LAPORAN KASUS

Rio Insan Riady / 2007730105 Dokter Pembimbing : dr. Suryono, Sp. A RSIJ Cempaka Putih

Identitas Pasien
Nama Pasien TTL Usia Jenis Kelamin Nama Orang Tua Alamat

: An. M. F : Jakarta, 16 Februari 2004 : 7 tahun : Laki-laki : Tn. Y. L / Ny. R : Jl. Sungai Cilandak RT 03 RW 08 No 07, Cilincing, Jakarta Utara

 Masuk Rumah Sakit

No Kamar/Bangsal No Rekam Medik Dokter yang merawat

: Jum at, 28 Januari 2011, pukul 11.15 WIB : Kamar no 5 / paviliun Melati : 00-72-58-68 : dr. Yulia Hernawati, Sp.A

Keluhan Utama OS panas sejak 3 hari SMRS, panas hari ketiga dari hari Selasa, panas naik perlahan lalu tinggi, panas terus menerus. Menurut orang tua OS sempat diberi Parasetamol, panas sempat turun, tapi kemudian panas meningkat lagi. Keluhan Tambahan : Os mengaku mual (+), namun tidak muntah (-), saat panas, OS batuk (+) namun tidak pilek (-). Saat hari pertama panas, OS mengaku BAB mencret namun hanya 1 hari.

Riwayat Penyakit Sekarang :  OS mengaku mual (+) tapi tidak muntah (-), OS batuk (+), tidak pilek. OS mengaku BAB terakhir pukul 05.00 atau 6 jam SMRS. OS mengaku pusing. OS tampak lemas. Tampak bintik kemerahan yang muncul hari ini dan terlihat di muka, kedua tangan dan kaki OS. OS mengaku pegal-pegal. Riwayat Penyakit Dahulu : Menurut orang tua OS, OS baru pertama kali sakit seperti ini, OS baru pertama kali dirawat di RS.

Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut orang tua OS, tidak ada riwayat sesak napas, darah tinggi dan kencing manis di anggota keluarga OS. Riwayat Pengobatan :  Menurut orang tua OS, jika OS sakit, OS biasa diberi Parasetamol. Riwayat Kelahiran :  Menurut Ibu OS, OS lahir normal, spontan, hidup. Berat Badan OS saat lahir 4000 gram namun Ibu OS lupa Panjang Badan OS saat lahir.

Riwayat Tumbuh Kembang :  Menurut Ibu OS, OS bisa berjalan sekitar usia 1 tahun, bisa duduk sekitar usia 6 bulan. Riwayat Tumbuh kembang sesuai usia Riwayat Alergi :  Menurut Ibu OS, OS tidak memiliki riwayat alergi. Riwayat Psikososial :  Menurut Ibu OS, OS suka jajan sembarangan, suka bermain. Di lingkugan sekitar rumah tidak ada tetangga yang terkena Demam Dengue/DBD.

Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : OS tampak sakit sedang  Kesadaran  Tanda Vital

: Apatis : : 36C : 100/60 mmHg : 100x/menit : 90x/menit

Suhu TD Nadi RR

 Antropometri :  BB : 19 kg  TB : 112 cm  LK : 50 cm  Status Gizi

: - BB/U = 19/23,5 = 80,8% => Gizi Baik - BB/TB = 19/20 = 95 % => Normal

Status Generalis Kepala Bentuk Lingkar Kepala Mata

Hidung Kulit

: : Normochepal : Normochepal : 50 cm : Konjungtiva : anemis (-)/(-) Sklera : ikterik (-)/(-) : Normotia, deviasi septum (-), sekret (-) : Tampak bintik kemerahan di muka, kedua lengan dan kedua tungkai OS.

