ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R POST PARTUM FISIOLOGIS DENGAN EPISIOTOMI

A. PENGKAJIAN Tanggal Ruang : 11 Desember 2010 jam 18.15 Wib : Adelwies 307 B Tanggal masuk RS: 11 Desember 2010 jam 18.15 Wib

DATA UMUM KESEHATAN 1. Identitas Klien: Nama Umur No reg Alamat Pendidikan Agama : Ny. R : 16 tahun : 48 62 19 :Gambanan RT 01 RW 01 Wiro, Wonosobo : SMP : Islam : Tn U : Suami

Jenis kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Jawa Indonesia Penanggung Jawab Hubungan dengan klien

2. Alasan masuk : kenceng-kenceng sering Keluhan Utama: Nyeri pada jalan lahir dan perut Riwayat penyakit sekarang : Tanggal 11 Desember 2010 jam 18.15 Wib penderita mengeluh kenceng-kenceng, lendir darah keluar. Keluar air dari jalan lahir disangkal, gerak anak masih dirasakan, os datang ke UGD RSUD SETJONEGORO, Wonosobo, selanjutnya dikirim ke VK Diagnosa : P3 A2 Post partum Spontan

3. Status obstetri : Nifas hari ke 1 P1A0 H2 No 1 Tipe Persalinan Aterm Spontan BB Lahir 3800 gr Keadaan bayi waktu lahir Sehat RSUD SETJONEGORO Komplikasi nifas Umur sekarang 1 hari hidup

4. Riwayat KB Belum pernah KB 5. Rencana KB Menginginkan KB suntik tiap tiga bulan DATA KLIEN 1. Riwayat haid Menarche Siklus Keluhan : 11 tahun : 30 hari : tidak ada keluhan lama Teratur : 6 hari

Riwayat perkawinan 1X , dengan lama perkawinan 17 tahun 2. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum : baik, composmentis S : 37 C RR : 20 x/menit N : 80 x/menit c. Kepala dicabut d. Mata e. Hidung tidak ada polip f. Mulut g. Telinga : mukosa lembab, bibir tidak kering, tidak ada caries : simetris bersih tidak ada discharge, tidak ada gigi, lidah bersih, tidak ada stomatitis mastoiditis, tidak ada OMA / OMK : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik, : bersih, tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum, palpebrae tidak edema b. Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg

: bentuk Mesocepal, kulit kepala bersih, tidak

berketombe, rambut hitam lurus dan pendek, tidak mudah rontok bila

h. Leher i. Dada

: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kemampuan : bentuk simetris, pengembangan paru-paru kanan dan

menelan baik, JVP tidak lebih adri 2 cm kiri simetris, tidak ada Whezing, tidak ada Ronchi, suara dasar paru Vesikuler, tidak ada suara tambahan. Payudara Puting susu masih sedikit. j. Abdomen Keadaan ada bekas luka Diastesis rekti abdominalis : tidak ada Fundus uteri : tinggi Posisi Konstraksi BAK 1X lancar tak ada keluhan. Kebiasaan BAK 5-6 X / hari,warna urine jernih kekuningan, bau khas, tidak ada perdarahan Keluhan k. Genetalia Anus sekali Perineum Tanda REEDA Kebersihan Vagina Lochea Jumlah Warna Konsistensi Bau Keluhan : 15 cm pada pembalut dalam 1 jam pertama (moderat) : merah / rubra : lendir / +cair : khas amis, seperti bau darah menstruasi : terasa nyeri seperti ditusuk jarum pada luka ( episiotomi), : Ada luka post episiotomi grade 1, dijahit 2, : Tak ada : bersih, tidak ada benjolan patologis : ada laserasi, tidak ada perdarahan masif : tidak ada benjolan, tidak ada Hemorhoid, BAB 2 hari : terasa mules pada perut bawah : 2 jari di bawah pusat : medial : kuat dan teratur : lembek, agak cembung, striae gravidarum +, tidak : bentuk simetris, payudara membesar, terjadi hiperpigmentasi areola, tak ada benjolan, engorgement (-) : Kedua puting menonjol, bersih, kolostrum keluar tapi

