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1. INTRODUO

CASO CLNICO 02 Um homem de 60 anos de idade at ento saudvel percebeu um tremor ocasional no brao direito quando se encontrava relaxado , assistindo televiso; notou tambm cibras musculares ocasionais na perna esquerda, e sua esposa observou que ocasionalmente ele apresentava um olhar indiferente. Uma consulta e um exame fsico completo com um neurologista confirmaram o diagnstico de doena de Parkinson. Ele comeou a fazer uso de medicao contendo L diidroxifenilalanina (L -DOPA) e um inibidor da monoaminaoxidase (MAO). L -DOPA um precursor do neutrotransmissor dopamina enquanto a monoamina oxidase a enzima responsvel pela desaminao oxidativa e degradao da dopamina. Seus sintomas melhoraram imediatamente, mas gradualmente passou a apresentar efeitos colaterais importantes decorrentes da medicao, especialmente a ocorrncia de movimentos involuntrios.

O aumento da expectativa de vida acompanhado, quase sempre, por doenas crnicas degenerativas, a exemplo desta, a doena de Parkinson , cuja causa desconhecida e atinge geralmente pessoas com mais de cinqenta anos causando a degenerao do sistema nervoso central. Segue abaixo um estudo interdisciplinar sobre esta doena em 9 reas do saber.

2. METODOLOGIA

A metodologia desenvolvida neste trabalho foi realizada a partir de pesquisa bibliogrfica em livros, peridicos e sites especficos sobre a abordagem do tema Parkinson e suas correlaes. A partir do caso clnico proposto pesquisou -se sobre a doena e suas correlaes e impactos em 9 diversas reas do saber: Prticas de Assistncia Farmacuticas, Deontologia e Legislao Farmacutica, Imunologia, Economia, Farmacoepidemiologia, Farmacolo gia Aplicada I, Farmacotcnica, Bioqumica e Administrao e Gerenciamento.
3. OBJETIVOS

Compreender as inter-relaes da doena de Parkinson nos diversos campos do saber, de forma a desenvolver um olhar crtico sobre as informaes que nos so passadas. Como futuros profissionais farmacuticos, imprescindvel que nosso conhecimento seja amplo e dinmico quanto s doenas , suas correlaes e tratamentos. Alm dos conhecimentos adquiridos no desenvolvimento deste trab alho, nos dedicamos a desenvolv-lo de forma competente e crtica, uma vez que ele tambm um instrumento de avaliao de nosso conhecimento intelectual.

4. A DOENA DE PARKINSON E SUA FISIOPATOLOGIA

A doena de Parkinson uma doena neurodegenerativa, referida pela primeira vez em 1817 pelo fsico ingls Dr. James Parkinson no livro intitulado An Essay on the Shaking Palsy. O Parkinson uma afeco degenerativa do sistema nervoso central que progride lentamente em uma condio crnica, que no tem causa conhecida e raramente atinge pessoas com menos de 50 anos. caracterizada pela anomalia que se desenvolve principalmente pela perda de neurnios de uma rea especfica do crebro, diminuindo a produo da dopamina e alterando os movimentos chamados extrapiramidais (no voluntrios). Os primeiros sinais da doena so os tremores ou a perda da mmica facial associados diminuio do piscar, olhar fixo e lentido de movimentos. A voz pode se tornar montona, a pele, principalmente a facial, fica lustrosa e seborrica, a marcha fica cada vez mais lenta e difcil, aumentando a freqncia de quedas e fraturas, ocorre tambm rigidez muscular, diminuio da mobilidade e alteraes posturais. O comprometimento da memria, a depresso, alt eraes no sono e distrbios do sistema nervoso autnomo tambm fazem parte do quadro clnico dessa doena. Outra caracterstica postural que os braos ficam encolhidos e o tronco inclinado. Em casos avanados, pode haver um aumento na velocidade da marc ha para no cair (festinao) ou ento o paciente pode ficar parado (congelado) com dificuldade de iniciar um movimento. Alguns sintomas j ditos podem ser causados por medicamentos variados (fenotiazinas, haloperidol, reserpina, ltio, cinarizinas, flunar izina). Intoxicao por monxido de carbono ou mangans, infartos cerebrais dos gnglios de base, hidrocefalia, traumatismos cranioenceflicos e encefalites podem ser a causa dos sintomas, que recebe o nome de Parkinson ismo, para diferenciar da Doena de Parkinson. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), cerca de 4 milhes de pessoas em todo mundo sofrem da doena de Parkinson. No Brasil, estimativas da

Associao Brasileira de Parkinson (ABP), mostram que cerca de 200 mil pessoas tenham a doena e que, ano a ano, vinte novos casos so diagnosticados para cada 100.000 pessoas, sem distino de sexo. O tratamento personalizado e a resposta a ele diferente de um paciente para outro. No entanto sab e-se que necessrio corrigir a dose de dopamina gradativamente. O tratamento baseado no uso de medicamentos, fisioterapia, fonoaudiloga e psicoterapia. Em alguns casos, recomenda -se a cirurgia. importante lembrar a necessidade de tomar cuidado com m edicamentos que desencadeiam ou pioram a sndrome Parkinson leviana, como alguns medicamentos para a depresso. Os medicamentos usados so os da classe dos anticolinrgicos, como o triexifenedil e biperideno, que so eficientes e bem tolerados. A selegilin a tem sido considerada uma das principais drogas do crebro desde 1990. Tambm so utilizadas a levodopa, a carbidopa e a benzerazida. O apoio da famlia dando ocupao, carinho e estmulo so elementos importantes e fundamentais na boa evoluo do pacient e.

5. PROTOCOLO TERAPUTICO PARA A DOENA DE PARKINSON

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o tratamento da Doena de Parkinson de acordo com a Portaria n 1.016 de 23 de Dezembro de 2002 . (ver anexos) Este protocolo no pretende propor uma maneira nica de tratamento dos pacientes com a Doena de Parkinson, mas, sim, servir de diretriz apontando para vantagens e desvantagens de diferentes opes teraputicas. A natureza, a severidade e a progresso dos sintomas variam enormemente de um paciente para outro. No existe at o momento nenhum teste diagnstico para esta doena. Embora neurologistas geralmente concordem que o diagnostico da doena requer a identificao de alguma combinao dos sinais motores cardinais (tremor de repouso, bradicine sia, rigidez roda denteada, anormalidades posturais), uma classificao clnica padro ainda no foi obtida.

Estudos tm demonstrado as dificuldades em diferenciar, clinicamente, a doena de Parkinson de outras sndromes parkinsonianas. Avaliando -se na necropsia 100 crebros de pacientes diagnosticados clinicamente por neurologistas britnicos como sendo portadores de doena de Parkinson, observou -se confirmao anatomopatolgica em somente 75% dos casos. No entanto, quando revisado os diagnsticos patolgi cos e clnicos de 143 casos vistos por neurologistas especializados em distrbios de movimento do National Hospital for Neurology and Neurosurgery de Londres, o valor preditivo positivo do diagnstico clnico de DP aumentou para 98,6%8.

5.1 Preveno da Progresso da Doena

Com base em vrias vias bioqumicas que poderiam ter participao na morte neuronal, vrias drogas so potenciais candidatas ao papel de neuroprotetor. No entanto, ensaios clnicos controlados e randomizados para mostrar neuroproteo na doena so controversos. No existem maneiras de medir diretamente a perda neuronal in vivo, e no se tem claro como a sintomatologia se correlaciona com a morte neuronal. Alm disso, difcil separar clinicamente efeito sintomtico de efeito protetor. Um desfecho clnico comumente utilizado, por exemplo, o momento em que o paciente virgem de tratamento apresenta piora funcional e necessita da introduo de levodopa. Selegilina e vitamina E foram estudadas com este desfecho e observou-se que a selegilina retardava a necessidade de levodopa quando comparada com o placebo, resultado inicialmente interpretado como neuroproteo. Entretanto, foi subseqentemente observado que quando o tratamento com selegilina era interrompido esta diferena desaparecia, i ndicando que a droga tinha um efeito leve e no sustentado, que era, porm, grande o suficiente para retardar o incio da levodopa. Nos estudos randomizados controlados, realizados p ara testar a neuroproteo na doena de Parkinson com medicamentos tais como vitamina E, selegilina, ou bromocriptina, observou -se que nenhum deles produziu evidncias definitivas para neuroproteo . Em resumo, neuroproteo na doena de Parkinson uma meta ainda no atingida at o momento e nenhum medicamento pode ter recomendao na prtica clnica com este propsito.

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Devido falta de informaes precisas sobre as possveis causas da doena no h, at o momento, informaes sobre sua preveno.

5.2 Preveno das Flutuaes Motoras e Discinesias

Um dos benefcios tericos dos agonistas dopaminrgicos sobre a dopamina uma meia-vida longa, resultando em menor estimulao pulstil dos receptores de dopamina, o que poderia reduzir o risco do desenvolvimento de discinesias e flutuaes motoras. De fato, pacientes tratados com levodopa apresentam maior nmero de flutuaes motoras e discinesias do que os tratados com pramipexol, cabergolina e ropinirol. Com base nestes dados, tem sido recomendado que se inicie o tratamento sintomtico com os agonistas da dopamina, especialmente nos pacientes mais jovens, pois estes apresentam um maior risco das complicaes motoras com levodopa. A levodopa deve ser adicionada aos mesmos quando os sintomas no so completamente controlados somente com os agonistas. Entre os agonistas dopaminrgicos, pergolida, pramipexol, diidroergocriptina (DHEC) e ropinirol mostraram-se superiores ao placebo em estudos. Lisurida e bromocriptina no foram testados atravs de estudos de alta qualidade randomizados e controlados, porm, como sempre produzem melhora funcional, so classificados como provavelmente eficazes. At o presente momento, as evidncias so insuficientes para o uso do piribedil. Existem algumas circunstncias nas quais prefervel iniciar -se o tratamento sintomtico com levodopa ao invs do s agonistas dopaminrgicos. Idade um fator que deve ser considerado quando o tratamento com antiparkinsonianos for iniciado. Se por um lado pacientes mais jovens apresentam risco elevado de flutuaes induzidas pela levodopa, pacientes acima de 70 anos p ossuem poucas chances de desenvolver complicaes motoras pela levodopa. A presena de comorbidades pode tambm determinar a escolha da droga a ser adotada inicialmente. O tratamento com agonistas dopaminrgicos est associado com maior nmero de efeitos adversos, incluindo alucinaes, sonolncia e hipotenso postural. A presena de prejuzo cognitivo torna a levodopa o medicamento de escolha. O emprego de levodopa de liberao controlada, visando a obteno de uma estimulao de receptores da dopamina de forma mais continuada, no reduz a

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taxa de complicaes motoras aps cinco anos em relao ao tratamento com levodopa de apresentao padro.

5.3 Tratamento Sintomtico

O tratamento sintomtico deve ser institudo para pacientes com incapacidade funcional causada pelos sintomas parkinsonianos. A definio de incapacidade funcional deve ser considerada com bases individuais, pois existiro distintas implicaes funcionais para diferentes indivduos. A escolha do medicamento mais adequado dever levar em con siderao fatores tais como o estgio da doena, a sintomatologia presente, a ocorrncia de paraefeitos, a e idade do paciente, as medicaes em uso e o custo das mesmas.

5.4 Tratamento Com Prejuzo Funcional

Uma vez que os sintomas produzam graus de incapacidade e o tratamento dopaminrgico seja necessrio, tanto levodopa ou agonistas dopaminrgicos podem ser utilizados. Levodopa a droga mais efetiva no controle dos sintomas da doena de Parkinson, especialmente rigidez e bradicinesia. Embora nunca tenha sido testada contra placebo, sua consistncia de efeito nos mais de 30 anos de experincia valida sua utilizao clnica. Levodopa mostrou ser mais eficaz, em estudos controlados randomizados, no controle dos sintomas motores que os agonistas dopaminrgicos. Tem sido sugerido que levodopa poderia ser txica para neurnios da substncia nigra e, portanto, aumentar a progresso da doena, porm, no existem evidncias convincentes de estudos em animais ou em humanos para apoiar esta hiptese. O maior pr oblema com o uso de levodopa o aparecimento das flutuaes motoras e discinesias associadas com o tratamento prolongado. Flutuaes motoras se referem a respostas motoras flutuantes administrao da levodopa, com encurtamento da durao de seu efeito (fenmeno do wearing off) e interrupo sbita de sua ao, levando a uma situao "resposta falta de resposta" (fenmeno on-off) ao medicamento. Pacientes mais jovens so particularmente mais vulnerveis ao aparecimento destes sintomas. As complicaes motoras podem atingir cerca de 80% dos pacientes jovens e 44% dos mais velhos aps 5 anos de tratamento.

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5.5 Tratamento Medicamentoso

Embora no haja nenhuma cura para a doena de Parkinson, seus sintomas podem ser tratados com vrios tipos diferentes de med icamentos. A primeira deciso a ser tomada frente a esses pacientes definir quando comear o tratamento. Quando os sintomas no forem problemticos demais, nenhum medicamento imediatamente necessrio, particularmente se h alguma evidncia que o tratamento precoce possa aumentar as chances de o paciente desenvolver efeitos colaterais e outras complicaes. Normalmente o tratamento iniciado quando os sintomas interferem com o trabalho ou a administrao dos afazeres domsticos e outras atividades, ou quando a dificuldade para caminhar e a perda de equilbrio tornam-se significativas. Os medicamentos para tratar a doena de Parkinson tanto aumentam os nveis de dopamina no crebro como imitam os efeitos dela. O medicamento mais usado para a doena de Parkinson a Levodopa , que um medicamento que convertido em dopamina dentro do crebro. Normalmente a Levodopa prescrita em uma combinao com a Carbidopa (Prolopa, Sinemet), que serve para aumentar a quantidade de droga ativa que chega ao crebro ajudando a limitar seus efeitos colaterais. Quase todos os pacientes com doena de Parkinson melhoram depois que eles iniciam o uso da levodopa. Infelizmente, o uso prolongado da levodopa causa eventuais efeitos colaterais e complicaes em 75 por cento dos pacientes. Os mdicos precisam ajustar a dose da levodopa em intervalos para permitir a continuao do uso. Alguns medicamentos alternativos (vide tabela abaixo) podem ser usados sozinhos ou em combinao com a levodopa para tratar os sintomas de doena de Parkinson. Par os sintomas leves da doena de Parkinson precoce, a Amantadina (Mantidan ) ou medicamentos anticolinrgicos, como o trihexifenidil (Artane ), podem ser teis. A amantadina promove a liberao da dopamina armazenada dentro do crebro, mas s funciona por um breve perodo em alguns pacientes. Os medicamentos Anticolinrgicos so particularmente efetivos contra o tremor, mas eles podem causar efeitos colaterais como confuso, alucinaes, especialmente em pacientes idosos. Em pessoas com doena de Parkinson moderada, a selegilina (Elepril ) pode ser til quando tomado com a levodopa.

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Medicamentos agonistas da dopamina podem ser usados somente para retardar a necessidade da levodopa, ou podem ser usados com a levodopa para aumentar sua efetividade ou reduzir a quantidade de levodopa necessria. Os agonistas da dopamina funcionam imitando os efeitos da dopamina. A maioria dos pacientes que comeam s com um agonista da dopamina precisa somar a levodopa dentro de alguns anos. Para minimizar os efeitos colaterais, doses muito baixas inicialmente so usadas e a dose aumentada g radualmente. Pacientes mais velhos podem ser especialmente sensveis a estas drogas que podem causar sintomas como confuso, alucinaes e sensao de fraqueza por causa da baixa presso arterial. Os medicamentos chamados de
Inibidores da COMT

(catecol-O-

metiltransferase) tambm podem ser usados em combinao com a levodopa. Os Inibidores COMT, bloqueiam a enzima que quebra a dopamina e a levodopa, prolongando a ao da dopamina dentro do crebro e aumenta a efetividade da levodopa. Quando um inibidor de COMT e acrescido ao tratamento, o neurologista normalmente abaixa a dose da levodopa.

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5.6 Tratamento no medicamentoso Suplementos nutricionais y

Anti-oxidantes vitamina C (1000 mg trs vezes por dia), vitamina E (400 a 800 UI por dia), e trace mineral selnio (200 mcg) so todos os poderosos antioxidantes que ajuda a proteger as clulas do crebro e pode ficar lenta progresso de Parkinson doena. O utros antioxidantes so cido alfa-lopic, extrato de sementes de uvas, e picnogenol. cidos graxos essenciais so anti-inflamatrios. Uma mistura de mega -6 (noite prmula, cassis, borragem semente de abbora) e mega -3 (linhaa e leo de peixe), pode s er melhor (2 colheres de ch de azeite por dia ou 1000 -1, 5000 mg duas vezes por dia). Vitamina complexo B tambm til. Vitamina B6 essencial para o crebro e sistema nervoso normal funcionamento. 10 a 100 mg por dia pode ajudar a controlar com sintoma, mas que deveria ser dada com 30 mg de zinco por dia. Aminocidos: Baixa protena dietas podem ajudar a controlar tremores. No entanto, D-tirosina (100 mg / kg por dia) aumenta a dopamina volume de negcios. Colina aumentos funes cerebrais. Estas fu nes incluem lecitina, fosfatidilcolina, e DMAE (dimethlyaminoethanol). Neurotransmissor fabricado a partir de aminocidos tais como cido glutmico e GABA (cido gama -amino butrico) so utilizados para Parkinson.

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Muitos desses suplementos podem ser adquiridos na forma de embalagens suplementares prontas ou pela ingesto de alimentos ricos desses compostos, como frutas, produtos horticolas frescos, por exemplo, brcolis e couve flor.
Deep Brain Stimulation

Tratamento atravs de estimulao cerebral profunda. Esse processo envolve um implante cirrgico de um fino fio isolado que emite impulsos ao crebro,

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bloqueando os sinais cerebrais que causam os tremores involuntrios da doena de Parkinson. Estimulao cerebral profunda principalmente recomendada para pacientes com sintomas graves no controladas por medicao ou outro tratamento, e contribui para evitar processos destrutivos como palidotomia.
5.7 Cirurgia

A cirurgia considerada quando os pacientes deixam de responder adequadamente aos medicamentos. Opes cirrgicas incluem a excitao profunda do crebro, com eletrodos colocados aps o mapeamento cerebral, com a destruio precisa de reas especficas no crebro responsveis pelos sintomas causadores de problema. Um procedimento calorosamente debatido e que configura uma grande promessa o transplante de tecido cerebral fetal.

- Qual mdico procurar?

Procure um neurologista se voc desenvolver quaisquer dos sintomas da doena de Parkinson, especialmente se voc observar um tremor persistente ou rigidez muscular em qualquer lugar de seu corpo, ou ainda se voc tem dificuldade para caminhar ou para sentar em uma cadeira. Voc tambm deve procur-lo se voc tiver qualquer sintoma de depresso.
5.8 Custos com o tratamento

Caso o paciente prefira seu tratamento pela rede particular : O custo mdio de uma consulta particular com um neurologista em torno de R$ 300,00. Caso o paciente possua Plano de Sade, dependendo da empresa e do pacote ele no pagar pela consulta ou pagar um valor simblico pela mesma, alm do valor do plano mensal. Esse fato devido ao valor que os Planos de Sade pagam para os mdicos, que so em mdia de R$ 15,00 a R$30,00 por co nsulta. ( VEJA) O processo para obteno dos medicamentos devem seguir as normas para prescrio e dispensao de medicamentos que sero tratadas mais adiante.

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Caso o paciente opte por no adquirir seus medicamentos pelo SUS ele pode adquiri-los atravs da compra em farmcias ou drogarias. Segue abaixo um levantamento do valor dos medicamentos utilizados pelo paciente e se eles so ou no distribudos gratuitamente.

- medicamento no encontrado 6. CARACTERSTICAS DOS MEDICAMENTOS 6.1 Levodopa

A Molcula A levodopa o ismero levgiro da dihidroxifenilalanina (L -DOPA) , com um peso molecular de 197,19 g.mol-1 .Encontra-se sob a forma de p cristalino, inodoro, de cor branca, que oxida com o ar e a luz. Solues aquosas so neutras ou ligeiramente cida, sendo igualmente oxidado com o ar e a luz. Sntese A L-Dopa foi isolada das sementes da planta de Vicia faba por Marcus Guggenheim em1913. A faba, ou o simples feijo, uma cultura alimentar em algumas regies asiticas e mediterrnicas, contm um elevado teor em protenas, cerca de 20 a 25%. Hoje em dia, a levodopa obtida por sntese qumica. Para isso, muito contribuiu William S. Knowles que, em 1968, sintetizou levodopa usando uma hidrogenao cataltica. Este trabalho valeu -lhe o prmio Nobel da Qumica em 2001.

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A ingesto de alimentos, especialmente ricos em protenas, pode influenciar a absoro da levodopa, pelo que os comprimidos prolongados devem ser administrados 30 minutos antes das refeies. Indicaes Teraputicas Uso de levodopa est exclusivamente indicado no tratamento sintomtico da Doena de Parkinson idioptica e em sintomas parkinsnicos que se desenvolvem aps encefalites ou leses causadas pelo envenenamento com monxido de carbono. Assim, o doente com Parkinson melhora o controle muscular e a resposta cognitiva e psquica apresentando -se como a teraputica mais eficaz no controle dos sintomas da doena. No entanto, o uso de levodopa pode levar ao desenvolvimento de flutuaes mistas e movimentos involuntrios. Farmacocintica A levodopa bem absorvida no intestino delgado, e sua absoro depende da taxa de esvaziamento e do pH gstrico. O esvaziamento gstrico demorado e a hiperacidez do suco gstrico retardam o aparecimento de levodopa no plasma, modificando sua biodisponibilidade. Quando administrada simultaneamente com inibidor da dopa descarboxila se, que no penetra na barreira hematoenceflica aumenta-se acentuadamente a frao de levodopa no metabolizada, disponvel para atravessar a barreira hematoenceflica e penetrar no crebro. (SILVA, 2006, p.425 e 426) Aps dose oral nica, as concentraes plasmticas da levodopa atingem seu pico entre 1 e 2 horas, e a meia-vida plasmtica curta, geralmente entre 1 e 3 horas. (SILVA, 2006, p. 246) Mais de 95% da levodopa so descarboxilados na periferia pela enzima descarboxilase dos L-aminocidos aromticos, convertendo-se em dopamina. Com a descarboxilao perifrica, apenas pequena quantidade da droga inalterada chega circulao cerebral, e aproximadamente 1% penetra no sistema nervoso central. Como a dopamina no penetra na barreira hematoenceflica, torna -se necessria

