PROTOCOLOS Y PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN QUIRFANO Unidad de Gestin Clnica Ginecologa-Obstetricia

LAPAROSCOPIA GINECOLGICA.
PROTOCOLO ENFERMERO.

El concepto de ciruga mnimamente invasiva y conservadora plantea una nueva filosofa del trabajo. La aparicin en la escena quirrgica de instrumental novedoso y tecnologa avanzada, supone para la Enfermera una reeducacin en su modus operandiy la necesidad de establecer protocolos de actuacin consensuados ante los nuevos procedimientos.

DEFINICIN

Procedimiento que permite visualizar la cavidad peritoneal, a la vez que realizar diversas intervenciones ginecolgicas, mediante la introduccin del instrumental necesario a travs de pequeas incisiones abdominales.

OBJETIVOS

Diagnosticar ciertos problemas ginecolgicos: infecciones, tumores de ovario, problemas de esterilidad..

Tratamiento de ciertas patologas: Urgencias: o Abdomen agudo. o Embarazo eh tpico. o Infecciones. Trastornos de esterilidad. Malformaciones ginecolgicas.

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PROTOCOLOS Y PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN QUIRFANO Unidad de Gestin Clnica Ginecologa-Obstetricia Histerectomas. Algias plvicas sin filiar. Endometriosis. Extraccin del dispositivo intrauterino migrado a la cavidad abdominal Ciertos trastornos de incontinencia urinaria. En algunos casos de ciruga oncolgica. Evitar, en lo posible, los inconvenientes de una ciruga convencional. As se persiguen ventajas como: Menos dolor. Recuperacin ms rpida. Menos riesgo de infeccin Mejores resultados estticos.

PERSONAL QUE REALIZA LA ACCIN

El trabajo en equipo es la principal condicin de la actividad de un quirfano y la mejor manera de ofrecer a los pacientes tcnicas eficaces y seguras. La ciruga laparoscpica requiere de un quirofanista bien entrenado.

El personal necesario: 1 cirujano. 1 2 ayudantes. 1 anestesista. 1 enfermera instrumentista. 1 enfermera circulante. 1 auxiliar de clnica.

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MATERIAL NECESARIO.

A) Instrumental quirrgico: - Caja de Laparoscopia - Caja de instrumental de laparoscopia - Material de Laparoscopia fungible - Jeringa 10cc y Suero Fisiolgico - Bistur desechable con mango n 11

B) Material de sutura: - Vicryl rapid 2/0

C) Ropa estril: - Equipo n 1: 3 batas quirrgicas y 3 toallitas, 2 paos. - Equipo n 2: 4 paos, 2 sbanas, 1 tira de gasa. - Un paquete de 2 sbanas. - Guantes estriles de distintos tamaos. - Pao impermeable. - Gasas pequeas y grandes con contraste. - Faltriq uera.

D) Otros materiales: - Unidad de Electrocauterizacin y placa para el bistur elctrico con su cable. - Apsitos tipo Mefix.

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Material Externo a la Paciente:

1. EQUIPO DE INSUFLACIN:

Botella de gas CO2 . Debe estar abierta y tener gas suficiente. En la pantalla del insuflador deber encenderse el color verde. Insuflador de gas. Debe ser de mximo volumen de inyeccin, ajustado a presin mxima de 15 mmHg y a un flujo aproximado de 1l/min.

2. EQUIPO DE ILUMINACIN.

Fuente de luz. Sistemticamente se utiliza la luz fra, regulable manualmente. Cable de transmisin. Conduce la luz desde la fuente hasta el laparoscopio. Es de fibra ptica.

3. EQUIPO PTICO.

Laparoscopio con ptica de 10mm y 0.

4. EQUIPO DE VISIN-GRABACIN.

Monitor. Cmara con zoom y balance de blancos. Lleva un broche para su adaptacin al laparoscopio. 4 Otros procesos

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Funda de cmara Video, conectado a cmara y cintas de video.

5. EQUIPO DE IRRIGACIN-ASPIRACIN.

Set de aspiracin- irrigacin con doble conexin a bolsas de suero salino 1l. Conexin a vaco. Manguito de presin para comprimir bolsas o bomba de presin.

6. EQUIPO DE ELECTROCOAGULACIN-DISECCIN.

Bistur elctrico, con cable de conexin de corriente monopolar a pinzas monopolares. Placa neut ra electroquirrgica. Pedal electrocoagulacin-diseccin. Electrocoagulador bipolar con cable de conexin a pinzas bipolares. Pedal de electrocoagulacin bipolar.

Material que entra en contacto con la Paciente.

Independientemente de la tcnica concreta de la que se trate, existen unas bases comunes a cualquier procedimiento laparoscpico:

Aguja de insuflacin desechable para neumoperitoneo. a) de 120mm de longitud y 2mm de dimetro. b) de 150mm de longitud y 2mm de dimetro, si el panculo adiposo de la paciente es importante.

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Jeringa de 10cc c0n suero salino, para verificar insercin de la aguja de insuflacin. Trcares desechables que variarn en nmero y calibre dependiendo del tipo de intervencin. Como mnimo sern dos: de 10mm para la entrada del laparoscopio. de 5mm para el paso de pinzas intervencionistas. Reductores del dimetro de entrada, para trcares de 10mm. Utillaje laparoscpico: varillas en cuyo extremo distal se dispone el instrumento que permite al cirujano operar a distancia: tijeras. Pinzas de agarre o cocodrilo. Pinzas de diseccin. Pinzas de coagulacin Bolsas colectoras. Set de instrumental de ciruga convencional, que consta de: bistur. 3 pinzas de kocher con dientes. 1 pinza de diseccin con dientes. 1 tijeras de hilo. 1 histermetro. 2 valvas vaginales. 1 manipulador uterino Sutura de vicryl rpido 2/0 y apsitos. Set de instrumental de laparotoma, por si fuese necesario continuar la operacin por va convencional.

PREPARACIN DE LA PACIENTE.

Protocolo Preparacin General de la Paciente 6 Otros procesos

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Comprobar drenaje vesical. En laparoscopias de corta duracin (oclusin tubrica), basta con verificar que la paciente ha orinado antes de llegar al quirfano. En laparoscopias de larga duracin (salpingectoma por embarazo ectpico) debe portar drenaje continuo con sonda foley.

Posicionar a la paciente sobre la mesa de quirfano: La paciente estar En decbito supino. Piernas extendidas, en abduccin y sujetas a perneras bajas, con el fin de que el muslo no interfiera en el rea de giro de las pinzas. Se ajustar hombrera, para la colocacin posterior de la paciente en posicin Trendelemburg.

ORIENTACIN DEL APARATAJE DE LAPAROSCOPIA EN QUIRFANO.

Mesa de quirfano en posicin baja, para que el cirujano trabaje con los hombros relajados y disminuya la fatiga. La torre de laparoscopia se coloca en la prolongacin del eje de la pierna derecha de la paciente. El bistur elctrico a la izquierda. El sistema de aspiracin- irrigacin a la izquierda y en la cabecera. Los pedales del bistur, en el suelo y cerca del pie derecho del cirujano.

COLOCACIN DEL CIRUJANO E INSTRUMENTISTA.

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El cirujano se sita a la izquierda de la paciente. El ayudante, puede variar entre la derecha o entre las piernas de la paciente. La instrumentista junto al cirujano.

PROCEDIMIENTO Una vez colocado el campo quirrgico, se procede a la conexin del aparataje al instrumental estril. La enfermera circulante se ocupa de:

Tubo para CO2, su extremo distal es dado a la enfermera circulante para su conexin al insuflador de gas. Cable de luz fra, su extremo distal, la enfermera circulante lo adaptar a la fuente de luz. Cmara, la enfermera circulante pasar su extremo proximal, a travs de la funda estril que sostiene el ayudante. As tambin, conecta el cable de corriente monopolar al bistur elctrico y el sistema de aspiracin, irrigacin a vaco y a bolsas de suero respectivamente.

La enfermera instrumentista, tendr colocado sobre su mesa estril, el instrumental necesario y ordenado por pasos y de derecha a izquierda: Bistur, para incisiones abdominales. Aguja de Verres para neumoperitoneo y jeringa de 10cc para comprobar ubicacin de la aguja. Trcar de 10mm para entrada de laparoscopio. Trcar de 5mm para instrumental intraabdominal. Trcares de 10 y 5mm para otras posibles incisiones. Instrumental de laparoscopia de un solo uso, necesario para esa intervencin. Set de laparoscopia inventariable. 8 Otros procesos

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Suturas y gasas.

Igualmente tendr a su alcance el equipo de laparotoma, por si se quiere continuar la intervencin por abordaje convencional.

OBSERVACIONES.

El problema ms frecuente, que presenta el laparoscopio es el empaamiento de la ptica al pasar del exterior al interior de la paciente. Lo que se puede obviar limpiando la ptica con agua tibia y Betadine jabonoso, que tendremos disponible en una batea en la mesa de instrumental. La enfermera circulante debe estar pendiente de que no ocurran desconexiones accidentales y del nivel de CO2 de la botella. ACCIONES NO ACONSEJABLES.