 Telinga  Mulut  Tonsil  Leher

: Normotia, serumen (-)/(-) : Lidah kotor (-), koplik spot (-), stomatitis (-), : T1 T1 : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar Tiroid (-)

 Dada Inspeksi

Palpasi Perkusi Auskultasi

: Normochest : Simetris, retraksi dinding dada (-)/(-), bagian dada yang tertinggal saat inspirasi, massa (-), scar (-) : Vokal Fremitus kiri dan kanan normal : Sonor di kedua lapang paru : Vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-), lendir (slam) (-)/(-)

Jantung  Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Auskultasi Abdomen  Inspeksi

 Palpasi

: : Ictus Cordis terlihat : Ictus Cordis teraba : Tidak dilakukan : Bunyi Jantung I & II tunggal murni, mur-mur (-), gallop (-) : : Abdomen cembung, distensi abdomen (-), scar (-) : Supel, nyeri tekan kanan atas, nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba, lien tidak teraba

 Perkusi

: Pekak di ke empat kuadran abdomen  Auskultasi : Bising usus (+) = 9x/menit  Asites : shifting dullness test : (+)  Lingkar Perut : dari umbilicus : 56 cm

Ekstremitas Atas : Akral : Hangat Edema : (-) RCT : 1 detik Ekstremitas Bawah : Akral : Dingin Edema : (-) RCT : 1 detik Nadi kaki : kuat angkat

 Inguinal  Anus dan Rektum  Genitalia

: Tidak ada pembesaran kelenjar Inguinal : Dalam batas normal : Fimosis (-), dalam batas normal

 Resume :

Seorang anak laki-laki usia 7 tahun MRS dengan orang tuanya, dengan keluhan panas sejak 3 hari SMRS, panas naik perlahan, Menurut orang tua OS sempat diberi Parasetamol, panas sempat turun, tapi kemudian panas meningkat lagi. OS mual, batuk berdahak, BAB mencret saat 3 hari SMRS, menggigil saat hari kedua panas.

Tampak bintik kemerahan di muka, kedua lengan dan kedua tungkai OS. OS merasa pusing, BAK terakhir 6 jam SMRS, OS tampak sangat lemas. Tampak bintik kemerahan di muka, tangan, kaki dan perut yang baru timbul beberapa jam SMRS. OS merasa pegal-pegal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

 Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang  Kesadaran : Apatis  Tanda Vital : TD = 100/60 mmHg HR = 100x/menit Suhu = 36 C RR = 90x/menit

 Antropometri  BB  TB  LK

= 19 kg = 110,5 cm = 50 cm

 Abdomen : Nyeri tekan kanan atas, hepar teraba 3 jari

dari arkus costae, perkusi pekak, bising usus (+) = 9x/menit, asites (+) Ekstremitas Atas Akral :Hangat Edema : (-) RCT : 1 detik Ekstremitas Bawah Akral : Dingin Edema : (-) RCT : 1 detik Nadi kaki : kuat angkat

HASIL FOTO THORAX

   

Cor, sinus, diafragma baik Hilus baik Tidak tampak infiltrate / pleural effusion Kesan : Cor dan Pulmo baik

TANGGAL

PUKUL

Hb

Ht

Trombosit

Leukosit

28/1/2011 28/1/2011 29/1/2011 29/1/2011 30/1/2011 30/1/2011 31/1/2011 31/1/2011 01/2/2011

23.46 16.56 10.36 19.48 09.33 21.54 08.35 18.47 09.22

13,1 13,3 12,9 11,8 12,9 11,3 11,4 11,6 11,7

41 42 41 37 40 34 37 35 38

50 65 35 34 28 24 34 57 112

15,01 14,36 12,15 9,74 9,52 7,86 6,81 8,56 7,73

 Hasil Lab tgl 29/1/2011

Imunoserologi Anti Dengue IgG dan IgM - Anti Dengue IgG (+) - Anti Dengue IgM (+)

 Assessment

Working Diagnosis : Demam Berdarah Dengue stadium II

Tgl & jam

O T : 35,8 C HR : 88x/mnt RR : 20x/mnt nyeri tekan abdomen (+) Ekstrem. Bawah : Akral dingin, RCT 1 detik

