FORMATO INFORME DE INCIDENTES FT-PE02-06 REVISIN No.

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DATOS DEL TRABAJOR QUE PRESENTO EL INCIDENTE NOMBRE: CARGO: GUARDA IDENTIFICACION: TIEMPO EN EL CARGO: EDAD: TIEMPO DE EXPERIENCIA:

LABOR QUE ESTABA DESARROLLANDO EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

TAREAS PROPIAS DEL CARGO:

DATOS DEL INCIDENTE CIUDAD: CONTRATO: FECHA DE INVESTIGACIN: REALIZADO POR: FECHA: HORA: PUESTO: CARGO: TURNO:

TIPO DE EVENTO INCIDENTE CON LESION ____ VIOLENCIA___ TRANSITO___ DEPORTIVO ___ INCIDENTE SIN LESION ____ RECREATIVO___ PROPIOS DEL TRABAJO __ EMERGENCIA ____ GENERADO POR TERCEROS ___

PRESTACION DE PRIMER AUXILIO POR LA EMPRESA: SI ___ NO ___ GENERO INCAPACIDAD: SI __ NO ___ CUAL ? No DE DIAS INICIALES DE INCAPACIDAD: DAO A LA PROPIEDAD O A TERCEROS: SI ___ NO___ MUERTE: SI ___ NO ___ CUAL ? DESCRIPCIN DEL EVENTO DESCRIPCIN DEL TRABAJADOR QUE PRESENTO EL INCIDENTE

DESCRIPCIN DE TESTIGOS OCULARES - OTRAS PERSONAS QUE CONOCEN DEL INCIDENTE

DESCRIPCIN DE HALLAZGOS U OBSERVACIONES ENCONTRADAS (CONDICIONES, DOCUMENTOS)

ANLISIS DE CAUSAS

Existi alguna conducta insegura o inadecuada?

Qu condiciones ocasionaron el incidente?

Que factores personales influyeron en el incidente ?

Que factores de trabajo influyeron en el incidente ?

MEDIDAS DE INTERVENCIN SUGERIDAS Que acciones propone para evitar que vuelvan a ocurrir eventos similares?

PARTICIPACIN COMIT INVESTIGADOR JEFE INMEDIATO ____ COMIT PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL ___ JEFE DE PROGRAMAS ESPECIALES ____ OTROS ____

CUALES ? ______________________________________________________________________________________________________________ FECHA DE REALIZACIN:

NOMBRE :

FIRMA :