Scintigrafia Tiroidiana Descriere test: Tiroida reprezinta o glanda care produce si depoziteaza hormoni esentiali pentru functionarea corpului.

Acestia regleaza pulsul, tensiunea, temperatura si metabolismul. Glanda tiroida este situata in partea anterioara a gatului sub marul lui Adam. De ce se face testul? Acest test se efectueaza pentru: - detectarea nodulilor la nivelul glandei tiroide in cazul in care biopsia prin aspiratie cu ac fin nu a oferit un diagnostic; - identificarea cauzei hipertiroidismului; - verificarea suprafatei de extindere a cancerului tiroidian in afara glandei. Pregatire pacient Inainte de efectuarea scintigrafiei tiroidiene, pacientul trebuie sa-si informeze medicul daca: - ia medicamente in mod regulat, inclusiv hormoni tiroidieni, medicamente antitiroidiene, medicamente care contin iod (medicul trebuie sa stie numele si doza acestora); - pacientul este alergic la orice substanta (veninul unei albine); - pacientul ia aspirina sau warfarina; - pacientul a fost supus unui test cu materiale radioactive cu 4 saptamani inainte de efectuarea scintigrafiei tiroidiene; - pacienta alapteaza. Pacientul nu trebuie sa manance cu 2 ore inainte de test si sa nu ia medicamente antitiroidiene cu 7 zile inainte de test. Cum se face testul? In cadrul scintigrafiei tiroidiene, pacientul va fi rugat sa inghita o pastila care contine iod. Pacientul va trebuie sa astepte ca iodul sa fie absorbit de tiroida, ceea ce va dura aproximativ 4 ore. Pacientul va sta intins pe spate cu capul in jos si cu gatul intins. Este foarte important ca pacientul sa ramana nemiscat in timpul testului. O camera speciala de scintigrafie va efectua poze ale glandei tiroide corelate direct cu cantitatea de iod absorbita de glanda tiroida. Acest proces are loc prin calcularea intensitatii si localizarii razelor gama emise de iodul radioactiv. Pacientul va parasi apoi spitalul pentru a se intoarce dupa 24 de ore pentru a fi supus unei alte scintigrafii. Deoarece iodul se elimina prin urina, este important ca nici o alta persoana sa intre in contact cu urina pacientului. Cum se simte? Pacientul se poate simti neconfortabil stand intins pe masa cu capul in jos.

Riscuri Intotdeauna exista sanse ca tesuturile si celulele sa sufere leziuni din cauza radiatiilor, insa orice leziune celulara este nesemnificativa in comparatie cu avantajele testului. Femeile insarcinate nu au voie sa efectueze acest test deoarece radiatiile pot afecta dezvoltarea normala a fatului. Rezultate Un rezultat normal inseamna ca scintigrafia tiroidiana arata o glanda tiroida cu forma unui fluture cu iodul radioactiv raspandit uniform. Un rezultat anormal arata o glanda tiroida mai mica sau mai mare decat normal dar si zone ale glandei unde activitatea este mai mica (noduli reci) sau mai intensa decat normal (noduli calzi). Nodulii reci sunt asociati cancerului tiroidian. Ce poate afecta testul? Motivele pentru care rezultatele testului nu sunt concludente includ: - administrarea de medicamente pentru glanda tiroida; - consumul de alimente care contin iod; - efectuarea altor teste in cadrul carora s-au folosit substante de contrast in ultimele 4 saptamani. Alte informatii Cancerul tiroidian se trateaza prin interventie chirurgicala. Daca tumora este mare si s-a raspandit in afara glandei tiroide, aceasta poate fi tratata cu ajutorul unor doze foarte mari de iod radioactiv. Dupa tratarea cancerului tiroidian recidivant, se va efectua o ecografie a intregului corp pentru a delimita zona de raspandire a cancerului. Radiofarmaceutice Explorarea radioizotopica tiroidiana in vivo poate fi realizata utilizand mai multe tipuri de radiofarmaceutice, alegerea radiotrasorului optim depinzand atat de caracteristicile fizice si dozimetrice (elul I), cat si de scopul urmarit. Iodul radioactiv este un radiotrasor frecvent utilizat deoarece este organificat si participa fiziologic la meolismul tireocitului. 123I prezinta caracteristici fizice mai adecte (timp fizic de inju-matatire mai scurt, lipsa radiatiei beta, deci iradiere mai mica) dar este mai greu de obtinut (accelerator de particule) si mai scump. Din aceste motive este inca folosit 131I, alaturi de 99mTc, foarte usor accesibil (existent in orice laborator de medicina nucleara), dar care este captat de tireocit fara a fi organificat. Alaturi de aceste radiofarmaceutice clasice mai sunt uneori utilizate 201TI si 99mTc MIBI, demonstrate a se fixa in cazul unor noduli neoplazici.

Aparatura si tipuri de imagini achizitionate Pentru scintigrafia tiroidiana poate fi utilizat fie scintigraful cu baleiaj (tiroida fiind un organ cu suprafata mica nu necesita un timp de baleiaj lung), fie gamma camera. Primul are antajul obtinerii unei imagini scintigrafice care corespunde in dimensiuni marimii organului exploratIn cazul gama camerei se poate folosi un colimator conic special, numit pin-hole, care ofera o rezolutie mai buna a imaginii, dar dimensiunile reale ale zonei de fixare pot fi apreciate doar printr-un calcul, in functie de distanta la care s-a aflat colimatorul si de dimensiunile imaginii scintigrafice. Se pot achizitiona imagini are (anterior, posterior, oblice), necesare uneori pentru aprecierea caracterului afixator al unui nodul, care din incidenta anterioara sau posterioara poate aparea hipofixant ca urmare a proiectiei unei zone anterioare sau posterioare de parenchim tiroidian fixator. Incidenta este aleasa astfel incat sa puna nodulii in evidenta: oblic anterior drept in caz de nodul stang, oblic anterior stang in caz de nodul drept, profil pentru unii noduli istmici. Imagini scintigrafice in diferite patologii tiroidiene Patologia tiroidiana poate interesa chirurgul indeosebi prin: nodului afixator, neoplasmul tiroidian si gusa multinodulara toxica sau gusa cu fenomene de compresiune, plonjanta sau nu. Nodul "rece\" Este cel mai frecvent dintre nodulii tiroidieni; interesul pentru chirurg consta in faptul ca in marea majoritate a cazurilor de noduli solizi sau cu structura mixta (diagnostic diferential ecografic cu chistul tiroidian) este vorba de un neoplasm tiroidian, fara a exista practic nici o explorare care sa poata exclude cu certitudine caracterul malign al formatiunii. Scintigrafie, nodului evident clinic sau ecografic se proiecteaza in regiune afixatoare sau hipofixa-toare, prin proiectia parenchimului sub- sau supra-jacent functional (. 33). Exista cazuri in care nodului apare fixator pe scintigrama cu 99mTc, dar afixator la scintigrama cu 131I. Se disting mai multe tipuri de cancere tiroidiene: - neoplasm diferentiat (forma culara sau papilara); - neoplasm medular; - neoplasm nediferentiat; -limfom malign al tiroidei.

Cancerul diferentiat, cu frecventa cea mai mare intre neoplasmele tiroidian, se prezinta scintigrafic cel mai frecvent sub forma unui nodul "rece\" (. 34), aspectul fiind tipic cand nodului este totolobar sau indeaza chiar lobul contralateral, sau cand este acompaniat de adenopatii cervicale, vizibile si scintigrafic, in cazul metastazelor ganglionare (zone de fixare laterocervicale a iodului radioactiv). De mentionat este utilitatea scintigramei cu 131I in bilantul postoperator (metastaze fixatoare de iod). Cancerul medular, cu o frecventa sub 10%, dezvoltat pe seama celulelor C secretante de tiro-calcitonina si afixatoare de iod, se prezinta sub form? unui nodul afixator de radiofarmaceutic, intr-un context clinic sugestiv. Detectia metastazelor nu se poate face scintigrafic deoarece acestea nu sunt fixatoare de iod radioactiv. Cancerul nediferentiat (sub 10% din ansamblul neoplasmelor tiroidiene) se poate prezenta sub forma unui imagini "reci\" scintigrafic situate in aria de proiectie a unei voluminoase tumefactii tiroidiene indolore (. 35), intr-un context clinic caracteristic, cu evolutie rapida spre compresiune traheala, paralizie recurentiala, disfagie. Gusa multinodulara,in cazul gusei multinodulare, evidente clinic si ecografic, scintigrafia este utila pentru precizarea caracterului heterogen fixator si deci functional al diferitelor regiuni (noduli fixatori sau afixatori) cat si, in corelatie cu alte explorari de medicina nucleara (radioiodocaptarea si mai ales dozarea TSH si a hormonilor tiroidieni), a caracterului toxic sau nu al gusii care alaturi de eventualele semne (clinice sau radiologice) de compresiune traheala, esofagiana sau recurentiala, sa conduca la indicatia de ablatie chirurgicala a gusii.

