o IMC por meio da frmula: Peso (kg) Altura2 (m)
ndice de Massa Corporal (IMC) =
II. Realize o diagnstico nutricional, utilizando o Quadro 1: 1. Calcule a semana gestacional; Obs.: quando necessrio, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias considere o nmero de semanas completas; e 4, 5, 6 dias considere a semana seguinte. Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas 2. Localize, na primeira coluna do Quadro 1, a semana gestacional calculada e identifique, nas colunas seguintes, em que faixa est situado o IMC da gestante, calculado conforme descrito no item I; 3. Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo o IMC por semana gestacional, da seguinte forma: Baixo peso: quando o valor do IMC for igual ou menor que os valores apresentados na coluna correspondente a baixo peso; Adequado: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a adequado; Sobrepeso: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a sobrepeso; Obesidade: quando o valor do IMC for igual ou maior que os valores apresentados na coluna correspondente a obesidade.
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QUADRO 1 AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) DA GESTANTE ACIMA DE 19 ANOS, SEGUNDO NDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) POR SEMANA GESTACIONAL
Semana gestacional 6 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Baixo peso IMC 19,9 20,1 20,2 20,3 20,4 20,6 20,7 20,8 21,0 21,1 21,2 21,4 21,5 21,7 21,8 22,0 22,2 22,4 22,6 22,7 22,9 23,1 23,3 23,4 23,6 23,8 23,9 24,1 24,2 24,4 24,5 24,7 24,9 25,0 25,0 Adequado IMC entre 20,0 20,2 20,3 20,4 20,5 20,7 20,8 20,9 21,1 21,2 21,3 21,5 21,6 21,8 21,9 22,1 22,3 22,5 22,7 22,8 23,0 23,2 23,4 23,5 23,7 23,9 24,0 24,2 24,3 24,5 24,6 24,8 25,0 25,1 25,1 24,9 25,0 25,2 25,3 25,4 25,6 25,7 25,8 25,9 26,0 26,1 26,2 26,3 26,4 26,6 26,8 26,9 27,0 27,2 27,3 27,5 27,6 27,8 27,9 28,0 28,1 28,3 28,4 28,5 28,7 28,8 28,9 29,1 29,2 29,2 Sobrepeso IMC entre 25,0 25,1 25,3 25,4 25,5 25,7 25,8 25,9 26,0 26,1 26,2 26,3 26,4 26,5 26,7 26,9 27,0 27,1 27,3 27,4 27,6 27,7 27,9 28,0 28,1 28,2 28,4 28,5 28,6 28,8 28,9 29,0 29,2 29,3 29,3 30,0 30,1 30,2 30,3 30,3 30,4 30,5 30,6 30,7 30,8 30,9 30,9 31,0 31,1 31,2 31,3 31,5 31,6 31,7 31,8 31,9 32,0 32,1 32,2 32,3 32,4 32,5 32,6 32,7 32,8 32,9 33,0 33,1 33,2 33,2 Obesidade IMC 30,1 30,2 30,3 30,4 30,4 30,5 30,6 30,7 30,8 30,9 31,0 31,0 31,1 31,2 31,3 31,4 31,6 31,7 31,8 31,9 32,0 32,1 32,2 32,3 32,4 32,5 32,6 32,7 32,8 32,9 33,0 33,1 33,2 33,3 33,3
Fonte: Atalah et al., 1997.

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4. Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo IMC/semana gestacional em: BP (baixo peso), A (adequado), S (sobrepeso), O (obesidade). Obs.: o ideal que o IMC considerado no diagnstico inicial da gestante seja o IMC pr-gestacional referido ou o IMC calculado a partir de medio realizada at a 13 semana gestacional. Caso isso no seja possvel, inicie a avaliao da gestante com os dados da primeira consulta de pr-natal, mesmo que esta ocorra aps a 13 semana gestacional. III. Condutas segundo a avaliao do estado nutricional encontrado: Baixo peso (BP): investigar histria alimentar, hipermese gravdica, infeces, parasitoses, anemias e doenas debilitantes; dar orientao nutricional, visando promoo do peso adequado e de hbitos alimentares saudveis; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual; Adequado (A): seguir calendrio habitual, explicar gestante que seu peso est adequado para a idade gestacional, dar orientao nutricional, visando manuteno do peso adequado e promoo de hbitos alimentares saudveis; Sobrepeso e obesidade (S e O): investigar obesidade pr-gestacional, edema, polidrmnio, macrossomia, gravidez mltipla; dar orientao nutricional, visando promoo do peso adequado e de hbitos alimentares saudveis, ressaltando que, no perodo gestacional, no se deve perder peso; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual. Estime o ganho de peso para gestantes utilizando o Quadro 2. QUADRO 2 GANHO DE PESO RECOMENDADO (EM KG) NA GESTAO, SEGUNDO ESTADO NUTRICIONAL INICIAL Estado nutricional (IMC) Baixo peso Adequado Sobrepeso Obesidade Ganho de peso total Ganho de peso semanal (kg) no 1 trimestre mdio (kg) no 2 e 3 trimestres 2,3 1,6 0,9 0,5 0,4 0,3 0,3 Ganho de peso total (kg) 12,5 18,0 11,5 16,0 7,0 11,5 7,0
Fonte: IOM, 1992, adaptado.
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Em funo do estado nutricional pr-gestacional ou no incio do pr-natal (Quadro 1), estime o ganho de peso total at o fim da gestao. Para cada situao nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade), h uma faixa de ganho de peso recomendada. Para o primeiro trimestre, o ganho foi agrupado para todo o perodo, enquanto que, para o segundo e o terceiro trimestre, o ganho previsto por semana. Portanto, j na primeira consulta, deve-se estimar quantos gramas a gestante dever ganhar no primeiro trimestre, assim como o ganho por semana at o fim da gestao. Essa informao deve ser fornecida gestante. Observe que as gestantes devero ter ganhos de peso distintos, de acordo com seu IMC inicial. Para a previso do ganho, faz-se necessrio calcular quanto a gestante j ganhou de peso e quanto ainda deve ganhar at o fim da gestao em funo da avaliao clnica. Gestantes de baixo peso devero ganhar entre 12,5 e 18,0 kg durante toda a gestao, sendo esse ganho, em mdia, de 2,3 kg no primeiro trimestre da gestao (at 13 semana) e de 0,5 kg por semana no segundo e terceiro trimestres de gestao. Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que gestantes com BP acentuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade, devem ganhar mais peso (at 18,0 kg) do que aquelas situadas em rea prxima faixa de normalidade, cujo ganho deve situar-se em torno de 12,5 kg. Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, at o fim da gestao, entre 11,5 e 16,0 kg, aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7 e 11,5 kg, e as obesas devem apresentar ganho em torno de 7 kg, com recomendao especfica e diferente por trimestre. NAS CONSULTAS SUBSEQENTES Nas consultas subseqentes, a avaliao nutricional deve ser feita repetindose os procedimentos (I) e (II) do tpico anterior. Essa avaliao permite acompanhar a evoluo do ganho de peso durante a gestao e examinar se esse ganho est adequado em funo do estado nutricional da gestante no incio do pr-natal. Esse exame pode ser feito com base em dois instrumentos: o Quadro 2, que indica qual o ganho recomendado de peso segundo o estado nutricional da gestante no incio do pr-natal, e o Grfico 1, no qual se acompanha a curva de ndice de massa corporal segundo a semana gestacional (ascendente, horizontal, descendente). Realize o acompanhamento do estado nutricional, utilizando o grfico de IMC por semana gestacional. O grfico composto por eixo horizontal com valores de semana gestacional e por eixo vertical com valores de IMC [peso (kg)/altura2 (m)]. O interior do grfico apresenta o desenho de trs curvas, que delimitam as quatro faixas para classificao do EN: Baixo peso (BP), adequado (A), sobrepeso (S) e obesidade (O). 47
Para realizar o diagnstico de cada consulta, deve-se proceder conforme descrito a seguir: 1. Calcule a semana gestacional; 2. Calcule o IMC conforme descrito no item (I) do tpico anterior; 3. Localize, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada e identifique, no eixo vertical, o IMC da gestante; 4. Marque um ponto na interseo dos valores de IMC e da semana gestacional; 5. Classifique o EN da gestante, segundo IMC por semana gestacional, conforme legenda do grfico: BP, A, S, O; 6. A marcao de dois ou mais pontos no grfico (primeira consulta e subseqentes) possibilita construir o traado da curva por semana gestacional. Ligue os pontos obtidos e observe o traado resultante; 7. Em linhas gerais, considere traado ascendente como ganho de peso adequado, e traado horizontal ou descendente como ganho de peso inadequado (gestante de risco). Vale ressaltar que a inclinao recomendada para o traado ascendente ir variar de acordo com o estado nutricional inicial da gestante, conforme quadro abaixo: GRFICO 1 CURVA DE NDICE DE MASSA CORPORAL DE ACORDO COM A SEMANA DE GESTAO EN da gestante (1 avaliao) Inclinao da curva Curva de ganho de peso deve apresentar inclinao maior que a da curva que delimita a parte inferior da faixa de estado nutricional adequado. Exemplo
Grfico de Acompanhamento Nutricional da Gestante ndice de Massa Corporal segundo semana de gestao
Baixo peso (BP)
IMC
BP
SEMANA DE GESTAO
BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa
Adequado (A)
Deve apresentar inclinao paralela s curvas que delimitam a rea de estado nutricional adequado no grfico. 48
IMC
BP
SEMANA DE GESTAO
11/1/06 7:03:35 PM
Sobrepeso (S)
Deve apresentar inclinao ascendente semelhante da curva que delimita a parte inferior da faixa de sobrepeso ou curva que delimita a parte superior dessa faixa, a depender do seu estado nutricional inicial. Por exemplo: se uma gestante de sobrepeso inicia a gestao com IMC prximo ao limite inferior dessa faixa, sua curva de ganho de peso deve ter inclinao ascendente semelhante curva que delimita a parte inferior dessa faixa no grfico. Deve apresentar inclinao semelhante ou inferior (desde que ascendente) curva que delimita a parte inferior da faixa de obesidade.
IMC
BP
SEMANA DE GESTAO
Obesidade (O)
IMC
BP
SEMANA DE GESTAO
IMC
BP
SEMANA DE GESTAO
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de extrema importncia o registro do estado nutricional tanto no pronturio quanto no carto da gestante. A avaliao do estado nutricional capaz de fornecer informaes importantes para a preveno e o controle de agravos sade e nutrio, contudo vale ressaltar a importncia da realizao de outros procedimentos que possam complementar o diagnstico nutricional ou alterar a interpretao deste, conforme a necessidade de cada gestante. Assim, destaca-se a avaliao clnica para deteco de doenas associadas nutrio (ex.: diabetes), a observao da presena de edema, que acarreta aumento de peso e confunde o diagnstico do estado nutricional, a avaliao laboratorial, para diagnstico de anemia e outras doenas de interesse clnico, conforme as normas deste manual. Gestante adolescente observaes Deve-se observar que a classificao do estado nutricional na gestao aqui proposta no especfica para gestantes adolescentes, devido ao crescimento e imaturidade biolgica nessa fase do ciclo de vida. No entanto, essa classificao pode ser usada, desde que a interpretao dos achados seja flexvel e considere a especificidade desse grupo. Para adolescentes que engravidaram dois ou mais anos depois da menarca (em geral maiores de 15 anos), a interpretao dos achados equivalente das adultas. Para gestantes que engravidaram menos de dois anos aps a menarca, provvel que se observe que muitas sero classificadas como de baixo peso. Nesses casos, o mais importante acompanhar o traado, que dever ser ascendente; tratar a gestante adolescente como de risco nutricional; reforar a abordagem nutricional e aumentar o nmero de visitas unidade de sade. 8.3 CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL (PA) Objetivo: detectar precocemente estados hipertensivos. Conceitua-se hipertenso arterial na gestao: 1. A observao de nveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de presso sistlica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de presso diastlica, mantidos em duas ocasies e resguardado intervalo de quatro horas entre as medidas. Esse conceito mais simples e preciso; 2. O aumento de 30 mmHg ou mais na presso sistlica (mxima) e/ou de 15 mmHg ou mais na presso diastlica (mnima), em relao aos nveis tensionais pr-gestacionais e/ou conhecidos at a 16 semana de gestao. um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda utilizado por alguns, entretanto apresenta alto ndice de falso positivo, sendo melhor utilizado como sinal de alerta e para agendamento de controles mais prximos; 3. A presena de presso arterial diastlica 110 mmHg em uma nica oportunidade ou aferio.
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TCNICA DE MEDIDA DA PRESSO OU TENSO ARTERIAL Certificar-se de que o aparelho de presso (esfigmomanmetro) esteja calibrado; Explicar o procedimento mulher; Certificar-se de que a gestante: a) no est com a bexiga cheia; b) no praticou exerccios fsicos; c) no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 minutos antes da medida; Com a gestante sentada, aps um perodo de repouso de, no mnimo, cinco minutos, apoiar-lhe o antebrao numa superfcie, com a palma da mo voltada para cima, altura do corao, desnudando-lhe o brao; Localizar a artria braquial por palpao; Colocar o manguito ao redor do brao da gestante, ajustando-o acima da dobra do cotovelo; Palpar a artria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar a campnula do estetoscpio, com leve presso local. Nunca prend-la sob o manguito; Colocar as olivas do estetoscpio nos ouvidos; Solicitar mulher que no fale durante o procedimento da medida; Inflar o manguito rapidamente, at mais de 30 mmHg aps o desaparecimento dos rudos; Desinflar lentamente o manguito; Proceder leitura: o ponto do manmetro que corresponder ao aparecimento do primeiro rudo ser a presso sistlica (mxima); a presso diastlica (mnima) ser lida no momento em que os rudos desaparecerem completamente. Nos casos em que o desaparecimento completo dos rudos no ocorrer, proceder leitura da presso diastlica no ponto onde se perceba marcado abafamento. Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas; Anotar o resultado na ficha e no carto da gestante. A presso arterial tambm poder ser medida com a mulher em decbito lateral esquerdo, no brao direito, mas NUNCA EM POSIO SUPINA (deitada de costas).
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QUADRO 3 AVALIAO DA PRESSO ARTERIAL Achado Nveis de PA conhecidos e normais antes da gestao: Manuteno dos mesmos nveis de PA Nveis de PA desconhecidos antes da gestao: Valores da presso inferiores a 140/90 mmHg Conduta Nveis tensionais normais: Manter calendrio habitual Cuidar da alimentao Praticar atividade fsica Diminuir a ingesto de sal Aumentar a ingesto hdrica
Nveis de PA conhecidos e normais antes da gestao: Aumento da PA em nvel menor do que 140/90 mmHg (sinal de alerta)
Nveis de PA desconhecidos antes da gestao: Valores da PA, 140/90 mmHg e 160/110, sem sintomas e sem ganho ponderal maior que 500 g semanal
Paciente com suspeita de pr-eclmpsia leve: Repetir medida aps perodo de repouso (preferencialmente aps quatro horas) Remarcar consulta em 7 ou 15 dias Orientar para presena de sintomas como: cefalia, epigastralgia, escotomas, edema, reduo, volume ou presena de espuma na urina, reduo de movimentos fetais Orientar repouso, principalmente psprandial e controle de movimentos fetais Verificar presena de protena em exame de urina tipo 1. Se possvel, solicitar proteinria por meio de fita urinria (positivo: + ou mais) e/ou dosagem em urina de 24 horas (positivo: a partir de 300 mg/24h)
Nveis de PA superiores a 140/90 mmHg, proteinria positiva e/ou sintomas clnicos (cefalia, epigastralgia, escotomas, reflexos tendneos aumentados) ou paciente assintomtica porm com nveis de PA superiores a 160/110 mmHg
Paciente com suspeita de pr-eclmpsia grave: Referir imediatamente ao pr-natal de alto risco e/ou unidade de referncia hospitalar
Paciente com hipertenso arterial crnica moderada, ou grave, ou em uso de medicao anti-hipertensiva
Paciente de risco: Referir ao pr-natal de alto risco
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Obs.: o acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho sbito de peso e/ou presena de edema, principalmente a partir da 24 semana. Mulheres com ganho de peso superior a 500 g por semana, mesmo sem aumento da presso arterial, devem ter seus retornos antecipados, considerando maior risco de preclmpsia (Quadro 3). 8.4 PALPAO OBSTTRICA E MEDIDA DA ALTURA UTERINA (AU) Objetivos: Identificar o crescimento fetal; Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relao entre a altura uterina e a idade gestacional; Identificar a situao e a apresentao fetal. PALPAO OBSTTRICA A palpao obsttrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve iniciar-se pela delimitao do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfcie uterina (esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificao da situao e da apresentao fetal feita por meio da palpao obsttrica, procurando identificar os plos ceflico e plvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de lquido amnitico. Manobras de palpao: 1 tempo 2 tempo
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3 tempo
4 tempo
O feto pode estar em situao longitudinal (mais comum) ou transversa. A situao transversa reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relao com a idade gestacional. As apresentaes mais freqentes so a ceflica e a plvica. Situao:
Longitudinal 54
Transversa
11/1/06 7:03:44 PM
Apresentao:
Ceflica Condutas:
Plvica
Registrar a medida da altura uterina encontrada no grfico de AU/semanas de gestao; Realizar interpretao do traado obtido; A situao transversa e a apresentao plvica em fim de gestao podem significar risco no momento do parto. Nessas condies, a mulher deve ser, sempre, referida para unidade hospitalar com condies de atender distocia. MEDIDA DA ALTURA UTERINA Objetivo: Estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da altura uterina com o nmero de semanas de gestao. Padro de referncia: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP). Existem, ainda, outras curvas nacionais e internacionais utilizadas por alguns servios isoladamente. Ponto de corte: sero considerados parmetros de normalidade para o crescimento uterino o percentil 10, para o limite inferior, e o percentil 90, para o limite superior. Representao do indicador por meio de grfico constitudo de duas linhas: a inferior representa o percentil 10 e a superior, o percentil 90. 55
TCNICA DE MEDIDA DA ALTURA UTERINA Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdmen descoberto; Delimitar a borda superior da snfise pbica e o fundo uterino; Por meio da palpao, procurar corrigir a comum dextroverso uterina; Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita mtrica, flexvel e no extensvel, na borda superior da snfise pbica, passando-a entre os dedos indicador e mdio. Proceder leitura quando a borda cubital da mo atingir o fundo uterino; Anotar a medida, em centmetros, na ficha e no carto, e marcar o ponto na curva da altura uterina.
Na figura acima, mostrada a tcnica de medida, na qual a extremidade da fita mtrica fixada na margem superior do pbis com uma das mos, deslizando a fita entre os dedos indicador e mdio da outra mo, at alcanar o fundo do tero com a margem cubital dessa mo.
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INTERPRETAO DO TRAADO OBTIDO E CONDUTAS (GRFICOS 2 E 3) GRFICO 2 AVALIAO DA ALTURA UTERINA Posio do ponto obtido na primeira medida em relao s curvas Grfico Ponto Conduta
Entre as curvas inferiores e superiores
Seguir calendrio de atendimento de rotina
ALTURA UTERINA (cm)
35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 13 15 17 19 21 23 25 27
P10
35
P90
33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7
Acima da curva superior
29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTAO
Atentar para a possibilidade de erro de clculo da idade gestacional (IG). Deve ser vista pelo mdico da unidade e avaliada a possibilidade de polidrmnio, macrossomia, gemelar, mola hidatiforme, miomatose e obesidade Solicitar ultra-sonografia, se possvel Caso permanea dvida, marcar retorno em 15 dias para reavaliao ou, se possvel, encaminhamento para servio de alto risco Atentar para a possibilidade de erro de clculo da IG. Deve ser vista pelo mdico da unidade para avaliar possibilidade de feto morto, oligodrmnio ou restrio de crescimento intrauterino Solicitar ultra-sonografia, se possvel Caso permanea dvida, marcar retorno em 15 dias para reavaliao ou, se possvel, encaminhamento para servio de alto risco
Abaixo da curva inferior
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GRFICO 3 CURVA DE ALTURA UTERINA DE ACORDO COM A SEMANA DE GESTAO Consultas subseqentes Grfico Traado Interpretao Conduta
Evoluindo entre as curvas superiores e inferiores
Crescimento normal
Seguir calendrio bsico
Evoluindo acima da curva superior e com a mesma inclinao desta; ou Evoluindo abaixo da curva inferior e com a mesma inclinao desta
possvel que a IG seja maior que a estimada; possvel que a IG seja menor que a estimada
Encaminhar gestante consulta mdica para: confirmar tipo de curva confirmar a IG, se possvel com ultra-sonografia referir ao prnatal de alto risco, na suspeita de desvio do crescimento fetal Referir ao prnatal de alto risco. Se possvel, solicitar ultrasonografia
Evoluindo acima da curva superior e com inclinao maior que esta
possvel tratar-se de gestao mltipla, polidrmnio, macrossomia ou outra situao
Evoluindo com inclinao persistentemente menor que a curva inferior
Se o traado cruzar Referir ao pra curva inferior ou natal de alto estiver afastando-se risco dela, provvel restrio do crescimento fetal
Obs.: deve-se pensar em erro de medidas, quando ocorrer queda ou elevao abrupta em curva que vinha evoluindo normalmente. 58
8.5 AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDACOS FETAIS (BCF) Objetivo: constatar a cada consulta a presena, o ritmo, a freqncia e a normalidade dos batimentos cardacos fetais (BCF). considerada normal a freqncia cardaca fetal entre 120 e 160 batimentos por minuto. Ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCF) com estetoscpio de Pinard:
Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdmen descoberto; Identificar o dorso fetal. Alm de realizar a palpao, deve-se perguntar gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais; o dorso estar no lado oposto; Segurar o estetoscpio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal. Quando disponvel, utilizar o sonnardopler; Encostar o pavilho da orelha na outra extremidade do estetoscpio; Fazer, com a cabea, leve presso sobre o estetoscpio e s ento retirar a mo que segura o tubo; Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF na regio do dorso fetal; 59
Controlar o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos so os do feto, j que as freqncias so diferentes; Contar os batimentos cardacos fetais por um minuto, observando sua freqncia e ritmo; Registrar os BCF na ficha perinatal e no carto da gestante; Avaliar resultados da ausculta dos BCF (Quadro 4). A percepo materna e a constatao objetiva de movimentos fetais, alm do crescimento uterino, so sinais de boa vitalidade fetal. QUADRO 4 AVALIAO DOS BATIMENTOS CARDACOS FETAIS (BCF) Achado BCF no audvel com estetoscpio de Pinard, quando a IG for 24 semanas Conduta Alerta: Verificar erro de estimativa de idade gestacional Afastar condies que prejudiquem boa ausculta: obesidade materna, dificuldade de identificar o dorso fetal Em se mantendo a condio, recorrer ao sonar doppler e, em caso de persistir inaudvel, solicitar ultra-sonografia ou referir para servio de maior complexidade Sinal de alerta: Afastar febre e/ou uso de medicamentos pela me Deve-se suspeitar de sofrimento fetal O mdico da unidade deve avaliar a gestante e o feto. Na persistncia do sinal, encaminhar a gestante para servio de maior complexidade ou pronto-atendimento obsttrico Aps contrao uterina, movimentao fetal ou estmulo mecnico sobre o tero, aumento transitrio na freqncia cardaca fetal sinal de boa vitalidade. Alm dos eventos registrados acima, pode-se utilizar, ainda, o registro dirio da movimentao fetal realizado pela gestante (RDMF ou mobilograma) e/ou teste de vitalidade fetal simplificado, para o acompanhamento do bem-estar fetal.
Bradicardia e taquicardia
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REGISTRO DE MOVIMENTOS FETAIS A presena de movimentos do feto sempre se correlacionou como sinal e constatao de vida, todavia a monitorizao dos movimentos fetais como meio de avaliao do seu bem-estar relativamente recente. Os padres da atividade fetal mudam com a evoluo da gravidez. Inicialmente, os movimentos so dbeis e pouco freqentes, podendo ser confundidos pela gestante com outros fenmenos, como o peristaltismo. Gradativamente, medida que prossegue a integrao do sistema nervoso central com o sistema muscular do feto, os movimentos tornam-se rtmicos, fortes e contnuos. O ritmo da atividade fetal pode sofrer interferncia tanto de fatores endgenos, como a presena de insuficincia placentria, isoimunizao pelo fator Rh ou malformaes congnitas, quanto de fatores exgenos, como a atividade materna excessiva, o uso de medicamentos sedativos, o lcool, a nicotina e outros. A presena de movimentos fetais ativos e freqentes tranqilizadora quanto ao prognstico fetal. Dada a boa correlao entre a subjetividade da percepo materna e a ultra-sonografia em tempo real, resulta lgica a utilizao do controle dirio de movimentos fetais (mobilograma), realizado pela gestante, como instrumento de avaliao fetal simples, de baixo custo, que no requer instrumentalizao e no tem contra-indicaes. No existe na literatura padronizao quanto ao mtodo de registro. O importante utilizar tcnica simples e por perodo de tempo no muito longo, para no se tornar exaustivo e facilitar a sua realizao sistemtica pela mulher. Em gestao de baixo risco, o registro dirio dos movimentos fetais pode ser iniciado a partir de 34 semanas de idade gestacional. Existem vrios mtodos descritos (ver Gestao de Alto Risco. Manual Tcnico, MS, 2000). O mtodo a seguir recomendado por sua praticidade. MTODO DE REGISTRO DIRIO DE MOVIMENTOS FETAIS (RDMF) O mtodo descrito j foi testado e utilizado em vrios servios. A gestante recebe as seguintes orientaes: Escolher um perodo do dia em que possa estar mais atenta aos movimentos fetais; Alimentar-se previamente ao incio do registro; Sentar-se com a mo sobre o abdmen; Registrar os movimentos do feto nos espaos demarcados pelo formulrio, anotando o horrio de incio e de trmino do registro (Quadro 5).
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A contagem dos movimentos realizada por perodo mximo de uma hora. Caso consiga registrar seis movimentos em menos tempo, no necessrio manter a observao durante uma hora completa. Entretanto, se aps uma hora, no foi capaz de contar seis movimentos, dever repetir o procedimento. Se na prxima hora no sentir seis movimentos, dever procurar imediatamente a unidade de sade. Assim, considera-se como inatividade fetal o registro com menos de seis movimentos por hora, em duas horas consecutivas. Para favorecer a cooperao materna em realizar o registro dirio dos movimentos fetais, importante que a gestante receba orientaes adequadas quanto importncia da atividade do feto no controle de seu bem-estar. Outro fator que interfere na qualidade do registro o estmulo constante dado a cada consulta de pr-natal pelo profissional de sade. REGISTRO DIRIO DA MOVIMENTAO FETAL QUADRO 5 FORMULRIO PARA REGISTRO DIRIO DE MOVIMENTOS FETAIS 1 Alimentar-se antes de comear o registro; 2 Em posio semi-sentada, com a mo no abdmen; 3 Marcar o horrio de incio; 4 Registrar seis movimentos e marcar o horrio do ltimo; 5 Se, em uma hora, o beb no mexer seis vezes, parar de contar os movimentos. Repetir o registro. Se persistir a diminuio, procurar a unidade de sade. Dia Horrio incio 1 2 Movimentos fetais 3 4 5 Horrio trmino 6
TCNICA DE APLICAO DO TESTE DE ESTMULO SONORO SIMPLIFICADO (TESS)
1. Material necessrio: Sonar doppler; Buzina Kobo (buzina de bicicleta). 62

2. Tcnica: Colocar a mulher em decbito dorsal com a cabeceira elevada (posio de Fowler); Palpar o plo ceflico; Auscultar os BCF por quatro perodos de 15 segundos e calcular a mdia (Obs.: no deve estar com contrao uterina); Realizar o estmulo sonoro, colocando a buzina sobre o plo ceflico fetal com ligeira compresso sobre o abdmen materno (aplicar o estmulo entre trs e cinco segundos ininterruptos). Durante a realizao do estmulo, deve-se observar o abdmen materno, procurando identificar movimentos fetais visveis; Imediatamente aps o estmulo, repetir a ausculta dos BCF por novos quatro perodos de 15 segundos e refazer a mdia dos batimentos. 3. Interpretao do resultado: Teste positivo: presena de aumento mnimo de 15 batimentos em relao medida inicial, ou presena de movimentos fetais fortes e bruscos na observao do abdmen materno durante a realizao do estmulo; Teste negativo: ausncia de resposta fetal identificada tanto pela falta de aumento dos BCF quanto pela falta de movimentos fetais ativos. O teste dever ser realizado duas vezes, com intervalo de, pelo menos, dez minutos para se considerar negativo. Na presena de teste simplificado negativo e/ou desacelerao da freqncia cardaca fetal, est indicada a utilizao de mtodo mais apurado para avaliao da vitalidade fetal. Referir a gestante para um nvel de maior complexidade ou prontoatendimento obsttrico. 8.6 VERIFICAO DA PRESENA DE EDEMA Objetivo: detectar precocemente a ocorrncia de edema patolgico. DETECO DE EDEMA Nos membros inferiores: Posicionar a gestante em decbito dorsal ou sentada, sem meias; Pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna, no nvel do seu tero mdio, face anterior (regio pr-tibial). 63
Na regio sacra: Posicionar a gestante em decbito lateral ou sentada; Pressionar a pele, por alguns segundos, na regio sacra, com o dedo polegar. O edema fica evidenciado mediante presena de depresso duradoura no local pressionado.
Na face e em membros superiores: Identificar a presena de edema pela inspeo.
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QUADRO 6 AVALIAO DA PRESENA DE EDEMA Achado Edema ausente Anote Conduta Acompanhar a gestante seguindo o calendrio de rotina
Apenas edema de tornozelo sem hipertenso ou aumento sbito de peso
Verificar se o edema est relacionado: postura ao fim do dia ao aumento da temperatura ao tipo de calado Orientar repouso em decbito lateral esquerdo Verificar a presena de sinais/sintomas de pr-eclmpsia grave e interrogar sobre os movimentos fetais Marcar retorno em sete dias, na ausncia de sintomas Deve ser avaliada e acompanhada pelo mdico da unidade Encaminhar para servio de alto risco Gestante de risco em virtude de suspeita de pr-eclmpsia ou outras intercorrncias Deve ser avaliada pelo mdico da unidade e encaminhada para servio de alto risco
Edema limitado aos membros inferiores, porm na presena de hipertenso ou ganho de peso aumentado e/ou de proteinria + (urina I)
++
Edema generalizado (face, tronco e membros), ou que j se manifesta ao acordar acompanhado ou no de hipertenso ou aumento sbito de peso
+++
Edema unilateral de MMII, com dor e/ou sinais flogsticos
Suspeita de processos trombticos (tromboflebites, TVP). Deve ser avaliada pelo mdico da unidade e encaminhada para servio de alto risco
8.7 O PREPARO DAS MAMAS PARA O ALEITAMENTO Conhecer os aspectos relacionados prtica do aleitamento materno fator fundamental, no sentido de colaborar para que me e criana possam vivenciar a amamentao de forma efetiva e tranqila, recebendo do profissional as orientaes necessrias e adequadas para o seu xito. 65
Pensando que a mulher passa por longo perodo de gestao at que possa concretamente amamentar seu filho, entende-se que o preparo para a amamentao deva ser iniciado ainda no perodo de gravidez. importante, no caso de gestante adolescente, que a abordagem seja sistemtica e diferenciada, por estar em etapa evolutiva de grandes modificaes corporais, que so acrescidas daquelas referentes gravidez e que podem dificultar a aceitao da amamentao. Durante os cuidados no pr-natal, importante conversar sobre as vantagens da amamentao para a mulher, criana, famlia e comunidade, alm de garantir orientaes sobre o manejo da amamentao. ALGUMAS VANTAGENS DA AMAMENTAO Para a mulher: Fortalece o vnculo afetivo; Favorece a involuo uterina e reduz o risco de hemorragia; Contribui para o retorno ao peso normal; Contribui para o aumento do intervalo entre gestaes. Para a criana: um alimento completo, no necessitando de nenhum acrscimo at os seis meses de idade; Facilita a eliminao de mecnio e diminui a incidncia de ictercia; Protege contra infeces; Aumenta o vnculo afetivo; Diminui as chances de desenvolvimento de alergias. Para a famlia e a sociedade: limpo, pronto e na temperatura adequada; Diminui as internaes e seus custos; gratuito.
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MANEJO DA AMAMENTAO O sucesso do aleitamento materno est relacionado ao adequado conhecimento quanto posio da me e do beb e pega da regio mamilo areolar. Posio: importante respeitar a escolha da mulher, pois ela dever se sentir confortvel e relaxada. Desse modo, a amamentao pode acontecer nas posies sentada, deitada ou em p. O posicionamento da criana deve ser orientado no sentido de garantir o alinhamento do corpo de forma a manter a barriga da criana junto ao corpo da me e, assim, facilitar a coordenao da respirao, suco e deglutio. Pega: A pega correta acontece quando o posicionamento adequado e permite que a criana abra a boca de forma a conseguir abocanhar quase toda, ou toda, a regio mamilo areolar. Desse modo, possvel garantir a retirada adequada de leite do peito, capaz de proporcionar conforto para a mulher e adequado crescimento e desenvolvimento da criana. PREPARANDO AS MAMAS PARA O ALEITAMENTO Avaliar as mamas na consulta de pr-natal; Orientar a gestante a usar suti durante a gestao; Recomendar banhos de sol nas mamas por 15 minutos, at 10 horas da manh ou aps as 16 horas, ou banhos de luz com lmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distncia; Esclarecer que o uso de sabes, cremes ou pomadas no mamilo deve ser evitado; Orientar que a expresso do peito (ou ordenha) durante a gestao para a retirada do colostro est contra-indicada. importante identificar os conhecimentos, as crenas e as atitudes que a gestante possui em relao amamentao, que tipo de experincia possui ou se j vivenciou alguma vez a amamentao. Alm disso, importante tambm oferecer s gestantes oportunidades de troca de experincias, por meio de reunies de grupo que objetivem informar as vantagens e o manejo para facilitar a amamentao.
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INTERPRETAO DOS EXAMES LABORATORIAIS E CONDUTAS
De acordo com o Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento, critrio fundamental para o acompanhamento pr-natal a solicitao dos seguintes exames: Grupo sangneo e fator Rh (quando no realizado anteriormente); Sorologia para sfilis (VDRL); Urina tipo I; Hemoglobina e hematcrito (Hb/Ht); Glicemia de jejum; Teste anti-HIV com aconselhamento pr-teste e consentimento da mulher; Sorologia para hepatite B (HBsAg), se disponvel; Sorologia para toxoplasmose, se disponvel; Colpocitologia onctica,quando indicada. INTERPRETAO DOS RESULTADOS E CONDUTAS 9.1 TIPAGEM SANGNEA/FATOR Rh Fator Rh positivo: escrever no carto o resultado e informar gestante sobre seu tipo sangneo; Fator Rh negativo e parceiro com fator Rh positivo e/ou desconhecido: solicitar teste de Coombs indireto. Se o resultado for negativo, repeti-lo em torno da 30 semana. Quando o Coombs indireto for positivo, encaminhar a gestante ao pr-natal de alto risco. 9.2 SOROLOGIA PARA SFILIS (VDRL) VDRL negativo: escrever no carto e informar gestante sobre o resultado do exame e o significado da negatividade, orientando-a para o uso de preservativo (masculino ou feminino). Repetir o exame em torno da 30 semana, no momento do parto ou em caso de abortamento, em virtude dos riscos sempre presentes de infeco/reinfeco;
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VDRL positivo: solicitar testagem do(s) parceiro(s) e o teste confirmatrio (FTA-Abs ou MHATP), sempre que possvel. Se o teste confirmatrio for "no reagente", descartar a hiptese de sfilis e considerar a possibilidade de reao cruzada pela gravidez e outras doenas, como lpus, e encaminhar a gestante para consulta com especialista. Se o teste confirmatrio for "reagente", o diagnstico de sfilis est afirmado, devendo ser institudo o tratamento e o acompanhamento, segundo esquema descrito no item 13.10. Na impossibilidade de se realizar teste confirmatrio em tempo hbil, e a histria passada de tratamento no puder ser resgatada, considerar o resultado positivo em qualquer titulao como sfilis em atividade. O tratamento ser institudo imediatamente mulher e a seu(s) parceiro(s) sexual(ais) na dosagem e periodicidade adequadas correspondente a sfilis tardia latente de tempo indeterminado. 9.3 URINA TIPO I Valorizar a presena dos seguintes componentes: Protenas: traos sem sinais clnicos de pr-eclmpsia (hipertenso, ganho de peso) repetir em 15 dias; positivo na presena de hipertenso pr-eclmpsia leve. Orientar repouso e controle de movimentos fetais, alertar para a presena de sinais clnicos, se possvel solicitar proteinria em urina de 24 horas e agendar retorno em, no mximo, sete dias; e macia referir imediatamente ao pr-natal de alto risco; Bactrias/leuccitos/picitos sem sinais clnicos de infeco do trato urinrio: deve-se solicitar urocultura com antibiograma e agendar retorno mais precoce que o habitual para resultado do exame. Se o resultado for positivo, tratar segundo o item 13.9; Hemceas se associadas bacteriria: proceder da mesma forma que o anterior. Se hematria isolada, excluir sangramento genital e referir para consulta especializada; Cilindros: referir ao pr-natal de alto risco. 9.4 HEMATIMETRIA DOSAGEM DE HEMOGLOBINA E HEMATCRITO Hemoglobina 11 g/dl: ausncia de anemia. Manter a suplementao de 40 mg/dia de ferro elementar e 5 mg de cido flico, a partir da 20 semana, devido maior intolerncia digestiva no incio da gravidez. Recomenda-se ingesto uma hora antes das refeies. Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: diagnstico de anemia leve a moderada. Solicitar exame parasitolgico de fezes e tratar parasitoses, se presentes, segundo o item 13.16. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de 69
anemia ferropriva (120 a 240 mg de ferro elementar/dia), de trs a seis drgeas de sulfato ferroso/dia, via oral, uma hora antes das principais refeies. SULFATO FERROSO: um comprimido = 200 mg, o que corresponde a 40 mg de ferro elementar. Repetir o exame em 60 dias. Se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando dever ser mantida a dose de suplementao (60 mg ao dia), e repetir o exame em torno da 30 semana. Se os nveis de hemoglobina permanecerem estacionrios ou em queda, referir a gestante ao prnatal de alto risco. Hemoglobina < 8 g/dl: diagnstico de anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao pr-natal de alto risco. 9.5 GLICEMIA DE JEJUM A dosagem da glicemia de jejum o primeiro teste para avaliao do estado glicmico da gestante. O exame deve ser solicitado a todas as gestantes na primeira consulta do pr-natal, como teste de rastreamento para o diabetes mellitus gestacional (DMG), independentemente da presena de fatores de risco. O resultado deve ser interpretado segundo o esquema a seguir. Se a gestante est no primeiro trimestre, a glicemia de jejum auxilia a detectar alteraes prvias da tolerncia glicose. RASTREAMENTO DO DIABETES GESTACIONAL
Glicemia de jejum 1 consulta
< 85 mg/dl
Glicemia de jejum aps a 20 semana
85 mg/dl
Rastreamento positivo
< 85 mg/dl
Rastreamento negativo*
85 mg/dl
Rastreamento positivo
*Em caso de forte suspeita clnica ou nos casos de rastreamento positivo, continuar a investigao, conforme item 13.6.
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9.6 TESTE ANTI-HIV Deve ser sempre oferecido e acompanhado do aconselhamento pr e psteste, embora a deciso de realizar, ou no, seja da mulher. O aconselhamento pr-teste est descrito no item 6.1. Com o resultado do exame em mos, o profissional de sade (que tambm dever estar capacitado para aconselhar adolescentes), far o aconselhamento ps-teste, conforme segue. Resultado negativo: esse resultado poder significar que a mulher no est infectada ou que foi infectada to recentemente que no houve tempo para seu organismo produzir anticorpos em quantidade que possa ser detectada pelo teste utilizado (janela imunolgica). Nesses casos, a necessidade de novo teste poder ser considerada pelo profissional, com base nas informaes colhidas durante o processo de aconselhamento pr-teste. Diante dessa suspeita, o teste anti-HIV dever ser repetido entre 30 e 90 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. O profissional de sade dever colocar-se disposio da mulher, sempre que necessrio, para prestar esclarecimento e suporte durante o intervalo de tempo que transcorrer at a realizao da nova testagem. Em todos os casos, o profissional dever: discutir o significado do resultado; reforar as informaes sobre os modos de transmisso do HIV, de outras DST e as medidas preventivas; reforar a informao de que teste negativo no significa preveno, nem imunidade; informar que o teste deve ser repetido a cada nova gestao. Resultado indeterminado: esse resultado poder significar falso positivo ou verdadeiro positivo de infeco recente, cujos anticorpos anti-HIV circulantes no esto, ainda, em quantidade suficiente para serem detectados pelo teste utilizado. Nessa situao, o teste dever ser repetido em 30 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. Diante desse resultado, o profissional dever: discutir o significado do resultado; encorajar para a nova testagem, oferecendo apoio emocional sempre que se fizer necessrio; orientar para procurar o servio de sade, caso surjam sinais e sintomas no atribuveis gestao; reforar sobre as medidas para preveno do HIV e de outras DST. Nota: se a gestante se enquadrar em um dos seguintes critrios de vulnerabilidade (portadora de alguma DST e usuria ou parceira de usurio de drogas injetveis em prtica de sexo inseguro) e tiver o resultado da nova testagem negativa, o exame deve ser repetido no final da gestao (36 e 37 semanas) ou no momento da internao para o parto (teste rpido anti-HIV). 71
Resultado positivo: diante desse resultado, o profissional dever: discutir o significado do resultado, ou seja, reforar a informao de que estar infectada pelo HIV no significa portar a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (aids), que o estgio avanado da infeco, e que existem remdios para controlar a infeco materna e reduzir muito a possibilidade de transmisso para o beb, devendo, para isso, a me ser avaliada e medicada adequadamente por profissional especializado na assistncia a pessoas portadoras do HIV. 9.7 SOROLOGIA PARA HEPATITE B (HBsAg) Recomenda-se, sempre que possvel, a triagem para a hepatite B. O HBsAg antgeno de superfcie do vrus da hepatite B (VHB) o primeiro marcador que aparece no curso da infeco aguda pelo VHB e desaparece com a cura. Sua persistncia por mais de 6 meses indicativa de hepatite crnica. Portanto, HBsAg positivo indica presena de infeco pelo VHB, podendo ser aguda ou crnica. 9.8 SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE Recomenda-se, sempre que possvel, a triagem para toxoplasmose por meio da deteco de anticorpos da classe IgM (Elisa ou imunofluorescncia). Em caso de IgM positiva, significa doena ativa e o tratamento deve ser institudo.
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PREVENO DO TTANO NEONATAL IMUNIZAO ANTITETNICA
O ttano neonatal, tambm conhecido como mal de sete dias ou ttano umbilical, uma doena aguda, grave, no transmissvel e imunoprevenvel, causada pelo Clostridium tetani, que acomete recm-nascidos, geralmente na primeira semana de vida ou nos primeiros 15 dias.
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O problema ocorre por contaminao durante a seco do cordo umbilical, com uso de substncias e instrumentos contendo esporos do bacilo e/ou pela falta de higiene nos cuidados com o recm-nascido. A preveno do ttano neonatal se d por meio da garantia de ateno prnatal de qualidade com vacinao das gestantes, do atendimento higinico ao parto, com uso de material estril para o corte e clampeamento do cordo umbilical e do curativo do coto umbilical, utilizando soluo de lcool a 70%. Vacinao da gestante: a vacinao das mulheres em idade frtil (10 a 49 anos), gestantes e no gestantes, medida essencial para a preveno do ttano neonatal. Deve ser realizada com a vacina dupla tipo adulto (dT contra a difteria e o ttano) nas mulheres que no tm vacinao prvia ou tm esquema vacinal incompleto. De acordo com protocolo do PHPN, a gestante pode ser considerada imunizada com, no mnimo, duas doses da vacina antitetnica, sendo que a segunda dose deve ser realizada at 20 dias antes da data provvel do parto. QUADRO 7 ESQUEMAS BSICOS DE VACINAO Observar histria de imunizao antitetnica comprovada pelo carto de vacina Sem nenhuma dose registrada Conduta
Iniciar o esquema vacinal o mais precocemente possvel, independentemente da idade gestacional, com trs doses, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias Completar as trs doses o mais precocemente possvel, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias No necessrio vacinar Uma dose de reforo
Menos de trs doses
Trs doses ou mais, sendo a ltima dose h menos de cinco anos Trs doses ou mais, sendo a ltima dose h mais de cinco anos
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Caso a gestante no complete seu esquema durante a gravidez, esse dever ser completado no puerprio ou em qualquer outra oportunidade (Primeira Semana de Sade Integral, consulta puerperal, quando levar o recm-nascido para iniciar o esquema bsico de vacinao, ou em qualquer outro momento). de extrema importncia que o profissional investigue a histria pregressa de vacinao para proceder administrao de doses subseqentes; entretanto, a imunizao somente dever ser considerada com a apresentao do comprovante carto de vacina. Caso a gestante j tenha tomado alguma dose de vacina, recomendase a continuao do esquema vacinal, aplicando-se as doses que faltam para concluso deste, independentemente do momento em que foi aplicada a ltima dose. Fora da gravidez, a dose de reforo deve ser administrada a cada dez anos. Em caso de nova gestao, dever ser observado o esquema do Quadro 7. O objetivo a ser atingido a vacinao de 100% das mulheres em idade frtil (gestantes e nogestantes). Eventos adversos Caso ocorram eventos adversos vacina, estes podem manifestar-se na forma de dor, calor, vermelhido, edema ou endurao local, ou febrcula de durao passageira, podendo ocasionar mal-estar geral. A continuidade do esquema de vacinao est contra-indicada quando houver reao de hipersensibilidade (reao anafiltica) aps a administrao de qualquer dose.
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CONDUTAS NAS QUEIXAS MAIS FREQENTES
As alteraes fisiolgicas da gravidez produzem manifestaes sobre o organismo da mulher que, muitas vezes, so percebidas como doenas. Cabe ao profissional de sade a correta interpretao e a devida orientao mulher, sem a banalizao de suas queixas. As orientaes a seguir so vlidas para os casos em que os sintomas so manifestaes ocasionais e transitrias, no refletindo, geralmente, doenas clnicas mais complexas. A maioria dos sintomas e sinais diminui e/ou desaparece com orientaes alimentares, posturais e, na maioria das vezes, sem o uso de medicamentos, que devem ser evitados ao mximo. 1. Nuseas, vmitos e tonturas: Explicar que esses so sintomas comuns no incio da gestao; Orientar a mulher para: alimentao fracionada (seis refeies leves ao dia); evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradveis; evitar lquidos durante as refeies, dando preferncia ingesto nos intervalos; ingerir alimentos slidos antes de levantar-se pela manh; Agendar consulta mdica para avaliar a necessidade de usar medicamentos ou referir ao pr-natal de alto risco, em caso de vmitos freqentes; Nos casos em que essas medidas no forem efetivas, reportar ao item 13.1 (hipermese). 2. Pirose (azia): Orientar a gestante para: Alimentao fracionada, evitando frituras; Evitar caf, ch preto, mates, doces, alimentos gordurosos, picantes e irritantes da mucosa gstrica, lcool e fumo. Obs.: em alguns casos, a critrio mdico, a gestante pode fazer uso de medicamentos anticidos. 3. Sialorria (salivao excessiva): Explicar que esse um sintoma comum no incio da gestao; Orientar alimentao semelhante indicada para nuseas e vmitos;
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Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia (especialmente em pocas de calor). 4. Fraquezas e desmaios: Orientar a gestante para que no faa mudanas bruscas de posio e evite a inatividade; Indicar alimentao fracionada, evitando jejum prolongado e grandes intervalos entre as refeies; Explicar gestante que sentar com a cabea abaixada ou deitar em decbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensao de fraqueza e desmaio. 5. Dor abdominal, clicas, flatulncia e obstipao intestinal: Certificar-se de que no sejam contraes uterinas; Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir exerccios apropriados; Se houver flatulncia (gases) e/ou obstipao intestinal: orientar alimentao rica em fibras: consumo de frutas laxativas e com bagao, verduras, de preferncia cruas, e cereais integrais; recomendar que aumente a ingesto de gua e evite alimentos de alta fermentao; recomendar caminhadas, movimentao e regularizao do hbito intestinal; solicitar exame parasitolgico de fezes, se necessrio. 6. Hemorridas: Recomendar gestante: Alimentao rica em fibras, a fim de evitar a obstipao intestinal. Se necessrio, prescrever supositrios de glicerina; No usar papel higinico colorido ou spero (molh-lo) e fazer higiene perianal com gua e sabo neutro, aps evacuao; Fazer banhos de vapor ou compressas mornas; Agendar consulta mdica, caso haja dor ou sangramento anal persistente. 7. Corrimento vaginal: Explicar que aumento de fluxo vaginal comum na gestao; 76
No prescrever cremes vaginais, desde que no haja diagnstico de infeco vaginal. A presena de fluxo vaginal pode estar relacionada a complicaes considerveis, como rotura prematura de membranas, parto prematuro ou endometrite ps-parto, entre outras; O diagnstico pode ser clnico e os achados mais comuns so: prurido vulvar e presena de contedo vaginal com placas esbranquiadas e aderidas parede vaginal candidase. Tratar, preferencialmente, com antifngico tpico por sete dias (derivados imidazlicos: miconazol, terconazol, clotrimazol) em qualquer idade gestacional. No usar tratamento sistmico; secreo vaginal abundante, cinza-esverdeada, com odor ftido vaginose bacteriana e/ou tricomonase. Tratar com metronidazol tpico (uma aplicao vaginal por sete noites) ou sistmico (metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas por sete dias ou secnidazol 2 g, VO, em dose nica) aps o primeiro trimestre. Se for possvel, deve-se solicitar anlise microscpica da secreo vaginal com exames: a fresco, com KOH10%, ou pelo mtodo de Gram. Os seguintes achados sugerem os respectivos diagnsticos: clue-cells (clulas-chave) ou flora vaginal escassa ou ausente: vaginose bacteriana; microorganismos flagelados mveis: tricomonase; hifas ou esporos de leveduras: candidase. Em outros casos, ver condutas no Manual de Tratamento e Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis/DST-Aids/MS. 8. Queixas urinrias: Explicar que, geralmente, o aumento da freqncia de mices comum no incio e no fim da gestao (aumento do tero e compresso da bexiga); Solicitar exame de urina tipo I e orientar segundo o resultado. 9. Falta de ar e dificuldade para respirar: Esses sintomas so freqentes na gestao, em decorrncia do aumento do tero ou ansiedade da gestante: Recomendar repouso em decbito lateral esquerdo; Ouvir a gestante e conversar sobre suas angstias, se for o caso; Estar atento para outros sintomas associados e para achados no exame cardiopulmonar. Agendar a consulta mdica, caso haja dvida ou suspeita de problema clnico. 77
10. Dor nas mamas: Recomendar o uso constante de suti com boa sustentao, aps descartar qualquer alterao no exame das mamas; No perder a oportunidade de orientar para o preparo das mamas para a amamentao. 11. Dor lombar (dores nas costas): Recomendar gestante: Correo de postura ao sentar-se e ao andar; Uso de sapatos com saltos baixos e confortveis; Aplicao de calor local; Eventualmente, usar analgsico (se no for contra-indicado), por tempo limitado. 12. Cefalia (dor de cabea): Afastar hipertenso arterial e pr-eclmpsia (se idade gestacional maior que 24 semanas); Conversar com a gestante sobre suas tenses, conflitos e temores; Eventualmente, prescrever analgsico (acetaminofen), por tempo limitado; Referir consulta mdica, se persistir o sintoma. 13. Sangramento nas gengivas: Recomendar o uso de escova de dente macia e orientar a prtica de massagem na gengiva; Agendar atendimento odontolgico, sempre que possvel. 14. Varizes: Recomendar gestante: No permanecer muito tempo em p ou sentada; Repousar (20 minutos), vrias vezes ao dia, com as pernas elevadas; No usar roupas muito justas e, se possvel, utilizar meia-cala elstica para gestante. 78
15. Cimbras: Recomendar gestante: Massagear o msculo contrado e dolorido e aplicar calor local; Aumentar o consumo de alimentos ricos em potssio, clcio e vitamina B1; Evitar excesso de exerccios. 16. Cloasma gravdico (manchas escuras no rosto): Explicar que comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo varivel, aps o parto; Recomendar a no-exposio do rosto diretamente ao sol; Recomendar o uso de filtro solar tpico, se possvel. 17. Estrias: Explicar que so resultado da distenso dos tecidos e que no existe mtodo eficaz de preveno. As estrias, que no incio apresentam cor arroxeada, tendem, com o tempo, a ficar de cor semelhante da pele; Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com substncias oleosas, na tentativa de preveni-las.
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ATENO NO PUERPRIO
A ateno mulher e ao recm-nascido (RN) no ps-parto imediato e nas primeiras semanas aps o parto fundamental para a sade materna e neonatal. Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana aps a alta do beb. Caso o RN tenha sido classificado como de risco, essa visita dever acontecer nos primeiros 3 dias aps a alta. O retorno da mulher e do recm-nascido ao servio de sade, de 7 a 10 dias aps o parto, deve ser incentivado desde o pr-natal, na maternidade e pelos agentes comunitrios de sade na visita domiciliar. Objetivos: Avaliar o estado de sade da mulher e do recm-nascido; Orientar e apoiar a famlia para a amamentao; Orientar os cuidados bsicos com o recm-nascido; Avaliar interao da me com o recm-nascido; Identificar situaes de risco ou intercorrncias e conduzi-las; Orientar o planejamento familiar. Uma vez que boa parte das situaes de morbidade e mortalidade materna e neonatal acontecem na primeira semana aps o parto, o retorno da mulher e do recm-nascido ao servio de sade deve acontecer logo nesse perodo. Os profissionais e os servios devem estar atentos e preparados para aproveitar a oportunidade de contato com a mulher e o recm-nascido na primeira semana aps o parto para instituir todo o cuidado previsto para a Primeira Semana de Sade Integral. Primeira Semana de Sade Integral aes a serem desenvolvidas Acolhimento da mulher e do RN por profissional de sade habilitado: Apresentar-se, perguntar o nome da mulher e do recm-nascido e atendlos com respeito e gentileza; Escutar o que a mulher tem a dizer, incluindo possveis queixas, estimulandoa a fazer perguntas; Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dvidas.
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AES EM RELAO PURPERA Anamnese Verificar o carto da gestante ou perguntar mulher sobre: Condies da gestao; Condies do atendimento ao parto e ao recm-nascido; Dados do parto (data; tipo de parto; se cesrea, qual a indicao); Se houve alguma intercorrncia na gestao, no parto ou no ps-parto (febre, hemorragia, hipertenso, diabetes, convulses, sensibilizao Rh); Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sfilis ou HIV durante a gestao e/ou parto; Uso de medicamentos (ferro, cido flico, vitamina A, outros). Perguntar como se sente e indagar sobre: Aleitamento (freqncia das mamadas dia e noite , dificuldades na amamentao, satisfao do RN com as mamadas, condies das mamas); Alimentao, sono, atividades; Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinrias, febre; Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar mtodo contraceptivo, mtodos j utilizados, mtodo de preferncia); Condies psicoemocionais (estado de humor, preocupaes, desnimo, fadiga, outros); Condies sociais (pessoas de apoio, enxoval do beb, condies para atendimento de necessidades bsicas). Avaliao clnico-ginecolgica: Verificar dados vitais; Avaliar o estado psquico da mulher; Observar estado geral: pele, mucosas, presena de edema, cicatriz (parto normal com episiotomia ou lacerao/cesrea) e membros inferiores;
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Examinar mamas, verificando a presena de ingurgitamento, sinais inflamatrios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentao; Examinar abdmen, verificando a condio do tero e se h dor palpao; Examinar perneo e genitais externos (verificar sinais de infeco, presena e caractersticas de lquios); Verificar possveis intercorrncias: alteraes emocionais, hipertenso, febre, dor em baixo-ventre ou nas mamas, presena de corrimento com odor ftido, sangramentos intensos. No caso de deteco de alguma dessas alteraes, solicitar avaliao mdica imediata, caso o atendimento esteja sendo feito por outro profissional da equipe; Observar formao do vnculo entre me e filho; Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da arola. O posicionamento errado do beb, alm de dificultar a suco, comprometendo a quantidade de leite ingerido, uma das causas mais freqentes de problemas nos mamilos. Em caso de ingurgitamento mamrio, mais comum entre o terceiro e o quinto dia ps-parto, orientar quanto ordenha manual, armazenamento e doao do leite excedente a um Banco de Leite Humano (caso haja na regio); Identificar problemas/necessidades da mulher e do recm-nascido, com base na avaliao realizada. Condutas Orientar sobre: higiene, alimentao, atividades fsicas; atividade sexual, informando sobre preveno de DST/Aids; cuidado com as mamas, reforando a orientao sobre o aleitamento (considerando a situao das mulheres que no puderem amamentar); cuidados com o recm-nascido; direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas). Orientar sobre planejamento familiar e ativao de mtodo contraceptivo, se for o caso: informao geral sobre os mtodos que podem ser utilizados no psparto; explicao de como funciona o mtodo da LAM (amenorria da lactao); se a mulher no deseja, ou no pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro mtodo; disponibilizao do mtodo escolhido pela mulher com instrues para o uso, o que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos e instrues para o seguimento. 82
Aplicar vacinas, dupla tipo adulto e trplice viral, se necessrio; Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pr e ps-teste, para as purperas no aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto; Prescrever suplementao de ferro: 40 mg/dia de ferro elementar, at trs meses aps o parto, para mulheres sem anemia diagnosticada; Tratar possveis intercorrncias; Registrar informaes em pronturio; Agendar consulta de puerprio at 42 dias aps o parto. AES EM RELAO AO RECM-NASCIDO Na primeira consulta: Verificar a existncia da Caderneta de Sade da Criana e, caso no haja, providenciar abertura imediata; Verificar se a Caderneta de Sade da Criana est preenchida com os dados da maternidade. Caso no esteja, procurar verificar se h alguma informao sobre o peso, comprimento, apgar, idade gestacional e condies de vitalidade; Verificar as condies de alta da mulher e do RN; Observar e orientar a mamada reforando as orientaes dadas durante o prnatal e na maternidade, destacando a necessidade de aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de vida do beb, no havendo necessidade de oferecer gua, ch, ou qualquer outro alimento; Observar e avaliar a mamada para garantia de adequado posicionamento e pega da arola; Observar a criana no geral: peso, postura, atividade espontnea, padro respiratrio, estado de hidratao, eliminaes e aleitamento materno, ectoscopia, caractersticas da pele (presena de palidez, ictercia e cianose), crnio, orelhas, olhos, nariz, boca, pescoo, trax, abdmen (condies do coto umbilical), genitlia, extremidades e coluna vertebral. Caso seja detectada alguma alterao, solicitar avaliao mdica imediatamente; Identificar o RN de risco ao nascer Critrios principais: Baixo peso ao nascer (menor que 2.500 g) Recm-nascidos que tenham ficado internados por intercorrncias aps o nascimento 83
Histria de morte de criana < 5 anos na famlia RN de me HIV positivo Critrios associados: Dois ou mais dos critrios abaixo: Famlia residente em rea de risco RN de me adolescente (<16 anos) RN de me analfabeta RN de me portadora de deficincia ou distrbio psiquitrico ou drogadio que impea o cuidado da criana RN de famlia sem fonte de renda RN manifestamente indesejado Obs.: caso sejam identificados alguns desses critrios, solicitar avaliao mdica imediatamente. Realizar o teste do pezinho e registrar o resultado na caderneta da criana; Verificar se foram aplicadas, na maternidade, as vacinas BCG e de hepatite B. Caso no tenham sido, aplic-las na unidade e registr-las no pronturio e na Caderneta de Sade da Criana. Agendar as prximas consultas de acordo com o calendrio previsto para seguimento da criana: 2; 4; 6; 9; 12; 18 e 24 ms de vida.
CONSULTA PUERPERAL (AT 42 DIAS) Atividades Caso a mulher e o recm-nascido j tenham comparecido para as aes da primeira semana de sade integral, realizar avaliao das condies de sade da mulher e do recm-nascido; registro das alteraes; investigao e registro da amamentao; retorno da menstruao e atividade sexual; realizao das aes educativas e conduo das possveis intercorrncias. Passos para a consulta: Escutar a mulher, verificando como se sente, suas possveis queixas e esclarecendo dvidas; Realizar avaliao clnico-ginecolgica, incluindo exame das mamas; Avaliar o aleitamento; Orientar sobre: higiene, alimentao, atividades fsicas; 84
atividade sexual, informando sobre preveno de DST/Aids; cuidado com as mamas, reforando a orientao sobre o aleitamento (considerando a situao das mulheres que no puderem amamentar); cuidados com o recm-nascido; direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas). Orientar sobre planejamento familiar e ativao de mtodo contraceptivo se for o caso: informao geral sobre os mtodos que podem ser utilizados no ps-parto; explicao de como funciona o mtodo da LAM (amenorria da lactao); se a mulher no deseja, ou no pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro mtodo; disponibilizao do mtodo escolhido pela mulher com instrues para o uso, o que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos, e instrues para o seguimento. Tratar de possveis intercorrncias. Caso a mulher no tenha comparecido para consulta na primeira semana aps o parto, realizar as aes previstas para a Primeira Semana de Sade Integral. USO DE MTODO ANTICONCEPCIONAL DURANTE ALEITAMENTO A escolha do mtodo deve ser sempre personalizada. Para orientar o uso de mtodos anticoncepcionais no ps-parto, deve-se considerar: o tempo ps-parto, o padro da amamentao, o retorno ou no da menstruao, os possveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e o lactente. 1. Durante os primeiros seis meses ps-parto, a amamentao exclusiva, livre demanda, com amenorria, est associada diminuio da fertilidade. Porm, esse efeito anticoncepcional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruaes e/ou quando o leite materno deixa de ser o nico alimento recebido pelo beb, o que ocorrer primeiro. O efeito inibidor da fertilidade, que o aleitamento exclusivo com amenorria tem, pode ser utilizado como mtodo comportamental de anticoncepo LAM (mtodo da amenorria da lactao). 2. Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente (complementao alimentar ou retorno das menstruaes) ou quando a mulher deseja utilizar um outro mtodo associado ao LAM, preciso escolher um mtodo que no interfira na amamentao. Nesses casos, deve-se primeiro considerar os mtodos no hormonais DIU e mtodos de barreira. 3. O DIU pode ser inserido imediatamente aps o parto, ou a partir de quatro semanas ps-parto. O DIU est contra-indicado para os casos que cursaram com infeco puerperal, at trs meses aps a cura.
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4. 5. utilizado semanas
O uso do preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado. O anticoncepcional hormonal oral s de progesterona (miniplula) pode ser pela mulher que est amamentando. O seu uso deve ser iniciado aps 6 do parto.
6. O anticoncepcional injetvel trimestral acetato de medroxiprogesterona 150 mg/ml pode ser utilizado pela mulher que est amamentando. O seu uso deve ser iniciado aps 6 semanas do parto. 7. O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetvel mensal no devem ser utilizados em lactantes, pois interferem na qualidade e quantidade do leite materno e podem afetar adversamente a sade do beb. 8. Os mtodos comportamentais tabelinha, muco cervical, entre outros s podero ser usados aps a regularizao do ciclo menstrual. DIFICULDADES COM O ALEITAMENTO NO PERODO PUERPERAL Nas conversas com as gestantes, recomendvel orientar sobre a preveno de situaes de dificuldade somente se esses assuntos forem citados por elas. 1. Pega incorreta do mamilo A pega incorreta da regio mamilo-areolar faz com que a criana no consiga retirar leite suficiente, levando a agitao e choro. A pega errada, s no mamilo, provoca dor e fissuras e faz com que a me fique tensa, ansiosa e perca a autoconfiana, acreditando que o seu leite seja insuficiente e/ou fraco. 2. Fissuras (rachaduras) Habitualmente, as fissuras ocorrem quando a amamentao praticada com o beb posicionado errado ou quando a pega est incorreta. Manter as mamas secas, no usar sabonetes, cremes ou pomadas, tambm ajuda na preveno. Recomenda-se tratar as fissuras com o leite materno do fim das mamadas, banho de sol e correo da posio e da pega. 3. Mamas ingurgitadas Acontecem, habitualmente, na maioria das mulheres, do terceiro ao quinto dia aps o parto. As mamas ingurgitadas so dolorosas, edemaciadas (pele brilhante), s vezes, avermelhadas e a mulher pode ter febre. Para evitar ingurgitamento, a pega e a posio para amamentao devem estar adequadas e, quando houver produo de leite superior demanda, as mamas devem ser ordenhadas manualmente. Sempre que a mama estiver ingurgitada, a expresso manual do leite deve ser realizada para facilitar a pega e evitar fissuras. O ingurgitamento mamrio transitrio e desaparece entre 24 e 48 horas. 86
4. Mastite um processo inflamatrio ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante, habitualmente a partir da segunda semana aps o parto. Geralmente, unilateral e pode ser conseqente a um ingurgitamento indevidamente tratado. Essa situao exige avaliao mdica para o estabelecimento do tratamento medicamentoso apropriado. A amamentao na mama afetada deve ser mantida, sempre que possvel e, quando necessrio, a pega e a posio devem ser corrigidas. Ordenha manual no pr-natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser iniciado. Para que haja retirada satisfatria de leite do peito, preciso comear com massagens circulares com as polpas dos dedos, indicador e mdio, na regio mamilo-areolar, progredindo at as reas mais afastadas e intensificando nos pontos mais dolorosos. Para a retirada do leite, importante garantir o posicionamento dos dedos, indicador e polegar, no limite da regio areolar, seguido por leve compresso do peito em direo ao trax ao mesmo tempo em que a compresso da regio areolar deve ser feita com a polpa dos dedos. Contra-indicaes So raras as situaes, tanto maternas quanto neonatais, que contra-indicam a amamentao. Entre as maternas, encontram-se as mulheres com cncer de mama que foram tratadas ou esto em tratamento, mulheres HIV+ ou HTLV+, mulheres com distrbios graves da conscincia ou do comportamento. As causas neonatais que podem contra-indicar a amamentao so, na maioria, transitrias e incluem alteraes da conscincia de qualquer natureza e prematuridade. So poucas as medicaes que contra-indicam a amamentao. Nenhuma medicao deve ser utilizada, sem orientao mdica, pela purpera que est amamentando. Na eventualidade da medicao utilizada ser classificada como de uso criterioso ou contra-indicada durante a amamentao, o procedimento de escolha optar por outras alternativas teraputicas e no suspender o aleitamento. Para mais detalhes, ver o Anexo 1 e o Manual de Amamentao e Uso de Drogas (MS, 2000). Mulheres aleitamento portadoras do HIV/HTLV contra-indicao para o
O risco de transmisso do HIV pelo leite materno elevado, entre 7% a 22%, e renova-se a cada exposio (mamada). A transmisso ocorre tanto pelas mes sintomticas quanto pelas assintomticas. O risco de transmisso do HTLV1 e 2 (vrus linfotrfico humano de clulas T) pela amamentao varivel e bastante alto, sendo mais preocupante pelo HTLV1. 87
H referncias que apontam para risco de 13% a 22%. Quanto mais a criana mama, maior ser a chance de ela ser infectada. As gestantes HIV+ e HTLV+ devero ser orientadas para no amamentar. Quando por falta de informao o aleitamento materno tiver sido iniciado, tornase necessrio orientar a me para suspender a amamentao o mais rapidamente possvel, mesmo em mulheres em uso de terapia anti-retroviral. Aps o parto, a lactao dever ser inibida mecanicamente (enfaixamento das mamas ou uso de suti apertado) e deve-se considerar o uso de inibidores de lactao, como a cabergolina, bromocriptina e outros, respeitando-se as suas contra-indicaes. A amamentao cruzada aleitamento da criana por outra nutriz est formalmente contra-indicada. A criana dever ser alimentada com frmula infantil durante os seis primeiros meses de vida, necessitando posteriormente da introduo de outros alimentos, conforme orientao do Guia Prtico de Preparo de Alimentos para Crianas Menores de 12 Meses que no Podem Ser Amamentadas. Para mais informaes sobre esse assunto, consultar o documento de consenso Recomendaes para a Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes.
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INTERCORRNCIAS CLNICAS MAIS FREQENTES

