7A

DEFINISI DAN KLASIFIKASI DIARE Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat). Kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya (>200 gram atau 200ml/24 jam). Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar lebih dari 3 kali per hari. Berdasarkan lama terjadinya, diare dibagi menjadi dua kelompok yaitu diare akut dan kronik. Diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair dan lembek. Jumlah feses lebih dari normal dan berlangsung kurang dari 14 hari. Sedangkan yang dimaksud dengan diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 14 hari. Menurut World Gastroenterology Organisation Global Guidelines 2005, diare dibagi menjadi lima, yakni (1) diare akut, (2) diare persisten, (3) disentri, (4) diare dengan komplikasi dan (5) diare dengan malnutrisi. Berdasarkan mekanisme patolfisiologik dibedakan menjadi diare sekretotik dan diare osmotik. Berdasarkan penyebab dibedakan menjadi infektif dan non infektif. Berdasarkan penyebab organik atau tidak dibedakan menjadi organik atau fungsional. Untuk anak, klasifikasi berdasarkan lama terjadinya diare dibagi menjadi tiga. Diare akut bila berlangsung < 7 hari, diare persisten 7-14 hari dan diare kronik > 14 hari. Diare pada anak, terutama bayi lebih berbahaya dibandingkan diare pada orang dewasa. Hal ini dikarenakan komposisi air di dalam tubuh bayi lebih tinggi (50%) dibandingkan dengan komposisi air pada orang dewasa (30%). Karena itu, komplikasi dehidrasi akan lebih mudah terjadi dan lebih berat pada anak.

7B ETIOLOGI DIARE Penyebab diare pada anak dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu: 1. Faktor infeksi a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare anak. Infeksi enteral ini meliputi: - Infeksi bakteri: Vibrio cholera, Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya. - Infeksi virus: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Cytomegalovirus (CMV), Echovirus dan HIV. - Infeksi parasit: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporodium parvum, Balantidium coli, Ascaris lumbricoides, Trichuris Trichiura, S.stercoralis. - Infeksi jamur: Candida. b. Infeksi parenteral, yaitu infeksi yang terjadi pada bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada anak dan bayi berumur di bawah 2 t hun. a 2. Faktor malabsorpsi a. Malabsorpsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltose dan sukrosa), monosakarida ( intoleransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering adalah intoleransi laktosa. Sering pada anak dengan malnutrisi. b. Malabsoprsi lemak. c. Malabsorpsi protein. 3. Faktor makanan Makanan basi, beracun dan makanan yang menyebabkan reaksi hipersensitivitas. 4. Imunodefisiensi Hipogamaglobulinemia, defisiensi SIgA. 5. Faktor psikologis Rasa takut dan cemas. Walaupun jarang, dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar.

