IV Concurso de Fotografia

UNICENTRO
FICHA DE INSCRIO

Nome: ____________________________________________________ RG: ________________________

Endereo: ____________________________________________________________________________
Cidade/UF: ___________________________________ Telefone fixo: ________________________
Celular: ___________________________________
E-mail: _______________________________

(
(
(
(

) Professor
) Agente Universitrio
) Estagirio
) Acadmico

Departamento: _________________________________________
Setor: __________________________________________________
Setor: __________________________________________________
Curso: _________________________________________________

Nmero de Matrcula ou RA: _______________________________________

Unidade qual pertence:

( ) Santa Cruz
( ) Cedeteg
( ) Irati

(
(
(
(

) Laranjeiras do Sul
) Pitanga
) Prudentpolis
) Chopinzinho

Ttulo da fotografia:
_____________________________________________________________________________________
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Li e concordo com o Regulamento do Concurso, disponvel nos locais de inscrio e no site

www.unicentro.br/concursodefotografia2011.

Data: ____/____/________

__________________________________________
Assinatura do Participante

IV Concurso de Fotografia
UNICENTRO
DECLARAO DE AUTORIA

Eu, __________________________________________________________________________, RG
n_____________________________, CPF n ____________________________, residente
_______________________________________________________________________________,
na cidade de _______________________________, DECLARO para todos os fins de direito, que a
fotografia enviada com o objetivo de participar do IV Concurso de Fotografia da UNICENTRO de minha
exclusiva autoria, eximindo a Pr-Reitoria de Extenso e Cultura - Diretoria de Cultura da UNICENTRO de
qualquer responsabilidade civil ou penal, ainda que regressivamente, sobre direitos autorais da referida
fotografia em toda sua ntegra.
__________________________, ____ de _________________ de 2011.

__________________________________________

Assinatura

TERMO DE AUTORIZAO PARA USO DE IMAGEM

Eu, __________________________________________________________________________, RG
n_____________________________, CPF n ______________________________, residente
_______________________________________________________________________________,
na cidade de _______________________________, AUTORIZO a Pr-Reitoria de Extenso e Cultura Diretoria de Cultura da UNICENTRO, sem qualquer limitao de prazo, por qualquer meio ou processo,
sem depreciao da obra e sem qualquer nus, a fazer uso da imagem da fotografia enviada com o
objetivo de participar do IV Concurso de Fotografia da UNICENTRO, bem como anex-la s suas
publicaes em quantas edies e exemplares se fizerem necessrios, com os devidos crditos ao autor
da imagem.

__________________________, ____ de _________________ de 2011.

__________________________________________
Assinatura