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grande quantidade de levodopa para obter efeito teraputico, pois, como falado, apenas 1% das doses chega ao SNC. (SILVA, 2006 , p. 246) A maior parte da levodopa convertida em dopamina. Essa rapidamente metabolizada em seus principais produtos de excreo, o cido diidroxifenilactico e o cido homovanlico. Os metablitos da dopamina so excretados na maior parte pela urina (cerca de 8 horas aps uma dose oral), porm tambm so encontrados em pequena quantidade no liquor e em mnimas fraes nas fezes. (SILVA, 2006, p. 246) Deve-se ter cuidado em relao aos idosos, uma vez que eles no toleram doses elevadas de medicamentos. (SILVA, 2006, p. 427) Farmacodinmica e Mecanismo de ao A levodopa ultrapassa a barreira hematoenceflica, sendo descarboxilada pela ao da enzima dopa descarboxilase em dopamina. Com isso, restauram -se as reservas desse neurotransmissor, que se enc ontra depletado. convertida em dopamina nos neurnios nigroestriatais. Com exceo dos pacientes alrgicos carbidopa e benserzida, a levodopa deve ser administrada sempre em associao com esses inibidores da descarboxilase, que no atravessam a barr eira hematoenceflica, impedindo a converso prematura da levodopa em dopamina nos tecidos perifricos. ( SILVA, 2006, p. 426) Efeitos Colaterais e Reaes Adversas A levodopa apresenta uma srie de efeitos colaterais que surgem com seu uso, principalmente a terapia prolongada. Efeitos gastrintestinais dominam o quadro no incio do tratamento. Cerca de 80% dos pacientes apresentam anorexia, nuseas, vmitos e desconforto epigstrico na fase inicial, quando a levodopa administrada sem os inibidores perif ricos da descarboxilase. Esses sintomas podem ser aliviados com o uso de pequenas doses no inicio do tratamento, com aumento progressivo da posologia e administrao concomitante aos alimentos. Esses efeitos indesejveis desaparecem, na maioria dos pacien tes, aps alguns dias. (SILVA, 2006, p.426)

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Os efeitos cardiovasculares, relacionados levodopa, so pouco frequentes, porm uma variedade de arritmias cardacas tem sido descrita (fibrilao atrial, taquicardia sinusal, extra -sstoles ventriculares). De vemos estar atentos aos pacientes com arritmias cardacas prvias. O uso de beta-bloqueadores pode control-las. O emprego concomitante da levodopa com inibidores da descarboxilase diminui significativamente o aparecimento desses distrbios do ritmo carda co. Aproximadamente 30% dos pacientes apresentam hipotenso ortosttica no incio do tratamento. Essa, na maioria das vezes, assintomtica e desaparece com a continuidade do tratamento. (SILVA, 2006, p.426) Alteraes mentais surgem em 15% dos pacientes, constituindo-se agitao, confuso mental, alucinaes, iluses, idias paranides, sonhos vvidos, hipomania, depresso, conduta hipersexual e psicoses. (SILVA, 2006, p. 427) Alguns distrbios neurolgicos tambm esto associados ao uso da levodopa. As discinesias so movimentos involuntrios anormais que podem aparecer em muitos pacientes logo aps os primeiros meses de tratamento com a levodopa. So movimentos bucolinguais, caretas, oscilaes da cabea e outros movimentos coreiformes ou distnicos dos braos, pernas e tronco. So dose-dependentes e diminuem com a reduo da dose. Com isso, temos tambm diminuio da eficcia teraputica. Esse efeito colateral um dos mais importantes limita muito a manipulao da dosagem da levodopa. (SILVA, 2006, p. 4 27) Alteraes da resposta teraputica ocorrem com mais frequncia, medida que o tratamento continua. O paciente pode evoluir com acinesia de fim de dose (wearing-off), aparecendo vrias horas aps a ltima dose de levodopa e antes da dose seguinte. O fenmeno on-off (liga-desliga) ocorre em 20% dos casos, durante o primeiro ano e em 50% dos casos aps 6 anos de tratamento. O paciente apresenta perodos desligados de acentuada acinesia, nos quais, muitas vezes, permace sem conseguir movimentar-se (freezing). Esses perodos alternam-se em poucas horas com perodos ligados de melhora dos movimentos, porm com acentuada discinesia. (SILVA, 2006, p. 427) A eficcia do tratamento com a levodopa declina aps 3 a 5 anos, apesar do aumento da posologia. Esse f enmeno cujo exato mecanismo no conhecido. Sabe-se, no entando,que o perodo off est relacionado com a queda dos nveis plasmticos da levodopa. Aparece de forma irregular, podendo durar vrias horas, recidivar vrias vezes por dia e desaparecer de forma sbita. Na tentativa de evitar

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os perodos desligados, podemos fracionar as doses em pequenas quantidades, tomadas a intervalos mais curtos, por exemplo, a cada 2 ou 3 horas. (SILVA, 2006, p. 427) Alm desses efeitos, midrase, discrasia sangunea, Coom bs positivo, priapismo e agravamento da gota, podem ser observados raramente. (SILVA, 2006, p. 427) A maioria dos pacientes que usam levodopa apresenta efeitos colaterais diretamente relacionados com o tempo e a dose do tratamento. (SILVA, 2006, p. 427) Interaes Medicamento-Alimento A ingesto concomitante de levodopa com alimentos ricos em protenas ou aminocidos orais demonstra reduzir a absoro do medicamento. Portanto, levodopa tem que ser tomada de forma consciente e longe das refeies. Deve-se informar o paciente que uma dieta de alto teor prote ico pode retardar a absoro de levodopa e reduzir a eficcia. Prope-se que na dieta, os aminocidos possam competir com a levodopa na absoro intestinal e transporte para o crebr o, potencializando o fenmeno on-off. (MICROMEDEX) Distribuir uniformemente a ingesto de protenas durante o dia pode reduzir as flutuaes nos nveis plasmticos de aminocidos grandes e diminuir oscilaes clnicas de parkinsonismo durante a teraputi ca da levodopa. (MICROMEDEX) Interao Medicamento-Gravidez No h experincia clnica suficiente com levodopa na gravidez humana para confirmar a sua segurana. Levodopa no parece atravessar a barreira placentria. (MICROMEDEX) Interferncias em Exames Laboratoriais de Diagnstico O uso de levodopa pode levar a resultados falso -negativos nas medies de glicose na urina quando se utiliza mtodos de teste com glicose -oxidase. Aconselha-

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se precauo ao interpretar os resultados de tais testes em pa cientes tratados com levodopa. (MICROMEDEX) Interpretar os resultados do teste de cetona na urina quando se utiliza uma fita de teste, tambm exige precauo, uma vez que, pacientes que fazem uso de levodopa podem ter um resultado falso -positivo para corpos cetnicos urinrios. Ferver a amostra de urina no altera a reao. (MICROMEDEX) A levodopa pode resultar em aumento dos nveis de falso acetaminofeno devido interferncia do ensaio. Essa interferncia pode resultar em confuso e, eventualmente, um tratamento desnecessrio em uma situao de overdose. Mtodos de Imunoensaio so considerados mais precisos para acetaminofeno e, portanto so geralmente recomendados em relao aos mtodos fotomtricos em pacientes que fazem uso de levodopa. (MICROMEDEX) A administrao de levodopa resultou em falso -negativo para o teste de Coombs (anti- imunoglobulina). Portanto, em pacientes recebendo levodopa, deve se considerar a possibilidade de que um resultado positivo para o teste pode ser devido droga. (MICROMEDEX) Levodopa pode resultar em urina e nveis plasmticos de catecolaminas e seus metablitos falsamente elevados, devido a um mecanismo desconhecido. Precisa-se interpretar os resultados do ensaio de urina e catecolaminas plasmticas e seus metablitos com precauo em pacientes recebendo levodopa. Muito raramente, casos de feocromocitoma falsamente diagnosticadas foram relatadas em pacientes em terapia com levodopa/carbidopa. (MICROMEDEX) Interaes Medicamentosas Levodopa- Inibidores de MAO A administrao concomitante de levodopa e um inibidor da monoamina oxidase no especfico (IMAO) contra-indicada. Aconselha-se esperar duas semanas de intervalo entre a descontinuao do uso do IMAO e o incio da teraputica com levodopa. (MICROMEDEX) O uso de IMAO juntamente da terapia com levodopa resultaram em aumento dos nveis de dopamina e norepinefrina. Isto aumenta o risco de excessiva estimulao cardiovascular, o que pode resultar em hipertenso. (MICROMEDEX) Interaes Levodopa e outros Medicamentos:

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Drogas que bloqueiam os efeitos da dopamina, como os antipsicticos (fenotiazinas, butirofenonas, etc.), aqueles que depletam as reservas centrais da dopamina, como a reserpina, e outras drogas, como a fenitona, papaverina e metoclopramida, diminuem a eficcia da levodopa. Quando essa usada isoladamente, sem inibidores da descarboxilase, seu efeito pode ser diminudo pela ao da piridoxina (vitamina B6). Isso se deve ao aumento da descarboxilao perifrica da levodopa, induzida pela piridoxina. (SILVA, 2006 , p. 426) Os anticolinrgicos apresentam sinergismo de ao com a levodopa, em relao a determinados sintomas. No devemos esquecer, no entanto, que, quando usados em grandes doses, os anticolinrgicos podem diminuir a absoro da levopoda, uma que retardam o esvaziamento gstrico. (SILVA, 2006, p. 426) Os agonistas dopaminrgicos, bem como a amantadina e selegilina, podem intensificar os feitos colaterais motores e mentais produzidos pela levodopa. (SILVA, 2006, p. 426) Pode causar reaes psicticas se tomada com amantadina e arritmias se administrada com anestsicos gerais. Anticidos podem aumentar sua absoro. Seu efeito teraputico reduzido por alcalides da rauwolfia, anticonvulsivantes, benzodiazepnicos, butirofenonas, fenitona, fenotiaznicos,

metoclopramida, piridoxina e tioxantonas; o antagonismo entre levodopa e piridoxina no ocorre se administrado simultaneamente um inibidor da dopa descarboxilase. Frmacos anti-hipertensivos, especialmente metildopa (inibidor da dopa descarboxilase), potencializam os efeitos centrais da levodopa. Dopamina no atravessa a barreira hematoenceflica, sendo necessrio administrar o seu precursor, a levodopa, para que essa atravesse a barreira e seja transformada em dopamina no SNC. A administrao isolada faz com que essa seja quase totalmente descarboxilada prematuramente na periferia, transformando -se me dopamina, restando assim, apenas quantidade muito pequena de levodopa para penetrar no SNC. Com isso, necessitaramos de doses cada vez mais elevadas de levodopa para conseguirmos efeito mnimo no crebro, o que aumenta significativamente os efeitos colaterais da dopamina extracerebral (nuseas, vmitos, efeitos cardiovasculares). (SILVA, 2006, p. 246)

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A administrao concomitante de inibidor da dopa descarboxilase bloqueia a converso de levodopa em dopamina na periferia, ao inibir a enzima descarboxilase dos L-aminocidos aromticos. Com isso, tem-se o aumento dos nveis plasmticos de levodopa e maior disponibilidade dela para penetrar a bar reira hematoenceflica e exercer sua ao central. Diminuem-se, assim, as reaes secundrias formao de catecolaminas na periferia. (SILVA, 2006, p. 246) Atualmente, existem dois inibidores da dopa descarboxilase: a carbidopa e a benserazida. (SILVA, 2006, p. 246) Quando usada juntamente com a levodopa, a pergolida pode precipitar ou exarcerbar efeitos dopaminrgicos, como alucinaes, confuso ou discinesias. (SILVA, 2006, p. 430) Quando o pramipexol utilizado concomitante com a levodopa, recomenda se a diminuio da dose de levodopa, a fim de evitar efeitos colaterais dopaminrgicos (discinesias). (SILVA, 2006, p. 430)

6.2 Selegilina

Formulaes Disponveis

A Selegilina encontrada nas formas: CLORIDRATO DE SELEGILINA (Apotex), 30 comprimidos x 5mg (genrico); CLORIDRATO DE SELEGILINA (Biosinttica), 30 comprimidos x 5mg (genrico); DEPRILAN ( Biossinttica), 20 comprimidos x 5mg; ELEPRIL (Farmasa), 20 comprimidos x 5mg; JUMEXIL (Farmalab), 20 comprimidos x 5mg e 30 drgeas x 10mg; NIAR(Knoll), 10, 30 e 60 comprimidos x 5mg.( DICIONRIO GRANABARA) Posologia Em pacientes que recebem levodopa , recomendam-se 10mg/dia, subdivididos em duas doses de 5mg: uma no caf da manh e outra no almoo. Aps 3 dias de

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tratamento, pode-se proceder a reduo da dose de levodopa (conseguindo -se uma reduo de 10 a 30%) que com o tratamento prolongado pode at permitir novas redues da dose de levodopa. Indicaes Teraputicas Mal de Parkinson, como coadjuvante de levodopa, em pacientes que apresentem falha no tratamento com levodopa. Tem sido utilizada de forma isolada ou como coadjuvante no tratamento da demncia do tipo Alzheimer e na depresso endgena. Farmacocintica A selegilina possui absoro rpida, no trato gastrointestinal, aps administrao oral, em torno de 30 minutos. Seu pico mximo em cerca de 2 horas. A taxa de ligao s protenas sricas de 95%. (SILVA, 2006, p.428) Produz p.428) Farmacodinmica e Mecanismo de Ao A selegilina um inibidor da MAO-B que inibe a degradao intraneural de dopamina no sistema nigroestriatal e bloqueia a recaptao dessa substncia. A MAO-B uma das enzimas que degradam a dopamina no crebro. (SILVA, 2006, p. 428) Atua por inibio irreversvel da MAO tipo B, a forma principal da enzima no crebro humano. A MAO-B est compreendida na desaminao oxidativa da dopamina no crebro e sua inibio acarreta aumento da atividade d opaminrgica. A selegilina pode atuar tambm por outros mecanismos, como interferncia na recaptao da dopamina na sinapse. Evidncias sugerem que a selegilina pode retardar o efeito da doena de Parkinson, por exercer efeito neuroprotetor. (SILVA, 2006, p. 429) trs metablitos, excretados essencialmente na urina: Lmetanfetamina e a N-desmetilselegilina. Sua eliminao lent a. (SILVA, 2006,

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Os principais inibidores da MAO utilizados na teraputica da doena de Parkinson a Selegilina e a Rosagilina, que inibem seletivamente e irreversivelmente a MAO B. (ROMEIRO) e ( KOROLKOVAS p. 1.24 e 1.25) Exemplos de outros quadros clnicos em que a MAO esteja envolvida.
Depresso - um doena que se caracteriza por um perodo mnimo de duas

semanas em que a pessoa se sente triste, melanclica ou para baixo, com sensaes de aperto no peito (angstia), inquietao (ansiedade), desnimo e falta de energia. O indivduo permanece aptico, perde a motivao, acha tudo sem graa ou sem sentido, torna-se pessimista e preocupado. Tal estado afeta o organismo como um todo e compromete o sono, o apetite e a disposio fsica. A manifestao do quadro clnico bastante varivel. A depresso pode ser intermitente ou contnua, durar algumas horas ou um dia inteiro, durante semanas, meses ou anos. Alm disso, a intensidade do sofrimento costuma mudar longo do tempo. ( ROMEIRO) (MORENO)
Distimia - transtorno afetivo de natureza crnica, caracterizado por

sintomatologia depressiva, cuja gravidade costuma ser menor que aquela encontrada na depresso maior. (LIMA)