Falta de organizacin del teatro de operaciones: con cables sueltos por el suelo, pedales mal colocados, torre en posicin incmoda para el personal.

REGISTRO DE LA ACTIVIDAD.

Para el adecuado registro de la actividad del quirfano no debemos olvidar: A) Incluir en la Historia Clnica el registro de enfermera adecuadamente cumplimentado con todos los datos pertinentes (nombre, hora, procedimiento realizado, registro secuencial de constantes vitales, medicacin utilizada, etc...). B) Cumplimentacin del libro de quirfano de material fungible, firma, etc... 9 Otros procesos

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C) Anotacin de estupefacientes en su libro correspondiente.

CUIDADOS DEL MATERIAL.

Es recomendable, siempre que sea posible, la utilizacin de material de un solo uso. Tanto la ptica como el cable de luz fra deben esterilizarse a gas o como segunda posibilidad, sumergirlos en soluciones antispticas. El cable de luz fra, es muy delicado, no debe doblarse, ya que supondra la rotura de fibras pticas y la prdida de luz. La cmara debe protegerse con su protector y guardarla en el receptculo habilitado para ello. No debe esterilizarse. El material inventariable, debe ser supervisado en su limpieza, contado y mandado a esterilizar. El material de un solo uso, debe reponerse y anotar el utilizado.

HISTEROSCOPIA QUIRURGICA 10 Otros procesos

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DEFINICIN La histeroscopia es un mtodo que consiste en introducir una lente a travs del cuello del tero para visualizar la cavidad uterina. A la lente se le puede adaptar una cmara y esta conectarse a un monitor para que la exploracin sea ms sencilla e igualmente se puede adaptar un video para grabar las imgenes que se van obteniendo. Cuando esta tcnica se utiliza para recoger muestras, resecar formaciones endometriales o intervenir, se denomina Histeroscopia Quirrgica. En este caso se utiliza el resectoscopio, que es un histeroscopio panormico con un elemento de trabajo que se ajusta a la mano del cirujano. Tiene un muelle que conserva el electrodo dentro de una vaina cuando est en reposo.

OBJETIVO

Reducir los efectos secundarios y las complicaciones que pudieran producirse con la ciruga convencional.

INDICACIONES

Polipectomas Miomectomas Reseccin o ablacin endometrial Reseccin de septos y sinequias Extraccin de cuerpos extraos Liberacin de adherencias endouterinas ( Sndrome Asherman)

PERSONAL QUE REALIZA LA ACCIN 11 Otros procesos

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2 Enfermeras 1 Auxiliar de enfermera 1 Cirujano 1 Ayudante 1 Anestesista

PREPARACIN DE LA PACIENTE

Ver Protocolo General de Preparacin de la Paciente Colocar a la paciente en posicin de litotoma prestando especial cuidado en que la maniobralidad del resectoscopio sea mxima: Las nalgas de la paciente sobresaliendo 5 cm. de la mesa quirrgica.

MATERIAL NECESARIO

A) Instrumental quirrgico: - Caja de Histerectoma Quirrgica ( Ver Anexo) Bomba automtica de irrigacin-succin Sistemas de gomas Resectoscopio; consta de: ptica Vaina interna de liquido de distensin Vaina externa de retorno de liquido de distensin Diferentes electrodos monopolares ( de corte, de pas, de coagulacin cilndrico y esfrico)

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- Caja de Material de Legrado

B) Ropa estril: - Equipo ropa de Legrado. - Un paquete de 1 sbana. - Guantes estriles de distintos tamaos. - Pao impermeable. - Gasas con contraste.

C) Otros materiales: - Solucin antisptica - Liquido adecuado para la distensin uterina (Glicina 1,5%). - Unidad de Electro cauterizacin en posicin uso para lquidos, placa neutra con su cable, y pedal - Frascos de biopsia para la muestra (con formol o alcohol) - Bolsa para enfundar la cmara - Bolsa para la recogida de lquido de distensin (si se dispone de ella) - Sonda vesical (si se precisa) agua destilada, jeringa de 10ml - Aparataje especifico Cable luz fra Videocmara Monitor de TV Equipo de video-grabadora

TCNICA

Dilatacin cervical hasta 10mm con los tallos de Hedgar Se introduce el resectoscopio con el elemento de trabajo electro quirrgico

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Se procede a la distensin de la cavidad uterina con glicina. La irrigacin se controla por medio de una bomba elctrnica de succin- irrigacin que controla automticamente tanto la presin intrauterina como el flujo. El sistema tambin asegura una succin constante. El resectoscopio se conecta a un generador electro quirrgico monopolar que suministra la energa necesaria El resectoscopio permite realizar dos tcnicas diferentes: reseccin y coagulacin. Se realizar paciente. la ms conveniente dependiendo de la patologa de la

ACTUACIN DE ENFERMERA RESPECTO A LA TCNICA OPERATORIA

Comprobar que est todo el instrumental quirrgico (bsico y especfico) y que funciona correctamente. Colaborar en la colocacin del campo operatorio y preparacin de la mesa quirrgica Colaborar en el montaje del aparataje , resectoscopio y material bsico Colaborar con el equipo mdico en la aplicacin del procedimiento quirrgico. Control del balance de lquidos (glicina) durante la intervencin y al finalizar Recogida de muestras, si hay.