Kandung kemih : tak ada retensio uriene dan tidak ada distensi abdomen,

terasa nyeri terus menerus, skala 6-7

Ekspresi wajah menahan nyeri, meringgis l. Ekstremitas Varises Tanda homan Kebersihan Mobilisasi m. Pola Tidur : Tak ada varises, tidak ada oedema : negative : kuku bersih, tidak ada bekas luka : pasien mobilisasi miring kiri dan kanan. Pasien : klien biasa tidur jam 22.00 wib dan bangun jam 05.00

mengatakan masih lemah dan takut sakit / jatuh bila duduk / berjalan. wib. Klien tidak tidur siang karena membantu suami berjualan dipasar, klien mengatakan tidak memakai obat tidur n. Pola makan dan asupan nutrisi : selama hamil klien makan 3 X sehari, porsi makannuya , lauk, nasi, sayur kadang buah buahan, klien tidak minum susu karena tidak mampu membelinya, biasanya minum teh dan air putih 5-7 gelas perhari 3. Psikososial a. Perubahan Psikososial Ibu Ibu menyadari akan keadaan dirinya dan bayinya. Ibu merasa sangat senang dan mengatakan sangat lengkap dan sempurna sebagai seorang ibu dengan melahirkan anak laki-laki Suami saya pasti senang sekali. Ibu mengatkan ingin melihat bayinya terus, ekspresi wajah cerah ceria. b. Bonding Attachment Ibu pingin cepat mengendong anaknya, ibu mengatakan sudah tahu cara merawat bayinya, menyusui dan mengendong bayinya, karena sudah pernah punya anak. c. Adaptasi Perubahan Peran Ibu Ibu mengatakan menerima peran sebagai seorang ibu, tetapi ia agak kawatir terhadap anaknya yang ke dua yang masih kecil, ibu mengatakan pingin steril saja . tetapi suaminya belum tahu, ekspresi wajah ibu tampak serius. Ibu bertanya steril skaiy tidak?. 4. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tanggal 11 Desember 2010 Hb Lekosit : 9,9 gr% : 9.600 mmol/ L

Trombosit Ureum Creatinine Gds Natrium Kalium Chloride Terapi

: 260.000 mmol / L : 21 mg / dl : 0.64 mg /dl : 140 mg/ dl : 140 mmol /L : 3,9 mmol/ L : 109 mmol/ L tanggal 11 Desember 2010 : 3 x 500 mg tablet per oral : 3 x 500 mg kapsul per oral : 2 x 1 tablet per oral : 3 x 50 mg tablet per oral

Infus RL 20 tpn Asam mefenamat Amoxilin Sulfa ferose Vit Bc/ C Diet lunak Rawat luka + betadine B. ANALISA DATA Inisial Klien : Ny. R Umur Tanggal No 1 DS : 17 tahun : 11 Desember 2010 Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan Gangguan rasa nyaman : Nyeri No : 48 62 19 Ruang : Adelwies

Betadine zalf untuk luka perineum

Klien mengatakan nyeri pada jalan lahir Terputusnya dan perut mules, terasa nyeri seperti kontinuitas ditusuk jarum pada luka, terasanyeri jaringan terus menerus DO Ekspresi wajah meringis menahan sakit. Luka episiotomi grade I jahitan 2 Tensi Nadi DS : DO: Luka episiotomi grade I jahitan 2 : 120/70 mmHg : 80 X/ menit Port de entry cc luka post Respiratori: 20 X/ menit 3 perineum cc episiotomi

Resiko tinggi infeksi

Terpasang Infus line Laserasi pada vagina Ibu post Partum hari I

Episotomi

C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri b/d Terputusnya kontinuitas jaringan perineum cc episiotomi 2. Resiko tinggi infeksi b/d Port de entry cc luka post Episotomi

