ANESTESIA RAQUDEA

Servicio de Anestesiologa, H.I.G.A. Eva Pern

Contenido:
Anatoma Definicin Tcnica (las 4 P) Efectos fisiolgicos Complicaciones Contraindicaciones Agentes Farmacolgicos Conclusiones

Anatoma

Medula espinal Vs. Columna Vertebral

La medula espinal termina a nivel de L3 en los lactantes. Y a partir de los 2 aos en L1. Diferencia dada por el desigual crecimiento entre el conducto raqudeo seo y el SNC. El espacio subaracnoideo continua hasta S2.

Definicin
En la anestesia raqudea (tambin llamada intratecal) se administran frmacos anestsicos y otros (opiodes, vasoconstrictores, etc) en el espacio subaracnoideo, para producir bloqueo sensitivo, motor y autonmico*.

Tecnica
Las 4 P: Preparacin Posicin Proyeccin Puncin

1. 2. 3. 4.

Preparacin:
Elegir el agente anestsico:
1. 2. 3.

Dependiendo la duracin de la ciruga o lo que uno suponga que tarde el cirujano. Las comorbilidades del paciente. La zona a bloquear. Elegir la aguja: Quincke Babcock (corta los planos) Whitacre (separa los planos) Sprotte (separa los planos) Agujas mas finas vs. mas gruesas

1. 2. 3. 4.

Posicin:
Decbito lateral:
Las mas utilizada (segn Miller)

Sedestacin:
En cirugas perineales, urolgicas. En pacientes con columnas escoliticas.

Decubito Prono:
Cuando el paciente va a mantenerse en esa posicin. Durante la puncin tendr que aspirarse por disminucin de la presin del LCR.

Proyeccin y Puncin:
Puncin Medial
1.

Palpar las crestas iliacas y unir con una lnea imaginaria horizontal ambos accidentes seos. El espacio intervertebral ubicado en esa lnea nos ubica entre L3-L5 (lnea de Tuffier o Jacoby). Infiltrar con anestsico local los planos superficiales. Introducir el introductor y luego la aguja elegida, atravesando piel, TCS, lig. supraespinoso, lig. interespinoso, lig amarillo, duramadre y aracnoides. Retirar el mandril, esperar que caiga la primer gota de LCR (asegurndonos la ubicacin en el espacio subaracnoideo y evitando el ingreso de aire en el espacio). Asegurar la jeringa con el anestsico e inyectar el mismo en forma lenta (0.2 ml por segundo).

2. 3.

4.

Puncin para-medial:
Ventaja: no se necesita de la lordosis de la columna del paciente. Se ubica en forma palpatoria la apfisis espinosa, se infiltra los planos superficiales 1 cm por fuera y 1 cm por debajo. Acto seguido se insertan el introductor intradural y la aguja con una inclinacin de 10 15 respecto al plano sagital en direccin ceflica y medial. Se retira el mandril y se toman las mismas consideraciones que para la puncin medial.

Efectos Fisiolgicos:
Cardiovascular:
Disminucin de la presin arterial y la frecuencia cardiaca dependiendo de la altura del bloqueo. Por lo general se extiende entre 2 y 6 dermatomas por encima del nivel sensitivo. Se produce vasodilatacin arterial y venosa pero predomina el efecto veno-dilatador, dada la pobre musculatura del mismo. Aun no esta aclarado el grado de descenso de presin arterial aceptable tras un bloqueo neuroaxial. La FC desciende ante un bloqueo alto (T1 T4). La efedrina constituye la medida mas adecuada y no la hidratacin*. *incrementara en forma transitoria la precarga y el VM sin el consiguiente aumento de la TA o sin prevenir la
hipotensin.

Respiratorio:
Volumen corriente: no disminuye. Capacidad Vital: disminuye muy poco (3 4%). El paro respiratorio no se da por el bloqueo de la musculatura sino por la hipoperfusin de los centros respiratorios, ya que se restablece la respiracin tan pronto se restablece la presin arterial.