Imaginea scintigrafica se prezinta sub forma unor arii de fixare a radiofarmaceuticului situate in zona de proiectie a tiroidei, cu dimensiuni mult marite fata de Scintigrafia tumorala Scintigrafia este utila in vizualizarea unor formatiuni tumorale cu localizare la nivelul diferitelor tesuturi sau organe, radiofarmaceuticele utilizate fiind diferite in functie de natura tesutului la nivelul caruia este localizata tumora. Studiile dinamice permit in plus, aprecierea scularizatiei formatiunii. Performantele scintigrafiei tumorale depind de specificitatea de fixare a radiofarmaceuticului pe tesutul tumora! fata de cel normal, pe celulele maligne fata de celule tumorale benigne dezvoltate din acelasi tesut de baza, si chiar, in prezent, in relatie cu malignitatea celulara. Radiofarmaceuticele analoage ale unor molecule cheie in meolismul celular, cum este 18FFDG - unul din cei mai frecvent utilizati radio-trasori in PET, permit practic o "vizualizare\" a meolismului tumoral, scintigrafia devenind astfel un procedeu deosebit de util pentru eluarea nein-zi a unei formatiuni tumorale.

Scintigrafia tiroidian, tehnic a medicinei nucleare, este una dintre cele mai vechi metode de diagnostic imagistic, fiind intrat n practica clinic nc din anii 60. Aceast tehnic are la baz proprietatea tiroidei de a extrage din circulaie radiofarmaceuticul administrat, fiind captat la nivel tiroidian printr-un mecanism de transport activ, fr a fi inclus n ciclul intratiroidian al iodului sau captat i organificat n foliculii tiroidieni .

Prin detectarea la suprafa a radiaiilor emise de radiotrasor, pot fi evaluate att morfologia (dimensiuni, poziie, forma) ct i funcia glandei tiroide (per ansamblu i a eventualelor structuri nodulare). Astfel, se realizeaz evaluarea variantelor morfofuncionale ale tiroidei normale: poziia (tiroida situat retrosternal, laterocervical sau sublingual), numrul lobilor tiroidieni (lob accesoriu, agenezie a unui lob tiroidian), forma glandei (oval, de litera U sau V) i eventualele asimetrii de captare a radiofarmaceuticului (fixare preferenial la nivelul unui lob). Evaluarea funciei esutului tiroidian: gua difuz sau nodular (boala Basedow-Graves, gua polinodular, tiroidite subacute, silenioase sau postpartum etc.); evaluarea funciei unui nodul unic (necaptant-rece, hipercaptant cald, intens hipercaptant fierbinte); indicarea posibilei autonomii a funciei unui nodul fierbinte (nodul toxic Plummer); detecia esutului tiroidian cu localizare ectopic (lingual, substernal etc.), n special n condiiile unei hipotiroidii neonatale; evaluarea strii esutului tiroidian restant dup tiroidectomii subtotale, tratament cu radioiod sau iradierea lojei cervicale.

Detectarea prezenei i localizrilor metastazelor din cancerul tiroidian

Deoarece exist o interferen a unei game destul de largi de medicamente cu captarea radiotrasorilor utilizai n examinarea scintigrafic, este necesar ca, atunci cnd un pacient i face programare la un laborator de medicin nuclear, s comunice toate medicamentele cu care se afl n tratament la acel moment. Medicul specialist n medicina nuclear i va comunica att perioada pentru care va trebui s ntrerup medicamentele respective ct i alimentele care, prin interferen cu testul, trebuie evitate (nuci verzi, alge de mare, exces de sare iodat). Scintigrafia tiroidian, efectuat uzual cu Tc99m-pertechnetat, implic administrarea intravenoas a unei cantiti minime de radiotrasor (cu minim iradiere), iar dup circa 20 de minute de la injectare se achiziioneaz o imagine a glandei tiroide (achiziie care dureaz circa 5 minute).

