PROYECTO DE AUTOMATIZACION DEL SISTEMA DE HISTORIAS MDICAS DEL HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTOBAL

Dr. Osmn de Jess Argello S. Med. Especilalista en Informatica en Salud Gerente de Procesos de Automatizacin de Corposalud Tachira

1. Identificacin del Proyecto 1.1 Nombre del Proyecto AUTOMATIZACION DEL SISTEMA DE HISTORIAS MDICAS CENTRAL DE SAN CRISTOBAL 1.2 Lugar de Ejecucin HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTOBAL 1.3 Duracin del Proyecto Dos (2) aos 1.4 Organismo Responsable DIRECCIN DE INFORMTICA MEDICA DE LA CORPORACIN DE SALUD DEL ESTADO TACHIRA 1.5 Profesionales Responsables: Firma Nombre Cargo Gerente de Procesos de Automatizacin de Coprposalud Tachira C.I. Y/O C.I.V. Organismo Telfono

DEL HOSPITAL

Osmn Argello

V.-7979161

CORPOSALUD 041205349531 Tachira

1.6 Costo Total del Proyecto (en estudio) 2. Justificacin del Proyecto 2.1 Identificacin del Problema: En los Hospitales y Centros Clnicos Ambulatorios de la regin Tachirense, como en la mayora de los establecimientos de salud de nuestro pas, la historia Mdica se maneja en formato manual (papel), con graves inconvenientes, alto costo en su confeccin, almacenamiento, actualizacin y conservacin. Entre las principales desventajas de este mtodo est que el documento pierde sus caractersticas primordiales, la cual esta basada en proporcionar informacin que permita la investigacin, la estadstica, la docencia y la administracin de los servicios pblicos, para as generar planes que permitan la toma de decisin y la planificacin presupuestaria para este sector. Dr. Osmn de Jess Argello S. Med. Especilalista en Informatica en Salud Gerente de Procesos de Automatizacin de Corposalud Tachira

La carencia de un verdadero control y manejo de la informacin Hospitalaria (Historia Medica) ocasiona diversidades de problemas que van desde la reduccin de la efectividad y eficiencia en la atencin y cuidados del paciente, hasta la distorsin de los anlisis de informacin clnica recogida en los diferentes centros de salud. Por ello, el estado se ha planteado dentro de su programa de reforma del sector salud, la ejecucin de una serie de estrategias que incluye La Automatizacin del Sistema de Salud del Estado, la cual es una necesidad inmediata cuya solucin redundara en mejoras en los diferentes niveles de atencin de la salud publica. Este proyecto de Automatizacin del Sistema de Historias Mdicas del Hospital Central de San Cristobal, es el comienzo de una nueva estrategia, la cual se traducir en un mejor servicio hospitalario y ambulatorio para la poblacin del Tachira.

2.2 Diagnstico de la Situacin Actual En el Hospital Central, Las Historias Clnicas son realizadas de forma manual siguiendo un Proceso como el que sigue a continuacin: El paciente llega al centro de salud, donde es atendido por un Medico General, el cual emite su diagnostico segn los sntomas presentados, le enva un tratamiento para solucionar el problema presentado o estabilizarlo mientras es remitido a un especialista. Este proceso solo es registrado en un cuaderno diario(Consulta medica de triaje). Si el paciente requiere de un seguimiento, es remitido a un especialista, donde comienza en proceso de apertura de una Historia Medica (HM). Es entonces, cuando el paciente llega a la Oficina de Historias Medicas y le son tomados sus datos bsicos (todo el proceso es manual), se busca la disponibilidad y la fecha en que puede ser atendido el paciente, para cuando culmina el proceso de llenado de la HC , se le asigna al paciente una fecha de consulta. Este proceso tarda aproximadamente 30 minutos a una hora (Y para la cita puede ser de una semana a meses, dependiendo el cupo de pacientes por especialista). El documento o Historia Medica (HM), una vez completado con exmenes, imgenes y diagnostico, es almacenado en archivos tradicionales, lo que genera acumulaciones de papel y polvo en cantidades realmente masivas, la cual afecta la salud del personal que maneja directamente dicho instrumento, siendo esto una de sus mnimas consecuencias. El manejo da a da de la HM, es cada vez ms engorroso, al momento de la bsqueda, ya sea para la nueva atencin a un paciente, como tambin para realizar informes estadsticos o investigaciones cuyos resultados permitan facilitar la elaboracin de polticas de salud ms eficientes y productivas. En cuanto al control epidemiolgico de cada historia, este es llevado tambin de manera manual en un libro diario. Dr. Osmn de Jess Argello S. Med. Especilalista en Informatica en Salud Gerente de Procesos de Automatizacin de Corposalud Tachira

Con el proceso anteriormente descrito, las historias mdicas dejan de cumplir con sus objetivos desde el punto de vista asistencial, docente, investigativo y administrativo. Es por ello que con el propsito de garantizar que este ciclo no siga repitindose de forma indefinida en los distintos centros de salud de nuestro estado, es necesario cambiar el funcionamiento de este proceso y abordar esta situacin de una manera integral considerando los aspectos fundamentales del un verdadero control y seguimiento de la Historia Medica y los beneficios que esto pueda brindar a la poblacin. 2.3 Alternativas de Solucin Con base en los lineamientos establecidos por el Ejecutivo Nacional en referencia al proceso de automatizacin al que deben adecuarse todos los organismos de la Administracin Pblica, con miras a mejorar su eficiencia y productividad, las autoridades del estado proponen establecer herramientas que permitan el seguimiento y control de las Historias Medicas de los pacientes atendidos en cada centro clnico ambulatorio y hospitalario, cuyos resultado brinde la certeza de estar elaborando polticas de salud ms racionales, mejorare la eficacia, productividad y calidad de los cuidados de la salud. Ventajas: Con esta automatizacin se obtendr en tiempo real el conocimiento de la atencin mdica en cada uno de los centros clnicos y hospitales incluidos, posibilitando medidas tcnicas que garanticen la eficiente y eficaz ubicacin de los recursos. Automatizacin de la Gestin Medica. Disminucin y posterior eliminacion de los procesos manuales. Servicio integral que no se limita a la mera adquisicin de un software, sino que se conforma de la integracin de un servicio de consultora para establecer los procedimientos adecuados para la captacin, replicacin, aseguramiento y procesamiento la informacin de las operaciones de los centros ambulatorios y hospitalarios. Las caractersticas de la plataforma permitir planificar la integracin con otros sistemas de operaciones y administrativos para as continuar unificando esfuerzos en pro de la mejoras de todas las reas de salud. La plataforma de hardware y conexin entre los centros seleccionados y la sede principal no se limita solo a dar soporte al sistema propuesto, tambin ser posible implantar nuevas herramientas gracias el nuevo esquema de comunicacin del datos. Desventajas: Requiere de nuevo personal, entrenado en el area de Informatica Biomedica y que en conjunto con el Personal de Informatica y Sistemas de Corposalud puedan desarrollar y ampliar toda la infraestructura para implementar un soporte Medico y tcnico posterior a la misma.

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3. Descripcin del Proyecto 3.1 Sntesis de la Propuesta Seleccionada Con Automatizacin del Sistema de Historias Mdicas del Hospital Central, ser posible contar con un sistema que permitir controlar, procesar y hacer seguimiento de las actividades asociadas al registro y control de pacientes, manteniendo actualizada las estadsticas de atencin y en general; un control de la gestin operativa en materia de atencin a las comunidades el rea de salud. 3.2 Objetivo General Implantar un Sistema Automatizado que permita el control y seguimiento de las Historias Medicas del Hospital Central de San Cristobal 3.3 Objetivos Especficos Realizar adaptaciones del sistema: se realizarn mesas de trabajo con el personal responsable en cada centro para definir las adaptaciones necesarias, una vez cumplido este proceso se realizaran las modificaciones sealadas. Realizar pruebas / seguimiento / puesta en produccin del sistema: Como el sistema ser ajustado a las necesidades del establecimiento, dicha modificaciones deben probarse antes de la puesta en produccin, ya que nos permitir detectar posibles problemas antes de que entre en funcionamiento. En un principio, se realizarn pruebas con datos tipo, para as identificar las posibles fallas y ms adelante, se utilizarn los datos del sistema real. Adquirir, instalar y configurar los servidores y estaciones de trabajo donde ser instalado el nuevo sistema automatizado de historias mdicas: Una vez iniciado el proyecto se proceder a realizar la adquisicin de los equipos necesarios para la puesta en marcha del sistemas, los cuales deben estar ajustados segn las caractersticas tcnicas descritas en el proyecto, una vez realizada la adquisicin se elaborara un plan para su instalacin y configuracin de cada equipo, teniendo en cuenta el cronograma de ejecucin. Instalar la conexin de la red de datos en los centros clnicos ambulatorios, hospitales seleccionados y Corposalud: En los centros clnicos ambulatorios y hospitales se implementaran redes locales (LAN) las cuales a su vez tendrn conexin con el servidor principal, conformando as una Extranet que se utilizar Internet como medio de transporte de la informacin. Hacer la instalacin del sistema automatizado de historias mdicas en Corposalud y en un centro ambulatorio u hospitalario seleccionado para ejecutar la puesta a punto del mismo que sera el Hospital Central: Se tendr este centro piloto donde se implementara el sistema para evaluar su funcionamiento, corregir las Dr. Osmn de Jess Argello S. Med. Especilalista en Informatica en Salud Gerente de Procesos de Automatizacin de Corposalud Tachira

posibles fallas y de esta manera depurarlo y ponerlo a punto para la posterior implementacin en los dems centros de salud. Instalar el sistema automatizado de historias mdicas en los centros ambulatorios y hospitalarios seleccionados: Esto se realizar una vez que el sistema este probado y puesto a punto, para evitar contratiempos y garantizar que se cumplan los tiempos indicados en el cronograma de actividades. Ejecutar el adiestramiento tcnico y operativo de usuarios finales y avanzados: Se convocar al personal involucrado para impartirles el adiestramiento necesario de acuerdo al tipo de usuario que representen. Al personal de Informtica igualmente se le impartir los conocimientos necesarios (transferencia tecnolgica) en cuanto a la parte tcnica del sistema. Generar Indicadores de gestin de las historias mdicas: El sistema contar con una variedad de reportes que servirn para obtener informacin relacionada al ingreso y egreso de los pacientes, uso de los diferentes servicios, estadsticas, entre otros. 3.4 Metas Fsicas Implantar la Automatizacin del Sistema de Historias Mdicas en el Hospital Central de San Cristobal Instalar 100% del equipamiento. Instalar 100% los nodos para la conexin VPN entre los establecimientos de salud involucrados en este proyecto. Realizar la Capacitacin del 100% de los usuarios finales y avanzados involucrados en este proyecto 4. Beneficios Del Proyecto: 4.1. Producto Esperado: Con este proyecto se espera Automatizar el proceso de Historias Medicas del Hospital Central de San Cristobal para obtener en tiempo real todas las transacciones y actualizaciones necesarias para contar con una fuente de informacin confiable y al da, desde el ingreso del paciente; Admisin hasta el control por concepto de exmenes, insumos (material mdico, medicinas), hospitalizacin, estada, servicios mdicos, entre otros. Hasta que es dado de alta, ofreciendo la informacin necesaria para una acertada toma de decisin y un adecuado control y supervisin de las actividades. 4.2 Resultado Esperado: Un sistema automatizado de Historias Medicas, que redundar en mejoras en los diferentes niveles de atencin de la salud, pero, adems, se obtendr tendr una Dr. Osmn de Jess Argello S. Med. Especilalista en Informatica en Salud Gerente de Procesos de Automatizacin de Corposalud Tachira

repercusin directa en las actividades realizadas por Ministerio del Poder Popular para la Salud puesto que este proyecto podria ser aplicado a todo el pas. 4.3. Impacto Econmico Para llevar a cabo Automatizacin del Sistema de Historias Mdicas en el Hospital Central de San Cristobal se requiere de recursos y entrenamiento de personal, y adicionalmente recursos financieros para el equipamiento y mejoramiento de la infraestructura del mismo. 4.4 Impacto Social: Con la ejecucin del proyecto de : Automatizacin del Sistema de Historias Mdicas en el Hospital Central, la poblacin sentir la seguridad de recurrir a un centro de salud que le ofrezca todos los servicios que pueda requerir en determinado momento, que ser atendida por profesionales responsables, en espacios confortables y equipados segn los servicios prestados, adems de ser accesibles de una forma gratuita y con tiempos de respuesta para sus consultas, citas y procedimientos medico quirurgicos mas eficaz y eficiente. 4.5 Impacto Ambiental: En este proyecto no se ocasionan traumas en el ambiente. 4.6 Numero de Personas Beneficiadas: Este proyecto beneficiar a una poblacin aproximada de 750.000 habitantes de San Cristobal y los municipios y estados cercanos que acuden regularmente a este (segn datos OCEI) 4.7 Numero de Empleos Directos e Indirectos: Durante la ejecucin del proyecto de Automatizacin del Sistema de Historias Mdicas en el Hospital Central, se generarn empleos directos e indirectos de los cuales el 100% sern cargos ocupados por la poblacin local: Directos: con la ejecucin de este proyecto, se generarn aproximadamente 20 empleos directos (aprox.) entre Mdicos, especialistas, auxiliares, enfermeras, y personal tecnico. Indirectos: con la ejecucin de este proyecto se generarn 50 empleos indirectos aproximadamente entre profesionales, tcnicos y obreros de la zona. 4.8 rea De Influencia:

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Este proyecto tiene una influencia regional ya que trasciende el rea metropolitana y la zona rural del Estado Tachira. En cuanto a las adaptaciones para cada centro asistencial varan de acuerdo a las especialidades que tiene cada uno. Los patrones legales bajo los cuales se pretende establecer el sistema (software) incluyen los decretos presidenciales: N 3390 de fecha 28/12/2004 y el N 4891 de fecha 09/10/2006, los cuales permitirn ubicar, segn el primer decreto al sistema propuesto en la modalidad de Software Libre, ya que cumple con los lineamientos establecidos en el. Por tanto podr publicarse con una Licencia Pblica General de GNU (GNU GPL). Y considerando el segundo, se estara promoviendo a las actividades de investigacin y desarrollo, formacin de talento y fortalecimiento tecnolgico incidiendo en la modernizacin y reactivacin del sector de ciencia y tecnologa, puesto que al automatizar el proceso de las historias medicas se modernizara y se aperturara a nuevas propuestas de investigacin. Aunado a los patrones anteriormente mencionados, se consideraron tambin como bases legales de este proyecto, algunos puntos importantes de la LEY ORGANICA DE SALUD, de la cual citamos a continuacin: DERECHOS DEL PACIENTE RELACIONADOS CON SU HISTORIA MDICA. Derechos relativos a las historias mdicas Las historias mdicas constituyen documentos de carcter legal y confidencial contentivos de la identificacin del usuario, de su estado clnico y antecedentes, de los estudios de laboratorio, diagnsticos y del tratamiento que se le proporciona. Su confeccin es obligatoria para todo mdico tratante y se encuentra definida en la Ley Orgnica de Salud antes citada como un derecho del paciente, en los siguientes trminos: ARTCULO 69.- Los pacientes tendrn los siguiente derechos: Una historia mdica donde conste por escrito, y certificados por el mdico tratante o quien haga sus veces, todos los datos pertinentes a su enfermedad, motivo de consulta, antecedentes, historia de la enfermedad actual, diagnstico principal y diagnsticos secundarios, teraputicas y la evolucin clnica. Igualmente, se harn constar las condiciones de salud del paciente al egreso, la teraputica a seguir y las consultas sucesivas a cumplir. Cuando el paciente deba continuar su tratamiento en otro establecimiento de atencin mdica o cuando el paciente lo exija se le entregar un resumen escrito y certificado de su historia mdica. El contenido de las historias mdicas es previsto en el Cdigo de Deontologa Mdica, como sigue: ARTCULO 169.- Para los efectos de este Cdigo la historia mdica comprende: a) Los elementos (subjetivos y objetivos) suministrados por el enfermo. b) Las aportaciones del mdico tratante (identificacin de los hallazgos, interpretaciones y correlaciones). c) Las Dr. Osmn de Jess Argello S. Med. Especilalista en Informatica en Salud Gerente de Procesos de Automatizacin de Corposalud Tachira

contribuciones (anotaciones correspondientes) si es que existieren, de los mdicos que colaboran en el diagnstico y tratamiento del enfermo. d) La documentacin relativa a las exploraciones complementarias realizadas, exmenes de laboratorio, radiografas, trazados grficos, estudios isotpicos, estudios histopatolgicos, informe necrpsico, etc. La responsabilidad de su elaboracin recae sobre el mdico y en segundo trmino, sobre el centro de salud donde el paciente sea tratado: ARTCULO 171.- Las historias mdicas deben ser elaboradas bajo la responsabilidad de un mdico, quien aplica sus conocimientos y los completa con todos los recursos disponibles a fin de que constituyan documentos que adems de orientar la conduccin de un caso clnico puedan servir para estudiar la patologa respectiva en cualquier momento. Para garantizar su buena confeccin y efectos la Direccin del Instituto Asistencial. Derecho de acceso Al ser un documento contentivo de datos personales, le es aplicable el artculo 28 de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela: ARTCULO 28.- Toda persona tiene derecho de acceder a la informacin y a los datos que sobre s misma o sobre sus bienes consten en registros oficiales o privados, con las excepciones que establezca la ley, as como de conocer el uso que se haga de los mismos y su finalidad, y de solicitar ante el tribunal competente la actualizacin, la rectificacin o la destruccin de aqullos, si fuesen errneos o afectasen ilegtimamente sus derechos. Igualmente, podr acceder a documentos de cualquier naturaleza que contengan informacin cuyo conocimiento sea de inters por comunidades o grupos de personas. Queda a salvo el secreto de las fuentes de informacin periodstica y de otras profesiones que determine la ley. Sin embargo, el Cdigo de Deontologa Mdica prev el deber del mdico a suministrar informacin de la historia mdica con fines diagnsticos y teraputicos, a otro mdico exclusivamente:

ARTCULO 176.- A peticin de otro colega y siempre con la conformidad del paciente el mdico est obligado a suministrar la informacin requerida con fines diagnsticos o teraputicos. En ningn caso debe permitir el mdico el examen directo de la historia clnica por el paciente o sus allegados. Solo puede hacerlo el mdico especialmente autorizado por stos. En virtud del Texto Constitucional, la citada disposicin se estima incompatible con el derecho de toda persona a acceder a la informacin y los datos que sobre si misma consten en registros oficiales. Es por ello que resulta oportuno que en los casos que los pacientes as lo soliciten, le sea permitido el acceso, e incluso le sea suministrada una copia del contenido de su historia mdica o de su representado. Dr. Osmn de Jess Argello S. Med. Especilalista en Informatica en Salud Gerente de Procesos de Automatizacin de Corposalud Tachira

Del mismo modo, lo dispuesto en el artculo 177 del Cdigo de Deontologa Mdica, a saber: Deber ser interpretado de manera que, bajo las circunstancias descritas en su texto, el paciente pueda obtener, personalmente y de as exigirlo, las "copias fidedignas" donde conste la informacin referida de la Historia Medica. En caso de que la informacin no sea requerida por el paciente en los trminos antes previstos, el derecho del paciente se entender por satisfecho con la entrega de la tarjeta contentiva del resumen de los datos de mayor significacin, a la que se refiere el artculo 88 del Cdigo de Deontologa Mdica: ARTCULO 88.- Al ser dado de alta el paciente, debe entregrsele una tarjeta contentiva del resumen de los datos de mayor significacin: diagnstico clnico, hallazgos operatorios, informes histopatolgicos y otros que se juzguen convenientes. En conclusin, el derecho de acceso a la historia mdica debe ser interpretado de una manera ms amplia que la prevista en la Ley Orgnica de Salud y en el Cdigo de Deontologa Mdica, acorde con las nuevas disposiciones constitucionales que versan sobre la materia. Derecho al secreto mdico El Cdigo de Deontologa Mdica establece el carcter confidencial de la historia mdica, as como la responsabilidad de los mdicos tratantes y de las autoridades asistenciales, en este sentido: ARTCULO 180.- El mdico en su ejercicio privado y en igual forma las autoridades hospitalarias, deben tomar todas las precauciones posibles destinadas a preservar el carcter confidencial de la informacin contenida en las historias mdicas, tal como se seala en el captulo relativo al Secreto Profesional Mdico. Otras disposiciones del Cdigo citado complementan el derecho al secreto mdico de la historia, como lo son aquellas que regulan lo concerniente a la base de datos mdica, estableciendo la obligatoriedad de que dichos datos solo se encuentren disponibles para los profesionales mdicos, y por lo tanto, fuera de bases de datos centrales. Asimismo, se dispone el derecho del mdico y del paciente a conocer de la existencia de sistemas de procesamiento de datos obtenidos de las historias depositadas en el archivo mdico, y la necesidad de una autorizacin de aqullos para suministrar informacin a individuos y organizaciones extraas a la institucin. El Cdigo de Deontologa Mdica prev el derecho de propiedad intelectual del mdico sobre la historia mdica, en su artculo 170: ARTCULO 170.- El mdico tiene derecho de propiedad intelectual sobre la historia mdica y sobre todo documento elaborado sobre la base de sus conocimientos profesionales.

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Si bien el documento original, como consecuencia del derecho de propiedad intelectual, permanecer bajo la custodia del centro de salud o del mdico tratante, el derecho de acceso debe ser permitido en la amplitud antes referida. Especialistas Involucrados en la elaboracin del Proyecto. (1) Un Especialista en tecnologas de informacin para salud que lidera el Proyecto (6) seis especialistas en informtica con certificaciones en Linux y Windows (2) dos Especialistas de Redes certificados CISCO (15 a 20) quince a Veinte tecnicos de redes Este personal trabajara de forma conjunta, con el que este adscrito a Cada institucin, y si no lo hubiese, se contratara para esas funciones dentro de cada institucin de tal forma que se cuente con el recurso humano necesario para llevar a cabo dicha tarea.

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