7C PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS DIARE Sebelum mengetahui patogenesis terjadinya diare, kita perlu memahami fisiologis normal usus dalam proses pencernaan dan penyerapan makanan dan cairan. KESEIMBANGAN CAIRAN NORMAL Dalam keadaan normal, absorpsi dan sekresi air dan elektrolit terjadi di sepanjang intestinal. Sebagai contoh, seorang dewasa sehat mengkonsumsi 2 liter cairan setiap hari. Air ludah, sekresi lambung, sekresi pankreas, dan sekresi hati berjumlah lebih kurang 7 liter. Jumlah cairan yang masuk ke dalam usus setiap hari semuanya sekitar 9 liter. Di dalam usus, air dan elektrolit secara bersamaan diabsorpsi oleh vili- vili usus halus dan disekresi oleh kripta sel mukosa. Hal ini menyebabkan, aliran air dan elektrolit antara usus dan darah berlangsung dua arah. 90% cairan yang masuk ke usus halus diserap dan sekitar 1 liter sampai ke kolon. Di kolon terjadi penyerapan lebih lanjut dan hanya 100-200 mL air yang dikeluarkan setiap hari bersama tinja. Gangguan absorpsi dan sekresi mengakibatkan peningkatan jumlah cairan yang masuk ke kolon. Bila volume cairan ini melebihi kapasitas absorpsi kolon terjadilah diare. Patogenesis diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari patogenesis yang akan dijelaskan satu per satu di bawah. Meskipun patogenesis diare dibedakan atas banyak mekanisme namun beberapa mekanisme bisa saling berhubungan. Pada akhirnya akan menyebabkan dua tipe diare yang paling umum, yaitu diare osmotik dan sekretorik. a) OSMOLARITAS INTRALUMINAL YANG MENINGGI (DIARE OSMOTIK). Mukosa usus halus adalah epitel berpori yang dapat dilewati air dan elektrolit. Proses ini berlangsung dengan cepat dan bertujuan untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan ekstraseluler tetap seimbang. Diare dapat terjadi apabila suatu bahan yang secara osmotik aktif dan sulit diserap. Hal ini dapat terjadi pada anak dengan malnutrisi (KKP). Pada penderita KKP terjadi atrofi semua organ, termasuk atrofi mukosa usus halus, lambung, hepar dan pankreas. Kelainan ini menyebabkan defisiensi enzim yang dihasilkan oleh organ- organ tersebut (laktase, maltase, sukrase, HCl, lipase, amylase, dsb). Akibatnya terjadi gangguan pemecahan (maldigesti), di mana makanan makromolekul tidak dapat diuraikan menjadi mikromolekul. Keadaan ini menyebabkan makanan tidak dapat diabsorpsi (malabsorpsi) dan terjadi peningkatan tekanan osmotik intralumen usus. Bahan- bahan seperti magnesium sulfat juga bekerja melalui proses ini. Perbedaan tekanan osmotik (intralumen hipertonik), air dan elektrolit akan pindah dari cairan ekstraseluler ke dalam lumen usus. Hal ini terus berlangsung sampai osmolaritas intraluminal sama dengan cairan ekstraseluler. Volume cairan yang meningkat di usus halus mengakibatkan meningkatnya volume cairan yang masuk ke usus besar. Volume ini melebihi kapasitas absorpsi usus besar, sehingga banyak cairan yang keluar bersama tinja dan terjadi diare. Hilangnya cairan tubuh untuk menyeimbangkan tekanan osmotik ini menyebabkan dehidrasi. b) SEKRESI CAIRAN DAN ELKTROLIT YANG MENINGGI (DIARE SEKRETORIK) Diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit usus. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan tetap berlangsung walaupun dilakukan puasa makan/ minum. Penyebab dari diare ini karena efek enterotoksin infeksi Vibrio cholera atau Eschericia coli. Reseksi ileum, obat laksatif dan penyakit yang meningkatkan hormone Vipoma juga menjadi penyebab diare sekretorik. Penyebab lain yang sering pada anak adalah defisiensi SIgA (secretory Imunoglobulin A). SIgA adalah immunoglobulin yang banyak terdapat pada sistem limfoid usus. SIgA didapatkan melalui ASI dan makanan yang merangsang sistem imun untuk menghasilkan anitobodi. Akibat defisiensi SIgA, virus, bakteri, jamur dan parasit yang tertelan menjadi lebih leluasa untuk berkembang biak (overgrowth).

c) MALABSORPSI ASAM EMPEDU DAN LEMAK. Diare tipe ini didapatkan pada penderita penyakit hepatobilier. Penderita penyakit ini mengalami gangguan pembentukan/ produksi micelle. Micelle memiliki fungsi memecah partikel lemak menjadi butiran- butiran kecil yang memperluas permukaan lemak sehingga proses pencernaan oleh enzim lipase lebih efektif. Akibatnya terjadi malabsopsi dan peningkatan tekanan osmotik ikntraluminal dan terjadi diare osmotik. d) DEFEK SISTEM PERTUKARAN ANION/ TRANSPORT ELEKTROLIT AKTIF DI ENTEROSIT. Diare tipe ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+ K+ ATPase di enterosit. Hal ini mengakibatkan gangguan pada proses absorpsi dan pada akhirnya akan menyebabkan diare tipe osmotik dan sekretorik. e) MOTILITAS DAN WAKTU TRANSIT USUS YANG TIDAK NORMAL. Diare tipe ini disebabkan hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus yang menyebabkan terjadi gangguan absorpsi cairan dan elektrolit. Penyebab gangguan motilitas antara lain pada penderita diabetes mellitus, pasca vagotomi dan hipertirodisme. f) GANGGUAN PERMEABILITAS USUS Diare ini terjadi karena ada kelainan pada morfologi membrane epitel spesifik pada usus halus. Penyebabnya adalah enterotoksin yang dihasilkan bakteri yang bersifat merusak vili. Gangguan lain disebabkan karena vili- vili usus halus yang tidak terbentuk (penyakit sprue) yang biasanya terjadi pada orang dewasa. g) INFLAMASI DINDING USUS (DIARE INFLAMATORIK) Diare tipe ini disebabkan kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi sehingga terjadi produksi mukus yang berlebihan. Selain itu, terjadi eksudasi cairan dan elektrolit ke dalam lumen dan gangguan absorpsi air dan elektrolit. Inflamasi mukosa usus halus dapat disebabkan infeksi (disentri Shigella). Pada orang dewasa juga terjadi pada penyakit inflamasi mukosa usus, misalnya pada Chron Disease dan Kolitis Ulseratif. h) INFEKSI DINDING USUS (DIARE INFEKTIF) y Virus Beberapa jenis virus, seperti Rotavirus, berkembang biak dalam epitel usus halus, menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel- sel vili yang secara normal mempunyai fungsi absorpsi dan penggantian sel kripta yang belum matang menyebabkan usus mensekresi air dan elektrolit. Kerusakan vili dapat juga dihubungkan dengan defisiensi enzim disakaridase. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi berkurang. (lampiran1)
y