Efeitos Colaterais e Reaes Adversas Os efeitos adversos da selegilina tambm so vrios, dentre os quais listamos: discinesias, alteraes na disposio ou outras atitudes mentais, alucinaes, cefalia grave, tontura, secura da boca, insnia, nusea ou vmito. Angina pectoris, bradicardia e outras arritmias, asma, hipertenso grave e hipotenso ortosttica, edemas perifricos, efeitos extrapiramidais. Hemorragia gastrointestinal, dor abdominal ou estomacal, hipertrofia prosttica. Perda de peso, queda de cabelos, nervosismo, ansiedade, obstipao, letargia, distonia e sudorese. Interaes Medicamento-Alimento O uso concomitante de selegilina e alimentos com tiramina pode resultar em aumento da presso arterial, devido inibio do metabolismo da tiramina. A

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tiramina provida pelos alimentos, normalmente metabolizada na parede intesti nal pela monoamina oxidase, podendo atingir nveis sistmicos excessivos e aumento da resposta pressora aps a ingesto do IMAO. So alimentos ricos em tiramina: os queijos cheddar e envelhecido, o vinho Chianti, a cerveja (alcolica ou no alcolica), extratos de levedura, frango/carne (no frescos), fgado, abacate e bananas. (MICROMEDEX) Interao Medicamento-Gravidez Nenhuma associao clara entre os inibidores da monoamina oxidase e efeitos teratognicos em humanos foi encontrada, no entanto, o uso de IMAO no recomendado durante a gravidez devido possibilidade de crise hipertensiva, o que pode afetar seriamente o feto. (MICROMEDEX) Interferncias em exames laboratoriais de diagnstico Com relao selegilina, no foram encontradas interferncia s em exames laboratoriais. Interaes Medicamentosas Levodopa- Inibidores de MAO Quando a selegilina (inibidor seletivo da MAO -B) usada em associao com a levodopa, observam-se efeitos secundrios prprios da dopaterapia. O paciente pode apresentar secura da boca, mal-estar intestinal, vertigem, confuso mental, alucinaes, insnia, cibras, hipotenso ortosttica e arritmias cardacas. Esses efeitos ocorrem quando a selegilina associada levodopa/carbidopa, pois isso aumenta o efeito dopaminrgico , causando principalmente aumento das discinesias, nuseas e alucinaes. (SILVA, 2006, p.428 e 429) A selegilina tem sido utilizada na tentativa de aumentar a resposta da levodopa ao inibir a degradao da dopamina. (SILVA, 2006, p.429) Pode ser usada isoladamente nos casos leves, no incio do tratamento. mais eficaz, porm, como coadjuvante da levodopa. Parece prolongar a ao dessa e, por isso, tem utilidade nos pacientes com acinesia de fim de dose, por diminuir a frequncia e a extenso dos prodos on-off. Quando utilizamos a selegilina em associao com a levodopa, devemos diminuir a dose dessa ltima em at 30%. Em um grande estudo controlado por placebo, realizado em 1989, o uso da selegilina

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retardou

significativamente

necessidade

do

emprego

de

levodopa

em

aproximadamente 1 ano. (SILVA, 2006, p.429) Interaes Selegilina e outros Medicamentos Fluoxetina causa mania, bem como uma reao que se assemelha sndrome serotonnica. Petidina e possivelmente outros hipnoanalgsicos podem produzir estmulo imediato, sudorose, rigidez e hipertenso grave; em alguns pacientes, hipotenso, depresso respiratria grave, coma, convulses, hiperpirexia, colapso vascular e morte. At o momento no h estudos sobre a influncia dos medicamentos no sistema imunolgico Com base nas informaes acima destacadas sobre a farmacocintica de ambos os medicamentos, levodopa e selegilina, e nas suas formas farmacuticas de comprimidos. Eles devem ser administrados longe das refeies, de modo que suas absores no sejam comprometidas, assegurando, dessa forma, a biodisponibilidade do medicamento. (SILVA, 2006, p.425, 426 e 428)
7. NORMAS PARA PRESCRIO E DISPENSAO DE MEDICAMENTOS

Considerando-se os medicamentos utilizados pelo paciente: Levodopa - medicamento antiparkisoniano de venda livre cuja prescrio e dispensao so realizadas de forma menos burocrtica. Selegilina - medicamento antiparkisoniano de controle especial cuja

prescrio e dispensao devem obrigatoriamente estar de acordo com as normas da portaria 344/1998

A prescrio regida por certos preceitos gerais, de forma a no deixar dvida e/ou dificuldades de interpretao. No Brasil, como em outros pases, existem regulamentaes sobre a prescrio de medicamentos e sobre aspectos

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ticos a serem seguidos pelos profissionais envolvidos no processo. As principais normas que versam sobre a prescrio de medicamentos so a Lei Federal n. 5991, de 17 de dezembro de 1973 e o Decreto n. 3181, de 23 de setembro de 1999 que regulamenta a Lei n. 9787, de 10 de fevereiro de 1999, bem como a Resoluo CFF n. 357, de 20 de abril de 2001, do Conselho Federal de Farmcia (CFF), que define as Boas Prticas em Farmcia.

As Normas de Prescrio e dispensao de medicamentos tanto de venda livre quanto os medicamentos sujeitos a controle especial seguem abaixo. As normativas sobre prescrio visam que: A prescrio deve ser clara, legvel e em linguagem compreensvel; A prescrio deve ser escrita sem rasura, em letra de frma, por extenso e legvel, utilizando tinta e de acordo com nomenclatura e sistema de pesos e medidas oficiais; O documento no deve trazer abreviaturas, cdigos ou smbolos. No permitido abreviar formas farmacuticas (comp. ou cap. ao invs de comp rimido ou cpsula), vias de administrao (VO ou IV, ao invs de via oral ou via intravenosa), quantidades (1 cx. Ao invs de 01 (uma) caixa) ou intervalos entre doses (2/2 h ou 8/8 h ao invs de "a cada 2 horas" ou a cada 8 horas).

Na prescrio devem constar: Nome, forma farmacutica e potncia do frmaco prescrito (a potncia do frmaco deve ser solicitada de acordo com abreviaes do Sistema Internacional, evitando abreviaes e uso de decimais); A quantidade total de medicamen to (nmero de comprimidos, drgeas, ampolas, envelopes), de acordo com a dose e a durao do tratamento; A via de administrao, o intervalo entre as doses, a dose mxima por dia e a durao do tratamento;

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Nome, endereo e telefone do prescritor de for ma a possibilitar contato em caso de dvidas ou ocorrncia de problemas relacionados ao uso de medicamentos prescritos; Data da prescrio. As receitas tm validade de 30 dias, a contar da data de emisso; Em alguns casos pode ser necessrio constar o mtodo de administrao (por exemplo, infuso contnua, injeo em bolo);

De acordo com as diretivas relativas prescrio, no mbito do Sistema nico de Sade, o documento deve: Adotar a Denominao Comum Brasileira (DCB) e, em sua ausncia, a Denominao Comum Internacional (DCI). Nos servios privados de sade, a prescrio pode ser feita utilizando o nome genrico ou o comercial; Seguir o Decreto n. 3181, de 23 de setembro de 1999 que regulamenta a Lei n. 9787, de 10 de fevereiro de 1999, que disp e sobre a intercambialidade entre medicamentos de referncia ou de marca e medicamentos genricos. O prescritor deve manifestar-se por escrito, caso no deseje permitir a intercambialidade de sua prescrio.

O prescritor ainda se obriga a No indicar atos desnecessrios ou proibidos pela legislao do Pas; No receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel, nem assinar em branco, folhas de receiturios, laudos, atestados ou outros documentos mdicos; Usar o receiturio especfico para prescrio de frmacos, inclusive os que se encontram sob controle da autoridade reguladora.

