Professional Documents
Culture Documents
FORMULIR LAMARAN
Isilah surat lamaran ini dengan mesin tik sebanyak 3 rangkap. Jawablah selengkaplengkapnya. Setelah ditanda tangani oleh yang berkepentingan, kembalikanlah ke-3 rangkap
formulir ini beserta semua lampiran (juga rangkap 3) yang diperlukan. Kirim secara
TERCATAT kepada :
Pasfoto berwarna
4 x 6 cm
tanda tangan
Petunjuk
1. Jelas
2. Jelas
3. - Rangkap ke-1 disimpan di
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran.
- Rangkap
ke-2,
dan
3
diteruskan ke Koordinator
PPDS-I.
1. Jelas
2. Jelas
3. - Rangkap ke-2 disimpan di
Koordinator PPDS-I.
- Rangkap ke-3 diteruskan ke
Ketua Program Studi.
1. Jelas
2. Jelas
3. - Rangkap ke-3 disimpan di
Ketua Program Studi.
1.
Nama lengkap :
2.
3.
Status kewarganegaraan :
4.
Agama :
5.
Alamat lengkap :
Telepon :
6.
Laki-laki
Wanita
Fax :
Hp.
Riwayat Keluarga
Ayah
Ibu
Nama
Nama
Agama
Agama
Pekerjaan/jabatan :
Pekerjaan/jabatan :
Alamat
Alamat
Tempat/tanggal lahir
Agama
Status kewarganegaraan :
Pekerjaan/jabatan
Alamat
Tanggal perkawinan
Anak-anak
(nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)
1.
Sekolah Dasar :
2.
3.
4.
Fakultas Kedokteran :
(Lampirkan fotokopi ijazah dan transkrip akademik selama di FK.)
5.
1.
Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan
jabatan atasan langsung secara kronologik
2.
Jabatan sekarang
(sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir)
3.
4.
5.
6.
1.
1 Maret ......................
1 September ......................
2.
3.
Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program Studi (1), Pusat Pendidikan (2) dan Waktu (3) di atas.
4.
Referensi
(Sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk tambahan informasi dari Saudara)
Nama / Jabatan
Alamat
Catatan
1.
2.
(dari jabatan)
3.
(bebas)
-5BAGIAN V : PERNYATAAN
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini dengan disaksikan oleh .......................................................................................
atasan saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Semua keterangan yang ditulis diatas adalah B E N A R.
2. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada mereka yang
saya tulis dalam kolom referensi.
3. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan mengadakan tes-tes khusus (akademik, kesehatan, MMPI, TOEFL,
dll) dalam rangka lamaran ini.
4. Jika saya diterima dalam pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang
berlaku.
5. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di seluruh Indonesia dengan peraturan
yang berlaku.
Pelamar,
materai
Rp.6000,____________________
(nama, tanda tangan, cap
jabatan atasan langsung)
____________________________
(nama, tanda tangan, diatas materai)