D. RENCANA KEPERAWATAN Inisial Klien : Ny. R Umur Tanggal 11 Desember 2010 jam 18.15 wib : 17 tahun DP Gangguan Nyeri No : 48 62 19 Ruang : Adelwies Intervensi 1. Kaji rasa nyeri klien : frekwensi, durasi dan skala 2. Inspeksi perbaikan luka / insisi 3. Monitor tanda-tanda vital klien 4. Ajarkan tehknik relaksasi dengan nafas dalam 5. Gunakan tehknik manajemen nyeri dengan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri 6. Anjurkan klien untuk mobilisasi dini / aktif 7. Kolaborasi pemberian analgetika per oral Skala Nyeri 1-3 point Ekspresi wajah tampak relaks dan tenang Nadi 80-100 X /menit Pernafasan 16- 24 X/ menit Mobilisasi dini / aktif Klien mengungkapkan rasa nyeri hilang / Ttd farida

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama b/d hilang. Kriteria Hasil:

rasa nyaman: 3 X 24 jam rasa nyeri klien berkurang sampai Terputusnya kontinuitas jaringan

perineum cc episiotomi

berkurang

Tanggal

DP

Tujuan

Intervensi

Ttd

11 Desember 2010 jam 18.15 wib

Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama infeksi b/d 3 X 24 Jam infeksi tiak terjadi Port de entry cc luka post Episotomi Kriteria Hasil Tanda tanda infeksi tidak terjadi seperti Luka sembuh / jahitan menutup Suhu tubuh 36-370 C Laboratorium darah lekosit : 5-10 ribu kalor, rubor, dolor, tumor dan fungsi laesa

1. luka 2. tiap hari 3. 4. 5. 6.

Kaji tanda-tanda infeksi yang ada di farida Lakukan perawatan luka perineum Monitor suhu tubuh klien Anjurkan Anjurkan klien klien untuk untuk menjaga makan

kebersihan diri dan lingkungan makanan yang bergizi Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah melakuakn suatu tindakan/ pekerjaan harian 7. Kolaborasi pemberian anti-biotika

mmol/ L

E. IMPLEMENTASI Inisial Klien : Ny. R Umur No Tanggal 1 11Desemb er 2010 jam 18.00 wib : 17 tahun No DP 1 No : 48 62 19 Ruang : Adelwies Implementasi Mengkaji tingkat nyeri Evaluasi dan S:Klien mengatakan masih nyeri di luka perineum, bila terkena air / cebok bertambah sakit. Skala 6-7 O: Ttd farida

klien

memonitor perkembangan klien Memonitor keadaan luka klien

Mengajarkan tehknik relaksasi dengan Luka kemerahan, jahitan masih utuh menutup Ekspresi wajah menahan rasa nyeri nafas dalam Melatih klien untuk duduk Memberikan therapi oral; Asam Nadi : 80 X / menit Mobilisasi latihan duduksebentar dengan bantuan suami A: Masalah belum teratasi P : Awasi tanda vital klien Mobilisasi aktif bertahap Pertahankan therapi oral

mefenamat 500 mg per oral

 No Tanggal 2 11 Desember 2010 jam 19.00 wib No DP I Implementasi Mengkaji tingkat nyeri

Alihkan

perhatian

klien

pada

hal-hal

yang Ttd farida

menyenangkan klien Evaluasi S: Klien mengatakan masih nyeri di luka perineum, bila dan bergerak masih terasa nyeri. Skala 5-6 O: Luka terlihat kemerahan,jahitan masih menutup , bersih Ekspresi wajah menahan rasa nyeri Nadi 80 X / menit oral : Asam P: 3 11 Desember 2010 jam 20.00 I Mengkaji tingkat nyeri klien Awasi tanda-tanda vital klien Mobilisasi jalan bertahap farida Mobilisasi aktif duduk dengan bantuan minimal A : Masalah belum teratasi

memonitor perkembangan nyeri klien Memonitor keadaan luka klien Melatihklien duduk tanpa bantuan Melatih klien untuk mengalihkan

perhatian pada hal-hal yang menyenagkan : bermain dengan bayinya dll Memberikan therapi mefenamat 500 mg per oral

Pertahankan therapi oral S: Klien mengatakan masi nyeri di luka perineum. dan Skala 3-4, tetapi klien merasa senang karena mau pulang

memonitor perkembangan nyeri klien Memonitor vital sign dan mengukurnya Melatih mobilisasi aktif dengan berjalan O :

wib

disekitar tempat tidur Melatih klien untuk mengalihkan perhatian pada hal-hal yang menyenagkan : bermain dengan bayinya, menyusui bayinya dll Memberikan therapi oral mefenamat tablet 500 mg per oral P:

