RELAJANTES MUSCULARES

CESAR CAPATINTA SUCA

RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA H.N.H.U.

 ADYUVANTES Y NO SUSTITUTOS DE LA ANESTESIA

Revisin Historica
 

  

Se conoce desde el S.XV. La historia escrita del curare comienza a partir del descubrimiento de Amrica. Se sabe que en el siglo XV los indgenas suramericanos de la cuenca del ro Amazonas lo usaban para envenenar las puntas de las flechas para la cacera de los animales que consuman como alimento, puesto que stas no afectaban a las personas que ingeran la carne. El veneno lo transportaban en tubos de bamb de ah el nombre de tubocurarina, en calabazas y en vasijas de tubocurarina barro. Benjamin Brodie 1812 uso el curare en animales (ventilacin artificial lo mantena con vida). Claudio Bernard 1857 (Bloqueo de la conduccin nerviosa). nerviosa). En 1900, Jacob Pal descubri los anticolinestersicos Dale 1934 (Naturaleza ACH intermediario qumico).

Revisin Historica


Rudolf Boehm, de Leipzig, aisl la curarina y entreg la Boehm, preparacin al cirujano Arthur Lwen, quien la utiliz por Lwen, primera vez en anestesia en 1912 para una ciruga abdominal utilizando ventilacin con presin positiva. El descubrimiento de la estructura qumica de la ddtubocurarina por King en 1935. En 1941 el Laboratorio Squibb produjo una preparacin de curare llamada Intocostrin. Intocostrin. En 1942, Griffith y Johnson, dos anestesilogos canadienses, usaron este medicamento en 25 pacientes para investigar los aspectos clnicos del curare.

Revisin Historica


 

   

En 1947 Daniel Bovet (Premio Nobel de Fisiologa -1957) obtuvo el primer derivado sinttico que llam galamina. A sta galamina. siguieron pronto otros compuestos. En 1948 se sintetiz el decametonio. decametonio. En 1949 Bovet sintetiz la succinilcolina y fue utilizada en clnica por primera vez en 1951 en varios pases de Europa . En 1958 se describi el alcuronio, que fue utilizado en el alcuronio, hombre por primera vez en 1961; El pancuronio se sintetiz en 1964 y se us clnicamente en 1966; El vecuronio fue introducido en 1979; El atracurium en 1980, El mivacurium en 1993 y El rocuronium en 1994

GENERALIDADES
El uso de los relajantes musculares en la prctica anestesiolgica es uno de los avances ms importantes en nuestra especialidad.  La mayora de los anestesilogos realizamos la administracin del relajante muscular (RM) de acuerdo a las caractersticas farmacolgicas de la droga, y la realizamos sin mayores consecuencias.


GENERALIDADES


Se han ensayado en la prctica clnica, diversas formas de administrar estos medicamentos con vistas a lograr mejores condiciones de intubacin. Una de ellas, es la llamada precurarizacin, en la cual utilizamos precurarizacin, un diezmo de la dosis de relajante no despolarizante antes del uso de la succinilcolina. succinilcolina. La dosis de precurarizacin correspondiente a 10 % de la dosis total para lograr una DE 95 adecuada. Su objetivo se sustenta en el hecho de acortar el perodo de intubacin; pero esta dosis subparalizante puede causar malestar al enfermo, con signos subjetivos de parlisis en un paciente despierto. El tiempo de precurarizacin antes de la administracin de succinilcolina, oscila entre tres y cinco minutos succinilcolina,

GENERALIDADES


Otro principio utilizado, es el denominado priming principle o dosis de cebado, el cual se ha preconizado tambin para acortar el tiempo de intubacin cuando se utilizan solamente relajantes no despolarizantes. despolarizantes. La mejor dosis inicial es el 15 % de la dosis total calculada para la intubacin. La dosis inicial es administrada de 4 a 7 min, antes del resto de la dosis

GENERALIDADES


La induccin de secuencia rpida, es una tcnica con vigencia actual para el abordaje de va respiratoria en pacientes con estmago lleno. Entre todos los relajantes musculares disponibles, la succinilcolina es el nico con un inicio de accin ultracorto y una recuperacin rpida. Por consiguiente, todava es el frmaco mas frecuentemente utilizado para este proceder a pesar de sus efectos secundarios muy conocidos.

