MANUAL DE NUTRICIN ENTERAL 2 Edicin 2008

Autor: Dr. Jess Velzquez Gutirrez Colaboradores: Lic. Luxz Paulo Dra. Morella Vargas de Velzquez

Introduccin Es para nosotros motivo de satisfaccin presentarles la segunda edicin de nuestro Manual de Nutricin Enteral, en esta actualizacin queremos presentarles un material que estamos seguros ser de gran ayuda para todo el personal que de una u otra forma tiene la responsabilidad de evaluar, tratar y hacer seguimiento de pacientes que requieren soporte nutricional. Algunos de los temas plasmados en la primera edicin son tratados ahora con mayor profundidad, as mismo, se han incluido temas nuevos relacionados con el paciente quirrgico y algunas patologas por lo dems complejas de manejar desde el punto de vista nutricional. De esta forma queremos contribuir a mejorar la atencin nutricional de los pacientes hospitalizados.

Dr. Jess Velzquez Gutirrez

Evaluacin Nutricional y Clculo de Requerimientos Luxz Paulo Nutricionista Clnico

La desnutricin hospitalaria, es sin lugar a dudas, el denominador comn de la gran mayora de los pacientes atendidos en nuestras instituciones. La incidencia de desnutricin hospitalaria en pases de Europa, Estados Unidos y de Latinoamrica incluyendo a Venezuela, est entre un 30 a 55%. (1,2) Diferentes estudios demuestran que un paciente desnutrido tiene una serie de consecuencias adversas entre ellas: Aumento en las tasas de morbilidad y mortalidad, retardo en los procesos de cicatrizacin, incremento en la incidencia de complicaciones, prolongada estancia hospitalaria, incremento en las tasas de reingresos al hospital, lo cual se traduce en la elevacin de los costos para el centro de salud, que lo atiende. (3,4) Las causas de la desnutricin se deben en general a dos grandes factores: La ingesta de nutrientes: que puede ser afectada por escasos recursos econmicos; una ingesta, absorcin y utilizacin de nutrientes inadecuadas debido a diversas patologas. Los requerimientos de nutrientes: los cuales se ven incrementados en situaciones de stress fisiolgico tales como infecciones, procesos agudos y crnicos de la enfermedad, fstulas de alto gasto y trauma entre otras. (3) La intervencin temprana del soporte nutricional minimiza el impacto clnico y econmico de la desnutricin. El tamizaje es el primer paso para establecer una terapia nutricional y consiste en identificar las caractersticas conocidas asociadas con problemas nutricionales. Su propsito es identificar aquellos pacientes en riesgo a desnutrirse o que presentan cierto grado de desnutricin. Los criterios establecidos para detectarlos son los siguientes: Prdida de peso involuntaria mayor del 10% del peso usual en 6 meses. Prdida de peso involuntaria mayor del 5% del peso usual en 1 mes. Prdida del 20% menos del Peso Ideal. Enfermedad crnica o requerimientos aumentados. Ingesta Inadecuada por ms de 7 das. (3) En la evaluacin nutricional: se realiza un abordaje integral para definir el estado nutricional, contemplando varios mtodos objetivos y subjetivos a saber: Mtodos Objetivos: Antropometra, bioqumicos e inmunolgicos. Mtodos Subjetivos: Historia mdica nutricional y Valoracin Global subjetiva. Las metas de una evaluacin nutricional formal son las de identificar los pacientes desnutridos o que se encuentran en riesgo a desnutrirse; recopilar la informacin necesaria para elaborar la terapia nutricional y el monitoreo de la adecuacin del soporte nutricional instaurado. (1,4) Mtodos Objetivos: Antropometra: son mediciones de la composicin corporal, e incluyen varias medidas tales como la talla y el peso, as como tambin los ndices que reflejan la composicin corporal.(4) a. Peso y Talla: Expresa la relacin entre el consumo calrico y el gasto energtico. La evaluacin nutricional debe incluir el peso actual (PA) ste es el peso que tiene el paciente al momento de realizar la valoracin; Peso usual (PU), es de importancia en los cambios

b.

recientes de peso y para los pacientes en quienes la obtencin del peso actual es difcil o est contraindicada y el peso idea (PI),es el peso que se obtiene a partir de tablas preestablecidas en estudios de poblacin. A travs de las frmulas que combinan los diferentes tipos de peso ya mencionados, se determina el porcentaje de peso ideal, porcentaje de cambio de peso y porcentaje de peso usual, determinando el estado nutricional. Existen varios mtodos para estimar el peso ideal: Mtodo de Hamwi o regla del pulgar (4), ajustes de peso ideal para pacientes con lesin de la mdula espinal y en pacientes con amputaciones. La talla es el parmetro fundamental para evaluar el crecimiento en longitud pero es menos sensible a las deficiencias nutricionales que el peso, La talla por si sola tiene muy poco valor para evaluar el estado nutricional, siendo extraordinariamente til combinada con otros datos antropomtricos especialmente con el peso. (5). Al relacionar el peso con la talla podemos calcular el ndice de masa corporal (I.M.C), resulta de dividir el peso en kg sobre la talla (m2) es conocido como ndice de Quetelet en 1869 en conmemoracin a su autor y en 1972 Keys lo rebautiz con el nombre actual. Es el ndice que mejor se correlaciona con la proporcin de grasa corporal en el adulto. (5)

Tabla 1 % Peso Ideal

% Peso Ideal = PA/ PI X 100 ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004

Tabla 2 % Cambio de Peso %Cambio de Peso = PU PA/ PU X 100 ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004

Tabla 3 Severidad de la prdida de peso con relacin al tiempo Prdida Prdida severa Tiempo significativa de de peso (%) peso (%) Primera semana 12 2 1 mes 5 5 3 meses 7,5 7,5 6 meses 10 10 ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004.

Tabla 4

Peso Usual

% Peso Usual = PA/ PU X 100 ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004

Tabla 5

Mtodo de Hamwi o regla del pulgar P.I Mujeres: 45,5 Kg para los primeros 1,52 m. Adicionar 0,9 Kg. por cada 2,54cm por encima de los 1,52 m. P.I Hombres: 48,1 Kg para los primeros1,52 m. Adicionar 1,1 Kg.por cada 2,54 cm por encima de los 1,52 m. Disminuir 10% si la contextura es pequea Adicionar un 10% si la contextura es grande. ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004.

Tabla 6 Ajustes de Peso Ideal para pacientes con Lesin de la mdula espinal Paraplejia: Disminuir de 5 a 10% del Peso Ideal. Cuadraplejia: Disminuir de un 10 a 15 del Peso Ideal. ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004.

Tabla 7 Ajustes amputacin de Peso ideal en pacientes con

PI = 100 - % amputacin / 100 X PI original ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004

Tabla 8 Porcentaje de peso corporal por partes corporales especficas Parte del Cuerpo Porcentaje (%) Tronco sin miembros 50.0 Mano 0.7 Antebrazo con mano 2.3 Antebrazo sin mano 1.6 Parte alta del Hombro 2.7 Hombro completo 5.0 Pie 1.5 Parte baja de la pierna con pie 5.9 Parte baja de la pierna sin pie 4.4 Muslo 10.1 Pierna completa 16.0 ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004

Tabla 9 Clasificacin I.M.C IMC 40 30 >25 18,5 - 25 14 15 Clasificacin Obesidad Severa Obesidad Sobrepeso Peso saludable Asociado con mortalidad

Fuhrman, P. Piercing together the Nutrition Assessment puzzle. Interdisciplinary Review Course. ASPEN Clinical Nutrition Week. 2006.

Tabla 10
SILUETAS SEGN VALORES DEL I.M.C

Silkroski, Marcia Tube Feeding Practical Guidelines and nursing protocols, 2001. Es utilizado como ndice pronstico como en los siguientes casos: IMC < 18,5Kg/m2 asociado con complicaciones y larga estancia en UCI, y un IMC > 30Kg/m2 asociado con enfermedad crnica e incremento en la morbilidad. IMC de 14 a 15 Kg/m2 se asocia con aumento en la mortalidad. (1,6) c. Pliegues cutneos: La medida del espesor cutneo permite tomar con bastante aproximacin la cantidad de grasa subcutnea, que constituye el 50% de la grasa corporal. (5) La medicin se realiza manteniendo el pliegue con los dedos y aplicando el (Caliper) o adipmetro a 1 cm. por debajo de los mismos, en el cmputo final se promedia la toma de 3 medidas consecutivas. Las medidas ms comunes se realizan en las siguientes localizaciones: pliegue del trceps, bceps, subescapular y suprailaco. (5,7,8)

d.

Circunferencia muscular del brazo: Es un indicador del compartimiento muscular esqueltico es decir representa la reserva proteica. Resulta de la medicin de la circunferencia del brazo y el pliegue del trceps, utilizando una constante. (5,9) Tabla 11 Circunferencia muscular del brazo (C.M.B) C.M.B = CB(cm.)- Pliegue del Triceps mm. x 0,314) ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004

Parmetros Bioqumicos: Los ms comunes son: a. Concentracin plasmtica de protenas: la disminucin de sus niveles, refleja reduccin de la sntesis o aumento de la degradacin. La ms comn es la albmina. tiene una vida media larga (20 das aproximadamente) A continuacin mostramos sus valores y su relacin con el dficit proteico visceral. Tabla12 Dficit proteico segn valores de albmina 2.8 3.5 g/dl 2.1 2.7 g/dl <2.1 g/ dl Deplecin Leve Deplecin Moderada Deplecin Moderada

ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004.

Debemos tomar en cuenta que los niveles de albmina pueden disminuir por razones diferentes a deficiencias nutricionales como en: Enfermedad heptica, infeccin, sndrome nefrtico, edema de postoperatorio, sobrehidratacin y malabsorcin. Se emplea como un indicador pronstico de la morbilidad y la mortalidad, debido a que se correlaciona con la severidad de la enfermedad (9); un nivel inferior de 3,0 g/dl indica desnutricin severa; <3.5g/dl se asocia con incremento de la morbilidad; <2.1g/dl en un valor preoperatorio, asociado con morbilidad y mortalidad.(6) La determinacin de la albmina es fcil, econmica y comn. Otras protenas de recambio rpido como prealbmina, protena ligadora de retinol y transferrina son indicadores nutricionales ms sensibles debido a que el depsito de estas protenas es ms pequeo y las fluctuaciones en su recambio afectan rpidamente sus concentraciones plasmticas. b. ndice creatinina-talla (ICT): Ha sido tradicionalmente mencionado como parte de la evaluacin nutricional pero no es usual su uso clnico; la creatinina es el metabolito final de la creatina muscular y de la dieta; la creatinina muscular endgena es liberada a una tasa constante y su excrecin est relacionada con el peso corporal y la masa muscular. Se estima que se necesitan de 18 a 20 kg de msculo para producir 1 g de creatinina diaria. El ICT es calculado comparando el valor de creatinina excretado actual con un valor esperado de los valores de referencia para la misma estatura y gnero. La frmula empleada para obtener ste ndice es la siguiente: I.C.T= creatinina en orina 24 h (mg)/Excrecin de creatinina ideal en orina de 24 horas segn talla. La excrecin de creatinina esperada, es calculada como sigue: Peso ideal (kg) multiplicado por 23 mg/kg para hombres y 18 mg/kg para las mujeres (10)

Tabla13 ndice Creatinina / Talla 90% a 80% Deplecin Leve 60 % a 80 % Deplecin Moderada <60% Deplecin Severa ASPEN. The ASPEN Nutrition Support Practice Manual: ASPEN publisher; 2005

c. Balance Nitrogenado: Evala la adecuacin de la eficacia del soporte nutricional. Se calcula a partir del nitrgeno ureico en la orina de 24 horas.

Tabla14 BALANCE NITROGENADO Frmula: Nitrgeno ingerido(g) Nitrgeno Excretado(g) Donde: Nitrgeno ingerido enteral)6,25 = Protena ingerida(va parenteral o

Nitrgeno Excretado= [Nitrgeno urinario(g) + prdidas insensibles de nitrgeno (g)] Nitrgeno Urinario = urea excretada en la orina de 24 h 2,14 Prdidas insensibles a travs de la piel, heces, etc. = 4 g; otras prdidas insensibles = 2,5 g en diarrea, 1 g en fstula intestinal. FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica, 2002

El Balance Nitrogenado indica el equilibrio entre el nitrgeno ingerido y el nitrgeno excretado en 24 horas y si el resultado obtenido es cero (0) se encuentra en equilibrio, pero si es menor o mayor a cero (0) indica Catabolismo y Anabolismo respectivamente. (10 ,11) Simplemente con obtener el Nitrgeno Ureico de 24 horas es posible saber el nivel de estrs metablico en el cul se encuentra el paciente.

Tabla 15
Nitrgeno Ureico Urinario y Grado de estrs

Nitrgeno Ureico Urinario (g/d) 0-5 5 - 10 10 - 15 >15

Niveles de Estrs Ninguno Leve Moderado Severo

Tomado de ASPEN Grant JP, 2000

Indicadores Inmunolgicos: En un individuo desnutrido sometido a estrs muy severo, se observa depresin de la competencia inmunolgica humoral y celular concomitantemente con susceptibilidad a infecciones. Las pruebas inmunolgicas son tiles para detectar pacientes en alto riego de sepsis y mortalidad asociada a infecciones. La ms utilizada es el recuento total de linfocitos (RTL). Frmula: RTL = (% Linfocitos x leucocitos)/ 100 Tabla 16 Dficit Proteico segn valores de Recuento Total de Linfocitos Deplecin Leve 1 200 -2000 clulas / mm3 Deplecin Moderada 800 -1199 clulas / mm3 Deplecin Severa <800 clulas / mm3 FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica, 2002 No es necesariamente un indicador especfico del estado nutricional, debido a que ste disminuye con la edad, sndrome de inmunodeficiencia adquirida y radioterapia. Otros factores no nutricionales que afectan el RTL incluyen la hipoalbuminemia, estrs metablico, infecciones y cncer (10) Mtodos Subjetivos: Historia Mdica: Debe precisar la existencia de enfermedades que puedan perturbar la digestin y/o absorcin de los alimentos: afecciones del aparato digestivo, enfermedades metablicas o procesos crnicos con repercusin sistmica. Medicamentos, prdidas de peso, cambios en la alimentacin y factores psico-sociales que afecten el estado nutricional. Historia Nutricional: Contempla cambios en el apetito, ingesta y el peso; tipo de dieta, tolerancia o alergias, uso de suplementos, sntomas gastrointestinales y la identificacin de factores que interfieren en la ingesta de nutrientes. Existen varios mtodos para obtener la historia nutricional, entre ellos tenemos: recordatorio de 24 horas, de 3 a 7 das, lista de alimentos (determina la frecuencia del consumo de los alimentos) y observacin directa. ( 3, 4, 9, 10) Valoracin Global Subjetiva (VGS): Fue propuesta por Detsky y colaboradores en 1987, es el nico mtodo clnico que ha sido validado como

reproducible y que evala el estado nutricional (y la severidad de la enfermedad) abarcando los hallazgos en la historia clnica y la exploracin fsica.(1) Ha sido desarrollada originalmente para clasificar pacientes quirrgicos y hoy en da ha demostrado ser un instrumento til, confiable y vlido para evaluar el estado nutricional de diversas poblaciones clnicas(6,7). La VGS contempla la prdida de peso, los cambios en la ingesta alimentaria o la observacin de una prdida de tejido graso o masa muscular.(1) Se divide en dos grandes puntos: Historia Clnica a. Prdida de peso en los ltimos seis meses: Una prdida menor de 5% se considera mnima, entre 5 y 10% significativa, y ms de 10% muy importante. Aumenta la importancia de esta valoracin si ha habido prdida adicional en los ltimos quince das y disminuye si ha ganado peso en los ltimos das. b. Cambios en la ingesta alimentaria: Se valora en relacin con la ingesta normal y habitual del paciente. Su importancia depende de la duracin y la severidad de las alteraciones. c. Sntomas gastrointestinales: Se consideran importantes cuando persisten por ms de dos semanas, ayudan a valorar las limitaciones para ingerir una dieta normal. d. Capacidad funcional: Evala el grado de capacidad para realizar las actividades de rutina. Es la relacin entre la enfermedad y las necesidades nutricionales. Los efectos de la desnutricin son ms importantes cuando comprometen algunas funciones elementales en la vida del paciente Ej. alteraciones en la boca, la presencia de delgadez de un paciente se acompaa de una limitacin funcional importante que puede afectar su capacidad para levantarse. e. Enfermedad y su relacin con las necesidades nutricionales: se tiene en cuenta el efecto catablico y el estrs inducido por la enfermedad. Examen Fsico: Se evalan los efectos de la desnutricin sobre la prdida de tejido adiposo, masa muscular. La prdida de grasa subcutnea se evala de forma subjetiva en el pliegue del trceps y en trax, la prdida de masa muscular y tono en los msculos deltoides y cudriceps. La presencia de edemas o ascitis es importante siempre que se descarte la retencin de lquidos por insuficiencia cardaca, heptica o renal. A travs del interrogatorio y simple observacin se puede obtener un diagnstico subjetivo del estado nutricional donde se categoriza al paciente en los siguientes rangos: ( A ) Bien Nutrido; (B) Moderadamente Desnutrido y C Severamente Desnutrido. (10)

Tabla 17

ESTADO NUTRICIONAL

BIEN NUTRIDO ( A )

MODERADAMENTE DESNUTRIDO O CON RIESGO DE DESNUTRICIN ( B )

SEVERAMENTE DESNUTRIDO ( C )

CAMBIO DE PESO

Prdida de peso no significativa, menor de 5% o mayor de 10% en lo ltimos 6 meses, pero con ganancia de peso durente el ltimo mes Alimentacin por Mejora de la ingesta

Prdida de peso potencialmente significativa 5-10%, disminucin rpida de peso, mayor de 10%, pero con recuperacin evidente

Prdida de peso significativa mayor de 10% disminucin grande, rpida y continua en el mes anterior y sin signos de

INGESTA ALIMENTARIA

SNTOMAS GASTROINTESTINALES

boca. Reducin moderada de la ingesta, sin mejora aparente. Consumo de dieta lquida exclusivamente Sin sntomas a corto plazo Sntomas persistentes, pero (menos de 2 semanas) moderados en su gravedad.

Reduccin severa de la ingesta. Ayuno p ingesta de lquidos hipocalricos Sntomas persistentes y graves

CAPACIDAD FUNCIONAL LA ENFERMEDAD Y SU RELACIN CON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES

Sin limitaciones. Mejora en Actividades restringidas debido a Deterioro grande de las las actividades funcionales. fatiga y debilidad. actividades fsicas (en cama). Sin prdida de grasa Signos de prdida en algunas Prdida grande de grasa y de sucutnea y masa muscular. regiones, pero no en todas. masa muscular en la regin de brazos y piernas, etc.

FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica, 2002 Day, Lora. Subjected Global Assessment: Using Clinical Jugdment to Assess Nutrition Status. ASPEN 2004

La VGS ha demostrado ser un buen predictor de pacientes bajo ciruga gastrointestinal, transplante heptico, y dilisis(1) Las metas de una evaluacin nutricional formal son: identificar pacientes desnutridos o quienes estn a riego desnutrirse; recolectar la informacin necesaria para crear un plan de cuidado nutricional y para monitorear la adecuacin de la terapia nutricional. (4) CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS. Energa: La evaluacin de los requerimientos de energa involucra la evaluacin del gasto energtico seguido de la decisin de promover la replecin o el mantenimiento nutricional. El gasto energtico es definido como un suministro constante de energa para alcanzar la demanda corporal de ATP, energa que es suministrada a travs de la oxidacin de los macronutrientes (lpidos, carbohidratos, protenas), los cuales producen dixido de carbono, agua y calor. Este calor en la forma de ATP, es usado por los tejidos para alcanzar una demanda metablica. El gasto energtico total consta de varios componentes: Gasto energtico basal (GEB), el efecto trmico de los alimentos y la actividad fsica en adultos sanos; en los pacientes el gasto energtico total est conformado por el GEB y los procesos propios de la enfermedad. (4) Existen tres formas de establecer los requerimientos calricos de un paciente:

Calorimetra Indirecta: Comenz su desarrollo en la mitad del siglo XIX como una aplicacin de la termodinmica de la vida animal.(5,7) Es el mtodo en el cual el gasto metablico es estimado a partir de la medida del consumo de oxgeno y la produccin de dixido de carbono. El trmino de Calorimetra Indirecta implica que el calor liberado por los procesos qumicos dentro del organismo puede ser calculado indirectamente de la tasa de consumo de oxgeno. Asumiendo que todo el oxgeno es usado para oxidar los sustratos degradables y que todo el dixido de carbono producido es recuperado, es posible calcular la cantidad total de energa producida. La calorimetra indirecta mide la energa total producida por el organismo. Ahora bien la energa producida se refiere a la conversin de energa qumica libre de los nutrientes en energa qumica de ATP, ms la prdida de aquella durante el proceso oxidativo. (4) En la clnica aunque el uso de la calorimetra indirecta se inici a principios del siglo XX en relacin con el control de la funcin tiroidea o de la obesidad, slo en las ltimas dcadas sta tcnica ha sido aplicada a distintas situaciones. En pacientes crticos sera lo recomendable parta evitar la sobrealimentacin y sus complicaciones asociadas con un incremento en la produccin de dixido de carbono y alteraciones de las enzimas hepticas al administrar la energa realmente necesaria, as como la cantidad y proporcin de macronutrientes.(7) El gasto energtico en reposo representa el 70% del gasto energtico total, en estos enfermos la medida del GER elimina la mayor parte del gasto total calculable y suprime la necesidad de estimar el efecto de la enfermedad o el tratamiento. Ecuaciones: Harris Benedict: En el ao 1919, Harris y Benedict (HB) publicaron su clsico estudio del metablico energtico. Midieron el gasto en reposo en 239 adultos aparentemente sanos. De estos resultados derivaron las ecuaciones de regresin para estimar el gasto energtico a partir del peso (kg, se recomienda utilizar el peso usual y en obesos el peso ideal), la altura (cm), edad (aos) y el gnero. (En esta ecuacin el peso es la variable ms importante. (1,7,12 ) Tabla 18 Ecuacin de Harris y Benedict Hombres = 66,5 + (13,7 x peso Kg.) + (5 x talla cm) (6,8 x edad aos) Mujeres = 655 + (9,6 x peso Kg.) + (1.8 x talla cm) (4.7 x edad aos) Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA, 2004

Hoy en da podemos estimar el requerimiento calrico diario de un paciente empleando la ecuacin de HB y para ello es necesario aplicar un factor de estrs y un factor actividad (13)

Tabla 19 Factores de estrs para estimar el valor calrico total. Desnutricin sin estrs Ciruga electiva Spsis Traumatismo craneoenceflico Politraumatizado S.I.R.S ( Sndrome Respuesta Inflamatoria Sistmica) Gran Quemado de 0,85 1,05 - 1,15 1,2 - 1,4 1,3 1,4 1,5

Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA, 2004

Tabla 20 Factores de actividad para estimar el valor calrico total. Deambula Confinado al lecho 1,3 1,2

Grant JP. Nutrition Support in the Critically Ill: General Principles. Post graduate Course #2, 24 th Clinical Congress ASPEN Es importante considerar que la ecuacin de HB tiende a sobreestimar las necesidades energticas basales en pacientes crticos y bajo ventilacin mecnica (14), la Sociedad Americana de Nutricin Enteral y parenteral (ASPEN), recomienda no utilizar la ecuacin de HB en pacientes obesos. (4) b. Ireton-Jones: Es un mtodo para estimar los requerimientos energticos del paciente crtico. Estas ecuaciones fueron derivadas desde las mediciones de la calorimetra indirecta en pacientes no obesos y obesos. Desarroll dos ecuaciones, una para pacientes bajo respiracin espontnea y otra para pacientes dependientes de ventilacin mecnica. Debido a que estas ecuaciones fueron basadas en pacientes hospitalizados con varios condiciones clnicas, no es necesario adicionarle un factor de stress.(1, 4, 15,16)

Tabla 21 Frmula de Ireton -Jones para estimacin del VCT Paciente bajo ventilacin mecnica: VCT( Kcal /da)= 1784-11(E) + 5 (P) + 244 (G) + (239 x T) (804 x Q)) Respiracin espontnea VCT( Kcal/da) = 629 11(edad aos) + 25 (peso Kg.) (609 x obesidad) Dnde (G) Gnero: Hombre= 1 Mujer = 0 . Dnde (E) es Edad. (P) Peso en Kg (T) Trauma Presente 1 Ausente 0 (Q) Quemados Presente 1 Ausente 0 (O) Obesidad Presente: 1( > 30% del Peso Ideal) Ausente: 0 Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA, 2004 Ireton- Jones, Calculating macronutrient requeriments. Post graduate course, 2002

Mtodo directo: Se calculan las caloras por kilogramo de peso del paciente. El Colegio Americano de Cirujanos Sugiere que 25 Kcal/Kg peso son adecuadas para promover el anabolismo en pacientes crticos.(2) El rango recomendado por ASPEN estn entre 20 y 35 Kcal/Kg en pacientes crticos (1, 17) Requerimientos de Macronutrientes: Protenas: Cada g de protenas aporta 4 kcal. Los requerimientos de protenas estn determinados por muchos factores incluyendo estado de la enfermedad, grado de catabolismo, prdidas gastrointestinales y por heridas y el estado nutricional (grado de desnutricin), capacidad fisiolgica para metabolizar y utilizar las protenas (4,9) Existen varios mtodos para estimar los requerimientos proteicos: a. Gramos por Kilogramo de peso segn el grado de estrs : Se estiman de 0.8 a 2. g. (15) b. Gramos por kilogramos de peso segn la patologa.(4,9) c. Segn las recomendaciones diarias permitidas (RDA): las recomendaciones de la RDA, son apropiadas para individuos bien nutridos y sin estrs metablico, pero no para pacientes que tienen sus necesidades incrementadas debido a enfermedades crnicas o agudas o cicatrizacin de heridas.(15)

Tabla 22 Requerimientos de Proteicos segn el grado de estrs Estrs leve 1 a 1,2 g/ Kg /da Estrs Moderado 1,3 a 1,5 g /Kg /da Estrs Severo 1,5 a 2 g /Kg /da Ireton-Jones,C Calculating Macronutrient Requeriments. Postgraduate # 1, 24 th Clinical Congress ASPEN Tabla 23 Requerimientos diarios de protenas patologas Descripcin de Condiciones Adultos segn la RDA Adulto mantenimiento Adultos mayores Enfermedad renal: Predilisis para adultos segn

Requerimientos de protenas 0,8 g/Kg 0,8 1 g/Kg 1 g/Kg

Hemodilisis Dilisis Peritoneal Hemodiafiltracin continua Enfermedad Heptica Hepatitis (aguda o crnica) Cirrosis Encefalopata grado 1 o 2 Encefalopata, grado 3 o 4 Cncer Cncer Caquexia Transplante de mdula sea Enfermedad Inflamatoria Intestinal Sndrome de Intestino Corto Obesidad bajo estrs metablico Transplante de rganos Post transplante inmediato Post transplante a largo plazo Embarazo Enfermedad Pulmonar: Estrs moderado Estrs marcado Paciente Crtico

0,8 g/Kg (tasa de Filtracin Glomerular 22 55 mL/min) 0,6 g/Kg(tasa de Filtracin Glomerular 10 25 mL/min 1,1 - 1,4 g/Kg 1,2 - 1,5 g/Kg venosa 1,5 - 2 g/Kg

1 - 1,5 g/Kg 1 - 1,8 g/Kg 0,5 -1,2 g/Kg 0,5 g/Kg 1 - 1,2 g/Kg 1,2 - 1,5 g/Kg 1,5 g/Kg 1 - 1,5 g/Kg 1,5 - 2 g/Kg 1,5 - 2 g/Kg peso ideal 1,2 - 2 g/Kg 0,8 - 1,2 g/Kg + 10 g/da 1 - 1,5 g/Kg 1,6 - 2 g/Kg 1,5 - 2 g/Kg

Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA, 2004

Relacin caloras no proteicas/ gramos de nitrgeno: En un individuo normal se necesitan alrededor de 300 caloras no proteicas para utilizar 1 g de Nitrgeno; en un paciente crtico la relacin es de 80 a 100 caloras no proteicas para la ptima utilizacin de 1 g de nitrgeno.(18) Carbohidratos: un gramo de carbohidrato aporta 4 Kcal. y cada g de dextrosa aporta 3,4 Kcal. es importante tomarlo en cuenta durante los clculos de nutricin parenteral. Constituyen la principal fuente de energa. En las soluciones parenterales se representan por la dextrosa y en frmulas enterales como maltodextrinas, almidones, etc. Se recomiendan 50 gramos de carbohidratos para el adecuado funcionamiento del cerebro. Su requerimiento depende de la ruta de administracin, caloras totales y requerimientos hdricos. En pacientes con estrs severo se recomienda: dosis mnima de 2 mg/Kg/minuto y un mximo de 4 mg/kg/minuto. (1, 9 ,17, 19); En pacientes que no se encuentren en estrs severo, se recomienda hasta 7g/kg/d de carbohidratos. Lpidos: Cada g de lpidos aporta 9 kcal. En individuos normales se sugiere hasta el 30% de las caloras totales en forma de este macronutriente. En individuos con estrs severo representan entre el 15 al 20% de las caloras totales, es decir, hasta 1 g/Kg./da y en pacientes estables hasta 2 g/Kg./d. Con un aporte del 4% de cidos grasos esenciales. (1, 4) Requerimiento Hdrico: requerimientos hdricos: Existen diferentes mtodos para estimar los

40 ml/kg (adultos jvenes activos 16 a 30 aos de edad) 35 ml/kg (25-55 aos de edad) 30 ml/kg (55-65 aos de edad) 25 ml/kg (> 65 aos de edad) RDA: 1 ml a 1,5 ml /Kcal

En la tabla 24 apreciamos los factores que afectan los requerimientos de lquidos: Tabla 24 Incremento en los lquidos 12,5% por cada C por encima de lo normal Hiperventilacin 10% - 25% Hipertiroidismo 10% - 60% Prdidas de lquidos renales y/o Es variable y se realizan ajustes segn gstricas extraordinarias las prdidas en 24h. Factores Fiebre

Mataresse L, Gottschlich, M, eds. Contemporary Nutrition Support Practice; 1998.

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Desnutricin en el paciente quirrgico e importancia del Soporte Nutricional Perioperatorio Dr. Jess Velzquez Gutirrez Cirujano General Especialista en nutricin Clnica Introduccin Los cirujanos han sido pioneros en Soporte Nutricional, sin embargo, en la actualidad se mantiene la controversia acerca del beneficio de este procedimientos antes y despus de la ciruga. Diferentes estudios han demostrado como la prdida de peso y las deficiencias nutricionales perioperatorias condicionan complicaciones quirrgicas graves. El estudio clsico de Studley (1) relata por primera vez la asociacin entre prdida de peso pre operatoria y mortalidad postoperatoria en pacientes portadores de lcera pptica benigna sometidos a tratamiento quirrgico; pacientes con peso normal antes de la ciruga tuvieron una mortalidad de 3,5% en comparacin con sujetos que haban perdido 20% de su peso y cuya mortalidad se increment a 33%. En las dcadas de 1940 a 1950 se pudo documentar que niveles bajos de protenas sricas estaban asociados con retardo en el vaciamiento gstrico e leo paraltico prolongado, aumento en la incidencia de dehiscencia de heridas operatorias, retardo en la formacin de callo seo en modelos experimentales de fracturas adems del riesgo aumentado de infeccin. Hoy en da existe el consenso de que la desnutricin preoperatoria, en diferentes situaciones clnicas y experimentales, influencian los resultados de varios tipos de tratamiento quirrgico. Esa condicin fundamenta, tericamente, el uso de terapia nutricional con el objetivo de reducir las tasas de complicaciones y mortalidad operatoria. Una terapia nutricional adecuada en el perodo perioperatorio podra, potencialmente, influenciar de manera favorable los resultados obtenidos en poblaciones de pacientes desnutridos.

Desnutricin y complicaciones postoperatorias La desnutricin presente en los pacientes quirrgicos es capaz de tornar una mayor capacidad de complicaciones postoperatorias por una serie de mecanismos multifactoriales y generalmente sinrgicos, de tal forma que pueden establecer efectos deletreos. El paciente postoperado est bajo estrs. La reaccin hormonal al estrs es bien conocida, aumentan los niveles de hormonas catablicas, cortisol, glucagn y catecolaminas. Tambin existe un aumento de algunas hormonas anablicas como la

insulina y hormona de crecimiento aunque durante el perodo postoperatorio temprano lo que prevalece es el catabolismo. El metabolismo sufre el efecto de estas hormonas, hay consumo de los depsitos de grasa y los cidos grasos libres son utilizados como fuente de energa. La protena muscular tambin es catabolizada con la utilizacin directa de los aminocidos para el metabolismo energtico o son transportados al hgado para ser utilizados como substrato gluconeognico. Esto se traduce en un balance nitrogenado negativo. La sntesis de protenas a nivel heptico es desviada en direccin opuesta a protenas de transporte y hacia la sntesis de protenas de fase aguda. Existe un aumento en el metabolismo en los tejidos dependientes de glucosa, especficamente el sistema hematopoytico, el sistema inmune, el sistema nervioso central y la cicatrizacin de las heridas. (2) La desnutricin tambin afecta la funcin msculo esqueltica. Ocurre disminucin del metabolismo de la masa muscular, este ltimo aspecto es ms evidente desde el punto de vista clnico en la desnutricin grave. El compromiso de los msculos de la respiracin determina reduccin de la capacidad vital y aumento del volumen residual. Una inanicin moderada, de manera aislada, es responsable de un compromiso significativo de la respuesta ventilatoria e hipoxia. Una reduccin de la capacidad ventilatoria asociada a un aumento en la susceptibilidad a infecciones explica en parte, la alta frecuencia y elevada mortalidad por neumonas postoperatorias en pacientes con desnutricin grave. (3) La extensin de esta respuesta hipermetablica vara ampliamente. Una intervencin quirrgica abdominal relativamente pequea puede mostrar solamente un aumento moderado y transitorio en la rata metablica. Al contrario, una reseccin mayor por cncer puede producir un hipermetabolismo de 25 a 50% por una semana o ms. Si hay contaminacin bacteriana de los tejidos y especialmente si posteriormente se establece una sepsis, el hipermetabolismo puede exceder el 50%. (4) La cantidad de protena muscular que se cataboliza despus de una ciruga va a depender principalmente del grado de hipermetabolismo. En general, el catabolismo proteico aumenta mucho ms rpidamente que la rata metablica. Un hipermetabolismo del 50% podra estar asociado con un catabolismo proteico del doble o ms y un balance nitrogenado negativo importante.

Justificacin Es a partir de los estudios de Bristian y Blackburn (5,6) que se demuestra la frecuencia e intensidad de desnutricin en el paciente hospitalizado, la cual llega a cifras del 30 al 50%. A nivel de Latinoamrica, el estudio Brasilero de Evaluacin Nutricional Hospitalaria (IBRANUTRI) (7) mostr una prevalencia de desnutricin en pacientes quirrgicos de 35,5% siendo el ndice en pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal de 55% con 19% de desnutridos graves. En Chile se reportan cifras de desnutricin hospitalaria de 32% con 5% de desnutricin grave (8). Por lo tanto, en pases en vas de desarrollo donde gran parte de la poblacin est desnutrida, el contar con el recurso de nutricin perioperatoria debe ofrecer una importante mejora al paciente quirrgico, disminuyendo de esta manera la estancia hospitalaria. Es decir, el principal beneficio que se espera de la nutricin perioperatoria es disminuir las cifras de morbilidad y mortalidad. Existen circunstancias en las cuales por lo general est indicado el soporte nutricional perioperatorio. Si el tracto gastrointestinal no funciona y el paciente est en ayuno el soporte nutricional puede ser necesario. Trauma es una indicacin para soporte nutricional. La nutricin enteral es un apoyo para el tratamiento de las quemaduras y el manejo de pacientes quemados que requieren mltiples intervenciones.

Soporte Nutricional preoperatorio En la ltima dcada ha habido muchos estudios que han comparado el efecto que tiene la va de administracin de nutrientes en varios parmetros funcionales y de evolucin. Datos experimentales han demostrado la superioridad de la nutricin enteral en mantener la respuesta inmune local y sistmica, preservar la estructura y funcin del intestino y mejorar el metabolismo proteico y la sobrevida. Clnicamente, las complicaciones infecciosas disminuyen de manera significativa en pacientes traumados que reciben nutricin enteral al compararlos con aquellos que reciben nutricin

parenteral. (9). Existen pocos estudios en la literatura que comparan la nutricin enteral con NPT en el preoperatorio de pacientes desnutridos. En un estudio con pacientes portadores de cncer de esfago que recibieron NPT o nutricin enteral va gastrostoma por tres semanas, no hubo diferencias en las complicaciones o mortalidad entre ambos grupos (10). En otro estudio en pacientes portadores de cncer de cabeza y cuello los grupos fueron seleccionados para recibir nutricin enteral o parenteral por dos semanas antes de la operacin. A pesar que el grupo de parenteral present mejor

balance nitrogenado, las tasas de morbilidad y mortalidad postoperatorias fueron similares en ambos grupos. (11). Otro estudio experimental fue diseado para evaluar si la va de administracin del soporte nutricional afectaba la cicatrizacin post quirrgica demostrando que la fase temprana de la cicatrizacin es afectada de manera favorable por la nutricin enteral cuando se compara con la nutricin parenteral. (12)

Soporte nutricional transoperatorio En general, el soporte nutricional es administrado antes o despus de las operaciones, con una duracin bastante variable. Cuando se inicia nutricin enteral en el preoperatorio, la misma se debe reducir o suspender un da antes de la intervencin y reiniciada en el postoperatorio. Cuando la frmula nutricional es administrada a travs de yeyunostoma, la frmula puede ser reiniciada en el primer da del postoperatorio, al contrario, cuando la frmula enteral est siendo administrada por sonda enteral o por gastrostoma es prudente esperar a que se reinicie el peristaltismo normal, en general entre el segundo y tercer da del postoperatorio ya que puede presentar vmitos y estar expuesto a broncoaspiracin . Cuando el paciente est recibiendo NPT en el preoperatorio, algunos autores recomiendan la suspensin de la infusin el da de la intervencin debido a un aumento en las demandas metablicas, representada por el metabolismo normal de la solucin de nutricin (consumo de oxgeno, excrecin de CO2, aumento de catecolaminas y de hormonas pancreticas) asociado al trauma representado por la intervencin en s. Entretanto, en pacientes que venan recibiendo NPT en dosis habituales (25 a 35 Kcal/kg/da) sin evidencia de estrs metablico (taquipnea, hiperglicemia, etc.), se podr mantener la solucin de nutricin parenteral durante la intervencin sin mayores inconvenientes. Cuando el trauma quirrgico es extenso, con hipotensin o shock durante el acto operatorio, o presencia de infeccin severa, representada por cuadros de inestabilidad hemodinmica o hipermetabolismo importante, se deber suspender la infusin pudiendo ser reiniciada dos a tres das despus cuando las condiciones circulatorias estn estabilizadas. (3)

Soporte nutricional postoperatorio Algunos estudios comparan la evolucin postoperatoria de pacientes recibiendo dieta hospitalaria rutinaria versus nutricin parenteral durante este perodo. Los grupos que recibieron nutricin parenteral obtuvieron mejor balance nitrogenado y mayor ganancia

de peso en relacin a los controles. Esto fue asociado a mejores resultados postoperatorios. En un meta anlisis se evalu la administracin rutinaria de NPT a pacientes de ciruga general en el postoperatorio inmediato, se evaluaron nueve estudios prospectivos donde estaban implicados ms de 700 pacientes. Estos estudios fueron de pacientes principalmente con cncer gastrointestinal quienes fueron considerados por los autores al menos moderadamente desnutridos sobre las bases de prdida de peso, protenas plasmticas o ndice pronstico. El anlisis sugiere que la NPT aumenta el riesgo 10% (Ej., general de del complicaciones porcentaje de postoperatorias complicaciones en de

aproximadamente

aumento

aproximadamente 30% a 40%). En cuanto a la mortalidad, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos. (13). Por lo tanto, no se justifica el uso rutinario de NPT en el postoperatorio. La nutricin parenteral en el perodo postoperatorio debe ser considerada de acuerdo a los conocimientos actuales, slo cuando la nutricin oral o enteral no pueda ser administrada dentro de siete a diez das en pacientes con estado nutricional previo normal o cinco a siete das en aquellos con desnutricin previa. (14) La nutricin enteral precoz es aquella que se inicia en las primeras 36 a 48 horas del postoperatorio (15,16,17), el ayuno intestinal en el humano conlleva a cambios en la morfologa y funcin intestinal, lo que puede llevar en consecuencia a traslocacin de bacterias y toxinas. Se han notado cambios en la permeabilidad intestinal en pacientes sometidos a ciruga mayor del tracto gastrointestinal por cncer, luego de traumas mltiples y en quemados graves. En dos de estos estudios (18,19), el aumento de la permeabilidad intestinal fue asociada con el desarrollo de sepsis e inflamacin sistmica. Se ha demostrado traslocacin bacteriana en pacientes quirrgicos, particularmente en aquellos con obstruccin intestinal y su presencia se ha asociado con un aumento de las complicaciones spticas. La mayora de los estudios prospectivos que comparan el uso postoperatorio de nutricin enteral con parenteral, los resultados, tanto nutricionales como clnicos fueron similares. En un estudio prospectivo comparativo con 75 pacientes sometidos a laparotoma de urgencia por trauma abdominal (18) los pacientes recibieron dieta enteral o parenteral 12 horas despus de la intervencin. La albmina srica, transferrina y protena ligada al retinol fueron superiores en el grupo que recibieron nutricin enteral. La incidencia de complicaciones spticas fue de 20% en el grupo de parenteral y de apenas 3% en el grupo enteral. Los mejores resultados fueron atribuidos

a menor incidencia de traslocacin bacteriana en el grupo enteral por la utilizacin precoz del intestino.

Nutricin oral perioperatoria El ayuno a partir de la media noche del da de la ciruga electiva ha sido aceptado como una prctica comn a travs del tiempo. La razn para esta rutina es la de mantener el estmago vaco antes de la induccin de la anestesia, con la finalidad de reducir el riesgo de aspiracin. Durante los ltimos diez aos la prctica del ayuno nocturno ha sufrido cambios en muchos pases del mundo occidental. Aunque la ingestin de alimentos slidos no est permitido, a la mayora de los pacientes se les permite tomar lquidos claros 2-3 horas antes de la operacin. Este cambio en la rutina tiene por finalidad mejorar el confort de los pacientes antes de la intervencin. Sin embargo, el agua, t, caf, y jugos claros contienen slo pequeas cantidades de nutrientes e incluso, despus de la ingestin de estas bebidas el metabolismo corporal vuelve al estado de ayuno de la noche anterior. Estudios recientes sugieren que este estado metablico puede no ser ptimo para preparar al organismo para el estrs quirrgico. En lugar del ayuno nocturno, el suministrar carbohidratos va oral en el perodo preoperatorio inmediato parece que tiene beneficios.(19) Otros estudios realizados en pacientes sometidos a colecistectoma abierta

demostraron que el estrs metablico postoperatorio medido por el grado de resistencia a la insulina el primer da del postoperatorio se redujo en casi 50% en los pacientes que fueron nutridos va endovenosa con una solucin de glucosa (cerca de 300 g) la noche antes de preparacin al compararlos con el ayuno nocturno regular (20). Slo recientemente la idea de dar a los pacientes a tomar lquidos claros inmediatamente antes de la operacin se extendi a incluir una mayor cantidad de carbohidratos con la finalidad de inducir cambios en el metabolismo corporal desde el ayuno nocturno hasta el estado de alimentacin preoperatorio. Un reporte preliminar concerniente a la seguridad de este mtodo comparado con el aporte de igual volumen de agua (400 ml) demostr que ambos tratamientos resultan en igual cantidad de lquido remanente en el estmago a la hora de la anestesia (cerca de 35 ml) (21)

Retardo de la va oral despus de la ciruga Muchos pacientes quirrgicos siguen un rgimen tradicional en el postoperatorio, al menos despus de ciruga del tracto gastrointestinal, dentro de estas medidas est la de mantener una sonda nasogstrica para descompresin, la cual se mantiene hasta or la presencia de ruidos intestinales; en este momento es cuando se inician lquidos claros para luego permitir dieta normal. En estos pacientes, la nutricin oral se inicia tardamente, 3 a 6 das despus de la operacin y la ingesta espontnea de alimentos posteriormente podra ser insuficiente si no se dan suplementos dietticos. La tradicin de que los pacientes deben iniciar con lquidos claros y no alimentos slidos despus de la remocin de la sonda nasogstrica no est basado en estudios controlados. Estudios comparativos recientes demostraron que dando dieta normal en el postoperatorio inmediato result en mejor aporte nutricional, sin sntomas de intolerancia a la dieta, comparado con regmenes dietticos a base de lquidos claros como dieta inicial. (22). En otro estudio (23) se compararon dos grupos para recibir dieta de lquidos claros o dieta seleccionada por el paciente, los criterios de seleccin incluyeron pacientes con procedimientos de rutina de quienes se esperaba que comieran de 3 a 5 das, fueron excluidos pacientes con intubacin prolongada, permanencia en UCI mayor de 72 horas, ciruga esofgica o procedimientos gstricos en pacientes obesos. Los resultados de este estudio demostraron igual tolerancia en ambos grupos, no se demostr aumento de la morbilidad en el grupo en estudio con alimentos regulares seleccionados por el paciente como el primer alimento despus de la ciruga. La seleccin de una dieta de lquidos claros puede resultar de 6 a 8 horas ms en el hospital ya que hay que esperar a que el paciente progrese a la dieta normal, en algunos hospitales esto puede significar un da adicional para el egreso.

Conclusin Existen mltiples evidencias que indican que la evolucin de pacientes quirrgicos con desnutricin severa mejora con el soporte nutricional perioperatorio (pre y

postoperatorio y que ste debe ser administrado en la medida de lo posible por la va enteral. La nutricin enteral preoperatoria se debe administrar de manera ambulatoria cuando sea posible, ya que de esta forma se disminuyen los costos de hospitalizacin. La nutricin parenteral est indicada slo en el postoperatorio cuando ocurren complicaciones mayores asociadas con falla intestinal

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NUTRICION ENTERAL PRECOZ EN EL POST OPERATORIO Dr. Jess Velzquez Gutirrez Cirujano General Especialista en Nutricin clnica Dra. Morella Vargas de Velzquez Mdico Especialista en Nutricin Clnica El soporte nutricional enteral es una modalidad efectiva para suministrar nutrientes a pacientes que no estn en capacidad de ingerir alimentos a travs de la va oral, y nutricin enteral precoz (NEP) es cuando el procedimiento se inicia en las primeras 36 a 48 horas del post operatorio 1,2,3 an en ausencia de ruidos hidroareos. La auscultacin de ruidos hidroereos generalmente se utiliza como una indicacin de peristlsis y el inicio de la va oral o nutricin enteral con frecuencia se basa en este hallazgo. A pesar de la confianza en este concepto, no existen estudios que definitivamente soporten la correlacin entre ruidos hidroereos y peristlsis o la necesidad de esperar que estos estn presentes antes de iniciar la nutricin enteral (NE).4 Por esta razn, algunos autores han sugerido que a pesar de la ausencia de ruidos intestinales es posible la nutricin enteral sin efectos adversos.5 Justificacin Mecanismos potenciales de la nutricin enteral precoz en la defensa del husped. Existen numerosas teoras razonables del por qu la NEP puede ser beneficiosa en la reduccin de las complicaciones spticas. Muchas de ellas incluyen efectos sobre el espesor de la mucosa intestinal, de la barrera inmunolgica y de sus efectos directos e indirectos sobre el metabolismo, especialmente en aquellos pacientes en estado crtico o con trauma. Cambios morfolgicos en la mucosa intestinal y gstrica. El epitelio del tracto gastrointestinal (TGI) es un tejido dinmico con una vida media celular de 2-3 das. El recambio rpido de las clulas epiteliales depende de un adecuado suministro de energa, nutrientes y sangre. La integridad normal de la mucosa intestinal depende de las microvellosidades, del tamao de la mucosa intestinal, de la barrera y de la inmunidad. Cuando no se suministra alimentacin enteral, se suceden cambios en la morfologa de la mucosa intestinal (siendo ms pronunciados en yeyuno) tales como: - Disminucin en la produccin de las clulas epiteliales. - Disminucin en la actividad de las enzimas de las clulas epiteliales. - Disminucin del espesor de la mucosa. - Anula los beneficios de la regulacin heptica de los nutrientes disponibles mediante el efecto de primer paso (donde los nutrientes experimentan detoxificacin, modificaciones qumicas y/o almacenamiento antes de ser liberados a la circulacin general, permitiendo que todos los rganos tengan igual acceso a los nutrientes suministrados). La sntesis de las enzimas y su degradacin depende ampliamente de la estimulacin ejercida por los nutrientes intraluminales, por tal motivo, en un lapso de 9-12 horas la NE aumenta la proliferacin de las clulas de las criptas y el aumenta la actividad de metafases y divisin activa.6 La integridad de la mucosa gstrica depende del flujo sanguneo, del balance cido bsico sistmico y de las secreciones de las clulas epiteliales. El cido gstrico parece ser uno de los responsables en el desarrollo de las lceras por estrs, a causa de sus

efectos corrosivos. La NE esta asociada con la disminucin de las mismas en pacientes en estado crtico debido a que eleva el pH gstrico, aumenta los niveles de prostaglandinas protectoras, proporciona sustrato energtico a la mucosa gstrica, incrementa el flujo sanguneo de la mucosa y promueve la secrecin de mucina. Raff y col encontraron que la NEP fue ms efectiva que los anticidos y los antagonistas H2 en prevenir las lceras de estrs en pacientes quemados.7 Permeabilidad del intestino y produccin de mucina. El mantenimiento de la barrera intestinal parece ser importante en la prevencin de la traslocacin bacteriana, productos bacterianos y otros marcadores de la permeabilidad en modelos animales. Pero es importante sealar que si la traslocacin bacteriana pudiera no ocurrir en humanos, otras sustancias como las endotoxinas, complemento o citoquinas pueden ser responsables de la infeccin, despus de la disrupcin de la barrera intestinal. Ahora bien, si debido a la prdida de la integridad del TGI las bacterias y las endotoxinas migran hacia el sistema linftico y venoso estimulando los linfocitos y las clulas hepticas de Kupffer a liberar citoquinas inflamatorias, as como, la induccin de la activacin del complemento por los antgenos traslocados, la sucesin rpida de eventos inflamatorios puede llevar a sepsis nosocomial, falla orgnica multisistmica y muerte en pacientes crticamente enfermos.8, 9 La mucina es una molcula insoluble constituida por un ncleo protenico y numerosas cadenas laterales de polisacridos, producida por clulas especializadas del TGI que forma un gel protector que funciona como lubricante biolgico y barrera para los enteropatgenos, toxinas y antgenos. A nivel del intestino forman una pelcula superficial que disminuye la oportunidad a las molculas bacterianas y virales de alcanzar la superficie de las clulas epiteliales. Es importante sealar que para la secrecin de esta sustancia se requiere de bastante energa, lo que implica la necesidad de la presencia de nutrientes en la luz intestinal para su secrecin. Peng y col estudiaron 15 pacientes quemados ( con un rango entre 50%-80% de rea de superficie corporal quemada) y 10 pacientes sanos como grupo control, para evaluar el efecto de la NE precoz ( dentro de las 24 horas post quemadura) y la NE tarda ( despus de las 48 horas post quemadura) a travs de la alimentacin nasogstrica u oral. Tanto los niveles de endotoxinas sricas y el factor de necrosis tumoral aumentaron en todos los pacientes quemados, pero fueron significativamente mayores en el grupo de alimentacin tarda. La tasa lactulosa/manitol, utilizada para medir la permeabilidad del intestino, fue significativamente mayor en el grupo alimentado tardamente ( da 1, 3 y 5 post quemadura) que en el grupo alimentado tempranamente. Aunque los cambios en la permeabilidad comienzan inmediatamente dentro de las 6 horas post quemadura, el efecto de la alimentacin est en la reduccin de los cambios de permeabilidad, disminucin de la exposicin del husped a las endotoxinas y reduccin subsecuente de los niveles de factor de necrosis tumoral.10 El efecto de la NE temprana sobre los cambios en la permeabilidad es ms marcada en pacientes quemados y con trauma11 que los pacientes sometidos a ciruga electiva.12

Inmunidad de la mucosa intestinal. El TGI mantiene la funcin de barrera utilizando una combinacin de componentes tales como la flora microbiana (inhibicin por contacto y resistencia a la colonizacin), las defensas mecnicas (peristalsis, sustrato mucoso, barrera epitelial, complejos de unin y renovacin de las clulas epiteliales), inmunolgicas (tejido linfoide asociado con el intestino e inmunoglobulinas secretoras) e intraorgnicas (sales biliares y funcin reticuloendotelial). 13,14 El intestino es el mayor productor de anticuerpos humorales en

el organismo en forma de IgA secretora y la nutricin es crucial para la preservacin de esta funcin. La funcin principal de la IgA secretora, es la de bloquear los enteropatgenos y prevenir su traslocacin a la circulacin sistmica a travs de las clulas epiteliales del intestino, mediante la fijacin del complemento y opsonizacin de las bacterias. El tejido linfoide asociado al intestino est constituido por un componente agregado compuesto por los folculos linfoides organizados ( Placas de Peyer) exclusivos del intestino delgado y los ndulos linfoides, los cuales se encuentran diseminados tanto en el intestino delgado como en el colon. En cuanto al componente no agregado, este est compuesto por las clulas linfoides de la lmina propia (linfocitos B, linfocitos T, especialmente clulas CD4, clulas plasmticas secretoras de IgA, macrfagos y eosinfilos) y los linfocitos intraepiteliales.13,15 La glutamina proporciona hasta el 70% del combustible metablico para el TGI en aquellas personas que reciben alimentacin y el 35 % en aqulla en ayuno, lo que implica que su deficiencia se asocia con disminucin de linfocitos productores de IgA en la lmina propia intestinal y con ello aumentan las posibilidades de traslocacin bacteriana en la circulacin sistmica. Kuds y col demostraron la preservacin de IgA con NE al compararlo con nutricin parenteral (NP), as como tambin demostraron el descenso de los linfocitos T y B en la lmina propia, placas de Peyer y espacios intraepiteliales en el intestino de aquellos animales alimentados con NP16 y demostraron tambin que disminucin en el tejido linfoide asociado al intestino (GALT) se asoci con descenso en la inmunidad mediada por la IgA a los virus respiratorios.17 Grahm realiz un estudio comparativo en 32 pacientes con lesin de crneo los cuales recibieron alimentacin va nasogstrica dentro de las 36 horas post lesin y un grupo control quienes recibieron alimentacin intragstrica o intrayeyunal despus de 3 das de la lesin (cuando los ruidos intestinales haban retornado). Ambos grupos obtuvieron la misma cantidad de caloras para el gasto energtico. Se observ una reduccin significativa en la incidencia de infecciones, 67% en el grupo control y 17,6% en los pacientes del grupo en estudio. Los das en cuidados intensivos tambin disminuyeron en el grupo alimentado precozmente con 7,0 das y en el grupo control 10 das.18 Probablemente, la mejor evidencia sobre las mejoras producidas por la NE fue en la poblacin de pacientes con trauma, quienes parecen tener disminucin en la incidencia de infecciones comparados con aquellos que recibieron NP.19 Moore y col aplicaron un metanlisis con datos de 8 estudios prospectivos, randomizados y controlados, para comparar NE temprana y NP temprana en cuanto a complicaciones spticas , encontrando un nmero mayor en el grupo de NP (bacteremia, neumonas, abscesos intraabdominales).20 Respuesta hipermetablica. El hipermetabolismo incrementa la secrecin de catecolaminas, glucagn y cortisol, acelerando el catabolismo proteico mediante la movilizacin de aminocidos a la circulacin perifrica para incrementar la neoglucognesis. Muchos estudios evidencian que la nutricin enteral temprana est asociada con una disminucin en la secrecin de las hormonas contrareguladoras, normalizacin de la secrecin de insulina, baja concentracin de glucagn, menor excrecin urinaria de catecolaminas, as como, reduccin en la liberacin de citoquinas posterior al trauma.21 Chiarelli evalu pacientes quemados a los cuales se les suministr NE precoz ( 4,4 horas despus del dao) y un grupo control el cual recibi NE tarda ( 57,7 horas despus del dao). Los niveles de glucagn plasmtico y de catecolaminas urinarias se redujeron de manera significativa en el grupo alimentado tempranamente (p 0,05), la estancia hospitalaria fue reducida en 20 das ( 89,2 das en los alimentados tardamente y 69,2 das en el grupo

alimentado tempranamente, p=NS) y la incidencia de cultivos positivos tambin se redujeron ( 33 cultivos positivos en 7 pacientes de grupo control y 5 cultivos positivos en 2 pacientes del grupo alimentado tempranamente, p=NS).22 Mc Ardle demostr que la alimentacin enteral temprana ayud a equilibrar el hipermetabolismo y produjo efectos como la reduccin de hiperglicemia, de hipo e hiperinsulinemia. Tambin estuvo asociada con una disminucin significativa de neutrfilos juveniles y un aumento significativo de los linfocitos totales durante los primeros catorce das del estudio.23 El inicio de la nutricin enteral generalmente es retrasado u omitido por dismotilidad gstrica, aspiracin, diarrea y ocasionalmente por leo intestinal (aunque el leo del intestino delgado se presente menos frecuentemente).24 A pesar de que el estmago y el colon pueden disminuir sus funciones despus de una ciruga abdominal o enfermedad crtica, estudios han demostrado que el intestino delgado tiene su capacidad absortiva y motilidad cerca de lo normal despus de un a laparotoma.25 Adems, numerosos estudios de pacientes con trauma han mostrado que la alimentacin postpilrica es segura y bien tolerada en el postoperatorio inmediato.24 Es importante sealar que la peristalsis del intestino delgado comienza 6-8 horas despus de una ciruga por trauma y la funcin absortiva es preservada an en ausencia de peristlsis haciendo posible la infusin temprana de nutrientes despus de la ciruga. Tericamente , al menos, la alimentacin en el intestino estimula la peristlsis y ayuda a prevenir el stasis.26 Braga y col realizaron un estudio prospectivo con la revisin de 591 historias de pacientes que fueron sometidos a ciruga mayor abdominal por cncer y fueron candidatos a soporte nutricional enteral despus de la ciruga. La nutricin enteral se realiz a travs de sonda nasoyeyunal en pacientes sometidos a ciruga gstrica o colorectal y a travs de yeyunostoma en pacientes que fueron sometidos a ciruga de esfago o pncreas 12 horas posteriores al acto operatorio. Encontraron como resultado que la mortalidad se present en 1,1%; complicaciones tcnicas en 7,2%; dehiscencia de anastomosis en 4,2%; fstulas pancreticas en 2,5%; dehiscencia de heridas en 0,5%; complicaciones no infecciosas en 12,7% y estancia hospitalaria fue de 13 5,6 das.27

Nutricin enteral en el paciente hemodinmicamente inestable. Estudios clnicos en pacientes crticos han documentado de manera clara los beneficios favorables y la mejora en la evolucin con la administracin de nutricin enteral. Especficamente en pacientes con trauma o pancreatitis aguda severa, las evidencias soportan el concepto de que a mayor severidad de la enfermedad, mayor es la importancia en el mantenimiento de la integridad del intestino y de la reduccin de la respuesta al estrs.28 La administracin de nutrientes va enteral previene alteraciones adversas estructurales y funcionales de la barrera intestinal inducidas por trauma, aumento en la proliferacin epitelial, mantenimiento de la integridad de la mucosa, disminucin de la permeabilidad intestinal, mejora del flujo sanguneo intestinal y mejora de la respuesta inmune local y sistmica. As mismo, favorece un incremento en la secrecin de inmunoglobulina A, mantenimiento del GALT, mejora en la secrecin de moco, disminucin de la traslocacin de bacterias, incremento en la secrecin de hormonas trficas y disminucin de la infeccin. La apoptosis ocurre en muchas condiciones clnicas que incluyen lesin isquemia-reperfusin. A nutricin enteral precoz puede tambin disminuir la apoptosis en el intestino.28

Respuesta hiperemica a los nutrientes enterales. Los nutrientes enterales son importantes para el mantenimiento de la estructura y funcin normal del tracto gastrointestinal. Estos efectos son mediados de manera directa e indirecta a travs de la secrecin de hormonas. De igual forma aumentan el flujo sanguneo del tracto gastrointestinal mediante vasodilatacin, de esta manera se aumenta el aporte de oxgeno al intestino y la absorcin despus de la alimentacin. Por el contrario, el flujo sanguneo intestinal disminuye durante el ayuno. Este efecto de los nutrientes luminales se conoce como respuesta hiperemica postpandrial. Los componentes dietticos responsables de la vasodilatacin mesentrica durante la alimentacin son los pptidos, carbohidratos simples y cidos grasos de cadena larga. La absorcin de nutrientes por parte del intestino requiere de oxigeno. En condiciones normales, los nutrientes favorecen la vasodilatacin de los vasos mesentricos, bajo estas circunstancias el aporte de oxigeno es adecuado para cumplir con el aumento de la demandas propias de la absorcin. Sin embargo, en pacientes inestables hemodinmicamente o que ests recibiendo vasopresores o inotrpicos el aporte de oxigeno puede no ser suficiente para cubrir las demandas. El flujo sanguneo intestinal disminuye en pacientes con condicin crtica, como el caso de sepsis, hemorragia, politrauma, shock cardiognico y quemaduras. Es importante destacar que el flujo sanguneo intestinal se mantiene reducido a pesar de la resucitacin con lquidos y retorno de la presin sangunea y gasto cardaco a niveles normales, indicando que otros factores adems del volumen intravascular y gasto cardaco determinan el flujo tisular local. La disminucin del flujo sanguneo intestinal est asociada con isquemia, lesin, traslocacin de bacterias, y falla mltiple de rganos.29,30 Gianotti y colaboradores29 han estudiado el flujo sanguneo intestinal y traslocacin mictica y han reportado que la traslocacin ha sido mayor en vellosidades con disminucin del flujo. Por lo tanto, los mtodos para mejorar el flujo sanguneo intestinal pueden ser protectores contra la traslocacin, lesin intestinal y falla mltiple de rganos. La nutricin enteral precoz produce efectos beneficiosos al intestino a travs de una variedad de mecanismos mejorando el flujo sanguneo y la oxigenacin tisular, aporta sustratos para la energa y reparacin tisular, suministra sustratos para la funcin inmune, para la generacin de sustancias vasodilatadoras tales como NO, regula la expresin de genes implicados en la respuesta proinflamatoria y activacin endotelial, y suministra sustancias antioxidantes. Algunos reportes han asociado el suministro de nutricin enteral en pacientes quemados hipotensos con prdida de la funcin intestinal (disminucin de la motilidad, reduccin de la absorcin y aumento de la distensin por gases) pero pequeas evidencias de isquemia.31 Otras series han documentado isquemia e infarto transmural del intestino delgado adjudicndole un efecto deletreo potencial de la nutricin enteral suministrada durante hipotensin.32-34 Los pacientes de estos reportes desarrollaron distensin abdominal aguda posterior a la nutricin con una relacin causa efecto de la misma demostrado por el hecho que los sntomas desaparecieron con la suspensin de la nutricin y reaparecieron despus de reiniciarla. Sin embargo, la isquemia y el infarto del intestino delgado son complicaciones raras de la nutricin enteral en pacientes de cuidados crticos.35Estas evidencias necesitan ser tomadas en consideracin, pero en el contexto general de la amplia evidencia que existe con el uso rutinario de nutricin enteral en pacientes crticos y como esta puede reducir la respuesta al estrs, la morbilidad infecciosa, un gran nmero de

complicaciones, estancia hospitalaria y eventualmente la mortalidad cuando se compara con un intestino en desuso (con o sin NPT).36,37 Se debe nutrir al paciente con hipotensin? En pacientes que reciben dosis estables de agentes vasopresores es razonable continuar administrando NE, asumiendo que al paciente se le ha repletado el volumen y mantiene una presin arterial media 70 mm/Hg. La va de administracin debe ser preferiblemente el intestino delgado, y de ser posible se debe monitorear el gasto a travs de sonda nasogstrica. La frmula ideal debe ser isoosmolar, de bajos residuos sin fibras. El paciente debe ser evaluado continuamente y ante la presencia de cualquier signo de intolerancia gastrointestinal se debe interpretar como posible prdida de la funcin intestinal debido a isquemia subclnica de la mucosa intestinal. Un aumento abrupto del gasto a travs de la sonda nasogtrica, adems de distensin y dolor abdominal, ausencia de evacuaciones y expulsin de gases, deben ser considerados signos de alarma y requieren de investigacin. Se debe realizar una radiografa de abdomen y de ser posible una TAC para buscar dilatacin del intestino delgado o del colon o la presencia de neumatosis intestinal. Realizar adems exmenes de laboratorio para evaluar contaje blanco, lactato srico, evidencia de acidosis metablica y anormalidades en los electrolitos (potasio, fsforo y calcio). Evidencias de aire libre en el espacio peritoneal, timpanismo o signos clnicos de abdomen agudo deben conducir a una exploracin quirrgica temprana.34 La nutricin enteral precoz en el postoperatorio se utiliza de rutina en muchos centros. La revisin del Doctor Zaloga y col38 demuestra que la NEP en pacientes con ciruga abdominal es segura y no es causa de infarto intestinal. En otros estudios la NE se asocia con disminucin de la infeccin y de la estancia hospitalaria28 En un estudio del Dr. Lewis y col37 el grupo de pacientes con NEP tuvieron una mejor cicatrizacin de las anastomosis intestinales, disminucin de la infeccin y disminucin de la mortalidad. Diferentes estudios clnicos indican que la nutricin enteral precoz es segura en pacientes postoperados de ciruga gastrointestinal 37-41 y transplante heptico. Braga y col39 evaluaron NE comparado con NPT en 257 pacientes postoperados de ciruga de estmago, pncreas y esfago. La NE fue asociada con menos hiperglicemia, mejora en el balance de electrolitos, mejora en la funcin intestinal, mejor oxigenacin intestinal y menor costo. Nutricin enteral en trauma y pacientes quemados La reduccin del flujo sanguneo intestinal es comn despus de un shock traumtico, no obstante, el soporte nutricional enteral ha demostrado que reduce la morbilidad por sepsis despus de un trauma mayor . Moore y col42 compararon 75 pacientes traumados a quienes se les realiz laparotoma de emergencia con un ndice de trauma abdominal mayor de 15 con un grupo control en cuanto a nutricin enteral (se utiliz yeyunostoma con aguja y catter). El balance nitrogenado fue mejorado en el grupo nutrido de manera precoz, adems de disminuir la morbilidad sptica. En un meta anlisis de pacientes traumados43 la NEP fue segura y se asoci con una reduccin en las complicaciones spticas comparados con pacientes nutridos por va IV. Kompan y col44 compararon pacientes con shock y trauma mltiple con NEP versus nutricin tarda. Despus de 6 horas de resucitacin el grupo temprano comenz a a recibir NE. El test lactulosa/manitol fue usado para evaluar la permeabilidad intestinal. Los pacientes que recibieron NEP presentaron disminucin de la permeabilidad intestinal y falla de rganos menos severa. En otra revisin del doctor Zaloga,38 la NEP en pacientes con trauma fue bien tolerada y se asoci con una disminucin en las infecciones y en la estancia hospitalaria.

Nutricin enteral en pancreatitis aguda Ahora existen datos basados en evidencias que confirman el papel importante que juega el intestino en la respuesta inflamatoria sistmica, el papel de las citoquinas liberadas y la intensidad de la respuesta inmune. En pancreatitis aguda los estudios han demostrado la prdida de la integridad funcional y estructural del intestino delgado repercute en la evolucin de la enfermedad.45,46 Esta falla del intestino en pancreatitis aguda se traduce en aumento de la permeabilidad intestinal y aumento bacterial sistmico.46,47 La diferencia en la respuesta entre un intestino que no se use y nutricin enteral en pancreatitis aguda se manifiesta en la respuesta clnica, la falla en el uso del intestino se traduce en mayor estrs oxidativo, mayor severidad de la enfermedad y prolongacin del proceso. Estas diferencias fisiolgicas resultan en un aumento en las complicaciones generales y morbilidad sptica para los pacientes con pancreatitis aguda severa.48,49 La nutricin enteral ha emergido como la nueva regla de oro de la terapia de soporte nutricional en el paciente con pancreatitis aguda severa, al punto de convertirse en una herramienta teraputica capaz de alterar favorablemente el curso de la hospitalizacin de estos pacientes.50 La NE es una de la pocas estrategias de manejo proactivo en el tratamiento de la pancreatitis aguda severa mediante la cual los mdicos pueden atenuar al severidad de la enfermedad, reducir la incidencia de complicaciones y acortar la estancia hospitalaria. Las guas ASPEN 200251 recomiendan usar SN en pacientes con pancreatitis aguda para prevenir o tratar la desnutricin cuando el aporte oral es imposible o inadecuado por 5 a 7 das y que la NE es la ruta preferida de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda y que debe ser la va de eleccin antes del uso de NP. Aunque las estrategias teraputicas para el manejo de la pancreatitis aguda necrotizante tienden a adoptar una conducta conservadora, especialmente en los casos de necrosis sin infeccin, algunos pacientes con necrosis infectada, abdomen agudo o necrosis estril sintomtica eventualmente necesitan ciruga.52-54 Debido a que la causa de muerte ms frecuente es la falla mltiple de rganos estos pacientes son ms propensos a beneficiarse con nutricin enteral. La va de acceso recomendada es la yeyunostoma a travs de la tcnica con aguja y catter, tcnica considerada segura y conveniente para NE por largo tiempo en pacientes con ciruga mayor electiva abdominal.55,56 Weimann y col57 reportan los resultados de un estudio realizado donde a 13 de 418 pacientes (3.1%) por pancreatitis aguda fueron intervenidos quirrgicamente entre enero del 99 y diciembre del 2002. A 10 pacientes se les coloc un catter de yeyunostoma en el yeyuno proximal por la tcnica de puncin y aguja en la primera intervencin. Cinco de los 13 pacientes fueron operados 2 o ms veces realizando la yeyunostoma en 3 de ellos durante la segunda laparotoma. Se utiliz NE con frmula estndar (1ml/1 calora) de acuerdo a la evaluacin de la tolerancia de cada paciente pero sin seguir un protocolo estricto. Se retras el inicio de la NE durante la fase crtica de la enfermedad, con inestabilidad hemodinmica que amerit la administracin de catecolaminas. Los resultados evidencian que no se observaron complicaciones relacionadas con la nutricin, no hubo desplazamiento del catter, peritonitis, leo o necrosis intestinal. En un slo caso se present retiro del catter por manipulacin durante la relaparotoma y lavado. Durante la etapa crtica se retras el inicio de la NE en dos pacientes. La rata de mortalidad fue 4 de 13 pacientes, todas las muertes a causa de falla mltiple de rganos. El promedio de estancia hospitalaria fue de 82 das y el promedio del uso de la yeyunostoma fue de 108 das. El papel de la lesin mucosal en el sndrome de respuesta inflamatoria y la amenaza de la falla mltiple de rganos claramente favorece el concepto de la nutricin enteral

precoz en el mantenimiento de la barrera intestinal. Esto lleva a pensar que el xito en este grupo seleccionado de pacientes con pancreatitis aguda severa que son sometidos a ciruga, la insercin de un catter de yeyunostoma podra ser lo mas conveniente y ventajoso para nutricin enteral prolongada. La yeyunostoma con catter y aguja ha demostrado ser un mtodo seguro para NE despus de ciruga mayor abdominal.55 En nuestro servicio llevamos a cabo un protocolo para el manejo de la pancreatitis aguda entre junio a septiembre del 2002.58 De 14 pacientes que ingresaron con pancreatitis aguda, 6 de ellos (36%) fueron intervenidos por presentar pancreatitis aguda necrotizante, a todos se les realiz yeyonostoma con aguja y catter durante el acto quirrgico comenzando la NE a las 24 horas con frmula estndar (adn Nutricomp) con excelente tolerancia. Los resultados obtenidos fueron satisfactorios. Una muerte (paciente que ingres con varios das de evolucin), estancia hospitalaria promedio de 20 das. Se ha demostrado que la yeyunostoma con aguja y catter es un procedimiento posible y seguro, sin riesgos adicionales an en casos de mltiples relaparotomas, la aplicacin de este procedimiento usando tcnicas estndar durante la ciruga para nutricin en ausencia de peritonitis difusa suministra un acceso enteral seguro para NE sin riesgos adicionales.57 En conclusin, la NEP en el postoperatorio es un procedimiento seguro que garantiza una pronta recuperacin de los pacientes a un costo relativamente bajo. Referencias 1.- Schroeder D, Gillanders L, Mehr K et al. Effects of immediate postopertive enteral nutrition on body composition, muscle function, and wound healin. JPEN 191;15:376383 2.- Minard G, Kudsk KA. New Horizont. 1994;2(2):156-166 3.- Zaloga GP, Bortenschlager L, Black KW, Prielipp R. Inmediate postoperative enteral feeding decrease weight loss and improves wound healing after abdominal surgery in rats. Crit Care 1992;20:115-118 4.- Terapia Nutricional Total. Nutricin enteral total. Manual del Programa. FELANPE. 2000;pp 187-212 5.- More FA, Moore EE, Jones TN et al. TEN versus TPN following major abdominal trauma. A prospective randomized study. J Trauma 1986;29:916-923 6.-Goodlad RA, Wright NA. The effects of starvation and refeeding on intestinal cell proliferation in the mouse. Cell Pathol 1984; 45: 63. 7.- Raff J, Germann G, Hartmann B, The value of early enteral nutrition in the prophyitaxis of stress ulceration in the severely burned patient. Burns 1997; 23: 313318. 8.- Deith EA. Multiple organ failure. Pathophysiology and potential future therapy. Ann Surg 1992; 216: 117-134. 9.- Carrico J, Meakin JK. Multiple organ failure syndrome. Arch Surg 1986; 121: 192208. 10.- Peng YZ, Yuan ZQ, Xiao GX. Effects of early enteral feeding on the prevention of enterogenic infection in severely burned patients. Burns 2001; 27(2): 145-149. 11.- LeVoyer T, Cioffi WG, Pratt L. Alterations in intestinal permeability after thermal injury. Arch Surg 1992; 127(1): 26-29. 12.- Brooks AD, Hochwald SN, Heslin MJ, et al. Intestinal permeability after early postoperative enteral nutrition in patients with gastrointestinal malignancy. JPEN 1999; 23(2): 75-79.

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ACCESOS ENTERALES Dr. Jess Velzquez Gutirrez Cirujano General Especialista en Nutricin Clnica

Introduccin El soporte nutricional en el paciente hospitalizado ha sido un elemento importante en la recuperacin de diferentes patologas, observndose grandes avances en los ltimos cuarenta aos. El uso de la nutricin parenteral se introdujo en el ao 1960 y contina siendo una herramienta importante para el manejo nutricional de pacientes con trastornos del tracto gastrointestinal. Sin embargo, en pacientes con tracto gastrointestinal funcionante la va enteral es la ruta de eleccin para alimentacin. En la actualidad los beneficios de la nutricin enteral son bien aceptados, es ms econmica que la parenteral, adems de tener la ventaja de reducir las complicaciones metablicas e infecciosas.1 Adicionalmente, la nutricin enteral mantiene la integridad del tracto gastrointestinal y es fundamental en ayudar a preservar la inmunidad intestinal como sistema de defensa importante, sobre todo en pacientes de alto riesgo.2 En aquellos pacientes que no pueden utilizar la va oral, pero que mantienen la funcionabilidad de su tracto gastrointestinal, se debe establecer una va enteral con la finalidad de suministrarle los nutrientes necesarios para cumplir con sus necesidades metablicas. Cuando se va iniciar soporte nutricional enteral entre las opciones se tienen la infusin de nutrientes va gstrica o intestinal. El suministro de nutrientes al estmago, especialmente en pacientes crticamente enfermos contina siendo controversial; se argumenta que la nutricin post pilrica reduce el riesgo de reflujo gastroesofgico y neumonas por aspiracin.3 Se han diseado numerosos estudios para dilucidar esta controversia, sin embargo hasta ahora no se han publicado trabajos concluyentes que permitan esclarecerla. Esto hace necesario la evaluacin integral del paciente con la finalidad de decidir la va correcta de nutricin que debe ser empleada. Entre los factores que influyen en esta decisin estn: la funcin del tracto gastrointestinal, tiempo estimado del soporte nutricional, la necesidad de ciruga abdominal y la experiencia y facilidades disponibles para los diferentes accesos.4 Existen tcnicas de accesos enterales para el soporte nutricional a corto y largo plazo. Los accesos a corto plazo generalmente son fciles de realizar, menos invasivos y ms econmicos. Aunque no existen datos que permitan diferenciar en cuanto al riesgo,

beneficio y costo cuando comparamos accesos a corto y largo plazo, la mayora de los autores estn de acuerdo en que los accesos a largo plazo se deben utilizar cuando se estima que el soporte nutricional va a ser mayor de 4 a 6 semanas.4-6 Si el paciente requiere ciruga abdominal, esta sera una gran oportunidad para ganar un acceso enteral si el tracto gastrointestinal est disponible y el paciente requiere soporte nutricional. Anteriormente se pensaba que el tracto gastrointestinal no deba ser utilizado para nutricin enteral posterior a una laparotoma debido al leo paraltico, ahora sabemos que este concepto est errado. El intestino delgado, incluyendo el leon, es la primera porcin del tracto gastrointestinal en recobrar la funcin; la capacidad absortiva retorna inmediatamente y la motilidad generalmente retorna en 6 a 8 horas. El estmago es la siguiente porcin del tracto gastrointestinal en recuperar motilidad, generalmente despus de 24 a 48 horas. El colon es la ltima porcin en recuperar motilidad, por lo general, 48 a 72 horas posterior a la ciruga. Si es posible descomprimir el estmago mientras simultneamente nutrimos en el intestino delgado, la nutricin enteral puede ser utilizada inmediatamente despus de una laparotoma.7

