Identitas Perusahaan

(Nama Perusahaan, Alamat, No. Telp, No. Facsimile, dll) No : Lamp : 1 Berkas Perihal : Permohonan Prakualifikasi ., 2010

Kepada Yth : Panitia Pengadaan Barang/Jasa PT. PLN (Persero) Distribusi Jawa Barat dan Banten Area Pelayanan dan Jaringan Depok Jl. Boulevard Raya No. 1, Kota Kembang DEPOK Yang bertanda tangan dibawah ini kami : Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat : : : :

Dengan ini kami menyatakan : 1. Tunduk pada ketentuan-ketentuan dokumen prakualifikasi diatur dalam Keputusan Direksi Nomor : 080.K/DIR/2008 tanggal 29 Februari 2008 dan Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 065.K/DIR/2009 tanggal 31 Maret 2009 tentang Perubahan atas Keputusan Direksi No. Nomor 080.K/DIR/2008, dan ketentuan-ketentuan lain yang berlaku. Bersedia memberikan keterangan dengan jujur sesuai syarat-syarat yang tercantum dalam Pengumuman Pra-Kualifikasi : No : 004.U/PPBJ-APJDPK/2010, tanggal 11 Mei 2010 3. Terlampir kami sampaikan data perusahaan saya, dan apabila dari data terlampir ada yang tidak sesuai dengan aslinya, maka kami siap menerima segala sanksi yang akan diberikan oleh PANITIA.

2.

PT./CV (Nama Perusahaan)

NAMA

(Nama Perusahaan, Alamat, No. Telp, No. Facsimile, dll)

Identitas Perusahaan

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PELELANGAN SEWA KENDARAAN 7 (TUJUH) BUAH MINIBUS 1300 CC PT PLN (PERSERO) DISTRIBUSI JAWA BARAT & BANTEN APJ DEPOK TAHUN 2010 Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Kantor Telepon / Fax Kantor Email : : : : : : :

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan Jasa yang dilaksanakan oleh PT PLN (Persero) Disribusi Jawa Barat & Banten APJ Depok, tahun anggaran 2010, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan 7 (tujuh) buah Minibus 1300 cc sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

, 2010 PT . .
Materai cukup sesuai ketentuan berlaku dan cap

Nama Jelas Jabatan

Identitas Perusahaan
(Nama Perusahaan, Alamat, No. Telp, No. Facsimile, dll)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dalam rangka pekerjaan Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan 7 (tujuh) buah Minibus 1300 cc pada PT PLN (Persero) APJ Depok, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Jasa di Lingkungan PT PLN (Persero), dan atau peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan; 2. Tidak akan melakukan persekongkolan/pengaturan/kerjasama di antara para Calon Penyedia Jasa lain dan/atau Pengguna Jasa dan/atau Panitia Pengadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat; 3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tempat, tanggal bulan tahun PT/CV (Nama Perusahaan) Materai cukup sesuai ketentuan berlaku dan cap .Nama Jelas Jabatan

FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRAKUALIFIKASI Pekerjaan : Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan 7 (tujuh) buah Minibus 1300 cc Lokasi : PT PLN (Persero) APJ Depok : 2010

Tahun Anggaran

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama 2. Jabatan 3. Bertindak untuk dan atas nama Alamat : Telp/Fac : Email : : : :

4. 5. 6.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Secara hukum saya mempunyai kapasitas, menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta Pendirian Perusahaan dan atau Perubahan Akta Pendirian Perusahaan Notaris .. (Disebutkan secara jelas) No .. tanggal .. 2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan. 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya. 4. Data-data saya/Perusahaan saya adalah sebagai berikut : A. DATA ADMINISTRASI I. UMUM 1. NAMA PERUSAHAAN 2. STATUS PERUSAHAAN 3. ALAMAT PERUSAHAAN - No. Telp. - No. Fasc. - Email Address 4. ALAMAT KANTOR PUSAT - No. Telp. : : : : : : :

- No. Fasc. - Email Address

: : :

B.

IJIN USAHA 1. SIUP Nomor & TgI Masa Berlaku Ijin Usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha Jenis Usaha 2. Untuk Jasa Konstruksi dilengkapi - SBUJK No/TgI Masa berlaku Akreditasi oleh - IUJK No/TgI Masa berlaku Akreditasi oleh - SKA APEI No/TgI Masa berlaku Akreditasi oleh - SP-PJT No/Tgl Masa berlaku Akreditasi oleh : : : : : : : : : : : : : : : :

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN 1. AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN a. No Akta b. Tanggal c. Nama Notaris

: : :

AKTA PERUBAHAN TERAKHIR a. No Akta :

b. Tanggal c. Nama Notaris D. PENGURUS PERUSAHAAN 1. Komisaris Perusahaan No 1. NAMA

: :

No KTP

Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No 1. NAMA No KTP Jabatan dalam Perusahaan

E.

DATA KEUANGAN 1. Susunan Kepemilikan Saham No 1. NAMA No KTP ALamat Prosenta se

2. Pajak 1 2 3 Nomor Pokok WaJib Pajak Bukti pelunasan pajak tahun terakhir Nomor & tanggal Laporan bulanan PPH/PPN Tiga bulan terakhir Nomor Tanggal : : :

4. Neraca Perusahaan Terakhir Per tanggal 31 Bulan Desember tahun 2009 AKTIVA I. Aktiva lancar Kas Bank Piutang *) Persediaan barang Pekerjaan dalam Proses Jumlah (a) II. Aktiva Tetap Peralatan dan Mesin Inventaris Gedung/Kantor Jumlah (b) : Rp. III. Aktiva Lainnya : Rp. Jumlah ( c ) Jumlah Total : Rp. Jumlah Total : Rp. VI. Kekayaan Bersih (a+b+c) (d-e) : Rp. : : : : Rp. Rp. Rp. Rp. V. Utang Jangka Panjang Jumlah (e) : Rp. : Rp. : Rp. : : : : : : Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. IV. Utang Jangka pendek Utang Dagang Utang Pajak Utang Lainnya Jumlah (d) : : : : Rp. Rp. Rp. Rp. PASSIVA

: Rp.

: Rp.

*) Piutang Jangka Pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. .. Piutang Jangka Panjang ( lebih dari enam bulan) : Rp. .. Jumlah : Rp. . .. NAMA PERUSAHAAN Jabatan Materai cukup Nama Jelas

F.

DATA PERSONALIA - Tenaga ahli/teknisi yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan) No NAMA Tempat & TgI Lahir Pendidikan Terakhir Pengalaman Kerja Profesi Keahlian Sertifikat Ijazah

., Direktur Utama

Nama jelas G. DATA PERALATAN KERJA/PERLENGKAPAN - Prinsipnya hanya untuk jasa konstruksi
No Jenis Peralatan Periengkapan Jumlah Kapasitas/ Output pd Saat ini Merk & Type Thn Pembuatan Kondisi Sekarang Lokasi sekarang Bukti Kepemilikan

Catatan : Bila diperlukan dapat dibuat rincina tersendiri untuk setiap jenis dan bukti2 surat kepemilikan harus dapat ditunjukan pada waktu diperlukan H. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

No

Nama Pekerjaan

Bidang/ Sub bidang Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Nama Alamat/ Telp

Kontrak Nomor & Tgl Nilai (ribuan) Rp.

Tgl Selesai Menurut Kontrak BA STB

I.

DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa NAMA 4 5 Alamat & Tip 6 Kontrak Nomor & Tgl 7 Nilai Rp. (ribuan) 8 Proses terakhir Tgl 9 Prestasi Kerja 10

No

Bidang Pekerjaan 2

Sub Bidang Pekerjan 3

Lokasi

J.

MODAL KERJA Surat dukungan keuangan dari BANK Nomor Tanggal Nama BANK Nilai : : : : : 10 % dari HPS

Demikian pemyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen vang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan per undang-undangan yang berlaku. , 2010 Nama perusahaan Materai cukup Nama jelas Jabatan