28/1/20 Demam (-), mual (-), 11 jam muntah (-), belum 17.45 BAB, BAK 1x sedikit, batuk berdahak (+), Pilek (-)

- DHF derajat II UGD -> Asering 300 cc 25 tpm - 11.30-21.00 Asering - Imunos syr 1x1 Inj.Rantin 2x25 mg, 2 ampul. Vomceran 3x2 mg Tampak bintik -cek HHTL kemerahan di -Ro Thorax muka, tangan, -O2 2 lt/mnt kaki OS

29/1/201 BAB 1x, ampas 1 jam banyak. BAK 2x 09.00 selang 1 jam, cukup banyak. Mual (-) muntah (-) perut sakit (+), pegal-pegal (+)

T : 36,5 C HR : -DHF derajat II 92x/menit RR : 20x/menit, mata terlihat bengkak (edema palpebra), anemis (-)/(-), ikterik (-)/(-), lidah kotor (-), koplik spot (-), stomatitis (-), T1, bibir kering (+), nyeri tekan abdomen (+), hepar teraba,

05.00-23.00 -> Asering. Imunos syr 1x1 Ambroxol 3x1 inj. Rantin 2x25 mg, inj vomceran 3x2 mg. cek HHTL + DB + O2 2 lt/menit.

Bising usus (+) 11x/menit, timpani di seluruh kuadran abdomen, ekstremitas atas : akral hangat, RCT 1 detik. ekstremitas bwh : akral dingin, RCT 1 detik, (+)/(+), asites (shifting dullness test (+).

Tgl/jam

O T : 36,8 C RR : 22x/menit, HR : 110x/menit, mata terlihat bengkak (edema palpebra), anemis (-)/(-), ikterik (-)/(-), bibir kering (+), stomatitis (-), lidah kotor (-), koplik spot (-), T1. Nyeri tekan abdomen (+), hepar teraba,

29/1/11 BAB : 2x, ada jam ampas, feses 17.00 cukup banyak, BAK : 2x cukup banyak, perut sakit (+), pegal-pegal (+)

-DHF derajat II Sama dengan di atas

perkusi abdomen pekak, bising usus (+) : 10x/menit. Asites: shifting dullness test (+), Lingkar perut (dari umbilicus) : 56 cm. Turgor kulit kembali cepat. Ekstremitas atas : akral teraba hangat, edema (-). RCT 1 detik. Ekkstremitas bawah : akral teraba dingin, edema (-), RCT 1 detik.

Tgl/jam 30/1/20 11, jam 05.00 WIB

S BAB : 2x, ada ampas, cukup banyak. BAK : 3x, cukup banyak. Perut sakit : (+), batuk (+), pilek (-), mual muntah (-)

P Asering 15 tpm -Imunos syr 1x1 -Ambroxol 3x1 -Injeksi Rantin 2x25 mg, vomceran 3x2 mg -cek HHTL -O2 2 lt/mnt

T : 35,5 C HR : -DHF derajat II 90x/menit RR : 24x/menit anemis : (-)/(-) ikterik : (-)/(-) mata sudah tidak bengkak, lidah kotor (-), stomatitis (-), koplik spot (-), T1. Nyeri tekan abdomen (+), bising usus (+) : 10x/menit, hepar teraba,

perkusi abdomen pekak, asites : shifting dullness test (+), lingkar perut : 57 cm. Ekstremitas atas : akral teraba hangat, RCT 1 detik, edema (-). Ekstremitas bawah : akral teraba hangat, RCT 1 detik, edema (-).

