CRITERIOS DE INTUBACION:            PAO2 : -60 PACO2 :+60 FR: +25 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ALETEO NASAL CIANOSIS DX SATURACION : -85

GASOMETRIA RELAJANTE MUSCULAR SEDANTE

VENTILACION MECANICA CONCEPTO: Es un procedimiento de respiracin artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la funcin ventilatoria de los msculos inspiratorios. No es una terapia, es una intervencin de apoyo, una prtesis externa y temporal que ventila al paciente mientras se corrige el problema que provoc su instauracin. Es el reemplazo total o parcial de todas las funciones ventilatorias del paciente lo cual puede ser de una forma temporal o permanente. OBJETIVOS. a) Objetivos fisiolgicos: Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso:  Proporcionar una ventilacin alveolar adecuada.  Mejorar la oxigenacin arterial. Incrementar el volumen pulmonar:  Abrir y distender la va area y unidades alveolares.  Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la va area al final de la espiracin. Reducir el trabajo respiratorio:  Descargar los msculos ventilatorios. b) Objetivos clnicos:  Revertir la hipoxemia.  Corregir la acidosis respiratoria.  Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.  Prevenir o resolver atelectasias.

    

Revertir la fatiga de los msculos respiratorios. Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular. Disminuir el consumo de O2 sistmico o miocrdico. Reducir la presin intracraneal. Estabilizar la pared torcica.

INDICACIONES. Lo ms importante a la hora de tomar cualquier decisin es la observacin continua del enfermo y su tendencia evolutiva. Por lo tanto, la indicacin de intubar o ventilar a un paciente es generalmente una decisin clnica basada ms en los signos de dificultad respiratoria que en parmetros de intercambio gaseoso o mecnica pulmonar, que slo tienen carcter orientativo. Se valoran principalmente los siguientes criterios: Estado mental: agitacin, confusin, inquietud. Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de msculos accesorios, signos faciales. Fatiga de msculos inspiratorios: asincrona toracoabdominal, paradoja abdominal. Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso o sueo. Hipoxemia: Valorar SatO2 (<90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O2. Acidosis: pH < 7.25. Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg. Capacidad vital baja. Fuerza inspiratoria disminuida. Clasificacin de las Modalidades Ventilatorias Modalidades ventilatorias convencionales Ventilacin Asistida-Controlada. ACV. Se emplea en aquellos pacientes que presentan un aumento considerable de las demandas ventilatorias y que por lo tanto necesitan sustitucin total de la ventilacin. La modalidad ACV permite iniciar al paciente el ciclado del ventilador partiendo de un valor prefijado de frecuencia respiratoria (f) que asegura, en caso de que ste no realice esfuerzos inspiratorios, la ventilacin del paciente. Para que esto suceda, el valor de trigger (sensibilidad) deber estar fijado en un nivel ligeramente inferior al de autociclado del ventilador. En funcin de cul sea la variable que se prefije en el ventilador, la modalidad asistida-controlada puede ser controlada a volumen o controlada a presin. En la controlada a volumen se fijan los valores de volumen circulante y de flujo, siendo la presin en la va area una variable durante la inspiracin. Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada. SIMV. Permite al paciente realizar respiraciones espontneas intercaladas entre los ciclos mandatorios del ventilador, la palabra sincronizada hace referencia al perodo de espera

que tiene el ventilador antes de un ciclo mandatorio para sincronizar el esfuerzo inspiratorio del paciente con la insuflacin del ventilador. Cuando se emplea con f elevadas cubre las demandas ventilatorias del paciente, siendo equiparable a la ventilacin ACV. Empleada con frecuencias bajas, la SIMV permite la desconexin progresiva de la Ventilacin Mecanica (VM). La SIMV prolonga el perodo de desconexin de la VM, su uso est ampliamente extendido . Ventilacin con Presin de Soporte. PSV. Es una modalidad asistida, limitada a presin y ciclada por flujo, que modifica el patrn ventilatorio espontneo, es decir, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta el volumen circulante. El ventilador suministra una ayuda a la ventilacin, programada a partir del nivel de presin de soporte. La presin se mantiene constante durante toda la inspiracin, y de forma paralela el flujo disminuye progresivamente hasta alcanzar el nivel que permite el inicio de la espiracin. Permite sincronizar la actividad respiratoria del paciente con el ventilador al responder a los cambios de la demanda ventilatoria del paciente. Adems, preserva el trabajo respiratorio y reduce la necesidad de sedacin y curarizacin, facilitando por lo tanto la desconexin de la VM.

