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TITULO: INFERTILIDAD MASCULINA Y BACTERIACHLAMYDIALESCLAMIDIA

1.- INTRODUCCIN: La infertilidad es la incapacidad de la pareja (ambos) de lograr una gestacin que lleve al nacimiento de un hijo, despus de un ao de mantener relaciones sexuales sin mtodos anticonceptivos. Se estima que en el PER una de cada siete parejas en edad reproductiva tiene problemas de infertilidad y en el 40% de los casos la causa de la dificultad para tener hijos est en los hombres. La principal causa de infertilidad masculina es la alteracin en la cantidad, motilidad (movilidad) y forma de los espermatozoides, que puede ser secundaria a procesos infecciosos, exposicin a txicos (alcohol, tabaco, insecticidas), alteraciones hormonales, alteraciones genticas, post-traumticas, exposicin a altas temperaturas, enfermedades comohipertensin,diabetesmellitusy tambin la azoospermia, que es la ausencia de espermatozoides en el eyaculado secundaria a una obstruccin o a falla en la produccin de espermasporeltestculo.Tambin son causa de infertilidad las alteraciones en la eyaculacin: eyaculacin precoz, eyaculacinretrgrada.La obstruccin de los conductos de salida de los espermatozoides puede ser gentica o provocada con relativa frecuencia por alguna infeccin del aparato reproductor que generalmente es iniciada por una infeccin de transmisin sexual(Chlamydia Trachomatis y Gonodorrea) pueden llegar a obstruir totalmente los conductos de salida de los espermatozoides, enfermedades como la tuberculosis genital que tambin producen obstruccin. Si los espermatozoides tienen un movimiento lento o en dos mililitros de semen hay 20 millones de espermas o menos es difcil que el hombre logre embarazar a su pareja,

1.1.-MARCO TERICO La infertilidad es la incapacidad de la pareja de lograr una gestacin que lleve al nacimiento de un hijo, despus de un ao de mantener relaciones sexuales sin mtodos de planificacin. La infertilidad afecta tanto a hombres como a mujeres. Alrededor del 15% de las parejas no consiguen el embarazo en el plazo de un ao y buscan tratamiento mdico para la infertilidad. Alrededor del 50% de las parejas involuntariamente sin hijos, un factor de infertilidad masculina se encuentra asociada con los parmetros del semen anormal. Menos del 5% no tienen hijos por propia voluntad. La fertilidad masculina puede ser reducida como consecuencia de: Anomalas urogenitales congnitas o adquiridas. Infecciones del tracto urogenital. Aumento de la temperatura del escroto (como consecuencia del varicocele) Trastorno del sistema endocrino. Anomalasgenticas. Factores inmunolgicos. En la infertilidad, los factores principales que influyen en el pronstico son: La duracin de la infertilidad Si la infertilidad es primaria o secundaria Los resultados del anlisis del semen La edad y la fertilidad de la mujer. La edad de la mujer es la nica y ms importante variable que influye en los resultados de la reproduccin asistida. En comparacin con una mujer de 25 aos de edad, el potencial de fertilidad se reduce a 50% a los 35 aos, hasta el 25% en 38 aos y menos del 5% a los 40 aos. Las causas de la infertilidad masculina pueden ser congnitas(criptorqudea, hipospadias), infecciosas (parotiditis pospuberal, enfermedades de transmisin sexual), por patologa urolgica (prostatitis, litiasis), traumticas, consecuencia de ciruga inguinoescrotal, asociadas a enfermedades pulmonares crnicas, disfunciones sexuales (erctiles, eyaculatorias), trastornos inmunolgicos, genticas, por lesiones neurolgicas, por factores ambientales, y txicos, tumorales o idiopticas. Aunque, la mayora de los

casos, se deben a varicocele, infeccin de las glndulas sexuales accesorias, falla testicular u obstruccin, pero en muchos otros se considera de naturaleza idioptica. A continuacin se amplan las causas ms interesantes. Varicocele La insuficiencia valvular venosa de las venas espermticas, manifestada por una dilatacin del plexo pampiniforme o varicocele, es una causa importante de infertilidad que se presenta hasta en el 40% de los varones infrtiles a diferencia de una frecuencia del 15% en la poblacin frtil. Sin embargo, para que el varicocele pueda ser considerado como una causa de infertilidad, debe estar relacionado con alteraciones en el anlisis del semen. Aunque la relacin del varicocele con la infertilidad es controversial, involucra, de acuerdo con el grado de afectacin, anomalas estructurales de la cabeza del espermatozoide, oligozoospermia, disminucin del volumen testicular, reduccin de las funciones de las clulas de Leydig, patologa epididimaria y presencia de anticuerpos anti espermatozoides. Estas alteraciones cuantitativas y cualitativas de los parmetros seminales se relacionan con el aumento de la temperatura testicular, la hipoxia local, el reflujo de catecolaminas suprarrenales y el incremento local de productos txicos, como los radicales libres o especies reactivas al oxgeno (radicales libres), todo lo cual afecta la regulacin endocrinolgica intratesticulares. Infeccin de las glndulas accesorias masculinas Las infecciones del tracto reproductor masculino son una causa importante de infertilidad masculina. En general, las infecciones de los testculos, epiddimos, prstata y vas urinarias, asociadas con pioespermia, contribuyen con alrededor del 5% de las causas de infertilidad masculina en la mayora de los Centros de Reproduccin mundiales. Sin embargo, en nuestra consulta de androloga hemos observado que alrededor del 15% de los pacientes presentan cultivos seminales positivos. Por su parte, Gonzles, report que hasta el 31% de los varones que asisten a su clnica de infertilidad en Per, tienen espermiocultivos positivos. No obstante, hay que considerar que muchos varones presentan procesos crnicos o antiguos tratados en forma incorrecta en su inicio, que provocaron obstruccin de las vas seminales y, posteriormente, fueron tratados. Por consiguiente, la verdadera incidencia de infertilidad por causa infecciosa pudiera ser mayor a lo reflejado solamente en base a espermiocultivos positivos. En general, estas infecciones pueden producir atrofia testicular, compromiso de las glndulas accesorias u obstrucciones de las vas seminales, adems de su relacin con fenmenos inmunolgicos como consecuencia de la produccin de anticuerpos antiespermatozoides, as como incrementos de los niveles de leucocitos seminales y radicales libres. Entre los grmenes implicados con ms frecuencia estn: Chlamydia trachomatis, Nisseriagonorrhoeae, Ureoplasmaurealyticum,