30/1/20 11, jam 17.35 WIB

BAB: 2x padat kehijauan. BAK: 3x cukup banyak. Perut sakit (-), batuk (+), mual muntah (-), badan pegalpegal (-)

T : 35,8 C HR : 84x/menit RR : 44x/menit mata tidak bengkak, anemis (-)/(-), ikterik (-)/(-). Lidah kotor (-), stomatitis (-), koplik spot (-), T1, bibir tidak kering. Nyeri tekan abdomen (+), hepar teraba perkusi abdomen pekak,

-DHF derajat II Sama dengan di atas

Tgl/jam

O bising usus (+) : 10x/menit. Asites : shifting dullness (+), lingkar perut : 56 cm. Ekstremitas atas : akral teraba hangat, edema (-), RCT 1 detik. Ekstremitas bawah : akral teraba hangat, RCT 1 detik, edema (-).

Tgl/jam 31/1/2011 jam 06.00

S BAB : 1x BAK : 3x cukup banyak. Perut sakit (-), mual muntah (-), badan pegalpegal (-), batuk

P -RL -Imunos syrup 1x1 -Ambroxol 3x1 -Injeksi rantin 2x25 -cek HHTL 12 jam

T : 36 C -DHF derajat II HR : 80x/menit RR : 40x/menit anemis (-)/(-) ikterik : (-)/(-) mata tidak bengkak. Lidah tidak kotor, stomatitis (-), koplik spot (-), T1. Nyeri tekan abdomen (+),

Tgl/jam

O
perkusi abdomen pekak, bising usus 9x/menit, hepar teraba, asites : shifting dullness : (+), lingkar perut : 56 cm. Ekstremitas atas : akral teraba hangat, RCT 1 detik, edema (-). Ekstremitas bawah : akral teraba hangat, RCT 1 detik, edema (-)

Tgl/jam 31/1/2011 jam 16.00

S BAB : 1x ada ampas cukup banyak. BAK : 5x cukup banyak. Perut sakit (-), badan pegalpegal (-), pusing (-), sakit kepala (), mual muntah (-), batuk (+)

O T : 36,3 C HR : 88x/menit RR : 10x/menit, mata tidak bengkak, anemis (-)/(-), ikterik (-)/(-), stomatitis (-), lidah tidak kotor, koplik spot (-), nyeri tekan abdomen (+), perkusi abdomen pekak, bising usus 10x/menit,

A -DHF derajat II

P Sama dengan di atas

Tgl/jam

O asites : shifting dullness test (+), lingkar perut: 56 cm, testis : tes penyinaran (+) : Hidrokel testis. Ekstremitas atas : akral teraba hangat, RCT 1 detik, edema (-). Ekstremitas bawah : akral teraba hangat, RCT 1 detik, edema (-).

Tgl/jam 1/2/2011 jam 06.00

S BAB 1x ampas cukup banyak. BAK : 3x. nyeri abdomen (+), badan pegalpegal (-), pusing (-), batuk (+

O T : 36,1 C HR : 96x/menit RR : 25x/menit, mata tidak bengkak, anemis (-)/(-), ikterik (-)/(-), stomatitis (-), lidah tidak kotor, koplik spot (-), nyeri tekan abdomen (+), perkusi abdomen pekak, bising usus 10x/menit,

A -DHF derajat II dengan perbaikan

P Asering 8 tpm, jam 15.00 infus off. Imunos syrup 1x1 -Ambroxol 3x1 -Injeksi rantin 2x25mg -cek HHTL

asites : shifting dullness test (+), lingkar perut: 55 cm, testis : tes penyinaran (+) : Hidrokel testis sudah mulai mengecil. Ekstremitas atas : akral teraba hangat, RCT 1 detik, edema (-). Ekstremitas bawah : akral teraba hangat, RCT 1 detik, edema (-).

Definisi
dengan Demam dengue Pada Demam manifestasi klinis (DF)dan Demam Berdarah Dengue demam, nyeri Berdarah terjai perembesan otot dan atau Dengue/DBD plasma yang nyeri sendi yang (Dengue ditandai oleh disertai Haemorraghic hemokonsentrasi trombositopenia, (peningkatan Fever) adalah ruam, hematokrit) atau penyakit infeksi limfadenopati, penumpukan yang disebabkan leukopenia dan cairan di rongga oleh virus diathesis tubuh Dengue hemoragik.

Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue disebabkan oleh virus Dengue yang termasuk ke dalam genus Flavivirus keluarga Flaviviridae.

Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm yang terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106.

Terdapat empat serotype virus yaitu DEN-1, DE-2, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan Demam Dengue atau Demam Berdarah Dengue.

Keempat serotype tersebut ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotype Dengue denga Flavivirus lain seperti yellow fever, Japanese encephalitis dan West Nile Virus.

Dalam Laboratorium, virus Dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci, anjing, kelelawar dan primata. Survey epidemiologi pada hewan ternak didapatkan antibody terhadap virus Dengue pada kuda, sapi dan babi.

Penelitian pada arthropoda menunjukkan bahwa virus Dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus Aedes (Stegomyia) dan Toxorhynchites).

Epidemiologi
Demam Berdarah pernah meningkat Dengue tersebar di tajam saat kejadian wilayah Asia luar biasa hingga 35 Tenggara, Pasifik Insidens DBD di per 100.000 Barat dan Karibia. Indonesia antara 6 penduduk pada 1998 sedangkan Indonesia hingga 15 per mortalitas DBD merupakan 100.000 penduduk cenderung wilayah endemis (1985-1995) menurun hingga dengan sebaran di mencapai 2 % pada seluruh wilayah 1999. tanah air.

PATOGENESIS Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD adalah : 1) Respon humoral, pembentukan antibodi yg berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen & sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus Dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut Antibody Dependent Enhancement

 Limfosit T baik T-helper (CD-4) dan T

sitotoksik (CD-8) berperan dalam respon imun seluler terhadap virus Dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH-1 akan memproduksi Interferon gamma, IL-2 dan Limfokin, sedangkan TH-2 memproduksi IL-4, UL-5, IL6 dan IL-10.  Monosit & makrofag berperan dalam fagositosis virus. Namun ini menyebabkan peningkatan replikasi virus &sekresi sitokin oleh Makrofag.

 Halstead

pada 1973 mengajukan hipotesis secondary-heterologous infection yg menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus Dengue dengan tipe berbeda. reinfeksi menyebabkan reaksi anamnestik antibodi sehingga mengakibatkan konsetrasi imun yang tinggi.  Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme : - Supresi sum-sum tulang - Destruksi & pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (<5 hari): hiposeluler & supresi megakariosit.

Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala prodromal tidak khas, seperti nyeri kepala, nyeri tulang belakang & perasaan lelah.

Nyeri kepala, retro orbita Mialgia, artralgia

Ruam kulit Pemeriksaan serologi Dengue (+) dan Leukopenia Ditemukan pasien DD/DBD yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama

Demam Berdarah Dengue (DBD) Berdasarkan criteria WHO tahun 1997, ditegakkan diagnosis DBD jika semua hal dibawah ini ada:  Demam atau riwayat demam akut antara 2-7 hari, biasanya bifasik  Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut : - Uji bendung positif - Petekie, ekimosis, atau purpura - Perdarahan mukosa, tersering misalnya epistaksis, perdarahan gusi atau perdarahan di tempat lain  Pembesaran hati (hepatomegali)  Hematemesis atau melena

 Trombositopenia, jumlah trombosit 

<100.000/uL Terdapat minimal satu dari tanda-tanda plasa leakage atau kebocoran plasma yaitu : Peningkatan hematokrit >20 % dibandingkan dengan stadar sesuai dengan usia dan jenis kelamin Penurunan hematokrit >20 % setelah mendapat terapi cairan dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites atau hiponatremia

Derajat DBD
Derajat I : Derajat II : Demam Seperti disertai gejala tidak derajat I, disertai khas & perdarahan satuspontan di satunya kulit dan manifestasi atau perdarahan perdarahan ialah uji lain bendung
Derajat III: Didapatkan kegagalan sirkulasi : nadi cepat & lambat, TD menurun 20 mmHg atau kurang atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin & lembap, anak gelisah