A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), autoridade reguladora brasileira permite a venda livre, sem necessidade de prescrio mdica, de alguns grupos de medicamentos para indicaes teraputicas especificadas. Encontram -se nestas condies, respeitadas restries em situaes especificadas, os grupos:

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antiacneicos tpicos e adstringentes; anticid os e antiemticos; antibacterianos tpicos; antidiarricos; antiespasmdicos; anti -histamnicos; antiseborricos; antispticos orais, oculares, nasais, de pele e mucosas, urinrios e vaginais tpicos; aminocidos, vitaminas e minerais; antiinflamatrios. Todos os demais medicamentos necessitam de prescrio para serem dispensados ou aviados. Algumas substncias, como hormnios, entorpecentes e psicofrmacos tm seu uso controlado por legislao especfica, a Portaria MS/SVS n. 344, de 12 de maio de 1998, sendo a lista destas substncias constantemente atualizada. Substncias entorpecentes e psicotrpicas exigem formulrios de receita especficos (Notificaes de Receita A e B) e se diferenciam quanto s exigncias para a prescrio ambulatorial. Os frmacos da Lista A (por exemplo, opiides e derivados anfetamnicos) devem ser prescritos com a Notificao de Receita A, de cor amarela, e so fornecidos, de forma numerada e controlada, pela Vigilncia Sanitria estadual. A quantidade mxima a ser prescrita corresponde a 30 dias de tratamento, no podendo conter mais que cinco ampolas no caso de medicamento para uso injetvel. Os frmacos da Lista B (por exemplo, psicotrpicos e substncias anorexgenas) exigem a Notificao de Receita B, de cor azul, feit a pelo profissional, hospital ou ambulatrio. A quantidade mxima a ser prescrita corresponde a 60 dias de tratamento, no podendo conter mais que cinco ampolas no caso de medicamento para uso injetvel. A Lista C inclui alguns psicofrmacos (anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicticos, antiparkinsonianos, dissulfiram, ltio etc.); substncias retinicas (acitretina, adapaleno, isotretinona e tretinona); substncias imunossupressoras (talidomida); substncias anti-retrovirais e substncias anabolizantes (androstanolona, clostebol, etilestrenol, nandrolona), somatotrofina (hormnio do crescimento humano), testosterona etc. A prescrio dos frmacos contidos nessas listas feita em Receita de Controle Especial. Os anti-retrovirais tambm podem ser prescritos em Receiturio do Programa das Doenas Sexualmente Transmissveis/Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (DST/Aids) (Ver tambm Nota Tcnica Programa

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Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis/Sndrome da Imunodeficincia Adquirida). Em hospitais, clnicas mdicas e veterinrias, medicamentos constantes das listas A1, A2, A3, B1, B2, C2 e C3 podero ser dispensados ou aviados mediante receita privativa do estabelecimento, subscrita por profissional em exerccio no mesmo. Mais recentemente, a Resoluo - RDC MS/Anvisa n. 58, de 05 de setembro de 2007 estabeleceu normas para a prescrio, dispensao e controle de substncias psicotrpicas anorexgenas. A prescrio destas substncias sujeita a notificao de receita de cor azul, com validad e, dentro da Unidade Federativa que concedeu a numerao, de 30 dias. Estabelece tambm as Doses Dirias Recomendadas (DDR) para medicamentos ou frmulas medicamentosas, para o tratamento da obesidade, que contenham estas substncias, e probe a prescrio/dispensao de frmulas de dois ou mais medicamentos, seja em preparao separada ou em uma mesma preparao, com finalidade exclusiva de tratamento da obesidade, que contenham substncias psicotrpicas anorexgenas associadas entre si, ou com ansioltico s, antidepressivos, diurticos, hormnios ou extratos hormonais e laxantes, simpatolticos ou parassimpatolticos.

Normas para dispensao Ao farmacutico cabe analisar e dispensar os medicamentos, etapa que inclui aviamento dos medicamentos e orientao ao paciente. Fica vedado a este profissional dispensar medicamento danoso sade do paciente, ou a seguir prescrio que coloca em risco o bem-estar do mesmo. ( ensp ) Para a dispensao de medicamentos de venda livre, no necessrio a apresentao de prescrio mdica. J os medicamentos controlados, necessitam apresentar essa prescrio.

O ato da dispensao de medicamento deve ser exercido ou supervisionado pelo profissional farmacutico, pois este detm os conhecimentos tcnico -cientificos para orientar corretamente o usurio do medicamento. Cabe ao profissional

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farmacutico o desenvolvimento de aes de seleo e dispensao de medicamentos no prescritos. No ato da dispensao do medicamento, o farmacutico sempre deve primar pela segurana, eficcia e sua qualidade, alm de atentar para o preo e custo do tratamento. A dispensao de medicamento implica em fatores que envolvem tcnicas de abordagem ao paciente/usurio, anlise da prescrio mdica/odontolgica, conhecimentos cientficos e legais, acrescida do aconselhamento ao paciente/usurio, visando aderncia ao tratamento e uso r acional do medicamento. No proceda a automedicao sem a orientao tcnica de profissional habilitado (mdico, farmacutico, odonto logista). Evite sempre medicaes por conta prpria ou indicadas por pessoas no habilitadas. Ao adquirir o medicamento desconfie do mesmo se os dizeres de rotulagem afirmar ser seguro, no ter contra-indicaes, serem isento de efeitos secundrios ou riscos de uso ou ter expresses equivalentes. Prefira sempre a automedicao responsvel, que uma prtica pela qual o usurio trata as doenas, sinais e sintomas utilizando medicamentos aprovados para venda sem prescrio mdica, sendo estes de eficcia e segurana co mprovadas quando utilizados racionalmente. Requisitos dos medicamentos para automedicao responsvel:
y y

Segurana, eficcia e qualidade comprovadas; Serem utilizados em algumas doenas crnicas ou recorrentes (seguidos de um diagnstico mdico inicial). Tais medicamentos, em todos os casos, devem ser especificamente destinados ao uso proposto, requerendo doses apropriadas. Os medicamentos comercializados devem conter as seguintes informaes: modo de usar; efeitos e possveis efeitos colaterais;

y y

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y y y y y

como os efeitos do medicamento podem ser monitorados; possveis interaes medicamentosas; precaues e advertncias; durao do tratamento; e quando o profissional de sade dever ser procurado. (ANVISA)

8. DIREITOS DOS PACIENTES

No h uma legislao especfica que aborde os direitos dos pacientes com Parkinson, sendo estes abordados de forma genrica pela Constituio Federal e outras normas jurdicas. A partir do artigo 196 da Constituio Federal, no qual est assegurado sade um direito de todos e um dever do estado... Outras normas foram feitas. Em 1998 a partir da Portaria 3916 foi criado a Poltica Nacional de Medicamentos, cujos objetivos so:
y

Garantir

necessria

segurana,

eficcia

qualidade

dos

medicamentos;
y y

A promoo do uso racional dos medicamentos e; O acesso da populao aqueles medicamentos considerados essenciais.

O acesso da levodopa se d atravs da aquisio por meio da compra em farmcias e Drogarias. Na Rede Municipal de Sade de Piracicaba h a d istribuio do Levodopa, porm em associao com o Carbidopa. Uma pesquisa sobre os preos desses medicamentos, j mencionados, foi feita, porm no foi encontrado a Levodopa, uma vez que estava em falta em diversas Farmcias. O acesso da Selegilina se d atravs do Programa de Medicamentos Excepcionais (Auto Custo), isto , medicamentos utilizados na teraputica de doenas raras, geralmente de custo elevado cuja distribuio atende a casos especficos. Caracterizam-se, geralmente, pelo elevado valor unit rio ou pela cronicidade do tratamento que se tornam excessivamente caros, em sua maioria de uso continuado e o atendimento feito de forma individual.

