Enzimas Sricas.

Introduccin
En la prctica clnica el estudio de las enzimas sricas es muy importante para el diagnstico, control y comprensin de una gran variedad de patologas. Por ejemplo, la deteccin de altos niveles de amilasa srica contribuye al diagnstico de pancreatitis o parotiditis. Las enzimas presentes en el plasma pueden tener o no funcin en ese medio. En este sentido, se las clasifica como funcionales o no funcionales. Algunas enzimas tienen amplia distribucin tisular, tanto que otras son especficas de un determinado tejido. Esta mayor o menor especificidad es importante para el diagnstico. Una vez en el plasma cada enzima sufre un proceso de depuracin que le es caracterstico y por lo tanto resulta de gran utilidad conocer cul es su vida media.

Clasificacin
Las enzimas que se encuentran en el plasma pueden dividirse para su estudio en dos grupos: enzimas funcionales y enzimas no funcionales. Las enzimas funcionales tienen una funcin definida y especfica en este medio, por lo que el plasma constituye su sitio normal de accin, y su concentracin plasmtica es equivalente o mayor que la del tejido donde se producen. A este grupo pertenecen la seudocolinesterasa, ceruloplasmina, lipoproteinlipasa, as como las enzimas que intervienen en la coagulacin. La determinacin de la actividad de estas enzimas tiene inters clnico en le evaluacin tanto de la funcin propia de la enzima en el estudio como de la funcin del tejido que la sintetiza. Las enzimas no funcionales del plasma no tienen una funcin conocida en este medio, ya sea porque no dispone de la cantidad necesaria de sustratos, cofactores o activadores a nivel plasmtico porque su concentracin plasmtica es considerablemente menor que los niveles titulares. Sin embargo, normalmente existen niveles circulantes detectables de la mayora de las enzimas no funcionales debido a la renovacin celular natural o pequeos traumatismos espontneos. Su presencia en plasma en niveles ms altos de lo normal sugiere un aumento en la velocidad de destruccin celular y tisular. La determinacin de estos niveles de enzimas plasmticas puede proveer informacin valiosa para diagnstico y pronstico. Sin embargo, niveles elevados de enzimas en plasma no slo pueden ser interpretados como evidencia de necrosis celular ya que tambin la realizacin de ejercicio vigoroso libera cantidades significativas de enzimas musculares. Estas enzimas pueden dividirse en dos grupos: enzimas de secrecin y enzimas del metabolismo intermedio. Las enzimas de secreciones se producen en glndulas excrinas, como pncreas y prstata, as como en tejidos como mucosa gstrica y hueso. En adenocarcinoma y osteosarcoma se observa un aumento importante de la actividad plasmtica de las fosfatasas cida y alcalina. Otro grupo de enzimas no funcionales son las enzimas que participan en el metabolismo intermedio. La concentracin tisular de estas enzimas es miles de veces ms alta que en el plasma. El dao puede conducir a un aumento en la permeabilidad de la membrana plasmtica con su consecuente liberacin a la circulacin general. Algunas de las enzimas que corresponden a este grupo son: aspartato amino transferasa (AST) o glutmico-oxalactico transaminasa (GOT), alanina amino transferasa (ALT) o glutmico pirvico transaminasa (GPT), lactato deshidrogenada (LDH), creatn quinasa (CK), amilasa, -glutamiltranspeptidasa (-GT), 5nucleotidasa y aldolasa (ALS).

Enzimas sricas de uso clnico ms frecuente

ENZIMA Fosfatasa cida Fosfatasa alcalina Amilasa transaminasa glutmico-pirvico (GPT o ALAT) transaminasa glutmico-oxalactico (GOT o ASAT) lactato deshidrogenada (LDH) creatn quinasa (CK) 5nucleotidasa y aldolasa (ALS) -glutamiltranspeptidasa (-GT), Aldolasa Arginasa Elastasa Seudocolinesterasa Plasmina Lipasa ORGANO O ENFERMEDAD DE INTERES Carcinoma de prstata Enfermedades hepticas y seas Enfermedades pancreticas Enfermedades hepticas Hepatopatas y cardiopatas Hgado, corazn y eritrocito Corazn, musculo y cerebro hepatopatas hepatopatas Musculo, corazn hepatopatas Enfermedades del colgeno Hgado (intoxicaciones) cuagulopatas pncreas

