BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 1. Lansia 1.1 Pengertian Usia Lanjut 1.

2 Proses Menua dan Teori - Teori Menua 1.3 Karakteristik Lansia 1.4 Perubahan yang Terjadi Pada Lansia 2. Penyakit Kronis 2.1 Pengertian Penyakit Kronis 2.2 Kategori Penyakit Kronis 2.3 Fase-Fase Penyakit Kronis 2.4 Penyakit Kronis Pada Lansia 3. Aktivitas Sehari-hari

14

1. 1.1

Usia Lanjut Pengertian Usia Lanjut Menurut Anna Keliat (1999) lanjut usia merupakan tahap akhir

perkembangan dalam daur kehidupan manusia. Sedang menurut pasal 1 ayat 2,3,4 UU No.13 tahun 1998 tentang kesehatan bahwa lanjut usia adalah seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun.

1.2

Proses Menua dan Teori-teori menua Menua adalah proses menghilangnya secara perlahan kemampuan jaringan

untuk memperbaiki diri atau mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Prof.Dr.R. Boedhi Darmojo dan Dr. H. Hadi Martono,1994). Ada 2 jenis teori penuaan yaitu, teori biologi, teori psikososial. Teori biologis meliputi teori genetik dan mutasi, teori imunologis, teori stres, teori radikal bebas, teori rantai silang, teori menua akibat metabolisme. Teori sosial meliputi pelepasan, teori aktivitas, teori interaksi sosial, teori kepribadian berlanjut, teori perkembangan. 1. Teori Biologis

Teori Genetik dan Mutasi. Teori genetik menyatakan bahwa menua itu telah terprogram secara genetik untuk spesies tertentu. Teori ini menunjukkan bahwa menua terjadi karena perubahan molekul dalam sel tubuh sebagai hasil dari mutasi spontan yang tidak dapat dan yang terakumulasi seiring dengan usia.

15

Sebagai contoh mutasi sel kelamin sehingga terjadi penurunan kemampuan fungsional sel (Suhana,1994; Constantinides,1994). Teori Imunologis. Teori imunologis menua merupakan suatu alternatif yang diajukan oleh Walford 1965. Teori ini menyatakan bahwa respon imun yang tidak terdiferensiasi meningkat seiring dengan usia. Mutasi yang berulang dapat menyebabkan berkurangnya kemampuan sistem imun tubuh mengenali dirinya sendiri. Jika mutasi merusak membran sel akan menyebabkan sistem imun tidak mengenal dirinya sendiri sehingga merusaknya. Hal inilah yang mendasari peningkatan penyakit auto-imun pada lanjut usia (Goldstein,1989). Teori Stres. Teori stres menyatakan bahwa menua terjadi akibat

hilangnya sel-sel yang biasanya digunakan oleh tubuh. Regenerasi jaringan tidak dapat mempertahankan kestabilan lingkungan internal, kelebihan usaha, dan stress yang menyebabkan sel-sel tubuh lemah. Teori Radikal Bebas. Radikal bebas dapat terbentuk di alam bebas dan di dalam tubuh karena adanya proses metabolisme. Radikal bebas merupakan suatu atom atau molekul yang tidak stabil karena mempunyai elektron yang tidak berpasangan sehingga sangat reaktif mengikat atom atau molekul lain yang menimbulkan berbagai kerusakan atau perubahan dalam oksidasi bahan organik, misalnya karbohidrat dan protein. Radikal bebas menyebabkan sel tidak dapat beregenerasi (Halliwel,1994). Radikal bebas dianggap sebagai penyebab penting terjadinya kerusakan fungsi sel. Teori ini menyatakan bahwa penuaan disebabkan oleh akumulasi kerusakan ireversibel.

16

Teori Rantai Silang. Teori ini menjelaskan bahwa menua disebabkan oleh lemak, protein, kerbohidrat, dan asam nukleat (molekul kolagen) bereaksi dengan zat kimia dan radiasi, yang mengubah fungsi jaringan yang menyebabkan perubahan pada membran plasma, yang mengakibatkan terjadinya jaringan yang kaku, kurang elastis, dan hilangnya fungsi pada proses menua. Teori Menua Akibat Metabolisme. Telah dibuktikan dalam percobaan hewan, bahwa pengurangan asupan kalori ternyata bisa menghambat pertumbuhan dan memperpanjang umur, sedangkan perubahan asupan kalori yang

menyebabkan kegemukan dapat memperpendek umur (Bahri dan Alem, 1989; Boedhi Darmojo,1999).

2.

Teori Psikososial

Teori Penarikan Diri / Pelepasan. Teori ini merupakan teori sosial tentang penuaan yang paling awal dan pertama kali diperkenalkan oleh Gumming dan Henry (1961). Teori ini menyatakan bahwa mayarakat dan individu selalu berusaha untuk mempertahankan diri mereka dalam keseimbangan dan berusaha untuk menghindari gangguan. Oleh karena itu lansia mempersiapkan pelepasan terakhir yaitu kematian dengan pelepasan mutual dan pelepasan yang dapat diterima masyarakat. Pelepasan ini meliputi pelepasan peran sosial dan aktivitas sosial. Menurut teori ini seorang lansia dinyatakan mengalami proses penuaan yang berhasil apabila ia menarik diri dari kegiatan terdahulu dan dapat memusatkan diri pada persoalan pribadi serta mempersiapkan diri dalam menghadapi kematian.

17

Teori Aktivitas. Teori aktivitas dikembangkan oleh Palmore (1965) dan Lemon et al. (1972) yang menyatakan bahwa penuaan yang sukses bergantung dari bagaimana seseorang lansia merasakan kepuasan dalam melakukan aktivitas dan memepertahankan aktivitas tersebut. Teori ini menyatakan bahwa lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan banyak ikut serta dalam kegiatan sosial. Teori Interaksi Sosial. Teori ini menjelaskan mengapa lansia bertindak pada suatu situasi tertentu, yaitu atas dasar hal-hal yang dihargai masyarakat. Simmons (1945), mengemukakan bahwa kemampuan lansia untuk terus menjalin interaksi sosial merupakan kunci untuk mempertahankan status sosialnya atas dasar kemampuannya bersosialisasi. Mauss (1954), Homans (1961), dan Blau (1964) mengemukakan bahwa interaksi sosial terjadi berdasarkan atas hukum pertukaran barang dan jasa. Teori Kepribadian Berlanjut. Teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada seorang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe personalitas yang dimilikinya. Teori ini mengemukakan adanya kesinambungan dalam siklus kehidupan lanjut usia. Pengalaman seseorang pada suatu saat merupakan gambarannya kelak pada saat ia menjadi lansia. Hal ini dapat dilihat dari gaya hidup, perilaku, dan harapan seseorang ternyata tidak berubah walaupun ia telah lanjut usia. Teori perkembangan. Teori perkembangan menjelaskan bagaimana proses menjadi tua merupakan suatu tantangan dan bagaimana jawaban lansia terhadap bagaimana jawaban lansia terhadap berbagai tantangan tersebut yang dapat bernilai positif maupun negatif. Akan tetapi teori ini tidak menggariskan

18

bagaimana cara menjadi tua yang diinginkan atau yang seharusnya diterapkan oleh lansia tersebut.

1.3

Karakteristik Lansia Menurut Bustan (2007) ada beberapa karakterisktik lansia yang perlu

diketahui untuk mengetahui keberadaan masalah kesehatan lansia yaitu: 1. Jenis Kelamin Lansia lebih banyak wanita dari pada pria. 2. Status Perkawinan Status pasangan masih lengkap dengan tidak lengkap akan mempengaruhi keadaan kesehatan lansia baik fisik maupun psikologi. 3. Living Arrangement Keadaan pasangan, tinggal sendiri, bersama istri atau suami, tinggal bersama anak atau keluarga lainnya. 4. Kondisi Kesehatan Pada kondisi sehat, lansia cenderung untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri. Sedangkan pada kondisi sakit menyebabkan lansia cenderung dibantu atau tergantung kepada orang lain dalam melaksanakan aktivitas sehai-hari. 5. Keadaan ekonomi Pada dasarnya lansia membutuhkan biaya yang tinggi untuk kelangsungan hidupnya, namun karena lansia tidak produktif lagi pendapatan lansia menurun sehingga tidak semua kebutuhan lansia tadat terpenuhi.

19

1.4

Perubahan yang Terjadi Pada Lanjut Usia Perubahan yang terjadi pada lansia meliputi perubahan fisik, mental dan

psikososial. 1. Perubahan Fisik a. Kekuatan fisik secara menyeluruh berkurang, merasa cepat lelah dan stamina menurun. b. Sikap badan yang semula tegap menjadi membungkuk, otot-otot mengecil, hipotrofis, terutama dibagian dada dan lengan. c. Kulit mengerut atau keriput akibat kehilangan jaringan lemak. Permukaan kulit kasar dan bersisik karena kehilangan proses keratinasi serta perubahan ukuran dan bentuk sel epidermis. d. Rambut memutih dan pertumbuhan berkurang sedang rambut dalam hidung dan telinga mulai menebal. e. Perubahan pada indera. Misal pada penglihatan, hilangnya respon terhadap sinar, hilangnya daya akomodasi. Pada pendengaran pengumpulan cerumen dapat terjadi karena meningkatnya keratin, f. Pengapuran pada tulang rawan, seperti tulang dada sehingga rongga dada menjadi kaku dan sulit bernafas. 2. Perubahan sosial a. Perubahan peran post power syndrome, single woman, dan single parent. b. Ketika lansia lainnya meninggal maka muncul perasaan kapan akan meninggal.

20

c. Terjadinya kepikunan yang dapat mengganggu dalam bersosialisasi. d. Emosi mudah berubah, sering marah-marah dan mudah tersinggung. 3. Perubahan Psikologi Perubahan psikologis pada lansia meliputi short term memory, frustasi, kesepian, takut kehilangan kebebasan, takut menghadapi kematian, perubahan depresi dan kecemasan.

2. 2.1

Penyakit Kronis Pengertian Penyakit Kronis Penyakit kronis merupakan sebuah fenomena biopsikososial. Penyakit

kronis biasanya terjadi pada usia lanjut dan kondisi ini bertahan untuk waktu yang cukup lama ( Lueckenotte, 2000). Penyakit kronis adalah penyakit yang diderita lebih dari 3 bulan. Penyakit kronis didefenisikan sebagai kondisi medis atau masalah kesehatan yang berkaitan dengan gejala-gejala atau kecacatan yang membutuhkan jangka panjang (Smeltzer & Bare, 2001). Penyakit kronis adalah penyakit atau kondisi yang gejalanya berlangsung lebih dari tiga bulan, dan pada beberapa kasus selama kehidupan seseorang pemulihannya lambat dan terkadang tidak total (Mckenzie, dkk, 2007). Karakteristik penyakit kronis adalah penyebabnya tidak pasti, memiliki faktor resiko yang multipel, membutuhkan durasi yang lama, menyebabkan kerusakan fungsi atau ketidakmampuan, dan tidak dapat disembuhkan. Penyakit kronis ini tidak disebabkan oleh infeksi atau patogen melainkan oleh gaya hidup, perilaku beresiko, pajanan yang berkaitan dengan proses penuaan.

21

Penyakit kronis cenderung menyebabkan kerusakan yang bersifat permanen yang memperlihatkan adanya penurunan atau menghilangnya suatu kemampuan untuk menjalankan berbagai fungsi, terutama fungsi muskulo skeletal dan organ-organ penginderaan. Penyakit kronis tidak dapat disembuhkan tetapi dapat diminimalkan tingkat keparahannya dengan mengubah perilaku, gaya hidup dan pajanan terhadap faktor-faktor tertentu di dalam kehidupan. Lebih dari 90 juta penduduk amerika hidup dengan penyakit kronis (Centers for Disease Control and Prevention CDC, 1998 dalam Lueckenotte, 2000). Enam belas persen dari biaya perawatan medis merupakan biaya untuk penyakit kronis. Penyakit kronis juga merupakan penyebab signifikan terjadinya kematian yaitu 70% dari jumlah kematian yang ada di amerika (Lueckenotte, 2000).

2.2

Kategori Penyakit Kronis Menurut Conrad (1987, dikutip dari Christianson dkk, 1998) ada beberapa

kategori penyakit kronis yaitu, Lived with illnesses. Pada kategori ini individu diharuskan beradaptasi dan mempelajari kondisi penyakitnya selama hidup, dan biasanya mereka tidak mengalami kehidupan yang mengancam. Penyakit yang termasuk dalam kategori ini adalah diabetes, asma, asthritis dan epilepsi. Mortal illnesses. Pada kategori ini secara jelas individu kehidupannya terancam dan individu yang menderita penyakit ini hanya bisa merasakan gejala-

22

gejala dari penyakitnya dan ancaman kematian. Penyakit yang termasuk dalam kategori ini adalah kanker dan penyakit kerdiovaskuler. At risk illnesses. Kategori penyakit ini sangat berbeda dengan dua kategori sebelumnya. Pada kategori ini tidak menekankan pada penyakitnya tetapi pada resiko penyakitnya. Penyakit yang termasuk dalam kategori ini adalah hipertensi, dan penyakit-penyakit yang berhubungan dengan hereditas.

2.3

Fase-Fase penyakit Kronis Menurut Smeltzer dan Bare (2001) ada sembilan fase penyakit kronis

yaitu: Fase Pra-trajectory. Individu beresiko menderita penyakit kronis karena faktor-faktor genetik atau perilaku dan gaya hidup yang meningkatkan kerentanan terhadap penyakit kronis. Fase Trajectory. Adanya gejala-gejala yang nyata dari penyakit kronis. Fase ini sering disertai dengan ketidakpastian karena gejala sedang dievaluasi dan pemeriksaan diagnostik sedang dilakukan. Fase Stabil. Perjalanan penyakit dan gejala terkontrol. Aktivitas kehidupan sehari-hari dapat tertangani dalam keterbatasan penyakit. Penatalaksanaan penyakit dipusatkan di rumah. Fase Tidak stabil. Periode ketidakmampuan untuk menjaga gejala tetap terkontrol atau reaktivasi penyakit. Terdapat gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

23

Fase Akut. Gejala-gejala yang berat dan tidak dapat pulih atau terjadinya komplikasi penyakit yang memerlukan perawatan di rumah sakit atau tirah baring untuk membuat perjalanan penyakit tetap terkontrol. Pada fase ini aktivitas seharihari secara sementara ditunda. Fase Krisis. Situasi krisis yang mengancam jiwa dan membutuhkan pengobatan atau perawatan kedaruratan. Pada fase ini aktivitas sehari-hari dihentikan sampai krisis terlewati. Fase Pulih. Secara bertahap kembali ke cara hidup yang dapat diterima didalam keterbatasan yang dibebani oleh penyakit kronis. Fase Penurunan. Perjalanan penyakit ditandai dengan penurunan fisik bertahap atau cepat yang disertai dengan meningkatnya ketidakmampuan atau kesulitan dalam mengontrol gejala. Membutuhkan penyesuaian biografi dan perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari dengan setiap langkah kemunduran. Fase Kematian. Hari atau minggu terakhir sebelum kematian. Ditandai dengan terhentinya proses tubuh secara bertahap atau cepat, pemutusan dan penutupan biografi dan melepaskan minat dan aktivitas kehidupan sehari-hari. 2.4 Penyakit Kronis Pada Lansia Beberapa penyakit kronis yang diderita lansia: 1. 2. 3. 4. Arthritis Reumatoid Ateroskleosis Kanker Penyakit Arteri Koroner

24

5. 6. 7. 8. 9. 10. 3.