Modalidades ventilatorias alternativas Ventilacin Controlada a Presin. PCV. Se propone con la finalidad de limitar la presin alveolar. Se ajusta el nivel de presin inspiratoria que se desea utilizar, la frecuencia respiratoria y la duracin de la inspiracin, y son variables el volumen circulante y el flujo. La limitacin ms destacable es el riesgo de hipoventilacin y los efectos que se pueden producir debido a las modificaciones en el volumen. Por este motivo, es frecuente asociar la utilizacin de la ventilacin controlada a presin con la relacin I:E invertida, ya que la prolongacin del tiempo inspiratorio puede de alguna manera evitar la hipoventilacin. Ventilacin con relacin I:E invertida. La relacin I:E (inspiracin:espiracin) convencional es de 1:2 a 1:4. La ventilacin con relacin I:E invertida, es decir, con ratios superiores a 1:1, puede asociarse a ventilacin controlada a volumen o controlada a presin. El hecho de que la inspiracin sea ms alargada evita, como se ha comentado, la hipoventilacin en el caso de que se asocie a ventilacin controlada a presin. El acortamiento del espiratorio impide el completo vaciado pulmonar, de forma que se produce atrapamiento pulmonar, con la consiguiente aparicin de auto-PEEP. Esta auto-PEEP se debe monitorizar regularmente mediante una maniobra de pausa espiratoria, ya que en ventilacin controlada a volumen genera un aumento de la presin de la va area y en ventilacin controlada a presin comporta una disminucin del volumen circulante.

Hipercapnia permisiva. Para garantizar la normocapnia durante la VM, a veces deben emplearse volmenes circulantes elevados, con el consiguiente aumento de la presin en la va rea, la aparicin de alteraciones hemodinmicas y el riesgo de baro/volutrauma. La ventilacin con hipercapnia permisiva tiene como finalidad el disminuir la incidencia de baro/volutrauma al ventilar al paciente con volmenes circulantes alrededor de 5 ml/kg, sin que stos generen presiones en la va area superiores a 35 mmHg. Este tipo de ventilacin produce una acidosis respiratoria por hipercapnia, hecho que incrementa el estmulo central y hace que los pacientes requieran dosis elevadas de sedacin y a menudo curarizacin. Su empleo est contraindicado en las situaciones de hipertensin endocraneal, patologas convulsionantes y en la insuficiencia cardiocirculatoria. Algunos estudios demuestran que la ventilacin con hipercapnia permisiva reduce la incidencia de barotrauma y mejora la supervivencia en pacientes con lesin pulmonar aguda, junto con una reduccin de la duracin de la ventilacin, de la estancia media en la UCI y de las infecciones pulmonares. Ventilacin mandatoria minuto. VMM. Garantiza un nivel mnimo de ventilacin minuto para cubrir las demandas del paciente, el paciente decide la frecuencia respiratoria (b) y el ventilador ajusta los parmetros en funcin de su respuesta. El modo de funcionamiento vara de un ventilador a otro, se ajusta un volumen minuto mnimo y teniendo en cuenta el volumen minuto espontneo del paciente, el ventilador administra el volumen minuto restante modificando la f o el VT. Ventilacin con liberacin de presin. APRV. La APRV combina los efectos positivos de la presin positiva continua en la va area (CPAP), con el incremento en la ventilacin alveolar obtenido por el descenso transitorio de la presin en la va area desde el nivel de CPAP a un nivel inferior. La ventilacin con liberacin de presin proporciona perodos largos de insuflacin, intercalados con perodos breves de deflacin pulmonar. Es un soporte ventilatorio parcial ciclada por el ventilador o por el paciente y en la que durante el perodo de insuflacin el paciente puede respirar espontneamente. Su principal ventaja radica en el hecho de que la presin en la va area se puede fijar en un nivel modesto, y adems como la presin se mantiene durante un perodo ms largo del ciclo respiratorio se produce un reclutamiento alveolar. En teora, los breves perodos de deflacin no permiten el colapso alveolar, pero s es suficiente para que el intercambio de gases no se vea afectado por el aclaramiento de CO2 Presin bifsica positiva en la va area. BIPAP. Permite al paciente inspirar de forma espontnea en cualquier momento del ciclo respiratorio. En caso de que el paciente no realice ningn esfuerzo inspiratorio, el comportamiento del respirador ser el mismo que en ventilacin controlada a presin. Presin positiva continua en la va area. CPAP