Bakteri Diare oleh bakteri usus dibagi atas non-invasif (tidak merusak mukosa) dan invasif (merusak mukosa). Bakteri non- invasif menyebabkan diare karena toksin yang disekresikan bakteri tersebut (diare toksigenik). Contoh diare toksigenik antara lain Vibrio cholera (lampiran2). Enterotoksin yang dihasilkan Vibrio cholera menempel pada epitel usus, yang lalu membentuk adenosin monofosfat siklik (cyclic AMP) di dinding usus. Akibatnya terjadi sekresi aktif CL- yang diikuti air, ion bikarbonat dan kation Na+ dan K+. Bakteri invasif seperti Shigella, C.jejuni, E.coli enteroinvasif dan Salmonella merusak epitel mukosa dan menyebabkan diare berdarah. Ini terjadi sebagian besar di kolon dan bagian distal ileum. Invasi mungkin diikuti dengan pembentukan mikroabses dan ulkus superficial. Pada pemeriksaan feses akan didapati eritrosit dan leukosit pada feses. Selain menginvasi, bakteri tersebut juga mengahasilkan toksin yang dapat merusak jaringan.

Protozoa Penempelan mukosa G.lamblia dan Cryptosporodium pada epitel usus halus menyebabkan pemendekan vili. E.histolitica menginvasi sel mukosa kolon atau ileum yang menyebabkan mikroabses. Namun, keadaan ini terjadi bila strainnya sangat ganas. Strai n yang ringan tidak menginvasi mukosa dan tidak menimbulkan gejala atau tanda, meskipun kista amoeba dan trofozoit mungkin ada di dalam tinjanya.

7D KOMPLIKASI DIARE Komplikasi terjadi paling sering disebabkan oleh dehidrasi, kelainan elektrolit dan pengobatan yang diberikan. Kebanyakan penderita diare sembuh tanpa mengalami komplikasi. Sebagian kecil mengalami komplikasi dari dehidrasi, kelainan elektrolit atau pengobatan yang diberikan. Di bawah ini akan dibahas komplikasi yang paling penting walaupun jarang terjadi. 1. HIPERNATREMIA Sering terjadi pada bayi baru lahir sampai umur 1 tahun. Biasanya terjadi pada diare yang disertai muntah dengan intake cairan/ makanan kurang. Bisa juga terjadi akibat cairan yang diminum terlalu banyak mengandung natrium. Pada bayi juga dapat terjadi jika setelah diare sembuh diberi oralit dalam jumlah berlebihan. 2. HIPONATREMIA Dapat terjadi pada penderita diare yang minum cairan sedikit/ tidak mengandung natrium. Diare mengakibatkan elektrolit seperti natrium dikeluarkan bersama tinja. 3. EDEMA/ OVERHIDRASI Terjadi bila penderita mendapat cairan terlalu banyak. Tanda dan gejala yang dapat langsung dilihat adalah edema pada kelopak mata. Kejang- kejang dapat terjadi jika edema sampai ke otak. Apabila terjadi edema, hentikan pemberian cairan intravena atau oral. 4. ASIDOSIS METABOLIK Asidosis metabolik ditandai dengan bertambahnya asam atau hilangnya basa cairan ekstraseluler. Sebagai kompensasi terjadi alkalosis respiratorik sebagai upaya pengeluaran asam. Hal ini ditandai dengan pernafasan yang cepat dan dalam (Kuszmaull). 5. HIPOKALEMIA Jika penggantian K selama dehidrasi tidak cukup, akan terjadi kekurangan K+. Pasien mengalam kelemahan pada tungkai, ileus, kerusakan ginjal, dan aritmia jantung. Kekurangan K + dapat diperbaiki dengan pemberian oralit dan makanan yang banyak mengandung K selama dan sesudah diare. 6. ILEUS PARALITIK Merupakan komplikasi yang fatal, terutama terjadi pada anak kecil yang mendapat terapi antimotilitas. Tanda dan gejala berupa perut kembung, muntah, peristaltik usus berkurang dan tidak ada. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan yaitu penghentian cairan per oral digantikan dengan cairan parenteral yang banyak mengandung K+. 7. KEJANG Akibat hipernatremia dan hiponatremia, demam dan hipoglikemia yang menyertai diare. 8. MALABSORPSI GLUKOSA Terjadi pada penderita diare yang disebabkan oleh infeksi dan gizi buruk, namun jarang terjadi. Pengobatan dilakukan dengan menghentikan cairan oralit dan intravena.

