Intoxicacin por Sobredosis de Benzodiacepina

CITVER

Benzodiacepinas
Clorodiazepoxido Diazepan Propiedades: Sedante Hipnptico Amnesico Ansioltico Anticonvulsivante Relajante muscular 1955 1959 Por laboratorio Roche

 Alprazolan, tiene efectos antidepresivos y sedantes. Productos seguros. Eficacia y mnimos efectos colaterales.

Benzodiacepinas
Alprazolam Brotizolam Chlordiazepoxide Clobazam Clonazepam Clorazepate Diazepam Estazolam Flunitrazepam Flurazepam Halazepam Lorazepam Lormetazepam Medazepam Midazolam Nitrazepam Oxazepam Prazepam Temazepam Triazolam Zolazepam

Estructura
Son bases orgnicas. Anillo benceno unido anillo diacepine. Absorcin. Absorben en intestino delgado. Liposolubilidad. Altamente liposolubles: diazepan, midazolan. Menos lipoflicos: oxazepan.

Factores que influyen en la absorcin

Aumentan con alcohol. Disminuye con alimentos, anticidos. Manipulacin, medicamentos de liberacin. Prolongada. El tiempo a la mxima concentracin srica es inversamente proporcional. A la mxima concentracin srica. Las nicas benzodiacepinas que se absorben por va intramuscular son: Lorazepan. Midazolan.

 Unin a protenas 70%, pero hay variaciones. Diazepan 99%. Alprazolan 70%. LCR slo 2- 4 % de los niveles del plasma. La hipoalbminemia aumenta la concentracin de las benzodiacepinas, en su forma activa. Volumen de distribucin 0.3 A 5.5 l/kg. Altamente lipoflicas. Se comportamiento es el de compartimento central y de ah redistribuidas mas pobremente a otros tejidos.

 Mecanismos que determinan la actividad de las benzodiacepinas. Dos farmacocinticos. Uno del receptor (Responsable de la tolerancia o adapatacin aguda). La duracin de la accin depende de la vida media de eliminacin del SNC. Pueden permancer inactivas en compartimentos perifricos. Inactivos (grasas, msculo).

Biotransformacin heptica es por la va de la oxidacin (productos activos e intermediarios). Conjugacin. En grupos hidroxil y amino, para formar grupos inactivos en compuestos glucurnidos, sulfatos y acetilados. Excrecin. Depuracin renal. Tolerancia. Se desarrolla rpidamente para los efectos sedantes.

Mecanismo de accin
Potencian la actividad del GABA, el mayor neurotrasmisor inhibidor del SNC.

Productos seguros, an en sobredosis

Pero en coingestiones, la toxicidad se puede ver incrementada. Ej.: Barbitricos. Niveles teraputicos de diazepan son 0.5 a 2 mcg/mL. Atraviesa placenta y leche. Puede haber sndrome de supresin.

Benzodiacepinas
1. Baja toxicidad si se asocia a otros depresores del SNC o depresores respiratorios peligrosos. 2. Muertes raras. 3. Efectos comunes: ataxia, letargia, lenguaje farfullante. 4. COMA Se presenta despus de 12-36 horas postingesta.

benzodiacepinas
Se ha reportado en sobredosis: Hipotermia. Hipotensin. Depresin respiratoria (Hojer et al, 1989). Paro respiratorio en 3 horas postingesta de flunitrazepam slo o con etanol.

benzodiacepinas
TEMPERATURA Hipotermia: ocurre en el 15% (Hojer et al, 1989). PRESION SANGUINEA Hipotensin (Greenblatt et al, 1977; Meredith & vale, 1985),
(Hojer et al, 1989).

EFECTOS CARDIOVASCULARES Son mnimos o ausentes. Si se presenta estn asociados a otros agentes (Osborn & Goldfrank, 1994). PULSO Bradicardia: puede ser observada en sobredosis de flunitrazepan.

 En ingestiones puramente de benzodiacepinas los efectos son mnimos. Se puede presentar: Midriasis Nistagmus parlisis divergente

Monitoreo
El anlisis cualitativo puede ser til si hay dudas en el diagnstico de la intoxicacin. No son tiles habitualmente los niveles plasmticos. Laboratorio: Pueden solicitarse BHC, electrolitos sricos.

Emesis/Contraindicaciones
EMESIS: No recomendado por el efecto potencial depresor SNC. CARBN ACTIVADO. 1. til primera hora. 2. Slo administrar por Mdicos o Paramdicos.

Lavado gstrico
Precauciones
Control de convulsiones. Proteger va area. Colocar en dcubito lateral izquierdo y Tredelemburg.