EVALUAREA MORFO - CLINICA A UNUI NODUL TIROIDIAN Nodulul tiroidian - se defineste ca o modificare morfologica circumscrisa care proemina la nivelul tiroidei. Se pot decela prin palpare la 4% din populatie, fiind de aproximativ patru ori mai frecventi la femei decat la barbati. De rutina, acestor pacienti li se indica scintigrafia tiroidiana - zona cu fixare modificata a radiotrasorului va fi definita ca nodul numai daca ea corespunde cu nodulul palpat la examenul clinic.

Este obligatorie evaluarea morfo-functionala corecta, prin : - examen clinic - examen ecografic - examen radioizotopic - examen citologic sau histologic Orice proeminenta a tesutului tiroidian poate fi un nodul !!! Orice nodul tiroidian poate fi un cancer !!! Examenul radioizotopic - nu este specific pentru cancerul tiroidian Nodul functional - este definit de cantitatea de radiotrasor fixata in nodul. Fixarea trasorului in zona nodulara confera acestuia calitatea de nodul functional. Acesta contine tesut tiroidian functional - de cele mai multe ori este un adenom. Un nodul functional care sa contina un cancer tiroidian clinic semnificativ este extrem de rar - din ratiuni practice nodulii functionali sunt considerati tumori benigne Nodul functional = nodul cald = nodul care fixeaza radiotrasorul (Fig.6) Nodul autonom -; este definit ca un nodul care se dezvolta independent de reglarea prin TSH. Se poate demonstra prin supresia TSH in urma administrarii exogene de T3 . La repetarea scintigrafiei, numai nodulul va fixa radiotrasorul, restul tesutului tiroidian ramane nefixant. Nodul toxic -; este definit ca un nodul functional asociat cu tablou clinic de hipertiroidism Daca aspectul scintigrafic nu este concludent in sensul caracterului de nodul functional, acesta va fi considerat nodul nefunctional. Nodul nefunctional sau nodul rece - semnifica absenta tesutului tiroidian functional, substratul morfopatologic este deobicei un chist sau un adenom tiroidian (Fig.7) . Orice nodul cu caractere scintigrafice incerte va fi considerat nodulOrice nodul cu caractere scintigrafice incerte va fi considerat nodul rece. Incidenta cancerului tiroidian pe un nodul rece este de 5-25%. Diferentierea se poate face prin scintigrafia secventiala: - la scintigrafia cu 131I - aspect de nodul rece - la scintigrafia cu 99mTc - aspect de nodul cald Semnificatie: formatiunea tumorala este vascularizata, dar nu contine tesut tiroidian functional - ridica o suspiciune majora de cancer !!! Examenul ecografic - nu este specific pentru cancerul tiroidian Avantajele incontestabile ale metodei: - cost redus, rezultate reproductibile, permite urmarirea in dinamica

- neinvaziva - permite localizarea topografica a leziunii - permite evidentierea caracterului invaziv si al adenopatiei regionale - faciliteaza, prin eco-ghidare, punctia-biopsie a nodulului Aspecte morfo-clinice: - imagine transonica, bine delimitata - continut lichidian, mai probabil chist - imagine solida, delimitarea variabila, continut omogen sau heterogen Algoritm diagnostic utilizabil in prezenta unui nodul tiroidian (Fig.4.) Explorari paraclinice Ecografia - evidentiaza o tiroida global marita de volum, cu structura omogena, bine vascularizata sau chiar hipervascularizata Testele radioizotopice: - cresterea nivelului seric de T4, T3, T3 RU si radioiod-captarii (RIC) - testul supresiei T3 pozitiv - dupa administrarea exogena de T3 nu apare scaderea semnificativa a RIC - testul TRF pozitiv - dupa administrarea exogena de TRF nu apare cresterea nivelului seric al TSH - la scintigrafie, aria de fixare este marita, cu forma pastrata, fixarea este omogena.