9. MUNTAH Muntah dapat disebabkan oleh dehidrasi, iritasi usus atau infeksi. Muntah dapat juga disebabkan karena pemberian cairan per oral yang terlalu cepat. 10. GAGAL GINJAL AKUT Mungkin terjadi pada penderita diare dengan dehidrasi berat dan syok. Didiagnosa sebagai Gagal Ginjal Akut bila pengeluaran urine belum terjadi dalam waktu 12 jam setelah hidrasi cukup. 7E DEHIDRASI DAN KLASIFIKASI DEHIDRASI Dehidrasi adalah keadaan di mana terjadi pengurangan cairan intrasel dan ekstrasel secara bersamaan. 40% cairan yang hilang berasal dari ekstrasel dan 60% berasal dari intrasel. Diare sampai saat ini menjadi penyebab utama terjadinya dehidrasi. Dehidrasi disebabkan kehilangan air dan elektrolit melalui feses. Kehilangan cairan dan elektrolit bertambah bila ada muntah dan demam. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan penurunan volume darah (hipovolemia) sampai kematian bila tidak ditangani dengan tepat. Untuk itu, kita harus mengetahui terapi yang harus segera dilakukan pada pasien dehidrasi. Terapi dilakukan berdasarkan derajat dehidrasi menurut MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sehat). GEJALA/ TANDA KEADAAN UMUM MATA RASA HAUS TURGOR KLASIFIKASI DEHIDRASI TANPA DEHIDRASI RINGAN-SEDANG BERAT Baik, sadar Gelisah Letargi/ tidak sadar Normal Minum biasa Kembali cepat Cekung Sangat haus Kembali lambat Sangat cekung Tidak mau minum Kembali sangat lambat (2 detik)

Tabel derajat dehidrasi dibaca dari kanan ke kiri. Kesimpulan derajat dehidrasi ditentukan bila ditemukan 2 gejala/ tanda pada kolom yang sama.

7F PENATALAKSANAAN DEHIDRASI DAN DIARE PADA ANAK Rehidrasi (pemberian cairan) diberikan berdasarkan derajat dehidrasi. Dehidrasi pasien harus lebih dahulu dikoreksi dibandingkan dengan koreksi penyebab diare. Diare tanpa dehidrasi diberikan cairan setiap selesai diare sebanyak 50-100cc (untuk usia <2tahun), 100-200cc (usia 2-5tahun) dan sekehendak hati (usia >5tahun). Pada dehidrasi ringan-sedang, diberikan cairan rehidrasi 75cc/kgbb selama 3-4 jam. Dehidrasi berat diberikan 100cc/kgbb dalam 3-6 jam. Langkah- langkah yang dilakukan untuk menangani pasien dehidrasi dapat dilihat pada lampiran. Diare tanpa dehidrasi diterapi dengan Rencana A, ringan- sedang dengan Rencana B, dan dehidrasi berat dengan Rencana C. (Lampiran 3, 4 dan 5) Terapi antidiare biasanya tidak diberikan pada anak, karena penyebab tersering diare adalah Rotavirus yang merupakan self-limited disease. Pada tabel di bawah akan dijelaskan pengobatan berdasarkan etiologinya.