OBSERVACIONES

La prctica de la Histeroscopia Quirrgica puede presentar una serie de complicaciones que vamos a detallar a continuacin. Es en las dos primeras donde la enfermera tiene un papel importante en la prevencin: Complicaciones secundarias al medio de distensin (glicina 1,5%)

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Sobrecarga liquida secundaria a la intravasacin lenta y progresiva del lquido irrigante en cantidades altas, que ocasionan una hemodilucin e hiponatremia (<125 mmol/ l) que lleva a la aparicin de un edema cerebral. Los sntomas son: nauseas, cefaleas, visin borrosa, aumento de la TA y disminucin de la FC y arritmias. Se considera crtica la absorcin de 1000 al de solucin. Es por tanto imprescindible la valoracin cuidadosa de la cantidad de solucin absorbida, con balance de la instilada y de la recuperada. Complicaciones elctricas asociadas al uso de corriente monopolar. Su prevencin se basa en: Buen conocimiento e inspeccin del apartale Buen posicionamiento de la placa de retorno , si se utiliza corriente elctrica Aplicacin de energa slo cuando el terminal est bajo control visual Complicaciones mecnicas Complicaciones infecciosas Complicaciones hemorrgicas En caso de hemorragia postoperatoria el procedimiento ms aceptado es el propuesto por De Cherney, que consiste en la introduccin de una sonda Foley en tero distendiendo el globo con 10-15 cc de agua destilada y dejndola in situ de 1 a 4 horas.

Registro de la actividad

REGISTRO DE LA ACTIVIDAD

Para el adecuado registro de la actividad del quirfano no debemos olvidar: A) Incluir en la Historia Clnica el registro de enfermera adecuadamente cumplimentado con todos los datos pertinentes (nombre, hora, procedimiento realizado, registro secuencial de constantes vitales, medicacin utilizada, etc...). 15 Otros procesos

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B) Anotar la cantidad de glicina instilada y la recuperada C) Cumplimentacin del libro de quirfano de material fungible, firma, etc... D) Anotacin de estupefacientes en su libro correspondiente.

CUIDADO DEL MATERIAL

Limpieza El procedimiento de lavado y desinfeccin se realiza en la zona sucia de cada quirfano. Se sigue el siguiente procedimiento: Lavado y enjabonado de todas las piezas. Puede ser manual (sistema ms adecuado para el material frgil o mecnico) o a mquina (instrumental quirrgico de base) Preparar la dilucin del jabn segn el fabricante Utilizar cepillo con cerdas suaves (nunca metlicas) Eliminacin de la suciedad de todas las secciones externas Introduccin de la solucin en el interior de los canales

Aclarado Este procedimiento ayuda e eliminar los restos orgnicos y de detergente. Debe ser realizado con abundante agua ya que cualquier resto de detergente actuar como una barrera que impedir la actuacin del agente esterilizante.

Secado Es muy importante el secado tanto interno como externo del material, que puede realizarse con materiales textiles absorbentes que no desprendan pelusa, o bien con aire a presin para los instrumentos tubulares.

Esterilizacin Antes de cada esterilizacin debe observarse lo siguiente: 16 Otros procesos

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Comprobar que el instrumental se encuentre perfectamente limpio y seco Asegurarse de su perfecto funcionamiento Lubricar si fuera preciso las articulaciones con aceites o leches hidrosolubles. El instrumental bsico se coloca en su caja correspondiente empaquetado con textil verde, dotado de filtro y cierre hermtico y se esteriliza en vapor de agua. El instrumental especfico de Histeroscopia Quirrgica se esteriliza con gas plasma de Perxido de Hidrgeno (Sterrad) El instrume ntal se envuelve en papel de Tyvek que acta como filtro dejando pasar el esterilizante pero no los grmenes Se coloca en su caja correspondiente evitando acodamientos del cable de luz y del cable de electrobistur protegiendo la membrana de la vlvula de la bomba irrigadora de su posible perforacin. Se cierra hermticamente y se coloca dentro de una bolsa de papel Tyvek

El material de anestesia se lavar y desinfectar segn protocolo

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