PROTOCOLO DE PESQUISA

PROTOC2.DOC OU ETICPROT.897(3)

I.1. TTULO DO PROJETO:

I.2. PESQUISADOR RESPONSVEL*

Nome: Identidade: Endereo: Correspondncia: Telefone: CPF: Fax: Correio eletrnico:

* Orientador(a) e Aluno(a) em caso de programas de mestrado ou doutorado. O princpio da

co-responsabilidade vlido. Para alunos(as) de graduao, somente o(a) orientador(a).

I.3. INSTITUIO RESPONSVEL:

I.4. PROJETO APROVADO EM

Diretor da Unidade Chefe do Departamento Recebido na Comisso de tica da UFMG em Para o relator em Parecer avaliado em reunio de Aprovado: Diligncia/pendncias: No aprovado:

II.

TTULO DO PROJETO

III.

SUMRIO ABAIXO)

DO PROJETO

(NO

EXCEDA O ESPAO

Palavras-chave (8 palavras, no mximo): Data prevista para o incio do projeto: Data prevista para o encerramento: Declarao de apoio institucional Eu confirmo ter lido este protocolo e, se a proposta for financiada, o trabalho ser realizado e administrado pelo Departamento/Instituio, de acordo com as condies gerais do edital e das normas do Conselho Nacional de Sade. Eu tambm confirmo que o Pesquisador Principal funcionrio desta instituio. Nome: Cargo: Data:

IV.

DESCRIO DA PESQUISA

IV.1. Objetivos da pesquisa / Hipteses a testar IV.2. Antecedentes cientficos, relevncia e justificativa da pesquisa (explicitando as referncias bibliogrficas) IV.3. Descrio detalhada e ordenada do projeto de pesquisa (material e mtodos, casustica) IV.4. Plano de coleta e anlise dos dados IV.5. Anlise crtica dos possveis riscos e benefcios IV.6. Plano de divulgao dos resultados IV.7. Explicitao dos critrios para interromper ou suspender a pesquisa

Utilize, no mximo, 5 pginas, numerando-as 3a.,3b. etc

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IV.8. Local da pesquisa (detalhar as instalaes dos servios, centros, comunidades e instituies nas quais se processaro as vrias etapas da pesquisa; Demonstrativo da existncia de infraestrutura necessria ao desenvolvimento da pesquisa e para atender os eventuais problemas dela resultantes):

IV.9. Oramento financeiro detalhado (recursos, fontes e destinao, bem como a forma e o valor da remunerao do pesquisador) - preencher as folhas especficas

IV.10. Explicitao de existncia ou no de acordo preexistente quanto propriedade das informaes geradas (demonstrando a inexistncia de qualquer clusula restritiva quanto divulgao pblica dos resultados, a menos que se trate de caso de obteno de patenteamento; neste caso, os resultados devem se tornar pblicos to logo se encerre a etapa de patenteamento). Se houver acordo ou contrato, inclu-lo.

IV.12. Declarao que os resultados da pesquisa sero tornados pblicos, sejam eles favorveis ou no.

IV.13. Declarao sobre o uso e destinao do material e/ou dados coletados

V.

INFORMAES

RELATIVAS

AOS

SUJEITOS

DA

PESQUISA

V.1. Descrio das caractersticas da populao a estudar (tamanho, faixa etria, sexo, cor (classificao do IBGE), estado geral de sade, classes e grupos sociais, etc. Caso se trate de pesquisa em grupos vulnerveis, justificar as razes para o envolvimento destes grupos).

V.2. Descrio dos mtodos que possam afetar diretamente os sujeitos da pesquisa

V.3. Identificao das fontes de material para a pesquisa (tais como espcimens, registros e dados a serem obtidos de seres humanos), com indicaes se esse material ser usado especificamente para os propsitos da pesquisa ou se ser usado para outros fins

V.4. Descrio do plano de recrutamento de indivduos e os procedimentos a serem seguidos

V.5. Anexar o formulrio de consentimento livre e esclarecido (de acordo Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade), especfico para a apresentao do Comit de tica em Pesquisa, com informaes sobre as quais o consentimento ser obtido, quem ir tratar de obt-lo e a natureza serem fornecidas aos sujeitos da pesquisa

com o item IV da pesquisa, para a circunstncias nas das informaes a

V.6. Descrio de quaisquer riscos, com avaliao de sua possibilidade e gravidade

V.7. Descrio das medidas para proteo ou minimizao de quaisquer riscos eventuais (quando apropriado, descrever as medidas para assegurar os necessrios cuidados sade, no caso de danos aos indivduos; e os procedimentos para monitoramento de coleta de dados para prover a segurana dos indivduos, incluindo as medidas de proteo a confidencialidade das informaes obtidas)

V.8. Explicitar se h previso de ressarcimento de gastos (quais) aos sujeitos da pesquisa (a importncia referente no poder ser de tal monta que possa interferir na deciso do indivduo ou responsvel de participar ou no da pesquisa)

TERMO DE COMPROMISSO
Termo de Compromisso do pesquisador responsvel em cumprir os termos da Resoluo 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Sade (Escrever o termo, sendo assinado por todos os pesquisadores envolvidos na pesquisa).

VI.

QUALIFICAO DOS PESQUISADORES

Curriculum vitae simplificado (modelo Lattes) do pesquisador responsvel e de cada um dos demais participantes