PENYEBAB

TERAPI

Shigella (serius) & EIEC S. Para thypi & Salmonellosis lain Campylobacter Yersenia

Ciprofloksasin 500mg oral 2x sehari 3 5 hari. Ceftriaxon 1gr IM/IV sehari , TMP-SMX DS oral 2x sehari,3 hari. Ciprofloksasin 500mg oral 2x sehari 10 hari Amoksisilin 750 mg 4x sehari 14 hari. Ko-trimoksazol 960 mg 2x sehari 14 hari. Eritromisin 250 mg 4x sehari, 5 hari. Klaritromisin 250 mg 4x sehari, 5 hari Dosisiklin 200 mg hari ke -1, 100 mg 1 x sehari , 4 hari. Ko-trimoksazol 960 mg 2x sehari, 5 hari. Siprofloksasin 500 mg 2x sehari, 5 hari. Tinidazol 2g 1x sehari, 3 hari. Metronidazol 750 mg 2x sehari, 5 hari. (diikuti oleh diloksanid furoat 500 mg3x sehari, 10 hari. Siprofloksasin 1 g sekali sehari. Vibramisin 300 mg sekali sehari. Tinidazol 2 gr satu kali sehari. Praziquantel 40 mg/kg BB sekali sehari. Albendazol 400 mg 1x sehari , 3 hari. Ivermektin 150-200 mikrogram/kg BB satu kali sehari. Tiabendazol 25 mg/kgBB 2x sehari (maks. 1500 mg). Mebendazol 100 mg 2x sehari, 3 hari. Ko-trimoksazol 960 mg 3x sehari, 14 hari. Metronidazol 500 mg 3x sehari , 7-10 hari. Vancomisin 125 mg 4x sehari, 7-10 hari. Ciprofloksacin 500mg, 1-5 hari. TMP-SMX DS oral 2x sehari, 3 hari. Paromomycin 3 x 500-1000 mg selama 7 14 hari Azitromisin 500 mg 1x sehari, 3 hari. Terapi sebagai Febrile Dysentry

Disentri amebik

Vibrio cholera Giardia lamblia Schistosoma sp. Strongiloides stercoralis Trichurs trichura Cyclospora & Isospora belli Clostridium difficle Travelers diare & ETEC Cryptosporidiosis ( pd Immunocompromised dgn diare persiten ). EPEC , Vibrio non kolera, Aeromonas diarrhea EHEC

Peran antibiotik belum jelas.

Selain obat antimikroba, terdapat obat yang dapat memperbaiki symptom yang ada pada diare. (a) Antispasmodik, untuk menghentikan peristaltik. Efek obat ini cepat, tetapi memperburuk keadaan. Opium atau spasmodic menyebabkan terkumpulnya cairan di lumen usus dan akan menyebabkan terjadinya overgrowth bakteri, gangguan digesti dan absorpsi. Perut akan bertambah gembung dan dehidrasi semakin berat, dan berakibat fatal bagi penderita. (b) Adsorbent, seperti kaolin, pectin, arang aktif, bismuth dan bikarbonat. Namun telah dibuktikan obat ini tidak ada gunanya. (c) Stimulans, seperti adrenalin dan niketamid. Namun pengobatan ini tidak dapat memperbaiki dehidrasi yang terjadi. (d) Antiemetik, untuk mencegah muntah dan mengurangi sekresi dan kehilangan cairan melalui tinja. Efek samping obat ini adalah mengantuk sehingga pasien tidak dapat minum sehingga intake cairan berkurang. (e) Antipiretika, selain untuk mengurangi demam, juga dapat mengurangi sekresi cairan yang keluar bersama tinja. PENCEGAHAN Dehidrasi akibat diare menjadi penyebab kematian terbesar pada anak. Karena itu pencegahan agar tidak terkena diare harus dilakukan. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah: (a) Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan dan ditambah dengan makanan pendamping selama 2 tahun . (b) Memilih makanan yang baik dan bergizi. (c) Menggunakan air yang bersi dan cukup banyak. (d) Mencuci tangan. (e) Menggunakan jamban keluarga. (f) Membuang tinja dengan baik dan benar. (g) Pemberian imunisasi tepat waktu.