Sondas Nasogstricas La primera descripcin de intubacin del tracto gastrointestinal ocurri en el siglo XVII cuando se utiliz un tubo de plata para alimentacin. En 1921 Levin desarroll una sonda sencilla que poda ser utilizada con doble propsito, descompresin y alimentacin. Con los avances tecnolgicos en la industria del plstico, a partir de 1950 estuvieron disponibles las sondas de polietileno. En la actualidad, las sondas nasogstricas para nutricin estn hechas de silicn, poliuretano y otros polmeros suaves que requieren del uso de una gua metlica para su insercin.7 Las sondas nasogstricas constituyen el mtodo ms econmico, sencillo y comn de acceso enteral a corto plazo, estas pueden ser colocadas en la cama del paciente. Se pueden utilizar sondas de diferentes dimetros (14 F, 8 y 12 F). Las sondas de mayor dimetro estn hechas de material de polivinilo rgido y tienen una baja incidencia de posicin incorrecta durante la insercin,8 tienen una menor incidencia de obstruccin y son ms fciles y prcticas cuando se requiere evaluar el volumen residual. Las sondas de pequeo dimetro por lo general estn diseadas con material de silstic suave, siendo mucho ms confortables para el paciente y debido a esta caracterstica necesitan de una gua metlica para su colocacin. As mismo, presentan el

inconveniente de una mayor tendencia a la obstruccin (especialmente si a travs de ellas se administran medicamentos o si se aspira el residuo gstrico). La longitud adecuada de la sonda a ser colocada se puede estimar midiendo desde la punta de la nariz del paciente hasta el lbulo de la oreja y desde ah hasta el apndice xifoides. Una vez colocada la sonda, existen varias tcnicas para verificar la posicin correcta de la misma.
5,9,10,11

Si el paciente presenta tos o nuseas, probablemente la

sonda est en el rbol traqueobronquial y debe ser removida. Se debe aspirar a travs de la sonda, si el contenido es de aspecto biliar, la sonda probablemente estar en el estmago o intestino delgado. Si el contenido es claro probablemente est en el estmago, aunque las secreciones respiratorias pueden algunas veces ser confundidas con las secreciones gstricas. Otro mtodo consiste en insuflar 50 ml de aire aproximadamente a travs de la misma mientras se ausculta con el estetoscopio en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, si escuchamos ruidos hidroareos la sonda probablemente est en el estmago. A pesar de todas las tcnicas anteriores la sonda puede estar mal ubicada, por ello, todas las sondas colocadas a travs de la va nasal deben corroborarse mediante radiologa antes de ser usadas, ms an, si existe alguna sospecha de que esta pueda estar en posicin incorrecta. La indicacin para nutricin por sonda nasogstrica es la incapacidad del paciente para ingerir cantidades adecuadas de alimento por va oral. Las contraindicaciones absolutas incluyen obstruccin del tracto gastrointestinal, intolerancia a la nutricin gstrica y reflujo gastroesofgico severo. Las contraindicaciones relativas estn referidas a aquellos pacientes con trauma facial o craneal ya que la sonda puede pasar de manera inadvertida a travs de la lmina cribiforme hasta el crneo. En estas situaciones se puede colocar una sonda va orogstrica. Las varices esofgicas no constituyen una contraindicacin absoluta para intubacin nasogstrica, sin embargo, se debe tener especial cuidado al momento de la colocacin y la remocin de la sonda debe lo ms pronto posible para evitar causar ruptura y sangramiento de las varices. La morbilidad asociada con las sondas nasogstricas para nutricin incluyen trauma de la mucosa durante la insercin causando sangramiento (especialmente de la nasofaringe), parlisis de las cuerdas vocales, irritacin nasal con erosin de la piel de la nariz o del septum, rinorrea, sinusitis y otitis media; ubicacin incorrecta de la sonda pudiendo originar lesin pulmonar, obstruccin de la sonda, ulceraciones o perforacin de laringe, faringe, esfago o estmago, fstula traqueoesofgica, ruptura de varices

esofgicas con sangramiento, y reflujo gastroesofgico con aspiracin y neumona.4,9,10 Algunas de estas complicaciones pueden significar un riesgo para la vida, sin embargo, nunca se ha reportado mortalidad debido a sondas nasogstricas para nutricin.7 Entre las ventajas de las sondas nasogstricas estn las de su fcil insercin y

cuidados a un costo relativamente bajo, adems, el estmago representa un gran reservorio para la nutricin y puede tolerar bolos intermitentes, lo cual es ms conveniente y representa una excelente alternativa sobre todo para pacientes ambulatorios. Las desventajas estn relacionadas sobre todo con la incomodidad de los pacientes, remocin inadvertida de la sonda por ellos mismos o personal de salud y el riesgo de complicaciones, no obstante, este riesgo es bajo constituyendo el acceso enteral temporal de eleccin en la mayora de los pacientes.

Sondas para nutricin enteral de diferentes dimetros Sondas Nasoentricas Las sondas nasoentricas (nasoduodenal y nasoyeyunal) pasan a travs del estmago y permiten administrar nutricin post pilrica. La nutricin yeyunal fue descrita por primera vez en 1858 por Busch (Adams y colaboradores).12 Las sondas nasoentricas pueden ser colocadas manualmente durante una laparotoma o en la cama del paciente; por va endoscpica o guiadas por fluoroscopia.

En el paciente sometido a una laparotoma por otras razones la sonda de nutricin puede ser colocada va nasal hasta el estmago, luego el cirujano puede manipular la sonda a travs del ploro y llevarla hasta el duodeno o yeyuno. Se han descrito varias tcnicas para facilitar la colocacin transpilrica de las sondas. El mtodo de pasaje espontneo de las sondas nasoentricas desde el estmago hasta el intestino delgado raramente se realiza con xito. En el paciente clnicamente estable menos de la mitad logran el paso transpilrico espontneo.10 En pacientes crticamente enfermos el paso espontneo alcanza 5% a las 48 horas.13 El uso concomitante de agentes procinticos como la metoclopramida aumentan el promedio de migracin espontnea a 14.72% a las 72 horas.13 Se han obtenido buenos resultados utilizando una combinacin de posicin del paciente, insuflando aire y auscultando, doblando el estilete 30 grados girndolo con movimiento de tirabuzn. Thurlow14 reporta buenos resultados en 28 de 31 pacientes consecutivos utilizando esta tcnica, Zaloga15 por su parte reporta 92% de xito en 231 intentos con un tiempo promedio para la colocacin de 40 14 minutos, sugiriendo que la identificacin a ciegas del ploro requiere no solamente de alto nivel de experiencia, sino tambin de un alto grado de motivacin. Arnold W.16 describe un protocolo de colocacin a ciegas iniciando con la administracin intravenosa de metoclopramida y eritromicina 10 minutos antes de la colocacin de la sonda. El estilete de la sonda Dobbhoff es doblado 30 grados aproximadamente a 6.5 cms de la punta formando una curvatura en la parte distal de la sonda. Se coloca la sonda con el paciente en decbito lateral derecho. Se confirma la intubacin gstrica por auscultacin insuflando aproximadamente 200 ml de aire. La sonda se avanza lentamente con movimientos en espiral siguiendo el sentido de las agujas del reloj hasta enganchar el ploro. La posicin final de la sonda se confirma con radiologa en la cama del paciente. Los autores reportan 48% de xito (58 de 120 intentos) y sugieren que el uso de procinticos no contribuye significativamente para lograr la intubacin del intestino delgado. La dificultad con la insercin a ciegas ha generado la creacin de diferentes mtodos para ayudar a la insercin postpilrica de las sondas en la cama del paciente. Adems de la fluoroscopia, existen otras medidas que no son de uso rutinario tales como la colocacin postpilrica asistida por ultrasonido, colocacin endoscpica asistida por magneto, y asistida por pH. Hernndez-Socorro17 y colaboradores compararon la insercin postpilrica a ciegas con la insercin asistida por ultrasonido y encontraron que slo 25.7% de la colocacin a ciegas fue exitosa comparada con 84.6% de la

colocacin guiada por ultrasonido. El tiempo promedio para la insercin por ultrasonido fue de 18 minutos. Tambin se han descrito varias tcnicas endoscpicas para la insercin de las sondas nasoenterales. Una de ellas consiste en colocar el endoscopio tan lejos como sea posible en el intestino delgado. Esto se puede facilitar usando un colonoscopio peditrico el cual es ms largo que el gastroscopio, se pasa una gua metlica a travs del canal de biopsia retirando el endoscopio a medida que avanza la gua hasta colocarla en el yeyuno. Luego la gua metlica es transferida desde la boca hasta la nariz usando un tubo de transferencia nasal. Posteriormente, la sonda bien lubricada se inserta a travs de la gua metlica. La otra tcnica implica colocar una sutura al final de la sonda de alimentacin y pasarla a travs de la nariz hasta el estmago. Luego se lleva el endoscopio hasta el estmago, se pasa la pinza de biopsia a travs del endoscopio y con esta se agarra la sutura que se coloc al final de la sonda, posteriormente se avanza el endoscopio hasta el duodeno y si es posible hasta el yeyuno llevndose consigo la sonda de alimentacin. Se retira el endoscopio hasta el estmago dejando la sonda en el duodeno o yeyuno. El problema principal con esta tcnica es la migracin frecuente de la sonda hasta el estmago cuando se retira el endoscopio. Sin embargo, dejando el estilete en la sonda puede ayudar a mantener la rigidez disminuyendo de esta forma el riesgo de migracin. El porcentaje de xito para la colocacin endoscpica de sondas nasoentricas estn en el orden de 85% a 100%.18-20 Las sondas nasoyeyunales nunca se deben utilizar para verificar el contenido residual porque adems de incrementarse el riesgo de obstruccin, esta medida es un pobre indicador del contenido intestinal; como parte de los cuidados generales las sondas deben ser irrigadas con agua antes y despus de cada administracin de la frmula de nutricin. Las indicaciones para nutrir a travs de sondas nasointestinales estn dadas por la incapacidad de los pacientes para ingerir cantidades adecuadas de alimentacin oral y en los pacientes que no toleran la nutricin gstrica o tienen alto riesgo de reflujo gastroesofgico y aspiracin. Tericamente, la nutricin distal al ploro y al estmago, especialmente en el yeyuno, disminuyen la incidencia de reflujo gastroesofgico y aspiracin. Entre las contraindicaciones estn la obstruccin del tracto gastrointestinal, intolerancia a la nutricin en el intestino delgado y pacientes inestables hemodinmicamente. El

soporte nutricional enteral requiere de una adecuada circulacin en el intestino delgado, y las demandas para la circulacin aumentan durante la nutricin.21 Si el paciente est hemodinmicamente inestable o con una cantidad significativa de vasopresores, la circulacin del intestino est marcadamente disminuida, por lo que no se recomienda nutrir en el intestino en estas condiciones. Las complicaciones son similares a las mencionadas para las sondas nasogstricas, es obligatorio confirmar la ubicacin correcta de la sonda mediante radiologa antes de iniciar la nutricin,

independientemente de la tcnica utilizada para la colocacin de la sonda. Como ventajas est el hecho que disminuye el riesgo de reflujo y aspiracin. Presentan algunas desventajas, por ejemplo, inconformidad del paciente, remocin inadvertida de la sonda por parte del paciente o trabajadores de la salud, obstruccin frecuente de la sonda, incapacidad para verificar el residuo o administrar bolos y los costos de insercin. Sin embargo, la colocacin de sondas nasoentricas es uno de los mtodos de accesos enterales utilizados con mayor frecuencia. Se recomienda su uso en pacientes que requieren de un acceso enteral por menos de un mes. En aquellos pacientes quienes han experimentado intentos fallidos repetidos de colocacin de sondas nasoentricas, se les debe colocar un acceso enteral ms permanente tales como gastrostoma endoscpica percutnea o yeyunostoma quirrgica.

Sonda nasoyeyunal

Accesos Enterales Endoscpicos Percutneos Los accesos endoscpicos percutneos son los preferidos para aquellos pacientes que requieren de un acceso enteral por ms de un mes. Estos procedimientos incluyen la gastrostoma endoscpica percutnea (PEG), gastroyeyunostoma endoscpica

percutnea (PEG/J) y la yeyunostoma percutnea directa (DPJ) La tcnica de la gastrostoma endoscpica percutnea fue descrita por primera vez en 1980 por Gauderer y Ponsky22 y desde ese momento se ha convertido en la tcnica de acceso a largo plazo ms comnmente utilizada. Se han descrito tres tcnicas diferentes: La tcnica de halar que consiste en llevar el endoscopio al estmago e insuflar aire con la finalidad de distenderlo y separarlo de los otros rganos intraabdominales. Con la pared del estmago transiluminada con la luz del (Fig. 1) endoscopio y previa preparacin de la pared abdominal con asepsia y antisepsia, se anestesia la zona transiluminada y luego se realiza una puncin en la pared abdominal (Fig. 2) anterior pasando a travs de la pared gstrica utilizando una aguja de Seldinger. Se retira la aguja y se deja la cnula externa en el sitio de la puncin. Luego se pasa una gua a travs de la cnula, la cual es tomada por la pinza de biopsia, se extraen por la boca la gua y el endoscopio. Posteriormente se asegura la gua al extremo de la sonda de PEG (Fig. 3), el asistente hala la gua fuera de la pared abdominal pasando a travs de la boca, esfago, estmago y pared abdominal. Se hala sonda hacia afuera del estmago, lo suficiente para que comprima de manera suave la pared posterior del estmago contra la pared abdominal anterior y se verifica la colocacin intragstrica de la sonda pasando de nuevo el endoscopio. Por ltimo, se coloca un fijador en la porcin externa de la sonda. El fijador interno y externo hacen una presin positiva para mantener unido el estmago con la pared abdominal anterior, con la finalidad de minimizar el escape gstrico y crear un trayecto entre la piel y la luz gstrica. Es importante evitar el exceso de tensin al aproximar el estmago a la pared abdominal anterior porque podra disminuir el flujo sanguneo tisular, lo cual puede conducir a necrosis gstrica, de la pared abdominal anterior, o de ambas.23 Algunos endoscopistas suturan la sonda a la pared abdominal, otros prefieren slo los fijadores interno y externo para mantener la sonda en posicin correcta. Tradicionalmente los pacientes tenan el cuidado de no ingerir nada por boca o a travs de la sonda de alimentacin por 24 horas, sin embargo, ms recientemente, tanto la nutricin enteral como la alimentacin oral se pueden restaurar 6 horas despus del procedimiento.24

La tcnica de empujar de Sachs-Vine fue descrita por primera vez en 1983.25 Es similar a la tcnica de halar, slo que en vez de fijar la sonda a la gua y halarlas conjuntamente, la sonda de gastrostoma es fijada en su parte proximal a un dilatador largo semi rgido. El dilatador se inserta sobre la gua, se empuja a travs de la boca, esfago y estmago y se saca a travs de la pared abdominal anterior. La ventaja de esta tcnica es que la gua permanece en su sitio y la sonda nunca escapa del control del endoscopista. La tcnica de Russell o mtodo introductor fue descrita por primera vez en 1984.26 Esta tcnica tambin requiere pasar el endoscopio slo una vez y tiene la ventaja adicional de no colocar la sonda por la va oral disminuyendo de esta forma el riesgo de infeccin de la pared. Es similar al mtodo de empujar excepto que despus de colocar la gua dentro del estmago a travs de la cnula, sta se retira y se pasa un dilatador 16 Fr con un introductor por encima de la gua, utilizando el mtodo de Seldinger. Despus de verificar que el introductor y el dilatador se encuentran en el estmago, se retira el dilatador y se coloca una sonda de gastrostoma a travs del introductor a medida que se le retira la cubierta a ste. A continuacin se infla el baln interno y se asegura a la pared abdominal anterior. La desventaja principal de esta tcnica est en que la sonda utilizada es mucho ms pequea (14 Fr versus 20 Fr a 28 Fr) que las sondas utilizadas con las tcnica anteriores. En 1987 Wu y colaboradores27 describen una modificacin a la tcnica de Russell utilizando unos fijadores de nylon en T, similares a las piezas de nylon utilizadas para fijar las etiquetas de los precios en la ropa. Estos fijadores, colocados a travs de cnulas especiales, permiten anclar el estmago a la pared abdominal en cuatro puntos alrededor del sitio de insercin de la sonda. Esto brinda seguridad en caso de que falle el baln interno.

Fig. 1 Transluminacin de la pared abdominal con el endoscopio

Fig. 2 Toma de la gua metlica pasada a travs del trocar con el asa del endoscopio

Fig. 3 Traccin del tubo de gastrostoma desde el estmago hacia la pared abdominal

Contraindicaciones y complicaciones de la PEG

Las principales contraindicaciones para colocar la PEG incluyen incapacidad para pasar el endoscopio debido a obstruccin farngea o esofgica, o falta de transiluminacin adecuada de la pared abdominal causada por obesidad. La ascitis, presencia de catter intraabdominal y cirugas abdominales previas tambin han sido consideradas como contraindicaciones. No obstante, Lee y colaboradores28 reportan buena experiencia en pacientes con ascitis. La revisin de la literatura mdica de 95 estudios24 reporta porcentajes de xito, morbilidad y mortalidad de la PEG incluyendo las tres tcnicas. Los resultados de estos estudios fueron combinados y comparados con otras tcnicas de gastrostoma. La PEG fue exitosa en 96.5% de las veces, y la mortalidad relacionada con el procedimiento fue de 0.7%, lo cual es significativamente menor que en las gastrostomas abiertas. Sin embargo, la mortalidad a 30 das fue de 10.5%, significativamente mayor que para las gastrostomas abiertas, indicando que este procedimiento se realiz en pacientes quienes tenan mltiples y severas patologas asociadas. Por lo que se recomienda una buena seleccin de los pacientes. Las ventajas de la PEG si se compara con la gastrostoma quirrgica incluyen disminucin de los costos, se evita el uso de anestesia general (aunque la gastrostoma quirrgica puede ser realizada bajo anestesia local), recuperacin rpida y la posibilidad de iniciar la alimentacin inmediatamente despus del procedimiento. La mayora de las pautas recomiendan iniciar la nutricin 12 a 24 horas despus de la colocacin de la sonda.29 Dubagunta y colaboradores30 reportan inicio de la nutricin a las 4 horas despus de colocada la sonda en 77 pacientes adultos con resultados satisfactorios, slo reportan un caso de neumona por aspiracin (1.3%).

Gastrostoma radiolgica percutnea (GRP) Esta tcnica fue descrita por primera vez por Preshaw31 utilizando fluoroscopia; consiste en introducir una sonda nasogstrica previa insuflacin del estmago con 500 ml de aire cuando se utiliza fluoroscopia o tomografa computada; o agua cuando se utiliza ultrasonido, esto con la finalidad de evitar interposicin de rganos entre el estmago y la pared. El estmago se cnula va percutnea con una aguja a travs de la cual se pasa una gua metlica retirndose luego la aguja, se dilata el orificio a travs de la gua; se coloca la sonda sobre la gua y se avanza hasta el intestino o estmago. En 1990 Saini y colaboradores32 describieron una tcnica de incorporar gastropexia en la tcnica de gastrostoma percutnea radiolgica, con esto se diminuye el riesgo de fuga desde el estmago. En 1999 Dewald y colaboradores33 revisaron 7 estudios de gastrostoma radiolgica percutnea con un mnimo de 100 pacientes y encontraron que no hubo diferencia significativa en la mortalidad, complicaciones mayores y menores relacionadas con el procedimiento en 3 estudios con gastropexia y 4 estudios sin gastropexia. Las indicaciones y contraindicaciones son similares a las de la gastrostoma endoscpica percutnea. Vanek y colaboradores24 hacen una revisin de 34 estudios cuyos resultados son comparados con otras tcnicas de gastrostoma y reportan que la gastrostoma radiolgica percutnea fue realizada con xito en 98.9% de las veces, lo cual fue menor que la gastrostoma abierta, pero mayor que la gastrostoma endoscpica percutnea. La mortalidad relacionada con el procedimiento fue de 0.3%, significativamente menor que las tcnicas citadas anteriormente. Foote y colaboradores34 compararon la colocacin de sondas postpilricas endoscpica versus fluoroscpica en pacientes crticos. Los resultados fueron satisfactorios en 41 de 43 pacientes (95%). El porcentaje de xito con la tcnica endoscpica fue de 96% (25 de 26) mientras que usando fluoroscopia fue de 94% (16 de 17). El tiempo promedio de colocacin para la tcnica endoscpica fue de 15.2 2.9 minutos y 16.2 3.2 minutos para la tcnica fluoroscpica, lo cual no fue estadsticamente significativo (p >.05). Concluyen los autores que los dos procedimientos son seguros y que no hay diferencias significativas en el tiempo empleado en ambos mtodos. Entre las ventajas de la colocacin con fluoroscopia est el hecho de que no se requiere hacerlo en el quirfano y la incisin abdominal es muy pequea (< 1 cm). Es un

procedimiento asptico debido a que la sonda no se introduce por la boca. Las desventajas incluyen incapacidad para valorar la patologa intraabdominal e intragstrica y la tensin de la sonda sobre la pared gstrica 23.