Luka kemerahan, jahitan masih menutup, bersih Nadi 80 X/ menit Klien bisa berjalan perlahan disekitar tempat tidur Ekspresi wajah meringis menahan nyeri

asam A: Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi dirumah Persiapan pulang nanti sore Kontrol tanggal 8 Juli 2009, di poli kebidanan RSDK Teruskan analgetika tablet/ asam mefenamat 3 X farida

11 6 Desember 2010 jam 18.00 wib

500mg tablet per oral S : Ibu mengatakan sedikit nyeri di perineum Mengkaji tanda-tanda infeksi di luka O: Luka kemerahan, tidak ada pus, tidak ada perdarahan, nyeri tekan pada daerah sekitar luka, lokhea menjaga berwarna merah/ rubra, bau khas seperti menstruasi, luka bersih dan jahitan menutup Nadi 80 X / menit Suhu : 371 C Therapy oral diminum, infuse line teruskan Melakukan perawatan perineum Mengukur suhu dan nadi ibu Menganjurkan klien untuk

perineum

kebersihan diri dan lingkungan Mengajarkan klien untuk mencuci tangan

sebelum dan sesudah melakukan kegiatan harian mg

A : Masalah belum teratasi Oleskan luka dengan Bethadine Zalf Awasi tanda vital dan luka ibu

Memberikan therapi oral Amoxilin 500 P : Lanjutkan intervensi

11 7 Desember 2010 jam 14.00 wib

Mengkaji tanda-tanda infeksi pada luka Melakukan perawatan perineum Mengukur suhu dan nadi ibu Menganjurkan ibu untuk makan makanan Melepas infus line Memberikan therapi oral Amoxilin 500

Anjurkan makan makanan yang bergizi S : Ibu mengatakan sedikit nyeri pada perineumdan sudah bias menahannya O Luka kemerahan, tidak ada pus, tidak ada perdarahan, nyeri tekan pada daerah sekitar luka, lokhea berwarna merah/ rubra, bau khas seperti menstruasi, luka bersih dan jahitan menutup Nadi 80 X / menit Suhu : 370 C Porsi makan yang disediakan untuk ibu habis satu piring A : Masalah belum terastasi P : Lanjutkan intervensi Awasi luka dan tanda vital Pertahankan therapi antibiotika oral : amoxilin tablet 500 mg

farida

yang tinggi kalori tinggi protein mg

1 Juli 8 2009 jam 10.00 wib

mg

Mengkaji tanda-tanda infeksi pada luka Melakukan perawatan perineum Mengukur suhu dan nadi ibu Memberikan therapi oral Amoxilin 500

S : Ibu mengatakan senang mau pulang O Luka kemerahan, tidak ada pus, tidak ada perdarahan, nyeri tekan pada daerah sekitar luka, lokhea berwarna merah/ rubra, bau khas seperti menstruasi, luka bersih dan jahitan menutup Nadi 80 X / menit Suhu : 370 C Porsi makan yang disediakan untuk ibu habis satu piring A : Masalah belum terastasi P : Lanjutkan intervensi dirumah Persiapan pulang nanti sore Kontrol luka dan rawat luka tiap habis mandi / ganti softek / kebelakang Kontrol tanggal 15 Desember 2010, di poli kebidanan R SUD SETJONEGORO Teruskan therapi antibiotika oral : amoxilin tablet 500 mg

farida

RENCANA TINDAK LANJUT DIRUMAH Kontrol luka dan rawat luka tiap habis mandi / ganti softek / kebelakang Teruskan therapi antibiotika oral : amoxilin tablet 500 mg Teruskan analgetika tablet/ asam mefenamat 3 X 500mg tablet per oral Oleskan luka dengan Bethadine Zalf Rawat luka tali pusat bayi Anjurkan makan makanan yang bergizi Kontrol tanggal 15 Desesmber 2010, di poli kebidanan RSUD SETJONEGORO