Escherichiacoli,Staphylococcusaureus, Streptococcusviridans, Enterococcus, Mycobacterium tuberculosis y orquitis virales, entre otros . La tuberculosis, con alta prevalencia en la zona latinoamericana, se asocia con azoospermia obstructiva. La parotiditis puede producir orquitis despus de la pubertad, debido a que lainflamacin testicular severa es contenida por la poca elstica tnica albugnea,conllevando a un aumento de la presin, isquemia y, potencialmente, necrosis. En la mayora de los pacientes, la afeccin slo involucra un testculo, pero puede ser bilateral en alrededor del 15%. Este hecho es importante, pues la produccin espermtica puede ser compensada por el testculo contralateral, pero cuando estn involucrados los dos testculos, en la mitad de los casos puede instalarse la infertilidad (4). Factor gentico Las causas genticas involucran a menos del 5% de los casos, las cuales son msfrecuentes cuando el nmero de espermatozoides es menor de 10 millones por mL, en los casos de hipogonadismo hipergonadotrpico o en los hombres mayores de 40 aos; no obstante, se ha observado que las causas genticas pueden involucrar an ms casos(alrededor del 24%), cuando los hombres presentan azoospermia u oligozoospermia severa. La forma ms comn de trastorno cromosmico numrico asociado a falla testicular es el sndrome de Klinefelter, caracterizado por una frmula cromosmica 47 XXY, hbito eunuco, retraso mental leve, ginecomastia y azoospermia, por hipogonadismo hipogonadotrpico. En estos casos, cuando se realiza la biopsiatesticular se observa hialinizacin de los tbulos seminferos, ausencia deespermatogonias e hiperplasia de las clulas de Leydig. Sin embargo, desde hace tiempo se conoce la existencia de varones azoosprmicos con Cariotipo normal, pero con deleciones en el brazo largo del cromosoma Y. Sobre esteparticular, Tiepolo y Zuffardi describieron, en 1976, a 6 hombres con azoospermia, Cariotipo normal, deleciones en el cromosoma Y, y ausencia de elementos germinales en La biopsia testicular, proponiendo con base a ello la existencia de un nuevo locus (factor de azoospermia). Posteriormente, en la bsqueda de genes relacionados con este factorde azoospermia, se han realizado estudios de microdeleciones de ese locus, aislandonuevos genes (AZFa-d, DAZ, RBM, CDY1). Estas microdeleciones en el brazo largo delcromosoma Y conducen a la disfuncin de genes vitales para la espermatognesis,debido a la prdida de segmentos especficos de cido desoxirribonucleico (ADN). Seconsidera que estas microdeleciones del cromosoma Y son la causa gentica msfrecuente de infertilidad, reportadas entre el 3% al 21% de los varones infrtiles, siendola ms comn la confinada a la regin AZFc, que contiene al gen DAZ (involucra 13%de los hombres azoosprmicos y 6% con oligozoospermia severa).

Asimismo, el 75% de los hombres con ausencia congnita de los conductos deferentes(ACCD), son portadores del gen regulador de conductancia transmembrana de lafibrosis qustica (CFTR). La ACCD es una causa poco frecuente de infertilidadmasculina que se puede llegar a presentar en menos del 2% de los pacientes, implicandoel 6% de la patologa por azoospermia obstructiva. Con base a estas investigaciones,hoy en da y en la mayora de los Centros Reproductivos del mundo se realizan estudios citogenticas de rutina a todos los varones infrtiles con un clculo espermtico menorde 5 millones. Factor inmunolgico Las causas inmunolgicas constituyen alrededor del 5% de la casustica. En general, losanticuerpos antiespermatozoides afectan la fertilidad de algunos individuos, debido areacciones de citotoxicidad, aglutinacin e inmovilizacin espermtica, o alteracin delas reacciones de capacitacin o reaccin acrosmica.

Factor endocrino Los trastornos endocrinos constituyen menos del 5% de las causas de infertilidad en elhombre; sin embargo, lgicamente ellos implican mayor relevancia clnica,independientemente de la infertilidad. Por ejemplo, los casos de hipogonadismohipogonadotrpico son muy poco frecuentes, representando alrededor del 1% de lacasustica total, pero involucran otros factores que comprometen la salud del individuo. A su vez, algunos hombres obesos pueden padecer de infertilidad, al manifestar nivelessricos reducidos de las hormonas luteinizantes, testosterona (T) y globulina sexualfijadora de las hormonas sexuales, asociado a un aumento de la aromatizacin de la T,que modifica negativamente el radio T/estradiol. Por su parte, la diabetes mellitus puedeprovocar disfuncin sexual erctil por neuropata autnoma simptica, que estdirectamente relacionada con el control y la duracin de la enfermedad. La hiperprolactinemia se manifiesta en el hombre como un hipogonadismohipogonadotrpico, debido a que reduce la pulsatilidad de la hormona hipotalmicaliberadora de gonadotropinas (GnRH). Este hecho refleja una reduccin de los niveles de gonadotropinas y andrgenos, lo cual explica las manifestaciones clnicas que sepresentan con mayor frecuencia, como son la disfuncin sexual y la disminucin de lalibido. En forma crnica, puede alterarse la espermatognesis, y presentarseginecomastia y galactorrea.

Enfermedades sistmicas

El sndrome de Kartagener se caracteriza, estructuralmente, por la ausencia de losbrazos internos y externos del axonema y, clnicamente, por infecciones respiratoriasrecurrentes (bronquiectasia y sinusitis), dextrocardia y esterilidad. Otras entidadesnosolgicas que relacionan la infertilidad con las patologas crnicas del tractorespiratorio son el sndrome de Young (similar al sndrome de Kartagener pero sin laafectacin cardiaca), y la fibrosis qustica, una enfermedad metablica con patrn deherencia autosmico recesivo, comn en la raza aria, caracterizada por azoospermiaobstructiva debido a ACCD. Las afecciones renales y otras enfermedades sistmicaspueden comprometer de manera indirecta la fertilidad.

Displasia de la vaina fibrosa del espermatozoide Hoy se sabe que la displasia de la vaina fibrosa del espermatozoide es una rara causa deinfertilidad y de incidencia familiar, que se caracteriza por espermatozoides de baja motilidad. El diagnstico se realiza por microscopia electrnica y el diagnstico diferencial es con el sndrome de Kartagener, pues muchos pacientes presentan tambinbronquiectasia. No es susceptible de tratamiento mdico, por lo que est indicado el ICSI . Por otra parte, cuando se afecta el centrolo del espermatozoide, elespermatozoide est desalineado, pero sin prdida de su capacidad fecundante, aunqueno ocurre la singamia y el clivaje.

Alteraciones nerviosas de la eyaculacin La eyaculacin retrgrada ocurre cuando el esfnter urinario interno del cuello vesicalpresenta fallas al momento de la eyaculacin, permitiendo el paso del semen a la vejiga. Usualmente, los trastornos eyaculatorios orgnicos se encuentran en pacientes que toman medicamentos antihipertensivos como los bloqueadores beta-adrenrgicos o quetienen antecedentes de diabetes, esclerosis mltiple, mielitis transversa, lesionesneurolgicas postraumticas de la columna vertebral u operaciones previas comoprostatectoma transuretral, simpatectoma lumbar o diseccin de ndulos linfticos retroperitoneales.

Factor psicolgico La eyaculacin precoz, que impide una inseminacin vaginal adecuada, puede tener unacausa sistmica por esclerosis mltiple o prostatitis, pero la ms comn es la psicolgica. Tambin pueden involucrar causas psicolgicas la aneyaculacin oausencia de la eyaculacin, adems de la eyaculacin retrgrada. Adicionalmente,muchos hombres

presentan reacciones importantes de estrs, desde su inclusin en unaconsulta de androloga.

Cncer testicular

Se ha observado un aumento de la prevalencia del cncer testicular en hombresinfrtiles que se ha asociado a enfermedades genticas, exposicin a gonadotoxinas yotras causas. Por otra parte, la infertilidad masculina es tambin una forma depresentacin del cncer testicular, que afecta principalmente a los varones jvenes de 30a 40 aos. El adenocarcinoma es el cncer ms frecuente, con predominio delseminoma de acuerdo con la variante histolgica. Para tener una idea acerca de suincidencia, Schulze y col., realizaron 1418 biopsias testiculares en 766 varones concompromiso severo de los parmetros seminales, encontrando en cinco de ellos cncertesticular in situ. En Brasil, Pasqualotto y col., hallaron 7 casos de cncer testicular enpacientes infrtiles, durante un perodo de observacin de 15 aos. Adicionalmente, despus del tratamiento se pueden presentar diferentes grados deinfertilidad como obstrucciones, desarrollo de anticuerpos antiespermatozoides,ausencia de eyaculacin o eyaculacin retrgrada, as como compromiso de las clulasgerminales como consecuencia del tratamiento con radio o quimioterapia.