Gastrostoma laparoscpica Esta tcnica fue descrita por primera vez en 1991 por Reiner y colaboradores.35 Este procedimiento se realiza en la sala de operaciones la mayora de las veces bajo

anestesia general. Este mtodo de colocacin tiene la ventaja de que permite examinar la cavidad abdominal para descartar enfermedad o alteraciones y disminuye el potencial de lesin a rganos adyacentes al estmago. Se puede utilizar una tcnica combinada de gastrostoma endoscpica percutnea asistida por laparoscopia en pacientes que tengan rganos interpuestos entre el estmago y la pared abdominal anterior. Tambin esta indicada en casos de desprendimiento precoz de las sondas de PEG o GRP, si no ha sido posible recolocarla despus de intentos repetidos o si el paciente tiene signos de peritonitis despus de varios intentos de PEG o GRP. Las indicaciones y contraindicaciones para la gastrostoma laparoscpica son similares a las de la gastrostoma quirrgica abierta. Puede estar contraindicada en pacientes con enfermedad cardaca o pulmonar severa debido a que el neumoperitoneo puede disminuir el retorno venoso y desmejorar la funcin pulmonar.

Botn gstrico El botn gstrico fue descrito por primera vez en 1984 por Gauderer y colaboradores.36 Este dispositivo fue diseado para ser insertado en el trayecto

establecido de la gastrostoma; consiste de un tubo corto de silicn autoretraible con una punta en forma de hongo y una vlvula de una sola va, viene en longitudes de 1.7 a 4.4 cm. Para colocarlo se requiere de un estilete el cual sirve para estirar y enderezar la punta del dispositivo. La vlvula previene la salida de contenido gstrico fuera del estmago y sobre la pared abdominal. Foutch y colaboradores37 reportaron sobre 31 sondas de gastrostoma cambiados por botones de gastrostoma, el dispositivo fue colocado con xito en 90% de los casos sin mortalidad o morbilidad significativa, de manera rpida y con mnima sedacin endovenosa. Entre las principales ventajas del botn gstrico estn los resultados cosmticos, imagen corporal y la conveniencia de no tener que alimentar a travs de una sonda colgante, por ello se usa preferiblemente en nios o pacientes adultos ambulatorios, alertas o despiertos quienes necesiten nutricin intermitente. La principal desventaja es

el costo, tambin puede ser problemtico en pacientes que no sean capaces de flexionar el cuello lo que podra dificultar conectar el tubo de acceso del sistema de infusin al botn.

Botn gstrico colocado posterior a gastrostoma Gastrostoma quirrgica abierta Este procedimiento se puede realizar en el momento de una laparotoma o especficamente para colocar una sonda para nutricin. Se lleva a cabo en una sala de operaciones bien bajo anestesia general o con anestesia local y sedacin. Luego del evento el paciente se mantiene con hidratacin endovenosa y nada por boca o a travs de la gastrostoma por 24 48 horas. Los tres tipos ms comunes de gastrostoma quirrgica son: Witzel, Stamm y Janeway38 La gastrostoma de Witzel fue descrita por primera vez en 1891, Se realiza una incisin pararectal interna en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, se aborda la cavidad abdominal, se localiza el estmago y se practica una incisin en la pared anterior del mismo, a travs de la cual se coloca una sonda de gastrostoma de un dimetro de 24 28 F, esta se fija con sutura en bolsa de tabaco a su alrededor, luego se realiza un tnel de aproximadamente 5 cms con puntos separados seromuscular, cubriendo la sonda desde su salida del estoma, posteriormente se fija el estmago a la pared abdominal.

La gastrostoma de Stamm es el procedimiento de gastrostoma quirrgica ms comn y fue descrito por primera vez en 1894. La sonda se inserta a travs de la pared abdominal como fue descrito anteriormente. Se colocan dos suturas concntricas en forma de bolsa de tabaco en el sitio de entrada al estmago. Se inserta la sonda a travs de la pared gstrica anterior por una incisin practicada en el centro las dos suturas hasta el interior del estmago. Luego se tensan las suturas formando una invaginacin alineada con la serosa alrededor de la sonda para prevenir el escape del contenido gstrico. Por ltimo se colocan varias suturas largas para unir la pared gstrica a la pared abdominal anterior. Esta unin forma un canal desde el estmago hasta el sitio de salida de la sonda, de esta manera se proporciona una va de entrada fcil para retirar y reinsertar la sonda. La adherencia del estmago a la pared abdominal tambin refuerza las suturas en forma de bolsa, ayudando a evitar la formacin de abscesos debido a escape de contenido gstrico.23 La primera gastrostoma permanente fue descrita por Depare.39 Posteriormente, Janeway modific la tcnica en 1913. Una vez abordada la cavidad abdominal a travs de una incisin en el cuadrante superior izquierdo, se identifica un segmento en un punto intermedio de la pared gstrica anterior entre la curvatura mayor y menor. La pared gstrica se dobla hasta formar un doble pliegue y se aplica una grapa gastrointestinal anastomtica, colocando dos filas dobles de grapa alternas, dividiendo el tejido intermedio. Esto crea un conducto gstrico alineado con la mucosa que luego se traslada a travs del cuadrante superior izquierdo de la pared abdominal suturndose a la piel, formando una ostoma gstrica permanente.23,24 La ventaja de esta tcnica es que la ostoma gstrica es permanente y podra no cerrarse an cuando la sonda de gastrostoma sea removida por un perodo de tiempo prolongado. La desventaja es que podra tener mayor porcentaje de complicacin ya que es un procedimiento ms complejo. La gastrostoma quirrgica est indicada para nutricin enteral prolongada y puede estar contraindicada si el paciente presenta reflujo gastroesofgico importante, riesgo de broncoaspiracin, obstruccin intestinal distal o si el paciente no tolera la nutricin gstrica.

Colocacin de anestesia local en regin subxifoidea lnea media del abdomen

Fijacin de la sonda de gastrostoma con doble sutura en bolsa de tabaco

Sonda de gastrostoma fija en el estmago

Sonda de gastrostoma fija en la pared abdominal

Accesos intestinales La nutricin intestinal est indicada en aquellos pacientes que no toleran nutricin gstrica, tales como gastroparesia, post gastrectomizados o pacientes con pancreatitis aguda. Durante este procedimiento se coloca una sonda de alimentacin en el lmen del yeyuno proximal, siendo un procedimiento comn en pacientes traumados. En una revisin hecha por Meyers y colaboradores,40 la yeyunostoma quirrgica fue realizada como una tcnica adicional durante ciruga mayor abdominal en 95% de los casos y como una tcnica quirrgica sola en apenas 5% de los casos. Aproximadamente 20% de los casos de ciruga abdominal mayor fue por trauma.

Yeyunostoma de Witzel Esta tcnica es la misma descrita para la gastrostoma de Witzel, excepto porque se selecciona un asa de yeyuno para realizar la canulacin gastrointestinal colocando una sonda de ltex o silicn de 8 a 12 Fr. La complicacin de est tcnica incluye infeccin de la herida operatoria, dehiscencia de la herida, oclusin de la sonda y desplazamiento de la misma. Holmes y colaboradores41 reportan un porcentaje de complicacin de 10% y una mortalidad de 1.4% en pacientes traumados a quienes se les realiz yeyunostoma quirrgica, eventos relacionados de manera directa con el procedimiento. Kudsk y colaboradores42 recomiendan realizar la yeyunostoma clsica de Witzel con un tnel seroseroso laxo para prevenir la dehiscencia de este segmento asociado con edema intestinal, tambin recomiendan fijar al menos 5 cms de yeyuno a la pared abdominal anterior para prevenir la torsin del intestino delgado En 1954 McDonald describe una tcnica usando una aguja para introducir un catter de pequeo dimetro en el yeyuno para ser utilizado como va de nutricin en el postoperatorio inmediato.43 Sin embargo, la yeyunostoma con aguja no se hizo popular sino hasta 1973, cuando Delany y colaboradores reportaron una serie de 42 pacientes tratados con esta modalidad.44 La tcnica consiste en realizar un tnel subseroso en el borde antimesentrico del yeyuno con una aguja 14G a una distancia de aproximadamente 45 centmetros del ngulo de Treitz. La aguja se introduce aproximadamente 5 centmetros antes de punzar la mucosa para entrar a la luz del intestino. Esto crea un tnel subseroso que previene la salida de contenido intestinal. Luego se introduce un catter de 5F a 7F a travs de la aguja y se lleva distalmente en el yeyuno unos 30 centmetros, la aguja se retira y se descarta. Posteriormente con una sutura no reabsorbible se realiza un tnel seroso arropando el catter tipo yeyunostoma de Witzel. Se inserta una nueva aguja a travs de la pared abdominal en un ngulo de 30 con relacin al catter. El catter se retira en sentido retrgado a travs de la aguja pasando por la pared abdominal, se remueve la aguja y el yeyuno se fija a la pared abdominal anterior con dos o tres puntos para prevenir disrupcin o vlvulo del intestino en el punto de fijacin. El catter se fija a la piel y luego se coloca un adaptador externo en el extremo distal para ser conectado al sistema de infusin.45

Tunelizacin subserosa del intestino delgado durante la microyeyunostoma por puncin con aguja y catter

Catter de yeyunostoma fijo a la pared abdominal

La nutricin se puede iniciar a travs del catter de yeyunostoma en la sala de recuperacin. La ventaja de este procedimiento es que el riesgo de fuga de la frmula nutricin o del contenido intestinal alrededor del catter es muy bajo debido a que la herida del yeyuno es pequea, adems del tnel en la pared yeyunal y el tnel seroso externo alrededor del catter. Sin embargo, debido a que el catter es de pequeo calibre el riesgo de obstruccin es mayor. Generalmente se utiliza para soporte nutricional enteral por 6 a 8 semanas.45 La indicacin para nutrir mediante yeyunostoma es cuando el paciente necesita soporte nutricional enteral por largo tiempo y el estmago no puede o no debe ser utilizado. Incluye pacientes con esofaguectoma o gastrectoma, leo postoperatorio, paresia gstrica, reflujo gastroesofgico severo o con alto riesgo de broncoaspiracin. Tambin se puede utilizar en nutricin enteral a corto plazo en pacientes sometidos a ciruga mayor del tracto gastrointestinal superior (esfago, estmago, duodeno, hgado, vas biliares o pncreas) o en pacientes que en el curso del postoperatorio se puedan complicar con ayuno prolongado, atona gstrica, disfuncin de las anastomosis, postoperatorio de pancreatitis, o probables complicaciones que podran resultar en prolongar o retrasar el inicio de la va oral a consecuencia de sepsis residual, dehiscencia de anastomosis y fstulas enterocutneas. Otros pacientes que tambin se podran beneficiar con nutricin enteral en el postoperatorio inmediato a travs de una yeyunostoma incluyen a aquellos con hipermetabolismo, hipercatabolismo, sepsis, traumas mltiples, transplante de rganos, inmunocomprometidos, o desnutricin severa o moderada.46 La nica contraindicacin absoluta para nutricin por yeyunostoma es la obstruccin intestinal distal. Entre las complicaciones relativas se pueden mencionar edema severo de la pared intestinal, enteritis post radiacin, enfermedad inflamatoria intestinal crnica (Enfermedad de Crohn) y disminucin de la perfusin del intestino delgado. Las coagulopatas son contraindicaciones relativas debido al riesgo de sangramiento y hematoma de la pared intestinal. Tambin los pacientes con ascitis e inmunodeficiencia severa tienen un aumento en el riesgo de infecciones intraabdominales y fasciitis necrotizante. La broncoaspracin como complicacin del procedimiento ocurre con muy baja frecuencia, por esta razn la yeyunostoma con aguja y catter se usa con frecuencia en el perodo postoperatorio inmediato para nutricin enteral precoz concomitantemente

con una sonda nasogstrica para aspiracin, lo cual puede contribuir a esta baja incidencia de aspiracin.46 La nutricin yeyunal se debe posponer en pacientes con riesgo o con factores que limiten o disminuyan el flujo sanguneo mesentrico. De igual forma se debe monitorear estrechamente la presencia de dolor abdominal, distensin, gasto elevado a travs de la sonda nasogstrica, signos sistmicos de shock o falla orgnica mltiple. Si aparecen algunos de estos signos o sntomas se debe suspender la nutricin enteral. Como parte de los cuidados el catter este necesita ser lavado con frecuencia y no se debe administrar ningn medicamento por esta va.

Yeyunostoma endoscpica percutnea Fue descrita por primera vez por Ponsky y Aszodi en 1984.47 La sonda se puede colocar mediante dos procedimientos. El primer mtodo consiste en colocar la sonda intestinal a travs de una gastrostoma endoscpica previa. El extremo de la sonda se sujeta con la pinza para biopsia del endoscopio y la punta se ubica tan lejos como sea posible en el duodeno. Se deja parte de la sonda sobrante en el estmago de tal manera que el peristaltismo intestinal hale la punta y pase el ligamento de Treitz. Generalmente se emplean sondas duales, es decir, que permitan la descompresin gstrica y la alimentacin yeyunal simultnea. Debido a que el procedimiento implica una apertura directa desde la piel hasta el yeyuno pasando a travs del estmago, algunos autores recomiendan llamar este procedimientos gastroyeyunostoma endoscpica percutnea o gastrostoma endoscpica percutnea con tubo de extensin yeyunal.45 El procedimiento directo se puede realizar de forma manual o quirrgica. La colocacin manual es semejante a la tcnica de gastrostoma endoscpica percutnea, slo que en este caso el endoscopio se pasa hasta el interior del yeyuno proximal. La colocacin quirrgica asistida con endoscopia implica una yeyunostoma quirrgica abierta. En 1987, Shike y colaboradores48 reportan la primera yeyunostoma endoscpica percutnea directa en 11 pacientes con gastrectoma previa parcial o total o gastroyeyunostoma, nueve xitos con dos fracasos por incapacidad de visualizar la luz del endoscopio a travs de la pared abdominal. Las indicaciones y contraindicaciones para yeyunostoma endoscpica son las mismas que las de la yeyunostoma quirrgica abierta. Los procedimientos endoscpicos percutneos son mtodos confiables para obtener accesos enterales. La gastroyeyunostoma endoscpica percutnea con sistema dual,

aspiracin gstrica y alimentacin yeyunal se debe usar en pacientes que requieren nutricin yeyunal por ms de un mes pero menos de seis meses. El procedimiento percutneo directo o quirrgico se debe realizar en aquellos pacientes que requieren nutricin yeyunal por perodos prolongados.

Yeyunostoma fluoroscpica percutnea Este procedimiento generalmente es realizado por radilogos. Bajo sedacin y con anestesia local, ayudado por ecografa se identifica y se marca el borde inferior del hgado en la piel del abdomen. Se coloca una sonda nasogstrica para insuflar el estmago, una vez insuflado se punza con un introductor de catter, se coloca una gua en su interior a travs del introductor. Se dilata el sitio de la puncin sobre la gua hasta un dimetro de 10 a 14 Fr. Luego sobre la gua se pasa una sonda de gastroyeyunostoma.

Yeyunostoma radiolgica Este procedimiento es similar a la gastrostoma radiolgica percutnea, pero la gua y el catter se pasan a travs de la aguja percutnea en el estmago, pasando por el ploro, duodeno hasta el yeyuno. Este procedimiento guiado por radiologa tambin se puede usar para insertar una sonda de gastroyeyunostoma a travs de una sonda de gastrostoma inmediatamente despus de una gastrostoma abierta, gastrostoma endoscpica percutnea, a travs de un trayecto de gastrostoma establecido. Las ventajas del procedimiento incluyen una invasin mnima con alto porcentaje de xito, y probablemente es ms econmico que un procedimiento quirrgico abierto. La principal desventaja est en que se utiliza un catter delgado con alta tendencia a ocluirse.

Yeyunostoma laparoscpica Este procedimiento fue descrito por primera vez en 1990 por ORegan y Scarrow.49 Se realiza la laparoscopia y se selecciona un rea para la yeyunostoma a unos 30 a 45 cms distal al ligamento de Treitz. Bajo visin laparoscpica se pasa una aguja percutnea hasta la luz del yeyuno, se pasa una gua a travs de la aguja y luego el catter de alimentacin se pasa sobre la gua. Se utilizan grasper de laparoscopia para mantener el yeyuno fijo a la pared abdominal mientras se pasa la aguja y el catter de

alimentacin. Va laparoscpica se aplican suturas para fijar el yeyuno al peritoneo parietal alrededor del sitio de salida del catter. Las indicaciones y contraindicaciones son similares para la yeyunostoma quirrgica abierta. Las ventajas tambin son similares a las de la tcnica abierta, sin embargo, es un procedimiento menos invasivo y se puede disminuir el tiempo de recuperacin e iniciar la nutricin ms temprano. Tambin se puede realizar en pacientes con obstruccin del tracto gastrointestinal superior en donde no se pueda realizar la yeyunostoma endoscpica o radiolgica. Las desventajas incluyen el aumento en los costos y la necesidad de anestesia general.

Mtodos para comprobar la colocacin correcta de la sonda

La comprobacin de la ubicacin correcta de la sonda es crucial, a la vez que evita nuevas inserciones. Durante la colocacin de la sonda nasoenteral existe el riesgo de posicin inadecuada de la misma en sitios diferentes al estmago e intestino. Se han reportado casos de sondas colocadas de manera incorrecta en el rbol

traqueobronquial o espacio pleural. Despus que se ha determinado que la sonda est en la posicin correcta, es necesario establecer una revisin peridica para comprobar que no se ha desplazado de su sitio original. Existen diferentes mtodos para comprobar la ubicacin correcta de la sonda:50

Radiologa: La mejor evidencia que demuestra la correcta ubicacin de la sonda es obteniendo una radiografa que nos permita visualizar el desplazamiento y ubicacin final de la misma. La confirmacin radiolgica tambin puede ser necesaria cuando se requiera colocar sondas en pacientes de alto riesgo como pacientes inconscientes, sedados, intubados, confusos o que no cooperen durante la colocacin de la misma.

Observacin directa el lquido aspirado a travs de la sonda

La observacin directa de los fluidos aspirados a travs de la sonda con una inyectadora ayuda a diferenciar entre la ubicacin en el estmago o intestino, pero no ayuda mucho a diferenciar si la sonda est ubicada en el pulmn. El fluido gstrico puede ser de color verde oscuro con sedimento, marrn si hay presencia de sangre, o puede ser claro. Debido a que las secreciones traqueobronquiales son en principio libres de moco, un aspirado con estas caractersticas puede ser confundido con fluido respiratorio o gstrico. El aspirado del contenido intestinal generalmente es amarillo, dorado oscuro, o marrn verdoso y menos transparente que el contenido gstrico. Test de pH: El pH del contenido gstrico es menor que el pH del contenido del rbol respiratorio e intestinal; por lo tanto, la determinacin del pH ayuda a diferenciar entre ubicacin gstrica y respiratoria as como ubicacin gstrica e intestinal. Observacin de sntomas respiratorios: La observacin de sntomas respiratorios (tales como tos, cianosis o disnea) y evaluando la capacidad para hablar, son dos

mtodos que se usan comnmente para diferenciar si la sonda est ubicada en la va area o en el tracto gastrointestinal. Auscultacin del epigastrio durante la insuflacin de aire a travs de la sonda: Este mtodo es ineficaz ya que la auscultacin de ruidos en el epigastrio no garantiza la ubicacin correcta de la sonda.