13.1 HIPERMESE
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Caracteriza-se por vmitos contnuos e intensos que impedem a alimentao da gestante, ocasionando desde a desidratao e oligria perda de peso e transtornos metablicos, com alcalose (pela perda maior de cloro hipocloremia, perda de potssio e alteraes no metabolismo das gorduras e dos carboidratos). Nos casos graves, pode chegar insuficincia heptica, renal e neurolgica. Aspectos emocionais e adaptaes hormonais so apontados como causadores desse transtorno. Pode, tambm, estar associada gestao mltipla, mola hidatiforme, pr-eclmpsia, diabetes e isoimunizao Rh. H outras coisas que podem levar a vmitos com a mesma gravidade e que devem ser afastadas, tais como: lcera gstrica, cisto torcido de ovrio, gravidez ectpica, insuficincia renal, infeces intestinais. Os vmitos tardios da gravidez no devem ser confundidos com hipermese gravdica. Apoio psicolgico, aes educativas desde o incio da gravidez, bem como reorientao alimentar, so as melhores maneiras de evitar os casos mais complicados. Nas situaes de emese persistente, o profissional de sade deve prescrever drogas antiemticas, por via oral ou intravenosa, alm de hidratao. Antiemticos orais: Metoclopramida 10 mg de 4/4 h; Dimenidrato 50 mg de 6/6 h. Antiemticos injetveis: Metoclopramida 10 mg (uma amp. = 10 ml) de 4/4 h; Dimenidrato 50 mg (uma amp. =1 ml) de 6/6 h. Nos casos de hipermese gravdica que no responderam teraputica inicialmente instituda ou quando a unidade de sade no tiver disponibilidade para essas medidas, a internao faz-se necessria, e o profissional de sade deve encaminhar a gestante imediatamente para um hospital. 13.2 SNDROMES HEMORRGICAS As mais importantes situaes hemorrgicas na gravidez so: Primeira metade: abortamento, descolamento crio-amnitico, gravidez ectpica, neoplasia trofoblstica gestacional benigna (mola hidatiforme); Segunda metade: placenta prvia (PP), descolamento prematuro da placenta (DPP).
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ABORTAMENTO a morte ou expulso ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos de 500 g. O abortamento dito precoce quando ocorre at a 13 semana e tardio quando ocorre entre a 13 e 22 semanas. O diagnstico clnico e ultra-sonogrfico. O atraso menstrual, a perda sangnea uterina e a presena de clicas no hipogstrio so dados clnicos a serem considerados. O exame genital de grande importncia. O exame especular permite a visualizao do colo uterino, constatando-se a origem intra-uterina do sangramento. Eventualmente, detectam-se fragmentos placentrios no canal cervical e na vagina. Pelo toque, possvel a avaliao da permeabilidade do colo. O exame ultra-sonogrfico definitivo para o diagnstico de certeza entre um aborto evitvel (presena de saco embrionrio ntegro e/ou concepto vivo) e um aborto incompleto (presena de restos ovulares) ou aborto retido (presena de concepto morto ou ausncia de saco embrionrio). AMEAA DE ABORTO OU ABORTAMENTO EVITVEL Presena de sangramento vaginal discreto ou moderado, sem que ocorra modificao cervical, geralmente com sintomatologia discreta ou ausente (dor do tipo clica ou peso na regio do hipogstrio). O exame especular identifica sangramento em pequena quantidade proveniente do canal cervical ou apenas coletado no fundo de saco posterior. Ao toque vaginal, o colo uterino apresenta-se fechado e bem formado, o corpo uterino compatvel com a idade gestacional e os anexos e fundos de saco normais e livres. Em casos de dvida, solicitar ultra-sonografia. O tratamento discutvel. Como regra geral, o repouso no leito medida aconselhvel para todas as situaes. O repouso diminui a ansiedade, favorecendo o relaxamento e reduzindo os estmulos contrteis do tero. Preferencialmente, deve ser domiciliar. A administrao, por tempo limitado, de antiespasmdicos (hioscina, um comprimido, VO, de 8 em 8 horas) tem sido utilizada. O uso de tocolticos no eficiente, uma vez que, nessa fase de gestao, os beta-receptores uterinos no esto adequadamente sensibilizados. Tranqilizantes e/ou sedativos, em doses pequenas, podem ser administrados. A ameaa de abortamento pode evoluir para gestao normal ou para abortamento inevitvel. Na admisso hospitalar devido a abortamento, evitvel ou no, deve-se solicitar o VDRL para afastar o diagnstico de sfilis. Em caso de resultado reagente, iniciar o tratamento com antibioticoterapia, conforme esquema descrito no item 13.10.
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GRAVIDEZ ECTPICA Corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina. A mulher, freqentemente, apresenta histria de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sangnea uterina e dores no baixo ventre. No exame fsico, avaliam-se condies gerais, sinais de irritao peritoneal etc. O exame especular pode mostrar a presena do sangramento. Pelo toque vaginal, verifica-se amolecimento do colo e presena ou no de aumento uterino e a palpao das zonas anexiais pode provocar dor e demonstrar presena de tumor. Na suspeita diagnstica, encaminhar a mulher para hospital de referncia para exame ultra-sonogrfico, definio e tratamento. MOLA HIDATIFORME O diagnstico clnico pode ser feito pela presena de sangramento vaginal intermitente, geralmente de pequena intensidade, indolor e, por vezes, acompanhado da eliminao de vesculas (sinal patognomnico). A altura uterina ou o volume uterino, em geral, so incompatveis com o esperado para a idade gestacional, sendo maiores previamente a um episdio de sangramento e menores aps (tero em sanfona). A presena de hipermese mais acentuada, podendo levar a mulher a estados de desidratao e distrbios hidroeletrolticos. Atentar para a presena de hipertenso arterial precoce, j que essa a nica condio de pr-eclmpsia previamente 20 semana de gestao. O diagnstico ultra-sonogrfico e, na suspeita clnica de mola hidatiforme, os casos devem ser encaminhados ao hospital de referncia. DESCOLAMENTO CRIO-AMNITICO Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade. diagnosticado por exame ultra-sonogrfico. A evoluo em geral boa, no representando quadro de risco materno e/ou ovular. A conduta conservadora e, basicamente, consiste no esclarecimento gestante. PLACENTA PRVIA Corresponde a um processo patolgico da segunda metade da gravidez, em que a implantao da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento inferior do tero. As mulheres multparas e com antecedentes de cesreas so consideradas de maior risco.
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Na anamnese, relatada perda sangnea por via vaginal, sbita, de cor vermelha viva, de quantidade varivel, no acompanhada de dor. episdica, recorrente e progressiva. O exame obsttrico revela volume e tono uterinos normais, freqentemente apresentao fetal anmala. Habitualmente, os batimentos cardacos fetais esto mantidos. O exame especular revela presena de sangramento proveniente da cavidade uterina e, na suspeita clnica, deve-se evitar a realizao de toque vaginal. O diagnstico de certeza dado pelo exame ultra-sonogrfico. O profissional de sade deve referenciar a gestante para continuar o pr-natal em centro de referncia para gestao de alto risco. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA a separao abrupta da placenta antes do nascimento do feto. Ocorre em cerca de 0,5 a 1% de todas as gestaes, sendo responsvel por altos ndices de mortalidade perinatal e materna. O diagnstico , preferencialmente, clnico. Feito pelo aparecimento de dor abdominal sbita, com intensidade varivel, perda sangnea de cor vermelha escura e em quantidade, s vezes, pequena, que pode ser incompatvel com quadro materno de hipotenso ou de choque. Em alguns casos, o sangramento pode ser oculto. Ao exame obsttrico, o tero, em geral, encontra-se hipertnico, doloroso, sensvel s manobras palpatrias; os batimentos cardacos fetais podem estar alterados ou ausentes. H comprometimento varivel das condies gerais maternas, desde palidez de pele e mucosas at choque e distrbios da coagulao sangnea. Na suspeita diagnstica, encaminhar, como emergncia, ao hospital de referncia. Deve-se lembrar que, apesar de epidemiologicamente associados hipertenso arterial, atualmente os casos de descolamento prematuro de placenta, sobretudo aqueles ocorridos entre mulheres vivendo na periferia dos grandes conglomerados humanos, esto freqentemente associados ao uso de drogas ilcitas, notadamente a cocana e o crack. 13.3 ANEMIA Conceitua-se anemia na gravidez quando os valores de hemoglobina so iguais ou menores que 11 g/dl (OMS,1974). No entanto, os valores de hemoglobina, assim como os de hematcrito e do nmero total de glbulos vermelhos, ficam na dependncia do aumento da massa eritrocitria, ambos variveis nas gestantes. Assim, mesmo as mulheres saudveis apresentam reduo das concentraes de hemoglobina durante a gravidez no complicada. Essa reduo manifesta-se em torno da oitava semana, progride lentamente at a 34 semana e, ento, permanece estabilizada at o parto. No causa danos me ou ao feto pois, embora a concentrao da hemoglobina esteja diminuda, a hipervolemia possibilita a perfuso e a oxigenao adequadas dos tecidos. 92
Dessa forma, interessante adotarem-se outros critrios para a conceituao e para o diagnstico de anemia. Os ndices corpusculares, principalmente o Volume Corpuscular Mdio (VCM = 8195 dl) no sofrem variaes em relao ao volume plasmtico e podem, ento, ser tomados com tal finalidade. Para fins prticos, tomando-se o VCM como indicador, identificam-se trs tipos de anemia: microcticas (VCM < 85 dl), normocticas (VCM entre 85 e 95 dl) e macrocticas (VCM > 95 dl). A anemia ferropriva, evidenciada por alteraes dos nveis de hemoglobina, deve ser tratada de acordo com esquema teraputico descrito no item 9.4. As anemias carenciais so muito freqentes em nosso meio, principalmente a ferropriva e a megaloblstica. Alm delas, a anemia falciforme a doena hereditria mais comum no Brasil. predominante entre afrodescendentes em geral. A gravidez uma situao potencialmente grave para as pacientes com doena falciforme, assim como para o feto e para o recm-nascido. Os efeitos na gravidez podem ser aumento das crises dolorosas, piora do quadro de anemia, abortamento, crescimento intrauterino retardado, trabalho de parto prematuro e toxemia gravdica. So tambm relativamente comuns a talassemia e a anemia microangioptica. 13.4 HIPOVITAMINOSE A A vitamina A nutriente que atua no sistema imunolgico, auxiliando no combate s infeces, tais como diarria e sarampo. Ajuda tambm no crescimento e desenvolvimento, alm de ser muito importante para o bom funcionamento da viso. A falta de vitamina A pode resultar em cegueira. O Programa de Suplementao de Vitamina A acontece em todos os estados da Regio Nordeste e municpios do estado de Minas Gerais (regio norte e Vales do Jequitinhonha e Mucuri), pois so reas consideradas endmicas para a deficincia de vitamina A. Dados de pesquisas importantes tm correlacionado a adequao das reservas corporais de vitamina A maternas com a reduo da mortalidade materna. Dessa forma, nas regies citadas acima, toda purpera no ps-parto imediato, ainda na maternidade, deve receber uma megadose de 200.000 UI de vitamina A (1 cpsula VO), garantindo-se, assim, reposio dos nveis de retinol da me e nveis adequados de vitamina A no leite materno at que o beb atinja os 6 meses de idade, diminuindo-se o risco de deficincia dessa vitamina entre as crianas amamentadas. As mulheres no devem receber suplementao de vitamina A em outros locais (rede bsica de sade, por exemplo) ou em outros perodos de sua vida reprodutiva, para que seja evitado o risco de teratogenicidade para o feto, caso haja nova gravidez em curso.
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13.5 HIPERTENSO ARTERIAL NA GESTAO E ECLMPSIA Complicaes hipertensivas na gravidez so a maior causa de morbidade e mortalidade materna e fetal; ocorrem em cerca de 10% de todas as gestaes; so mais comuns em mulheres nulparas, em gestao mltipla, mulheres com hipertenso h mais 4 anos, histria de hipertenso em gravidez prvia e de doena renal, ou mulheres com histria familiar de pr-eclmpsia. fundamental diferenciar a pr-eclmpsia, que uma sndrome de vasoconstrico aumentada com reduo da perfuso, de uma hipertenso primria ou crnica preexistente. Classificao da hipertenso arterial em mulheres gestantes 1. Hipertenso arterial crnica Corresponde hipertenso de qualquer etiologia (nvel da presso arterial maior ou igual a 140/90 mmHg) presente antes da gravidez ou diagnosticada at a 20a semana da gestao. Mulheres hipertensas que engravidam tm maior risco de desenvolver pr-eclmpsia/eclmpsia. 2. Pr-eclmpsia/eclmpsia A pr-eclmpsia geralmente ocorre aps a 20 semana de gestao, classicamente pelo desenvolvimento gradual de hipertenso e proteinria. Apresenta-se quando o nvel da presso arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, com proteinria (> 300 mg/24h) e aps 20 semanas de gestao. Pode evoluir para eclmpsia. mais comum em nulparas ou gestao mltipla. Mulheres com hipertenso arterial pregressa, por mais de quatro anos, tm aumento do risco de desenvolver pr-eclmpsia de cerca de 25%. Outro fator de risco histria familiar de pr-eclmpsia e de doena renal. A eclmpsia caracteriza-se pela presena de convulses tnico-clnicas generalizadas em mulher com qualquer quadro hipertensivo, no causadas por epilepsia ou qualquer outra doena convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerprio imediato. Em gestante com quadro convulsivo, o primeiro diagnstico a ser considerado deve ser a eclmpsia. 3. Hipertenso crnica com pr-eclmpsia associada o surgimento de pr-eclmpsia em mulheres com hipertenso crnica ou doena renal. Nessas gestantes, essa condio agrava-se e a proteinria surge ou piora aps a 20a semana de gravidez. 94
4. Hipertenso gestacional o desenvolvimento de hipertenso sem proteinria que ocorre aps 20 semanas de gestao. O diagnstico temporrio e pode representar hipertenso crnica recorrente nessa fase da gravidez. Pode evoluir para pr-eclmpsia e, se severa, levar a altos ndices de prematuridade e retardo de crescimento fetal. 5. Hipertenso transitria De diagnstico retrospectivo, a presso arterial volta ao normal cerca de 12 semanas aps o parto. Pode ocorrer nas gestaes subseqentes e prediz hipertenso arterial primria futura. importante considerar a presena de outros fatores de risco, leses em rgos-alvo e outras co-morbidades. QUADRO 8 CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL EM ADULTOS Classificao Normal Pr-hipertenso PAS (mmHg) < 120 120-139 Hipertenso Estgio 1 Estgio 2 140-159 160 90-99 100 PAD (mmHG) < 80 80-89
O valor mais alto da sistlica ou diastlica estabelece o estgio do quadro hipertensivo. Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao de estgio (Quadro 8). HIPERTENSO CRNICA DURANTE A GESTAO Mulheres com estgio 1 de hipertenso arterial tm baixo risco de complicaes cardiovasculares durante a gestao e so candidatas a somente modificarem seu estilo de vida como estratgia teraputica (no existem evidncias de que o tratamento farmacolgico tenha melhores resultados neonatais). Alm disso, normalmente a presso arterial cai na primeira metade da gestao, facilitando o controle da hipertenso sem medicamentos ou com suspenso dos medicamentos que estiverem sendo usados. TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSO A dieta desempenha um papel importante no controle da hipertenso arterial. Uma dieta com contedo reduzido de teores de sdio (< 2,4 g/dia, equivalente a 6 gramas de cloreto de sdio), baseada em frutas, verduras e legumes, cereais integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e colesterol mostrou ser capaz de reduzir a presso arterial. 95
A prtica de atividade fsica regular, alm de ajudar no controle da presso arterial, pode reduzir consideravelmente o risco de doena arterial coronria, acidentes vasculares e mortalidade em geral, facilitando ainda o controle de peso. Na gestao, a caminhada deve ser realizada com moderao, 2 a 3 vezes por semana, e no oferecer sensao de cansao que, se ocorrer, indica necessidade de interrupo da atividade. O trmino da caminhada deve ser precedido por uma diminuio gradativa. A freqncia cardaca no deve exceder 140 bpm. O melhor horrio para sua realizao antes das 10 h e aps as 16 h. importante a ingesto de lquidos e o uso de roupas leves e calado adequado durante sua realizao. A hidroginstica bastante indicada por proporcionar diversas vantagens condio gestacional, mas preciso que seja orientada por profissional especializado e com experincia no trabalho com gestantes. Apesar disso, exerccios aerbicos devem ser restritos com base na possibilidade de fluxo placentrio inadequado e aumento do risco de pr-eclmpsia. necessria avaliao cuidadosa e individualizada da gestante antes do incio da atividade fsica. Uso de lcool e/ou cigarro deve ser fortemente desencorajado durante a gestao. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NA HIPERTENSO A meta principal do tratamento da hipertenso crnica na gravidez reduzir o risco materno, mas a escolha do medicamento mais dirigida para a segurana do feto. As gestantes que apresentarem HAS leve/moderada podem ser tratadas com metildopa ou beta-bloqueadores, embora seu uso seja controverso devido aos riscos de diminuio da perfuso placentria em relao aos reais benefcios maternos e/ou fetais. Quando houver indicao, deve-se manter os medicamentos utilizados previamente gravidez. Sempre que for possvel sua suspenso, faz-se necessria rigorosa monitorizao dos nveis pressricos e dos sinais de pr-eclmpsia. PR-ECLMPSIA So indicativos de: Urgncia presso arterial diastlica 110 mmHg com ausncia de sintomatologia clnica: o no comprometimento de rgos-alvo permite o controle pressrico em at 24 h, se o quadro no se agravar; Emergncia presso arterial diastlica 110 mmHg com presena de sintomatologia clnica: o controle pressrico deve ser rpido, em at uma ou duas horas. A impossibilidade de previso na evoluo do quadro impe, como medida ideal, o encaminhamento e a internao da paciente para acompanhamento hospitalar. Na presena de PA muito elevada, acompanhada de sintomas, h necessidade de uma adequada avaliao clnica, incluindo exame fsico detalhado e exame fundoscpico do olho com pupila dilatada. Nas emergncias hipertensivas, recomenda-se controlar a presso mais rapidamente, enquanto nas urgncias hipertensivas o controle pode ser gradual, num perodo de at 24 96
horas. Idealmente, as pacientes em emergncia hipertensiva devem ser encaminhadas para internao em unidade de tratamento intensivo, com monitorizao da presso arterial e do eletrocardiograma. A urgncia hipertensiva pode ser tratada com a instituio de tratamento medicamentoso convencional. Hidralazina: o cloridrato de hidralazina relaxante direto da musculatura arterial lisa, sendo a droga preferida para o tratamento agudo da hipertenso arterial grave na gestao. Cada ampola contm 20 mg. Dilui-se o contedo de 1 ampola em 9 ml de soluo salina ou gua destilada. A dose inicial recomendada de 5 mg ou 2,5 ml da soluo por via intravenosa (IV), seguida por perodo de 20 minutos de observao. Se no for obtido controle da presso arterial (queda de 20% dos nveis iniciais ou PAD entre 90 e 100 mmHg), pode-se administrar de 5 mg a 10 mg (2,5 ml a 5,0 ml da soluo) em intervalos de 20 minutos, at dose cumulativa mxima de 20 mg. A ausncia de resposta deve ser considerada como hipertenso refratria. O efeito hipotensor tem durao entre duas e seis horas. Apresenta como efeitos colaterais rubor facial, cefalia e taquicardia. Obs.: em situaes de pr-eclmpsia grave, quando o profissional no descarta a possibilidade de evoluo para eclmpsia, recomenda-se a administrao de sulfato de magnsio nas mesmas doses e vias preconizadas para a eclmpsia (p. 98); revises da literatura indicam a possibilidade de 50% de reduo no curso desse agravamento. Nifedipina: bloqueador de canal de clcio, produz relaxamento da musculatura arterial lisa. A administrao por via oral, na dose de 5 a 10 mg a cada 30 minutos at completar um mximo de 30 mg. A administrao da nifedipina de ao rpida (10 mg sublingual) apresenta dificuldade no controle do ritmo e grau de reduo da presso arterial. Seu uso tem sido controverso devido possibilidade de efeitos colaterais srios, como HIPOTENSO SEVERA, COM RISCO TANTO MATERNO QUANTO FETAL. Outros efeitos colaterais so a taquicardia, cefalia e rubor facial. Os riscos e a existncia de alternativas eficazes tornam o uso da nifedipina de ao rpida no recomendvel nessa situao. Furosemide: ATENO no deve ser utilizado na hipertenso aguda, pois reduz o volume intravascular e a perfuso placentria. Somente tem indicao em casos de insuficincia renal aguda comprovada ou em edema agudo de pulmo. A alfametildopa e os betabloqueadores orais no so indicados na crise hipertensiva, pois apresentam tempo para incio de ao entre quatro e seis horas. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) captopril, enalapril e outros esto proscritos na gestao por estarem associados com morte fetal e malformaes fetais. 97
ECLMPSIA Constitui-se em emergncia e a paciente deve ser transferida o mais rpido possvel para o hospital de referncia. Enquanto se procede a transferncia, devemse tomar algumas providncias: medidas gerais, terapia anticonvulsivante e antihipertensiva. Medidas gerais: Manuteno das vias areas livres para reduzir o risco de aspirao; Oxigenao com a instalao de cateter nasal ou mscara de oxignio mido (cinco litros/minuto); Sondagem vesical de demora; Puno venosa em veia calibrosa; Terapia anti-hipertensiva; Terapia anticonvulsivante. Sulfato de magnsio a droga anticonvulsivante de eleio (a grande vantagem sobre os demais anticonvulsivantes consiste no fato de no produzir depresso do SNC). Mais importante do que interromper uma convulso j iniciada a preveno de nova crise. ESQUEMA PARA USO DO SULFATO DE MAGNSIO Deve-se estar atento para as diferentes concentraes das apresentaes existentes no mercado: MgSO4.7H2O a 50%: uma amp = 10 ml = 5 g MgSO4.7H2O a 20%: uma amp = 10 ml = 2 g MgSO4.7H2O a 10%: uma amp = 10 ml = 1 g Dose de ataque (esquema misto EV e IM) para transferncia da gestante Administrar sulfato de magnsio 4 g (quatro ampolas a 10% ou duas ampolas a 20%), EV, lentamente, em 20 minutos. Logo aps, aplicar mais 10 g de sulfato de magnsio a 50% (duas ampolas) divididas em duas aplicaes, IM, uma ampola (5 g) em cada glteo, profundamente.
98
Benzodiazepnicos: so potentes no controle de convulses em geral. esquema teraputico: dose de ataque 10 mg, EV, em um ou dois minutos; efeitos indesejveis: sedao prolongada com risco aumentado para aspirao, dificuldade de controle neurolgico, aumento de salivao e secreo brnquica. No recm-nascido, ocorre maior depresso respiratria, hipotermia e hipotenso. Os benzodiazepnicos s devem ser utilizados se no houver outra opo teraputica. Fenitona: droga eficaz para controle e preveno de convulses epilpticas. esquema teraputico: dose de ataque 500 mg diludos em 200 ml de soluo salina para aplicao intravenosa durante 20 minutos; efeito colateral: arritmia cardaca se a infuso for rpida. Transferncia e transporte da mulher com eclmpsia O transporte adequado da mulher eclmptica at hospital de nvel secundrio ou tercirio de importncia capital para a sobrevida da gestante. Nessa situao, a gestante deve estar sempre com: Vaga confirmada em centro de referncia, idealmente hospital tercirio; Veia perifrica calibrosa cateterizada (evitando-se a hiper-hidratao); Sonda vesical, com coletor de urina instalado; Presso arterial controlada com hidralazina (510 mg, EV) ou nifedipina (10 mg, VO); Dose de ataque de sulfato de magnsio aplicada, ou seja, 4 g de sulfato de magnsio, EV, em 20 minutos. E manuteno com o esquema IM (10 g de sulfato de magnsio, sendo aplicados 5 g em cada ndega). Esse esquema deve ser o preferido, pois produz cobertura teraputica por quatro horas aps as injees e evita os riscos de infuso descontrolada de sulfato de magnsio durante o transplante; O mdico deve, obrigatoriamente, acompanhar a mulher durante a remoo. Estratgias para facilitar a adeso ao tratamento anti-hipertensivo Como qualquer portador de hipertenso arterial, a gestante hipertensa, especialmente pela gravidade do impacto na mortalidade e morbidade materna e fetal, deve ser direcionada para adeso ao tratamento e conseqente controle da hipertenso. A educao em sade o primeiro passo a ser dado na tentativa de desenvolver e estimular o processo de mudanas de hbitos e transformao no modo de viver. Porm, isso no tarefa fcil diante de vrios fatores que influenciam o comportamento e determinam as mudanas necessrias para o controle efetivo da doena. 99
O conhecimento da doena e do seu tratamento, apesar de ser o primeiro passo, no implica necessariamente adeso, pois requer mudanas de comportamentos que, muitas vezes, s so conseguidas a mdio ou longo prazo. Toda atividade educacional deve estar voltada para o autocuidado. O trabalho em grupos de pacientes e equipe de sade til por propiciar troca de informaes, favorecer esclarecimentos de dvidas e atenuar ansiedades, pela convivncia com problemas semelhantes. ABORDAGEM NA PR-CONCEPO De preferncia, as mulheres que desejam engravidar devem ser avaliadas para conhecer sua presso arterial prvia e, se hipertensa, avaliar sua severidade, possveis causas secundrias (sobretudo feocromocitoma), presena de leso de rgo-alvo e planejar estratgias de tratamento. Nas mulheres hipertensas que desejam engravidar, fundamental que se avaliem as drogas que esto sendo utilizadas e, caso necessrio, que se faa a troca por aquela que reconhecidamente segura para o feto e a gestante, como metildopa e betabloqueadores. Inibidores da ECA devem ser suspensos logo que a gravidez for confirmada. A mulher que tem doena renal progressiva deve ser aconselhada e encorajada a ter o nmero de filhos que desejar enquanto sua funo renal estiver relativamente preservada. Insuficincia renal leve com creatinina srica igual ou menor que 1,4 mg/dl tem efeitos mnimos sobre o feto e a funo renal subjacente, geralmente, no piora durante a gestao. Todavia, moderada e severa insuficincia renal na gestao pode acelerar a hipertenso e a doena subjacente e reduz, notadamente, a sobrevida fetal. TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL DURANTE A LACTAO Mes hipertensas podem amamentar normalmente com segurana, desde que se tenham cuidados e condutas especiais. Todavia, as drogas anti-hipertensivas estudadas so excretadas pelo leite humano; sendo assim, mulheres hipertensas no estgio 1 e que desejem amamentar por alguns meses podem suspender a medicao anti-hipertensiva com cuidadoso monitoramento da presso arterial e reinstituir a medicao logo que suspender o perodo de amamentao. Nenhum efeito adverso de curto prazo foi descrito quanto exposio ao metildopa, hidralazina, propanolol e labetalol, que so os preferidos se houver indicao de betabloqueadores. Diurticos podem reduzir o volume de leite ou at suprimir a lactao. 100
A me hipertensa que amamenta e a criana amamentada no peito devem ser monitoradas para prevenir potenciais efeitos adversos. HIPERTENSO RECORRENTE A hipertenso recorre em larga proporo (20% a 50%) nas gestaes subseqentes. Os fatores de risco so: Aparecimento de hipertenso arterial logo na primeira gestao; Histria de hipertenso arterial crnica; Hipertenso persistente cinco semanas ps-parto; Elevao precoce da presso na gravidez. Mulheres que tiveram pr-eclmpsia tm maior tendncia para desenvolver hipertenso arterial do que as que tiveram gestao como normotensas. 13.6 DIABETES MELLITUS NA GESTAO Conceito: o diabetes mellitus uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crnica, freqentemente acompanhada de dislipidemia, hipertenso arterial e disfuno do endotlio. As conseqncias do diabetes mellitus a longo prazo decorrem de alteraes micro e macrovasculares que levam disfuno, dano ou falncia de vrios rgos, especialmente olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos sangneos. A gestao constitui um momento oportuno para o rastreamento do diabetes e pode representar a grande chance de deteco de alteraes da tolerncia glicose na vida de uma mulher. Os efeitos adversos para a me e para o concepto podem ser prevenidos/atenuados com orientao alimentar e atividade fsica e, quando necessrio, uso especfico de insulina. Os sintomas decorrentes de hiperglicemia acentuada incluem perda inexplicada de peso, poliria, polidipsia, polifagia e infeces. O diabetes responsvel por ndices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformaes congnitas. CLASSIFICAO ETIOLGICA Diabetes tipo 1 (ex-diabetes juvenil): cerca de 10% dos casos. O termo tipo 1 indica destruio de clulas beta que pode levar ao estgio de deficincia absoluta de insulina, quando sua administrao necessria para prevenir cetoacidose, coma e morte. 101
Diabetes tipo 2 (ex-diabetes do adulto): cerca de 90% dos casos. O termo tipo 2 designa deficincia relativa de insulina. Nesses casos, a administrao de insulina no visa evitar cetoacidose, mas sim controlar o quadro hiperglicmico. A cetoacidose rara e, quando presente, acompanhada de infeco ou estresse muito graves. A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposio central de gordura. Diabetes gestacional a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, que geralmente desaparece no perodo ps-parto, mas pode retornar anos depois. Seu diagnstico controverso. A OMS recomenda os mesmos procedimentos diagnsticos empregados fora da gravidez. Estgios de desenvolvimento do diabetes reconhecido que o diabetes passa por estgios em seu desenvolvimento. importante perceber que os vrios tipos de diabetes podem progredir para estgios avanados da doena, em que necessrio o uso de insulina para o controle glicmico. Alm disso, antes de o diabetes ser diagnosticado, j possvel observar alteraes na regulao glicmica (tolerncia glicose diminuda e glicemia de jejum alterada), e o seu reconhecimento precoce permite a orientao de intervenes preventivas. PRINCIPAIS FATORES DE RISCO DO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Histria prvia de diabetes gestacional; Diabetes na famlia com parentesco em 1 grau; Baixa estatura (< 1,50 m); Idade superior a 25 anos; Obesidade ou grande aumento de peso durante a gestao; Sndrome do ovrio policstico e outras patologias que levam ao hiperinsulinismo; Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional; Hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual, crescimento fetal excessivo e polidrmnio. RASTREAMENTO E DIAGNSTICO DO DIABETES GESTACIONAL Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria, polidipsia, polifagia e perda involuntria de peso (os 4 Ps). Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar e infeces de repetio. Algumas vezes, o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas como neuropatia, retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica.
102
Entretanto, como j mencionado, o diabetes assintomtico em proporo significativa dos casos, ocorrendo a suspeita clnica a partir de fatores de risco para o diabetes. de fundamental importncia detectar precocemente nveis elevados de glicose no sangue no perodo gestacional. Os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulao glicmica alterada so: Glicemia de jejum: nvel de glicose sangnea aps um jejum de 8 a 12 horas; Teste oral de tolerncia glicose (TTG-75 g): o paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum, e a glicemia medida antes e 120 minutos aps a ingesto; Glicemia casual: realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horrio das refeies. CRITRIOS LABORATORIAIS PARA O DIAGNSTICO DE DIABETES Sintomas de diabetes (poliria, polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada) + Glicemia casual 200 mg/dl ou Glicemia de jejum* 126 mg/dl ou Glicemia de 2 horas 200 mg/dl no teste de tolerncia glicose
*O jejum definido como falta de ingesto calrica em perodo mnimo de oito horas.
Nota: o diagnstico de diabetes gestacional (DG) deve sempre ser confirmado pela repetio da glicemia de jejum e do teste oral de tolerncia glicose em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM. QUADRO 9 INTERPRETAO DOS RESULTADOS DA GLICEMIA DE JEJUM E DO TESTE DE TOLERNCIA GLICOSE CLASSIFICAO GLICEMIA DE JEJUM GLICEMIA 2 h APS TTG-75 g (em mg/dl) < 140
Normal
Regulao glicmica alterada Glicemia de jejum Tolerncia glicose diminuda
< 110
110 a 125 140 - 199 126 103 200
Diabetes mellitus
11/1/06 7:04:00 PM
Quando os nveis glicmicos esto acima dos parmetros considerados normais, mas no esto suficientemente elevados para caracterizar um diagnstico de diabetes, classifica-se a pessoa como portadora de regulao glicmica alterada. Essas gestantes apresentam alto risco para o desenvolvimento do diabetes. Exames complementares para avaliao do diabetes gestacional: Glicemia de jejum e hemoglobina glicada; Colesterol total e HDL-C e triglicerdeos; Creatinina srica e clearence de creatinina; TSH; Sumrio de urina (para verificar infeco urinria, proteinria, corpos cetnicos, glicosria) e urocultura; Proteinria de 24 horas ou microalbuminria; Fundoscopia; ECG; Ultra-sonografia obsttrica no primeiro trimestre, para determinao da idade gestacional e ultra-sonografia morfolgica, entre 16 e 20 semanas, para rastrear malformaes fetais. Quando houver indicao, complementar com ecocardiografia fetal. A hemoglobina glicada e o uso de tiras reagentes para glicemia no so utilizadas para o diagnstico de diabetes e, sim, para o monitoramento do controle glicmico. CONDUTA NO DIABETES GESTACIONAL A mulher portadora de diabetes mellitus pode ter gestao normal e ter fetos saudveis, desde que sejam tomadas as seguintes precaues: 1. Planejar a gravidez pela importncia da stima e oitava semanas da concepo, quando ocorre a formao embrionria de vrios rgos essenciais do feto; 2. Controlar rigorosamente o nvel de glicose no sangue; 3. Detectar precocemente os fatores de risco, evitando suas complicaes; 4. Adotar, de forma sistemtica, hbitos de vida saudveis (alimentao balanceada e controlada, prtica de atividades fsicas regulares); 104
5. Consultar regularmente o mdico para adequar a dosagem de insulina, j que ela varivel durante o perodo gestacional (menor quantidade no incio, com tendncia a aumentar no decorrer da gestao). TRATAMENTO fundamental manter adequado controle metablico, que pode ser obtido pela terapia nutricional (que deve estar baseada nos mesmos princpios bsicos de uma alimentao saudvel), aumento da atividade fsica (ver na pgina 96), suspenso do fumo, associados ou no insulinoterapia. Os hipoglicemiantes orais so contra-indicados na gestao, devido ao risco aumentado de anomalias fetais. A insulina deve ser mantida em todas as pacientes que dela j faziam uso e iniciada em diabticas tipo 2 que faziam uso prvio de hipoglicemiantes, ou em diabticas gestacionais que no obtm controle satisfatrio com a dieta e os exerccios fsicos. Os ajustes de doses so baseados nas medidas de glicemia. O monitoramento da glicemia em casa, com fitas para leitura visual ou medidor glicmico apropriado, o mtodo ideal de controle. As gestantes com diagnstico de diabetes devem ser sempre acompanhadas conjuntamente pela equipe da ateno bsica e pela equipe do pr-natal de alto risco. 13.7 HEPATITE B Doena viral, causada pelo vrus da hepatite B (VHB), que pode cursar de forma assintomtica ou sintomtica. Os sintomas mais freqentes so: mal-estar, cefalia, febre baixa, ictercia, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, nuseas, vmitos, desconforto no hipocndrio direito e averso por alguns alimentos. De 5 a 10% dos adultos infectados e de 70 a 90% dos recm-nascidos filhos de me portadora do VHB desenvolvem a forma crnica da doena e podem, no futuro, apresentar suas complicaes, tais como cirrose e carcinoma hepatocelular. O VHB altamente infectante e facilmente transmitido atravs da via sexual, transfuses de sangue, contato com sangue contaminado e pela transmisso vertical (me-filho). Segundo a OMS, o Brasil apresenta mdia prevalncia da infeco pelo VHB, ocorrendo alta endemicidade do VHB na regio Amaznica, Esprito Santo e oeste de Santa Catarina. A medida mais segura para sua preveno a vacinao. No Brasil, a vacina indicada para toda a populao menor de 20 anos e para pessoas de grupos populacionais com maior vulnerabilidade para a doena. O esquema bsico de vacinao de 3 doses, com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose. Com o objetivo de prevenir a transmisso vertical da hepatite B, recomenda-se a triagem sorolgica durante o pr-natal, por meio do HBsAg antgeno de superfcie do VHB que deve ser realizada, preferencialmente, prximo 30 semana de gestao. 105
Caso a gestante seja HBsAg positivo, ela deve ser encaminhada, aps o parto, para avaliao em servio de referncia. Para a preveno da transmisso vertical do VHB, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido, deve-lhe ser administrada a imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) e a imunizao ativa (vacina). A criana deve receber doses subseqentes da vacina, com um e seis meses. necessrio que se confirme a imunidade ps-vacinal pela realizao do anti-HBs anticorpo contra o HBsAg na criana at um ano de idade. O anti-HBs aparece de 1 a 3 meses aps a vacinao contra a hepatite B, ou aps a recuperao de uma infeco aguda. A garantia da primeira dose da vacina contra a hepatite B nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido deve ser a meta para todos os servios e maternidades. Com relao amamentao, apesar de o vrus da hepatite B poder ser encontrado no leite materno, o aleitamento em crianas filhas de mes portadoras do VHB est indicado logo aps a aplicao da primeira dose do esquema vacinal e da imunoglobulina humana anti-hepatite B. A amamentao s deve ser suspensa se a mulher apresentar fissuras no mamilo. Fluxograma de conduta para hepatite B Triagem sorolgica: HBsAg
Positivo: Negativo: Vacinar gestante, se estiver na faixa etria de at 19 anos Vacinar RN

Recm-nascido: Aplicar IGHAHB e 1 dose da vacina at 12 h aps o parto, que dever ser repetida com 1 e 6 meses Confirmar a imunidade psvacinal pela realizao do antiHBs at um ano de idade
Gestante: Complementar investigao no ps-parto Encaminhar para servio de referncia
13.8 TOXOPLASMOSE Infeco causada pelo Toxoplasma gondii (TG), que assume especial relevncia quando ocorre no perodo gestacional pela possibilidade de acometimento do feto. A toxoplasmose pode ser transmitida por trs vias: a ingesto de oocistos provenientes do solo, areia, latas de lixo contaminadas com fezes de gatos infectados; ingesto de carne crua e mal cozida infectada com cistos, especialmente carne de porco e carneiro; infeco transplacentria, ocorrendo em 40% dos fetos de mes que adquiriram a infeco durante a gestao. 106
A gravidade das manifestaes clnicas no feto ou no recm-nascido inversamente proporcional idade gestacional de ocorrncia da transmisso transplacentria da infeco. Achados comuns so prematuridade, baixo peso, coriorretinite, estrabismo, ictercia e hepatomegalia. A infeco no primeiro trimestre mais grave, embora menos freqente, acarretando desde abortamento espontneo at a Sndrome da Toxoplasmose Congnita, caracterizada por: alteraes do SNC (microcefalia, calcificaes cerebrais, retardo mental, espasticidade, convulses, entre outras), alteraes oculares (coriorretinite, microftalmia), alteraes auditivas (surdez) e outras. Se a infeco ocorre no ltimo trimestre, o recmnascido pode ser assintomtico ou apresentar, principalmente, ausncia de ganho de peso, hepatite com ictercia, anemia, plaquetopenia, coriorretinite, miocardite ou pneumonia. Como a toxoplasmose habitualmente assintomtica e a anamnese pouco fidedigna para determinar o comprometimento passado, recomenda-se que a hiptese dessa doena seja considerada em todos os processos febris ou adenomeglicos que acometam a gestante, especialmente se houver histria de contato com felinos e manuseio de terra ou carne crua (sem proteo com luva). Alm disso, recomenda-se, sempre que possvel, a triagem, por meio da deteco de anticorpos da classe IgM (Elisa ou imunofluorescncia) para todas as gestantes que iniciam o pr-natal. A deteco de anticorpos IgG, apesar de ser classicamente realizada, no modifica a tomada de deciso teraputica, no sendo considerada, portanto, como essencial para o diagnstico laboratorial da toxoplasmose. Interpretao dos exames e conduta Toda gestante com sorologia negativa (IgM) deve ser orientada para evitar a ingesto de carnes cruas ou mal cozidas, usar luvas e lavar as mos aps manipular carne crua ou terra de jardim, e evitar contato com fezes de gato no lixo ou solo. Na presena de anticorpos IgM positivos, est indicada a utilizao imediata da espiramicina, at o diagnstico da infeco fetal, independentemente da idade gestacional, na dose de 1 g de 8/8 horas, VO. Quando disponvel, realizar testes confirmatrios da infeco aguda, como o teste de avidez de IgG. Caso se confirme a infeco aguda baixa avidez de IgG, a medicao dever ser mantida at o parto. Se o teste demonstrar alta avidez de IgG, deve-se considerar como diagnstico de infeco antiga e, nesse caso, interromper o uso da espiramicina e continuar o seguimento pr-natal normal. Diagnstico de infeco fetal A gestante com diagnstico de infeco aguda, aps ser informada sobre os riscos da infeco para o feto/recm-nascido, deve ser encaminhada para acompanhamento conjunto em servio de referncia para diagnstico da infeco fetal. Este pode ser feito por meio da pesquisa do microorganismo ou de anticorpos no lquido amnitico ou no sangue do cordo umbilical (PCR). A ultra-sonografia fetal s diagnostica as complicaes tardias dessa infeco (alteraes morfolgicas). Na ocorrncia de comprometimento fetal confirmado, est indicada a terapia trplice 107
por 3 semanas, com sulfadiazina, na dose de 500 a 1.000 mg, VO de 6/6 horas, associada a pirimetamina, na dose de 25 mg, VO, trs vezes ao dia, nos primeiros trs dias, seguido de 25 mg de 12/12 horas, VO, a partir do quarto dia, e cido folnico, na dose de 10 mg/dia. O tratamento trplice acima citado deve ser alternado a cada trs semanas com a espiramicina, por 3 semanas, isoladamente, at o termo. Caso seja afastada a infeco fetal, aps propedutica invasiva, deve-se manter o uso da espiramicina at o termo e controle ultra-sonogrfico mensal. A pirimetamina est contra-indicada no primeiro trimestre da gestao, devido ao potencial efeito teratognico, e o uso da sulfadiazina, no terceiro trimestre, deve ser monitorado, devido possibilidade de kernicterus no recm-nascido. Deve-se, portanto, interromper o uso da sulfadiazina duas semanas antes do parto. Fluxograma de conduta para toxoplasmose Triagem: pesquisa de anticorpos IgM
Positivo: infeco recente?
Negativo: suscetibilidade ou infeco passada (aconselhamento para evitar infeco)
Iniciar espiramicina 1 g, VO, de 8/8 h Teste de avidez IgG (quando disponvel)
Alta avidez*: infeco antiga
Baixa avidez**: infeco recente
Seguimento pr-natal normal Interromper espiramicina
PCR Lqido Amnitico (amniocentese), USG Fetal (quando disponvel) Evidncia de acometimento fetal, iniciar tratamento trplice e encaminhar para unidade de referncia
*Alta avidez: < 30% indica infeco recente. **Baixa avidez: > 60% indica infeco pregressa (no necessita de novos exames). Entre 30 e 60%: resultado inconclusivo quanto ao provvel perodo da infeco. 108
13.9 INFECO DO TRATO URINRIO (ITU) Infeco comum em mulheres jovens e representa a complicao clnica mais freqente na gestao. De 2% a 10% das gestantes apresentam bacteriria assintomtica, com 25 a 35% desenvolvendo pielonefrite aguda. A gestao ocasiona modificaes, algumas mediadas por hormnios que favorecem as ITU: estase urinria pela reduo do peristaltismo ureteral, aumento da produo de urina, glicosria e aminoacidria favorecendo o crescimento bacteriano e infeces. Os microorganismos envolvidos so aqueles da flora perineal normal, principalmente a Escherichia coli, que responde por 80 a 90% das infeces. Outros gram-negativos, como Klebsiela, Enterobacter e Proteus, respondem pela maioria dos outros casos, alm do enterococo e do estreptococo do grupo B. A bacteriria assintomtica a mais freqente, sendo que as infeces sintomticas podero acometer o trato urinrio inferior (cistites) ou, ainda, o trato superior (pielonefrite). BACTERIRIA ASSINTOMTICA definida como a condio clnica de mulher assintomtica que apresenta urocultura positiva, com mais de 100 mil colnias por ml. Se no tratada, 25% das mulheres desenvolvero sintomas e progresso para pielonefrite. Outras complicaes so trabalho de parto prematuro (TPP), anemia e restrio do crescimento intra-uterino (RCIU). O rastreamento da bacteriria assintomtica deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura, j que, na maior parte das vezes, o sedimento urinrio normal. O tratamento pode ser realizado, preferencialmente guiado pela suscetibilidade no antibiograma, com um dos seguintes esquemas teraputicos: QUADRO 10 TRATAMENTO DE INFECO DO TRATO URINRIO
ANTIBITICO Cetalosporinade 1 gerao (cefalexina) Amoxicilina Ampicilina DOSE/DIA VIA DE ADMINISTRAO APRESENTAO POR DRGEA/COMPRIMIDO POSOLOGIA/TEMPO DE TRATAMENTO Uma drgea de 6/6 h, por 7 a 10 dias Um comprimido de 8/8 h, por 7 a 10 dias Uma drgea de 6/6 h, por 7 a 10 dias Um comprimido de 6/6 h, por 10 dias
2 g/dia 1,5 g/dia 2 g/dia
Via oral Via oral Via oral Via oral
500 mg 500 mg 500 mg 100 mg
Nitrofurantona 400 mg/dia
Entre os efeitos adversos mais comuns da antibioticoterapia est o desenvolvimento de candidase vaginal, que deve ser tratada o mais precocemente possvel. O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura de trs a sete dias aps o trmino do tratamento. 109
CISTITE caracterizada pela presena de sintomas clnicos evidentes, como disria, polaciria e urgncia urinria. A anlise do sedimento urinrio evidencia, geralmente, leucocitria e hematria francas, alm do grande nmero de bactrias. O tratamento pode ser realizado com as mesmas opes da bacteriria, sendo iniciado mesmo antes do resultado da urocultura, j que as pacientes so sintomticas. O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura de trs a sete dias aps o trmino do tratamento: Na presena de duas infeces do trato urinrio baixo, a gestante deve ser mantida com profilaxia de nova ITU com nitrofurantona 100 mg/dia, ou amoxicilina 250 mg/dia, at o final da gestao e realizar urocultura de controle a cada seis semanas. PIELONEFRITE AGUDA uma das complicaes mais comuns e mais srias durante a gestao, ocorrendo em 1% a 2% das gestantes. Clinicamente, a sintomatologia evidente, com febre alta, calafrios e dor na loja renal, alm da referncia pregressa de sintomas de infeco urinria baixa. A presena de nuseas e vmitos, alm de taquicardia, dispnia e hipotenso, podem sugerir evoluo para quadro sptico. O tratamento inicial deve ser hospitalar. Na suspeita de pielonefrite, a gestante deve ser encaminhada para o hospital de referncia. 13.10 SFILIS Doena infecciosa, de carter sistmico e de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia. O agente etiolgico, o Treponema pallidum, uma espiroqueta de transmisso predominantemente sexual ou materno-fetal (vertical), podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congnita da doena. A sfilis na gestao requer interveno imediata, para que se reduza ao mximo a possibilidade de transmisso vertical. A sfilis congnita um agravo de notificao compulsria, sendo considerada como verdadeiro evento marcador da qualidade de assistncia sade materno-fetal, em razo da efetiva reduo do risco de transmisso transplacentria, sua relativa simplicidade diagnstica e o fcil manejo clnico/ teraputico. A infeco do feto depende do estgio da doena na gestante, ou seja, quanto mais recente a infeco materna, mais treponemas esto circulantes e, portanto, 110
mais grave e freqente ser o comprometimento fetal. Nesse caso, o risco de acometimento fetal varia de 70% a 100% e as manifestao clnicas podem variar do abortamento precoce ao natimorto ou do nascimento de crianas assintomticas (o mais comum) aos quadros sintomticos extremamente graves e potencialmente fatais. Essas consideraes justificam a necessidade de testar, sistematicamente, no mnimo duas vezes na gestao (incio do pr-natal e prximo 30 semana) e no momento da internao hospitalar, seja para parto ou curetagem uterina ps-abortamento, segundo a Portaria GM/MS n 766/2004. A realizao do VDRL no incio do terceiro trimestre permite que o tratamento materno seja institudo e finalizado at 30 dias antes do parto, intervalo mnimo necessrio para que o recm-nascido seja considerado tratado intra-tero. Quando o teste feito durante a internao para o parto, alm de interromper a evoluo da infeco e suas seqelas irreversveis, possibilita o tratamento precoce da criana. CLASSIFICAO DA SFILIS TEMPO DE EVOLUO < 1 ano >1 ano
SFILIS Adquirida recente Adquirida tardia Congnita recente Congnita tardia
FASE
primria, secundria e latente recente latente tardia e terciria diagnstico at o 2 ano de vida diagnstico aps o 2 ano de vida
O diagnstico clnico, na fase primria, dado pela identificao do cancro duro. Esse sinal, quando localizado internamente (vagina, colo uterino), pode passar despercebido na mulher. Na fase secundria, o diagnstico clnico dado por erupes cutneas generalizadas (rosolas sifilticas), em especial quando se observam leses palmoplantares, alm de queda de cabelo (alopecia e placas midas na regio vulvar e perineal (condiloma plano). Na fase terciria, a leso caracterstica a goma sifiltica, que pode ocorrer em pele, ossos, crebro etc. Na gestao, a sfilis pode ser causa de abortamento tardio (a partir do quarto ms), natimortos, hidropsia fetal e parto prematuro. Estudos mostram fetos abortados com nove semanas de gestao que apresentavam o treponema ao exame histopatolgico, indicando que abortamentos precoces tambm podem ser causados por sfilis. O exame microbiolgico apenas possvel quando da existncia de leses, principalmente, cancro duro e leses de secundarismo. Placenta, cordo umbilical e leses cutneo-mucosas da criana tambm podem ser timas fontes de material para o diagnstico, utilizando-se a tcnica de campo escuro ou a imunofluorescncia direta. O diagnstico sorolgico realizado pelo VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o FTA-abs (Fluorescent Treponema Antigen Absorbent), MHATp (Microhemoaglutinao para Treponema pallidum) ou Elisa. O VDRL, teste diagnstico mais utilizado, torna-se reativo a partir da segunda 111
semana depois do aparecimento do cancro (sfilis primria) e, em geral, est mais elevado na fase secundria da doena. Os ttulos tendem a decrescer gradativamente at a negativao com a instituio do tratamento a partir do primeiro ano de evoluo da doena, podendo permanecer baixos por longos perodos. Seguimento e controle de cura: Conduta nos ttulos baixos de VDRL VDRL < 1/8 Solicitar teste treponmico (FTA-abs ou TPHA) sempre que possvel. Resultado negativo: deve-se investigar colagenoses, o VDRL ser chamado de falso-positivo; Resultado positivo: investigar histria e antecedentes. Se a histria for ignorada, gestante e parceiro devem ser imediatamente tratados. Nos casos em que a histria for conhecida e o tratamento adequado, considerar como cicatriz sorolgica; Teste treponmico no disponvel: se a histria for ignorada, considerar como sfilis latente de durao indeterminada e efetuar o tratamento da gestante e do parceiro com seguimento sorolgico. Cura sorolgica: Queda dos ttulos no VDRL: 2 diluies ou diminuio de 4 vezes os ttulos: por exemplo, de 1/8 para 1/2; ou 1/128 para 1/32. Nas gestantes, o VDRL de seguimento deve ser realizado mensalmente e a durao da gestao pode no ser suficiente para a negativao. Tratamento: Sfilis primria: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, em dose nica (1,2 milhes, IM, em cada glteo); Sfilis secundria e latente recente (menos de um ano de evoluo): penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, repetida aps uma semana. Dose total de 4,8 milhes UI; Sfilis latente tardia, terciria ou com evoluo por tempo indeterminado: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, semanal, por trs semanas. Dose total de 7,2 milhes UI.
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Recomendaes: O(s) parceiro(s) deve(m) sempre ser testado(s) e tratado(s); As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo mensal durante a gestao, devendo ser novamente tratadas, mesmo na ausncia de sintomas, se no houver resposta ou se houver aumento de, pelo menos, duas diluies em relao ao ltimo ttulo de VDRL (ex.: de 1/2 para 1/8); As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser encaminhadas para centro de referncia para dessensibilizao. Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de estearato, 500 mg, VO, de 6/6 h por 15 dias para sfilis recente e por 30 dias para sfilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilncia, pela menor eficcia, e o feto no deve ser considerado tratado; Portadoras de HIV podem ter a histria natural da sfilis modificada, desenvolvendo neurossfilis mais precoce e facilmente. Nesses casos, est indicada, quando possvel, a puno lombar para que se possa definir o esquema teraputico mais apropriado, devendo ser encaminhada ao centro de referncia. Quando no for possvel a realizao da puno lombar, deve ser institudo tratamento para neurossfilis; Notificar a sfilis materna e a forma congnita (obrigatria) em fichas de notificao prprias do SINAN (Sistema de Informao de Agravos de Notificao); Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Fazer o aconselhamento pr-teste e oferecer a realizao de sorologia anti-HIV, que dever ser repetida trs meses depois, se negativa, caso a infeco tenha sido adquirida no transcorrer da gestao; Orientar a absteno das relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas (quando presentes), orientar o uso de preservativo, que deve ser mantido, aps o tratamento, em todas as relaes sexuais. 13.11 INFECO POR HIV De acordo com dados de estudos sentinelas, a infeco por HIV tem prevalncia em gestantes de 0,6%. O diagnstico durante a gestao, ou ainda no momento do trabalho de parto, com instituio de medidas apropriadas, pode reduzir significativamente a transmisso vertical (da me para o filho). O teste anti-HIV deve ser oferecido na primeira consulta de pr-natal e repetido prximo 30 semana gestacional (sempre que possvel), a todas as gestantes, de 113
acordo com as recomendaes descritas no item 9.6 desse manual. Condutas diante do diagnstico de infeco por HIV na gestao: Prestar suporte psicolgico necessrio, informar sobre o uso da terapia anti-retroviral (TARV) e a necessidade de acompanhamento mdico especializado durante toda a gestao; Na impossibilidade de referncia imediata para o servio especializado, o profissional poder solicitar avaliao da carga viral e dos nveis de TCD4+, instituir a zidovudina (AZT) oral se a gestante estiver aps a 14 semana e assintomtica, encaminhando-a, em carter prioritrio, para profissional que assista portadoras do HIV, informando gestante sobre a necessidade de acompanhamento mdico especializado para avaliao clnico-laboratorial criteriosa e instituio da teraputica anti-retroviral mais adequada para o controle de sua infeco. Se disponvel, a gestante poder ser igualmente encaminhada para servio de pr-natal que seja referncia para gestantes infectadas pelo HIV (SAE materno-infantil); Informar sobre os riscos da transmisso vertical pela amamentao, orientando sobre como alimentar o beb com frmula infantil (Guia Prtico de Preparo de Alimentos para Crianas Menores de 12 Meses que No Podem Ser Amamentadas, disponvel no site www.aids.gov.br/biblioteca); Informar tambm sobre a contra-indicao do aleitamento cruzado (amamentao por outra mulher); Discutir a necessidade da testagem do parceiro e do uso de preservativo (masculino ou feminino) nas relaes sexuais; Informar sobre a necessidade de acompanhamento peridico da criana em servio especializado de pediatria para crianas expostas ao HIV e oferecer informaes sobre onde poder ser feito esse acompanhamento; Continuar o acompanhamento da gestante encaminhada, com ateno para a adeso s recomendaes/prescries. Obs.: para mais informaes, consultar o documento de consenso vigente do Ministrio da Sade/PN-DST/Aids Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes. 13.12 OUTRAS DST As DST podem ocorrer em qualquer momento do perodo gestacional. Ateno especial deve ser dirigida ao parceiro sexual, para tratamento imediato ou encaminhamento para o SAE, sempre que houver indicao. Podemos agrupar as DST em sndromes:
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1. Sndrome de lcera genital: presena de leso ulcerada em regio anogenital, de causa no traumtica, nica ou mltipla, podendo ser precedida por leses vesiculosas. As causas mais comuns so, exceo da sfilis primria, o cancro mole e o herpes genital. Tratamento da gestante: Sfilis primria: penicilina G benzatina 1.200.000 UI, IM em cada glteo em dose nica, totalizando 2.400.000 UI, ou estearato de eritromicina 500 mg, VO, de 6/6 h, por dez dias (ver o item 13.10); Herpes: o tratamento das leses herpticas, no decorrer da gestao, poder ser feito nos casos de primo-infeco ou em situaes de grande nmero de recorrncias, especialmente prximo ao parto, com aciclovir 400 mg, VO, de 8/8h, durante sete a dez dias; Cancro mole: estearato de eritromicina, 500 mg, VO, de 6/6 h, por sete dias ou ceftriaxona, 250 mg, IM, dose nica. 2. Sndrome de corrimento vaginal: corrimento de cor branca, acinzentada ou amarelada, acompanhado de prurido, odor ou dor durante a relao sexual, que pode ocorrer durante a gestao. As causas mais comuns so a candidase, a tricomonase e a vaginose bacteriana. Apenas a tricomonase considerada de transmisso sexual. Tratamento da gestante: Qualquer um dos tratamentos tpicos pode ser usado para candidase em gestantes, dando-se preferncia aos derivados imidazlicos como o miconazol, o isoconazol , o tioconazol e o clotrimazol, por um perodo de sete dias. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico. Para vaginose bacteriana e /ou tricomonase, est indicado o uso de metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou 250 mg 3 vezes ao dia, VO, durante 7 dias, ou metronidazol 400 mg, de 12/12 h, VO, por 7 dias, aps completado o primeiro trimestre. Nos casos de tricomonase, o parceiro tambm deve ser tratado. 3. Sndrome de corrimento cervical: presena de corrimento mucopurulento proveniente do orifcio externo do colo do tero, acompanhado ou no por hiperemia, ectopia ou colpite. As causas mais comuns so infeco por gonococo e clamdia. Tratamento da gestante: Deve ser feito com: Amoxicilina: 500 mg, VO, de 8/8h, por sete dias; ou Eritromicina (estearato): 500 mg, VO, de 6/6h, por sete dias; ou 115
Azitromicina: 1 g, VO, dose nica. Associado a: Cefixima: 400 mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona: 250 mg, IM, dose nica; ou Espectinomicina: 2 g, IM, dose nica. 4. Condiloma acuminado: caracterizado por leses verrucosas, isoladas ou agrupadas, midas ou secas e queratinizadas, geralmente localizadas na vulva, perneo e regio perianal. Podem ser subclnicas e afetar o colo uterino. Alguns subtipos do HPV so fortemente associados a neoplasia cervical (subtipos 16, 18, 31 e 35). Tratamento da gestante: Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao, sejam pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornarse friveis, muitos especialistas indicam a sua remoo nessa fase. importante orientar o uso de preservativo e avaliao do parceiro sexual, com suspenso de atividade sexual durante o tratamento. No est estabelecido o valor preventivo da operao cesariana, portanto esta no deve ser realizada baseando-se apenas na preveno da transmisso do HPV para o recm-nascido, j que o risco da infeco nasofarngea do feto muito baixa. Apenas em raros casos, quando o tamanho e a localizao das leses esto causando obstruo do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana dever ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e no nmero das leses: Nunca usar PODOFILINA, PODOFILOTOXINA ou IMIQUIMOD durante qualquer fase da gravidez; Leses pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterizao em qualquer fase da gravidez; Leses grandes e externas: resseco com eletrocautrio ou cirurgia de alta freqncia (exrese por ala diatrmica ou LEEP) em qualquer fase da gravidez. Esse procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento considervel; Leses pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterizao, apenas a partir do segundo trimestre;
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Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia oncolgica aps o parto. SEGUIMENTO DAS INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS APS A GESTAO Sfilis A mulher tratada em decorrncia de sfilis, durante a gestao ou no momento do parto, dever ser acompanhada com VDRL no ps-parto em intervalos trimestrais. A negativao do teste indica alta ambulatorial, o que, geralmente, acontece no primeiro ano. A elevao dos ttulos em duas diluies pode indicar reinfeco (parceiro no tratado ou novo parceiro), neurossfilis ou manifestaes tardias por tratamento inadequado, indicando reavaliao clnico-laboratorial completa. Condiloma acuminado Mulheres com condilomatose durante a gravidez devem ser acompanhadas com realizao da citologia onctica. Portadora de leses tratadas durante a gravidez ter seguimento regular para manuteno do tratamento, se necessrio. O parceiro dever ser avaliado para possvel tratamento conjunto. Outras DST Casos diagnosticados e tratados durante a gestao devem ser reavaliados no puerprio para verificar a necessidade de retratamento. Em casos de recorrncias freqentes, o(s) parceiro(s) deve(m) ser avaliado(s) quanto necessidade de tratamento concomitante, exceto para tricomonase, em que o parceiro sempre deve ser tratado. HIV/Aids As mulheres identificadas como portadoras assintomticas do HIV no perodo pr-concepcional, durante a gestao, ou no parto/puerprio imediato, seguiro a rotina de consultas nas unidades bsicas de sade, em conjunto com os servios de referncia para portadoras do HIV, de acordo com a freqncia determinada pelo profissional de sade assistente. Lembramos que a amamentao est contraindicada. 13.13 TRABALHO DE PARTO PREMATURO (TPP) Conceitua-se gravidez pr-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 (ou 154 dias) e 37 (ou 259 dias) semanas. Para diagnstico de trabalho de parto prematuro, devem-se considerar a contratilidade uterina e as modificaes cervicais. importante lembrar que existem contraes uterinas durante a gestao, denominadas de Braxton-Hicks, que so diferentes daquelas do trabalho de parto, pela ausncia de ritmo e regularidade. O trabalho de parto definido pela presena de duas a trs contraes uterinas 117
a cada dez minutos, com ritmo e freqncia regulares. Podem ser acompanhadas de modificaes cervicais caracterizadas pela dilatao maior ou igual a 2 cm e/ou esvaecimento maior que 50%. Condutas: Na presena de contraes uterinas rtmicas e regulares, porm sem modificao cervical, caracteriza-se o falso trabalho de parto prematuro. Esses casos costumam evoluir bem apenas com o repouso, principalmente se identificada e tratada a causa de base. Na eventualidade de as contraes persistirem, h necessidade de uso de tocolticos e, portanto, a mulher dever ser encaminhada para hospital de referncia; Na presena de TPP com colo modificado, encaminhar a mulher para hospital de referncia. O trabalho de parto prematuro constitui situao de risco gestacional. Deve, portanto, ser encaminhado para centro de referncia. importante lembrar, para o profissional que faz o acompanhamento pr-natal, que a histria de prematuridade anterior o fator de risco que, isoladamente, tem a maior capacidade em prever a prematuridade na atual gestao. O TPP freqentemente relacionado a infeces urinrias e vaginais, principalmente a vaginose bacteriana. Por isso, nessas situaes, estaria recomendado o rastreamento diagnstico. Para a vaginose bacteriana, pode ser feita a abordagem sindrmica ou a realizao do exame de bacterioscopia da secreo vaginal, onde estiver disponvel. Na suspeita de infeco urinria, solicitar Urina tipo I e urocultura. 13.14 GESTAO PROLONGADA Conceitua-se gestao prolongada, tambm referida como ps-datismo, aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 40 e 42 semanas. Gravidez ps-termo aquela que ultrapassa 42 semanas. A funo placentria atinge sua plenitude em torno da 36 semana, declinando a partir de ento. A placenta senil apresenta calcificaes e outras alteraes que so responsveis pela diminuio do aporte nutricional e de oxignio ao feto, associandose, dessa maneira, com aumento da morbimortalidade perinatal. A incidncia de ps-datismo em torno de 5%. O diagnstico de certeza somente pode ser feito com o estabelecimento precoce da idade gestacional, que pode estar falseado na presena de irregularidades menstruais, uso de anticoncepcionais hormonais, lactao etc. Nessas situaes, o exame ultra-sonogrfico precoce recurso eficaz no correto estabelecimento da idade gestacional. Conduta O controle da gestante nessa situao visa identificar a eventualidade de hipxia conseqente insuficincia placentria. Dessa forma, os cuidados dirigem-se ao controle das condies de vitalidade fetal. Ela pode ser avaliada na unidade bsica de 118