Gonadotoxinas Para finalizar, no se debe dejar de mencionar el dao producido por distintos agentesambientales sobre la espermatognesis. Sobre este particular, se tiene principalmente al alcohol y la nicotina. El alcohol tiene un efecto inhibitorio directo sobre la biosntesis de T por las clulas de Leydig y sobre el metabolismo heptico de los estrgenos; enconsecuencia, se producen niveles bajos de T y altos de estradiol en la circulacin, portanto, el alcohol induce efectos directos sobre el espermatozoide generando unadisminucin de su motilidad. El abuso de otras drogas como la marihuana y la cocanatambin comprometen la fertilidad. Del mismo modo, los varones expuestos a ciertos solventes presentan menoresconcentraciones de LH, mientras los hombres expuestos a ciertos pesticidas tienenniveles sricos de estradiol elevados, disminucin de la motilidad y del clculo de losespermatozoides con incremento en las formas anormales. Recientemente,

MrmolManeiro y col. evaluaron el perfil seminal en trabajadores del estado Zulia expuestos aorganofosforados y carbamatos, que son agentes inhibidores de la enzimaacetilcolinesterasa, y concluyeron que este tipo de plaguicidas produceoligoastenozoospermia y reduccin de la vitalidad espermtica. Otros agentes qumicosque son particularmente txicos al testculo son el nematicida 1,2-dibromo-3cloropropano, el funguicida dibromuro de etileno, y los metales como plomo, cadmio ymercurio, los cuales en dosis elevadas pueden destruir, inclusive, a todos loscomponentes del testculo. Ciertas drogas de la farmacopea tambin tienen efectos muy negativos sobre laespermatognesis; entre ellas destacan la sulfasalazina, la cimetidina, el ketoconazol ylos agentes alquilantes como la ciclofosfamida, entre otros. Por ltimo, como es ampliamente conocido que las radiaciones pueden provocar cambios en los cromosomas, no es extrao que se haya reportado que la radioterapia tiene mayor efecto lesivo sobre las espermatogonias.

El diagnstico de la infertilidad masculina deber centrarse en varios trastornos predominantes (tabla siguiente). Aunque se encuentren anomalas en el varn, es preferible la valoracin simultnea de su pareja femenina, ya que los datos de la OMS muestran que en una de cada cuatro parejas que consultan por problemas de fertilidad existen anomalas en los dos miembros.

El anlisis del semen sirve de base para tomar decisiones importantes relativas al tratamiento adecuado. Debe realizarse en un laboratorio que cumpla las normas nacionales de control de calidad. LIMITES DE REFERENCIA INFERIORES PARA LAS CARACTERISTICAS DEL SEMEN (OMS,Manualfor Semen Anlisis,5 de diciembre, 2010)

FRECUENCIA DEL ANALISIS DEL SEMEN: Si los valores son normales segn los criterios de la OMS, un anlisis debe bastar. Si losresultados son anormales, debe repetirse el anlisis del semen. Es importante distinguir entre: Oligospermia:< 15 millones de espermatozoides/ml. Astenospermia: < 32% de espermatozoides mviles. Teratospermia: < 4% de formas normales. Muy a menudo, las tres patologas existen simultneamente en forma del sndrome de Oligoastenoteratospermia (OAT). En los casos extremos del sndrome OAT (< 1 millnde espermatozoides/ml), al igual que en la azoospermia, existe una mayor incidencia deanomalas genticas y de obstruccin del aparato genital masculino. Investigacin hormonal Las disfunciones endocrinas son ms prevalentes en los varones infrtiles que en lapoblacin general, pero siguen siendo bastante poco frecuentes. El cribado hormonalpuede limitarse a la determinacin de los niveles de (FSH), (LH) y testosterona en caso de anomalas en los parmetros del semen.

En los varones diagnosticados de azoospermia, esimportante distinguir entre causas obstructivas y no obstructivas. Un criterio con unvalor predictivo de obstruccin razonable, es una FSH normal con volumen testicularbilateral normal. No obstante, el 29% de los varones con FSH normal parecen tener unaespermatognesis deficiente. Hipogonadismo hipergonadotrfico (FSH/LH elevada) La alteracin de la espermatognesis asociada con niveles elevados de gonadotropinases un problema frecuente y no est causado generalmente por una disfuncin delsistema endocrino. Sus causas son: Congnitas: sndrome de Klinefelter, anorquia, criptorquidia (disgenesia),microdeleciones del cromosoma Ys Adquiridas: tras orquitis, sistmica,tratamiento citotxico. torsin testicular, tumor testicular, enfermedad

-Hipogonadismo hipergonadotrfico (FSH/LH deficiente) Los niveles bajos de gonadotropinas debidos a disfuncin de la hipfisis o delhipotlamo son raros y pueden deberse Anomalas congnitas: hipogonadismo hipogonadotrfico idioptico, sndrome de Kallman (acompaado de anosmia) Anomalas adquiridas: enfermedad enfermedadgranulomatosa, hiperprolactinemia) hipofisaria adquirida (tumor,

Factores exgenos: frmacos (esteroides anabolizantes, obesidad, irradiacin) Si existe hipogonadismo hipogonadotrfico inexplicado, la exploracin mdica debeincluir el estudio de la hipfisis por resonancia magntica (RM) o tomografacomputarizada (TC). Estudio microbiolgico La valoracin microbiolgica est indicada en caso de muestras de orina anormales,infecciones de vas urinarias, infecciones de las glndulas accesorias masculinas(IGAM) y enfermedades de transmisin sexual (ETS). Todava no se han determinadolas consecuencias clnicas de la deteccin de leucocitos en una muestra de semen.

No obstante, si coincide con un volumen eyaculado escaso, puede indicar unaobstruccin (parcial) de los conductos eyaculadores causada por una infeccin (crnica)de la prstata o de las vesculas seminales. Las infecciones genitales pueden inducir la produccin de radicales libres de oxgenoespermatotxicos. La gonorrea y Chlamydia trachomatis tambin pueden causarobstruccin del aparato genital. Aunque los tratamientos antibiticos de las IGAMpodran lograr mejorar la calidad del semen, el tratamiento no aumenta necesariamentela probabilidad de concepcin. Estudios genticos Un nmero considerable de los trastornos de la fertilidad androlgica que solancalificarse de infertilidad masculina idioptica sern, de hecho, de origen gentico. Algunos de estos trastornos pueden detectarse obteniendo una anamnesis familiarcompleta y analizando los cariotipos. Esto no slo facilitar el diagnstico, sino quepermitir el asesoramiento gentico apropiado, que puede ser muy importante debido aluso actual de la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI), ya que eltrastorno de la fertilidad, y posiblemente el defecto gentico correspondiente, puedentransmitirse a la descendencia. Las anomalas cromosmicas son ms frecuentes en los varones con OAT y conazoospermia. La anomala ms frecuente de los cromosomas sexuales es el sndrome de Klinefelter (47 XXY), que afecta a alrededor del 10% de los varones diagnosticados deazoospermia. Este sndrome se caracteriza por hipogonadismo hipogonadotrpico. Ocasionalmente se encuentra un fenotipo eunucoide y existe ginecomastia. Los dostestculos son muy pequeos y presentan esclerosis tubular. En alrededor del 60% de los pacientes, los niveles de testosterona descienden con laedad, lo que exige tratamiento sustitutivo con andrgenos. Se recomienda lacariotipificacin de todos los varones que sean candidatos a la ICSI debido a OAT. Enlos varones con una calidad del semen sumamente deficiente pueden encontrarse translocaciones y deleciones cromosmicas, que pueden ser hereditarias y causar abortosrepetidos y malformaciones congnitas en la descendencia. En los casos conazoospermia u OAT pueden producirse deleciones en la regin del factor azoosprmicos (FAZ) del cromosoma Y, por lo que se aconsejan las pruebas oportunas. La prevalencia de deleciones del cromosoma Y en este grupo de pacientes esconsiderable (cerca del 5%). La presencia de una delecin del cromosoma Y significaque el defecto se transmitir a los hijos, por lo que sern tambin infrtiles. Cuando se practique ICSI con espermatozoides recuperados quirrgicamente, basndose en un diagnstico de ausencia bilateral congnita del conducto deferente (ABCCD),debe