Otras Glucosa -6- fosfato deshidrogenada Glutamato deshidrogenada (GLDH) Hidroxibutiratodeshidrogeneasa (HBDH) Lactato deshidrogeneasa (LDH) Los niveles sricos aumentados de LDH se observan en muchas circunstancias como ser anemias megaloblsticas, infarto de miocardio y pulmonar, etc. El gran nmero de situaciones que aumenta la actividad de LDH hace relativa su utilidad diagnstica. Sin embargo, es muy til en el seguimiento de la quimioterapia del cncer puesto que la respuesta en la teraputica se acompaa por una disminucin del nivel srico de esta enzima. La determinacin de la actividad de LDH es til en el diagnstico del infarto de miocardio y pulmonar. Son muy caractersticos los niveles de LDH elevados en los casos de infarto de miocardio y se observan valores altos ya a las pocas horas del comienzo del aparente infarto. Por si sola, la determinacin de LDH no es determinante de lesin de ningn rgano en particular. Hay que tener en cuenta que es necesario evitar la hemlisis de la muestra de sangre, para una correcta determinacin. Transaminasas La GOT est elevada en suero en pacientes con enfermedades hepatobiliares, cardiovasculares y miopatas. La GPT est elevada en el suero de enfermos hepticos.

Fosfatasas Fosfatasa alcalina: se encuentra aumentada en las enfermedades hepticas. Los nios en crecimiento y las mujeres embarazadas en el tercer trimestre presentan valores fisiolgicamente elevados de fosfatasa alcalina en suero. La determinacin de la fosfatasa alcalina es suero es til para reconocer las enfermedades seas, sobre todo la ostetis deformante, hipoparatiroidismo y neoplasias seas. La elevacin de la fosfatasa alcalina srica en algunas enfermedades hepticas puede ser distinguida mediante otras pruebas de laboratorio y por sus rasgos clnicos. Fosfatasa cida: se observan valores elevados en pacientes con carcinoma prosttico. Distribucin tisular de las enzimas. Las isoenzimas son protenas que difieren en la secuencia de aminocidos pero que catalizan la misma reaccin, estando presentes en la misma especie. Estas enzimas poseen diferentes propiedades fsicas y qumicas determinadas genticamente (punto isoelctrico, especificidad de sustrato y cofactor, etc), suelen mostrar diferentes parmetros cinticos (i.e. diferentes valores de KM), o propiedades de regulacin diferentes. La existencia de las isoenzimas permite el ajuste del metabolismo para satisfacer las necesidades particulares de un determinado tejido o etapa del desarrollo. Por ejemplo, la creatina quinasa (CK) presente en el cerebro difiere fisicoqumicamente de sus isoenzimas especficas de msculo cardaco y esqueltico. Asimismo, las isoemzimas pueden tener distinta localizacin subcelular como por ejemplo la glutmico oxalactica transaminasa (GOT) presente en mitocondria difiere de la citoslica. En cambio las diferentes isoenzimas de la lctico deshidrogenada (LDH) estn presentes en compartimientos citoslicos. En trminos muy generales, las diferencias en el contenido enzimtico son puramente cuantitativas, es decir, las mismas enzimas estn presentes en su mayora en diversos tejidos, pero sus actividades relativas muestran grandes diferencias de rgano a rgano. As, el mapa enzimtico es la descripcin de un rgano en trminos de su contenido enzimtico.
El mapa enzimtico tisular est constituido, por la cantidad de cada una de las distintas enzimas que contienen todas las clulas de un determinado rgano. Tanto en condiciones normales como patolgicas, esto se ve reflejado en un mapa enzimtico srico. Esto es la presencia en el suero de las enzimas presentes en un rgano. Esto es de vital importancia en la clnica, ya que facilita su determinacin por su fcil accesibilidad. La medida de los diversos mapas enzimticos sricos, por su parte, constituye el intento de lograr la especificidad bioqumica de los diferentes rganos. Cuanto mayor sea la cantidad de enzimas que se determinen ms completo ser el mapa y mejor podr determinarse el cuadro patolgico. Aunque desde el punto de vista biolgico son muchas las enzimas objeto de atencin, el inters clnico se centra en el estudio de aquellas cuyas variaciones son patognomnicas, es decir, indicadoras de enfermedad o, por lo menos, de determinadas alteraciones funcionales. Es adecuado determinar ms de una enzima en el suero, por el hecho de no existir enzimas que sean simultneamente rganoespecficas y lo suficientemente sensibles.

Determinacin de niveles sricos de enzimas. La pequea cantidad de enzima (que es una protena) presente en las clulas complica la medicin de dicha cantidad de enzima presente en un extracto tisular o fluido biolgico. Afortunadamente la actividad cataltica de una enzima provee un elemento sensible y especfico para su propia determinacin. La capacidad de transformar especficamente un gran nmero de molculas de sustrato en producto, en un perodo corto de tiempo, permite amplificar en forma muy eficiente su presencia. El nivel srico de una enzima dada se cuantifica determinando la actividad de esa enzima presente en una muestra de suero y no as su concentracin, debido a que: 1) por lo general estn presentes en cantidades muy pequeas en los lquidos biolgicos. 2) no se encuentran en estado puro, sino que se encuentran dentro de una mezcla compleja, que entre muchas otras molculas, contiene un gran nmero de otras protenas. La actividad se expresa generalmente en UI/l (UI= unidad internacional). Para que una prueba enzimtica sea vlida, debe disearse un protocolo donde la concentracin de enzima sea el nico factor limitante, es decir que el resultado refleje la cantidad de enzima y no se vea afectado por otras sustancias o circunstancias. Debe tenerse en cuenta la posible interferencia por muestras obtenidas con anticoagulantes (resultados falsamente elevados o disminuidos) por hemlisis de la muestra (se eleva falsamente la LDH por ejemplo), por opalescencia o caracterstica lechosa del suero (produce lecturas variables de absorcin de luz). Para la determinacin de la actividad enzimtica, en algunos casos se utiliza la informacin ya conocida de la reaccin catalizada por la enzima, su requerimientos de cofactores y algunas propiedades de alguno de los sustratos o productos de la reaccin, generalmente absorbancia de la luz visible o UV por ser una determinacin sencilla, fcil y poco costosa. Ejemplos: La LDH cataliza la reduccin de piruvato a lactato y la simultanea oxidacin de NADH a NAD+ LDH

Piruvato + NADH + H+

Lactato + NAD+

El NADH absorbe en el rango de la luz ultravioleta (340 nm), propiedad utilizada para la determinacin enzimtica. La mezcla de reaccin aporta piruvato y NADH, como sustratos, en un medio de pH adecuado (buffer). La reaccin se inicia por el agregado de muestra en estudio que contiene la LDH a dosar. Utilizando un espectrofotmetro se mide la disminucin de absorbancia a 340 nm, indicador del consumo de NADH. La velocidad de desaparicin del sustrato es proporcional a la cantidad de enzima LDH presente en la muestra.

Si los sustratos o productos carecen de una propiedad espectral de fcil medicin, se utiliza el acople de la reaccin que cataliza la enzima de inters a una segunda reaccin cuyos sustratos o productos pueden determinarse por espectrofotometra. Ejemplo: Las transaminasas son enzimas que participan activamente en el metabolismo de aminocidos. Catalizan la transferencia el grupo amino de un aminocido a un cetocido con la consiguiente transformacin del aminocido original en cetocido y del cetocido inicial en aminocido. Existe una gran variedad de transaminasas de las cuales dos son usadas frecuentemente como indicadores de dao heptico o cardaco: la glutmico pirvico transaminasa (GPT) tambin llamada alanina amintransferasas (ALT o ALAT) y la glutmico oxalactico transaminasa (GOT) tambin llamada asprtico aminotransferasas (AST o ASAT).

Alanina + -cetoglutarato

GPT

piruvato + glutamato

Aspartato + -cetoglutarato oxalacetato + glutamato

En estos casos ni los sustratos ni los productos absorben luz en el rango UV o visible, por lo cual la determinacin de las transaminasas se realiza travs de una reaccin acoplada que utiliza como sustrato un producto de la reaccin anterior. GPT (fosfato de piridoxal)

GOT

Alanina + -cetoglutarato

LDH

Piruvato + glutamato

Piruvato + NADH + H

Lactato + NAD+

La mezcla de reaccin aporta alanina, -cetoglutarato NADH, LDH y fosfato de piridoxal (cofactor de la enzima GPT) en concentraciones no limitantes de un buffer de pH adecuado (7,3). La reaccin se inicia por el agregado de la muestra en estudio. La velocidad de la reaccin catalizada por la LDH estara determinada por la produccin de piruvato proveniente de la reaccin catalizada por la GPT. Por lo tanto la velocidad de desaparicin de NADH, determinada midiendo absorcin de luz 430 nm, ser proporcional a la actividad de GPT presente en la muestra. En la determinacin de GOT se acopla a la reaccin catalizada por la malato deshidrogenasa (MDH), con un principio idntico al descrito.

Aspartato + -cetoglutarato

GOT (fosfato de piridoxal)

Oxalacetato + glutamato Malato + NAD+

Oxalacetato + NADH + H

MDH

En otros casos la determinacin no se realiza utilizando sustratos fisiolgicos, sino compuestos similares sobre los cuales acta igualmente la enzima. Ejemplo: La determinacin de la fosfatasa alcalina (FAL) utiliza un sustrato del cual la enzima remueve el grupo fosfato liberando 4-nitrofenol, compuesto de color amarillo que absorbe luz en el rango visible. Fosfatasa alcalina (dietanolamina) Fosfato de p-nitrofenilo p-nitrofenol + Fosfato

Caractersticas clnicas
Se ha observado: a- en procesos inflamatorios aparecen en plasma en primer trmino enzimas de bajo e intermedio peso molecular (por ej: en las hepatitis, encima de entre 40.000 a 140.000 Da). b- En nivel de enzimas en el suero que se observa en una lesin es generalmente proporcional a la magnitud de membrana celular afectada. c- En los daos celulares mnimos, primero pasan a la sangre las enzimas citoplasmticas y en caso de dao extenso o ms intenso, lo hacen las enzimas localizadas en las membranas de las organelas (por ej: la glutmico deshidrogenasa (GLDH) mitocondrial). d- Hay factores que alteran la permeabilidad selectiva de la membrana celular y que provocan una salida al espacio extracelular de enzimas intracelulares. Los ms conocidos son: Baja concentracin de oxgeno (hipoxia) Baja de concentracin en el medio Alta concentracin en el medio Agentes qumicos (iodoacetato, cianuro, tetracloruro de carbono) Agentes fsicos (pH, temperatura osmolaridad) Algunos virus. Para los fines diagnostico, una elevacin de las enzimas celulares en el plasma es equiparable a una lesin celular. Es importante tener en cuenta que las enzimas cuyos niveles aumentan en suero raramente derivan de una necrosis celular sino que lo hacen por un grado sucesivo de liberacin debido a que la biosntesis enzimtica se conserva mientras la clula vive. En los casos extremos de necrosis, despus de un breve lapso, las actividades en el suero disminuyen por falta de nuevos aportes debido a una biosntesis proteica considerablemente disminuida o nula.

Depuracin de enzimas plasmticas no funcionales.

Enzima
transaminasa glutmico-pirvico (GPT o ALAT) transaminasa glutmico-oxalactico t (GOT o ASAT) Glutamato deshidrogenasa (GLDH) lactato deshidrogenada (LDH) creatn quinasa (CK) Fosfatasa alcalina -glutamiltranspeptidasa (-GT), Colinesterasa (CHE) Amilasa Lipasa

Vida media promedio

4710 horas 175 horas 181 horas 11360 horas 15 horas aproximadamente 3-7 dias 3-4 das 10 das aproximadamente 3-6 horas 3-6 horas

Una vez en el plasma, la actividad de las diversas enzimas decrece con una velocidad caracterstica cada una de ellas (tiempo de vida media). Comparadas con otras protenas del suero, las enzimas sricas poseen un tiempo de vida media muy corto. Esto significa, por una parte, que sus actividades en el suero son representativas del curso temporal de la lesin que les dio origen, y por otra, que en las lesiones agudas, como por ejemplo el infarto de miocardio, las determinaciones enzimticas deben ser efectuadas segn el tiempo transcurrido luego de la lesin: Vas de eliminacin de enzimas sricas: a- Eliminacin renal: se cumple para aquellas de bajo peso molecular. Ej: amilasa y algunas fosfatasas b- Inactivacin srica: existen inactivadores o inhibidores para varias enzimas: Ej: tripsina, quimiotripsina. c- Para algunas enzimas existe recaptacin por parte de los tejidos convalecientes, al restablecerse anatmica y fisiolgicamente. Esta pequesima parte de las enzimas previamente liberadas sera utilizada, no para su funcin primitiva, sino como integrante de un pool (reservorio) de aminocidos. Localizacin del lugar de la lesin utilizando las determinaciones enzimticas. Existen tres mtodos: 1- Medida de enzimas especficas de rgano: se designa como especficas de rgano a las enzimas que se presentan con actividad relativamente alta en un determinado rgano o tejido. Por lo tanto, sus niveles sricos aumentados indican con seguridad una lesin en este rgano. Por ejemplo la CK es prcticamente especfica de msculo, la sorbitol deshidrogenasa (SDH), y la glutamato dehidrogenasa (GLDH) son ampliamente especfica de hgado, en tanto que la lipasa lo es de pncreas. El valor informtico de la determinacin de las enzimas especficas de rgano puede aumentarse considerablemente por la determinacin simultnea de la actividad de otras enzimas. Al presentarse sntomas poco claros, sobre todo en casos de urgencia (ej: infarto de miocardio, abdomen agudo) tales mapas enzimtico sirven para un rpido diagnstico diferencial. 2- Determinacin de isoenzimas: la determinacin de la actividad de varias isoenzimas son metodolgicamente ms costosas que las medidas de la actividad total

de una enzima. Slo se emplea a algunos casos particulares. Por ejemplo bajo la sospecha de carcinoma prosttico, resulta de inters la determinacin de la actividad de la isoenzima de la fosfatasa cida que es inhibible por tartrato, ya que esta isoenzima es especfica de la prstata. La determinacin de la actividad de las isoenzimas de LDH es de gran valor diagnstico. Niveles normales de cada isoenzima en el adulto* 17-27% 27-37% 18-25% 3-8% 5%

ISOENZIMA

SUBUNIDADES

Tejidos en donde se encuentra la isoenzima mayoritariamente Miocardio, eritrocito Miocardio, eritrocito Clulas linfoide, cerebro , rin Hgado, msculo esqueltico Hgado, msculo esqueltico

LDH-1 LDH-2 LDH-3 LDH-4 LDH-5

HHHH HHHM HHMM HMMM MMMM

(*En estos valores puede haber ciertas diferencias por la tcnica o por criterios de normalidad propios de laboratorios concretos, a veces en el rango de valores y otras veces por las unidades a las que se hace referencia.)

Las cinco isoenzimas de la LDH tienen el mismo peso molecular y difieren en la carga que contienen. Esta diferencia es el principio de la determinacin diferencial, que se realiza por separacin electrofortica. La fraccin con mayor movilidad hacia el nodo (polo negativo) es la isoenzima de tipo LDH-1 y la de menor movilidad es la LDH-5. Como la vida media de las LDH-1 (HHHH) (especfica de corazn) es diez veces mayor que la de la LDH-5 (MMMM), especfica de msculo esqueltico, despus de un infarto de miocardio se puede comprobar la preponderancia de la isoenzima cardioespecfica an cuando la actividad de LDH total retorne a los valores normales.

Existen tres isoenzimas de CK cuya distribucin se muestra en la siguiente tabla

% de cada isoenzima en

ISOENZIMA CK3-MM CK2-MB CK1-BB

Musculo esqueltico

Miocardio

cerebro

95 2-3 1-2

80-85 15-20 1-2

1-2 1 90

El hallazgo de un nivel elevado de CK total puede deberse al aumento de cualquiera de las fracciones indicadas. Es importante remarcar que traumatismos, ejercicios musculares intensos o inyecciones intramusculares pueden producir el aumento de CK total. En este caso se trata de un aumento a expensas de la fraccin MM. La determinacin de la isoenzima cardiaca CK (CK-MB) presente en el suero permite diferencias entre un infarto de de miocardio y lesiones de la musculatura esqueltica. La determinacin de la isoenzima se realiza por inmunoinhibicin: se preincuba la muestra con anticuerpos especficos que reconocen a la subunidad B. La unin del anticuerpo a

la sub-unidad B inhibe la actividad de esta isoenzima. Luego se realiza la determinacin de la actividad remanente. 3- Mapas enzimticos: La utilidad de determinar un mapa enzimtico reside no tanto en conocer el valor absoluto de la actividad de enzimas investigadas sino en considerar sus valores en trminos relativos. As, un cociente GPT/GOT mayor que uno es altamente indicativo de una lesin heptica; en el caso inverso (cociente menor que uno) es ms probable un infarto de miocardio. Es importante remarcar que las conclusiones obtenidas a partir de la medicin de un mapa enzimtico deben corroborarse con los sntomas clnicos del paciente.

Cuestionario de enzimas sricas.

1 - Qu entiende por enzimas sricas? Cul es su origen? Por qu se encuentran en circulacin? 2- Cmo influye el peso molecular y la localizacin intracelular de una enzima que se encuentra aumentada en plasma? 3 Cules son las enzimas de origen heptico qu aumentaran en el plasma en: a- proceso inflamatorio agudo? b- dao celular grave? c necrosis celular? 4. - Qu importancia tiene la interpretacin de sus variaciones la vida media de una enzima srica? 5 - Qu es una enzima rgano especfica y para que sirve su determinacin en suero? Qu es un mapa enzimtico? 6.- Una determinacin aislada de enzima srica tiene valor diagnstico? 7. - Cules son las transaminasas ms comunes dosadas? Por qu? Qu reaccin catalizan? 8 - Qu reaccin catalizan la lctico deshidrogenasa (LDH)? Cuntas isoenzimas conoce? En qu se diferencia una de la otra y en qu rgano predominan? CASOS CLNICOS CASO 1: Una mujer de 22 aos de edad fue ingresad en el hospital por presentar nauseas, vmitos, fiebre y dolor abdominal. Expres que se encontraba bien hasta 3 das antes de su hospitalizacin cuando se presentaron los sntomas en forma repentina. La paciente confes que ingera habitualmente grandes cantidades de alcohol y que durante las dos semanas precedentes haba bebido ms de lo usual. Adems, inform que su novio haba sido hospitalizado recientemente por hepatitis. Se sospech hepatitis aguda infecciosa. Sin embargo, el examen fsico de la paciente no puso de manifiesto ictericia y la muestra de orina era de color normal. Las pruebas de laboratorio revelaron los siguientes datos. Bilirrubina plasmtica tota: 0,8 mg/dl (valores normales hasta 1 mg/dl) ASAT: 35 UI/ml (valor normal hasta 20 UI/ml) ALAT: 30 UI/ml (valor normal hasta 20 UI/ml) LDH: 110 UI/ml (valor normal hasta 120 UI/ml)

Amilasa srica 900 UI/ml (valor normal hasta 200 UI/ml) Lipasa srica: 400 UI/ml (valor normal hasta 200 UI/ml) a - Por qu los valores obtenidos para las actividades enzimticas sricas no apoyan el diagnstico inicial de hepatitis infecciosa aguda? b.- Por qu la elevacin de la amilasa srica sugiere un diagnstico alternativo de pancreatitis aguda? c - Cul es el mecanismo que explica la elevacin de los niveles enzimticos en una enfermedad como la hepatitis? d. . de qu forma el dato correspondiente a la concentracin inicial normal de bilirrubina plasmtica ayuda en este caso a establecer el diagnstico?

CASO 2: Un varn de mediana edad, obeso, fue conducido a un servicio de urgencia por un agente de polica, que refiri que el paciente se haba envuelto en un accidente de trnsito. Pareca haber sufrido un desvanecimiento y haba causado un choque de automviles. El paciento explic que justamente antes de producirse el choque respiraba entrecortadamente y se encontraba mareado. La exploracin del individuo hizo sospechar de un accidente vascular cerebral o un infarto de miocardio. El paciente fue ingresado para su observacin y se extrajo una muestra de sangre para la determinacin de CPK (creatina fosfoquinasa) a- En qu tejidos puede encontrarse CK y a partir de cuales se libera con facilidad a la circulacin sangunea? b- Debe esperarse un aumento de actividad srica plasmtica de CK tras un accidente vascular cerebral? c- Un aumento de la actividad CK, Podra ayudar a distinguir entre una lesin de origen cerebral y una de origen cardaco?