sade pelo registro materno da movimentao fetal (mobilograma) e pela normalidade na evoluo do pr-natal. Por volta da 41 semana de idade gestacional, ou antes disso, se houver diminuio da movimentao fetal, encaminhar a gestante para centro de referncia para outros testes de vitalidade fetal, incluindo cardiotocografia, ultra-sonografia, dopplervelocimetria, amnioscopia (se as condies cervicais o permitirem). Nesses casos, os profissionais do centro de referncia devem orientar adequadamente a gestante e a unidade bsica de sade responsvel pelo pr-natal, segundo recomendaes do manual tcnico Gestao de Alto Risco. importante enfatizar que, embora seguida pelo centro de referncia para avaliao de vitalidade, nenhuma gestante deve receber alta do pr-natal da unidade bsica antes da internao para o parto. 13.15 VARIZES E TROMBOEMBOLISMO As varizes manifestam-se ou agravam-se na gestao por fatores hereditrios, pela congesto plvica, pela compresso mecnica do tero grvido e por alteraes hormonais. So mais freqentes nos membros inferiores, sobretudo no direito, mas podem aparecer tambm na vulva. Nessa localizao, habitualmente desaparecem aps o parto. Na histria clnica, importante perguntar sobre a ocorrncia de situao semelhante em familiares. As varizes esto associadas a edema e sensao de desconforto ou dor nas pernas. As orientaes prticas sobre condutas para essa situao encontram-se no Captulo 11 desta publicao. A ocluso total ou parcial de uma veia por um trombo, com reao inflamatria primria ou secundria de sua parede, caracteriza-se como tromboembolismo, sendo mais comum nos membros inferiores e como conseqncia de varizes, da imobilizao prolongada no leito, da obesidade e/ou de compresso da musculatura da panturrilha. Podem existir antecedentes de trombose. A suspeita diagnstica feita por meio da histria clnica de dor na panturrilha ou na coxa, aumento da temperatura local, edema, dificuldade de deambulao e/ou dor dorsoflexo do p (sinal de Homans). Na suspeita dessa condio, a mulher deve ser encaminhada ao centro de referncia para confirmao do diagnstico e tratamento. 13.16 PARASITOSES INTESTINAIS A incidncia de protozooses e helmintases intestinais continua alta no Brasil. A maioria das parasitoses tem transmisso a partir de fezes humanas disseminadas no meio ambiente onde predominam condies precrias de higiene, habitao, alimentao e saneamento bsico. 1. Helmintases: so infeces ou infestaes, sintomticas ou inaparentes, causadas por vermes que passam a habitar o trato intestinal, geralmente limitando-se a essa localizao em sua fase adulta. Na fase larvria, os helmintos podem ser encontrados no tubo digestivo e em outros rgos, de acordo com seu ciclo biolgico e com determinadas circunstncias (imunodepresso). 119
As helmintases mais comuns so: ancilostomase, ascaridase, enterobase, estrongiloidase, himenolepase, tenase e tricurase. Embora nenhuma dessas parasitoses, habitualmente, constitua-se em situao de grande importncia clnica durante a gestao, importante lembrar que a anemia delas decorrente pode agravar a anemia fisiolgica ou a ferropriva, to comuns na gravidez. Assim, recomenda-se a realizao de exame protoparasitolgico de fezes em todas as mulheres grvidas, sobretudo naquelas de nvel socioeconmico mais desfavorecido, para o adequado tratamento ainda na vigncia da gestao. O momento oportuno para o tratamento o mais precoce possvel, logo aps as 1620 semanas, para evitar os potenciais riscos teratognicos das drogas e a somatria de seu efeito emtico emese da gravidez. 2. Protozooses: causadas por protozorios que passam a habitar o trato intestinal, permanecendo a ele limitados, ou eventualmente invadindo outros rgos. Alguns protozorios no so considerados patognicos para o tubo digestivo: Entamoeba coli, Lodamoeba buetschlii, Chilomastix mesnili, Endolimax nana, Trichomonas hominis. No necessitam, portanto, de nenhum tipo de tratamento especfico. Amebase: protozoose causada pela Entamoeba histolytica. Pode apresentar-se nas formas intestinal e extra-intestinal. A grande maioria dos acometidos apresenta a doena benigna, manifestando-se sob a forma intestinal diarrica. Giardase: as manifestaes clnicas esto presentes em 50% das vezes ou mais, relacionando-se, possivelmente, com a participao de fatores predisponentes, como alteraes da flora intestinal e desnutrio. A manifestao mais comum a diarria, s vezes acompanhada de desconforto abdominal ou dor em clica, flatulncia, nuseas e vmitos. Na giardase no se observam, de modo geral, manifestaes sistmicas e no ocorrem alteraes do hemograma, no provocando tambm a eosinofilia.
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QUADRO 11 MEDICAMENTOS INDICADOS NA TERAPUTICA DAS HELMINTASES E PROTOZOOSES INTESTINAIS DURANTE A GESTAO Helmintases Ancilostomase Ascaridase Enterobase Esquistossomose Medicamentos Mebendazol Mebendazol Mebendazol Oxaminiquine Praziquantel Ditioletiona Tiabendazol Posologia 100 mg, duas vezes ao dia, por VO, durante trs dias seguidos 100 mg, duas vezes ao dia, por VO, durante trs dias seguidos 100 mg, duas vezes ao dia, por VO, durante trs dia seguidos CONTRA-INDICADOS: TRATAR NO PUERPRIO 50 mg/kg/dia, por VO, em duas tomadas (manh/noite), durante dois dias seguidos CONTRA-INDICADOS: TRATAR NO PUERPRIO 200 mg, por VO, duas vezes ao dia (manh/noite), durante quatro dias seguidos 100 mg, duas vezes ao dia, por VO, durante trs dias seguidos Posologia 250 mg, trs vezes ao dia, por VO, durante dez dias 250 mg, duas vezes ao dia, por VO, durante sete dias seguidos
Estrongiloidase
Himenolepase Tenase
Praziquantel Niclosamida Mebendazol
Tricurase
Mebendazol
Protozooses Amebase Giardase 13.17 EPILEPSIA
Medicamento Metronidazol Metronidazol
Por no se tratar de doena ou mesmo de sndrome especfica, no h definio satisfatria para epilepsia. No entanto, admite-se como epilepsia um grupo de doenas que tm em comum crises convulsivas que ocorrem na ausncia de condies txico-metablicas ou febris.
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A prevalncia da epilepsia muito varivel, estimando-se que cerca de 0,5% das gestantes apresentam essa condio. Em apenas cerca de um tero desses casos, o fator causal ou desencadeante consegue ser identificado. EPILEPSIA EM MULHERES A epilepsia afetada pelos hormnios sexuais, o que pode gerar complicaes para a sade reprodutiva da mulher, especialmente durante a gestao. Os esterides ovarianos alteram a excitabilidade neuronal e a conectividade sinptica. Os estrgenos aumentam a excitabilidade e diminuem o limiar para desencadeamento de crises. A progesterona, por sua vez, diminui a excitabilidade e aumenta o limiar de desencadeamento de crises. Assim, existe uma ao pr-convulsivante do estrgeno e anticonvulsivante da progesterona. EFEITO DA GRAVIDEZ NAS CRISES CONVULSIVAS Entre 17% e 37% das mulheres com epilepsia tm aumento da freqncia das crises, em especial no terceiro trimestre. Isso se deve s alteraes sistmicas prprias da gravidez, como ganho de peso, alteraes hormonais e aumento do volume plasmtico, que levam a alteraes na absoro das drogas, aumento do metabolismo e outras alteraes fisiolgicas que culminam com diminuio do seu nvel srico. Outro fator que comumente leva ao aumento da freqncia de crises a suspenso da droga pela prpria gestante, por medo de efeitos deletrios ao feto. EFEITO DA EPILEPSIA NA GRAVIDEZ Tem-se associado inmeras complicaes durante a gestao, o parto e o puerprio de mulheres com epilepsia e uso de anticonvulsivantes. Essas complicaes incluem abortamentos espontneos, morte perinatal, prematuridade, anomalias congnitas e anormalidades de crescimento fetal e desenvolvimento nessas crianas, em taxas maiores que as da populao geral. No entanto, ainda no est esclarecido se esses efeitos so secundrios s crises convulsivas ou s drogas utilizadas para o seu controle. Malformao fetal em gestantes epilpticas medicadas De modo geral, pode-se assumir que o risco de malformaes fetais dobra quando comparado populao geral. importante frisar que a monoterapia tem menor associao com alteraes fetais. As malformaes mais freqentes so o lbio leporino e palato fendido. A fenitona associa-se com hipertelorismo e hipoplasia digital e o cido valprico tem associao de 2% a 3% com defeitos de fechamento do tubo neural.
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Conduta No existem evidncias de que crises parciais simples ou complexas, crises de ausncia ou mioclnicas tenham efeito adverso na gestao ou no feto. No entanto, as crises generalizadas tnico-clnicas podem levar a acidentes graves e, potencialmente, podem levar hipxia materna e fetal. Portanto, nessas situaes, est recomendado o tratamento medicamentoso com drogas antiepilpticas (DAE), conforme as recomendaes abaixo. Recomendaes para o uso de drogas antiepilpticas durante a gestao: 1. Discutir com a mulher os possveis riscos da gestao para ela mesma e para o feto, alm dos potenciais efeitos teratognicos das DAE. Essa orientao deve ser dada antes da gestao para evitar a ansiedade da gestante e possvel interrupo da medicao por falta de informao adequada; 2. Uso de cido flico na dosagem de 5 mg ao dia. O ideal que a paciente inicie o uso de cido flico pelo menos trs meses antes da gestao; 3. Em pacientes sem crises h mais de dois anos, discutir a suspenso da droga na periconcepo e primeiro trimestre; 4. Uso preferencial de DAE em monoterapia e em doses fracionadas. Porm, no alterar o regime teraputico durante a gestao, a no ser sob orientao de especialista; 5. No existe uma droga de escolha para ser usada durante a gestao. Alm disso, nenhuma DAE apresenta perfil de teratogenicidade especfico. A exceo para o uso de valproato, que tem sido associado com risco de 1% a 2% de espinha bfida, mas seu uso em combinao com a carbamazepina parece diminuir esse risco (nica ocasio em que a politerapia com DAE diminui os efeitos teratognicos); 6. A dosagem ser sempre individualizada, na dependncia da freqncia das crises. De maneira geral, as drogas atualmente mais utilizadas e com efeitos melhor conhecidos durante a gestao so a carbamazepina, o clonazepam, a oxcarbazepina, o fenobarbital e a fenitona. As gestantes com epilepsia podem ter o acompanhamento pr-natal realizado na unidade bsica de sade. importante enfatizar que a droga anticonvulsivante no deve ser suspensa s porque a mulher engravidou, ou porque tenha apresentado crises convulsivas mesmo com o uso da droga. Nessa condio, recomendvel referir a gestante para a avaliao de especialista para adequar o tratamento, aumentando a dosagem da droga, 123
trocando-a ou associando. Seria, ainda, recomendvel, sempre que possvel, solicitar exame de ultra-sonografia, especificamente para o rastreamento de possveis malformaes fetais. Uma recomendao adicional refere-se, ainda, ao uso de vitamina K (Kanakion ), uma ampola, IM/dia, duas a quatro semanas prvias ao parto, pelo efeito anticoagulante dos anticonvulsivantes. Amamentao As medicaes anticonvulsivantes esto presentes no leite, porm no h contraindicao da amamentao. Deve-se ter cuidado especial em usurias de fenobarbital e benzodiazepnicos, pois causam sonolncia e irritao nas crianas. Por se tratarem de mulheres que podem ter crises convulsivas enquanto amamentam, sugere-se que o faam sentadas no cho ou em poltrona segura. 13.18 AMNIORREXE PREMATURA Conceitua-se amniorrexe prematura quando a rotura da bolsa se d antes de instalado o trabalho de parto. Constitui causa importante de partos prematuros (cerca de 1/3 dos casos), o que contribui para o aumento da morbidade perinatal. A morbidade materna tambm agravada pelos riscos de infeco. O diagnstico basicamente clnico. A anamnese informa sobre perda lquida, em grande quantidade (molha roupas), sbita e habitualmente indolor. O exame fsico est dentro dos padres de normalidade e o exame obsttrico mostra volume uterino adequado para a idade gestacional referida, tero normotnico, partes fetais mais facilmente palpveis e batimentos cardacos fetais presentes. A presena de lquido em fundo de saco vaginal, as paredes vaginais limpas e a visualizao de sada de lquido amnitico pelo orifcio do colo, espontaneamente ou aps esforo materno, indicam a confirmao diagnstica. Essas informaes podem ser facilmente obtidas por meio de exame vaginal com espculo. Os casos suspeitos ou confirmados de amniorrexe prematura no devem ser submetidos ao exame de toque vaginal, porque isso aumenta o risco de infeces amniticas, perinatais e puerperais. Como, entretanto, nem sempre esses dados so obtidos, utilizam-se tambm outros mtodos para diagnstico, por exemplo: Prova de cristalizao: consiste em colher material do fundo de saco vaginal e prximo do orifcio do colo sobre uma lmina. Aps a secagem do material coletado, a observao ao microscpio permite confirmar a presena de lquido amnitico no contedo vaginal se ocorrer cristalizao na forma de samambaia. Entretanto, so comuns os resultados falso-negativos, sobretudo quando decorrido maior tempo entre a rotura de membranas e o exame; Verificao de pH do contedo vaginal: a indicao direta ou indireta de valores mais elevados de pH (> 6) sugere o diagnstico de amniorrexe, embora vrias 124
situaes estejam relacionadas com resultados falso-positivos e negativos; Exame de ultra-sonografia com a medida do ndice de lquido amnitico (ILA): a estimativa de medida de ILA abaixo do limite inferior para a respectiva idade gestacional em uma curva de valores normais til na confirmao diagnstica. Conduta O elemento fundamental para a conduta em cada caso diagnosticado como de amniorrexe prematura a idade gestacional. Nas gestaes de termo, o profissional de sade da unidade bsica dever encaminhar a gestante para o hospital ou maternidade j designado para o atendimento ao parto. Nas gestaes pr-termo, com maior risco de complicaes maternas e perinatais, as mulheres devem ser imediatamente referidas para o hospital incumbido do atendimento s gestaes de risco daquela unidade, onde procedimentos propeduticos e teraputicos adicionais sero providenciados, conforme especificado no manual tcnico Gestao de Alto Risco. AMNIORREXE PREMATURA EM MULHERES PORTADORAS DE HIV Existem evidncias de que a prematuridade e o tempo de rotura de membranas esto associados a maior risco de transmisso vertical do HIV. A taxa de transmisso aumenta progressivamente aps quatro horas de bolsa rota durante o trabalho de parto (cerca de 2% a cada hora at 24 horas). No entanto, no existem dados que possam definir, com segurana, a melhor conduta a ser tomada quando a gestante HIV apresenta rotura de membranas antes da 34 semana de gestao. Assim sendo, a conduta dever ser instituda conforme as rotinas previstas para amniorrexe prematura nas mulheres em geral, buscando promover a maturidade fetal, a reduo dos riscos de transmisso perinatal do HIV e da morbimortalidade materna.
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CONDIES ESPECIAIS
14.1 GESTAO MLTIPLA
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Gravidez que ocorre com presena de dois ou mais fetos. Relaciona-se com: Maior idade materna; Raa negra; Multiparidade; Histria familiar (pelo lado materno); Freqncia maior de relaes sexuais; Tcnicas de induo da ovulao ou de fertilizao assistida. O diagnstico de suspeio feito por meio de dados clnicos, pela medida da altura uterina maior que a esperada para a idade gestacional, a palpao de dois plos ceflicos, a sobredistenso uterina e a presena de dois focos, separados a mais que 10 cm e com freqncias diferentes. A ultra-sonografia confirma o diagnstico. A mortalidade perinatal maior que a habitual e aumenta em proporo direta ao nmero de fetos. devida, principalmente, prematuridade e restrio de crescimento fetal e, secundariamente, presena de malformaes fetais, alteraes placentrias e de cordo etc. Est, tambm, aumentado o risco materno pelo aparecimento mais freqente de hipermese, trabalho de parto prematuro, sndromes hipertensivas, anemia, quadros hemorrgicos no parto, polidrmnio, apresentaes anmalas etc. Conduta Cabe ao profissional de sade ter conhecimento de todas as condies de risco, acompanhar a gestante com consultas mais freqentes e encaminh-la ao pr-natal de alto risco na presena de qualquer intercorrncia clnica. O acompanhamento prnatal das gestaes gemelares pode ser realizado nas unidades de sade, desde que o profissional esteja ciente dos riscos potenciais e tenha facilidade de encaminhamento para unidade ou hospital que preste assistncia gestao de alto risco. 14.2 GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA A adolescncia importante etapa do desenvolvimento do ser humano para atingir a maturidade biopsicossocial. Nessa etapa, a sexualidade manifesta-se em novas e surpreendentes necessidades e sensaes corporais, em desconhecidos desejos e na busca de relacionamento 126
interpessoal, ocasionados pelas alteraes hormonais da puberdade, sendo foco importante de preocupao e curiosidade para adolescentes de ambos os sexos. A maneira como os adolescentes vo lidar com a sua sexualidade, como vo vivla e express-la influenciada por vrios fatores, entre os quais esto a qualidade das relaes afetivas que vivenciaram e, ainda, vivenciam com pessoas significativas na sua vida, pelas transformaes corporais, psicolgicas e cognitivas trazidas pelo crescimento e desenvolvimento, at os valores, normas culturais e crenas da sociedade na qual esto inseridos. Se entre mulheres, como um todo, houve, nas quatro ltimas dcadas, um decrscimo na taxa de fecundidade, entre adolescentes e jovens, o sentido inverso. At os anos 90, a taxa de fecundidade entre adolescentes aumentou 26%. Diferentes fatores contribuem para esse fato, entre os quais se encontra o incio cada vez mais precoce da puberdade a partir da dcada de 40, o que acarreta decrscimo da idade da primeira menstruao, instalando-se, cada vez mais cedo, a capacidade reprodutiva. Isso se confirma na pesquisa Comportamento Sexual e Percepes da Populao Brasileira sobre HIV/Aids (BERQU,1999), a qual aponta que a vida sexual dos jovens comea cada vez mais cedo. Entre os homens, a iniciao sexual ocorre mais cedo do que entre as mulheres, mdia de idade que varia de 14,5 a 16,4 e mdia de idade que varia de 15,2 a 20,6 respectivamente. Muitas dessas relaes ocorrem sem utilizao de mtodos contraceptivos e de preservativo, com maior exposio gravidez e s infeces pelo HIV e outras doenas sexualmente transmissveis. No entanto, se compararmos os nmeros do Sistema de Informao de Nascidos Vivos (Sinasc/Datasus) disponveis desde 1994, nas faixas etrias de 10 a 14, 15 a 19 e 20 a 24 anos, observamos elevao do nmero de nascidos vivos at o ano 2000. A partir de 2000, observamos queda no nmero de nascidos vivos nas faixas etrias de 15 a 19 e de 20 a 24 anos. A partir de 2001, observamos o decrscimo dos valores tambm na faixa etria de 10 a 14 anos, cujos fatores causais ainda esto por ser estudados. Entre 1993 e 1998, observou-se aumento de 31% no percentual de parto de meninas entre 1014 anos atendidas pela rede do SUS. Em 1998, mais de 50 mil adolescentes foram atendidas em hospitais pblicos para curetagem ps-abortamento, sendo que quase trs mil delas tinham apenas de 10 a 14 anos, apontando para a crescente vulnerabilidade desse grupo que, muitas vezes, est exposto violncia sexual. Para a verificao de situaes de abuso e violncia devem ser verificados os seguintes Indicadores Sentinela: Discrepncia da idade do parceiro sexual com relao a idade da paciente; Situaes de poder, dependncia ou parentesco entre paciente e seu parceiro sexual; Pesquisa de sinais de constrangimento e coero e/ou recusa de dilogo com familiares ou participao de responsveis no atendimento. 127
No entanto, a maturao sexual dissocia-se da competncia social e econmica e, muitas vezes, da emocional, porque essas ocorrem mais tardiamente, sendo fator de desvantagens para mes e pais adolescentes no seu contexto de vida. Segundo Heilborn (1998), as mudanas na sociedade brasileira diminuram o valor moral que era dado virgindade, sendo que a gravidez se tornou, ento, forma de constituir famlia, de mudar de status social, uma vez que a maternidade valorizada socialmente e vista como elemento formador da identidade, por meio da constituio de nova famlia. Aponta, ainda, que as famlias, cada vez mais, protegem as mes adolescentes e seus filhos, para que no mudem totalmente o seu estilo de vida e continuem trabalhando ou estudando. No entanto, essa proteo nem sempre ocorre, pois est relacionada a diferentes fatores, tais como os costumes familiares e os valores morais da sociedade onde acontece a gravidez, as dificuldades econmicas, sociais, familiares e a aceitao da gravidez pela jovem, entre outros. Assim, o aumento da gravidez nessa fase da vida, que no contexto social vigente de percepo das idades e de suas funes deveria ser dedicada preparao para a idade adulta, principalmente relacionada aos estudos e a um melhor ingresso no mercado de trabalho, vem preocupando no s o setor sade, como outros setores que trabalham com adolescentes e, tambm, as famlias, porque as repercusses de uma gravidez em idades precoces, e se desprotegida, podem trazer riscos para as adolescentes. O abandono do parceiro ou da famlia, a perda de unicidade com o grupo de iguais, a descontinuidade e mesmo a interrupo de projetos de vida e riscos materno-fetais so alguns desses riscos. Os nus relacionados maternidade e constituio da famlia podem dificultar o progresso da escolarizao das mes, afetando a sua insero exitosa no mercado de trabalho, colaborando, assim, para a continuidade do ciclo de pobreza com todas as ms conseqncias para a qualidade de vida dessas jovens. Os homens adolescentes, tambm, carregam o nus de uma gravidez precoce, quando assumem a paternidade sem estrutura econmica, e s vezes emocional, para cuidar e educar um filho, devendo ser contemplados na ateno dentro do mbito da sade reprodutiva. Essa realidade multicausal revela deficincias na implementao de polticas pblicas, exigindo movimento do governo e da sociedade para promover a sade e o desenvolvimento da juventude. Na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (Cairo, 1994), cujas determinaes foram acatadas pelo Brasil, as questes de sade sexual e reprodutiva dos adolescentes tiveram destaque especial no E do Captulo Vll, do texto Direitos Reprodutivos e Sade Reprodutiva, preconizando: O encorajamento de comportamentos sexuais e reprodutivos responsveis e saudveis, incluindo a abstinncia voluntria e a disponibilidade de servios e aconselhamento adequados, especificamente destinados a esse grupo etrio;
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Os pases devem garantir o acesso dos adolescentes aos servios e informaes de que necessitam. Esses servios devem salvaguardar o direito dos adolescentes privacidade, confidencialidade, consentimento expresso e respeito s crenas religiosas, bem como direitos, deveres e responsabilidades dos pais; Os pases devem proteger e promover o direito dos adolescentes educao, informao e cuidados de sade reprodutiva e reduzir, consideravelmente, o nmero de casos de gravidez na adolescncia. No Brasil, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), Ttulo dos Direitos Fundamentais, Captulo l, do Direito Vida e Sade, art. 7, dispe o seguinte: a criana e o adolescente tm direito proteo vida e sade, mediante a efetivao de polticas sociais pblicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio, harmonioso e em condies dignas de existncia. O art. 8 assegura no SUS o atendimento pr e perinatal, determinando: acompanhamento para a gestante, vinculao entre servios e profissionais que fazem o pr-natal e os que realizaro o parto das adolescentes. Sendo a adolescncia uma fase em que o ser humano est em condio peculiar de desenvolvimento (ECA), pelas mudanas biolgicas, psicolgicas e sociais ainda no bem estruturadas, a superposio da gestao acarreta sobrecarga fsica e psquica, principalmente para as adolescentes de 10 a 15 anos de idade, aumentando a vulnerabilidade aos agravos materno-fetais e psicossociais, como j foi explicitado anteriormente. O atendimento humanizado e de qualidade no pr-natal, no parto e no puerprio fundamental para diminuir esses agravos. importante, ainda, a incluso de medidas de preveno e promoo da sade, em vez da assistncia estritamente biolgica e curativa. Principalmente, importante que a adolescente seja informada de seus direitos, como o de ter acompanhante de sua escolha durante toda a gestao e durante o trabalho de parto, no parto e no ps-parto (ECA e Lei n11.108). A rea de Sade do Adolescente e do Jovem (ASAJ), do Ministrio da Sade, visando melhor qualidade no atendimento, preconiza os seguintes princpios e diretrizes: Adequao dos servios de sade s necessidades especficas de adolescentes e jovens; Considerao do modelo de ateno vigente no local e dos recursos humanos e materiais disponveis; Considerao das caractersticas da comunidade nos aspectos socioeconmicos e culturais, alm do perfil epidemiolgico da populao local; 129
Participao ativa de adolescentes e jovens no planejamento, desenvolvimento, divulgao e avaliao das aes. PRINCPIOS TICOS Uma das estratgias para que adolescentes e jovens procurem os servios torn-los reservados e confiveis, assim como caracteriz-los por atendimento que d apoio, sem emitir juzo de valor. importante que os profissionais de sade assegurem servios que ofeream: Privacidade: para que adolescentes e jovens tenham a oportunidade de ser entrevistados e examinados, sem a presena de outras pessoas no ambiente da consulta, se no for estritamente necessrio, ou caso assim o desejem; Confidencialidade: para que adolescentes e jovens tenham a garantia de que as informaes obtidas no atendimento no sero repassadas aos seus pais e/ou responsveis, bem como aos seus pares, sem a concordncia explcita. A viabilizao desses princpios no atendimento de adolescentes e jovens contribui para iniciativas interpessoais mais eficientes, colaborando para melhor relao entre cliente e profissional, o que favorece a descrio das condies de vida, problemas e dvidas. Esses princpios tambm ampliam a capacidade do profissional de sade no encaminhamento das aes necessrias e favorece a possibilidade de retorno de adolescentes e jovens aos servios. Tambm asseguram a adolescentes e jovens o direito de serem reconhecidos como sujeitos capazes de tomarem decises de forma responsvel. Quanto ao atendimento especfico adolescente gestante, os profissionais devem guiar-se pelas recomendaes do PHPN e pelo Manual de Organizao de Servios da ASAJ. A existncia de diversas limitaes para entender os adolescentes enquanto sujeitos de direitos causam dificuldades para o profissional de sade no atendimento a essa populao, criando receios do ponto de vista tico e legal. Para a correta interpretao e aplicao das diversas normas de tutela, deve-se compreender, primeiramente, a concepo dos direitos que envolve a assistncia sade do adolescente o direito sade e os direitos da criana e do adolescente. Art. 6 Na interpretao desta Lei levar-se-o em conta os fins sociais a que ela se dirige, as exigncias do bem comum, os direitos e deveres individuais e coletivos e a condio peculiar da criana e do adolescente como pessoas em desenvolvimento. Estatuto da Criana e do Adolescente Lei n 8.069/90/90 O direito sade constitui direito humano fundamental, concebido numa perspectiva integradora e harmnica dos direitos individuais e sociais, um direito tutelar 130
que exclui qualquer outra norma que se mostre prejudicial ao bem juridicamente tutelado a sade da pessoa humana. O Estatuto da Criana e do Adolescente, que consolida os direitos bsicos da populao infanto-juvenil, em seu art. 3, claramente dispe a doutrina da proteo integral, determinando a natureza tutelar dos direitos ali elencados, que predominaro sobre qualquer outro que possa prejudic-lo. Art. 3 A criana e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social, em condies de liberdade e de dignidade. Estatuto da Criana e do Adolescente Lei n 8.069/90 Dessa forma, qualquer exigncia, como a obrigatoriedade da presena de um responsvel para acompanhamento no servio de sade, que possa afastar ou impedir o exerccio pleno do adolescente de seu direito fundamental sade e liberdade constitui leso ao direito maior de uma vida saudvel. Caso a equipe de sade entenda que o usurio no possui condies de decidir sozinho sobre alguma interveno em razo de sua complexidade, deve, primeiramente, realizar as intervenes urgentes que se faam necessrias e, em seguida, abordar o adolescente de forma clara sobre a necessidade de que um responsvel o assista e auxilie no acompanhamento. A resistncia do adolescente em informar determinadas circunstncias de sua vida famlia por si s demonstra desarmonia, que pode e deve ser enfrentada pela equipe de sade, preservando sempre o direito do adolescente em exercer seu direito sade. Dessa forma, recomenda-se que, havendo resistncia fundada e receio de que a comunicao ao responsvel legal implique afastamento do usurio ou dano sua sade, aceite-se pessoa maior e capaz indicada pelo adolescente para acompanh-lo e auxiliar a equipe de sade na conduo do caso, aplicando-se o princpio do art. 17 do Estatuto da Criana e do Adolescente. Art. 17 O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral da criana e do adolescente, abrangendo a preservao da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idias e crenas, dos espaos e objetos pessoais. Estatuto da Criana e do Adolescente Lei n 8.069/90 Diante das implicaes legais que possam surgir nos casos de maior complexidade, 131
recomenda-se que o servio de sade busque articulao e integrao com o Conselho Tutelar da regio rgo responsvel na sociedade por zelar pelo cumprimento dos direitos da criana e do adolescente e com a Promotoria da Infncia e Juventude, de forma que possibilite a participao de seus integrantes na conduo das questes excepcionais, de forma harmnica com os princpios ticos que regem esse atendimento. SIGILO PROFISSIONAL E ATENDIMENTO AO ADOLESCENTE
Art. 154 Revelar a algum, sem justa causa, segredo de que tenha cincia, em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem. Pena: deteno de trs meses a um ano. Cdigo Penal Considerando que a revelao de determinados fatos para os responsveis legais podem acarretar conseqncias danosas para a sade do jovem e a perda da confiana na relao com a equipe, o Cdigo de tica Mdica no adotou o critrio etrio, mas o do desenvolvimento intelectual, determinando expressamente o respeito opinio da criana e do adolescente, e a manuteno do sigilo profissional, desde que o assistido tenha capacidade de avaliar o problema e conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo. vedado ao mdico: Art. 103 Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente. Cdigo de tica Mdica Diversos cdigos de tica profissional e o prprio Cdigo Penal seguem o mesmo entendimento e expressamente determinam o sigilo profissional independentemente da idade do cliente, prevendo sua quebra apenas nos casos de risco de vida ou outros riscos relevantes para a prpria pessoa ou para terceiros, como, por exemplo, recusa do paciente em informar para o(a) parceiro(a) sexual que portador do vrus HIV e com quem mantenha relao sem o uso de preservativo; distrbios psquicos do paciente que o faam rejeitar tratamento, ou risco de suicdio ou homicdio. vedado ao mdico: Art. 107 Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que esto obrigados. Cdigo de tica Mdica 132
Adolescentes e jovens devem ter a garantia de que as informaes obtidas no atendimento no sero repassadas aos seus pais e/ou responsveis, bem como aos seus pares, sem a sua concordncia explcita. Entretanto, devem ser informados das situaes que requerem a quebra de sigilo, ou seja, quando houver risco de vida ou outros riscos relevantes tanto para o cliente quanto para terceiros, a exemplo de situaes de abuso sexual, idia de suicdio, informao de homicdios e outros. Recomenda-se, portanto: a) Que a equipe mdica busque sempre encorajar o adolescente a envolver a famlia no acompanhamento dos seus problemas, j que os pais ou responsveis tm a obrigao legal de proteo e orientao de seus filhos ou tutelados; b) Que a quebra do sigilo, sempre que possvel, seja decidida pela equipe de sade juntamente com o adolescente e fundamentada no benefcio real para a pessoa assistida, e no como uma forma de livrar-se do problema. As polticas de promoo e ateno sade dos adolescentes devem contemplar a heterogeneidade dessa populao, com estratgias diferenciadas que privilegiem os grupos mais vulnerveis e promovam o bem-estar e desenvolvimento saudvel para todos. Por outro lado, as aes relacionadas sade sexual e reprodutiva devem ser iniciadas antes da gravidez, influenciando no processo de deciso sobre anticoncepo e gravidez, com a valorizao do desenvolvimento da auto-estima, da autonomia, do acesso informao e a servios de qualidade que ofeream promoo e assistncia geral da sade sexual e reprodutiva e acesso contnuo ateno em planejamento familiar, com escolha livre e informada. H necessidade, ainda, da implementao de polticas intersetoriais que enfoquem e garantam o acesso a atividades produtivas, educativas e recreativas, visando ocupao do tempo livre, aos estilos de vida, valorizando a diversidade cultural e a abordagem das relaes de gnero, a etnia e a classe social como eixos norteadores do processo de trabalho com adolescentes. 14.3 VIOLNCIA CONTRA A MULHER DURANTE A GRAVIDEZ A violncia contra a mulher fenmeno universal que atinge todas as classes sociais, etnias, religies e culturas, ocorrendo em populaes de diferentes nveis de desenvolvimento econmico e social. A Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher, da qual o Brasil signatrio, define como violncia contra a mulher todo ato baseado no gnero que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto na esfera pblica, como na privada. As estatsticas sobre violncia contra a mulher revelam elevada incidncia e prevalncia do problema. Estima-se que a violncia sexual acometa 12 milhes de pessoas a cada ano, em todo o mundo. Nos EUA e no Canad, cerca de 25% das mulheres experimentaram algum tipo de contato sexual no consentido. O agressor, freqentemente, prximo e conhecido da mulher. No Japo, 75% das mulheres 133
foram submetidas a alguma forma de violncia fsica, psicolgica ou sexual por parte de seu companheiro. Taxas igualmente expressivas foram reportadas em Porto Rico (58%); Nicargua (52%); Bolvia (46%); Qunia (42%); Colmbia (40%); Brasil (38%); Canad (29%); Chile (26%) e Nova Zelndia (20%). No entanto, a maior parte dos casos de violncia contra a mulher ainda no notificada ou registrada, por diferentes motivos, o que invisibiliza o problema. Diversas propostas de interveno vm sendo implantadas nos ltimos anos, com a finalidade de reconhecer e manejar a questo. Uma delas perguntar diretamente a todas as usurias dos servios de sade se enfrentam ou sofreram algum tipo de violncia. Ao contrrio do que se espera, a violncia contra a mulher no diminui necessariamente durante a gravidez. De fato, cerca de 13% das mulheres relatam aumento da freqncia ou severidade da violncia durante esse perodo. A prevalncia de violncia fsica e sexual durante a gravidez oscila entre 1% e 20%, com ndices igualmente altos nos primeiros seis meses aps o parto, atingindo 25% das mulheres. Adolescentes grvidas so particularmente mais vulnerveis violncia, apresentando risco duas vezes maior de serem estupradas, se comparado ao risco das grvidas adultas. H indicadores de que grvidas que sofrem violncia sexual no realizam o prnatal ou postergam seu incio. Apresentam maior risco relativo de infeces vaginais e cervicais, de ganho de peso insuficiente, de trabalho de parto prematuro, de baixo peso ao nascer e de infeco do trato urinrio. Alm disso, a grvida maltratada desenvolve quadro de estresse emocional constante que se associa com baixa estima, isolamento e suicdio, uso excessivo ou abusivo de cigarro, lcool ou drogas. A violncia contra a mulher constitui uma das mais antigas e amargas expresses da violncia de gnero, representando inaceitvel violao de direitos humanos, sexuais e reprodutivos. Mas igualmente necessrio entend-la como grave problema de sade pblica. Dados do Banco Mundial revelam que a violncia contra a mulher encontra-se entre as principais causas de anos de vida perdidos por incapacidade, superando os efeitos das guerras contemporneas ou dos acidentes de trnsito. As conseqncias psicolgicas, embora mais difceis de mensurar, produzem danos intensos e devastadores, muitas vezes irreparveis. A violncia exerce grande impacto para a sade da gestante, com conseqncias que podem, tambm, comprometer a gestao e o recm-nascido. De toda forma, a violncia pode ser mais comum para a gestante do que a pr-eclmpsia, o diabetes gestacional ou a placenta prvia e, lamentavelmente, podese afirmar que o ciclo gravdico-puerperal no confere proteo para a mulher. No entanto, a assistncia pr-natal momento privilegiado para identificar as mulheres que sofrem violncia e, muitas vezes, a nica oportunidade de interromper o seu ciclo. O atendimento apropriado para grvidas que sofrem violncia fsica, sexual ou psicolgica representa apenas uma de muitas medidas a serem adotadas para enfrentar o fenmeno da violncia. Entretanto, a oferta de servios permite acesso imediato a cuidados de sade que podem mudar dramaticamente o destino dessas mulheres. Destacam-se, a seguir, as principais medidas a serem adotadas no atendimento a gestantes em situao de violncia.
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1. Doenas sexualmente transmissveis As DST adquiridas em decorrncia da violncia sexual podem implicar graves conseqncias fsicas e emocionais. Estudos consistentes tm mostrado que entre 16% e 58% das mulheres que sofrem violncia sexual so infectadas por, pelo menos, uma DST. Entre grvidas que sofrem abuso sexual, a prevalncia de DST duas vezes maior, quando comparada com grvidas no violentadas. Embora no estejam devidamente esclarecidos os efeitos para os resultados perinatais, admite-se que as DST ofeream grande impacto para o binmio materno-fetal. Parte importante das DST decorrentes da violncia sexual pode ser evitada. Gonorria, sfilis, clamidiose, tricomonase e cancro mole podem ser prevenidos com o uso de medicamentos de reconhecida eficcia profiltica. Embora no seja possvel estabelecer, com exatido, o tempo limite para a introduo da profilaxia das DST no virais, certo que melhores resultados so obtidos quanto mais precocemente se inicia a medida, principalmente dentro das primeiras 72 horas da violncia sexual. A profilaxia das infeces de transmisso sexual no virais em grvidas que sofrem violncia sexual visa aos agentes mais prevalentes e de repercusso clnica relevante. Est indicada nas situaes de exposio com risco de transmisso dos agentes, independentemente da presena ou gravidade das leses fsicas e idade da mulher. O esquema recomendado de associao de medicamentos encontra-se no Quadro 12. QUADRO 12 PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS PARA GRVIDAS EM SITUAO DE VIOLNCIA SEXUAL Associar os medicamentos Penicilina G benzatina Profilaxia da sfilis Ceftriaxona Profilaxia da gonorria Azitromicina Profilaxia da clamidase e do cancro mole Metronidazol* Profilaxia da tricomonase 2.400.000 UI 500 mg 1g IM IM VO dose nica dose nica dose nica + + +/-
2g
VO
dose nica
*Evitar uso no primeiro trimestre de gravidez.
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A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contra-indica a profilaxia para as DST no virais. O metronidazol e suas alternativas (tinidazol e secnidazol) devem ser evitados durante o primeiro trimestre da gravidez e o tianfenicol contra-indicado em todo o perodo gestacional. O uso de quinolonas (ofloxacina) contra-indicado em gestantes. 2. Hepatite B A imunoprofilaxia para a hepatite B est indicada em casos de violncia sexual em que ocorrer exposio da gestante ao smen, sangue ou outros fluidos corporais do agressor. Gestantes imunizadas para hepatite B, com esquema vacinal completo, no necessitam de reforo ou do uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB). Aquelas no imunizadas ou com esquema vacinal incompleto devem receber uma dose da vacina e completar o esquema posteriormente (0,1 e 6 meses). A dose da vacina em microgramas ou mililitros varia de acordo com o fabricante, devendo-se seguir as orientaes da bula e as normas do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). A abordagem sorolgica da gestante em situao de violncia sexual em relao profilaxia da hepatite B pode ser observada no Quadro 13. QUADRO 13 ABORDAGEM SOROLGICA E PROFILAXIA DA HEPATITE B EM GESTANTES VTIMAS DE VIOLNCIA SEXUAL
HBsAg
ANTI-HBc TOTAL
DIAGNSTICO
CONDUTA
Infeco aguda ou crnica
Anti-HBc IgM
Fase de incubao ou falso + Contato prvio ou falso +
Repetir HBsAg Solicitar anti-HBs
Susceptvel
Vacinao e IGHAHB
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A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contra-indica a imunizao para a hepatite B. As grvidas em situao de violncia sexual tambm devem receber dose nica de IGHAHB, 0,06 ml/kg, IM. A IGHAHB pode ser utilizada at, no mximo, 14 dias aps a violncia sexual. A vacina para hepatite B deve ser aplicada em deltide. No deve ser realizada na regio gltea, por resultar em menor imunogenicidade. Para a hepatite C, no existem alternativas de imunoprofilaxia.
QUADRO 14 IMUNOPROFILAXIA DA HEPATITE B PARA GRVIDAS EM SITUAO DE VIOLNCIA SEXUAL Associar os medicamentos Vacina anti-hepatite B Imunizao ativa Imunoglobulina humana anti-hepatite B Imunizao passiva IM aplicar em deltide 0,1 e 6 meses
0,06 ml/kg, IM aplicar em glteo
dose nica
Importante a) No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B casos de violncia sexual em que a grvida apresente exposio crnica e repetida com mesmo agressor, situao freqente em casos de violncia sexual domstica. b) No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B grvidas cujo agressor seja sabidamente vacinado, ou quando ocorrer uso de preservativo masculino ou feminino, durante todo o crime sexual. c) Estudos indicam o uso de IGHAHB apenas quando o agressor sabidamente tem hepatite B aguda. Devido dificuldade prtica de se comprovar o fato nas circunstncias de violncia sexual, o PNI e o Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB em todas as mulheres em situao de violncia sexual no imunizadas ou com esquema incompleto. 3. Infeco pelo HIV A infeco pelo HIV representa a principal preocupao para cerca de 70% das mulheres em situao de violncia sexual. Os poucos estudos existentes indicam que a possibilidade de contaminao pelo HIV, em casos de violncia sexual, oscila entre 0,8 e 2,7%. Esse risco comparvel e at mesmo superior ao observado em outras formas de exposio sexual nica ou em acidentes perfurocortantes entre profissionais de sade. 137
Pouco se conhece, at o momento, sobre a profilaxia do HIV com uso de antiretrovirais em situaes de violncia sexual. De fato, no h estudos definitivos que assegurem proteo. Da mesma forma, no existem investigaes que afastem essa possibilidade. Entretanto, cabe considerar o xito da profilaxia anti-retroviral na drstica reduo da transmisso do HIV durante a gravidez e o parto, bem como nos acidentes entre profissionais de sade. Alm disso, servios especializados no atendimento a mulheres em situao de violncia sexual tm alcanado indicadores consistentes da eficcia profiltica dos anti-retrovirais, com expressiva adeso das mulheres ao tratamento. Quando o agressor sabidamente HIV+, a profilaxia para o HIV est indicada nos casos de penetrao vaginal e/ou anal com contato direto do agressor com as mucosas da gestante. Em situaes de violncia sexual com sexo oral exclusivo, no existem subsdios para assegurar a indicao profiltica dos anti-retrovirais at o momento, mesmo com ejaculao dentro da cavidade oral. Nesses casos, riscos e benefcios do uso profiltico dos anti-retrovirais devem ser cuidadosamente ponderados. Em casos em que o estado sorolgico do agressor no pode ser conhecido em tempo elegvel, a profilaxia pode ser indicada em situaes de penetrao vaginal, anal e/ou oral. Sugere-se que critrios de maior gravidade sejam considerados na tomada de deciso de indicar a profilaxia (sexo anal, extenso e gravidade das leses mucosas, nmero de agressores etc.), juntamente com a motivao e o desejo da gestante em se submeter a esse tipo de tratamento. Mulheres em situao de violncia sexual que estejam amamentando devero ser orientadas a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia anti-retroviral, pela possibilidade de exposio da criana aos anti-retrovirais (passagem pelo leite materno) e, tambm, para evitar o risco de transmisso vertical. A profilaxia anti-retroviral para o HIV est disponvel na norma tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes e no consenso vigente das Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia anti-retroviral em Adultos e Adolescentes, observando a necessidade da instituio de tratamento aps a avaliao. Os medicamentos para gestantes, de acordo com o Quadro 15 a seguir, devem ser introduzidos no menor prazo possvel, com limite de 72 horas da violncia, e mantidos, sem interrupo, por 28 dias consecutivos.
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QUADRO 15 PROFILAXIA DA INFECO PELO HIV PARA GRVIDAS EM SITUAO DE VIOLNCIA SEXUAL Associar os medicamentos Zidovudina 300 mg Lamivudina 150 mg Nelfinavir 750 mg 1250 mg VO VO VO VO a cada 12 horas a cada 12 horas a cada 8 horas a cada 12 horas caf e jantar caf e jantar caf, almoo e jantar ou caf e jantar + +
Importante a) No devero receber a profilaxia para o HIV casos de violncia sexual em que a grvida apresente exposio crnica e repetida ao mesmo agressor, situao freqente em casos de violncia sexual domstica. b) No dever ser realizada a profilaxia para o HIV quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo crime sexual.
4. Controle laboratorial QUADRO 16 CONTROLE LABORATORIAL PARA GESTANTES EM SITUAO DE VIOLNCIA SEXUAL
Admisso 2 semanas 6 semanas 3 meses 6 meses
Contedo vaginal* Sfilis (VDRL ou RSS) Anti-HIV Hepatite B Hepatite C Transaminases Hemograma
*A avaliao do contedo vaginal compreende a coleta de material para a realizao de bacterioscopia, a cultura e biologia molecular, com investigao do gonococo, clamdia e HPV, quando houver disponibilidade e suporte laboratorial.
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A coleta imediata de sangue e de amostra do contedo vaginal, realizada na admisso da gestante que sofre violncia sexual, necessria para estabelecer a eventual presena de DST ou HIV prvios violncia sexual. A realizao de teste anti-HIV nos servios de emergncia deve ser feita aps o aconselhamento e consentimento verbal da gestante. A realizao de hemograma e transaminases necessria somente para as gestantes que iniciarem a profilaxia com anti-retrovirais (Quadro 16). 5. Traumatismos fsicos Poucas mulheres em situao de violncia sexual sofrem traumas fsicos severos. Contudo, dados do FBI mostram que 31% das mulheres americanas assassinadas foram mortas por seus companheiros ou ex-companheiros. Gestantes que sofrem abuso sexual so menos atingidas por danos fsicos quando comparadas com as demais mulheres: 43% contra 63% para as leses extragenitais; e 5% contra 21% para as leses genitais. No entanto, os danos fsicos influem negativamente nos resultados perinatais, com maior risco de prematuridade e de baixo peso ao nascer. Na ocorrncia dos traumatismos fsicos, genitais ou extragenitais, necessrio avaliar cuidadosamente as medidas clnicas e cirrgicas que atendam s necessidades da mulher, da gravidez e do concepto, o que pode resultar na necessidade de ateno de outras especialidades. Embora a mulher em situao de violncia sexual possa sofrer grande diversidade de danos fsicos, os hematomas e as laceraes genitais so os mais freqentes. Nas leses vulvoperineais superficiais e sem sangramento deve-se proceder apenas com assepsia local. Havendo sangramento, indica-se a sutura com fios delicados e absorvveis, com agulhas no traumticas, sendo recomendvel a profilaxia para o ttano. Na presena de hematomas, a aplicao precoce local de bolsa de gelo pode ser suficiente. Quando instveis, os hematomas podem necessitar de drenagem cirrgica. 6. Coleta de material para identificao do agressor A identificao de achados que constituam provas mdico-legais de grande importncia na violncia sexual, tanto para a comprovao do crime como para a identificao do agressor. Cerca de 96% dos agressores no so condenados por falta de provas materiais, muitas vezes exigidas pela Justia. Material do contedo vaginal, anal ou oral deve ser coletado por meio de swab ou similar, sendo acondicionado em papel filtro estril e mantido em envelope lacrado, preferencialmente em ambiente climatizado. Nos servios que dispem de congelamento do material, tal medida poder ser adotada. O material no deve ser acondicionado em sacos plsticos que, por manterem umidade, facilitam a proliferao bacteriana, que destri clulas e DNA. Deve-se abolir o uso de fixadores, incluindo-se lcool e formol, pela possibilidade de desnaturar o DNA. O material dever ficar arquivado no servio, em condies adequadas, disposio da Justia. 140
7. Interrupo legal da gravidez decorrente da violncia sexual Entre as conseqncias da violncia sexual, a gravidez destaca-se pela complexidade das reaes psicolgicas, sociais e biolgicas que determina. Geralmente, encarada como segunda violncia, intolervel para a maioria das mulheres. De acordo com o art. 128, inciso II do Cdigo Penal, o abortamento permitido quando a gravidez resulta de estupro. Constitui direito da mulher, que tem garantido, pela Constituio Federal e pelas Normas e Tratados Internacionais de Direitos Humanos, o direito integral assistncia mdica e plena garantia de sua sade sexual e reprodutiva. No entanto, a maioria das mulheres ainda no tem acesso a servios de sade que concordem em realizar o abortamento. Convencidas em interromper a gestao, grande parte recorre aos servios clandestinos, muitas vezes em condies inseguras, com desastrosas conseqncias, que podem culminar na morte da mulher. Na eventual identificao desses casos durante a assistncia pr-natal, necessrio que a mulher seja esclarecida sobre seus direitos e suas opes. Deve ser informada das possibilidades de manter a gestao, de proceder com a doao da criana aps o nascimento ou de interromper a gestao de at 20 semanas de idade gestacional. Para cada opo, os servios de sade devem estar capacitados para atender a mulher dentro de suas necessidades ou referenci-la a servios especializados. Para mais informaes, recomenda-se consultar a norma tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes. 8. Aspectos ticos e legais A violncia contra a mulher condio intersetorial e interdisciplinar, com importante interface com questes policiais e judiciais. Embora no seja possvel neste captulo abranger todos os aspectos envolvidos, algumas informaes so crticas para os profissionais de sade que atendem a gestante em situao de violncia fsica e sexual: A Lei n 10.778/03, de 24 de novembro de 2003, estabelece a notificao compulsria, no territrio nacional, dos casos de violncia contra a mulher que forem atendidos em servios de sade. O cumprimento dessa medida fundamental para o dimensionamento do problema e de suas conseqncias, contribuindo para a implantao de polticas pblicas de interveno e preveno do problema; Em crianas e adolescentes menores de 18 anos de idade, a suspeita ou confirmao de maus-tratos ou abuso sexual deve, obrigatoriamente, ser comunicada ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude, sem prejuzo de outras medidas legais, conforme art. 13 do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). Essa medida de extremo valor para oferecer a necessria e apropriada proteo para crianas e adolescentes, incluindo-se as gestantes com idade inferior a 18 anos;
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A palavra da gestante que busca os servios de sade afirmando ter sofrido violncia deve ter credibilidade, tica e legalmente, devendo ser recebida como presuno de veracidade. O objetivo do servio de sade garantir o exerccio do direito sade, e no se deve confundir seus procedimentos com aqueles reservados polcia ou Justia; O boletim de ocorrncia (BO) registra a violncia para o conhecimento da autoridade policial, que determina a instaurao do inqurito e investigao. O laudo do Instituto Mdico Legal (IML) documento elaborado para fazer prova criminal. A exigncia de apresentao desses documentos para atendimento nos servios de sade incorreta e ilegal. Embora sejam de indiscutvel importncia, a assistncia sade da gestante prioritria. No h impedimento legal ou tico para que o profissional de sade preste a assistncia que avaliar como necessria; Aps o atendimento mdico, se a mulher tiver condies, poder ir delegacia para lavrar o BO, prestar depoimento ou submeter-se a exame pelos peritos do IML. Se por alguma razo no for mais possvel a realizao dos exames periciais diretamente pelo IML, os peritos podem fazer o exame de forma indireta, com base no pronturio mdico. Assim, os dados sobre a violncia sofrida e suas circunstncias, bem como os achados do exame fsico e as medidas institudas, devem ser cuidadosamente descritos e registrados em pronturio mdico. 9. Recomendaes finais A grvida em situao de violncia que recorre aos servios de sade encontrase, geralmente, fragilizada e vulnervel. comum que manifeste sentimentos de humilhao, vergonha, culpa, medo, desestruturao psquica ou depresso. Existe forte necessidade de acolhimento e o profissional de sade deve ter postura cuidadosa e sensvel, lembrando a importncia de estabelecer bom vnculo. No se deve, em nenhum momento, colocar a veracidade da sua histria em questo ou as circunstncias em que tenha acontecido, por mais incomuns que possam parecer. Deve-se manter postura o mais neutra possvel, evitando julgamentos e manifestaes de valores pessoais. Alm disso, necessrio respeitar as limitaes emocionais e a fragilidade de cada mulher, especialmente no momento do exame clnico. Os profissionais de sade devem estar preparados para o manejo clnico e psicolgico das gestantes em situao de violncia. Negligenciar esses aspectos, particularmente os emocionais, pode resultar na revitimizao da mulher, lamentavelmente produzida pelos servios de sade.
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ORGANIZAO DA ATENO PR-NATAL E PUERPERAL