analizarse a los dos miembros de la pareja en busca de mutaciones del gen delregulador transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR). Adems de causar fibrosisqustica (FQ), este gen se asocia tambin con ABCCD; en el 85% de los varones aquienes se diagnostica ABCCD tambin presentan una o dos mutaciones del gen delCFTR. En los casos en que la pareja sea portador de una mutacin del CFTR, ydependiendo de la mutacin de que se trate, hay un 25% de posibilidades de que ladescendencia sufra FQ o ABCCD. En estos casos se recomienda asesoramientogentico. Ecografa: es una herramienta til para localizar defectos intrascrotales. Una ecografadoppler en color del escroto puede detectar un varicocele en alrededor del 30% de los varones infrtiles. Pueden encontrarse tumores testiculares en el 0,5% de los varones infrtiles, y se detectan microcalcificaciones (un proceso potencialmente premaligno) en alrededor del 2-5% de los varones infrtiles, sobre todo en los pacientes diagnosticados con antecedentes de criptorquidia. La ecografa transrectal (ETR) est indicada en los varones con un volumen eyaculadobajo (< 1,5 ml) para descartar la obstruccin de los conductos eyaculadores causada porun quiste prosttico en la lnea media o por estenosis de los conductos. Biopsia testicular: diagnstica puede estar indicada en caso de azoospermia o de OATextrema en presencia de un volumen testicular normal y de niveles de FSH normales. Suobjetivo es diferenciar la insuficiencia testicular de la obstruccin del aparato genitalmasculino. Tambin puede realizarse una biopsia testicular como parte de un procesoteraputico en los pacientes con signos clnicos de azoospermia no obstructiva quedeciden someterse a ICSI. Se recomienda que el tejido que contenga espermatozoides secrioconserve para intentos futuros de ICSI. Las clasificaciones anatomopatolgicas son: Ausencia de tbulos seminferos (esclerosis tubular) Presencia de clulas de Sertoli nicamente (sndrome de clulas slo de Sertoli) Fallo de maduracin: espermatognesis incompleta, no se ha superado la fase de espermatocito. Hipospermatognesis: estn presentes todos los tipos celulares hasta los Espermatozoides, pero hay espermatogoniosreproductores. un descenso manifiesto del nmero de

Puede encontrarse un carcinoma in situ del testculo, sobre todo en varones con factoresde riesgo de tumores de clulas embrionarias testiculares (infertilidad masculina,criptorquidia,

antecedentes de un tumor testicular, atrofia testicular) ymicrocalcificaciones en los testculos. ANATOMA E HISTOLOGA DEL TESTICULO El aparato reproductor masculino consiste en la gnada o testculo y en los rganos sexuales accesorios. Entre estos se encuentran los conductos de eliminacin de semen,una serie de glndulas anexas que contribuyen a la secrecin de la parte liquida delsemen y el pene. Los testculos son rganos ovoides pares, situados en el escroto. El testiculo estarodeado por una firme envoltura fibrosa, la albugnea. En su cara interna o tnica vasculosa es menso densa y contiene numerosos vasos. En la regin posteroceflica del testculo, esta tnica forma el mediastino testicular por le cual entran al rgano losconductos, vasos y nervios. Desde all irradian tabiques de tejido conectivo que dividenal parnquima testicular en alrededor de 250 lbulos. La arteria testicular es extremadamente flexuosa y da lugar a una irrigacin de tipoterminal. Los plexos venosos y en especial los plexos pampiniforme merecen especial mencin como mecanismo termorregulador de la sangre intratesticulares. Los espacios linfticos son muy amplios y en muchas especies constituyen gran parte del reaintertubular. Los nervios de tipo vasomotor y sensitivo inervan los vasos y el tejidointersticial o le Leydig. Cabe destacar que en los mamferos llegan solo a ciertadistancia de los tbulos, sin penetrar en el compartimiento peritubular. Cada lbulo testicular contiene de uno a tres tbulos muy flexuosos, los tbulos seminferos. Estos tiene la forma de un arco, con ambos extremos conectados, en lazona del mediastino testicular, ala rete testis. Esta constituye el inicio del sistemaexcretor de gametos y fluido testicular. Cada tbulo mide alrededor de 80 cm de largo y unos 200 a 250 um de dimetro. Ellargo total de los tbulosseminferos en el hombre es de unos 250 metros. El tabulo estarodeado de un tejido denominado peritubular, y en su interior contiene celular somticas o de Sertoli y progenie de clulas germinales organizada en el epitelio seminfero. En suma, en la organizacin testicular podemos distinguir los siguientes Compartimentos: a) compartimento intratubular, formado por clulassomticas (deSertoli) y germinales (que constituyen el epitelio seminfero); b) compartimentoperitubular, con clulas especializadas (contrctiles o mioides) y sus productosintercelulares; c)

compartimento extratubular, que comprende los subcompartimentosvascular (arterial venoso), linftico, intersticial o conectivo propiamente tal e intersticialendocrino (clulas de Leydig). CITOLOGIA DE LA ESPERMATOGNESIS ESPERMATOGONIAS Las espermatogonias se pueden localizar junto a las clulas de Sertoli, cercanas a lamembrana basal, estas son las nicasclulas germinativas que se presentan antes de lapubertad., de un testiculo infantil, se puede apreciar en la pared de los tbulosseminferos dos tipos celulares, las clulas de Sertoli y las espermatogonias. Las espermatogonias se dividen en dos variedades: de tipo A y tipo B Las espermatogonias tipo A son menos numerosas y de forma aproximadamente oval, parcialmente rodeada por la clula de Sertoli. El ncleo es oval y el nucleoplasma es plido, presentando una fina granulacin. El citoplasma es pobre en organitosmembranosos. Su divisin es por mitosis y casi la mitad de las clulas hijas permanecencomo tipo A que actan como clulas madres, mientras que el resto se transforma en espermatogonias de tipo B. El tipo B de espermatogonias es mucho ms numeroso y se localiza tambin parcialmente rodeado por las clulas de Ser-toli, o en contacto con otrasespermatogonias B. El cuerpo celular es redondeado, con un ncleoesfrico en el que seobservan grumos de cromatina y un nucloloheterogneo e irregu-lar. El citoplasma escomparable con el de la espermatogonias A y en el tambin se observan partculas queparecen corresponder-se con polirribosomas. Al final de la ltimadivisin de estas clulas, la divisin del cuerpo celular esincompleta, persistiendo puentes intercelulares en las siguientes divisiones meioticas,manteniendo unidos hasta cuatro espermatocito secundarios y ocho espermtidas. Al final de la ltimadivisin de las espermatogonias B, las clulas hijas son los espermatocito primarios. Estas clulas ocupan aproximadamente la zona media delepitelio, y es en ellas que ocurre la divisinmeioticas. Las caractersticasmorfolgicas de dichas clulasestn en relacin con el estadio fisiolgico en que se encuentren. En el citoplasma se puede observar un mayordesarrollo de los organitos membranoso. Una caracterstica importante es la presenciade puentes intercelulares. ESPERMATOCITOS: Los espermatocito primarios se hallan en estrecho contacto con las clulas de Sertoli.