Derajat IV : Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur

Kriteria Laboratorium  Trombositopenia : jumlah trombosit <100.000/mm3  Hemokonsentrasi : meningginya nilai hematokrit atau Hb >20 % dibandingkan dengan nilai pada masa konvalesen atau dibandingkan dengan nilai hematokrit atau Hb rata-rata pada anak di daerah tersebut

Penatalaksanaan a) Tatalaksana Demam Dengue Sebagian besar anak dengan Demam Dengue dapat dirawat di rumah dengan memberikan nasehat perawatan kepada orang tua anak. Berikan anak banyak minum dengan air hangat atau larutan oralit untuk mengganti cairan yg hilang akibat demam & muntah. Berikan parasetamol untuk demam. Jangan berikan asetosal atau ibuprofen karena obatobatan ini dapat merangsang perdarahan. Anak harus dibawa ke rumah sakit apabila demam tinggi, kejang, tidak mau minum atau muntah terus menerus.

Tatalaksana Demam Berdarah Dengue tanpa Syok, yaitu :  Anak dirawat di rumah sakit  Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah atau air sirup atau susu untuk mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma, demam, muntah atau diare  Berikan parasetamol bila demam. Jangan berikan asetosal atau ibuprofen  Surface cooling  Anti-konvulsan, bila anak kejang dapat diberikan : diazepam atau fenobarbital (luminal)

 Berikan infuse sesuai dengan derajat dehidrasi sedang  Berikan larutan isotonic seperti RL atau Asetat  Kebutuhan cairan parenteral :

- < 15 kg : 7 ml/kgBB/jam - 15-40 kg : 5 ml/kgBB/jam - > 40 kg : 3 ml/kgBB/jam  Pantau tanda vital dan diuresis tiap jam, serta periksa HHTL tiap 6 jam  Jika terjadi penurunan Ht dan klinis membaik, turunkan jumlah cairan secara bertahap sampai keadaan stabil.  Jika terjadi perburukan klinis, berika tatalaksana sesuai dengan tatalaksana syok terkompensasi

Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dengan Syok, sebagai berikut :  Berikan Oksigen 2-4 liter/menit secara nasal  Berikan 20 mg/kgBB larutan kristaloid seperti RL atau Asetat secepatnya  Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kgBB secepatnya, maksimal 30 menit, atau pertimbangkan pemberian Koloid 10-20 ml/kgBB/jam, maksimal 30 ml/kgBB/24 jam

 Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit

dan Hemoglobin menurun, pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi, berikan transfusi darah  Jika terdapat perbaikan klinis: pengisian kapiler & perfusi perifer mulai membaik, tekanan nadi melebar, jumlah cairan dikurangi hingga 10ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium  Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36-48 jam. Ingatlah banyak kematian terjadi kematian terjadi karena pemberian cairan yang terlalu banyak daripada pemberian yang terlalu sedikit.

 Prognosis Demam Berdarah Dengue  Bila tidak disertai renjatan, dalam 24-36jam

biasanya prognosis akan menjadi baik. Jika lebih dari 36 jam belum ada tanda-tanda perbaikan, prognosis menjadi buruk  Komplikasi Demam Berdarah Dengue  Gangguan keseimbangan elektrolit, biasanya dijumpai pada fase leakage (kritis) dan yang paling sering adalah hiponatremia dan hipokalsemia, sedangkan hipokalemia sering pada fase konvalesen  Overhidrasi, dijumpai pada fase kritis maupun konvalesen. Overhidrasi dapat menyebabkan edema paru akut dan/atau gagal jantung kongestif yang berakhir dengan gagal napas dan kematian.

Daftar Pustaka
 Buku saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS, WHO  Penyakit Infeksi Tropik pada Anak, Prof. Dr. T. H. Rampengan, Sp. A (K)  Ilmu Penyakit Dalam PDSPDI jilid III