Permite al paciente inspirar de forma espontnea en cualquier momento del ciclo respiratorio. En caso de que el paciente no realice ningn esfuerzo inspiratorio, el comportamiento del respirador ser el mismo que en ventilacin controlada a presin. Siempre se utiliza en respiracin espontnea: el aire entra en los pulmones de forma natural por accin de los msculos respiratorios y gracias a una vlvula en la rama espiratoria se evita que el pulmn se vace del todo al final de la espiracin. La CPAP es conceptualmente idntica a la PEEP, la diferencia radica en que la primera se utiliza en respiracin espontnea y la segunda exclusivamente en respiracin artificial. Ventilacin de alta frecuencia. HFV. Soporte ventilatorio que utiliza frecuencias respiratorias superiores a las habituales, alrededor de 100 respiraciones por minuto en adultos y de 300 en pacientes peditricos o neonatales. Para poder suministrar gas a estas frecuencias se deben emplear mecanismos especficos, que generalmente consisten en osciladores o jets de alta frecuencia, ya que los ventiladores convencionales no pueden trabajar a frecuencias tan elevadas. Puntos a revisar en un paciente con ventilacin mecnica OBSERVACIN, INTERPRETACIN Y REGRISTO DE:  Valores monitorizados. Normalmente existir monitorizacin cardaca y pulsioximetra.  Signos clnicos.  Comportamiento del paciente. Que nos indicarn la correcta tolerancia al tratamiento ventilatorio y la deteccin de complicaciones.  Comprobar el correcto ajuste de los lmites de alarma y el buen acoplamiento mquina tubuladura-paciente.  Registro de los valores ms significativos con periodicidad predeterminada (c/hora, c/2h) y parmetros del ventilador.  Signos vitales: FC, TA, T, FR (espontneas).  Medicin de prdidas: Diuresis, deposiciones, drenaje SNG...  Saturacin de oxgeno. Parmetros del ventilador:  Volmenes (Vc, Vesp, Vinsp).  Presiones (Ppico, Pmeseta, Presin al final de la espiracin).  Flujos (Vminuto y FR asistidas).  Modalidad.  FiO2 .  PEEP.  Anotar cualquier actuacin, tcnica o incidencia. Por ejemplo: describir aspecto de secreciones, cambio de sonda vesical...  Seguimiento de normas higinicas y asepsia. Reducir las tcnicas invasivas a las estrictamente necesarias.

CRITERIOS DE EXTUBACION Los criterios que el paciente debe cumplir para iniciar la retirada de la ventilacin mecnica y que deben ser comprobados diariamente son los siguientes: Evolucin favorable del proceso que provoc la necesidad de la ventilacin mecnica. Estabilidad hemodinmica y cardiovascular en ausencia de frmacos vasoactivos, salvo dopamina a dosis renales. No es aconsejable comenzar con frecuencia cardiaca mayor del valor establecido como lmite superior permitido (segn la edad del paciente) o cifras de hemoglobina (Hg) de 10 g/dl. Ausencia de signos de sepsis y temperatura corporal menor de 38.5 C. Nivel de conciencia adecuado, que permita la colaboracin del paciente. Una puntuacin en la escala de Glasgow de 11 con el paciente intubado puede ser un punto de referencia. El delirio y la sedacin profunda, as como la falta de sueo, desaconsejan el inicio de la desconexin. Relacin Pa O2/FiO2, igual a la anterior, en los 3-5 min. siguientes, se constatar la presencia de los siguientes parmetros y sus correspondientes niveles: Frecuencia respiratoria (FR) menor de 35/min. Fuerza muscular respiratoria adecuada: presin inspiratoria mxima (PIM) menor de -20cm de H2O Volumen corriente > 5ml/Kg. Una vez que el paciente cumple los criterios mencionados, se le realizar el Test de Ventilacin Espontnea que consiste en una prueba de ventilacin espontnea administrando oxgeno suplementario y monitorizando la presencia de alguno de los siguientes parmetros de intolerancia: Frecuencia respiratoria > 35 resp/min. Frecuencia cardiaca > lmite superior permitido para edad. Saturacin de Oxgeno < 90% Agitacin, diaforesis o bajo nivel de conciencia. Si el paciente supera un perodo de 2h (aunque recientemente se ha demostrado que un perodo de 30 min. es suficiente) sin presentar ninguno de los criterios de intolerancia, debe procederse inmediatamente a la extubacin. Si por el contrario presenta alguno de los criterios de intolerancia, el paciente debe reconectarse a la ventilacin mecnica. En este caso nos encontraramos ante un paciente que requiere desconexin lenta y para ello puede utilizarse alguno de los mtodos de destete

Glosario: FiO2: Fraccin Inspiratoria de Oxgeno. PEEP: Presin Positiva Espiratoria final. BIBLIOGRAFA. - ESTEBAN A., MARTN C. Barcelona 1.996. Manual de cuidados intensivos para Enfermera . Springer Verlog Ibrica 3 Edicin. - HERRERA CARRANZA M. Barcelona 1.997. Medicina Crtica Prctica . Iniciacin a la VM. Puntos clave. Edika Med. - Esquinas JJ.: Sistema Servo 300. En: Net A, Benito S, eds. Ventilacin mecnica. 3 ed. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica; 1998. p. 500