Subsecretara de Educacin

Direccin Provincial de Educacin de Gestin Estatal

Direccin de Gestin de Asuntos Docentes

REPRESENTANTE EN ACTO PUBLICO

Yo.DNI N.
Con domicilio en calle. N.
PisoDptode la localidad.
autorizo en carcter de mandatario/s a:
Apellido y Nombres:..
LC/LE/DNI.a tomar cargo/mdulos/hs.
ctedra en mi nombre.
Soy titular de...
Provisional 2011 de.
Suplente 2011 de.
Estoy en LISTADO...ITEM.
Con puntaje../nmero de orden...
Adjunto copia de la 1ra y 2da hoja y cambios de domicilio de mi
documento (con el que figuro en el listado).
(La Matanza)., .de..de 2011

Firma del representante

Firma del interesado