GENERALIDADES


A pesar que el rocuronio, es un relajantes rocuronio, muscular de accin intermedia, que se utiliza para acceder a las vas respiratorias de forma rpida y segura, en caso de intubacin inesperadamente difcil para prevenir la hipoxia vida-amenazante, la succinilcolina no vidaha sido suplantada por ningn otro relajante muscular, hasta el momento

MECANISMO DE ACCION
INTERRUMPIR EL IMPULSO NERVIOSO A LA PLACA NEUROMUSCULAR

ACETIL COLINA
AcCoA AC 2 AC ATP PG H

Na 1

C ACETATO ACE

COLINA

AC ATP PG Na Ca

RECEPTORES AUTONOMICOS

M1

M2 N

RECEPTOR NICOTINICO

MECANISMO DE ACCION


En el bloqueo despolarizante la parlisis ocurre por persistencia de la despolarizacin. despolarizacin. El bloqueo no despolarizante la parlisis ocurre por antagonismo de la despolarizacin. despolarizacin. Existe sin embargo un proceso gradual entre el bloqueo despolarizante y no despolarizante, que despolarizante, da origen al llamado bloqueo Dual o bloqueo en Fase II

MECANISMO DE ACCION

NO DESPOLARIZANTE

DESPOLARIZANTE

&ODVVLILFDWLRQRI1HXURPXVFXODU %ORFNLQJ'UXJV
Long-acting
d-Tubocurarine Metocurine Gallamine Pancuronium Doxacurium Pipecuronium Alcuronium

Nondepolarizers Intermediate-acting
Atracurium Vecuronium Rocuronium
SHORT-ACTING

Mivacurium

Depolarizers Succinylcholine Decamethonium

PHARMACOLOGY AND PHYSIOLOGY IN ANESTHESIA PRACTICE/ STOELTING

BLOQUEO NM DESPOLARIZANTE SUCCINILCOLINA



presinapticos colinergicos de la placa motora, produciendo una respuesta excedida a la estimulacin nerviosa, que se visualiza clnicamente como fasciculaciones que pueden producir mialgias postoperatorias. postoperatorias.
Receptores muscarnicos responsable de numerosos efectos secundarios.  Receptores extraunionales causan aumento de la liberacin de potasio.


Tambin producen estimulacin de los receptores

SUCCINILCOLINA


Dos molculas de acetil colina unidas por una funcin ster a partir de los grupos etilo, cada una conservando su grupo amonio cuaternario. Compuesto inestable en solucin acuosa a temperatura ambiente, perdiendo lentamente su potencia a lo largo del tiempo. La succinilcolina es degradada en el plasma por hidrlisis enzimtica a causa de la butiril colinesterasa, colinesterasa, pseudo colinesterasa o colinesterasa plasmtica que tambin se encuentra en el hgado. La fugacidad de los efectos de la succinilcolina se debe a la rapidez de dicha reaccin metablica y accesoriamente a su redistribucin.

Exhibe una rpida eliminacin, con una vida media de entre 2 y 4 minutos. Se puede llegar a metabolizar hasta el 70 - 80 % de una dosis de succinilcolina a los 2 minutos de la administracin.

VENTAJA  Relajacin profunda con rpido inicio de Relajacin r accion ( 30 segundos)

Efectos secundarios
   

  

Fasciculaciones Dolores musculares Hiperkalemia Aumenta presion intragastrica, intragastrica, intraocular,intracraneana Gatillante de HiperTermiaMaligna ( inhalados ) Edema pulmonar Rigidez muscular

Efectos secundarios
        

Bradicardia Taquicardia Otras arritmias cardiacas Hipotensin arterial Fibrilacin ventricular Paro cardiaco cardiaco Fasciculaciones musculares Espasticidad muscular (sobre todo, maseteros) Mialgias Alergia: desde rash hasta choque anafilctico