Producto de la primera divisin de maduracinde la meiosis, que ocurre en el espermatocito primario, surgen los espermatocito secundarios, en los cuales continua el proceso de divisin. Estas son clulaspequeas que se dividen con rapidez, para darlugar a las clulas con un numero haploide de cromosomas que son las espermtidas. ESPERMTIDAS: son clulaspequeas, aproximadamente esfricas, y de ncleo tambinesfrico. Muestran gran desarrollo de algunos organitos membranosos, talescomo mitocondrias y aparato de Golgi, pero tambin la morfologa del citoplasma va aestar en relacin con el estado de espermognesis en que se encuentra la clula. ESPERMIOGNESIS: Los principales cambios que ocurren en las espermatidas son los Siguientes:1. El aparato de Golgi, situado muy cercano al ncleo, comienza a formar vesculas quese unen formando una vesculaacrosmica que se adosa a la membrana externa de laenvoltura nuclear. Esta vescula sigue creciendo por fusin de otras que provienen delaparato de Golgi, y van rodeando la parte superior del ncleo, hasta cubrir la mitad deel; posteriormente se condensa el material acrosmica y la membrana de la vescula forma en el ncleo el capuchn ceflico. 2. De forma simultanea a lo anterior, en un polo del ncleo (polo opuesto) comienza adesarrollarse el flagelo, rgano que sirve para el desplazamiento del espermatozoide Enestadios tempranos del desarrollo del flagelo aparece el manchete, que es una cortina demicrotubulos que rodea la parte inferior del ncleo y participa en los cambios de formasnucleares y en la implantacin del flagelo. 3. La masa excesiva de citoplasma que va quedando segn se forma el espermatozoide,contiene muchos mitocondrias y estas rodean la pieza media del flagelo formando lavaina mitocondrial, la cual proporciona la energa para su movimiento. ESPERMATOZOIDE Los espermatozoides estn compuestos por: La cabeza, que contiene al proncleo portador de la informacingentica, elacrosoma contenedor de enzimas hidroltica que degradan la zona pelucida, unaestructura glicoproteica que rodea al ovocito, y una delgada capa de citoplasma,todo ello envuelto en una membrana plasmtica que lo une al cuello. Tiene unamedia de 4 o 5 Hm de largo. El cuello es corto y estrecho. Contiene una placa basal que lo separa de lacabeza y los centriolos modificados. De uno de ellos (el distal) se origina elflagelo.

La pieza media (de unos 4 o 5 m de longitud), posee una gran cantidad demitocondrias concentradas en una vaina helicoidal, que proveen de energa alespermatozoide produciendo ATP. La cola, que le proporciona movilidad (zona flagelica funcional recubierta solode membrana

CLULAS SUSTENTACULARES O DE SERTOLI Las clulas de Sertoli ocupan la mayor parte del espesor de la pared de los tbulos, En centrndose las bases de estas clulas en contacto directo con la membrana basal. Por su forma irregular no es posible observar con claridad los limites de estas clulas al M/O. Los contornos celulares son imprecisos, ya que las clulas germinales, durante su diferenciacin, ocupan profundas depresiones en el citoplasma de las clulas de Sertoli,las cuales no solo sirven de sostn, sino que tambin participan en su nutricin. La clula de Sertoli es una clula columnar alta, que presenta su ncleo cerca de la regin basal, mientras que el resto del citoplasma se extiende hasta llegar a veces cercade la luz del tbulo. El ncleo observado al M/E es generalmente ovoide, pero presenta pliegues profundosen su contorno. El nucleoplasma es relativamente homogneo, y lo mscaracterstico que presenta es el nuclolo. El citoplasma presenta un aspecto reticular que contienedelgados filamentos y microtubulos aislados o en ordenamiento paralelo al eje mayor dela clula. Las mitocondrias son alargadas y bastante numerosas y el REL esta mucho masdesarrollado que el RER. Se observan tambin gotas de lpidos y delgados cristalesfusiformes, localizados cerca del ncleo. El significado fisiolgico de estos cristales sedesconoce, aunque son caractersticos en el humano. CLULAS INTERSTICIALES DE LEYDIG. Como planteamos al principio del capitulo, las clulas intersticiales o de Leydig selocalizan en el tejido intersticial y pertenecen al parnquima, pues tienen la importante funcin de comportarse como glndulas endocrinas puesto que secretan las hormonassexuales masculinas (testosterona). Estas clulas epitelioides se encuentran agrupadas formando acmulos en estrecha relacin con los vasos sanguneos. Las clulas de Leydig son clulas grandes de forma polidrica irregular, de ncleoexcntrico que contiene grnulos de cromatina y un nuclolo bien

desarrollado. El citoplasma, de aspecto vacuolado, presenta abundantesinclusiones en forma de gotas lipdicas; en el humano presentan los denominadoscristaloides de Reinke cuyo significado fisiolgico se desconoce. El organito mas desarrollado es el REL, lugar de sntesis de las hormonas esteroides; lasmitocondrias muestran crestas tubulares caractersticas de las clulas que producen estashormonas. SISTEMA DE CONDUCTOS EXCRETORES Los conductos excretores del sistema reproductor masculino estn constituidos porestructuras como los tubos rectos (que parten de los tbulosseminferos), la red testicular o rete testis, los conductillos eferentes, el epiddimo y los conductosdeferentes y eyaculadores. 1. Tubos rectos. Son cortos y parten del vrtice de cada lobulillo testicular; estn formados por un epitelio cubico simple, en el que solo se observan clulas de Sertoli,separadas del tejido conjuntivo laxo por una lamina basal. 2. Rete testis o red testicular. Los tubos rectos llegan al mediastino testicular dondeforman parte de una red de tubos anastomosados formados por un epitelio cubicosimple. 3. Conductillos eferentes. De la red testicular parten de 12 a 15 conductilloseferentes formados por un epitelio cilndrico simple ciliado. Por debajo de la membranabasal del epitelio se observa una delgada capa de musculo liso en disposicin circular. Estos conductillos se hacen muy espiralados y constituyen los lobulillos del epiddimo. 4. Epiddimo. Cada epiddimo tiene una cabeza, un cuerpo y una cola, y presentauna cubierta fibrosa similar a la albugnea. La cabeza, en su mayor parte, estaconstituida por los conductillos eferentes unidos mediante un tejido conjuntivo muyvascularizado. Los conductillos eferentes desembocan posteriormente en el conducto del epiddimo,formado por un revestimiento epitelial, una membrana basal y una delgada capa defibras musculares lisas, dispuestas circularmente. El epitelio a todo lo largo delconducto es cilndrico seudoestratificado con dos tipos de clulas, las pequeas basalesy las cilndricasaltas que presentan exteriorcitos. El conducto del epiddimo comprendela mayor parte del cuerpo y de la cola, y en su porcin distal, se va haciendo cada vezmas recto hasta que se contina con el conducto deferente. 5. Conducto deferente. La pared del conducto deferente es gruesa y su luz esestrecha, pues la mucosa forma pliegues longitudinales que determinan el contornoirregular de la luz. El epitelio que lo reviste es seudoestratificado y presenta clulas altasque poseen estereocilios; por debajo se encuentra la membrana basal que lo separa de la lmina propia. Por debajo de

la mucosa se localiza la submucosa con muchos vasos sanguneos e inmediatamente se presenta la capa muscular, que es la mas gruesa ypresenta las fibras dispuestas en tres direcciones. La ms cercana a la submucosa seorienta longitudinalmente, la capa media es circular y la ms externa es nuevamentelongitudinal; esta ltima se encuentra directamente en contacto con la adventicia que seune a los tejidos vecinos. La porcin final dilatada del conducto presenta una luz ms amplia y mayor cantidad depliegues en la mucosa y constituye la ampolla del conducto deferente. Este conducto, junto con la arteria espermtica, el plexo venoso pampiniforme y losnervios del plexo espermtico y fibras longitudinales de musculo estriado (musculo cremaste) forman el cordn o fascculoespermtico. 6. Conductos eyaculadores. Estos conductos se forman por la unin de laextremidad distal de la ampolla del conducto deferente y el conducto excretorio de la vescula seminal. La mucosa forma pliegues delgados que se proyectan hacia la luz delconducto. El epitelio de la mucosa es cilndrico simple o seudoestratificado.