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Nutricin Enteral Dr. Jess Velzquez Gutirrez Cirujano General Especialista en Nutricin Clnica

Con la nutricin enteral total, todos los nutrientes necesarios se administran en forma directa al tracto gastrointestinal mediante una sonda. La seleccin de la va, de las sondas de acceso, frmulas y mtodos de suministro de la nutricin enteral total se han vuelto bastante sofisticadas en los ltimos aos. Hoy da existen pocas situaciones clnicas en las que no se pueda establecer y mantener una nutricin enteral.(1). Dentro de sus principales beneficios se pueden mencionar el hecho de que estimula la funcin inmune de barrera, ayuda a mantener la integridad de la mucosa intestinal previniendo la traslocacin de bacterias, atena la respuesta hipermetablica, simplifica el manejo de lquidos y electrolitos, tiene menos complicaciones infecciosas y es menos costosa. (1)(2). Desde hace algunos aos se est manejando el concepto de nutricin enteral temprana, definida sta como aquella que se inicia en las primeras 36 a 48 horas despus del trauma o lesin (3)(4). Varios estudios han comparado nutricin enteral temprana con nutricin enteral tarda en diferentes poblaciones de pacientes. Hoover y col encontraron que la nutricin enteral intestinal en el postoperatorio inmediato atenuaba la prdida de peso de los pacientes y mejoraba el balance nitrogenado al compararlos con pacientes no alimentados hasta que aparecieran signos clnicos de funcin intestinal. (5). Grahn y col reportaron que pacientes con traumatismo de crneo presentaron menos infecciones y estancia ms corta en la UCI cuando la nutricin enteral se iniciaba en las primeras 36 horas al compararlos con pacientes que fueron alimentados de 3 a 5 das posterior al trauma.(6). Otros beneficios que se ven con la administracin temprana de nutricin enteral incluyen mejora en la contraccin de la vescula biliar lo que lleva a reduccin en la formacin de clculos, aumento en la estimulacin pancretica con reduccin en la secrecin tarda e insuficiencia funcional, tambin se ha demostrado mejora en la cicatrizacin de anastomosis quirrgicas. (7) En la mayora de los casos se puede iniciar nutricin enteral de manera precoz satisfactoriamente, el leo del intestino delgado ocurre con menos frecuencia de lo que se cree, aunque el estmago y el colon disminuyen su motilidad y funcin despus de una ciruga abdominal y en pacientes crticos, muchos estudios han demostrado que el intestino delgado mantiene su

motilidad y capacidad de absorcin, aunque disminuida despus de una laparotoma. As mismo, una gran cantidad de estudios en pacientes traumatizados han demostrado que la nutricin postpilrica es segura y bien tolerada en el postoperatorio inmediato. (8,9,10) A pesar de estas evidencias an hay resistencia en el uso de la nutricin enteral precoz, muchos clnicos esperan la presencia de ruidos hidroareos para iniciar nutricin enteral, sin embargo, cada da hay ms pacientes con nutricin enteral. Administracin continua o intermitente. La nutricin enteral a travs de sonda se puede administrar en forma continua o intermitente. La administracin en forma de bolus por gravedad administrados de manera rpida generalmente no es bien tolerada, sobre todo en pacientes agudos. Se han encontrado diferencias en la respuesta hormonal gstrica y duodenal, estos hallazgos han sido reportados como respuesta a la tolerancia de nutricin enteral continua.(11) Algunos estudios han demostrado mejora en el control de glucosa, reduccin en la distensin abdominal y mejor control de los parmetros hemodinmicos, particularmente en pacientes crticamente enfermos, cuando la nutricin se da en un perodo de 24 horas. Una vez que se ha establecido una buena tolerancia, el esquema de nutricin se puede cambiar dependiendo de las caractersticas de cada paciente en particular. Existen varios mtodos para lograr la transicin de alimentacin continua a intermitente. Generalmente se espera de 2 a 3 horas y se dan pequeos volmenes de manera intermitente para evaluar la tolerancia. Si no se presentan sntomas gastrointestinales tales como distensin, diarrea, o dolor y si los niveles de glucosa sangunea son estables, se puede continuar con la alimentacin intermitente. El volumen total de la frmula requerida para el da se divide entre un nmero de veces determinado. Cada sesin de alimentacin puede durar entre 20 y 60 minutos dependiendo de factores tales como tolerancia, volumen, edad del paciente, condicin clnica y localizacin de la sonda.

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Seleccin de la Frmula La seleccin de la frmula adecuada es fundamental para la tolerancia de la nutricin enteral. Esta debe hacerse de acuerdo a la capacidad del tracto gastrointestinal para digerir y absorber los nutrientes necesarios para cubrir los requerimientos de energa y protenas. Adems de la adecuacin nutricional, son tambin importantes otras caractersticas, como el olor agradable, la disponibilidad de productos elaborados o de materia prima para hacerlos y el costo. Se debe cumplir con los siguientes requisitos: a. Utilizar frmulas que satisfagan los requerimientos nutricionales del paciente, adecuadas a su capacidad de digestin y absorcin. b. Considerar el volumen de la frmula que se desea administrar, a los efectos de cubrir las necesidades de lquidos. c. Tener en cuenta la posibilidad de intolerancias o alergias.

Las frmulas polimricas contienen los nutrientes intactos de tal forma que se requiere que el intestino mantenga su capacidad de absorcin y digestin dentro de lmites normales para un mejor aprovechamiento de la misma. La fuente de los macronutrientes vara de acuerdo al fabricante, generalmente presentan una concentracin calrica de 1 2 caloras/cc, las protenas se presentan como protenas intactas o aislado de protenas, los carbohidratos aportan del 20 al 80% de las caloras, y la fuente vara desde glucosa a carbohidratos complejos, almidones y fibra.

La mayora de las frmulas polimricas contienen grasa en forma de aceite vegetal en cantidades variables. Investigaciones recientes han centrado sus estudios en determinar el rol de los lpidos en la modulacin de la respuesta inmune. Las grasas ricas en cido linolico son metabolizadas a cido araquidnico, el cual es un precursor de eicosanoides inmunosupresores. Por esta razn, se ha comenzado a incluir en las frmulas grasas que sean metabolizadas a cido decosahexaenico y

eicosapentaenico, los cuales parecen ser menos inmunosupresores. Las frmulas semi elementales contienen nutrientes parcialmente predigeridos o hidrolizados y requieren de mnima digestin para su absorcin, contienen pptidos los cuales son rpidamente absorbidos, generalmente tienen una densidad calrica de 1 cal/ml. Las frmulas monomricas o elementales contienen nutrientes completamente predigeridos o hidrolizados y no requieren de digestin antes de su absorcin, por lo general, tienen 1 cal/ml con una menor viscosidad y mayor osmolalidad debido a la presencia de aminocidos libres. (17) Las frmulas para enfermedades especficas han ganado popularidad en los ltimos aos. Estas frmulas estn disponibles para pacientes con trastornos renales, hepticos, respiratorio, diabticos, estrs y trauma e inmunocomprometidos. Todas estas frmulas son ms costosas que las frmulas enterales estndar y an no se ha demostrado que aporten mayor beneficio que las frmulas menos caras, de ah que su uso deba ser evaluado con un criterio bien seleccionado. Frmulas para diabticos. Son isotnicas, 1 kcal/ml, contienen menor porcentajes de caloras provenientes de carbohidratos (35%) y un aumento en el porcentaje de caloras a partir de las grasas (45 50%). La fuente de grasa incluye MCT y cidos grasos monosaturados, se le agrega fibra soluble e insoluble (8-15 g/lt) para mejorar el control glicmico Frmula para trastornos gastrointestinales. Los pacientes que sufren de trastornos gastrointestinales pueden necesitar de formulaciones que requieran un mnimo de digestin. Con frecuencia estas frmulas contienen MCT, glutamina o cidos grasos de cadena corta Frmulas hepticas. La encefalopata heptica grado II o mayor la cual empeora con el uso de aminocidos estndar debe ser tratada con frmulas enterales enriquecidas aminocidos de cadena ramificada y reduccin en el contenido de aminocidos aromticos. Estas frmulas son hiperosmolares ( 450 mOsm/kg de agua) densidad

calrica de 1.2-1.5 g/ml, baja en protenas (40-46 g/lt) y grasa.

Frmulas para falla pulmonar. Estas frmulas tienen menor porcentaje de carbohidratos ( 40%) y mayor porcentaje de grasa (40-55%) esto debido a que los

carbohidratos producen ms CO2 lo cual lleva a un aumento en la produccin y retencin de CO2 trayendo como consecuencia prolongacin en el tiempo de conexin a la ventilacin mecnica. Tienen una densidad calrica de 1,5 cal/ml y son hipertnicas (450-520 mOsm/kg de agua) Frmulas para pacientes con falla renal. Estas frmulas estn diseadas para pacientes que no estn en capacidad de recibir terapia de reemplazo como dilisis. Todas estas frmulas son hipertnicas (630-700 mOsm ) con una densidad calrica de 2.0 kcal/ml. Las vitaminas, minerales y electrolitos son disminuidos u omitidos. El contenido de protenas vara desde 20 g/lt para pacientes en pre dilisis a 70 g/lt para pacientes en dilisis. Frmulas inmunomoduladoras. Estas frmulas son altas en nitrgeno y son calricamente densas para facilitar la disponibilidad de nutrientes en un volumen manejable. Generalmente incluyen en su composicin aminocidos de cadena ramificada, pptidos, fibra, MCT/LCT, glutamina, antioxidantes y nutrientes

inmunomoduladores como arginina, cidos grasos omega-3 y nucletidos.

Recomendaciones para el uso de frmulas inmunomoduladoras.(18) A. Pacientes sometidos a ciruga gastrointestinal electiva a. Pacientes con desnutricin moderada o severa (albmina 3.5 g/dl)

sometidos a procedimiento de ciruga mayor electiva del tracto GI superior b. Pacientes con desnutricin severa (albmina ciruga del tracto GI inferior B. Paciente con trauma cerrado o penetrante toracoabdominal a. Paciente con ndice de trauma 18, estos son pacientes que 2.8 g/dl) sometidos a

generalmente presentan lesiones de dos o ms rganos o sistemas

(abdomen, trax, crneo, mdula espinal, extremidades, tejidos blandos), cuando al menos uno de estos sitios est severamente lesionado b. Paciente con Indice de trauma abdominal 20. Estos son pacientes con

lesiones severas del colon (grado 4 5), pncreas y duodeno (grados 35), y estmago (grado 4 y 5 con contaminacin importante del abdomen superior por el contenido gstrico). En cuanto a la fibra, el consumo de esta en la dieta occidental es de 15-25 g/da (14). Las recomendaciones actuales de consumo segn la Asociacin Americana de Diettica para adultos son de 20 a 35 g/da o de 10 a 13 gramos de fibra por cada 1000 kcal (15). Indicaciones actuales de la nutricin enteral con fibra. A pesar del enorme

desarrollo del conocimiento de los efectos beneficiosos de la fibra y de que a pesar de no ser un nutriente esencial debe formar parte siempre de una alimentacin saludable, la realidad es que la nutricin enteral que se indica de manera rutinaria no contiene fibra, una de las explicaciones ms firmes para este fenmeno es que pueden generar problemas de administracin y tolerancia. Un primer problema es que pueden enlentecer la velocidad de la infusin o incluso obstruir la sonda si esta es de un calibre muy fino. En general es recomendable utilizar sondas con un calibre de 10 french si se administra por gravedad, aunque si se utiliza bomba, con un calibre de 8 french puede ser suficiente.

Contenido de fibra en las frmulas enterales Solubilidad Insoluble tipo de fibra Polisacrido de soya Efectos constipacin trnsito GI

Volumen de las heces Soluble Goma arbiga Goma Guar Peptina Fructooligosacridos Mejoran la tolerancia a la glucosa colesterol srico Mantienen la integridad colnica Flora intestinal, alivia la

No digerible constipacin, Azucares

mejora los lpidos sanguneos

Aplicaciones clnicas potenciales de la nutricin enteral con fibra 1. Estreimiento 2. Diarrea 3. Toxicidad inducida por la quimioterapia 4. Prevencin de la traslocacin bacteriana 5. paciente crtico y prevencin de falla multiorgnica 6. Enfermedad inflamatoria intestinal 7. Sndrome de intestino corto 8. Diabetes mellitus y sndromes hiperglicmicos 9. Nutricin trfica Con relacin a las frmulas inmnomoduladoras, en los ltimos diez aos se ha logrado demostrar como algunos nutrientes de manera individual han logrado mejorar la funcin inmune en modelos animales (arginina, glutamina, cidos nuclicos, cidos grasos

poliinsaturados omega 3). Estos han sido combinados para desarrollar frmulas enterales inmunomoduladoras con la finalidad de mejorar las condiciones clnicas en pacientes de alto riesgo o crticamente enfermos; sin embargo, se presentan controversias con relacin al beneficio que puedan brindar Varios estudios han examinado el efecto de las frmulas inmunomoduladoras, bien sea, por medicin de la funcin imune in vitro o evolucin clnica en varios grupos de pacientes. Muchos de estos estudios han demostrado mejora en al menos algunos parmetros de la funcin inmune, pero no todas han demostrado alguna mejora en la evolucin clnica como incidencia de infecciones, perodo de estancia o incidencia de Falla Mltiple de rganos. En el trabajo Immune-enhancing enteral formulas: are they beneficial in critically ill patients? Publicado por el Dr. Richard Barton se hace un anlisis de estos trabajos encontrndose una gran debilidad en los mismos y es el hecho de que estas frmulas inmunomoduladoras fueron comparadas con frmulas control que contenan significativamente menor cantidad de protenas y nitrgeno. Por el elevado costo de las mismas comparadas con las frmulas estndar, no se recomienda su uso rutinario, estas deben ser reservadas para pacientes seriamente enfermos donde realmente se justifique su uso.

Requerimientos para la preparacin de frmulas enterales

Las frmulas preparadas comercialmente son estriles, sin embargo, existe un riesgo de aumento de contaminacin bacteriana cuando se abusa de la manipulacin de estas frmulas. Cuando se elige una frmula enteral es importante considerar el tiempo y potencial humano requerido para su preparacin Frmulas listas para usar. Vienen en una lata u otro tipo de envase a una dilucin lista para ser usada, no necesita dilucin adicional. Frmulas concentradas. Requieren ser diluidas para alcanzar la concentracin recomendada. Frmulas en polvo. Requieren de reconstitucin con agua antes de ser administradas. Frmulas modulares. Contienen componentes que deben ser mezclados para satisfacer necesidades individuales. Cada componente por si solo no es

nutricionalmente completo.

FACTORES QUE REDUCEN EL RIESGO DE CONTAMINACIN BACTERIANA EN LAS FORMULACIONES ENTERALES

1. Emplear Tcnicas aspticas en la preparacin y administracin de las formulaciones enterales 2. Lavado exhaustivo de las manos 3. preparar las frmulas en un rea centralizada 4. Tiempo que bebe permanecer colgada la frmula a temperatura ambiente: a. Frmulas listas para usar: 8 horas b. Frmulas reconstituidas/licuadas: 4 6 horas c. Sistemas cerrados prellenados: 24 horas 5. Depositar los envases o contenedores cerrados en un ambiente fro y poco iluminado 6. Los contenedores abiertos se deben guardar en refrigeracin por un tiempo 48 horas 7. Las frmulas reconstituidas se deben guardar en refrigeracin por un tiempo a 24 horas 8. Cambiar los sistemas de infusin (bolsas y set de infusin) cada 24 horas

Infusin de frmulas enterales a travs de sistemas abiertos. Este sistema implica el vaciar un volumen determinado de una frmula enteral bien sea de una lata o de una mezcla preparada en una bolsa, inyectadora o cualquier sistema de infusin, la bolsa o contenedor de la infusin es reabierto y rellenado peridicamente con ms infusin. Se debe tener cuidado de limpiar la tapa del contenedor con alcohol antes de abrirlo. Este sistema no debe estar colgado por mas de 8 horas, tiempo que debe ser menor si se le ha agregado algn aditivo a la frmula, por ejemplo, protena en polvo. El riego de contaminacin aumenta con el uso de frmulas reconstituidas y aditivos. La bolsa o el contenedor de la frmula deben ser lavados con agua estril antes de ser llenado o recambiar la frmula. Los set de infusin as como la bolsa deben ser cambiados cada 24 horas. Los beneficios del sistema abierto estn en la capacidad de estn en la capacidad de modificar la frmula y su consistencia. (17) Sistemas cerrados. La frmula enteral viene contenida de manera estril en un envase cerrado el cual se conecta directamente a la espiga del set de infusin, se requiere de menor manipulacin para infundir la frmula, se recomienda que no est colgada por ms de 24 horas. Los beneficios de los sistemas cerrados incluyen el hecho de requerir menor manipulacin, menor tiempo de preparacin, por lo tanto tiene menor riesgo de contaminacin. Dentro de las desventajas estn las de requerir mayor espacio para su depsito, mayor costo e incapacidad para su modificacin y de carecer de muchos productos especializados. (17)

METODOS DE ADMINISTRACIN (17) Existen diferentes formas de administracin que pueden ser modificadas de acuerdo al cambio a la condicin clnica de cada paciente.

Formas de iniciar la nutricin enteral Tipo de alimentacin Bolus Continuo Volumen inicial 120 ml cada 3-4 h 10-40 ml/h Aumento 120 ml cada 8-12 h 10-20 ml cada 8-24 h

Goteo continuo. Este mtodo permite la administracin de la frmula enteral en un perodo de tiempo definido va gravedad o asistido por bomba. El goteo por gravedad se

utiliza con nutricin gstrica en pacientes quienes se puede proteger su va area. La nutricin asistida por bomba es usada en nutricin gstrica o intestinal, esta puede ser realizada en infusin continua de 24 horas o cclica en perodos de 8-20 horas Infusin intermitente. Se administra un volumen de aproximadamente 120-400 ml en un perodo de 30-60 minutos cada 4-6 horas. El mximo de volumen dado con cada alimentacin generalmente es de 200-300 ml. Puede ser administrada por gravedad o asistida por bomba Infusin en bolus. Se administra un volumen de frmula de 120-500ml en un perodo de tiempo relativamente corto (10-20 minutos) a travs de una inyectadora o por gravedad. Se mejora la tolerancia cuando la infusin de la frmula es menor de 60 ml/minuto.

Monitoreo

Hidratacin y agua utilizada para lavar la sonda. Parte de la hidratacin puede ser a travs de la sonda de nutricin o por va IV. Las frmulas enterales comerciales contienen de 70-85% de agua y esto generalmente no es adecuado para mantener una hidratacin.

Monitoreo del estado de hidratacin con nutricin enteral Requerimiento de lquidos* excepciones 1cc de agua/ kcal renal prdidas 30 35 ml/kg Lavado de la sonda Posibles

30 cc cada 4 horas. lavado antes y despus de la administracin de medicamentos

Funcin falla

heptica, cardaca,

extraordinarias

* Incluye el agua contenida en las frmulas enterales (70-85% del volumen). Monitorizar: Ingresos y egreso, peso, turgor de la piel, estado de las venas del cuello, y signos vitales, adems de los exmenes de laboratorio.

Evaluacin de la tolerancia a la nutricin enteral Parmetro Tolerancia GI Volumen residual Evolucin deseada Ausencia de vmitos, diarrea, distensin abdominal Evaluar antes de ada administracin en nutricin por bolus Cada 4-12 horas en nutricin continua Usar inyectadoras de 30-60 ml 200 ml con sonda nasogstrica 100 ml con

gastrostoma Broncoaspiracin Peso corporal Signos vitales Laboratorio no hay imagen de infiltrados, no hay signos de infeccin Estable o aumento gradual del mismo Estables sin signos de deshidratacin Estable

Transicin a la va oral. La transicin a la va oral debe ser realizada de manera metdica y progresiva con la finalidad de reducir el riesgo de una nutricin inadecuada hasta que el aporte oral sea suficiente para cumplir con las necesidades estimadas. Cuando el paciente est en capacidad de tolerar la va oral se deben incluir en la medida de lo posible alimentos que sean atractivos. Los estimulantes del apetito, suplementos orales y meriendas entre comidas pueden facilitar la ingesta. Para ayudar a estimular el apetito se sugiere limitar la nutricin enteral continua a horas nocturnas o la eliminacin de uno o ms bolus si este fuera el caso. Cuando el aporte oral sea mayor de 50% de las necesidades estimadas se debe descontinuar la nutricin enteral por sonda pero manteniendo una vigilancia continua de la alimentacin oral.

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES DE LA NUTRICION ENTERAL A. Complicaciones mecnicas. Estn relacionadas con aspectos fsicos de las sondas y su colocacin

1. Complicaciones durante la colocacin de la sonda a) Nasogstricas 1. Lesin esofgica

2. Lesin pulmonar 3. Malposicin de la sonda b) Nasoentricas 1. Similar a las nasogtricas cuando son colocadas

manualmente o va fluoroscpica 2. La colocacin endoscpica implica riesgos propios del procedimiento c) Gastrostoma o yeyunostoma 1. Riesgos relacionados con el procedimiento quirrgico o endoscpico 2. La presencia misma de la sonda puede agregar riesgos adicionales a) Nasogstrica/Nasoentrica 1. Irritacin nasal, rinorrea 2. Sinusitis, otitis media 3. Malposicin 4. Necrosis del ala nasal 5. Remocin de la sonda por el paciente 3. Oclusin de la sonda a) Es una complicacin variable que depende de varios factores tales como: 1. Dimetro del lmen de la sonda 2. sitio de colocacin de la misma 3. Tipo de frmula empleada 4. Rutina en el lavado de la sonda (flushing) 5. Administracin de medicamentos a travs de la sonda b) Mtodos para disminuir la incidencia de oclusin de la sonda 1. Lavar la sonda con agua un mnimo de cuatro veces al da 2. Evaluar los medicamentos a pasar a travs de la sonda, preferible usar medicamentos lquidos c) Mtodos para desobstruir la sonda 1. Agua caliente 2. Enzimas pancreticas/bicarbonato de sodio 3. Retirar la sonda, lavarla y recolocarla B. Complicaciones gastrointestinales

1. Aumento en el volumen residual gstrico a) Hay una marcada variabilidad en su definicin, hay que tomar en consideracin que la produccin normal de jugo gstrico es de aproximadamente 1 litro al da 2. Gastroparesia-Retardo en el vaciamiento gstrico a) Est asociado con las siguientes condiciones: 1. Sepsis, paciente crtico 2. trauma craneal 3. Diabetes b) Opciones teraputicas 1. Farmacolgicas a. Metroclopramida b. Cisapride c. Eritromicina 2. Nutricional a. Colocacin de la sonda a nivel intestinal b. Modificar la densidad de los nutrientes en la frmula c. Puede ser una ventaja utilizar frmulas con concentracin estndar de grasas y libres de fibra c) Monitoreo 1. Desarrollar guas estndar para evaluar el residuo gstrico 2. lmite mnimo de 150 a 200 cc 3. Evaluar el volumen residual y examen abdominal 3. Broncoaspiracin. Una de las complicaciones ms serias en nutricin enteral a) Factores que aumentan el riesgo de broncoaspiracin 1. Sondas nasogstricas 2. Retardo en el vaciamiento gstrico 3. Posicin del paciente 4. Presencia de tubo o succin endotraqueal 5. Nutricin post pilrica sin succin nasogstrica b) Mtodos que reducen el riesgo de broncoaspiracin

1. Elevacin de la cabeza del paciente o la cama 30 a 45 grados 2. Evaluar peridicamente el residuo gstrico 3. Nutricin continua versus nutricin en bolus 4. Colocacin de la sonda post pilrica con succin nasogstrica c) El uso de agentes colorantes que permitan detectar la broncoaspiracin 4. Diarrea. El uso de nutricin enteral comnmente es atribuido como causa primaria a) La incidencia es altamente variable b) La definicin no es universal: consistencia, frecuencia, Volumen c) Las causas de la diarrea son multifactoriales 1. Medicamentos a. Procinticos b. Agregado de electrolitos c. Anticidos d. Agentes cardacos e. Elixir basados en sorbitol 2. El uso de antibiticos puede estar asociado con diarrea a. Reducen la flora bacteriana normal b. Presencia de Clostridium dificile 3. Infeccin a. Contaminacin enterales 4. Desrdenes gastrointestinales a. Reseccin de intestino delgado b. Cirugas gstricas c. Vagotoma d. Insuficiencia pancretica e. Nutricin parenteral prolongada sin el uso del tracto gastrointestinal f. Edema de la pared abdominal- hipoalbuminemia bacteriana de las frmulas

g. Impactacin

5. Desnutricin severa a. Disminuye la sntesis de enzimas y clulas de la mucosa gastrointestinal 6. Diarrea osmtica

d) El

tratamiento

de

la

diarrea

depende

de

la

causa

desencadenante, el uso del siguiente algoritmo puede ser de ayuda 1. Modificar o descontinuar los medicamentos a. Eliminar el sorbitol b. Descontinuar los procinticos 2. Coprocultivos para descartar causa infecciosa 3. Considerar cambios en el esquema nutricional a. Uso de una frmula con fibra b. Agregar fibra a la frmula empleada c. Cambio a frmula hidrolizada d. Cambios en el mtodo de administracin 4. Usar agentes antidiarricos 5. Constipacin a) Posibles causas 1. Deshidratacin 2. Aporte inadecuado de fibra y/o lquidos 3. Impactacin fecal 4. Actividad fsica inadecuada b) Tratamiento 1. Puede requerir el uso de supositorios 2. Evaluar el esquema de lquidos administrados 3. Usar frmulas que contengan fibra C. Complicaciones metablicas: estn relacionadas con el balance de lquidos y electrolitos y se pueden prevenir con un monitoreo adecuado 1. Hiperglicemia: Glucosa sangunea mayor de 200 mg/dl a) En lneas generales no es un hecho frecuente en nutricin enteral b) Tratamiento

1. Aumento gradual en la velocidad de infusin 2. Uso de agentes hipoglicemiantes orales o terapia con insulina 3. No es necesario el uso de frmulas especiales

2. Sndrome de realimentacin a) Los niveles de electrolitos plasmticos pueden caer

rpidamente b) Hay mayor prevalencia con nutricin parenteral, pero puede presentarse con nutricin enteral c) Tratamiento 1. Disminuir el aporte calrico total (20 kcal/kg como meta inicial) 2. Reposicin de electrolitos de acuerdo a monitoreo continuo 3. Evaluacin continua del peso 3. Deshidratacin a) Se presenta con frecuencia en pacientes crnicos o

ambulatorios, se puede acompaar de azotemia e hipernatremia b) Las causas pueden ser multifactoriales: 1. aporte inadecuado de lquidos 2. Prdida excesiva de lquidos 3. aumento en el aporte de protenas c) prevencin 1. Suministrar lquidos de manera adecuada a. Mnimo 1 cc/calora b. Reponer las prdidas gastrointestinales 2. Evitar un aporte de protenas mayor de 1.5 g/kg/da De qu manera el estado hemodinmico puede influenciar la nutricin enteral? 1. El intestino puede ser vulnerable a la isquemia en estados de bajo flujo a. Disminucin del flujo sanguneo visceral b. Abdomen distendido y/o con leo puede tambin estar disminuido el flujo sanguneo visceral

2. Pacientes en los cuales pueda estar contraindicada la nutricin enteral total a. Sepsis b. Enterocolitis necrotizante c. Pacientes que reciben altas dosis de vasopresores 3. Recomendaciones para nutricin enteral en pacientes crticamente enfermos a. Signos vitales estables b. Iniciar la infusin a baja velocidad c. Preferible la colocacin post pilrica de la sonda d. Evitar el iniciar frmulas con fibra e. Evaluar la tolerancia antes de continuar i. Distensin ii. Dolor abdominal

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Soporte nutricional en pacientes con abdomen abierto Velzquez Gutirrez JO, Urbistazu JP, Vargas Useche M, Guedez I, Cadenas MR. Servicio de Ciruga I Hospital Universitario ngel Larralde IVSS. Valencia Venezuela Objetivos. Se dise un protocolo para evaluar la eficacia y la tolerancia del soporte nutricional, as como la evolucin en los pacientes post operados con abdomen abierto. Material y Mtodos: Se realiz un estudio descriptivo, retrospectivo de los pacientes intervenidos quirrgicamente a quienes se les dej el abdomen abierto con bolsa de Bogot y recibieron soporte nutricional en el perodo comprendido desde Mayo 2002 a mayo 2005 en el Servicio de Ciruga I del Hospital Universitario Angel Larralde. IVSS Valencia Venezuela. Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes que permanecieron menos de 4 das con el abdomen abierto. Un grupo recibi NPT con mezclas tres en uno, otro grupo recibi nutricin enteral a travs de yeyunostoma con aguja y catter y otro grupo recibi soporte nutricional mixto. Resultados: Ingresaron 24 pacientes al estudio, 46% recibi soporte nutricional mixto (enteral y parenteral), 33% exclusivamente NPT y 31% exclusivamente nutricin enteral. 75% evolucionaron favorablemente egresando al domicilio en buenas condiciones generales, 25% fallecieron debido a falla mltiple de rganos por sepsis severa. En relacin al soporte nutricional, 66% de los pacientes no presentaron complicaciones, de los que recibieron nutricin parenteral 21% presentaron hiperglicemia y de los que recibieron nutricin enteral 13% presentaron diarrea. En cuanto a la eficacia de la nutricin enteral 69% de los pacientes alcanzaron el 80% de la meta calrica estimada entre el 4 y 5 da del inicio de la administracin de la frmula Conclusiones: El cuidado integral de los pacientes con abdomen abierto, sumado a un esquema de soporte nutricional que se ajuste a las condiciones de cada paciente en particular puede ayudar a disminuir la respuesta hipermetablica ayudando a disminuir la morbilidad y mortalidad. El acceso enteral es posible a pesar de las condiciones locales adversas del intestino delgado y la nutricin enteral se puede lograr en casos seleccionados. Material y mtodos Todos los pacientes estudiados fueron mayores de 18 aos de edad. Para evaluar la tolerancia a la nutricin enteral se incluyeron aquellos pacientes que recibieron este tipo de nutricin al menos durante 4 das consecutivos sin presentar diarrea o dolor.

Aquellos pacientes a quienes se les realiz el cierre definitivo del abdomen en 4 das o menos fueron excluidos del estudio. A todos los pacientes se les coloc un catter de microyeyunostoma por puncin con aguja durante el acto quirrgico, utilizando para ello un catter Cavafix 14G o en su defecto un set de infusin utilizando la misma tcnica quirrgica (4). As mismo se les coloc un catter venoso central multilmen para NPT. En aquellos pacientes con edema intestinal importante o sepsis abdominal se inici con NPT manteniendo el catter de yeyunostoma permeable con la infusin de 500 ml de dextrosa al 5% en 24 horas, con la finalidad de mantener el estmulo trfico sobre la vellosidad intestinal. Los requerimientos de energa se estimaron utilizando el mtodo directo de 25 a 30 Kcl/kg/da. Los requerimientos de protenas se estimaron en un rango de 1.4 a 1.5 g/kg/da (5). La frmula enteral empleada fue adn Nutricomp (BBraun Chile-Lab Behrens Venezuela) a una dilucin de 1 cal/cc. Los pacientes que recibieron nutricin parenteral lo hicieron mediante mezcla total de nutrientes en bolsas tres en uno con Dextrosa al 50%, aminocidos al 10% (Poliamin Lab Behrens, Venezuela), Lipofundin MCT/LCT al 20% (BBraun Alemania), electrolitos, vitaminas y elementos traza de acuerdo a los requerimientos de cada caso en particular. La eficacia de la nutricin enteral fue definida como la capacidad para nutrir a los pacientes con al menos el 80% de los requerimientos calricos estimados; y la intolerancia fue definida como aquella donde se presentaron evacuaciones lquidas en volumen mayor de 500 ml por lo menos dos veces al da. Tambin se registraron otros datos como tipo, dosis de antibiticos y duracin del tratamiento. Los datos fueron recolectados desde el inicio del soporte nutricional hasta el momento del egreso. El aporte calrico diario por nutricin enteral para cada paciente fue calculado multiplicando el volumen diario administrado por la densidad calrica de la frmula enteral (1 cal/cc). En cuanto a la nutricin parenteral total la estimacin de las caloras administradas se realiz de acuerdo al volumen de cada uno de los macronutrientes en base a su concentracin (Dextrosa al 50%, aminocidos al 10%, emulsin lipdica al 20%). A todos los pacientes se les realizaron exmenes de laboratorio al ingreso (hematologa, glicemia, creatinina, PT, PTT, pruebas de funcionalismo heptico, protenas totales y fraccionadas, triglicridos, electrolitos), y controles de acuerdo a los parmetros establecidos en protocolos de soporte nutricional. (6)

Grfico 1 Distribucin de los pacientes por sexo

21%

79%
Masculino Femenino

Se puede apreciar que la mayora de la muestra fue del sexo masculino, 79% (N=19). El sexo femenino represent el 21% (N=5) (Grfico 1) Grfico 2 Distribucin de los pacientes por diagnstico

8% 4% 4% 38%

P a n c r e a t it is a g u d a N e c r o s is in t e s t in a l S e p s is a b d o m in a l T r a u m a a b d o m in a l A b s c e s o in t r a a b d

33% 13%

F u g a a n a s t.

En este grfico se puede apreciar que el diagnstico con mayor porcentaje es la pancreatitis aguda 38% (N=9), seguida por sepsis punto de partida abdominal 33% (N=8) patologas donde el abdomen abierto y el soporte nutricional constituyen parte fundamental en su manejo. Las otras patologas estn representadas por necrosis intestinal 13% (N=3), trauma abdominal 8% (N=2), Absceso intestinal y fuga de anastomosis 4% (N=1). En cuanto al tipo de soporte nutricional que se les administr, 33% (N=8) de los pacientes recibieron exclusivamente NPT, 21% (N=5) nutricin enteral exclusiva y 46% (N=11) pacientes recibieron soporte nutricional mixto. Grfico 3 Distribucin de acuerdo al tipo de soporte nutricional

NPT

33% 46%

Nut. Enteral Nut Mixta

21%

El aporte calrico a travs de NPT fue entre 1600 y 1900 caloras ( 1800 caloras), con una duracin promedio entre 7 y 38 das. El aporte calrico a travs de nutricin enteral fue entre 1800 y 2000 caloras ( 1800 caloras) con una duracin entre 8 y 40 das. Los pacientes permanecieron con el abdomen abierto y bolsa de Bogot entre 4 y 28 das y la estancia hospitalaria se mantuvo entre 10 y 90 das.

Grfico 4 Distribucin de acuerdo a la evolucin

25%

75%
S a tis fa c to ria M u e rte

75% de los pacientes (N= 18) evolucionaron favorablemente egresando en buenas condiciones generales, 25% (N= 6) fallecieron a consecuencia de falla multiorgnica punto de partida sepsis, y un caso por pancreatitis aguda complicada.

Grfico 5 Complicaciones inherentes al Soporte Nutricional

21%

13% 66%
Hiperglicemia Diarrea Sin complicaciones

21% de los pacientes (N=5) presentaron hiperglicemia (cifras de glicemia mayores a 120 mg/dl) relacionada con NPT, fueron manejados con insulina cristalina dentro de las mezclas de NPT e insulina subcutnea de acuerdo a esquemas previamente establecidos. De los pacientes que recibieron nutricin enteral 13% (N=3) presentaron diarrea y 66% (N=16) no presentaron complicaciones.

Grfico 6 Eficacia de la nutricin enteral

31%
80% de la meta No alcanzaron

69%

69% de los pacientes que recibieron nutricin enteral (N=11) alcanzaron la meta del 80% de las caloras totales entre el 4 y 5 da del inicio de la administracin de la frmula, 31% (N=5) no alcanzaron este objetivo por presentar diarrea o intervenciones repetidas.

Foto 1 : Abdomen abierto con bolsa de Bogot y sonda para nutricin enteral

Foto 2. Abdomen Microyeyunostoma

abierto

por

pancreatitis

aguda

con

catter

de

Foto 3. Paciente anterior

Foto 4. Abdomen abierto por pancreatitis necrohemorrgica

Foto 5. Paciente anterior

Discusin En este estudio fueron incluidos 24 pacientes con abdomen abierto que ameritaron soporte nutricional, 11 pacientes recibieron soporte nutricional mixto inicindose con

nutricin parenteral total posterior a la estabilizacin hemodinmica y debido a edema intestinal importante. La nutricin parenteral total se prepar en bolsas tres en uno de acuerdo a los requerimientos de cada paciente con un promedio de 1800 caloras con un tiempo mnimo de 7 das y un mximo de 38 das. La nutricin enteral se inici al 4 da del post operatorio a una velocidad de 10 ml/hora alcanzando el 80% de la meta entre el 4 y 5 da en el 69% de los pacientes, con un aporte calrico promedio de 1800 caloras y una duracin entre 8 y 40 das. En algunos casos hubo necesidad de interrumpir la nutricin enteral debido al reingreso de algunos pacientes al quirfano para lavado de la cavidad abdominal. Se presentaron complicaciones como hiperglicemia en 5 pacientes que recibieron NPT, definida esta como cifras de glicemia a 120 mg/dl, (15,16) estos casos fueron manejados con insulina subcutnea y en las soluciones de NPT. De los pacientes que recibieron nutricin enteral 3 de ellos presentaron diarrea, definida esta como la presencia de ms de tres evacuaciones lquidas en volumen mayor de 500 ml. Considerando que la etiologa de la diarrea puede ser multifactorial, se evalu el tratamiento prolongado con antibiticos, edema intestinal, hipoalbuminemia. En todo caso, cuando se present la diarrea se diminuy la velocidad e infusin de la frmula y en un caso hubo necesidad de suspenderla por 48 horas. Los pacientes que ingresaron a este estudio permanecieron entre 4 y 28 das con el abdomen abierto y bolsa de Bogot evolucionado la mayora de ellos (75%) de manera satisfactoria. Los pacientes que fallecieron presentaron falla mltiple de rganos debido a sepsis severa. En resumen, el dejar el abdomen abierto es una alternativa en casos seleccionados para evitar las consecuencias negativas de la hipertensin abdominal y el sndrome compartamental abdominal. El soporte nutricional constituye una alternativa viable en pacientes con abdomen abierto. La nutricin enteral es un recurso factible an en condiciones adversas como edema intestinal (12) ayudando a disminuir la morbilidad y mortalidad. Referencias 1. Tsuei B, Magnuson B, Swintosky et al. Enteral Nutrition in patients with an open peritoneal cavity. NCP 18:253-258, 2003 2. Borrez OA. Abdomen abierto. Infeccin en Ciruga. Edit Panamericana, 2001 3. Hawdieshell T. Nutritional considerations for the patient with an open abdomen. 23rd ASPEN Clinical Congress. Post Graduate Course 8, 1999 4. Velazquez J, Riera J, Velazquez A. Microyeyunostoma con aguja y catter, una alternativa en nutricin enteral precoz. Revista Venezolana de Ciruga 57:(3), 130-136, 2004 5. Sacks G. Enhancing the response to parenteral nutrition in critical care. NCP 19:226-234, 2003 6. Velazquez J. Manual de Nutricin Parenteral. 3 Edicin. Laboratorio Behrens, 2003 7. Caldwell CB, Ricotta D. Evaluation of intra-abdominal pressure and renal hemodynamics. Curr Surg 43:495, 1986 8. Ivatury R, Diebel L, Porter J, Simon R. Hipertensin intraabdominal y sndrome del compartimiento abdominal. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica 4:779-795, 1997 9. Kuds KA, Croce MA, Fabian TC, et al. Enteral vs Parenteral feeding. Ann Surg 215 :503-512, 1991 10. Ledgerwood A, Lucas C. Postoperative complications of abdominal trauma. Surg Clin North Am 70:715.731, 1990

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