Usos
En anestesia de urgencia (estomago lleno, cesarea, ciruga digestiva de urgencia) cirug  No se usa en heridas perforantes oculares, seccin de medula, neurociruga secci neurocirug


CONTRAINDICACIONES
Proscrito en nios  Miastemia gravia  Antecedentes de alergias o de HTM.  Miopatias  Postrados ( liberacion de potasio entonces contrae musculo)


CLASIFICACION DE LOS RELAJANTES MUSCULARES DE ACUERDO A SU TIEMPO DE ACCION

UltraUltra-Short
Succinylcholine Rapacuronium GW 280430

Short
Mivacurium

Intermediate
Vecuronium Atracurium CisCis-atracurium Rocuronium

Long
Pancuronium d-Tubocurare Gallamine Metocurine Doxacurium Pipecuronium

MONITOREO DE LA FUNCION NEUROMUSCULAR

% 100

60

TETANICA SACUDIDA SECUENCIUA DE CUATRO ESTIM. DOBLE IMPUILSO LARINGE ADUCTOR

(DONATI ET AL)

TIME

FARMACOLOGIA DE RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES

ESTEROIDES PANCURONIO PIPECURONIO BENZOILQUINOLINICOS DTC METOCURINA DOXACURIO ATRACURIO CISATRACURIO MIVACURIO VECURONIO ROCURONIO

RNM ND


LA ELECCION
EFECTOS AUTONOMOS  LIBERACION DE HISTAMINA  DEPENDENCIA HEPATICA  DEPENDENCIA DEPURACION RENAL  CONVENIENCIA INTUBACION  POTENCIACIN


Estado Clnico Y BNM

1. ESTADO ACIDO-BASE. ACIDO 2. TEMPERATURA.  3. EDAD.  4. EMBARAZO.  5. ALTERACIONES PATOLGICAS.  6. MIASTENIA GRAVIS.  7. INTERACCIN MEDICAMENTOSA.


METODOS ACORTAR PERIODO LATENCIA

 SOBREDOSIS  CEBAMIENTO
Dosis

( PRIMING ) (TIMING )

divididas antes del Inhalatorio

 TEMPORIZACIN
Dosis

DROGA SUCCINILCOLINA MIVACURIO

VA DE ELIMINACIN PRINCIPAL Hidrlisis Hidrlisis Hgado Eliminacin de Hofmann Hidrlisis Hgado Rin: va alternativa Hgado Rin: va alternativa Rin Hgado: va alternativa Rin Hgado: va alternativa Rin Rin

USO EN HEPATOPATA SI: An si es muy severa SI: An si es muy severa

USO EN NEFROPATA SI SI

ATRACURIO

SI SI: Pero duplica la vida media SI: Pero duplica la vida media SI: Si los riones funcionan

SI SI: Pero sufre una pequea acumulacin SI: Pero sufre una pequea acumulacin SI: Pero sufre acumulacin

VECURONIO

ROCURONIO

d-TUBOCURARINA

PANCURONIO

SI: Si los riones funcionan

SI: Pero sufre acumulacin

PIPECURONIO DOXACURIO

SI: Si los riones funcionan SI: Si los riones funcionan

NO NO

Uso de relajantes en insuficiencia heptica y renal.

RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES



MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LOS MECANISMOS AUTONOMOS HIPOTENSION

- D-TUBOCURARINA ATRACURIO MIVACURIO TAQUICARDIA PANCURONIO ARRITMIAS PANCURONIO

D- tubocurarina
Made in Colombia  Inicio lento, duracin prolongada  Dosis: 0.5-0.6mg/kg 0.5 Hipotensin  Eliminacin renal 50% - bilis 10%  Presentacin: AMP 10ml 3mg/ml


Pancuronio
Primero de origen esteroideo  DE95: 0.05-0.06mg/kg IOT: 0.08-0.12mg/kg 0.050.08 Inicio lento, duracin prolongada  Eliminacin renal  Inhibe recaptura de adrenalina  Presentacin: 2ml 2mg/ml


Besylato de Atracurio
    

 

Bencilisoquinolenico Inicio lento, duracin intermedia DE95: 0.25mg/kg IOT: 0.4 - 0.5mg/kg Duracin: 25 - 30min (recup. 95% : 60-70 min.) (recup. 60Eliminacin por degradacin enzimatica de Hoffman y renal dando 4 metabolitos (Laudanosino) Laudanosino) Agente liberador de histamina Presentacin: AMP 25mg en 2.5ml (10mg/ml)

Mivacurio Cloruro


C-atracurio
3-4 veces potente  DE95: 0.05 IOT: 0.10 - 0.15mg/kg  Duracin: 55min  Inicio lento, duracin larga  AMP 10mg/2ml


 

Inicio intermedio, duracin corta 6-16min 6Eliminacin heptica DE95: 0.07 IOT: 0.150.150-20mg/kg Libera histamina

Vecuronio


    

Inicio intermedio (2min), duracin intermedia (25-30 min) (25DE95: 0.05 IOT: 0,08-0,1 mg/kg 0,08Metabolismo heptico No efecto cardiovascular No acumulativo AMP 4mg

METABOLISMO:  Heptico (parcialmente) INTERACCIONES/ TOXICIDAD:  - El bloqueo neuromuscular se potencia con antibiticos (aminoglucsidos, polimixina, clindamicina, lincomicina, aminoglucsidos, polimixina, clindamicina, lincomicina, espectinomicina y tretraciclinas), anestsicos locales, tretraciclinas), diurticos de asa, magnesio, litio, bloqueantes ganglionares (trimetafan y hexametonio), hipotermia, hipokaliemia, hexametonio), hipokaliemia, acidosis respiratoria y administracin previa de succinilcolinasuccinilcolina Los anestsicos voltiles disminuyen los requerimientos (30%(30%-45%) y prolongan la duracin del bloqueo (por encima del 25%)  - Se ha descrito parlisis recurrente con quinidina EXCRECIN:  Principalmente por va biliar, y urinaria (escasa)

EFECTOS SECUNDARIOS
Cardiovasculares: hipotensin arterial, hipertensin arterial, taquicardia, bradicardia sinusal y arritmias  Respiratorios: hipoventilacin, apnea y hipoventilacin, disnea  Neuromusculares: bloqueo inadecuado o prolongado


RECOMENDACIONES
Diluir en SF, G5% o GS. No debe mezclarse con sustancias alcalinas Monitorizar la respuesta con neuroestimulador para minimizar el riesgo de sobredosificacin. Usar con precaucin en pacientes asmticos o con antecedentes de reacciones anafilactoides. Revertir sus efectos con anticolinestersicos como neostigmina, edrofonio o piridostigmina junto con atropina o glucopirrolato. La reversin de su efecto esta disminuida con el uso de teofilina y en pacientes quemados o con parlisis. El pretratamiento con vecuronio disminuye las fasciculaciones pero reduce la intensidad y acorta la duracin del bloqueo neuromuscular por succinilcolina. El pretratamiento disminuye el tiempo de inicio del bloqueo mximo en 30-60 segundos. Las dosis de pretratamiento pueden causar un grado de bloqueo neuromuscular suficiente para provocar hipoventilacin en algunos pacientes. En enfermos con miastenia gravis, miopatas o alteracin de la funcin adrenocortical puede aumentar la duracin del bloqueo. Puede presentarse parlisis prolongada tras infusiones continuas (> 6 h) en pacientes crticos, especialmente en pacientes con fallo renal, alteraciones hidroelectrolticas (hipopotasemia, hipocalcemia, hipermagnesemia) y tratamiento con corticoides y/o aminoglucsidos. Este efecto se debe a la presencia y acumulacin de metabolitos activos. Excepcionalmente produce histaminoliberacin. Es el bloqueante neuromuscular que produce menos alteraciones hemodinmicas. Se ha descrito un efecto vagotnico cuando se combina con opiceos potentes. Los relajantes neuromusculares tienden a no a travesar la placenta. El vecuronio debe utilizarse con precaucin en pacientes embarazadas (Clase C de la FDA).

ROCURONIO
 

Similar a vecuronio Ventajas:

    

 

Eliminacin heptica AMP 50mg/5ml

Potencia 6 veces menor Inicio rpido: 45seg Sin metabolitos Selectivo para laringe Flexible dosificacin

 

DE95 0.3 IOT 0.6mg/kg Duracin: 35min IOT 0.4mg/kg Duracin: 20min

Efectos Secundarios
Cardiovasculares: hipertensin arterial, taquicardia y arritmias.  Respiratorios: depresin respiratoria, taquipnea e hipersecrecin bronquial, excepcionalmente broncoespasmo  Dermatolgicos-alrgicos: rash, urticaria, Dermatolgicosrash, edema y reaccin en el punto de inyeccin Neuromusculares: bloqueo inadecuado o prolongado


Recomendaciones
    

  

  

   

Monitorizar la respuesta con neuroestimulador para minimizar el riesgo de sobredosificacin. Usar con precaucin en pacientes asmticos o con antecedentes de reacciones anafilactoides. anafilactoides. Revertir sus efectos con anticolinestersicos como neostigmina, edrofonio o piridostigmina junto con neostigmina, atropina o glucopirrolato. glucopirrolato. La reversin de su efecto esta disminuida con el uso de teofilina y en pacientes quemados o con parlisis. El pretratamiento con rocuronio disminuye las fasciculaciones pero reduce la intensidad y acorta la duracin del bloqueo neuromuscular por succinilcolina. succinilcolina. El pretratamiento disminuye el tiempo de inicio del bloqueo mximo en 30-60 segundos. 30Las dosis de pretratamiento pueden causar un grado de bloqueo neuromuscular suficiente para provocar hipoventilacin en algunos pacientes. En enfermos con miastenia gravis, pacientes obesos o con alteracin de la funcin adrenocortical gravis, puede aumentar el bloqueo. Reducir la dosis en funcin del peso corporal magro en pacientes obesos. Se ha observado prolongacin del bloqueo en pacientes con insuficiencia renal y/o heptica Puede presentarse parlisis prolongada tras infusiones continuas (> 6 h) en pacientes crticos, crticos, especialmente en pacientes con fallo renal, alteraciones hidroelectrolticas (hipopotasemia, hipocalcemia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipermagnesemia) hipermagnesemia) y tratamiento con corticoides y/o aminoglucsidos. Este efecto se debe a la presencia y aminoglucsidos. acumulacin de metabolitos activos. Los relajantes neuromusculares tienden a no a travesar la placenta. Se ha descrito bajo riesgo fetal con placenta. el uso de rocuronio (Clase B de la FDA). Se desconoce su paso a leche materna. El inicio de accin del rocuronio se reduce y su duracin se prolonga con el incremento de las dosis. No produce cambios hemodinmicos clnicamente significativos. El rocuronio tiene una leve actividad vagoltica y ocasionalmente puede producir taquicardia. Excepcionalmente produce liberacin de histamina

RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES
CISATRACURIO MIVACURIO DOXACURIO PANCURONIO D-TUBOCURARINA METOCURINA ATRACURIO VECURONIO PIPECURONIO ROCURONIO 0.150.15-0.2mg/k 0.20.2-0.25mg/k 0.05MG/K 0.080.08-0.12mg/k 0.5 -0.6MG/K 0.3mg/k 0.5mg/k 0.1 - 0.2mg/k 0.060.06-0.1mg/k 0,6 1 mg/k 40 75 min 15 20 min 90 150 min 60 120 min 60 100 min 60 120 min 30 - 45 45 90 min 60 120 min 40 75 min TRACRIUM NORCURON ARDUAM ESMERON MIVACROM NUROMAX PAVULON GENERICO

INTUBACION DE SECUENCIA RAPIDA

Anticolenestersicos
 

No sin atropina Neostigmina

  

Dosis: (mx. 5mg) Contraindicado: EPOC, arritmias cardiacas AMP 500 g, 4 veces menos potente Tto miastenia gravis e intoxicacion por escopolamina Tab 60mg y Amp 1mg

Piridostigmina
  

GRACIAS