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Para a retirada deste medicamento o paciente deve apresentar:

y y y y y y y

CPF original e fotocpia; Documento de identidade original e fotocpia; Comprovante de residncia original e fotocpia; Receita mdica em duas vias com medicamento e posologia diria; A validade da receita ser de at 30 dias aps a emisso; A SME Solicitao de Medicamentos excepcionais: A SME dever ser emitida em 4 vias por computador, fotocpia ou carbonadas, desde que a assinatura e o carimbo do mdico sejam originais em todas as vias. A SME visa o planejamento de dose para 3 meses de atendimento; Laudo clnico resumido emitido pelo md ico. Informando, se foram tentados outros esquemas teraputicos, especificando-os em caso positivo; Autorizao do paciente devidamente atestada pelo mesmo, para terceiros, quando o mesmo no puder receber pessoalmente os medicamentos solicitados sem necessidade de registro em cartrio; Todos os documentos acima mencionados devero ser entregues na coordenao estadual de assistncia farmacutica. Uma vez aprovados os documentos o paciente ou o seu representante ser encaminhado por esta coordenao a um do s plos de medicamentos excepcionais para a retirada do medicamento ; S estaro habilitados ao cadastramento, pacientes acompanhados clinicamente em unidades de sade pblica.

9. POLTICA DE SADE DO IDOSO

Em 10 de Dezembro de 1999 foi criada, atravs da Portaria 1395/GM, a Poltica de Sade do Idoso nela constam muitas informaes sobre os direitos dos idosos, porm no est assegurado o acesso do idoso ao medicamento. Este acesso est garantido atravs de normas e polticas prprias, como j foram discu tidos no cap. 8 Direitos dos pacientes. A Poltica de Sade do Idoso con sta nos anexos.

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10. HISTRIA FARMACOTERAPUTICA 10.1 Em Relao ao Tratamento Medicamentoso , Problemas reais e potencias.

Por que os sintomas do paciente melhoraram

imediatamente, mas

gradualmente passou a apresentar efeitos colaterais importantes decorrentes da medicao, especialmente a ocorrncia de movimentos involuntrios. A ocorrncia de movimentos involuntrios um efeito adverso prprio da terapia com levodopa. As discinesias, como so chamados, aparecem em muitos pacientes logo aps os primeiros meses de tratamento. So movimentos bucolinguais, caretas, oscilaes da cabea e outros movimentos coreiformes ou distnicos dos braos, pernas ou tronco. (SILVA, 2006, p.427) O desenvolvimento da discinesia est relacionado dose; todavia, h uma considervel variao individual na dose necessria para produzi -la. Com a continuao do tratamento, podem surgir discinesias com uma dose de levodopa que previamente era bem tolerada. Podem ser aliviadas ou revertidas ao diminuir a dose diria de levodopa, porm geralmente custa de uma reduo do benefcio antiparkinsoniano; por conseguinte, muitos pacientes mostram -se dispostos a tolerar at mesmo uma discinesia acentuada, devido grande melhora de sua mobilidade produzida pela medicao. Em alguns casos, as discinesias no so to pronunciadas quando se prescreve a levodopa isoladamente, e no em combinao com carbidopa. Em outros casos, um perodo sem a administrao do frmaco pode ajudar a controlar o problema. (KATZUNG, 2003, p. 407)

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11. CLASSIFICAO ATC Anatomical Therapeutic Chemical

Classificao uniforme de medicamentos. Representa uma linguagem comum para descrever a variedade de medicamentos em um pas ou regio. Condies prvias para comparaes nacionais e internacionais de dados sobre utilizao de medicamentos (coletados e agregados de modo uniforme). O propsito p rincipal de ter um padro internacional poder comparar dados entre pases. ATC Anatomical therapeutic chemical uma classificao completa, criada a partir da AT Anatomical therapeutic. Foi desenvolvida e adotada pelo Nordic Council on medicin. recomendado o uso pelo Drug Utilization Research Group (DURG) da OMS para estudos de Utilizao de Medicamentos.

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Classificao ATC - Anatomical Therapeutic Chemical LEVODOPA

Classificao ATC - Anatomical Therapeutic Chemical SELEGILINA

DDD Defined Daily Dose ou Dose Diria Definida

Dose mdia de manuteno do medicamento quando usado em sua principal indicao em adultos. Criada para superar as dificuldades ocorridas quando se recorria ao custo ou ao numero de unidades vendidas ou prescritas. Autorizada pelo Nordic Council on Medicines e pelo Who Regional Office for Europe, recomendada pelo grupo europeu Drug Utilization Research (DURG). uma unidade de medida, no necessariamente reflete a dose diria prescrita ou recomendada, reflete geralmente uma reviso de i nformaes disponveis sobre doses usadas em vrios pases. As farmcias notificadoras, pblicas ou particulares, tm a misso de notificar ao Centro Nacional de Monitorizao de Medicamentos (CNMM), problemas relacionados a medicamentos. (ver anexos)
12. DDD

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Diretrizes para estabelecer a DDD Unidade expressa sob a forma do peso da substancia ativa (gramas, miligramas, microgramas, etc). Baseado no uso em adultos com peso= 75Kg, exceto frmacos de uso exclusivo em crianas, peso= 25kg.

DDD Defined Daily Dose LEVODOPA

DDD Defined Daily Dose SELEGILINA

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13. PROBLEMAS RELACIONADOS AO MEDICAMENTO PRMs

Um problema relacionado ao medicamento qualquer tipo de transtorno pelo qual o paciente esteja exposto em virtude do medicamento e que possa comprometer o seu tratamento (CIPOLLE, 2006). um problema de sade vinculado a uma terapia farmacolgica e que interfere real e/ou potencialmente com os resultados esperados para/no usurio do medicamento. Estima-se que por ano, 3,4 a 4 % da populao tero sua sade comprometida devido a um PRM.

*Na tabela acima diferenciam os PRMs: (Cipolle, Hepler e Strand 1998)

De acordo com os PRMs j citados acima, identificamos PRMs: 5.

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No caso o PRM 5 Reaes adversas, pois paciente apresenta efeitos colaterais indesejveis, no caso reaes adversas, efeitos secundrios e reaes idiossincrticas, ou seja reao do medicamento sobre o organismo do paciente . Que pelo que vimos ao acompanhar o caso clinico, paciente apresentou aps um tempo de uso do medicamento, discinesia.

14. INTERVENSO FARMACUTICA

- Plano de cuidados ao Paciente

O paciente necessita de acompanhamento mdico contnuo com um neurologista e, se for o caso, com um fisioterapeuta e/ou com outros profissio nais de sade, que possam ajud-lo na melhora de sua qualidade de vida. Seria interessante o acompanhamento com um nutricionista para auxili -lo na sua alimentao, de modo a se alimentar de alimentos ricos em nutrie ntes que retardem a degenerao do sistema nervoso. A prtica de atividade fsica, acompanhada do devido profissional de sade Educador Fsico e um acompanhamento psicolgico para ajud-lo a compreender e aceitar sua nova condio, uma vez que ele no nasceu com esses problemas e que eles, provavelmente, devam ter um impacto em sua vida e de sua famlia. O tratamento medicamentoso precisa ser ajustado conforme a necessidade do paciente, pois perde sua eficcia ao longo do tempo , surgindo gradualmente discinesias, movimentos involuntrios anormais, como um efeito secundrio proeminente em resposta ao benefcio das doses iniciais do frmaco. Alm do acompanhamento com os profissionais acima citados seria necessrio o acompanhamento com um profissional farmacutico, num servio de Ateno Farmacutica, para que este profissional possa auxili -lo na sua doena e em uma teraputica segura e eficaz.

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14. CONCLUSO

De acordo com as pesquisas realizadas pode-se observar a importncia de uma abordagem interdisciplinar ao se tratar do paciente e de sua patologia. A Doena de Parkinson bastante relevante para a sade pblica uma vez que uma doena crnico-degenerativa que atinge um percentual significativo da populao, principalmente senil. Alm disso, exige uma ateno multiprofissional para assegurar ao paciente uma melhor qualidade de vida, de forma a desacelerar os danos que essa doena venha trazer. Como j descrito acima, o profissional farmacutico aquele capaz e competente para auxiliar o paciente no seu tratamento medicamentoso garantindo uma teraputica segura e eficaz.

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