Diabetes Glukoma Hipertensi Osteoartritis Stroke Penyakit Jantung Koroner (Timmreck, 2005)

Aktivitas Sehari-hari Aktivitas sehari-hari adalah aktivitas perawatan diri yang harus dilakukan

seseorang setiap hari untuk memenuhi kebutuhan dan tuntutan hidup sehari-hari (Smeltzer & Bare, 2002). Aktivitas sehari-hari terbagi dua yaitu, aktivitas seharihari dasar meliputi membersihkan diri, mandi, berpakaian, berhias, makan, toileting, berpindah dan aktivitas sehari-hari instrumental meliputi melakukan pekerjaan rumah, menyediakan makanan, minum obat, menggunakan telepon (Darmojo, 2006). Salah satu tanda kesehatan adalah adanya kemampuan seseorang melakukan aktivitas seperti: bediri, berjalan dan bekerja. Kemampuan aktivitas seseorang tidak lepas dari ketidakadekuatan sistem persarafan dan

muskuloskeletal. Diantaranya dalam sistem saraf, lansia mengalami penurunan koordinasi dan kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Secara umum kondisi fisik seseorang yang telah memasuki masa lanjut usia mengalami penurunan. Hal ini menyebabkan seseorang dengan usia lanjut rentan terhadap penyakit khususnya penyakit kronis seperti hipertensi, artritis, diabetes. Kemajuan proses penyakit mengancam kemandirian dan kualitas hidup dengan mambebani

25

kemampuan melakukan perawatan personal dan aktivitas sehari-hari ( Smeltzer & Bare, 2002). Menurut laporan National Center for Health Statistics terdapat 34,2 juta orang mengalami keterbatasan aktivitas karena penyakit kronis (Disability Abstract, 1991). Kemampuan dan ketidakmampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari dapat diukur dengan menggunakan indeks Katz, indekz Barthel, Kenny self-care dan indeks ADL. Indeks ini digunakan mengukur tingkat keparahan penyakit kronis dan untuk mengevaluasi keefektifan program pengobatan. ADL juga digunakan untuk memberikan informasi prediktif tentang perjalanan penyakit tertentu. a. Indeks ADL Katz Indeks ADL didasarkan pada fungsi psikososial dan biologis dasar dan mencerminkan status kesehatan respon neurologis dan lokomotorik yang

terorganisasi. Penilaian indeks ADL Katz didasarkan pada tingkat kemampuan seseorang dalam melakukan aktivitas secara mandiri. Jadi suatu aktivitas akan diberi nilai jika aktivitas tersebut dapat dilakukan secara mandiri atau tanpa bantuan orang lain (Lueckenotte, 2000). Daftar faktor, sifat, dan keterampilan yang diukur melalui ADL adalah mandi (bathing), buang air besar (toileting), buang air kecil (continence), berpakaian (dressing), bergerak (transfer), makan (feeding). Mandi (bathing) meliputi aspek ketidaktergantungan berupa bantuan mandi hanya pada satu bagian tubuh (seperti punggung atau ketidakmamppuan ekstermitas) atau mandi sendiri dengan lengkap. Aspek ketergantungan berupa

26

bantuan saat mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan saat masuk dan keluar dari tub atau tidak mandi sendiri. Pergi ke toilet (Toileting) meliputi aspek ketidaktergantungan meliputi masuk dan keluar toilet, melepas dan mengenakan celana, menyeka dan menyiram atau membersihkan organ ekresi dan juga menangani bedpan sendiri atau tidak menggunakan bantuan mekanis. Aspek kertergantungan berupa tidak melepaskan atau mengenakan celana secara mandiri, penggunaan bedpan atau komode atau mendapt bentuan untuk masuk dan menggunakan toilet. Kontinensia (Continence) meliputi aspek ketidaktergantungan berupa berkemih dan defekasi secara keseluruhan terkontrol oleh tubuh. Ketergantungan akan inkontinensia parsial atau total dalam berkemih atau defekasi. Dikontrol parsial atau total dengan enema, kateter, atau penggunaan urinal atau bedpen secara teratur. Berpakaian (Dressing) meliputi aspek ketidaktergantungan meliputi mampu mengambil pakaian dari lemari, mengenakan pakaian luar, kutang, menangani pengikat yang dilakukan secara mandiri. Aspek ketergantungan meliputi tidak mengenakan pakaian sendiri atau dibantu oleh orang lain. Berpindah (Transfer) meliputi aspek ketidaktergantungan meliputi bergerak masuk dan keluar dari tempat tidur secara mandiri, berpindah ke dalam dan ke luar kursi dan berpindah dari posisi tidur ke duduk. Aspek ketergantungan meliputi bantuan dalam bergerak masuk dan keluar tempat tidur atau kursi, tidak melakukan satu atau dua perpindahan.