Flumazenil
Flumazenil es un antagonista competitivo de las benzodiacepinas y revierte todos los efectos centrales. El fabricante recomienda 0.2-3 mg; sin embargo muchos mdicos recomiendan que hasta 10 mg son necesarios para tratar un profundo coma (Lheureux & Askenasi, 1988; Pers
Comm, 1992; Mapelli et al, 1988; Prischl et al, 1988; Rouzioux et al, 1988).

Contraindicado: en pacientes con sospecha de sobredosis de antidepresivos tricclicos.

Flumazenil
Rgimen:
1. La dosis inicial recomendada es 0.2 mg IV, administrado durante 30 segundos. Si no se obtiene un nivel adecuado de conciencia a los 30 segundos, debe administrarse otra dosis de 0.3 mg durante 30 segundos.

Flumazenil
Rgimen:
2. Dosis adicionales de 0.5 mg pueden administrarse a intervalos de 1 minuto hasta un mximo total de 3 mg, la mayora de los pacientes responden de 13 mg, dosis superiores usualmente no producen efectos adicionales.

Flumazenil
Rgimen:
3. Ocasionalmente, los pacientes con una respuesta parcial con 3 mg , requieren una dosis total de 5 mg para una respuesta ptima. Si el paciente no responde a los 5 minutos luego de los 5 mg, lo ms probable que la causa de la sedacin no sea una benzodiacepina.

Flumazenil
benzodiacepina agonista/ antagonista Revierte depresin y coma Revierte depresin cardiovascuoar
(Coates et al, 1991).

Dosis de adulto de 0.2 a 3 mg de flumazenil hasta 1 a 10 mg en casos severos en adultos.

(Lheureux & Askenasi, 1988).

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a benzodiacepinas. Sospecha de antidepresivos triciclicos. No usar flumazenil hasta que efectos de agente del bloqueo neuromuscular.

Puede precipitar convulsiones en epilpticos.

(Bismuth et al, 1985). (McDuffee & Tobias, 1995).

Iniciar con 0.2mg en 15 segundos. Si en 45 minutos no se recupera la conciencia, repetir 0.2 mg y repitiendo cada 60 segundos hasta un total de 1 mg. (Prod info, 1991).

Hipotensin
Infundir 10-20 ml/kg de solucin isotnica Colocar en trendelemburg Si persiste agregar dopamina o norepinefrina

Dopamina
200-400 mg en 250 ml solucin salina o glucosa 5%. Dando 800-1600 mcg por ml. 400mg en 500ml solucin. Dosis 2-5mcg/ ml por minuto. Si se requiere mas de 20mcg de dopamina, adicionar norepinefrina. Arritmias ventricular. Extravasacin necrosis tisular local.

Precaucin.

Norepinefrina
Preparacin 4ml de 0.1% de solucin de 1000 ml, produce 4 mcg/ml. Dosis Adulto: 2-3ml (8 a 12 mcg)/minuto Nios y adultos: titular 0.1-0.2 mcg/ kg /min

Sndrome de Supresin de benzodiacepinas:

Administrar fenobarbital. 30mg de fenobarbital equivale a 5mg de diazepan o 25 mg de clorodiazepoxido. Reduccin gradual fenobarbital 10%-da.

Respiracin
La depresin respiratoria es la preocupacin clnica primaria; puede influir en la frecuencia respiratoria, ampliacin torcica y deglucin. La severidad depender de la cantidad ingerida y absorbida, as como de la benzodiacepina (lipoflica: diazepam y flunitrazepam VS polar: lorazepam). Se han presentado paro respiratorio luego de administracin IV y en ingestiones de flunitrazepam.

Respiracin
Incidencia: En un estudio retrospectivo con 144 pacientes admitidos por sobredosis de benzodiacepinas: 37% requirieron entubacin endotraqueal y 12 % requirieron ventilacin mecnica.
(Hojer et al, 1989).

Efectos neurolgicos
Ataxia, letargo, somnoliento, habla confusa. Se ha reportado coma. Puede inducir o empeorar la disquinesia. Pueden estar agitados (efecto paradjico) o desorientados y puede experimentar prdida de memoria, confusin y dificultad en la concentracin.

Tratamiento
1. 2. 3. Soporte respiratorio y cardiovascular. EMESIS: CONTRAINDICADO; NO recomendado por su potencial efecto depresor del SNC. CARBON ACTIVADO: Prehospitalario: En pacientes despiertos y de preferencia si no ha trascurrido 1 hora luego de la ingestin. Hospital: 25 100 gr en adultos y 25 50 gr en adolescentes. En pacientes con riesgos de convulsiones o con el estado mental deprimido, proteger las vas areas.