Digestivo:
Hiperperistaltismo gastrointestinal secundario a una actividad parasimptica sin oposicin. Se trata con atropina.

Renal:
No hay modificacin dada la autorregulacin de sus arterias.

Complicaciones:
Cefalea pospuncin:
Dolor de cabeza bilateral, usualmente frontal, que se inicia dentro de las 24 hs. y desaparece dentro de los 14 das despus de la puncin lumbar. Empeora con la posicin de sedestacion y disminuye con el decbito supino. Aumenta la incidencia: 1. Pacientes jvenes > pacientes aosos 2. Mujeres > hombres 3. Aguja gruesa > aguja fina 4. > durante el embarazo 5. > ante punciones mltiples Tratamiento: Inicialmente conservador, si es muy severo el dolor parche hematico epidural (15 ml de sangre)

Bradicardia Parada cardiaca Parestesias por traumatismo directo Disnea por bloqueo propioceptivo de los musculos Apnea, muy raro, por bloqueo raquideo total (C5) Nauseas y vomitos, por la hipotensin o predominio vagal Retencin Urinaria Dolor de Espalda

Deterioro Neurolgico:
Debido a traumatismo, toxicidad, infeccioso o isqumico. Afectacin radicular transitoria: dolor tipo radicular, intenso que dura entre 2 y 7 das.

Complicaciones infecciosas:
meningitis, aracnoiditis, encefalitis.

Contraindicaciones:
Absolutas:
1. 2. 3.

Negativa del paciente Incapacidad para permanecer quieto Hipertensin intracraneal.

Relativas:
1. 2. 3. 4.

Coagulopatias Infeccin generalizada o en sitio de puncin. Hipovolemia grave Enfermedades neurolgicas*

Agentes Farmacolgicos:
Procaina Lidocaina Mepivacaina Tetracaina Ropivacaina Levobupivacaina Bupivacaina

Procaina:
1. 2.

Procedimientos cortos (< 1hr.) Recuperacin mas lenta, mayor incidencia de nauseas y fracaso anestsico. Menor dolor de espalda. Dosis: 50 200 mg al 10%.

3. 4.

Lidocaina:
1. 2. 3.

Procedimientos cortos (<1,5 hr.) Se asocia a mayor incidencia de sntomas neurolgicos transitorios. Dosis 60 70 mg al 5% en dextrosa.

Mepivacaina
1. 2.

3.

Se la usa como remplazo de la lidocaina Dura mas que la lidocaina con menor incidencia de sntomas neurolgicos transitorios. Dosis: 30 60 mg al 2%.

Tetracaina:
1. 2.

Procedimiento de 2 3 hr. de duracin. Dosis: 10 mg al 0,5%.

Bupivacaina:
1. 2. 3. 4.

Procedimiento de 2 a 2,5 hs. Deriva de la mepivacaina, pero mas liposoluble y 4 veces mas potente. La mas cardiotoxica. Dosis: 8 12 mg al 0,5%

Ropivacaina:
1. 2.

Similar a bupivacaina. Menos cardiotoxico.

Aditivos
Opioides: morfina, meperidina, fentanilo, sulfentanilo, alfentanilo. Vasoconstricores: fenilefrina, adrenalina, incrementan la duracin de accin. Potasio: disminuye el gradiente electroqumico, aumentando tiempo de accin (discutido).

Determinantes del nivel del bloqueo:

Dosis del frmaco Volumen del frmaco Turbulencia del LCR: cuanto mas rpido se administre mas turbulencia genera aumentando la diseminacin del frmaco. Baricidad del anestsico

Conclusiones:
La anestesia raquidea no est exenta de complicaciones graves. La correcta seleccin de los pacientes, de los anestsicos locales y sus dosis as como de la tcnica a emplear disminuye su incidencia. La monitorizacin y la vigilancia estrecha de los enfermos en estas circunstancias son imprescindibles, pues permiten el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno.