PRCTICA 6

DIETA Y NUTRICIN

CONTENIDO: Toma de un dietario, anlisis y correccin de la dieta. Planificacin de un programa. Evaluacin

Llodra Calvo JC Baca Garca P

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OBJETIVOS OPERATIVOS
1. Enumerar los factores de los que depende el potencial cariognico de los alimentos. 2. Proponer una escala de peligrosidad para los alimentos cariognicos. 3. Instruir al compaero/a en el relleno del diario diettico. 4. Analizar el diario diettico en trminos del valor nutritivo de la dieta y su poder cariognico. 5. Explicar los pasos de un programa de consejo diettico para la prevencin de la caries justificando la necesidad de cada uno de ellos. 6. Proveer recomendaciones dietticas basadas en los anlisis precedentes.

DESARROLLO TERICO
La dieta de un paciente determinado, debe ser contemplada bajo dos aspectos: Nutricional y diettico. Por una parte es evidente que la boca forma parte de un organismo de cuya salud general depender, y la salud general de cualquier organismo no es posible sin una nutricin adecuada. El primer paso a dar en un programa de prevencin ser comprobar si el equilibrio nutricional es correcto y, si no lo es, lograr que lo sea. Por otra parte, la caries se produce por la accin de los metabolitos que las bacterias bucales producen a partir de los hidratos de carbono fermentados. De ah la necesidad de estudiar la presencia de stos en la dieta a fin de poder determinar su influencia en la patologa bucal de cada paciente. ANLISIS NUTRICIONAL DEL REGISTRO DIETTICO No es funcin del odontlogo realizar un anlisis exhaustivo de la dieta en su componente nutricional. Sin embargo, s es razonable y recomendable entender al paciente en su globalidad. Por ello, es necesario realizar una comprobacin de la adecuacin nutricional de la dieta registrada. Los alimentos ingeridos pueden clasificarse en cuatro grandes grupos (ver esquema): 1. Carnes, pescados y huevos 2. Frutas y vegetales

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3. Pan y cereales 4. Productos lcteos La cantidad promedio de porciones diarias de cada uno de los cuatro grupos alimentarios se compara luego con la frecuencia recomendada en la gua adjunta (Impreso 1). Como se puede apreciar, estas frecuencias de porciones para cada grupo est en funcin de la edad del paciente y de determinadas situaciones como son embarazo o lactancia (Impreso 1). Como cada grupo de alimentos es rico en ciertos nutrientes esenciales, una cantidad inadecuada de porciones diarias de cualquier grupo indica una baja ingestin de ciertos nutrientes. Con este sistema es bastante sencillo explicar la situacin de un paciente y aconsejarle los alimentos alternativos en un grupo, que podran usarse para conseguir un mejor equilibrio nutricional de la dieta.

Dieta Mediterranea Recientemente ha surgido un movimiento basado en investigaciones cientficas que han llegado a la conclusin de que la dieta que parece ser ms adecuada es la de tipo mediterraneo. Se ha propuesto una pirmide nutricional o pirmide de la alimentacin saludable. De ella cabe destacar que se aconseja tomar

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DIETA Y NUTRICIN cereales o tubrculos, as como frutas variadas en cada comida. Aceite de oliva, lcteos, verduras y hortalizas as como agua a diario. Legumbres y aves o pescado de 3-5 veces por semana. Huevos 3-5 unidades por semana. Carnes rojas un mximo de 2-3 veces por semana y dulces y grasas de forma ocasional. Tambin se aconseja hacer ejercicio de forma regular.

DIETA Y CARIES Existe una gran cantidad de informacin sobre la influencia de la dieta en la caries dental. Lo que se sabe es que los alimentos que contienen azcar inducen al proceso cariognico; sin embargo, pensar que la cantidad de azcar que un paciente consume se correlaciona directamente con la caries es una simplificacin. Existen otros factores, relacionados con los alimentos, que tienen tanta o ms importancia con respecto a la cariogenicidad de los mismos, que la cantidad de azcar que estos contienen. Estos factores son: 1. Consistencia y adhesividad de los alimentos que contienen azcar. Cuanto ms adherentes sean estos alimentos, mayor ser su cariogenicidad. 2. Hora de la ingesta. Si los alimentos cariognicos se ingieren durante las comidas, la saliva y los propios mecanismos de autolimpieza (el flujo salival, los movimientos de lengua y carrillos y los movimientos masticatorios) tienden a eliminar los alimentos de la boca. Asimismo, los sistemas tampn de la saliva tienden a neutralizar los cidos que se forman. En consecuencia, el consumo de alimentos cariognicos durante las comidas es menos peligroso que si los mismos se ingieren entre comidas. Probablemente, el peor momento para ingerir alimentos cariognicos sea antes de ir a dormir, ya que durante el sueo los mecanismos de autolimpieza estn disminuidos. 3. La frecuencia con que se ingieren los alimentos cariognicos. Cuanto

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ms frecuentemente mayor es el riesgo de caries. Esto es debido a que la bajada de pH ocurre un mayor nmero de veces. 4. Composicin de los alimentos. En este sentido hoy da se sabe que existen ingredientes de los alimentos que tienen una accin antagnica de los azcares, es decir, que protegen contra la caries. Aunque la naturaleza exacta de estos compuestos no se conoce, existe evidencia de que los fosfatos, por ejemplo, reducen las caries en animales. Asimismo se sabe que algunos componentes del cacao, ingrediente principal del chocolate, son protectores contra la caries. No todos los hidratos de carbono tienen el mismo potencial de cariogenicidad. De ellos, la sacarosa (disacrido formado por glucosa y fructosa) presente en algunas frutas y en todos los dulces, golosinas, caramelos y similares es el ms cariognico. Recordemos que el azcar comn es sacarosa pura. Con menos, pero apreciable potencial carigeno, viene el grupo de los monosacridos (glucosa, fructosa) presentes en algunas frutas y miel. Tambin en este grupo se incluye la lactosa (disacrido) presente en la leche. Finalmente, con capacidad cariognica relativamente baja estn los grandes polisacridos tipo almidn. El almidn cocido es ms cariognico que el almidn crudo. Es posible preparar, con los alimentos que contienen azcar, una escala de peligrosidad de los ms cariognicos a los menos cariognicos. Este concepto tiene utilidad clnica, aunque quizs no sea rigurosamente cientfico, en cuanto que permite guiar a los pacientes de una dieta ms cariognica a una menos cariognica. La escala de peligrosidad de los alimentos, de ms a menos carigenos, es como sigue: 1. Alimentos slidos, retentivos que se consumen particularmente entre comidas, con bastante frecuencia y, an peor, antes de ir a dormir. 2. Los mismos alimentos consumidos durante las comidas. 3. Alimentos que contengan azcar, pero que sean lquidos, no retentivos, que se consuman entre las comidas, con frecuencia y, an peor, antes de ir a dormir. 4. Los mismos alimentos consumidos durante las comidas. SUSTITUTOS DEL AZCAR Para sustituir al azcar se han propuesto numerosas sustancias que no son metabolizadas por las bacterias de la placa bacteriana produciendo cidos o que dan lugar a una menor proporcin de estos. La finalidad ltima es reducir el nmero de caries.

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1. Edulcorantes calricos: azcares No son buenos sustitutos del azcar ya que pueden ser metabolizados por las bacterias de la placa. Su cariogenicidad es algo menor que la sacarosa. Dentro de ellos estn: glucosa, fructosa, azcar invertido (glucosa+fructosa), lactosa, etc. 2. Edulcorantes calricos: alcoholes de azcar Son importantes sustitutos de la sacarosa. Pueden ser metabolizados pero lentamente. Los ms importantes son el manitol, sorbitol, xilitol, maltitol y lactitol, entre otros. Es interesante destacar el xilitol. Este pentitol, tiene la misma dulzura relativa que la sacarosa y ejerce una accin cariosttica. Inhibe muy especficamente a estreptococos del grupo mutans, consiguiendo reducciones de los niveles de esta bacteria en saliva y placa. El uso continuo de chicle con xilitol, reduce la incidencia de caries. En este caso, al mecanismo de accin del xilitol se le une el efecto beneficioso de la masticacin. Actualmente muchas golosinas llevan en su composicin edulcorantes no cariognicos. La oficina suiza para la salud otorga un sello especial a aquellos productos que segn las pruebas de telemetra no disminuyen el pH bucal por debajo del nivel crtico y, por lo tanto, no inducen caries. El nombre de dicho sello es El diente feliz.

3. Edulcorantes no calricos Poseen un intenso sabor dulce y no son energticos, o bien la energa es tan reducida que no tiene importancia clnica. Los ms utilizados son la sacarina, la aspartama, el ciclamato, el monellin, el thaumatin, etc. PROGRAMA DE RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA LA PREVENCIN DE LA CARIES DENTAL El primer paso en la conduccin de este programa es recoger la dieta del paciente. Para ello se le dan las normas que integran este cuaderno de prcticas para que anote todo lo que come y bebe en los distintos momentos del da, durante una semana, incluyendo un domingo. Para que el paciente sepa rellenarlo, es necesario que l mismo (o con la madre, en caso de paciente odontopeditrico) anote un da de muestra del diario. Para ello se les pregunta: Qu desayunaste ayer?, anotando inmediatamente la respuesta, por ejemplo "una taza de caf con leche con dos tostadas". Se debe entonces preguntar: Pusiste azcar en el caf con leche?, cunta?. Asimismo, debemos saber si las tostadas se prepararon con

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mantequilla, con mermelada, qu cantidad, etc. Una vez que se ha rellenado la casilla correspondiente al desayuno, se proceder de la misma manera para el almuerzo. Una vez terminado, se le preguntar si ha tomado algo entre el desayuno y el almuerzo. Posteriormente se pasar a la merienda, a la cena y nuevamente se le preguntar acerca de las tomas entre horas. Una vez finalizado el relleno del da de muestra se entregan al paciente los impresos necesarios (Impreso 2) para que contine recogiendo su dietario. Se puede entregar al paciente un sobre para que nos enve su dietario, o bien lo puede traer en la prxima cita. ANLISIS DE LA DIETA La dieta debe analizarse de dos maneras: Para averiguar su valor nutritivo y para analizar su potencial cariognico. Lo primero se hace determinando el nmero de porciones por da de cada uno de los 4 grupos de alimentos bsicos. Esto se anota para cada da y para cada grupo de alimentos en el Impreso 1, comparndolo posteriormente con los promedios de porciones recomendados para esa edad. En caso de deficiencias nutritivas marcadas conviene conversar con el paciente o con los padres a fin de que consulte con un especialista en nutricin, si se considera oportuno, o bien con el pediatra. Para el dentista, lo ms importante es centrar el gran esfuerzo en los problemas de la dieta en relacin con el riesgo de caries. Esto, como ya se ha dicho anteriormente, se relaciona con la ingestin de alimentos que contienen azcar. Para el anlisis es muy conveniente que en presencia del dentista el propio paciente o sus padres rodee con un crculo rojo aquellos alimentos que contienen azcar. Posteriormente, el profesional anotar aquellos alimentos que tienen azcar y que el paciente lo desconoce. Una vez hecho el resumen de las exposiciones a los alimentos cariognicos, el profesional debe pedirle al paciente que le sugiera posibles modificaciones. Si el paciente no sugiere nada entonces deberemos indicarle posibles alternativas sustitutivas. Cuando nuestros objetivos sean mltiples conviene seleccionar uno para comenzar. El xito del programa ser mucho mayor si ste se realiza paso a paso, es decir un cambio diettico cada vez. El primer cambio a proponer debe ser un compromiso entre el alimento ms peligroso (escala de peligrosidad) y aquel que el paciente est ms dispuesto a cambiar. Intentar conseguir un cambio que el paciente no quiere aceptar es exponerse al fracaso. Una vez que el profesional ha seleccionado el primer objetivo, debe plantear una estrategia para conseguirlo. Dicha estrategia se basa en lo siguiente:

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DIETA Y NUTRICIN 1. Es ms fcil conseguir que el paciente acepte un cambio que la supresin absoluta de un alimento. 2. El cambio o sustituto debe estar un paso ms abajo en la escala de peligrosidad que el alimento original. 3. Para conseguir una lista de sustitutos debe pregurtarse al paciente: Qu aceptaras comer en lugar de...?. Por lo general al paciente se le propondr una lista de sustitutos: nueces, aceitunas, almendras, cacahuetes, quesos, frutas frescas, etc. (de peligrosidad menor por su baja retentividad). 4. Debe avisarse a los pacientes (y a las madres), que tengan suficiente cantidad de sustitutos en casa. 5. Hay que proceder con paciencia y cario. Un nio que debe comer aceitunas en vez de pastel de chocolate necesita todo el apoyo y cario de su madre y no regainas. La RECOMENDACIN DIETTICA por escrito no slo da ms fuerza al acuerdo al que se ha llegado con el paciente, sino que sirve adems de recordatorio para llevar el programa a la prctica.

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MATERIAL
APORTADO POR EL ALUMNO * Impresos 1, 2 (dietario relleno durante 7 das consecutivos) y 3

SISTEMTICA A SEGUIR
A lo largo de siete das consecutivos el alumno anotar en la hoja correspondiente (Impreso 2) todos los alimentos ingeridos, indicando hora y cantidad aproximada. Durante la prctica correspondiente recoger los siguientes datos del dietario de su compaero: 1. Anlisis de la nutricin: Para ello se utilizar el Impreso 1, recogiendo para cada da las porciones de cada uno de los cuatro grupos de alimentos. 2. En el propio dietario (Impreso 2) rodear con un crculo rojo todos aquellos alimentos o situaciones que considere cariognicas. 3. Finalmente, elaborar un plan de correccin de la dieta, de manera que alcance un mnimo de accin cariognica, anotando las observaciones y sugerencias en el impreso 3. 4. Discutir y concluir con el profesor correspondiente las recomendaciones dietticas sugeridas.

BIBLIOGRAFA
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EJERCICIOS
1. Seale los 4 grandes grupos en los que se suele clasificar a los alimentos: *.............................. *.............................. *.............................. *.............................. 2. Indique cules son los factores relacionados con la cariogenicidad de los alimentos: *.......................................... *.......................................... *.......................................... *.......................................... *.......................................... 3. Por qu se afirma que el consumo de alimentos cariognicos durante las comidas es menos peligroso que si los mismos se ingieren entre comidas? ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... 4. Ordene de mayor a menor poder cariognico los siguientes hidratos de carbono: lactosa, sacarosa, glucosa, almidn. 1........................... 2........................... 3........................... 4........................... 5. Las siguientes situaciones, ordnelas en funcin de la escala de peligrosidad de ms a menos cariognicas : * Alimentos azucarados lquidos, entre comidas....( ) * Alimentos azucarados slidos y retentivos antes de dormir..........( ) * Alimentos azucarados slidos entre comidas....( ) * Alimentos azucarados lquidos durante las comidas....( ) * Alimentos azucarados slidos durante las comidas....( )

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6. De los siguientes sustitutos del azcar, cul tiene la misma dulzura relativa que la sacarosa? * Ciclamato * Xilitol * Aspartama * Sacarina 7. Con respecto a un Programa control de dieta, cual de las siguientes afirmaciones no le parece correcta?: a) Salvo excepciones, el Programa control de dieta no debe de iniciarse hasta haberse establecido una comunicacin sincera con nuestro paciente. b) La dieta deber ser analizada en su doble vertiente: nutritiva y cariognica. c) El primer cambio a proponer debe ser aquel alimento menos cariognico e ir avanzando poco a poco. d) Es ms fcil que el paciente acepte un cambio que la supresin absoluta de un alimento. e) La recomendacin diettica debe darse por escrito.

Respuestas correctas

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EVALUACIN
CRITERIOS: 1. Grado de conocimientos sobre la prctica. 2. Relleno de su dietario y anlisis del dietario del compaero, tanto desde el punto de vista nutricional como cariognico. 3. Resolucin de los ejercicios. CALIFICACIN: A: Alto M: Medio B: Bajo* NP: No presentado*
*

Obligacin de recuperar.

FECHA.......................... PROFESOR.......................................

FIRMA................................... RECUPERACIN CALIFICACIN:

FECHA.......................... PROFESOR.......................................

FIRMA...................................

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