Propedutica II

Exame Fsico Geral

Dr. Ivan Paredes e Dr. Carlos Caron
Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graff Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso Faculdade Evnaglica do Parana (FEPAR) Grupo de Estudos em Semiologia e Propedeutica (GESEP) Agosto/2007

O Exame Fsico Geral

Neste mdulo estudaremos o exame fsico geral, enfatizando que o mesmo deve ser realizado de forma metdica, sempre tendo em vista os dados de histria clinica obtidos na anamnese. Aqui sero discutidos os dados vitais e a Inspeo do paciente clnico.

Dados Vitais:
Pulso = Para avaliar o pulso utilize 2 polpas digitais, que devem suavemente repousar sobre a artria radial do paciente. Se o ritmo for regular, conte 15s x 4. Se for irregular, conte o pulso em 60s. Os valores de pulso considerados sao os seguintes: Normal (60 a 100 bpm), taquiesfigmia (> 100 bpm) e bradiesfigmia( < 60 bpm). Outros tipos de pulso, como o parvus tardus, clere, bisferiens, alternante, bigeminado e paradoxal foram abordados na apostila sobre sistema cardiovascular. Freqncia Respiratria = Podemos caracterizar 3 principais padres de respiratria: freqncia Eupnia (14 a 20mrpm), taquipnia ( > 20 mrpm) e bradipnia ( < 14 mrpm). Lembre-se de que o ritmo respiratrio pode estar relacionado a certa doenas, tal como ocorre com a respirao de Cheyne-Stokes, Kussmaul, h i p e r v e n t i l a a o neurognica central, respirao apnustica e de Biot. Presso arterial = Considere que a circunferncia da bolsa inflvel do esfigmomanmetro deve ser de 12-14 cm, sendo que o comprimento da bolsa inflvel do esfigmomanmetro corresponde a aproximadamente 80% da circunferncia do membro superior. Lembre que deve-se Calibrar aparelho aneride a cada 6 meses, sob risco de falsas mesuraes. Durante a aferiao o ambiente dever estar calmo e a temperatura adequada. O brao escolhido deve estar sem vestimenta, sem fstulas, cicatrizes de disseco de artria braquial ou sinais de linfedema, devendo o mesmo ficar na altura do corao. Alerte ao paciente para que 1h antes no use caf, cigarro e estimulantes adrenrgicos (descongestionantes, colrios). Ao iniciar a aferio insufle o manguito 20mm acima do desaparecimento do pulso radial e desinsulfle com velocidade < 3mm/ segundo. No caso dos sons estarem baixos, pea ao paciente para levantar a mo, abrindo-a e fechando-a de 5 a 10 vezes. Lembre-se de que a presso arterial diastlica (PAD) corresponde a fase V de Korotkoff, na qual ocorre o desaparecimento do som. Nas crianas, corresponde a fase IV, quando ocorre o abafamento do som. Procure sempre fazer 2 aferies em cada consulta, optando por utilizar sempre o brao com maior pressao. Caso a PA esteja aumentada em paciente jovem, faa a aferio da mesma no membro inferior, pois isto auxilia a identificar coarctao de aorta. Para o diagnstico de hipertenso c o ns id e r e n o m n i m o 3 - 6 l e i t u r a s , separadas por no mnimo 1 semana.

Febre - Conceitos
Febre: Caracteriza-se por aumento da temperatura, calor e rubor. As principais causas de febre so neoplasias, doenas do colgeno e outras doenas multisistmicas, drogas, febre factcia, e febre de origem desconhecida. Hipertermia: Ocorre rigidez muscular, alucinaes, delrio, midrase, arritmias, rabdomilise (mioglobinria), IRA, hipercapnia, acidose, leso cerebral irreversvel, bito. Sndrome Febril: Astenia, anorexia, hiporexia, taquisfigmia, taquipnia, sudorese, calafrios, mialgi as, artralgias, nuseas, vmitos, sonolncia, oligria, cefalia, delrio, convulses, etc. Febre + sndrome febril: infeces. Hipertermia: Hipertermia maligna, sd. neurolptica maligna, intermao. Febre de Origem Indeterminada (FOI): febre de no mnimo 38,3C, com 3 semanas de evoluo e 1 semana de investigao hospitalar. Febre prolongada: >5 d e < 3 s de evoluo. Febre nosocomial: >38,3C aps 48h da admisso, observada 2 vezes em um perodo de 2dias. Febre em UTI: quando a temperatura for > 38,3C. Febre do Respirador: 48h aps a ventilao mecnica. Neutropnico febril: febre em

Temperatura = Pode ser avaliada na cavidade oral, no reto e na axila. Lembre-se da seguinte relao: temperatura retal (0,4C) > oral (0,4C) > axilar. Por uma questao de comodidade mede-se habitualmente a temperatura axilar (36,4C, com variao de 0,4C). Os principais conceitos realcionados s variaes de temperatra so os seguintes:

Os principais padres de febre so os seguintes: 1) Contnua: Variao de at 1C, sem apirexia. Ex: Pneumonia, Febre tifide, Endocardite. 2) Recorrente (ondulante): surtos febris e apirexia, com perodos longos. Ex: Linfoma de Hodgkin (Pel-Ebstein), Brucelose, Borrelia, arranhadura do gato. 3) Recorrente (Intermitente): surtos febris e apirexia, em perodos curtos. Ex: Ter (nova crise no 3 dia - P. vivax), Quart (nova crise no 4 dia - P. malariae), Quintana (nova crise no 5 dia Ricketsia), Linfomas, ITU e sepse. 4) Irregular (Hctica ou Sptica): sem qualquer padro, sendo Imprevisvel. Ex: Sepse, Abscessos, Empiemas, Tb miliar, Medicamentos, Fictcia. 5) Dromedria (em sela): Poliomielite, Dengue. 6) Cclica: de 21 em 21 dias. Ex: Neutropenia cclica. Nvel de conscincia = o grau de alerta apresentado pelo sujeito. Depende da atividade da substncia reticular ativadora ascendente (SRAA), localizada no mesencfalo e poro rostral da ponte, que por sua vez atua sobre o tlamo cujas aferncias corticais torna o crtex cerebral funcionante bilateralmente. O contedo de conscincia, por sua vez, a totalidade das funes cognitivas e afetivas do ser humano, tais como humor, linguagem, inteligncia, critica, juzo, memria, sendo que o mesmo dependende fundamentalmente da atividade cortical. Em relao ao nvel de conscincia, importante reconhecer os seguintes termos: Estado de Alerta (Vigil): Paciente com resposta plena. Letargia: Paciente sonolento que olha para o examinador, responde s perguntas e volta a car sonolento. Obnubilao: Semelhante ao anterior porm lento e confuso Estupor: Semelhante ao anterior porm s acorda com estmulos dolorosos. Coma: O paciente no acorda, estando sempre de olhos fechados e apresentando um Glasgow ! 8. importante reconhecer que a principal forma de avaliarmos o nvel de conscincia por meio da Escala de Coma de Glasgow, abaixo demonstrada.

pacientes com neutropenia (<1.000 neutrfilos).

Galeria de Fcies

Estado geral do paciente = O paciente pode se apresentar em bom estado geral (BEG), regular estado geral (REG) e mal estado geral (MEG). Esta classicao dada pela somatria dos seguintes elementos: anamnese e exame fsico + dados vitais + nvel de conscincia + comorbidades + exames complementares + impresso subjetiva do examinador.

Paralisia Facial Perifrica

Facies Renal

Facies hipocrtico

Facies Lutico

Ectoscopia
A inspeo do paciente permite avaliar o seu biotipo, postura, atitude, marcha, estado nutricional, hidratao e fcies, objetivando obter dados que facilitem o diagnstico clnico. Fcies Parkinsoniana ou face bovina = Cabea inclinada um pouco para frente, imvel, xa nessa posio pela rigidez dos msculos do pescoo. Fisionomia impassvel, dura, como se fosse uma gura de mscara. Sem a mobilidade natural das plpebras e superclios elevados. Hipocrtica = Grande palidez da face, boca entreaberta, lbio nos, olhos parados e fundos, olhar vago e xo. Sem nenhuma expresso. Comum em estados agnicos e quadros graves. Adenoideana = Nariz em geral pequeno, lbio inferior grosso e pendente, boca constantemente entreaberta. Hipertireoideana ou basedoviana = Caracterizado pela evidente exoftalmia, tpica do hipertireodismo. As palpebras no chegam at a ris. Ocorre bcio. Hipotireoideana ou mixedematosa = Rosto largo, lbios grossos, superclios escassos, cabelo seco e quebradio. Parece que o paciente acabou de acordar, tendo uma expresso de apatia. A pele ressecada. Acromeglica = Devido a hipertroa das partes moels e sseas a cabea ca alongada, tendo proeminncia da testa, nariz e mandbula (prognatismo). Os tecidos moles do nariz, lbios, lngua (macroglossia) e ouvidos tambm aumentam. decorente do aumento na produao do GH, ocorrendo tambm acromegalia. Cushingide, em lua cheia ou moon face = Rosto redondo. Acompanhado por obesidade em pescoo, tronco e abdmen. Ocorre por aumento dos mineralocorticides produzidos na supra-renal, tal como na Sndrome de Cushing. Renal = Ocorre nos casos de insucincia renal, apresentando o paciente edema de face pela manh (periorbitrio) e pele plida de colorao amarelo palha. Pseudobulbar = Fisionomia abobada. Mastigao e deglutio feitas com diculdade. Freqentemente crises de choro ou de riso irreprimveis. Pelos lbios entreabertos ui constantemente saliva. A maioria dos indivduos tm mais de 60 anos. Paralisia facial = A paralisia de metade do rosto determina a imobilidade dessa metade, enquanto os msculos do lado oposto, sem a ao dos antagonistas do lado paraltico, desviam o rosto para esse lado.

Facies Tetanico

Facies Pseudobulbar

Facies Adenoidiano

Facies Mongolide

Hipertireoidismo

Hipotireoidismo

Leonina = Ocorre na hansenase Wirchoviana, com o desaparecimento dos superclios (madarose), nariz em cela e lbios proeminentes, grossos e endurecidos. Tetnica = Contratura dos msculos da face eu faz com que os lbios quem repuxados em sentido horizontal, as fendas palpebrais estreitam-se e os sulcos nasolabiais tornam-se mais fundos. Tem-se a impresso de que o paciente est com riso sardnico. Lpica = Devido a fotossensibilidade, ocorre rash malar em forma de asa de borboleta. Lutica = Ocorre proeminncia do osso frontal (fronte olmpica). Tetnico = Presena de riso sardnico, pela contrao do masseter. Marchas Ceifante ou hemiplgica = O brao do lado plgico mantido etido junto ao corpo, enquanto a perna deste mesmo lado permanece extendida, com exao plantar do p. Ao caminhar, o paciente forma semicrculos com a sua perna plgica. Ocorre nos infartos cerebrais. Parkinsoniana ou petit pass = O paciente assume uma postura simiesca, com a cabea e o pescoo inclinados para a frente e os joelhos e quadris se apresentam levemente exionados. Os braos so exionados em cotovelos e punhos. Ao iniciar o movimento, o paciente o faz lentamente. Os passos sao curtos e, ao virar-se, o faz em monobloco. tipica da doena de Parkinson. Ebriosa, cerebelar ou atxica = A marcha oscilante, instvel e a base de sustentao se apresenta alargada, semelhante a de um indivduo etilizado. Ocorre em lesoes cerebelares. Escarvante = O paciente anda com os ps cados em decorrncia de leso do neurnio motor inferior. Ocorre nas neuropatias perifricas. Marcha em tesoura = Ocorre nas paresias espticas bilaterais dos membros inferiores. A marcha rgida, com o lento avanar de cada perna. As coxas tendem a se cruzar a cada passo, que so sempre curtos. como se o paciente estivesse andando na gua. Ataxia sensorial = A marcha instvel e com base alargada, tendo o paciente a necessidade de observar o chao para se orientar ao andar. Caso fechem os olhos, no conseguem car em pe com os s juntos (Sinal de Romberg). Esta marcha ocorre nas leses do cordo posterior, tal como na slis ou decincia de vitamina B12. Marcha do idoso = Os passos sao curtos e incertos, sendo que as pernas podem se apresentar exionadas nos quadris e joelhos. Atitudes Ortopnia = O paciente apresenta alvio da dispnia somente quando est sentado, pois esta posio facilita o funcionamento dos msculos auxiliares da respirao (escalenos, trapzio e peitorais) e favorecer a expanso torcica e a circulao venosa. Pode ser achado na Insucincia Cardaca Congestiva (ICC) e na Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC). Prece maometana = O paciente encontra alvio da dor ao car ajoelhado no leito com os cotovelos sustentando a parte anterior do corpo. Pode ser encontrado na Pancreatite Aguda, na Pericardite e no Derrame Pericrdico. Atitude de peritonismo = Paciente em decbito dorsal com exo em ngulo obtuso ou reto de uma coxa sobre o abdmen, indicando isto irritaao peritonial. pode ser achado na peritonite ou na apendicite. Posio de Ccoras = Por melhorar o retorno venoso, pode ser encontrado em pacientes com Tetralogia de Fallot. Atitude mioptica = Corresponde ao sinal de Gowers, no qual o paciente escala o prprio corpo para poder car em p. Anquilose = Ocorre na espondilite anquilosante, onde o paciente no consegue encostar a cabea na parede quando nela est encostado. denominada de postura de esquiador. Atitude hemiplgica = quando um dos dimdios se apresenta sem fora muscular e cido, ocorrendo na fase aguda do infarto ou de hemorragia cerebral. Decorticao = O membro superior se apresenta aduzido e exionado, com a exo dos dedos. O membro inferior se apresenta extendido e com rotao interno, havendo exo plantar. Indica disfuno supratentorial em regies profundas na cpsula interna. Descerebrao = O membro superior se apresenta aduzido, extendido e pronado, com a exo dos dedos. O membro inferior se apresenta extendido e com rotao interna, havendo exo plantar. indica leso alta em tronco cerebral, entre ncleo rubro e diencfalo.

Gigantismo

Cushing

Lpus

Hansen Wirchoviana

Fcies Parkinsoniano

Clculo para Reposio de Lquidos:

Biotipos Longilneo = Tendncia para estatura alta. A massa corporal desenvolve-se mais em sentido vertical que em sentido horizontal. Normolneo = No se observam aqui tendncias mrbidas especiais. Tipo mdio normal. Brevilneo = Estatura pouco elevada. A massa corporal desenvolve-se mais em sentido horizontal que em sentido vertical. Estado Nutricional Avaliar a altura, estando o paciente descalo, ereto e com a cabea erguida. Avaliar o peso, estando o paciente idealmente despido e em jejum. A variao normal do peso de at 5% do peso corporal. Uma perda signicativa aquela em que se perdeu > 5% do peso corporal. Avaliar a circunferncia braquial e a prega tricipital. Procurar por sinais clnicos que indiquem desnutrio, tais como: diminuio da bola de Bichat, aumento das proeminncias sseas, perda de massa muscular, lngua lisa e sem a presena de papilas, estomatite angular, cabelo quebradio e em vrios tons, marasmo (paciente magro e sem a presena de edema) ou Kowashiokor (magro mas com presena de edema devido a perda protica). Determinar o IMC (ndice de Massa Corporal), segundo a frmula: IMC = peso / (altura)2, sendo que o IMC classicado em: -Baixo: ! 20 -Normal: entre 20 e 25 -Sobrepeso: entre 25 e 30 -Obesidade: entre 30 e 40 -Obesidade mrbida: > 40 Hidratao Avalia-se a hidratao do paciente atravs dos seguintes sinais e sintomas: Perdas rpidas de grande quantidade de peso, turgor cutaneo diminudo (Sinal da Massa de Pastel: ao puxar a pele e ela demora a voltar ao normal quando desidratado), elasticidade cutnea (quanto mais elstica, menos hidratado), umidade cutanea (quanto mais spera a pele, menos hidratado), mucosas secas, fontanelas deprimidas (em crianas), olhos com enoftalmia (fundos), sede excessiva, diurese diminuda, pulso acelerado e liforme, pulso jugular diminudo, presso arterial diminuda e com hipotenso ortosttica (variao da presso sistlica > que 20 mmHg e diastlica > que 10 mmHg entre as posies), alterao da conscincia (com 40% de desidratao o paciente ca em estado de torpor). Evoluo Clnica da Desidratao: <10% = apenas histria de perda. 10-20% = histria de perda + algum sintoma ou sinal clnico. 20-30% = histria de perda + sintomas ou sinais clnicos evidentes. 30-40% = histria de perda + hipotenso postural. >40% = histria de perda e hipoperfuso tecidual O lquido extra-celular (LEC) corresponde a 20% do peso corporal (calcule a percentagem de perda de acordo com os parmetros acima): Ex. Paciente de 70 Kg tem 14L de LEC (20% do peso), se perdeu estimadamente 30% ento a perda de LEC ser de 4,2L!

A g u a t o t a l ( AT ) corresponde a 60% do peso corporal. Para o clculo da perda utilize a frmula: AT x Na (encontrado) = AT (normal) x Na (normal=140mEq) Ex. pcte de 70kg tem 42 L de gua total (60% do peso). Se o Na no exame evidenciar 155mEq, ento: AT x 155 = 42 x 140 ! AT = 37,93 arredondamos para 38 L. Agora para saber o dcit vejamos a diferena: 42-38 = 4 L.

Professores
Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graf Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso

Bibliografia Bsica:
BATES, B. Propedutica Mdica. 8a ed. Guanabara Koogan, 2004.

EPSTEIN, O.; et al. Exame Clnico. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. TALLEY, N.J., OCONNOR, S. Exame Clnico Um guia do diagnstico fsico. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

Sites de Interesse:
http://www.martindalecenter.com/MedicalClinical_Exams.html: site tipo portal sobre propedutica e semiologia, contendo vdeos, textos, imagens, etc. http://www.conntutorials.com/video.html: vdeos de propedutica separados por reas como cabea e pescoo, cardiovascular, neurolgico, etc.

Contato com o grupo de professores: gesep@googlegroups.com Home Page da Disciplina: http://web.mac.com/ivanjose/GESEP

GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedutica) Faculdade Evanglica do Paran Padre Anchieta, 2770. Campina do Siqueira 80730-000 Curitiba - PR