I. Construindo a qualidade no pr-natal
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Na ateno integral sade da mulher, a ateno pr-natal e puerperal deve ser organizada de forma a atender s reais necessidades das mulheres durante a gestao e o puerprio, mediante a utilizao dos conhecimentos tcnico-cientficos existentes e dos meios e recursos disponveis mais adequados para cada caso, num contexto de humanizao da assistncia. A organizao da ateno obsttrica na rede SUS consiste na organizao e regulao da rede de ateno gestao, ao parto, ao ps-parto e ao recmnascido, estabelecendo aes que integrem todos os nveis de ateno e garantam o adequado atendimento mulher durante todo o ciclo gravdico-puerperal. Dentro desse contexto, o sistema de sade deve assegurar a cobertura de toda a populao de mulheres na gestao e aps o parto, garantindo a ateno obsttrica e neonatal de maneira integrada, mediante regulao do atendimento nos nveis ambulatorial bsico e especializado e do controle de leitos obsttricos e neonatais. Condies para ateno pr-natal e puerperal efetiva: 1. Humanizao da ateno obsttrica e neonatal como fator essencial para o adequado acompanhamento das mulheres durante a gestao, o parto e o puerprio, e do recm-nascido; 2. Dilogo permanente com a populao, em especial com as mulheres, sobre aspectos relacionados assistncia pr-natal na unidade de sade e nas diversas aes comunitrias; 3. Captao precoce das gestantes para acompanhamento pr-natal no primeiro trimestre da gravidez, visando a intervenes oportunas em todo o perodo gestacional e no puerprio, sejam elas de promoo, de preveno ou de tratamento. Deve-se garantir s mulheres realizao do teste de gravidez na unidade de sade, sempre que necessrio. O incio precoce da ateno pr-natal e sua continuidade requerem cuidado permanente com o estabelecimento de vnculos solidrios entre os profissionais de sade e a gestante, assim como com a qualidade tcnica da ateno; 4. Acompanhamento peridico e contnuo de todas as mulheres na gestao e no puerprio, tanto na unidade de sade como em seu domiclio, visando garantir o seguimento durante toda a gestao, com classificao do risco gestacional na primeira consulta e nas consultas subseqentes, assegurando esclarecimentos e orientaes necessrios por meio da realizao de aes educativas; 5. Cumprimento das responsabilidades nos trs nveis de gesto: 143
FEDERAL Assessorar Estados, municpios e Distrito Federal na organizao de seus respectivos sistemas de ateno obsttrica e neonatal, com definio das unidades de referncia e contra-referncia, estruturao das centrais de regulao e implantao dos sistemas mveis de atendimento; Alocar recursos destinados ao co-financiamento das aes referentes ateno obsttrica e neonatal; Monitorar o desempenho do sistema de ateno obsttrica e neonatal e os resultados alcanados, mediante o acompanhamento de indicadores de morbimortalidade materna e neonatal, no mbito federal. ESTADUAL Elaborar, em articulao com as respectivas Secretarias Municipais de Sade, os planos regionais, organizando seus sistemas estaduais/regionais de assistncia obsttrica e neonatal que contemplem todos os nveis de ateno; Estruturar e garantir o funcionamento das centrais estaduais de regulao obsttrica e neonatal; Assessorar municpios na estruturao das centrais municipais e regionais de regulao obsttrica e neonatal e na implantao dos sistemas mveis de atendimento; Alocar, complementarmente, recursos financeiros prprios para o desenvolvimento do Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento; Monitorar o desempenho do sistema de ateno obsttrica e neonatal e os resultados alcanados, mediante o acompanhamento de indicadores de morbimortalidade materna e neonatal, no mbito estadual; Assessorar os municpios no processo de implementao, controle, avaliao e acompanhamento da ateno ao pr-natal, ao parto e ao puerprio. MUNICIPAL Participar da elaborao dos planos regionais para organizao da ateno obsttrica e neonatal, em conjunto com a Secretaria Estadual de Sade; Garantir o atendimento de pr-natal e puerprio em seu prprio territrio e realizar o cadastramento e acompanhamento das gestantes;
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Garantir o acesso realizao dos exames laboratoriais de seguimento do pr-natal em seu prprio territrio ou em outro municpio, de acordo com a programao regional; Garantir o atendimento a todas as parturientes e recm-nascidos que procurem os servios de sade e assegurar internamento, sempre que necessrio, em seu prprio territrio ou em outro municpio, de acordo com a programao regional; Estabelecer a referncia para a assistncia ambulatorial e hospitalar gestante de alto risco em seu prprio territrio ou em outro municpio, de acordo com a programao regional; Estruturar e garantir o funcionamento da central municipal de regulao obsttrica e neonatal e o funcionamento do sistema mvel de atendimento pr e inter-hospitalar; Alocar, complementarmente, recursos financeiros prprios para o desenvolvimento da ateno ao pr-natal, ao parto e ao puerprio; Monitorar o desempenho do sistema de ateno obsttrica e neonatal e os resultados alcanados mediante o acompanhamento de indicadores de morbimortalidade materna e neonatal, no mbito municipal. REQUISITOS PARA DESENVOLVIMENTO DAS AES 1. Disponibilidade de recursos humanos que possam acompanhar a gestante segundo os princpios e diretrizes da poltica nacional de ateno integral sade da mulher adulta e adolescente, no seu contexto familiar e social. 2. rea fsica adequada para atendimento gestante e familiares na unidade de sade, com boas condies de higiene e ventilao. fundamental garantir a privacidade nas consultas e exames clnicos ou ginecolgicos. 3. Equipamentos e instrumentais mnimos: mesa e cadeiras (para entrevista); mesa de exame ginecolgico; escada de dois degraus; foco de luz; balana para adultos (peso/altura); esfigmomanmetro (aparelho de presso); estetoscpio clnico; estetoscpio de Pinard; fita mtrica flexvel e inelstica; espculos; pinas de Cheron;
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material para coleta de exame colpocitolgico; sonar doppler (se possvel); gestograma ou disco obsttrico; disco para IMC (ndice de Massa Corporal).
4. Apoio laboratorial para a unidade bsica de sade, garantindo a realizao dos seguintes exames de rotina: dosagem de hemoglobina (Hb); dosagem de hematcrito (Ht); grupo sangneo e fator Rh; sorologia para sfilis (VDRL); glicemia de jejum; exame sumrio de urina (Tipo I); colpocitologia onctica; teste anti-HIV; sorologia para hepatite B (HBsAg); sorologia para toxoplasmose (se possvel); urocultura; teste de tolerncia glicose (TTG); coombs indireto. 5. Instrumentos de registro, processamento e anlise dos dados disponveis, visando permitir o acompanhamento sistematizado da evoluo da gravidez, do parto e do puerprio, por meio da coleta e da anlise dos dados obtidos na unidade de sade ou no domiclio. O fluxo de informaes entre os servios de sade, no sistema de referncia e contrareferncia, deve ser garantido. Para tanto, devem ser utilizados: carto da gestante: instrumento de registro. Deve conter os principais dados de acompanhamento da gestao, os quais so importantes para a referncia e contra-referncia. Dever ficar, sempre, com a gestante; ficha perinatal: instrumento de coleta de dados para uso dos profissionais da unidade. Deve conter os principais dados de acompanhamento da gestao, do parto, do recm-nascido e do puerprio; ficha de cadastramento de gestante: instrumento com informaes da gestante; mapa de registro dirio: instrumento de avaliao das aes de assistncia pr-natal. Deve conter as informaes mnimas necessrias de cada consulta prestada. 6. Medicamentos essenciais: anticidos, antiemticos, sulfato ferroso, cido flico, dimeticona, supositrio de glicerina, hioscina, analgsicos, antibiticos, anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, cremes vaginais (Anexo 2). 7. Avaliao permanente da ateno pr-natal, com vistas identificao dos problemas de sade da populao-alvo, bem como o desempenho do servio. Deve subsidiar, tambm, quando necessrio, a mudana de estratgia com a finalidade de melhorar a qualidade da assistncia. A avaliao ser feita segundo os indicadores construdos a partir dos 146
dados registrados na ficha perinatal, no carto da gestante, nos mapas de registro dirio da unidade de sade, nas informaes obtidas no processo de referncia e contra-referncia e no sistema de estatstica de sade do Estado. Para avaliao da ateno prestada, devero ser utilizados os indicadores de processo disponibilizados pelo SISPRENATAL e os indicadores de impacto descritos no Captulo 1 deste manual, no item Monitoramento da ateno pr-natal e puerperal. II. Execuo da ateno pr-natal e puerperal papel da equipe multiprofissional A ateno pr-natal e puerperal deve ser prestada pela equipe multiprofissional de sade. As consultas de pr-natal e puerprio podem ser realizadas pelo profissional mdico ou de enfermagem. De acordo com a Lei de Exerccio Profissional de Enfermagem Decreto n 94.406/87 , o pr-natal de baixo risco pode ser acompanhado pelo(a) enfermeiro(a). AGENTE COMUNITRIO DE SADE Realiza visitas domiciliares, identificando gestantes e desenvolvendo atividade de educao da gestante e de seus familiares, orientando sobre os cuidados bsicos de sade e nutrio, cuidados de higiene e sanitrios; Deve encaminhar a gestante ao servio de sade ou avisar o enfermeiro ou o mdico de sua equipe caso apresente: febre, calafrio, corrimento com mau cheiro, perda de sangue, palidez, contraes uterinas freqentes, ausncia de movimentos fetais, mamas endurecidas, vermelhas e quentes, e dor ao urinar; Deve avisar o mdico, ou o enfermeiro, no caso de adolescente, sobre a no aceitao da gravidez pela adolescente ou por sua famlia; Orienta sobre a periodicidade das consultas, identifica situaes de risco e encaminha para diagnstico e tratamento; Realiza a captao precoce de gestante para a primeira consulta e para consultas subseqentes; Realiza visitas no perodo puerperal, acompanha o processo de aleitamento, orienta a mulher e seu companheiro sobre planejamento familiar.
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AUXILIAR DE ENFERMAGEM Realiza aes educativas para as mulheres e suas famlias; Verifica o peso, a altura e a presso arterial e anota os dados no carto da gestante; Fornece medicao, mediante receita mdica, ou medicamentos padronizados para o programa; Aplica vacina antitetnica; Participa das atividades educativas. ENFERMEIRO(A) Realiza aes educativas para as mulheres e suas famlias; Realiza consulta de pr-natal de gestao de baixo risco; Solicita exames de rotina e orienta tratamento conforme protocolo do servio; Encaminha gestantes identificadas como de risco para o mdico; Realiza atividades com grupos de gestantes, grupos de sala de espera etc.; Realiza visita domiciliar, quando for o caso; Fornece o carto da gestante devidamente atualizado a cada consulta; Realiza coleta de exame citopatolgico. MDICO(A) Realiza consulta de pr-natal, intercalando com o(a) enfermeiro(a); Solicita exames e orienta tratamento conforme as normas tcnicas e operacionais; Orienta as gestantes quanto aos fatores de risco; Identifica as gestantes de risco e as encaminha para a unidade de referncia; Realiza coleta de exame citopatolgico; 148
Fornece o carto da gestante devidamente atualizado a cada consulta; Participa de grupos de gestantes e realiza visita domiciliar quando for o caso; Atende s intercorrncias e encaminha as gestantes para a unidade de referncia, quando necessrio. III. Visitas domiciliares As visitas domiciliares devero ser realizadas, preferencialmente, pelos agentes comunitrios, na freqncia necessria para cada caso. Recomenda-se, porm, no mnimo, duas por gestante. Elas devero reforar o vnculo estabelecido entre a gestante e a unidade bsica de sade e, apesar de estarem voltadas gestante, devero ter carter integral e abrangente sobre a famlia e o seu contexto social. Assim sendo, qualquer alterao ou identificao de fator de risco para a gestante, ou para outro membro da famlia, deve ser observado e discutido com a equipe na unidade de sade. O acompanhamento domiciliar da gestante deve ter como objetivos: Captar gestantes no inscritas no pr-natal; Reconduzir gestantes faltosas ao pr-natal, especialmente as de alto risco, uma vez que podem surgir complicaes; Acompanhar a evoluo de alguns aspectos da gestao, segundo orientao da unidade de sade, nos casos em que o deslocamento da gestante unidade, em determinado perodo, seja considerado inconveniente ou desnecessrio; Completar o trabalho educativo com a gestante e seu grupo familiar; Reavaliar, dar seguimento ou reorientar as pessoas visitadas sobre outras aes desenvolvidas pela unidade de sade. Dever ser visto o carto da gestante e devero ser discutidos os aspectos ligados a consultas, vacinao, sintomas que a gestante est apresentando e aspectos relacionados com os demais membros da famlia, entre outros. Qualquer alterao dever ser anotada e informada ao enfermeiro e ao mdico da unidade, sendo avaliada em equipe a necessidade de mudana no esquema de consultas preestabelecido.
149
GRUPOS DE DROGAS Fenilbutazona, indometacina, dextropropoxifeno. cidos mefenmico e flufenmico. Diclofenaco. Piroxicam. Naproxeno, cetoprofeno, ibuprofeno, colchicina. Paracetamol, Doses elevadas/uso prolongado: morfina, codena, dipirona. Uso de curta durao: morfina, codena, petidina, salicilatos. petidina, salicilatos. Clindamicina, cloranfenicol, imipenem. Sulfametoxazol, sulfonamidas, nitrofurantona, cido nalidxico. Quinolonas: evitar ciprofloxacin, preferir norfloxacin. Antivirais. Escabicidas: lindano e monossulfiran. Antimicticos: cetoconazol, itraconazol, terconazol, isoconazol. Metronidazol, tinidazol, furazolidona. Antimalricos. Pirimetamina. Clofazimina, dapsona. Penicilinas, ampicilina, amoxicilina, carbenicilina, oxacilina, cefalosporinas, aminoglicosdeos, aztreonam, teicoplanina, vancomicina, eritromicina, azitromicina, claritromicina, lincomicina, tetraciclinas, rifampicina, tuberculoststicos. Antivirais: aciclovir, idoxuridine. Escabicidas: exceto lindano e monossulfiran. Antimicticos: miconazol, nistatina, fluconazol, clortrimazol, anfotericina B, griseofulvina. Anti-helmnticos. Antiesquistossomticos. Pentamina, antimoniato de meglumina.
USO CONTRA-INDICADO DURANTE A LACTAO
USO CRITERIOSO DURANTE A LACTAO USO COMPATVEL COM A LACTAO
ANALGSICOS, ANTITRMICOS, ANTIINFLAMATRIOS E OPICEOS
Sais de ouro.
ANEXO 1
ANTIBITICOS E ANTIINFECCIOSOS
Uso de drogas na amamentao
MEDICAMENTOS Anfetaminas, cocana, herona, QUE ATUAM NO LSD, maconha. SISTEMA NERVOSO CENTRAL
150
Hipoglicemiantes orais. Propiltiuracil, carbamizol, metimazol. Corticosterides: doses elevadas/uso prolongado. Ocitocina, ergonovina. Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol. Teofilina, aminofilina. Iodetos, lodopovidona. Antitussgenos. Nafazolina, oximetazolina, fenilefrina. Carisoprodol. Clonidina. Pizotifeno. Reserpina. Bebidas alcolicas. Nicotina.
Podem ser usados em doses ocasionais e/ou habituais, contudo monitorar a criana para efeitos colaterais.
Benzodiazepnicos: oxazepam e lorazepam. Antidepressivos: amitriptilina, imipramina, ltio, moclobemida, fluoxetina, maprotilina, paroxetina. Anticonvulsivantes: carbamazepina, cido valprico. Clomipramina. Anticonvulsivantes: fenobarbital, butabarbital, primidona, difenilhidantona, etosuximida, clonazepam. Antipsicticos: haloperidol, droperidol, pimozida, sulpirida, clorpromazina, levopromazina, flufenazina, periciazina, tioridazina, pipotiazina. Derivados da ergotamina (antienxaqueca). Antiparkinsonianos.
HORMNIOS E ANTAGONISTAS
Tamoxifen. Andrgenos. Bromocriptina, cabergolina. Misoprostol. Mifepristone. Estrgenos: doses elevadas.
Adrenalina, insulina, tiroxina. Anticoncepcionais: progesterona (microdosagem), espermaticidas, DIU com progestognio. Corticosterides: uso de curta durao. Anticidos. Cimetidina, ranitidina, famotidina, cisaprida, metoclopramida, bromoprida, alisaprida, domperidona. Anti-histamnicos: preferir loratadina. Descongestionantes. Mucolticos: exceto iodetos. Broncodilatadores orais e inalados. Heparina, warfarin, dicumarol. Betabloqueadores: preferir propanolol, labetolol. Digitlicos. Bloqueadores de canais de clcio: nifedipina, verapamil. Anti-hipertensivos: metildopa, captopril, hidralazina. Diurticos. Lidocana. Laxativos. Vitaminas. Imunoglobulinas. Vacinas.
Uso potencialmente seguro em doses habituais.
MISCELNIA
Amiodarona. Antineoplsicos: citotxicos/imunossupressores. Substncias radiotivas. Fenindiona.
11/1/06 7:04:05 PM
Suspender a amamentao temporria ou definitivamente.
ANEXO 2
Relao de medicamentos essenciais na ateno pr-natal, ao parto e puerprio N Medicamento Uso Apresentao RENAME 150 mg/ml
1 Acetato de Anticoncepcional injetvel medroxiprogesterona trimestral 2 Aciclovir Herpes simples Lpus eritematoso sistmico, sndrome antifosfolipide, infarto do miocrdio Anemia, preveno defeitos tubo neural e anemia megaloblstica Toxoplasmose, feto infectado
Comp. 200 mg P para sol. inj. 250 mg Comp. 100 mg Comp. 500 mg Comp. 5 mg
3 cido acetilsaliclico
4 cido flico
5 cido folnico
Comp. 15 mg
6 Alfa-metildopa
Hipertenso arterial
Comp. rev. 250 mg
7 Aminofilina
Asma + apnia do RN, embolia pulmonar
Comp. 100 mg Sol. inj. 24 mg/ml Cp. 500 mg P susp. oral 50 mg/mL P para sol. inj. 1 g P para sol. inj. 500 mg Comp. 500 mg Comp. 500 mg Sol. inj. 12 mg Comp. 2,5 mg Comp. 5 mg Comp. 0,5 mg
8 Amoxicilina
Antibioticoterapia Infeco urinria, infeces RN, abortamento infectado septicemia, infeco puerperal, endocardite bacteriana Antibioticoterapia Trabalho parto prematuro Hiperprolactinemia Inibio da lactao 151
9 Ampicilina
10 Azitromicina 11 Betametasona 12 Bromocriptina 13 Cabergolina
11/1/06 7:04:06 PM
14 Carbamazepina 15 Carbonato de clcio 16 Cefalosporina 1 gerao
Epilepsia Deficincia de clcio Infeco urinria, bacteriria
Comp. 200 mg Xarope 20 mg/ml
Cp. 500 mg Susp. oral 50 mg/ml
Cefalosporina de 3 gerao (cefotaxima, Antibioticoterapia, infeco 17 urinria, septicemia ceftazidima, ceftriaxona)
P para sol. inj. 500 mg P para sol. inj. 1 g P para sol. inj. 250 mg
18 Clindamicina
Malria falciparum, infeco RN, vaginose bacteriana, Cp. 150 mg abortamento infectado Cp. 75 mg septicemia, infeco Sol. inj. 150 mg/ml puerperal, embolia pulmonar, corioamnionite Epilepsia Asma Trabalho parto prematuro broncodisplasia RN Hemorragia intracraniana, depresso, outros Gases Comp. 0,5 mg Comp. 2 mg Sol. oral gotas 2,5 mg/ml Aerossol 500 g/d Sol. inj. 2 mg/ml Sol. inj. 4 mg/ml Comp. 2 mg Comp. 5 mg Sol. inj. 5 mg/ml Comp. 40 mg Comp. 120 mg Sol. oral 500 mg/ml Sol. inj. 500 mg/ml Cp. 500 mg Comp. rev. 500 mg Susp. oral 25 mg/ml Comp. rev. 500 mg
19 Clonazepam 20 Cromoglicatos 21 Dexametasona
22 Diazepan 23 Dimeticona/ simeticona Dipirona
24
Analgsico, antitrmico
25 Eritromicina 26 Espiramicina
Antibioticoterapia Toxoplasmose 152
11/1/06 7:04:06 PM
27 Fenitona 250 mg
Eclmpsia, convulses RN
Comp. 100 mg Susp. oral 25 mg/ml Sol. inj. 100 mg/ml Comp. 100mg Gts. oral 40 mg/ml Sol. inj. 100 mg/ml Xarope 0,05 mg/ml Xarope 0,5 mg/ml Gotas 5 mg/ml Comp. 2,5 mg Inalante 0,5 mg/2 ml Inalante 1,25 mg/ml Aerossol 4 mg/ml Aerossol 2 mg/ml
28 Fenobarbital
Epilepsia
29 Fenoterol
Asma
30
Furosemida ou espironolactona
Comp. 40 mg Diurtico + broncodisplasia RN Sol. inj. 10 mg/ml; + edema agudo de pulmo Comp. 25 mg Abortamento infectado, infeces RN, septicemia, corioamnionite, infeco puerperal Antdoto do sulfato de magnsio, em casos de parada respiratria, hipocalcemia RN Sol. inj. 10 mg/ml e 40 mg/ml; Sol. inj. 50 mg/ml e 250 mg/ml Sol. inj. 0,45 mEq por ml (10%)
Gentamicina ou 31 amicacina
Gluconato de clcio 32 a 10%
33
Hexahidrobenzoato de estradiol
Inibio da lactao
Sol. inj. 5 mg
34 Hidralazina 20 mg 35 Hidrocortisona
Hipertenso arterial Asma
Sol. inj. 20 mg/ml P para sol. inj. 100 e 500 mg Comp. mastigvel 200 mg + 200 mg Susp. oral 35,6 mg + 37 mg/ml Comp. 10 mg
36 Hidrxico de alumnio Azia e magnsio
37 Hioscina/ butilescopolamina
Clicas
153
38 39
Imunoglobulina humana anti-D
Isoimunizao materno-fetal
Sol. inj. 300 mg Sol. inj. 200 UI/ml Sol. inj. 100 UI/ml Sol. oral iodo 50 mg + iodeto 100 mg/ml Comp. 150 mg Sol. oral 10 mg/ml Comp. 150 mg Susp. oral 20 mg/ml P para sol. inj. 500 mg Comp. 10 mg Sol. oral 4 mg/ml Sol. inj. 5 mg/ml Sol. inj. 50 mg
Imunoglobulina Hepatite B humana anti-hepatite B Diabetes Crise tireotxica Profilaxia infeco HIV Helmintase Asma Hipermese
40 Insulina 41 Iodeto de potssio
42 Lamiduvina 43 Mebendazol 44 Metilprednisolona 45 Metoclopramida
46 Metotrexate 47 Metronidazol Metronidazol creme vag.
Gravidez ectpica
Vaginites, infeco puerperal, Comp. 250 mg septicemia, abortamento infectado Corrimentos, colpite, abortamento infectado Creme vag. 5% Creme 2% Creme vaginal 2% Gel oral 2% Loo 2% P 2% Comp. 25 g Comp. 200 g Comp. 250 mg P sol. oral 50 mg Comp. 20 mg
48
49 Miconazol
Antifngico
50 Misoprostol
Induo trabalho de parto precoce, bito fetal, hemorragia puerperal Profilaxia infeco HIV Hipertenso arterial 154
51 Nelfinavir 52 Nifedipina
11/1/06 7:04:06 PM
53 Nistatina creme vag. 54 Nitrofurantona 55 Oxacilina 56 Paracetamol/ acetaminofen 57 Penicilina benzatina
Corrimentos, colpite Infeco urinria, bacteriria Antibioticoterapia sfilis RN Analgsico, antitrmico
Creme vag. 25.000 UI/g Comp. 100 mg Susp. oral 5 mg/ml P para sol. inj. 500 mg Comp. 500 mg Sol. oral 100 mg/ml P para sol. inj. 600.000 UI e 1.200.000 UI Sol. inj. 1; 1,5; 5 e 10 milhes de UI Comp. 25 mg Comp. 5 mg Comp. 20 mg Comp. 40 mg Comp. 80 mg Cp. 300 mg Xarope 0,4 mg/ml Aerossol 100 g por dose Sol. inj. 500 g/ml Comp. 2mg Sol. ina. 5mg/ml Comp. 500 mg Comp. 400 + 80 mg Sol. inj. 80 + 16 mg/ml Susp. oral 40 + 8 mg/ml Sol. inj. 500 mg/ml
Sfilis Antibioticoterapia, endocardite bacteriana Toxoplasmose, feto infectado Lpus eritematoso sistmico, asma Hipertenso arterial crise tireotxica, hipertireoidismo Hansenase, tuberculose
58 Penicilina cristalina
59 Pirimetamina
60 Prednisona
61 Propanolol 62 Rifampicina
63 Salbutamol
Trabalho parto prematuro, asma
64 Sulfadiazina 65 Sulfametoxazol + trimetoprim
Toxoplasmose, feto infectado Quimioprofilaxia para Pneumocistis carinii, antibioticoterapia Eclmpsia (convulso e hipertenso arterial), hipomagnesemia RN 155
Sulfato de magnsio 66 a 50%
11/1/06 7:04:07 PM
67 Sulfato ferroso 68 Teofilina 69 Tiabendazol 70 Verapamil 71 Vitamina A
..
Anemia Asma Estrongiloidase Hipertenso arterial Puerprio
Comp. revest. 40 mg Sol. oral 25 mg/ml Comp. lib. len. 100 mg e 200 mg Comp. 500 mg Susp. oral 50 mg/ml Comp. 40 mg Comp. 80 mg Cp. 200.000 UI Sol. oral 150.000 UI/ml Cp. 100 mg
72 Zidovudina
Terapia anti-retroviral
156
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ATALAH, E. S. et al. Propuesta de un nuevo estndar de evaluacin nutricional en embarazadas. Rev. Med. Chile, v. 125, (12) : 1429-1436, 1997. BERQU, E.; CAVENAGHI , S. Aumento da fecundidade entre adolescentes e jovens no Brasil: uma nova tendncia ou um evento isolado? Trabalho apresentado no Encontro Anual da Associao Americana de Populao PAA em 2005, na Filadlfia. BRASIL. Ministrio da Sade. Amamentao e uso de drogas. Braslia, 2000. ______. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 4 ed. Braslia, 2004, 2 v. ______. Gestao de alto risco: manual tcnico. 4 ed. Braslia, 2000. ______. Guia prtico de preparo de alimentos para crianas menores de 12 meses verticalmente expostas ao HIV. Braslia, 2003 ______. Manual de controle de doenas sexualmente transmissveis. 4 ed. Braslia, 2006. ______. Marco terico e referencial: sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes e jovens. Braslia, 2006, 56 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ______. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Braslia, 2001. ______. Plano nacional de reorganizao da ateno hipertenso arterial e diabetes mellitus. Braslia, 2001. ______. Poltica nacional de ateno integral sade da mulher. Braslia, 2004, 47 p. ______. Portaria n 156/GM, de 19 de janeiro de 2006. Dispe sobre o uso da penicilina na ateno bsica e nas demais unidades do Sistema nico de Sade. ______. Portaria n 766/GM, de 21 de dezembro de 2004. Resolve expandir, para todos os estabelecimentos hospitalares integrantes do Sistema nico de Sade , a realizao do exame de VDRL para todas as parturientes internadas e inclui o teste rpido para o HIV na tabela SIA/SIH. ______. Portaria n 569/GM, de 1 de junho de 2000. Institui o Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento. ______. Portaria n 1.067/GM, de 4 de julho de 2006. Institui a Poltica Nacional de Ateno Obsttrica e Neonatal e d outras providncias. ______. Portaria n 2.418/GM, 2 de dezembro de 2005. Regulamenta, em conformidade 157
com o art. 1 da Lei n 11.108, a presena de acompanhante para mulheres em trabalho de parto, parto e ps-parto imediato nos hospitais pblicos e conveniados com o Sistema nico de Sade SUS. ______. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes: norma tcnica. Braslia, 2005, 68 p. ______. Programa de humanizao no pr-natal e nascimento. Braslia, 2000. ______. Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia antiretroviral em adultos e adolescentes (consenso vigente). Braslia, 2004. ______. Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia antiretroviral em gestantes. Braslia, 2006. ______. Recomendaes para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV. Braslia, 2006 ______. Sade do adolescente: competncia para habilidades.(no prelo) ______. Sade integral de adolescentes e jovens: orientaes para a organizao de servios de sade. Braslia,2005. 44 p ______. Urgncias e emergncias maternas: guia para diagnstico e conduta em situaes de risco de morte materna. Braslia, 2000. ______. VIGILNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL SISVAN: orientaes bsicas para a coleta, o processamento, a anlise de dados e a informao em servios de sade. Srie A: normas e manuais tcnicos. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 119 p. ______. Diviso Nacional de Epidemiologia. Programa Nacional de Imunizaes. Manual de Vacinao. Braslia, 1984, 69 p. (Srie A: Normas e manuais tcnicos, 15). CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Sexually transmitted diseases: treatment guidelines. 2002. Morbidity and Mortality Weekly Report., [s.l.], v. 51, n. RR-6, 10 may. 2002. CENTRO LATINO-AMERICANO DE PERINATOLOGIA E DESENVOLVIMENTO HUMANO. Ateno pr-natal e do parto de baixo risco. Publicao Cientfica do CLAP, [s.l.], n. 1321, mar. 1996. CHALMERS, B; MANGIATERRA, V; PORTER, R. Principles of perinatal care: the essential antenatal, perinatal and postpartum care course. WHO Birth, [s.l.], v. 28, n. 3, p. 202207, 2001. COCHRANE LIBRARY. Cochrane Review. Oxford: Update Software, Issue 4, n. 2201. CUNHA, M.V; AMARAL, M. J. Diabetes e hipertenso na gravidez: manual de 158
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160
161
I SBN 85 - 334 - 0885 - 4
9 788533 408852
Disque Sade 0800 61 1997
11/1/06 7:04:08 PM