Glndulas anexas
Las glndulas anexas del sistema reproductor masculino, son la prstata, las vesculas seminales y las glndulas bulbouretrales. 1. PrstataLa prstata rodea la uretra, cuando esta sale de la vejiga. Es una glndula tubuloacinarde forma cnica y aplanada en sentido anteroposterior, siendo ms gruesa en la partesuperior. Tiene consistencia firme y esta rodeada por una capsula delgada de tejidoconjuntivo, de la cual parten tabiques anchos y gruesos que separan ampliamente las glndulas, presenta adems fibras musculares lisas. El tejido parenquimatoso esta representado por un conglomerado de 30 a 50 glndulas pequeas, que se hallan distribuidas en tres zonas bien delimitas, situadas mas o menos concntricas y rodeando a la uretra. La reginprosttica que esta por delante de la uretra esta prcticamente desprovista de glndulas y la parte situada entre la uretra y los conductos eyaculadores contiene glndulas que se abren cerca de la abertura utrculoprosttico. Este es un divertculociego glandular que se extiende hasta el lbulo medio de la prstata entre los conductoseyaculadores. En la zona media se localizan las glndulas submucosas, y por ultimo, en la parte mas externa que ocupa mayor espacio en la glndula, se localizan las glndulas principalesque producen la mayor parte de la secrecinprosttica.

El epitelio glandular es de tipo cilndrico simple o seudoestratificado y descansa sobreuna capa de tejido conjuntivo con muchas fibras elsticas y clulas musculares lisas. Las unidades secretoras, en sus extremos ciegos, son de menor calibre que el resto de launidad. Por lo cual en los cortes se evidencian porciones amplias que alternan con tubosestrechos ramificados. Las clulas del epitelio secretor presentan abundantesmitocondrias y un aparato de Golgi desarrollado. La secrecinprosttica es un lquido poco viscoso con bajo contenido proteico, pero es la fuente principal del acido ctrico y de la fosfatasa acida del semen. En la luz de lasglndulas se observan frecuentemente acmulos de material secretor, denominados concreciones prostticas. 2. Vesculas seminales Estos rganosestn localizados simtricamente a cada lado de la lnea media, por detrsde la vejiga y por encima de la prstata. Son tubos largos muy apelotonados yenrollados sobre si, cuya pared presenta tres capas: 1. Capa que rodea la luz del tbulo. Es la mucosa que presenta numerosos pliegues, loque amplia la superficie secretora. El epitelio vara con la edad y las condicionesfisiolgicas, pero es generalmente seudoestratificado formado por una capa de clulasbasales y otra capa de clulascilndricas. La lmina propia parece contener glndulas,pero eso se debe solamente a los pliegues de la mucosa. 2. Capa media. Es muscular, con las fibras lisas dispuestas circularmente en la parte interna, y longitudinales en la parte externa. 3. Capa externa. Es la ms externa y esta formada por tejido conjuntivo con muchas redes de fibras elsticas. Las vesculas producen un lquido viscoso de color amarillo. La estructura del epitelio de las vesculas seminales varasegn las condiciones hormonales, por lo que se modifica con la edad del individuo. 3. Glndulas bulbouretrales Las glndulas bulbouretrales estn situadas en el compartimiento perineal profundo, entre el margen inferior de la prstata y el bulbo de la uretra. Las glndulas bulbo uretrales de Cowper son tbulos alveolares compuestas y su secrecin es de tipomucoso. Los conductos y las unidades secretoras son de forma y tamao irregular y laestructura del epitelio varia segn el estado funcional, encontrndose desde clulasaplanadas en los alveolos dilatados hasta clulas cubicas y cilndricas. El epitelio de los conductos es de tipo seudoestratificado, similar al de la uretra. Lasecrecin es viscosa y clara, muy parecida a la mucina.

A su salida de los tubos seminferos, los espermatozoides no tienen aun capacidad fecundante ni motilidad, solo viajan por las primeras porciones del sistema de conductos, ayudados por las contracciones de las paredes de estos tubos, debido a la actividad del musculo liso. Es a nivel del epiddimo que adquieren las dos propiedadesantes mencionadas. Durante la eyaculacin, al paso de los conductos se une el lquido seminal a losespermatozoides. Dicho lquido es producido por las glndulas anexas al aparatoreproductor y junto con los espermatozoides forma el semen que es expulsado durante laeyaculacin mediante el rgano copulador, el pene. Chlamydia trachomatis Desde fines de la dcada de los aos ochenta, C. trachomatis, es reconocida como el ms grande reto para la reproduccin humana y el microorganismo sexualmente trasmitido de mayor frecuencia en pases industriales (Pavoneen and Wolner Hansen, 1989; Westrom 1990; Paavonen, 1999). La Chlamydiosis es la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente en mujeres jvenes de 15 a 19 aos (Baseviciene, 2003), es la causa ms frecuente de: uretritis y epididimitis no gonoccicas(Moller 1980), prostatitis crnica (Ostaszewska,1998) y enfermedad plvica inflamatoria (Pavoneen,1999, Baseviciene, 2003). Mujeres con infertilidad tubaria frecuentemente tienen pruebas serolgicas de infeccin previa con C. trachomatis (Brunham, 1985), y hay evidencias de que en mujeres con antecedentes de infeccin por C. trachomatis, es 4 veces ms probable la presencia de obstruccin tubrica, comparada con mujeres que no han tenido tal infeccin (Lu, 1999). La reactividad de los linfocitos al antgeno Chlamydia CHSP60, en algunos reportes se menciona que C. trachomatis est presente en el 71% de los casos de infertilidadmasculina y aunque no se conocen los mecanismos por los que este germen deteriora la fertilidad del hombre, se ha reportado su adherencia y penetracin al citoplasma del espermatozoide. Chlamydia trachomatis se presenta en dos formas funcionales y morfolgicas: el cuerpo elemental de 200 nm de dimetro aproximado de localizacin extracelular, con capacidad infectante y el cuerpo reticular de 800 a 1,000nm de dimetro de ubicacin intracelular, no infectante,pero con actividad proliferativa. La infeccin se inicia conla adhesin del cuerpo elemental a la membrana de la clula husped, a la que entra por endocitosis, para convertirse en cuerpo reticular al multiplicarse activamente en el interior de la vescula endoctica. sta se une a los lisosomas donde se reconstituyen los cuerpos elementa les que son expulsados al fusionarse el lisosoma con la membrana plasmtica. C. trachomatis tambin se ha detectado por medio de MET, en los espermatozoides por ensayos in vitro y en semen de pacientes infrtiles, donde se han descrito cuerpos elementales adheridos en pieza intermedia, cuello, cabeza y citoplasma espermtico. En su estudio, Erbengi report adems de la presencia de cuerpos elementales de Chlamydia

adheridos al espermatozoide, observaciones ilustrativas de la internalizacin de la bacteria al flagelo, acrosoma y ncleo de espermatozoide por endocitosis, sin la participacin de fagosomas o lisosomas. Este autor describi tambin como la membrana plasmtica de la Chlamydia se fusiona al la del espermatozoide seguido de la formacin de una nueva membrana y la multiplicacin del germen para constituir los cuerpos reticulares Los mecanismos de lesin espermtica que interfieren con la capacidad fecundante del espermatozoide en los casos de infeccin genital, se han estado investigando en los ltimos aos destacando por su profusin, los estudios acerca del dao de las membranas por radicales libres de oxgeno, as como el efecto nocivo y la utilidad diagnstica de la presencia de los anticuerpos antiespermticos. La adhesin de C. trachomatisal espermatozoide se ha demostrado que afecta la movilidad del espermatozoide provocando astenozoospermia. Existen evidencias que sugieren un dao espermticoproducido por las clulas blancas sanguneas. Los granulocitos son las clulas inflamatorias msfrecuentemente encontradas en el lquido seminal, seguidasde los macrfagos y los linfocitos T. Cuando se investiganmediante cultivos generales, cerca del 80% delas muestras con leucocitospermia son microbiolgicamentenegativas. C. trachomatis puede traer consigo unareaccin inflamatoria que puede facilitar la formacin deanticuerpos antiespermticos, o afectar rganos como la prstata cuya reaccininflamatoria puede extenderse a todo el aparatoreproductivo. Trachomatis al citoplasma espermticoy seal su localizacin cercana a la membranaacrosmica, sugiriendo que esto pudiera inducir cambiosmorfolgicos en el acrosoma. La asociacin de C. trachomatis con N.gonorrhoeae, ha sido reportada en grupos de pacientesinfrtiles sin referir la presencia de dao espermticocaracterstico. Sin duda, la asociacin de grmenes ms observadaen infecciones genitales es entre C. trachomatis y bacteriasde la especie Mycoplasma, particularmente U.urealyticum (Trum, 2000).

1.2.-ANTECEDENTES LA INFERTILIDAD MASCULINA J. Silva, Luz Jefferson, Adolfo Rechkemmer, Juan Allemant La prevalencia de la clamidiasis es muy variada, de acuerdo al grupo estudiado y a la regin geogrfica revisada. As, es mayor en jvenes sexualmente activas menores de 20 aos, en ciudades grandes con poblaciones con mayor actividad sexual , en la infertilidad, entre otras. Mientras tanto, se ha constatado su disminucin en ciudades que estn tomando medidas de prevencin, como en los pases escandinavos.

La Tabla 1 nos da una idea sobre la prevalencia de la clamidia en diferentes pases y en diversos tipos de poblacin. En la misma Tabla damos un adelanto de los hallazgos de anticuerpos y/o antgenos de clamidia, en mujeres con infertilidad en la poblacin atendida en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (13).

SNTOMAS DE LA INFECCIN Generalmente la infeccin es silente, asintomtica, en dos tercios de las mujeres (70%) y en un cuarto a la mitad de los hombres (30%). Tanto los hombres como las mujeres con C.trachomatis pueden tener flujo genital anormal o dolor leve en la miccin, durante la primera a tercera semana de exposicin. Esto ocurre en forma similar a la infeccin por gonorrea, con la que a veces puede ir junta. En la mujer, es raro el sangrado vaginal o poscoital y el dolor abdominal bajo. La enfermedad puede no ser diagnosticada y tratada hasta que se desarrollan las complicaciones. Se dice que la infeccin ascendente desde el crvix produce la enfermedad plvica inflamatoria. Mientras tanto, la infeccin ascendente durante la gestacin conduce a la rotura prematura de membranas, la carioamniotitis, el parto prematuro, infeccin puerperal e infeccin neonatal. As mismo, la clamidia es un cofactor con el virus papiloma humano en la gnesis del cncer de crvix.

En la Tabla 2 podemos observar las enfermedades ocasionadas por serotipos de la clamidia. Son secuelas de la infeccin por clamidia la enfermedad plvica inflamatoria (EPI), el embarazo ectpico, la infertilidad por factor tubrico, la epididimitis, proctitis y la artritis reactiva.

Infeccin de glndulas sexuales accesorias: Represent 38% (30 casos) de los diagnsticos de infertilidad masculina (Tabla 3), de los cuales 33,3% se encontr asociado con otros diagnsticos masculinos y 66,3% come nico diagnstico.

Tabla 3. Factores femeninos asociados Factor Casos % 85,5 58 36,2 27,5 infertilidad observamos de la infertilidad infertilidad secundaria. promedio fue 4,8 aos (53,3%) se encontr patolgicos, siendo el

Tubo 59 Peritoneal Cervical Al analizar el tipo de Ovario que represent el 35,4% endocrino primaria y 42,9% de la El tiempo de infertilidad Uterino (Tabla 4). En 16 casos espermiocultivos 40 25 19

germen mas frecuentemente aislado el estreptococo alfa hemoltico con 50%, luego el estreptococo D no enterococo (18,8%) y el enterococo (12,5%). Tabla 4. Infertilidad personales. Antecedentes Parotiditis Casos 26 masculina y antecedentes

% 32,9 27,8

Enfermedad de 22 transmisin sexual Trauma o 19 edema testicular Ciruga* TBC 14 10

24,1 17,7 12,7

Antecedente familiar de 9 infertilidad Varicocele Orquitis 8 7

11,4

10,1 8,7 2,5 6,3

Descenso 2 testicular tardio Otros 5

*Ciruga que tenga influencia sobre fertilidad La alteracin espermtica ms frecuentemente asociada a infeccin fue la astenozoospermia con 46,7%, luego la fructosa corregida baja con 43,3%, oligozoospermia con 26,7%, ausencia de licuefaccin 26,7%, leucocitospermia 26,7%, viscosidad aumentada 23,7%, azoospermia 16,7%, cido ctrico elevado 10%, polizoospermia 6,7% e hipospermia 6,7% (Tabla 5).

Tabla 5. Diagnstico en infertilidad masculina segn tipo de infertilidad, tiempo promedio de infertilidad (aos), y porcentaje de distribucin de diagnsticos y embarazos Infertilida Infertilida d d primaria Secundari a Tiempo No Embaraz prom. embaraz infertilida o o d

Categora diagnstica

Caso % s

Infeccin glndulas 30 sexuales accesorias Anormalidad aislada del plasma 13 seminal Azoospermia no 12 determinada Astenozoospermi 10 a idioptica Disfuncin sexual eyaculatoria

38%

18 (35,3%)

12 (42,9%)

4,8 3,8

6 (33,3%)

24 (39,3%)

16,5 % 15,2 % 12,7 %

10 (19,6%) 10 (19,6%)

3 (10,7%) 3,5 2,7

4 (22,2%)

9 (14,8%) 12 (19,7%) 8 (13,1%)

2 (7,1%)

5,5 3,3

0 (0%)

6 (11,8%) 4 (14,3%) 5,3 4,7

2 (11,1%)

y/o 8

10,1 %

3 (5,9%)

5 (17,9%) 6,5 4,2

2 (11,1%) 4 (22,2%)

6 (9,8%)

Polizoospermia

7,6% 3 (5,9%)

3 (10,7%) 4 3,2

2 (3,3%)

Causas 6 sistmicas probables Varicocele 4

7,6% 3 (5,9%)

3 (10,7%) 6,5 5,3

0 (0%)

6 (9,8%)

5% 5%

3 (5,9%) 2 (3,9%)

1 (3,6%) 2 (7,9%)

3,8 2,1 2,6 0,7

0 (0%)

4 (6,6%)

Oligozoospermia 4 no determinada

1 (5,6%) 3 (4,9%)

Dao testicular 3 adquirido Causas iatrognicas Causas endocrinas Azoospermia obstructiva Anormalidades congnitas Azoospermia idioptica 2

3,8% 3 (5,9%)

0 (0%)

7 5,6

0 (0%) 2 (11,1%) 0 (0%)

3 (4,9%)

2,5% 1 (2%)

1 (3,6%)

77

0 (0%)

2,5% 2 (3,9%)

0 (0%)

2 (3,3%)

2,5% 1 (2%)

1 (3,6%)

1,5 0,7

0 (0%)

2 (3,3%)

1,3% 1 (2%)

0 (0%)

0 (0%)

2 (3,3%)

1,3% 1 (2%)

0 (0%)

1 (5,6%) 0 (0%)

En relacin al tipo de tratamiento que recibi esta categora, tenemos que 50% recibi tratamiento antibitico nico, 305 tratamiento antibitico combinado y 20% no recibi tratamiento. El antibitico usado fue doxiciclina en 33,3%, generalmente por 21 dias, el cotrimoxazol (16,7%), ampicilina (13,3%) y ciprofloxacino (6,7%).

Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Arzobispo Loayza Infeccin de las glndulas sexuales accesorias El rol que juega la infeccin en el tracto genital masculino, con respecto a la infertilidad, an es controversial. La asociacin entre infertilidad y disminucin de la calidad espermtica es atribuida a que existe menor cantidad de bacterias en el lquido seminal en hombres frtiles, en comparacin con los infrtiles.En general se acepta que uno de los mecanismos por los que se produce infertilidad es la prostatitis crnica, que causa inflamacin, que, al no ser oportunamente tratada, puede causar obstrucciones, con la consiguiente oligozoospermia, azoospermia y/o astenozoospermia. Otro de los mecanismos

atribuidos es la leucocitospermia observada en la infeccin, la que produce reduccin en el nmero total de espermatozoides, de la motilidad y volumen del eyaculado. Azarian encontr que la segunda causa ms frecuente en infertilidad masculina (27,2%) estaba dada por la infeccin de las glndulas sexuales accesorias, y Cates10 encontr, sin considerar a las causas no demostrables, que la infeccin de las glndulas sexuales accesorias representa 20,3% en Amrica Latina. En nuestro estudio encontramos una incidencia de 38%, la cual nos indica un mayor compromiso de infecciones de glndulas sexuales accesorias en nuestro medio. Las alteraciones ms frecuentemente observadas en nuestro estudio correspondieron a astenozoospermia, fructosa corregida baja, oligozoospermia y leucocitospermia, en concordancia por lo encontrado en la literatura. Cabe resaltar la presencia de cido ctrico alto en 10% de los casos, situacin inversa a lo informado cuando se observa compromiso prosttico21. Al analizar los espermiocultivos de los pacientes con infeccin de las glndulas sexuales accesorias, encontramos que en 53,3% (16 casos) no se aisl un germen patgeno; estudios previos realizados en nuestro medio encuentran al enterococo como el germen mas frecuentemente aislado21,9,40. En nuestro estudio, en 50% de los casos se aisl el estreptococo alfa hemoltico, el que pudo corresponder a un enterococo. 1.3.-JUSTIFICACIN: El motivo por el cual eleg este tema es porque considero de suma importancia conocer el proceso que desencadena el patgeno C. trachomatis infertilidad masculino; En el PER se estima que de cada siete parejas en edad reproductiva tiene problemas de infertilidad y en el 40% de los casos la causa de la dificultad para tener hijos est en los hombres.

1.5.- PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA:


Cul es el proceso que desencadena el patgeno clamidia trachomatis para generar la infertilidad masculina? 1.6.- OBJETIVO 1.6.1.- GENERAL: Conocer como el patgeno clamidia genera la infertilidad masculina. 1.6.2.- ESPECFICO: Conocer el proceso que desencadena el patgeno C. trachomatispara generar la infertilidad masculina.

1.7.-HIPTESIS: Tras las infeccin de patgeno C. trachomatis de un hombre por transmisin sexual; tienen mayor predisposicin a desarrollar la infertilidad. 2.-MATERIAL Y METODO Se realiz un trabajo de investigacin descriptivo; el cual tiene el fin de conocer el proceso que desencadena el patgeno clamidia trachomatis para generar la infertilidad masculina. Utilizando materiales bibliogrficos del internet como diferentes fuentes bibliogrficas. 3.- DISCUSIN y Los autores como Bowie e col, Frieberg7 y Jacobs e col.9 entre otros, relatan porcentajes que van entre un 30 y 50% de infertilidad masculina causada por la bacteria clamidia en una infeccin de transmisin sexual. Estas diferencias pueden deberse a que ellos utilizaron como tcnica el cultivo celular; la Chlamydia trachomatis se encontr asociada en el 68,7% de los casos a otros microorganismos, especialmente N. gonorrhoeae y Mycoplasma. Este hecho plantea la necesidad de realizar en los pacientes con uretritis necesite un estudio microbiolgico completo con el fin de disminuir la frecuencia de ETS y como consecuencia grave la infertilidad mediante tratamientos que se adecen al o los microorganismos causales. No existen dudas de que la infeccin por C. trachomatis se asocia con uretritis y con epididimitis; sin embargo, el papel de la infeccin en la prostatitis y en la infertilidad masculina sigue siendo discutido. Estas bacterias pueden ocasionar prostatitis y deterioro de la calidad del semen por un exceso de especies reactivas de oxgeno o por la reaccin inmunitaria asociada. Se constat una buena correlacin entre la infeccin por C. trachomatis y algunos parmetros espermticos, por ejemplo, la concentracin, el porcentaje de espermatozoides mviles y la proporcin de clulas con morfologa normal.

4.- CONCLUSION La infeccin por Chlamydia se produce cuando la bacteria utiliza las clulas para desarrollar sus ciclos de reproduccin, para ello la bacteria presenta dos formas:Cuerpos elementales, de un tamao entre 300 y 400nm, se hallan en el medio exterior (extracelulares) y estn adaptados para mantenerse 'latentes' all, son la forma infectante que se transmite de una persona a otra. Estos cuerpos elementales se unirn a la membrana celular de las clulas epiteliales de los rganos a ser afectados (tracto genital, gnadas, etc.), donde inducen un proceso de fagocitosis, ingresando al interior de la clula para en un

tiempo de 8 a 12 horas, desde su ingreso, incrementar su tamao, mostrar labilidad al medio externo y reorganizar su estructura. De tal modo, que el cuerpo elemental se transforma en la segunda forma de la bacteria el cuerpo reticulado. Cuerpos reticulados tienen un tamao mayor de 800 a 1000nm, son formas no infectantes, metablicamente activos, estn adaptados a la vida intracelular y son capaces de reproducirse. La reproduccin se da por fisin binaria hasta que la gran cantidad de cuerpos reticulados forma una masa denominada cuerpo de inclusin, a las 18 a 24 horas luego de la adhesin inicial los cuerpos reticulados sufren una nueva reorganizacin para convertirse nuevamente en cuerpos elementales. A las 36 a 40 horas, la cantidad de nuevos cuerpos elementales dentro del cuerpo de inclusin excede el nmero de cuerpos reticulados, la clula husped del cuerpo de inclusin muere, liberando los nuevos cuerpos elementales que a su vez infectarn a otras clulas, volviendo a iniciarse el ciclo y produciendo una respuesta inmunitaria celular y humoral en determinados regiones infectadas, si esta infeccion no es tratada a tiempo producir complicaciones ( uretritis ,epididimitis y la prostatitis como resultado crnico infertilidad masculina. 5.-RECOMENDACIONES  Al tener una actividad sexual activa se debe usar los condones durante la relacin sexual previniendo la infeccin.  Una relacin sexual mutuamente mongama con una pareja que no est infectada es una forma de evitar esta infeccin.  Aquel que tenga ms de un compaero sexual, especialmente las mujeres de menos de 25 aos de edad, sea sometido a una prueba de deteccin de Chlamydia trachomatis peridicamente, aunque no tenga sntomas.

6.- RESEA BIBLIOGRAFICA  http://www.fhi.org/sp/RH/Pubs/Network/v23_2/nt2323.htm  http://www.infertilityny.com/resource/download/forms/spanish/El%20Factor%20M asculina.pdf  http://slekis-convivir.blogspot.com/2011/05/espermatozoides-lentos.html  Harrison26

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