ANEXO II OI/INSS/DIRBEN N 81/2003 OL: NB: E:

REQUERIMENTO DE BENEFCIO ASSISTENCIAL LEI 8.742/93

NOME: NOME DA ME: ENDEREO: SEXO: Masc. Fem. NATURALIDADE: NOME DO PAI: CEP: DATA DE NASCIMENTO:

DEFICIENTE IDOSO

ESTADO CIVIL: SOLTEIRO CASADO VIVO DESQUITADO OUTROS

Declara que: Recebe benefcio do _____________________________________________________________________ (Indicar a instituio de previdncia) No recebe benefcio da Previdncia Social, nem de outro regime e assume a responsabilidade por essa declarao, sob as penalidades previstas em Lei. ___________________________________________________________________ (Local e Data) ____________________________________________________________________ (Assinatura do Requerente ou do Representante Legal)

USO DO INSS
RGO MANTENEDOR: MICRORREGIO:

ENDEREO:

CEP:

PROTOCOLO

Preencher quando o declarante for o Representante Legal. NOME DO PROCURADOR, OU CURADOR OU TUTOR (Representante Legal):

DATA: RUBRICA E MATRCULA

DIRBEN - 8232

ANEXO II OI/INSS/DIRBEN N 81/2003 DOCUMENTOS QUE DEVEM ACOMPANHAR O REQUERIMENTO CARIMBO DA POSTAGEM ECT

Carteira de Trabalho, ou Contracheque de Pagamento, ou Carn de Contribuio no INSS, ou extrato de pagamentos de benefcios do(s) membros(s). Registro Civil de Nascimento ou de Casamento, ou Certificado de Reservista, ou Carteira de Identidade, ou Carteira de Trabalho, ou outro. Documentos de Identificao dos membros do grupo familiar. Declarao sobre a composio do Grupo familiar (Anexo III). Procurao com Termo de Responsabilidade. Termo de Curatela/Tutela.

PARA USO DO INSS

ANLISE CONCLUSIVA QUANTO A RENDA PER CAPITA Renda total do Grupo Familiar: Nmero de participantes do Grupo Familiar: Renda per capita: Salrio Mnimo vigente: Sim No Enquadra-se na exigncia quanto a renda per capita?

__________________________________________________________ Local e Data DIRBEN 8232v

___________________________________________________ Assinatura e Carimbo