LAPORAN KASUS

SINUSITIS MAKSILARIS

Pembimbing : Dr. Teppy Hartubi Djohar, Sp. THT

Identitas
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Fahrudin 28 tahun Laki-laki Islam Melayu

Status Perkahwinan Sudah menikah Pekerjaan Alamat Tenaga konstruksi Tanjung Uncang

Anamnesis
Keluhan Utama
Hidung tersumbat dan keluar cairan dari hidung 1 bulan SMRS

Keluhan tambahan
Sering bersin, nyeri tenggorokan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat, pilek dan keluar cairan dari hidung sejak 1 bulan SMRS. Cairan yang keluar bewarna putih bening dan berbau. Pasien mengaku sering bersin-bersin terutama setelah bangun tidur dan berlanjut hingga sore. Selain itu hidung sering tersumbat tetapi menghilang setelah bersin. Sumbatan dirasakan pada kedua hidung secara bergantian. Tidak ada demam dan batuk sebelumnya. 2 minggu SMRS pasien sudah pernah berobat ke dokte umum dan diberikan antibiotik, namun keluhan tidak membaik. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada saat menelan. Riwayat alergi obat dan makanan (-), penyakit kencing manis (-), penyakit jantung (-), darah tinggi (-), riwayat penyakit Asthma dan penyakit paru kronis lainnya dan penyakit ginjal (-).

Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengaku sejak tahun 2006, pasien sering pilek, hidung tersumbat serta keluar cairan dari hidung selama 3 bulan. Cairan berwarna hijau dan berbau. Pasien mengaku tidak pernah berobat namun keluhannya membaik.

Riwayat penyakit keluarga

Pasien menyangkal riwayat penyakit kencing manis, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, asma di dalam keluarga.

Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku sering minum es semenjak sebelum sakit 5 tahun yang lalu dan merokok kira-kira 5 batang sehari.

Status Generalis Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital Nadi : 80 kali/menit Suhu: 37.5 C Pernafasan : 16 kali/menit Tekanan darah : 120/70 mmHg Kepala : Normocephali, rambut hitam dengan distribusi merata dan tidak mudah dicabut. Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor kanan dan kiri, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+. Hidung: tidak tampak kelainan, deviasi septum (-), sekret (-). Telinga: Normotia, serumen -/-, menbran timpani utuh Mulut dan bibir: Tidak sianosis, mukosa tidak kering Leher : Trakea lurus di tengah, tidak teraba massa

St t s Ge er lis
KGB Submandibular : tidak teraba Supraklavikular : tidak teraba Retroaurikular : tidak teraba Cervical : tidak teraba P r Inspeksi : kedua hemithorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga. Palpasi : Vocal fremitus kedua hemithorax sama kuat. Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax. Auskultasi : suara nafas vesikuler pada kedua hemithorax, ronkhi (-), wheezing(-). J t g Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat. Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra. Perkusi : tidak dilakukan. Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-). Abdome Inspeksi : Datar Auskultasi : Bising usus (+) 3 kali / menit. Palpasi : supel, turgor kulit baik, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi : Timpani : lengkap, tidak ada deformitas, tidak oedem Ekstremit s

Status Lokalis THT

Pemeriksaan telinga
Kanan Bentuk telinga luar Daun telinga Normal Normotia, nyeri tarik (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-) Retroaurikular Liang telinga Mukosa Sekret Serumen Membran timpani Sikatriks(-), fistel (-) Lapang Hiperemis (-) (+) (-) Utuh, hiperemis (-), reflex cahaya jam 5, warna putih mengkilat Sikatriks(-), fistel (-) Lapang Hiperemis (-) (+) (-) Utuh, hiperemis (-), reflex cahaya jam 7, warna putih mengkilat Kiri Normal Normotia, nyeri tarik (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-)

Pemeriksaan hidung
Kanan Deformitas Nyeri tekan Tidak ada Dahi (-), pipi (-), depan telinga (-) Kiri Tidak ada Dahi (-), pipi (-), depan telinga (-)

Nyeri ketuk

Dahi (-), pipi (-), depan telinga (-)

Dahi (-), pipi (-), depan telinga (-)

Krepitasi

(-)

(-)

Rhinoskopi Anterior Kanan Vestibulum Konka inferior Konka media Konka superior Meatus nasi media Kavum nasi Mukosa Sekret Septum Dasar hidung Sekret (-), krusta (-) Hipertrofi (-), hiperemis (-) Sulit dinilai Sulit dinilai Pus (-), polip (-) Lapang Hiperemis (-) (+) Deviasi (-) Normal Kiri Sekret (-), krusta (-) Hipertrofi (+), hiperemis (+) Sulit dinilai Sulit dinilai Pus (-), polip (-) Lapang Hiperemis (+) (+) Deviasi (-) Normal

Pemeriksaan Tenggorok

Arkus Faring Mukosa Faring Dinding Faring Uvula Tonsila Palatina

tidak simetris, hiperemis (+)

hiperemis (+)

hiperemis (+), permukaan rata

tidak simetris, hiperemis (+) Besar :T2-T3, Warna : Merah tua Kripta : Normal, Detritus : (-)

Resume Laki-laki, 28 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat bergantian dan keluar cairan sejak 1 bulan SMRS. Cairan berwarna putih dan berbau. 2 minggu. Kepala terasa sakit berdenyut setelah bersin. 2 minggu SMRS pasien berobat ke dokter dan diberikan antibiotic namun keluhan tidak menghilang. Pada pemeriksaan fisik tanda vital dan status generalis dalam batas normal. Pada status lokalis hidung didapatkan konka inferior hiperemis -/+ ,hipertrofi -/+, mukosa hiperemis -/+, secret +/+. Status lokalis tenggorokan didapatkan arkus faring tidak simetris, mukosa hiperemis, dinding faring hiperemis, uvula tidak simetris. Status lokalis telinga dalam batas normal. Foto posisi waters kesan sinusitis maksilaris kiri DIA NOSA KERJA Rhinosinusitis maksilaris akut kiri dan tonsilofaringtis akut

PE

T L

SANAAN

Non Medikamentosa Menjaga oral hygiene Medikamentosa Levofloksasin tablet 1x500mg/hr Ambroxol HCL tablet 3x30mg/hr Pseudoephedrine 30mg dan terfenadine 40mg 2x1 tablet/hr Tindakan operatif Operasi AWO FESS RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN Pemeriksaan CT-Scan kepala PRO NOSIS Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Fungsionam : dubia ad malam Ad Sanasionam: dubia ad malam