Prefeitura Municipal deCarpina Secretaria Municipal de Sade Localizao: Av.

Getlio Vargas, 430, Centro, Carpina Ms da Solicitao: Maio

Pedido MENSAL para Ressuprimento de Medicamentos Programa Nacional de Dermatologia Sanitria Unidade conveniada ao SUS GERES: II Perodo de Apurao: 01/04/2011 a 28/04/2011
N paciente Novo Tratamento Concluido A Necessidad Atender e Atual Movimentao de Estoque Estoque Anterior Qtde. Qtde. Recebida Dispensada

1 Via: ________ 2 Via: ________

N CDIGO

Medicamento PROGRAMA DE HANSENASE

Apresenta o Antigo

Estoque Pedido Atual

Liberado pela SES

Blister multibacilar adulto 1 438383 9 0 0 9 9 0 8 8 0 9 Blister Blister multibacilar infantil 2 438391 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Blister Blister paucibacilar adulto 3 438405 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 Blister Blister paucibacilar infantil 4 438413 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 Blister Clofazimina 100mg 5 1430 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Comp. Clofazimina 50mg 6 17493 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Comp. Minociclina 100mg 7 442402 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Comp. Ofloxacino 400mg 8 399663 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Comp. Pentoxifilina 400mg 9 369225 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Comp. Prednisona 20mg 10 449105 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Comp. Prednisona 5mg 11 2968 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Comp. Talidomida 100mg 12 1074 14 0 2 12 480 0 0 0 0 480 Comp. OBS: Nos medicamentos enviados no ms 04/2011, consta uma falta de 01 blister MB adulto, 01 blister MB infantil e 480 cpd de talidomida. Seguiram os termos conforme solicitado

Preenchido por: Patrcia Silveira

Data 28/04/2011

Farmacutico responsvel: Patrcia Silveira Rodrigues

Este formulrio parte integrante da prestao de contas do programa de medicamento Especial. No ser aceito formulrio parcialmente preenchido.

Patrcia Silveira Rodrigues Farmacutica CRF/PE 03305