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MINISTRIO DA SADE

Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 5

Manual Puerprio 19/09/06.indd 1

Manual Puerprio 19/09/06.indd 2

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Manual Puerprio 19/09/06.indd 3

Manual Puerprio 19/09/06.indd 5

Manual Puerprio 19/09/06.indd 6

Manual Puerprio 19/09/06.indd 8

PRINCPIOS GERAIS E DIRETRIZES PARA A ATENO OBSTTRICA E NEONATAL

Solicitar teste imunolgico de gravidez

Resultado positivo Gravidez confirmada Iniciar acompanhamento da gestante

FATORES DE RISCO REPRODUTIVO

ASPECTOS EMOCIONAIS DA GRAVIDEZ E DO PUERPRIO

I. Calcule o IMC por meio da frmula: Peso (kg) Altura2 (m)

ndice de Massa Corporal (IMC) =

Fonte: Atalah et al., 1997.

Baixo peso (BP)

Manual Puerprio 19/09/06.indd 48

Paciente de risco: Referir ao pr-natal de alto risco

Entre as curvas inferiores e superiores

Seguir calendrio de atendimento de rotina

ALTURA UTERINA (cm)

Acima da curva superior

Abaixo da curva inferior

Evoluindo entre as curvas superiores e inferiores

Seguir calendrio bsico

Evoluindo acima da curva superior e com inclinao maior que esta

possvel tratar-se de gestao mltipla, polidrmnio, macrossomia ou outra situao

Evoluindo com inclinao persistentemente menor que a curva inferior

TCNICA DE APLICAO DO TESTE DE ESTMULO SONORO SIMPLIFICADO (TESS)

1. Material necessrio: Sonar doppler; Buzina Kobo (buzina de bicicleta). 62

Na face e em membros superiores: Identificar a presena de edema pela inspeo.

Apenas edema de tornozelo sem hipertenso ou aumento sbito de peso

Edema unilateral de MMII, com dor e/ou sinais flogsticos

INTERPRETAO DOS EXAMES LABORATORIAIS E CONDUTAS

Glicemia de jejum 1 consulta

PREVENO DO TTANO NEONATAL IMUNIZAO ANTITETNICA

Menos de trs doses

CONDUTAS NAS QUEIXAS MAIS FREQENTES

INTERCORRNCIAS CLNICAS MAIS FREQENTES

110 a 125 140 - 199 126 103 200

Manual Puerprio 19/09/06.indd 103

Positivo: Negativo: Vacinar gestante, se estiver na faixa etria de at 19 anos Vacinar RN

Gestante: Complementar investigao no ps-parto Encaminhar para servio de referncia

Positivo: infeco recente?

Negativo: suscetibilidade ou infeco passada (aconselhamento para evitar infeco)

Iniciar espiramicina 1 g, VO, de 8/8 h Teste de avidez IgG (quando disponvel)

Alta avidez*: infeco antiga

Baixa avidez**: infeco recente

Seguimento pr-natal normal Interromper espiramicina

2 g/dia 1,5 g/dia 2 g/dia

Via oral Via oral Via oral Via oral

500 mg 500 mg 500 mg 100 mg

Nitrofurantona 400 mg/dia

SFILIS Adquirida recente Adquirida tardia Congnita recente Congnita tardia

Praziquantel Niclosamida Mebendazol

Protozooses Amebase Giardase 13.17 EPILEPSIA

Medicamento Metronidazol Metronidazol

*Evitar uso no primeiro trimestre de gravidez.

Infeco aguda ou crnica

Fase de incubao ou falso + Contato prvio ou falso +

Repetir HBsAg Solicitar anti-HBs