27

Makan (Feeding) meliputi aspek ketidaktergantungan berupa mengambil makanan dari piring, memasukkan makanan ke dalam mulut secara mandiri. Aspek ketergantungan meliputi bantuan dalam mengambil makanan atau tidak makan sama sekali atau makan secara parenteral. Dari keenam aktivitas yang dinilai, pemeriksa dapat mengkategorikan pasien ke dalam kelompok: KATZ A : Ketidaktergantungan dalam hal makan, kontinen BAK/ BAB, mengenakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi. KATZ B : Ketidaktergantungan pada semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas. KATZ C : Ketidaktergantungan semuanya kecuali mandi dan salah satu dari fungsi di atas. KATZ D : Ketidaktergantungan semuanya kecuali mandi, berpakaian dan salah satu dari fungsi di atas KATZ E : Ketidaktergantungan semuanya kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu dari fungsi di atas. KATZ F : Ketidaktergantungan semuanya kecuali makan, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu dari fungsi di atas. KATZ G Keterangan : Ketergantungan untuk semua fungsi di atas. : Ketidaktergantungan berarti tanpa pengamatan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan fungsi dianggap tidak melakukan fungsi meskipun dia dianggap mampu. (Stanhope,1998).

28

b.

Indeks Barthel Indeks barthel adalah suatu alat yang cukup sederhana untuk menilai

perawatan diri, dan mengukur harian seseorang berfungsi secara khusus aktivitas sehari-hari dan mobilitas (Lueckenotte, 2000). Indeks Barthel terdiri dari 10 item yaitu, transfer (tidur ke duduk, bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali), mobilisasi (berjalan), penggunaan toilet (pergi ke/dari toilet), membersihkan diri, mengontorl BAB, BAK, mandi, berpakaian, makan, naik turun tangga. Penilaian ini dapat digunakan untuk menentukan tingkat dasar dari fungsi dan dapat digunakan untuk memantau perbaikan dalam aktivitas sehari-hari dari waktu ke waktu. Penilaian indeks barthel didasarkan pada tingkat bantuan orang lain dalam meningkatkan aktivitas sehari-hari meliputi sepuluh aktivitas. Apabila seseorang mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri maka akan mendapat nilai 15 dan jika membutuhkan bantuan nilai 10 dan jika tidak mampu 5 untuk masing-masing item. Kemudian nilai dari setiap item akan dijumlahkan untuk mendapatkan skor total dengan skor maksimum adalah 100. Namun di Britania Raya nilai 5, 10 dan 15 cukup sering diganti dengan 1, 2, dan 3 dengan skor maksimum 20.

29

Indeks Barthel No Aktivitas Kemampuan Mandiri Dibantu satu orang Dibantu dua orang Tidak mampu Mandiri Dibantu dua orang dibantu satu orang Tergantung orang lain Mandiri perlu pertolongan orang lain tergantung orang lain Mandiri Perlu pertolongan orang lain Kontinen teratur Kadang-kadang inkontinen Inkontinen Mandiri Kadang-kadang inkontinen inkontinen/ kateter Mandiri Tergantung orang lain Mandiri Sebagian dibantu Tergantung orang lain Mandiri Perlu pertolongan orang lain tergantung pertolongan orang lain Mandiri Perlu pertolongan Tak mampu : 100 Skor 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0

Transfer ( tidur

duduk)

2 3

Mobilisasi (Berjalan) Penggunaan toilet (pergi ke/dari WC, melepaskan/ mengenakan celana, menyeka, menyiram) Membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi)

4 5

Mengontrol BAB

6 7 8 9

Mengontrol BAK Mandi Berpakaian Makan

10

Naik turun tangga

Skor Total (0 - 100) Keterangan : Skor maksimum

(Mahoney FI 1965, dalam Lueckenotte (2000))

30