(Sello y Firma)

FUE - ANEXO "C" LEY N 29090

PRE-DECLARATORIA DE FBRICA

Municipalidad de: N de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. PROPIETARIO:

PERSONA NATURAL

PERSONA JURDICA

Apellidos y Nombre o Razn Social

DNI / CE o RUC

2. MEMORIA DESCRIPTIVA DEL PROYECTO:

Describir las diferentes secciones, por pisos o niveles, incluyendo pasadizos, escaleras, closets, depsitos, jardines patios, terrazas, estacionamientos, servicios, equipamiento y otros.

FORMULARIO NICO - ANEXO "C"

De requierir mayor espacio, anexar hojas adicionales firmadas por el Responsable de Obra o Proyectista y por el (los), Propietario(s) Apoderado o Representante Legal.

3. DECLARACIN Y FIRMAS:

DA

MES

AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad. Profesional Responsable de la Obra o Proyectista Propieatrio

Sello y firma

Firma

Nombres y Apellidos DNI / CE:

Nombres y Apellidos DNI / CE: