GUA

DE PRCTICA CLNICA DE ENFERMERA

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE HERIDAS CRNICAS

GRUPO DE TRABAJO
-Snchez Lorente, M Montserrat Jefa de Unidad de Enfermera de Atencin Primaria D.G. de Asistencia Sanitaria. Agencia Valenciana de Salud -vila Acamer, Carmen Enfermera Hospital Padre Jofr -Bonias Lpez, Jos Enfermero Hospital Universitario La Fe. Departamento de Salud 7 -Garca Rambla, Lidn Enfermera Hospital General de Castelln. Departamento de Salud 2 -Garca Rodrguez, Vicente Enfermero Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Departamento de Salud 9 -Herriz Mallebrera, Antonia Enfermera de Equipo de Atencin Primaria Consultorio Vicente Brull. Departamento de Salud 5 -Jan Gomariz, Yolanda Enfermera de Equipo de Atencin Primaria Centro de Salud Pintor Stolz. Departamento de Salud 9 -Lpez Casanova, Pablo Enfermero Hospital General de Elche -Martnez Lpez, Vicente Enfermero de Equipo de Atencin Primaria Centro de Salud de Paterna. Departamento de Salud 6 -Palomar Llatas, Federico Enfermero Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Departamento de Salud 9 -Tornero Pl, Ana Mara Enfermera Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Departamento de Salud 9 -Viel Navarro, Neus Enfermera de Equipo de Atencin Primaria Centro de Salud Barrio del Cristo. Departamento de Salud 9 -Manuel Snchez Nerja Enfermero y dibujante Relacin de revisores externos: -Consejo Valenciano de Colegios de Enfermera de la Comunidad Valenciana (CECOVA). -Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del Deterioro de la Integridad Cutnea (ANEDIDIC). D. Luis F. Arantn Areosa, Enfermero supervisor de Calidad, rea Sanitaria de Ferrol. -Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP). Dr. V. Oliver Martnez, Jefe Clnico Dermatologa Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Dr. J. Todol Faubell, Jefe de Servicio Angiologa y Ciruga Vascular, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Dr. J.V. Roig Vila, Jefe de Servicio de Ciruga General y Digestiva, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. CONFLICTO DE INTERSES La elaboracin de este manual se ha realizado de manera independiente. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflicto de inters.

NDICE
PRESENTACIN PLOGO INTRODUCCIN NDICE ELABORACIN DE LA GUA. NIVEL DE EVIDENCIA DE LAS RECOMENDACIONES ............................... 6 CAPTULO I: LCERAS POR PRESIN........................................................................................................ 8 1.1. INTRODUCCIN........................................................................................................................ 8 1.2. DEFINICIN............................................................................................................................... 8 1.3. OBJETIVOS ............................................................................................................................... 9 1.3.1. OBJETIVOS GENERALES ....................................................................................... 9 1.3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS ..................................................................................... 9 1.4. ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO ................................................................................... 9 1.4.1. ETIOLOGA ............................................................................................................... 9 1.4.2. FACTORES DE RIESGO ........................................................................................ 11 1.5. GUA PARA LA PREVENCIN ................................................................................................ 11 1.5.1 VALORACIN DEL RIESGO ................................................................................... 11 1.5.2. CUIDADOS ESPECFICOS .................................................................................... 12 1.5.2.1. CUIDADOS DE LA PIEL ........................................................................ 12 1.5.2.2. CUIDADOS NUTRICIONALES .............................................................. 13 1.5.2.3. CONTROL DEL EXCESO DE LA HUMEDAD........................................ 13 1.5.2.4 MANEJO DE LA PRESIN ..................................................................... 14 1.5.2.5. ACTIVIDAD FSICA................................................................................ 15 1.5.2.6. CAMBIOS POSTURALES...................................................................... 15 1.5.2.7. PROTECCIN LOCAL ANTE LA PRESIN.......................................... 16 1.5.2.8. SUPERFICIES ESPECIALES DE MANEJO DE LA PRESIN .............. 17 1.5.2.9. RECOMENDACIONES PARA LA EDUCACIN .................................... 19 1.5.2.10. CONSEJOS PARA EL PACIENTE Y EL CUIDADOR PRINCIPAL ...... 22 1.6. GUA PARA EL TRATAMIENTO .............................................................................................. 23 1.6.1. VALORACIN DEL PACIENTE .............................................................................. 23 1.6.2. VALORACIN DEL ENTORNO SOCIO FAMILIAR ................................................ 23 1.6.3. VALORACIN DE LA LESIN ............................................................................... 23 1.6.4. CUIDADOS DE LA LESIN .................................................................................... 25 1.6.4.1. LIMPIEZA DE LA LESIN...................................................................... 25 1.6.4.2. DESBRIDAMIENTO ............................................................................... 26 1.6.4.3. PREVENCIN Y ABORDAJE DE LA INFECCIN ................................ 33 1.6.4.4. CONTROL DEL EXUDADO ................................................................... 36 1.6.4.5. ESTIMULACIN DE LA CICATRIZACIN ............................................ 37 1.6.5. RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO TPICO DE LAS UPP................. 37 1.6.6.CUIDADOS PALIATIVOS Y LCERAS POR PRESIN 1.6.7. MANEJO DEL DOLOR EN LCERAS POR PRESIN 1.6.8. CONTINUIDAD DE CUIDADOS ENTRE NIVELES DE SALUD.............................. 40 1.6.9. REGISTROS BSICOS ESTANDARIZADOS......................................................... 42 1.6.9.1. PARMETROS BSICOS ..................................................................... 43 1.6.9.2. INSTRUMENTO PARA LA MONITORIZACIN DE LA EVOLUCIN DE UNA LCERA POR PRESIN. IMEUPP............................................................ 44 1.6.9.3. INDICADORES DE CALIDAD BSICOS (DOC. GNEAUPP V) .............. 45 1.7. BIBLIOGRAFA......................................................................................................................... 47 1.8. OTRAS GUAS CONSULTADAS ............................................................................................. 50 1.9 RESUMEN DE RECOMENDACIONES..................................................................................... 51 CAPTULO II: LCERAS VENOSAS ............................................................................................................ 55 2.1. DEFINICIN............................................................................................................................. 55 2.2. ETIOLOGA. FACTORES DE RIESGO.................................................................................... 55 2.3. CLASIFICACIN ...................................................................................................................... 55 2.4. SIGNOS Y SNTOMAS ............................................................................................................ 56 2.5.DIAGNSTICO 2.6. PREVENCIN DE LCERAS VENOSAS (1, 2) ......................................................................... 57 2.7. TRATAMIENTO DE LAS LCERAS VENOSAS ...................................................................... 57 (1, 2) .............. 58 2.7.1. PROCEDIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE LA LCERA VENOSA 2.7.1.1. SISTEMAS DE COMPRESIN.............................................................. 59 2.8. BIBLIOGRAFA......................................................................................................................... 60 CAPTULO III. LCERAS ISQUMICAS ...................................................................................................... 62 3.1. DEFINICIN............................................................................................................................. 62 3.1.1. CARACTERSTICAS............................................................................................... 62 3.2. ETIOLOGA .............................................................................................................................. 62 3.3. CLASIFICACIN ...................................................................................................................... 63 3.4. SIGNOS Y SNTOMAS ............................................................................................................ 63 3.5. DIAGNSTICO (1, 2) .......................................................................... 65 3.6. PREVENCIN LCERAS ISQUMICAS

3.7. TRATAMIENTO DE LA LCERA ISQUMICA ........................................................................ 65 3.7.1. PROCEDIMIENTO A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO LOCAL DE LA LCERA ISQUMICA (1, 2) ................................................................................................................ 66 3.8. BIBLIOGRAFA......................................................................................................................... 67 CAPTULO IV. LCERA EN PIE DIABTICO............................................................................................... 69 4.1. DEFINICIN............................................................................................................................. 69 4.2. ETIOLOGA .............................................................................................................................. 69 4.3. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES ..................................................................................... 70 4.4. VALORACIN Y EXPLORACIN DEL PIE DIABTICO......................................................... 71 ( , 7) ........................................................................... 71 4.5. PREVENCIN DE LCERA DIABTICA 4.6. TRATAMIENTO DE LA LCERA DIABTICA ......................................................................... 72 4.6.1. TRATAMIENTO DE LA LCERA DIABTICA APLICANDO LA ESCALA DE WAGNER .......................................................................................................................... 73 4.7. BIBLIOGRAFA......................................................................................................................... 74 CAPTULO V. CUIDADOS DE LA PIEL PERIOSTOMAL ............................................................................. 77 5.1. INTRODUCCIN...................................................................................................................... 77 5.2. DEFINICIN............................................................................................................................. 77 5.3. OBJETIVOS ............................................................................................................................. 77 5.4. ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO ................................................................................. 78 5.5. AFECCIONES DRMICAS PERIESTOMALES ....................................................................... 78 5.5.1. DERMATITIS DE CONTACTO................................................................................ 78 5.5.2. CANDIDIASIS PERIOSTOMAL............................................................................... 79 5.5.3. INFECCIN BACTERIANA..................................................................................... 79 5.5.4. HIPERPLASIA EPITELIAL E INCRUSTACIONES .................................................. 80 5.5.5. METAPLASIA ESCAMOSA..................................................................................... 80 5.5.6. PLACAS DE PEYER ............................................................................................... 80 5.5.7. TEJIDO DE GRANULACIN HIPERTRFICO ...................................................... 80 5.5.8. LCERAS POR PRESIN...................................................................................... 80 5.5.9. FENMENO DE KBNER Y PATERGIA ............................................................... 81 5.5.10. PIODERMA GANGRENOSO PERIESTOMAL...................................................... 81 5.5.11. NEOPLASIAS........................................................................................................ 81 5.6. TRATAMIENTO DE L LESIONES ............................................................................................ 81 5. 7. BIBLIOGRAFA........................................................................................................................ 82 ANEXOS (DOCUMENTO EXENTO) 1. ESCALAS DE VALORACIN DE RIESGO DE LCERAS POR PRESIN (EVRUPP) 1.1.1 ESCALA DE NORTON MODIFICADA POR EL INSALUD 1.1.2 ESCALA EMINA 1.1.3 ESCALA DE BRADEN 2. MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) 3. CONSIDERACIONES EN LA ELECCIN DE SEMP 4. TABLA DE DIFERENCIACIN DE LAS LCERAS CRNICAS MS COMUNES 5. CLASIFICACIN DE LAS LCERAS POR PRESIN 6. PROCEDIMIENTOS DE RECOGIDA DE MUESTRAS EN HERIDAS 6.1 TOMA DE FROTIS DE EXUDADO 6.2 TOMA DE CULTIVO DE EXUDADO POR PUNCIN ASPIRACIN 6.3 TOMA DE CULTIVO POR BIOPSIA TISULAR EN LCERAS Y HERIDAS 7. CLASIFICACIN DEL PIE DIABTICO. ESCALA DE WAGNER 8. ESCALA DE VALORACIN DE LA PIEL PERILESIONAL (FEDPALLA) 9. INFORMACIN SOBRE PRODUCTOS UTILIZADOS EN LA CURA EN AMBIENTE HMEDO

INTRODUCCIN La Gua de Prctica Clnica de Enfermera Prevencin y tratamiento de heridas crnicas ofrece una propuesta de actuacin para los profesionales de Enfermera incidiendo en la reduccin de la variabilidad de la prctica enfermera, en los distintos mbitos de actuacin, con el fin de lograr un abordaje ms eficiente de estos problemas de salud. Tras exhaustivas consideraciones, se decidi incorporar a esta Gua de actuacin clnica la prevencin y tratamiento de las siguientes lesiones: lceras por presin (UPP), lceras vasculares, lceras en el pie diabtico y lesiones de la piel perilesional, debido a su frecuencia y repercusiones en el mbito sociosanitario. Entre los efectos de carcter sociosanitario se debe destacar la influencia en el nivel de salud y, por tanto, en la calidad de vida de quien las padece y de sus cuidadores, el elevado consumo de recursos del sistema sanitario, as como las posibles responsabilidades legales. Para elaborar esta gua se cre un grupo de trabajo especfico formado por profesionales de enfermera pertenecientes a diferentes instituciones sanitarias y mbitos de actuacin de la Agencia Valenciana de Salud, con el objetivo de poder integrar todos aquellos elementos que pudiesen facilitar su aplicabilidad en toda la red de centros sanitarios en la Comunidad Valenciana. A lo largo del proceso de elaboracin, el grupo ha encontrado diversas dificultades, tanto desde el punto de vista metodolgico como logstico. Estas dificultades comunes a diferentes grupos de elaboracin de guas de prctica clnica han sido subsanadas, en la mayor parte de sus aspectos, utilizando una metodologa basada en revisiones bibliogrficas y mediante estrategias de consenso entre los autores. Esta forma de trabajar ha permitido incorporar las ltimas evidencias en prevencin y tratamiento en heridas crnicas, as como la experiencia y los distintos enfoques y mbitos de actuacin de los profesionales que han partido en la elaboracin de la gua. El fin de sta gua es servir de soporte y ayuda a los profesionales de Enfermera que da a da aplican cuidados a pacientes con este tipo de problemas. Somos conscientes de que no responder a todas aquellas situaciones complejas que se producen durante la prctica asistencial en todos los mbitos posibles de actuacin, pero facilitar la toma de decisiones para adaptar los conocimientos y habilidades tanto a las necesidades y caractersticas de cada paciente como a los recursos disponibles. Nuestro deseo es que este documento sea til, prctico y dinmico, a la vez que nos permita su revisin y actualizacin peridica y sistemtica acogiendo las aportaciones y sugerencias de todos los profesionales.

ELABORACIN DE LA GUA. NIVEL DE EVIDENCIA DE LAS RECOMENDACIONES Esta gua de prctica clnica de enfermera para la prevencin y tratamiento de las heridas crnicas, basa sus recomendaciones segn la tabla de recomendaciones de la Agency for Healthcare Research and Quality del US Departament of Health & Human services

Grados de recomendacin
Existe buena evidencia en base a la investigacin para apoyar la recomendacin Existe moderada evidencia en base a la investigacin para apoyar la recomendacin La recomendacin se basa en la opinin de expertos o en un panel de consenso
Clasificacin de las recomendaciones en funcin del nivel de evidencia disponible

A B C

La evidencia cientfica procede a partir de meta-anlisis de ensayos clnicos controlados y aleatorizado La evidencia cientfica procede de al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado La evidencia cientfica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseado y sin aleatorizar La evidencia cientfica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseado. La evidencia cientfica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseados como estudios comparativos, de correlacin o de casos y controles La evidencia cientfica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades de prestigio

Ia Ib II a II b III IV A B C

Recoge los niveles de evidencia cientfica Ia y Ib Recoge los niveles de evidencia cientfica IIa, IIb y IIII Recoge el nivel de evidencia IV

CAPTULO I. LCERAS POR PRESIN

LCERAS POR PRESIN

1.1. INTRODUCCIN

Las heridas crnicas (HC) y, en particular, las lceras por presin (UPP) han sido patologas que han carecido de inters para los profesionales y han estado asumidas como situaciones normales e irremediables por la sociedad, calificativos estos que favorecieron un estado de aletargamiento en el desarrollo de estudios e investigaciones en este campo. En la actualidad, el inters por estas lesiones ha ido en aumento, no slo encaminado hacia la consecucin de un tratamiento eficaz, sino tambin, dirigido hacia la prevencin de las mismas, ya que se estima que hasta al 95% de las UPP son evitables. El deterioro de la integridad cutnea y tisular de un paciente se puede presentar tanto si se encuentra en instituciones cerradas como en el mbito domiciliario, siendo responsable de un agravamiento del pronstico, de una disminucin de la esperanza de vida y de un deterioro de la calidad de vida de quienes las padecen. Las UPP exigen una atencin directa y diaria para evitar su aparicin y/o conseguir su curacin, as como la dedicacin de los cuidadores. Estas actuaciones teraputicas elevan considerablemente las cargas asistenciales y generan un aumento de los costes, tanto directos como indirectos. La Organizacin Mundial de la Salud las considera como un indicador de la calidad asistencial, en definitiva de la calidad de los cuidados que se prestan. El sistema de salud actual, enmarcado en un contexto de calidad, demanda un plan individualizado e integral dirigido hacia la prevencin y el tratamiento precoz de las UPP. As mismo, para optimizar los recursos y poner en marcha programas de actuacin eficaces, se deben de tener en cuenta las expectativas de los distintos profesionales y por las necesidades sentidas por los usuarios respecto al abordaje de estas lesiones. Las cifras de prevalencia actual de las UPP a nivel internacional ha llevado a describirlas como la epidemia debajo de las sbanas. Segn el segundo estudio nacional de prevalencia de UPP realizado en Espaa (1), estas lesiones afectan a un 9.1% de los pacientes que reciben atencin domiciliaria, a un 8.91% de los pacientes ingresados en hospitales de agudos y a un 10.9% de los pacientes ingresados en centros socio sanitarios.
1.2. DEFINICIN

Una lcera por presin es cualquier lesin de origen isqumico provocada por la presin, la friccin, la cizalla o la combinacin de las mismas sobre un plano o prominencia sea, que da lugar a un bloqueo sanguneo en el tejido subyacente, y como consecuencia de la isquemia se produce una degeneracin rpida de los tejidos (2, 3, 41).

1.3. OBJETIVOS 1.3.1. OBJETIVOS GENERALES

Disminuir la morbilidad de las lceras por presin en la poblacin de riesgo de la Comunidad Valenciana. Aumentar la calidad de los cuidados prestados a pacientes con UPP y a sus cuidadores, as como a aquellos con riesgo de desarrollarlas.

1.3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Identificar a la poblacin en riesgo de desarrollar una lcera por presin. Definir los procedimientos e intervenciones en la prevencin y tratamiento de las lceras por presin. Sistematizar la informacin, facilitando el registro de actividades y evaluacin de las mismas. Disminuir la variabilidad de la prctica profesional diaria. Facilitar el trabajo, especialmente a los profesionales de nueva incorporacin. Optimizar los recursos existentes adecundolos a las necesidades de la poblacin y los profesionales. Mejorar la comunicacin y la continuidad de cuidados entre los diferentes mbitos de actuacin.

Promover la investigacin y formacin de todos los profesionales relacionados con la atencin a los pacientes de riesgo y con lceras por presin. Incorporar la evidencia cientfica en la prctica enfermera.

1.4. ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO 1.4.1. ETIOLOGA

El mecanismo de produccin de las lceras por presin se basa en la alteracin de la irrigacin sangunea de la zona por una causa externa, LA PRESIN. Pueden distinguirse tres tipos de mecanismos (tabla 1):

Tipo de mecanismo

Produccin

Presin directa Friccin

Presin ejercida de forma perpendicular, entre la piel y las prominencias seas (2). Presin ejercida paralelamente al paciente sobre un plano duro o semiduro. Ocasionando flictenas o erosiones por el movimiento o arrastre del paciente.

Cizallamiento

Se produce por la unin de la presin directa y tangencial ocasionando al paciente un desgarro interno de los tejidos (paciente en posicin de Fowler) (3).

Tabla 1. Mecanismos de produccin.

Los pacientes estn sometidos a friccin y a fuerzas de cizallamiento, adems de presin. Al producirse el desplazamiento del paciente sobre un plano, cama, silla, etc. se ejercen sobre la piel las fuerzas de cizallamiento, siendo el sacro y los talones las zonas ms susceptibles de erosin. Las investigaciones llevadas a cabo por diferentes autores (3, 4, 5) concluyen en considerar que una presin externa que sobrepase la presin capilar media (16-33 mm Hg.) es suficiente para daar el tejido, si se mantiene durante un perodo prolongado, especialmente en el caso de pacientes muy debilitados. Se ha intentado establecer cuanto tiempo es necesario para que una presin determinada pueda causar una lcera, pero no se ha alcanzado ningn acuerdo con base cientfica. En 1946 se determin empricamente que los pacientes con lesiones dorsales deban cambiar de postura cada 2 horas
(8) (6, 7)

. Sin embargo, el tiempo entre cambios

posturales ptimo no se conoce y puede alargarse o acortarse segn diversos factores propios de cada paciente . En pacientes terminales o con grave afectacin del estado general, el

dao tisular puede ocurrir en un tiempo muy inferior a las dos horas.

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Cuando la presin cutnea es superior a la presin capilar, 33 mm de Hg. en individuos sanos, se produce una isquemia local en la que pueden observarse signos como edema, eritema, erosin, lcera, pueden estar presentes o no dos signos intermedios que son la presencia de flictena y la escara.
1.4.2. FACTORES DE RIESGO

Existen factores que van a predisponer al individuo, a que desarrolle lceras por presin o no
(3)

. Dichos factores se pueden agrupar en dos grupos (tabla 2)

Factores intrnsecos

Factores extrnsecos

Trastornos neurolgicos: prdida sensitiva y motora Alteraciones nutricionales: desnutricin, deshidratacin y obesidad. Tratamiento con inmunosupresoras: radioterapia, corticoides y citostticos. Tratamiento con sedantes: benzodiazepinas. Trastornos de la aportacin de oxigeno: alteraciones cardiopulmonares, vasculares perifricas, estasis venosa. Espasticidad y contracturas articulares. Edad: Menores de 36 meses y mayores de 70 aos Prematuridad y bajo peso al nacer
Tabla 2. Factores de riesgo de upp.

Incontinencia: urinaria y/o fecal. Malos cuidados por falta de higiene. Inadecuadas condiciones de humedad y temperatura en la estancia. Superficies de apoyo no adecuadas. Dispositivos teraputicos no adecuados. Imposibilidad de cambios posturales.

1.5. GUA PARA LA PREVENCIN

La prevencin contempla la elaboracin de un plan de cuidados individualizado, que ir encaminado a disminuir los factores de riesgo. Los objetivos que se persiguen son: Identificar individuos que presenten riesgo de desarrollar UPP, as como valorar los factores de riesgo especficos que las convierten en personas de riesgo. Mantener y mejorar la tolerancia de la piel a la presin para prevenir lesiones. Proteger contra los efectos adversos de presin, friccin y cizallamiento. Reducir la incidencia de UPP a travs de programas de educacin.

1.5.1 VALORACIN DEL RIESGO

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Es imprescindible utilizar una escala de valoracin de riesgo de lceras por presin (EVRUPP), junto con una valoracin integral que nos orientar a la planificacin de cuidados personalizados (algoritmo 1). Las EVRUPP deben ajustarse a los siguientes requisitos: Que se adapten a las necesidades de cada mbito asistencial. Utilizacin de la escala original, de referencia, sin modificaciones. Sern validadas en cuanto a su sensibilidad, especificidad y variabilidad del observador. Las usaremos tanto en la valoracin inicial del paciente como peridicamente, segn se establezca o existan cambios en el estado general del mismo. A continuacin se muestra una serie de recomendaciones para el uso de EVRUPP especificando su grado de certeza (tablas 3 y 4).

Recomendaciones

Grado de recomendacin
C A C C

La valoracin de riesgo se realizar inmediatamente al ingreso y de forma peridica durante la estancia. Para valorar el riesgo se pueden utilizar las escalas validadas. El riesgo debe ser reevaluado a intervalos peridicos. Adecuada evidencia para recomendar la utilizacin de una EVRUPP validada como criterio en la asignacin de recursos preventivos.
Tabla 3. Recomendaciones de uso de las EVRUPP Tipo de EVRUPP validadas y juicio clnico
(16, 18, 35, 36, 47)

Grado de recomendacin
A A A B
(10, 11, 34, 37, 38, 46, 47)

Odds Ratio (IC 95%)

Braden EMINA Norton original Juicio clnico

Tabla 4. Grados de certeza de escalas validadas .

4,08 (2,56 - 6,48) 8,24 (4,10 - 16.54) 2,16 (1.03 - 4.54) 1,69 (0,76 - 3,75)

1.5.2. CUIDADOS ESPECFICOS 1.5.2.1. CUIDADOS DE LA PIEL

El objetivo de los cuidados de la piel es mantener su integridad, evitando la aparicin de lceras por presin y lesiones. Para ello se examinar la piel, al menos una vez al da (tabla 5) (C) (12, 13, 18) y se mantendr un higiene bsica de la piel (tabla 6).
Examen de la piel (vigilancia)

Prominencias seas Zonas de exposicin a humedad constante Signos de alarma cutneos: sequedad, lesiones, eritemas, maceracin, piel de cebolla... Zonas con dispositivos teraputicos (Mascarillas oxigeno, ventilacin mecnica no invasiva, sondas vesicales, sujeciones mecnicas, frulas y yesos, sondas naso-gstricas) (9)

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Zonas con lesiones anteriores

Tabla 5. Examen de la piel (vigilancia)
(12, 13, 16, 18, 35, 36)

Higiene bsica de la piel

Grado de recomendacin
C

Utilizar jabones con un PH neutro y no irritativos Utilizar apsitos hidrocelulares (28, 29, 30, 31) en las prominencias seas y zonas de presin y alto riesgo Utilizar apsitos hidrocoloide para manejar la friccin (53) Lavar la piel con agua y jabn, aclarar y secar cuidadosamente por empapamiento los pliegues cutneos Aplicar lociones hidratantes especficas, hasta su absorcin No utilizar soluciones que contengan alcohol Utilizar cidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de lceras por presin (26, 27, 32) No realizar masajes en las prominencias seas (2, 52)
Tabla 6. Higiene bsica de la piel.

A B

C C C

A B

1.5.2.2. CUIDADOS NUTRICIONALES

Con frecuencia en los pacientes con upp se combinan otros factores que dificultan una adecuada nutricin como la edad avanzada, la inapetencia, la carencia de dientes, problemas neurolgicos, bajo nivel de conciencia, El dficit nutricional interviene en la cicatrizacin de las upp y en la aparicin de complicaciones locales como la infeccin, provocando un retraso o incluso la imposibilidad de la cicatrizacin total de las lesiones, adems de favorecer la aparicin de otras nuevas. Por tanto, los objetivos de los cuidados en nutricin son valorar el estado nutricional y corregirlo en caso de dficit para prevenir las lceras por presin (41, 42, 43). Para ello se aconseja: Utilizar una valoracin nutricional sencilla (test MNA), identificando las situaciones de nutricin deficitaria (3). Si existe dficit nutricional, procurar un aporte adecuado de vitaminas y suplementos minerales y proteicos (B) (48, 49).
1.5.2.3. CONTROL DEL EXCESO DE LA HUMEDAD

El objetivo del control del exceso de la humedad es proporcionar los cuidados adecuados para mantener la piel con la humedad adecuada y evitar el exceso de la misma. En la tabla 7 se muestran las actuaciones a seguir para el correcto manejo de la humedad.

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Actuaciones de control

Grado de recomendacin
C

Valorar todos los procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel: incontinencia, sudoracin profusa, drenajes, exudados de heridas, fiebre (3, 16, 18, 44) Programar vigilancia y cambios de paal, en consonancia con los procesos anteriormente descrito Programar cambios de ropa complementarios, si fuera necesario Valorar la posibilidad de utilizar dispositivos de control, para cada caso: Incontinencia: Colectores, sondas vesicales, paales absorbentes (24) Drenajes: Utilizacin de dispositivos adecuados y vigilar fugas del drenaje Sudoracin profusa: Control de temperatura y cambio de ropa cuando sea necesario Exudado de heridas: Utilizar apsitos adecuados B C C C

Utilizar productos barrera no irritante para proteger a la piel de la humedad y de los adhesivos
(24, 39)

Tabla 7. Manejo de la humedad.

La incontinencia, tanto urinaria como fecal, es una de los factores asociados con ms relevancia para la produccin de lceras por presin (24, 45). El manejo de la incontinencia urinaria, fecal o mixta, debe incluir, desde una valoracin de la misma hasta unos cuidados especficos (24). Actualmente existe gran controversia entre la definicin y clasificacin de las lceras por presin y las de incontinencia. En esta gua se incluye un algoritmo para la prevencin de las lceras por incontinencia (Algoritmo n 2)
1.5.2.4 MANEJO DE LA PRESIN

El objetivo del manejo de la presin es proporcionar los cuidados adecuados para evitar los efectos adversos de la presin directa, tangencial y cizallamiento (tabla 8).

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Normas generales del manejo de la presin

Grado de recomendacin
B

Elaborar un plan de cuidados que incentive y mejore la actividad y movilidad del paciente (13, 18, 40)

Es importante aprovechar al mximo las posibilidades del paciente de moverse por s mismo (40)

En pacientes colaboradores, fomentar y facilitar la movilidad y actividad fsica en la medida de sus posibilidades (40)

En pacientes no colaboradores (demencia, coma...) realizar una movilizacin pasiva de las articulaciones aprovechando los cambios posturales

Tabla 8. Normas generales del manejo de la presin.

1.5.2.5. ACTIVIDAD FSICA

En relacin a la actividad fsica del enfermo hay que tener presente las siguientes actuaciones: Valorar la movilidad del enfermo. Recomendar planes para estimular la actividad y el movimiento del enfermo (B) 48, 49.

1.5.2.6. CAMBIOS POSTURALES

Los cambios posturales son de gran importancia tanto en la prevencin como en el tratamiento. Se considera que stos deben: Mantener la alineacin corporal y fisiolgica del enfermo. No arrastrar al enfermo al cambiarlo de postura.

Las recomendaciones para realizar cambios posturales, segn la posicin del enfermo, se muestran en la tabla 9:

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MANEJO DE LA PRESIN Paciente en la cama

Grado de recomendacin

Paciente en la silla

Grado de recomendacin

Programar los cambios posturales de manera individualizada, dependiendo de la superficie en la que est el paciente (8, 14) Como regla general se pueden programar a intervalos de 2-4 h (8, 14) En decbito lateral, no sobrepasar los 30 (16, 18, 40) En elevacin de cama no sobrepasar los 30 (16, 18, 40)

Si el paciente se encuentra sentado se efectuara las movilizaciones cada 15 minutos (16, 18, 40)

Si no se puede movilizar, se le realizaran, al menos, cada hora (16, 18, 40) No utilizar flotadores o rodetes cuando el paciente est en sedestacin (48, 49, 50, 51) Si no se pueden mantener las recomendaciones anteriores, retornar al paciente a la cama (16, 18, 40)

Si la elevacin de la cama fuera de ms de 30, mantenerla el tiempo mnimo (16, 18, 40)

Tabla 9. Recomendaciones de cambios posturales segn posicin enfermo.

1.5.2.7. PROTECCIN LOCAL ANTE LA PRESIN

Existen zonas de riesgo para el desarrollo de upp como, talones, codos, occipucio, etc. A las que se les puede aplicar dispositivos especficos de proteccin local de la presin. Estos dispositivos debern permitir la inspeccin diaria de las zonas de riesgo y ser compatibles con otras medidas preventivas.

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Acciones de proteccin local ante la presin

Grado de recomendacin

Vigilar las zonas especiales de riesgo de desarrollar lceras por presin: talones, occipital, pabellones auditivos, nariz, pmulos... Vigilar los dispositivos teraputicos que puedan producir presin: Oxigenoterapia, sondas, ventilacin mecnica no invasiva, frulas, yesos, tracciones... Utilizar sistemas de alivio local de la presin, como, apsitos hidrocelulares anatmicos, almohadillas especiales de gel, botines especficos Utilizar apsitos hidrocelulares con forma de taln, son la mejor opcin frente a la proteccin tradicional con algodn y venda, para prevenir las lceras por presin (28, 29, 30, 31)
Tabla 10. Acciones de proteccin local ante la presin. A A C C

1.5.2.8. SUPERFICIES ESPECIALES DE MANEJO DE LA PRESIN

Las superficies especiales de manejo de la presin (SEMP) son aquellas superficies diseadas para actuar sobre la presin, reducindola o alivindola. Constituyen un elemento ms, dentro de los cuidados para la prevencin de las lceras por presin. La seleccin y la eleccin de una SEMP, son de gran importancia en la poltica de prevencin y tratamiento de las UPP. En el proceso de seleccin de SEMP se debe tener en cuenta aspectos clnicos, econmicos, de mantenimiento y limpieza. Hay que tener en consideracin dos elementos a la hora de la asignacin de una SEMP (tabla 11): el nivel de riesgo y la severidad o estadio de las upp. Si un paciente ya es portador de upp, la severidad de las lesiones estar por encima de la valoracin de riesgo ante la seleccin de una SEMP.

17

Riesgo

SEMP

SEVERIDAD UPP

SEMP

Sistemas estticos Bajo riesgo Colchn de espumas especiales o colchoneta alternante Sistemas dinmicos Medio riesgo Colchoneta celdas pequeas o medianas Sistemas dinmicos Alto riesgo Colchones celdas medianas. Sistemas dinmicos Muy Alto riesgo Colchones celdas grandes o reemplazo Usuario multiulcerado
Tabla 11. Criterios de seleccin de una SEMP.

Sistemas estticos Estadio I Colchn de espumas especiales o colchoneta alternante Sistemas dinmicos Estadio II Colchoneta celdas pequeas o medianas Sistemas dinmicos Colchoneta celdas medianas Sistemas dinmicos Estadio IV Colchones celdas grandes o reemplazo Sistemas dinmicos Colchones celdas grandes o reemplazo

Estadio III

A continuacin se muestran recomendaciones de uso de SEMP (tablas 12 y 13):

Superficies especiales para el manejo de la presin

Grado de recomendacin
A

Todos los pacientes de riesgo debern situarse sobre una superficie especial (13, 14, 54, 55). La eleccin de una superficie especial deber basarse en el riesgo del paciente, segn la escala elegida (13, 54, 55). Los pacientes con lesiones medulares graves, debern de dispone de una superficie esttica en primer trmino y valorar la alternancia de aire para su restriccin de movilidad. En pacientes peditricos se utilizaran superficies dinmicas y estticas adaptadas a su peso y tamao (56).
Tabla 12. Recomendaciones de uso de SEMP.

Grados de Riesgo

Tipo de SEMP

Bajo

Sistemas estticos: colchn de espumas de alta densidad. Sistemas dinmicos: colchoneta de celdas pequeas. Sistemas dinmicos: colchoneta de celdas pequeas o medianas (sobre colchn). Sistemas dinmicos: colchones de celdas grandes o reemplazo.

Medio Alto

Tabla 13. Recomendaciones de uso de SEMP segn grado de riesgo.

18

Los enfermos de riesgo medio y alto debern utilizar un cojn con capacidad de reduccin de la presin mientras estn en sedestacin (C).
1.5.2.9. RECOMENDACIONES PARA LA EDUCACIN

El objetivo es facilitar, mediante programas de Educacin para la Salud, los conocimientos y habilidades necesarias para la prevencin de las lceras por presin. Para ello es imprescindible: Valorar la capacidad del paciente, familia y cuidadores en la participacin de los programas preventivos. -

Realizar los programas de forma estructurada, organizada y fcilmente entendibles (B). El programa educativo se actualizar, en sus contenidos, peridicamente. Todos los programas incluirn mecanismos de evaluacin.

19

ALGORITMO DE DECISIN N 1 Prevencin de lceras por presin

EPISODIO DE CUIDADOS: Ingreso hospitalario, Atencin Domiciliaria, ingreso Sociosanitario. Identificar poblacin de riesgo IDENTIFICAR GRADO DE RIESGO: REEVALUACIN

EVRUPP

SI
Riesgo?

NO

SI

Cambio en el estado del usuario?

Presenta alguna upp?

Cuidados de las lceras por presin SI NO

Cuidados de la piel

Cuidados nutricionales Valoracin MNA Corregir dficit Complementos dietticos

Manejo de la humedad Incontinencia Sudoracin profusa Periodos fiebre Exudados heridas

Manejo de la presin

Hidratacin cidos Grasos hiperoxigenados

Cambios posturales Colchones especiales Protecciones locales Cojines especiales

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ALGORITMO DE DECISIN N 2 Prevencin de lceras por incontinencia

Evale el estado de la piel y los factores de riesgo que puedan estar presentes: Escalas de valoracin de riesgo de desarrollar lceras por presin (EVRUPP) Escala visual del eritema (EVE) Escala de medida de la lesin perineal (PAT)

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea?

NO SI

Relacionado con:

Incontinencia

Presin + incontinencia

Presin

Vigilancia de la piel Especialmente, la zona intergltea/sacra y puntos de presin Si incontinencia Cuidados para la incontinencia urinaria y/o fecal Si Presin

ALGORITMO N 1 Prevencin de las lceras por presin

Lavado y secado o Limpiador + emoliente

Segn el tipo de incontinencia y las caractersticas de esta, valore: Aplicar tcnicas conductivoconductual Absorbentes adecuados Dispositivos colectores de orina y fecales.

Segn estado de la piel y el tipo de incontinencia, usar: cidos grasos hiperoxigenados Hidratantes + emolientes Productos barrera

Adaptado y modificado de: Algoritmo de prevencin de las lceras por incontinencia. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP).Incontinencia y lceras por presin. Documentos GNEAUPP X.

21

1.5.2.10. CONSEJOS PARA EL PACIENTE Y EL CUIDADOR PRINCIPAL

Los consejos se centran en aspectos de movilizacin, higiene y nutricin tabla 15.

Recomendacin Movilizacin

Cambios de posicin frecuentes, mayor nmero de cambios a mayor peso del paciente. El paciente, si puede, debe cambiar de posicin por si mismo a intervalos frecuentes. Usar dispositivos de ayuda u otras alternativas para evitar arrastrar el paciente, y por tanto su piel, en los cambios de posicin del paciente. Estimular la actividad y el movimiento correcto del paciente.

Higiene

Inspeccionar la piel de forma sistemtica y mantenerla limpia y sin humedad. Mantener la ropa del paciente y la de la cama limpia, seca y sin arrugas. Evitar colocar al paciente de forma que se apoye sobre las lceras. Utilizar agua tibia y jabn neutro en la higiene diaria. El secado debe ser meticuloso, pero sin friccin. Evitar la friccin y la sequedad. Hidratar la piel con cremas hidratantes. (No utilizar colonias, alcohol ni talco). Lubricar la piel con cidos grasos hiperoxigenados. Vigilar protuberancias. No hacer masaje sobre las prominencias seas. Evitar la humedad. En caso de incontinencia control peridico y cambio de ropa para evitar la humedad. No usar flotador. Evitar levantar el cabezal de la cama por encima de los 30. Mantener la espalda recta con almohadones.

Nutricin

Controlar la ingesta de alimentos adaptando la dieta a los deseos individuales del paciente y a su situacin de salud. Estimular la ingesta de lquidos. Garantizar un aporte hdrico de 30cc /da x Kg de peso. En caso de que la dieta no cubra las necesidades bsicas de caloras, protenas, minerales y vitaminas cubrir con suplementos de nutricin enteral oral. Valorar desnutricin y control de peso.

22

Tabla 15. Consejos para el paciente y el cuidador principal.

1.6. GUA PARA EL TRATAMIENTO

El enfoque del tratamiento de las upp debe ser dinmico y multidisciplinar, ya que la etiologa de stas condiciona las actuaciones a realizar con el objetivo de conseguir la cicatrizacin en el menor tiempo posible y evitando al mximo las posibles complicaciones. En este captulo haremos hincapi en los cuidados de la lesin, ya que otros cuidados especficos como el manejo de la presin, control de la humedad, el soporte nutricional, etc. Aunque son de aplicacin tambin en el tratamiento, ya se han tratado en el apartado de prevencin El tratamiento de las upp requiere la valoracin previa en tres reas de inters: estado del paciente, del entorno socio familiar y de la lesin.
1.6.1. VALORACIN DEL PACIENTE

Al paciente hay que realizarle una valoracin integral al objeto de detectar aquellos aspectos que puedan influir negativamente en el proceso de cicatrizacin de la lesin. Esta valoracin integral se puede realizar mediante: Uso de los patrones funcionales de M. Gordon Estudio de necesidades

No obstante se har especial nfasis en el soporte nutricional, en el rea psicosocial del paciente valorando la capacidad, habilidad y motivacin del paciente para participar en su plan teraputico y en el entorno. Para ello podr utilizar las escalas de valoracin ms adecuadas al entorno
1.6.2. VALORACIN DEL ENTORNO SOCIO FAMILIAR

Las upp pueden provocar en el paciente y su entorno cambios importantes en las actividades de la vida diaria, debido a la prdida de autonoma, cambios en la autoestima y tambin de la imagen que desencadenan un dficit en la habilidad del auto cuidado. Por ello es conveniente la identificacin del cuidador principal, la valoracin de actitudes y conocimientos del mismo, as como la disponibilidad de un entorno cuidador (C).
1.6.3. VALORACIN DE LA LESIN

En primer lugar se debe realizar una valoracin para determinar el estado de la piel, para ello utilizaremos la clasificacin, que actualmente est aceptada a nivel nacional e internacional,

23

definida en 1989 por la agencia norteamericana de calidad investigacin en cuidados de salud (AHQR) y que se basa en la clasificacin de grados (I-IV) realizada por Shea en 1975 y modificada a estadios (0-IV) por Torrance en 1983, eliminando el estadio de pre lcera (ver anexo 7.3). Recomiendan el uso de esta clasificacin el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento sobre las lceras por Presin (GNEAUPP) y el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) 17,40. Una vez clasificada la lcera y valorado el paciente se establecer un plan individualizado de cuidados de la lesin. No obstante esta clasificacin no se utilizar en el seguimiento de la cicatrizacin de la lcera, ya que sta se debe documentar en base a las caractersticas de la lcera o mediante la mejora de las caractersticas de la lesin. Se recomienda el uso de un instrumento especfico denominado PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) y desarrollado por el Nacional Pressure Ulcer Advisory Panel de EEUU. Es muy importante que se registre la valoracin de la evolucin incluyendo las caractersticas de la lesin al menos una vez por semana y siempre que existan cambios que lo sugieran. Las caractersticas de la lesin deben describirse con parmetros previamente consensuados entre los profesionales implicados para permitir verificar la evolucin y disminuir la variabilidad en la prctica. A continuacin en la tabla n 16 mostramos parmetros recomendados para realizar la valoracin y seguimiento de la upp y cuya valoracin se registrar en la historia del paciente.

Parmetros descriptores de la lesin

Localizacin de la lesin Clasificacin de la lcera Dimensiones

Zonas afectadas (ver dibujos) Estadio I-IV (anexo) Longitud-anchura (dimetro mayor y menor)) rea de superficie Volumen

Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos. Tipos de tejido en el lecho de la lesin Tejido necrtico Tejido esfacelado

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Tejido de granulacin Estado de la piel perilesional Integra Lacerada Macerada Ezcematizacin, celulitis Secrecin de la lcera Escasa Profusa Purulenta Hemorrgica Serosa
Parmetros descriptores de la lesin

Dolor Signos clnicos de infeccin local

intensidad Exudado purulento Mal olor Bordes inflamados Fiebre

Antigedad de la lesin Evolucin de la lesin

Tabla 16. Parmetros descriptores de la lesin.

1.6.4. CUIDADOS DE LA LESIN

Los componentes bsicos del cuidado de la lesin son:

1.6.4.1. LIMPIEZA DE LA LESIN

La limpieza de las lesiones se debe realizar al principio de cada cura. Se recomienda el uso de suero salino fisiolgico como norma (B). La presin del lavado y secado debe cumplir con los siguientes requisitos: usar la mnima fuerza mecnica para la limpieza secar por empapamiento usando la mnima fuerza arrastrar el detritus, bacterias y restos sin daar el tejido sano

La utilizacin prolongada de antispticos para el lavado de las lesiones puede retrasar la cicatrizacin y crear resistencias, solamente se deben utilizar en los casos en los que exista evidencia de alta carga bacteriana.

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Limpieza de la lesin

Grado de recomendacin

Como norma utilice para la limpieza suero fisiolgico, agua destilada o agua potable de grifo (57, 58) . Aplique una presin de lavado que garantice el arrastre de detritus bacterias y restos de curas sin lesionar tejido sano (1-4 kg/cm) (jeringa de 20 a 35 cc y una aguja o catter de 19 mm de dimetro (19,59). No es recomendable utilizar antispticos de manera rutinaria en la limpieza de lesiones crnicas (60).

1.6.4.2. DESBRIDAMIENTO

Cuando en el lecho de la herida hay tejido necrtico, ste acta como medio ideal para la proliferacin bacteriana e impide el proceso de curacin. Por ello es necesario eliminarlo a travs del desbridamiento (23, 64). Existen distintos tipos de desbridamiento, su eleccin est en funcin del estado del paciente y de las caractersticas del tejido necrtico.
CONSIDERACIONES PREVIAS Valoracin del estado general del paciente

Las caractersticas del tejido a desbridar, orientar el tipo de desbridamiento

Escara Esfacelos

reas anatmicas de especial atencin

Cara, manos, dedos, genitales, mucosas, tendones expuestos y cpsulas articulares

Control del dolor

Considerar pauta analgsica y/o anestesia local

Excepcin: necrosis seca en taln sin edema eritema, fluctuacin o drenaje.

Vigilancia continua (c 24h) Iniciar desbridamiento si aparecen estos signos

Se recomienda la combinacin de diferentes tipos de desbridamiento ya que suelen ser compatibles

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Cortante asociado a enzimtico y autoltico

Desbridamiento

Grado de recomendacin C C

Elegir un mtodo de desbridamiento en consonancia con el estado clnico del paciente Las placas necrticas secas en taln sin edema, eritema, que flucten o drenen, podra no ser necesario su desbridamiento (23,49) .

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Tipos de desbridamiento QUIRRGICO Retirada completa del tejido necrtico (y parte del sano) Cirujano en quirfano con anestesia o sedacin. Indicado en escaras gruesas, lesiones extensas o en localizaciones especiales y con signos de celulitis o sepsis Tcnica cruenta y poco selectiva Requiere consentimiento informado Coste elevado CORTANTE

Caractersticas:
Rpido Reduce la carga bacteriana y el mal olor asociado Indicaciones: tejido necrtico seco o con exudado abundante con sospecha de elevada carga bacteriana o signos clnicos de infeccin. Puede combinarse con otros mtodos Se realiza con instrumental estril y extremas medidas de asepsia. Consentimiento informado (escrito/verbal)

Tcnica:
Se realiza por planos y normalmente en varias sesiones. Comenzar por la zona central (generalmente la ms dbil) Liberar lo antes posible uno de los bordes hasta hallar tejido viable

Dolor
Aplicar anestsico tpico sobre el lecho y paredes de la lesin y cubrir con apsito 20-30 min. Antes de la intervencin Gel de Lidocana 2% o EMLA.

Posibilidad de bacteriemias durante el desbridamiento

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Esta aconsejado el uso de antispticos antes y despus de la tcnica

Riesgo de sangrado
En pacientes con alto riesgo (coagulopatas o anticoagulantes) consultar con especialista Complicacin frecuente, controlable habitualmente mediante compresin digital o apsitos hemostticos (Spongostan, Alginatos, hidrofibra de Hidrocoloides) Si no cede sutura del vaso sangrante Usar apsito seco durante las primeras 24 h.

Excepciones:
Actitud paliativa lcera de taln con necrosis seca sin edema, Eritema, fluctuacin o drenaje.

ENZIMTICO

Aplicacin local de enzimas exgenos Mtodo selectivo, ms rpido que el autoltico y ms lento que el cortante Mtodo a usar cuando el paciente no tolere el desbridamiento cortante Existen evidencias cientficas que indican que la Colagenasa adems favorece el crecimiento del tejido de granulacin Recomendable proteger la piel periulceral (riesgo de maceracin y excoriacin)
Pasta de zinc Silicona

Aumentar el nivel de humedad en el lecho de la herida para potenciar su accin

Hidrogel en estructura amorfa

No puede asociarse a:
Otros preparados enzimticos Alcohol, yodo

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Jabones Sales de plata

AUTOLTICO

Se basa en el principio de la cura en ambiente hmedo

Apsito de cura en ambiente hmedo Hidrogeles en estructura amorfa

Auto digestin de los tejidos desvitalizados

Hidratacin del lecho de la lcera Fibrinlisis Accin de las enzimas endgenas

Mtodo de eleccin cuando no pueden usarse otros. Es el mtodo ms selectivo, atraumtico y menos doloroso Recomendable combinarlo con el enzimtico y/o cortante Accin ms lenta, puede producir maceracin de la piel periulceral OSMTICO

Principio de intercambio de fluidos de distinta densidad Aplicacin de soluciones hiperosmolares o apsitos de poliacrilato activados con estas soluciones Selectivo Requiere cambios de apsito c/12-24 h

MECNICO

Actan mediante la abrasin mecnica Son traumticos y no selectivos Apsitos de hmedos a secos, irrigacin continua a presin, bao de remolino y frotamiento del lecho ulceral

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LARVAL Alternativa no quirrgica para el desbridamiento de lesiones cavitadas y de difcil acceso Reduce la carga bacteriana Se usan larvas estriles de una mosca (Lucilia Sericata, mosca verde botella) Su mayor inconveniente es la repulsa que produce en pacientes y profesionales Existe evidencia cientfica de su eficacia.

31

ALGORITMO DE DECISIN N 3 Desbridamiento de tejido desvitalizado

CLASE DE TEJIDO DESVITALIZADO

PLACA NECRTICA SECA

Excepcin: En taln sin signos de infeccin

PLACA NECRTICA HMEDA O ESFACELOS

DESBRIDAMIENTO CORTANTE

Valorar: Infeccin local Fluctuacin placa Exudado purulento

SI > 1/3 desbridamiento enzimtico

SI <1/3 desbridamiento autoltico

Excepcin: Actitud paliativa Tto. Anticoagulantes Valorar analgesia/anestesia

Ablandar con: Enzimtico+ Hidrogel + eliminar presin

DESBRIDAMIENTO ENZIMTICO DESBRIDAMIENTO AUTOLTICO

Cura seca 24h. Siguientes O Alginato clcico

Si exudado profuso: Alginato clcico, hidrofibra de hidrocoloide + Espuma de poliuretano o hidrocoloide

Si exudado escaso o moderado: Colagenasa y/o hidrogel + Espuma de poliuretano o hidrocoloide

32

1.6.4.3. PREVENCIN Y ABORDAJE DE LA INFECCIN

Las lceras por presin, con frecuencia, estn contaminadas por bacterias, aunque esto no quiere decir que las lesiones estn infectadas. La limpieza y el desbridamiento eficaz, en la mayora de los casos, imposibilita que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. Hay que recordar que el diagnstico de una infeccin en una herida se basa en el criterio clnico y que la informacin sobre especies de microbios que proporcionan los laboratorios a los mdicos puede tener poco valor si no se tienen en cuenta las caractersticas del paciente
(62).

Puntos claves
El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las condiciones ptimas que promuevan la cicatrizacin rpida. Debe considerarse el uso de terapias antimicrobianas tpicas cuando se sospeche que est ocurriendo una progresin hacia una infeccin manifiesta o cuando se observe que la cicatrizacin se ha interrumpido. Debe evitarse el uso prolongado de antimicrobianos. El uso de antibiticos debe limitarse a situaciones clnicas concretas (p.ej., en infecciones manifiestas) y los microorganismos deben ser sensibles. Debe examinarse regularmente el estado de la herida y hay que cambiar la estrategia de tratamiento cuando la cicatrizacin no progrese.
Tabla extrada del documento posicionamiento EWMA

La infeccin de una lcera puede estar influenciada por: Factores propios del paciente dficit nutricional obesidad frmacos (inmunosupresores, citotxicos) enfermedades concomitantes (diabetes, neoplasias,...) edad avanzada incontinencia

Relacionados con la lesin Estado de la lesin Existencia de tejido necrtico y esfacelado Tunelizaciones Lesiones trpidas Alteraciones circulatorias en la zona, etc.

33

Para diagnosticar clnicamente la infeccin en una lcera por presin debemos valorar los sntomas clsicos de infeccin local: inflamacin (eritema, edema, tumor, calor) dolor olor exudado purulento

Si la lcera presenta signos de infeccin local se deber intensificar la limpieza y el desbridamiento (B). Trascurrido un plazo de entre dos y cuatro semanas, si la lcera no evoluciona favorablemente o continua con signos de infeccin local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deber implantarse un tratamiento especfico. Si se decide aplicar un antibitico local, ste debe ser efectivo contra los microorganismos que ms frecuentemente infectan las lceras por presin. En todo caso, la utilizacin de antibiticos debe de realizarse conforme a las polticas institucionales de uso racional aplicables. Como opcin a la utilizacin de antibiticos locales se podra adoptar, como alternativa previa, la utilizacin de apsitos con plata en malla de carbn (65) (A). Si no hay respuesta favorable al tratamiento local, debern realizarse cultivos bacterianos, preferentemente mediante aspiracin percutnea con aguja o biopsia tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar slo contaminantes de superficie y, no en todo los casos, el microorganismo responsable de la infeccin (anexos 7.11.2 y 7.11.3). Una vez identificado el germen se habr de plantear un tratamiento antibitico especfico, valorando de nuevo al paciente y tambin la lesin.
(48, 20)

(B)

34

ALGORITMO DE DECISIN N 4 Abordaje de la carga bacteriana

Valoracin de la lesin
Signos de infeccin local?

NO

SI
(*) Alternativa: Apsito plata en malla de carbn

lcera no infectada

Limpieza y desbridamiento exhaustivo (*)

Controlar curacin

NO

Siguen existiendo signos de infeccin?

SI
Antibiticos sistmicos

SI

Existe sepsis, celulitis u osteomielitis?

NO
Limpieza y desbridamiento

SI

Cura adecuadamente en 2-4 semanas?

NO
Obtenga cultivos cuantitativos y cualitativos. Valore la existencia de osteomielitis Osteomielitis?

NO

Cura adecuadamente?

Ensayo con ATB tpicos (*) Dos semanas

(*) Alternativa: Apsito plata de liberacin directa

Adaptado, modificado y actualizado de: Algoritmo de manejo de la colonizacin e infeccin bacteriana. Gua clnica practica de la AHCPR

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1.6.4.4. CONTROL DEL EXUDADO

El ambiente hmedo en una lesin resulta necesario para lograr una cicatrizacin ptima de la herida, pero las condiciones de humedad o sequedad extrema afectan de forma negativa a la cicatrizacin. El exudado est influido por un amplio espectro de factores locales y sistmicos. La valoracin del mismo se realiza mediante el examen de su color, consistencia, olor y cantidad. En la tabla n 17 se muestran estas caractersticas, as como los componentes, contaminantes o causas subyacentes (62).
Caracterstica Color Significado

Claro, ambarino

Exudado seroso. Con frecuencia se considera normal, aunque puede asociarse a infeccin por bacterias productoras de fibrinolisina como el Staphylococcus aureus o material procedente de una fstula entrica o urinaria..

Turbio, lechoso o cremoso

Puede indicar la presencia de fibrina (exudado fibrinoso, respuesta a la inflamacin) o infeccin (exudado purulento que contiene leucocitos y bacterias).

Rosado o rojizo Verdoso Amarillento o marronoso

Indica lesin capilar (exudado sanguinolento o hemorrgico). Puede indicar infeccin bacteriana Puede deberse a la presencia de esfacelos o material procedente de una fstula entrica o urinaria.

Gris o azulado
Consistencia

Se puede relacionar con el uso de apsitos que contiene plata.

Alta viscosidad (espeso, pegajoso)

Contenido proteico elevado debido a: infeccin, proceso inflamatorio. Material necrtico. Fstula entrica. Residuos de apsitos o preparados tpicos. Contenido proteico bajo debido a: enfermedad venosa o cardiopata congestiva, tambin desnutricin.

Baja viscosidad (poco espeso, liquido)

Olor

Fstula urinaria, linftica o del espacio articular.

Desagradable

Crecimiento bacteriano o infeccin. Tejido necrtico. Fstula entrica o urinaria.

Tabla 17. Caractersticas y significado del exudado en las heridas.

36

Un cambio en las caractersticas del exudado o en la enfermedad concomitante del paciente puede y debe conllevar una reevaluacin. En el tratamiento local de las heridas, los apsitos representan la principal opcin para manejar el exudado. Tras una evaluacin integral del exudado, el profesional sanitario decidir qu tipo de apsito debe utilizar. Existen evidencias clnicas que avalan el uso de apsitos basados en la cura de ambiente hmedo en relacin costo-beneficio frente a la cura seca (66) (B).
1.6.4.5. ESTIMULACIN DE LA CICATRIZACIN

La cicatrizacin constituye una parte del proceso biolgico y normal de curacin y reparacin de las lceras o heridas bien por primera o segunda intencin. El proceso de cicatrizacin est supeditado fundamentalmente a tres fases: a) Fase inflamatoria (desasimilativa o catablica): existe una solucin de continuidad de los vasos sanguneos (vasoconstriccin) y una extravasacin de sangre dando origen a una agregacin plaquetaria, formando un coagulo (hemostasia provisional). Esta fase tiene lugar en las primeras 72 h. Tras este proceso se produce migracin de los leucocitos y una fagocitosis de bacterias y elementos extraos formando el tejido fibroso.

b) Fase proliferativa (asimilativa o anablica): es la transformacin del tejido fibroso en tejido de granulacin del lecho de la lcera o herida. Se forma el tejido de granulacin alrededor del 5 da, constituido por una proliferacin y acumulo de fibroblastos y sustancia fundamental (colgeno y elastina). Tambin se produce neovascularizacin a partir de vasos sanguneos adyacentes y reepitelizacin a partir de los queratinocitos de la superficie y del borde de la herida.

c) Fase de contraccin o maduracin: se provoca la contraccin de la base de la herida por mediacin de los depsitos de colgeno en las redes fibrilares para as aproximar los bordes de la herida.

Existen productos y tcnicas que nos ayudan a minimizar el proceso normal de cicatrizacin de las heridas crnicas como son los factores de crecimiento, las matrices moduladoras de metaloproteasas, apsitos bioactivos, preparados de tejidos por bioingeniera y la terapia de cicatrizacin por vacio.
1.6.5. RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO TPICO DE LAS UPP

37

En la tabla 18 se muestran las recomendaciones bsicas a realizar en el tratamiento de las upp.

Acciones Limpieza

Lavado de la lcera con solucin salina al 09% con una presin suficiente para arrastrar las sustancias de desecho, pero sin lesionar el tejido recin formado. En lceras de sacro, en pacientes con incontinencia fecal, se debe lavar con agua y jabn primero la zona perianal retirando restos y despus lavar la lesin.

Hidratacin

Hidratar la piel perilesional, evitando la maceracin de la misma, utilizando crema hidratante e incluso cidos grasos hiperoxigenados. En caso de maceracin y erosiones utilizar productos barrera (xido de zinc).

Control del exceso de humedad

Elimine los espacios muertos de la lcera, rellenando entre la mitad y tres cuartas partes de la cavidad o tunelizacin, a poder ser con el mismo material del apsito, para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso". Aplique el apsito excediendo en al menos 2-3 cm. del borde de la lesin. Coloque el apsito del centro hacia los bordes, presionando unos segundos para facilitar la adhesin. La fijacin de apsitos secundarios con esparadrapo antialrgico, se debe realizar sin estirar o presionar. La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada por el nivel de exudado (saturacin del apsito). Para retirar los apsitos, presione suavemente la piel, levante cada una de las esquinas del apsito y a continuacin retrelo. Los apsitos de alginato clcico y de hidrofibra de hidrocoloide o de plata, retirar con suero salino si estn adheridos al lecho. Evitar las curas oclusivas si hay exposicin de huesos y tendones.

Control de carga bacteriana Estimular la cicatrizacin

Los antibiticos sistmicos deben administrarse bajo prescripcin mdica a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis. Cuando la lesin presenta tejido de granulacin y en lesiones poco profundas, este se estimular con apsitos de cura en ambiente hmedo (espumas o hidrocoloides). Cuando la lesin presenta tejido de granulacin y en lesiones profundas se estimular con cido hialurnico, polvos de colgeno y relleno con alginato o hidrofibra como apsito primario para continuar con espumas o hidrocoloides como apsitos secundarios.

Control de la infeccin.

Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales. Utilice guantes limpios y cambiar con cada paciente. El lavado de manos entre los procedimientos con los pacientes es esencial. En pacientes con varias lceras, comience por la menos contaminada. Use instrumentos estriles en el desbridamiento quirrgico de las ulceras por presin. No utilice antispticos locales de manera sistemtica. Cumpla con la normativa de eliminacin de residuos de su institucin.

Tabla 18. Recomendaciones bsicas en el tratamiento tpico de las upp

38

1.6.6. CUIDADOS PALIATIVOS Y LCERAS POR PRESIN

El que un paciente se encuentre en estado terminal de su enfermedad no justifica el que se haya de claudicaren el objetivo de evitar la aparicin de las lceras por presin. En el caso de que el paciente presente lceras por presin se deber de actuar: No culpabilizando al entorno de cuidados de la aparicin de las lesiones. Es una complicacin frecuente y en muchos casos en ese estadio, probablemente inevitable. Planteando objetivos teraputicos realistas de acuerdo con las posibilidades de curacin, evitando, en lo posible tcnicas agresivas. Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infeccin. Seleccionando apsitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar el disconfort causado por este procedimiento. Mejorando el bienestar del paciente, evitndole dolor e intentando controlar, de existir, el mal olor de las lesiones (mediante apsitos de carbn activado, gel de metronidazol, etc.) En situacin de agona ser necesario valorar la necesidad de realizar cambios posturales en el paciente.
1.6.7. MANEJO DEL DOLOR EN LCERAS POR PRESIN

Utilice escalas de valoracin del dolor validada, antes de cualquier tratamiento local de las lesiones. Antes de proceder al cambio de apsito, se deber valorar la necesidad de analgesia previa. En caso de que existiera dolor subyacente en la herida o debido a patologas concomitantes, el mdico de familia valorar una pauta analgsica adecuada.

Pasos recomendados de analgsicos para dolores relacionados con las heridas Paso 1: Utilizar AINE+- anestesia local Paso 2: Anadir un opiceo suave por va oral Paso 3: Sustituir opiceo suave por un analgsico opiceo fuerte
Adaptado por Senecal 1999

39

Estrategias propuestas para aliviar el dolor durante los cambios de apsito: - Evitar cualquier estmulo innecesario en la herida, corrientes de aire, pinchar o dar un golpe a la herida. Tratar la herida con suavidad, siendo consciente de que cualquier rozamiento puede producir dolor Elegir un apsito, como los apsitos de suave silicona que: o sea apropiado para cada tipo de herida o mantenga un medio ambiente hmedo en la superficie de la herida o minimice el dolor y el traumatismo durante la retirada o permanezca en la herida varios das para evitar cambios de apsito frecuentes

1.6.8. CONTINUIDAD DE CUIDADOS ENTRE NIVELES DE SALUD

Las conclusiones del grupo de expertos en poltica y planificacin sanitaria, reunidos en Madrid en mayo de 2003 inspiran el Plan de Salud de la Comunidad Valenciana en sus doce dimensiones: ganancia de salud, equidad y justicia, libertad de eleccin, receptividad a la sociedad, inversin en salud, evidencia, eficiencia, cooperacin intersectorial, participacin local, sostenibilidad, interdependencia, y complejidad, con el fin ltimo de mejorar los niveles de salud colectiva. El Plan de Salud orienta la cartera de servicios o prestaciones sanitarias del sistema sanitario con relacin a los objetivos marcados; hacia el ciudadano incidiendo especialmente en el cuidado personalizado en salud y enfermedad, la atencin continuada a lo largo del proceso y la mejora del resultado de la funcin social y de la salud real y percibida. Los pacientes con lceras por presin se hallan encuadrados dentro de un proceso, en donde la continuidad de cuidados entre niveles y profesionales, se hace imprescindible. Tanto la prevencin como el seguimiento de los procesos de pacientes con lceras por presin, tienen que estar apoyados sobre una metodologa transdisciplinar de actuacin compartida y una base de registros sobre la misma para poder realizar un seguimiento y evaluacin de todo el proceso. A continuacin se presentan dos diagramas de flujo sobre la prevencin y seguimiento de las UPP, uno para el mbito de atencin primaria (atencin domiciliaria) y otra para el mbito de atencin especializada (ingreso hospitalario), en los que se propone la realizacin de un informe de continuidad de cuidados una vez que se produce el alta hospitalaria.

40

Diagrama de flujo de prevencin y seguimiento de upp en pacientes en Atencin Domiciliaria

ADMISIN PROGRAMA DE ATENCIN DOMICILIARIA

PRIMERA VISITA

VALORACIN DE RIESGO DE UPP VALORACIN ENTORNO CUIDADOS

Revisin de riesgo: Cada mes o cambio de salud Registro en ABUCASIS

Planificacin cuidados

SI UPP

MEDIDAS PREVENTIVAS
EDUCACIN SANITARIA

Valoracin UPP Cuidados UPP

Registro en ABUCASIS

VISITAS PROGRAMADAS

Evaluacin cuidados y entorno

MEDIDAS PREVENTIVAS
Registro en ABUCASIS

EDUCACIN SANITARIA

SI UPP

Registro en ABUCASIS

Valoracin UPP Cuidados UPP Registro en ABUCASIS

41

Diagrama de flujo de prevencin y seguimiento de upp en pacientes en Atencin Hospitalaria

INGRESO HOSPITALARIO

VALORACIN DE RIESGO DE UPP VALORACIN ENTORNO CUIDADOS

Revisin de riesgo: Cada semana o cambio de salud Registro del riesgo en H Enfermera

Planificacin cuidados

SI UPP

MEDIDAS PREVENTIVAS
EDUCACIN SANITARIA

Valoracin UPP Cuidados UPP

Registro en H Enfermera

ESTANCIA HOSPITALARIA

Evaluacin cuidados y entorno

MEDIDAS PREVENTIVAS
Registro en H Enfermera

EDUCACIN SANITARIA

SI UPP

Registro en H Enfermera

Valoracin UPP Cuidados UPP

Registro en H Enfermera

ALTA HOSPITALARIA

Informe de continuidad de cuidados

42

1.6.9. REGISTROS BSICOS ESTANDARIZADOS 1.6.9.1. PARMETROS BSICOS

Los registros sobre el paciente-usuario con lceras por presin o los destinados para la prevencin de las mismas, debern de contar con unos parmetros bsicos a la hora de proporcionar un seguimiento y evaluacin adecuados, adems de servir como base documental legal en el episodio o historia de salud del paciente-usuario. Los parmetros bsicos deben incorporar informacin al inicio, de medidas preventivas y sobre los cuidados locales de las upp (tablas 19, 20 y 21).
Informacin inicial Datos de filiacin del paciente Valoracin de riesgo de lceras por presin (segn la escala elegida) Valoraciones complementarias (AVD, MNA, Barthel, etc...) Registro de la existencia de UPP Fecha de la primera valoracin Tabla 19. Detalles de los registros inciales de prevencin.

Registro de medidas preventivas Medidas preventivas instauradas Medidas preventivas NO instauradas y el motivo Informacin sobre educacin ofrecida Tabla 20. Detalles de los registros de medidas preventivas

Registro de cuidados locales Lesin Fecha de inicio Localizacin Estadio Tipo de tejido en lecho Existencia de fistulizaciones Descripcin del exudado Descripcin piel perilesional Signos de infeccin Tratamiento Descripcin de la limpieza Descripcin del desbridamiento Productos utilizados (apsitos, pomadas,...) Cultivos realizados Evolucin y evaluacin Fecha revisin lcera Fecha final de Tto. Resultado cultivos Documentos grficos (fotografas, acetatos medidas, etc.) Dolor Evolucin del apartado lesin Evolucin del apartado tratamiento

Instrumento para la monitorizacin de la evolucin de una lcera por presin. IMEUPP

43

Tabla 21. Detalles de los registros de cuidados locales.

1.6.9.2. INSTRUMENTO PARA LA MONITORIZACIN DE LA EVOLUCIN DE UNA LCERA POR PRESIN. IMEUPP

Para conseguir un registro adecuado y una informacin sobre las upp consensuada, la valoracin de la lesin deber realizarse siguiendo los puntos definidos en este apartado. Localizacin de las lesiones. Estadio. Dimensiones. (largo X ancho, medicin digital, medicin fotogrfica...). Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos. Tipo de tejido presente en el lecho de la upp. Estado de la piel perilesional. Exudado de la upp. Dolor. Signos clnicos de infeccin local. Antigedad de la lesin. Curso y evolucin de la lesin.

Para una valoracin objetiva de la evolucin de una upp, se utilizar el Instrumento para la Monitorizacin de la Evolucin de una lcera Por Presin, IMEUPP (tabla 22), ste se utilizar al menos cada 15 das.

Tabla 22. IMEUPP

METODOLOGA DEL IMEUPP Longitud x anchura: medir la longitud mayor y la anchura mayor utilizando una regla en centmetros. Multiplicar las dos medidas para obtener la superficie aproximada en
44

centmetros cuadrado. En heridas cavitadas utilizar una regla en centmetros y siempre utilizar el mismo sistema para medir la superficie (largo x ancho). Cantidad de exudado: estimar la cantidad de exudado (drenaje) presente despus de retirar el apsito y antes de aplicar cualquier agente tpico a la lcera. Estimar el exudado como ninguno, ligero, moderado o abundante. Tipo de tejido: se refiere a los tipos de tejidos que estn presentes en el lecho de la lcera. Tejido necrtico (escara seca/hmeda): tejido oscuro, negro o marrn que se adhiere firmemente al lecho o a los bordes de la herida que puede ser ms fuerte o dbil que la piel perilesional. Valorar como 4 si hay algn tipo de tejido necrtico presente. Esfacelos: tejido amarillo o blanco que se adhiere al lecho de la lcera en bandas de aspecto fibroso, bloques o en forma de tejido blando muciforme adherido. Valorar como 3 si hay algn tipo de esfacelo presente y no hay tejido necrtico. Tejido de granulacin: tejido rojo o rosceo con una apariencia granular hmeda y brillante. Valorar como 2 si la herida est limpia y contiene tejido de granulacin. Tejido epitelial: en lceras superficiales nuevo tejido (o piel) rosado o brillante que crece de los bordes de la herida o en islotes en la superficie de la misma. Valorar como 1 una herida superficial que se est reepitelizando. Cicatrizado/reepitelizando: la herida est completamente cubierta de epitelio (nueva piel). Valorar como 0 cuando la herida est cerrada

1.6.9.3. INDICADORES DE CALIDAD BSICOS (Doc. GNEAUPP V)

Los indicadores epidemiolgicos son un instrumento de gran utilidad para poder medir el alcance y la evolucin temporal del problema de las lceras por presin (UPP).Teniendo en cuenta la necesidad de poder comparar o agregar datos, es muy importante que se utilice una misma metodologa para elaborar los indicadores epidemiolgicos de las UPP. Los indicadores epidemiolgicos ms conocidos y de fcil clculo son la prevalencia y la incidencia. Prevalencia, mide la proporcin de personas en una poblacin determinada que presentan UPP en un momento determinado.

La prevalencia es un indicador de fcil elaboracin aunque slo aporta una imagen esttica del problema de las UPP, por lo que sta puede verse influida por una gran cantidad de factores temporales que pueden afectar la calidad de la informacin que nos proporciona. Una manera de minimizar este problema puede ser la realizacin de cortes peridicos de prevalencia con lo que se confiere a dicho indicador un cierto dinamismo temporal.

Incidencia, mide la proporcin de personas en una poblacin determinada que inicialmente no tenan UPP y que las han desarrollado en un perodo de tiempo determinado.
45

La incidencia es un indicador de ms difcil clculo, aunque nos permite observar de manera dinmica en el tiempo el problema de las UPP en una determinada institucin. Un abordaje integral del problema de las UPP pasa por el clculo de las tasas de incidencia. Recomendaciones a tener en cuenta para el clculo de la incidencia y de la prevalencia: La base del clculo siempre han de ser PACIENTE que presentan UPP y no LCERAS POR PRESIN. En el clculo de la incidencia tambin hay que incluir a aquellos pacientes que teniendo lceras por presin previamente, desarrollan nuevas lesiones. El paciente, solo ser incidente una sola vez durante el periodo del estudio. Incluir en los numeradores a TODOS los pacientes con UPP de cualquier grado (I, II, III IV) Al facilitar los indicadores no calcular los denominadores slo en base a puntuacin de riesgo segn una determinada escala, en todo caso facilitar en primer lugar la prevalencia o incidencia en TODOS los pacientes y como dato complementario la prevalencia o la incidencia segn su riesgo (especificando Escala utilizada, cuando se ha pasado y quin la ha pasado) En el caso de hospitales de agudos no monogrficos excluir de los denominadores a los pacientes de unidades de bajo o nulo riesgo de UPP: pacientes peditricos (excepto UCI peditrica y UCI de neonatos) y pacientes de obstetricia, habiendo de tener en cuenta siempre la existencia o no de pacientes ingresados fuera de sus unidades (pacientes ectpicos) En el caso de centros socio sanitarios incluir en los denominadores slo a la poblacin asistida o dependiente. Para los centros de atencin primaria utilizar preferentemente como denominador, la poblacin incluida en el Programa de Atencin Domiciliaria. En el caso de cortes de prevalencia se recomienda que se incluya una ficha tcnica con la siguiente informacin: -

Fecha de realizacin del corte Metodologa utilizada para hacer el corte Poblacin de estudio incluida en el corte Clasificacin de lesiones utilizada Ocupacin (en el caso de instituciones) Otra informacin epidemiolgica

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Los indicadores anteriores pueden complementarse con otra informacin que puede ayudar a definir de una manera ms pormenorizada el problema de las UPP en una determinada poblacin: Edad y sexo de los pacientes Nmero de lesiones por paciente, localizacin, estadiaje y antigedad de las mismas Origen de las lesiones (en la propia institucin indicando la unidad de origen o en otras) Dimensiones de las lesiones. En ste caso se puede optar por diferentes opciones: Largo y ancho de la lesin (en los puntos de mayor valor). Superficie. En el caso de lesiones de forma ms o menos esfrica se recomienda utilizar la siguiente frmula: Largo x Ancho x 0,785.

Severidad de las lesiones Recomendamos el Instrumento para la Monitorizacin de la Evolucin de una lcera por Presin o la utilizacin del ndice de Severidad de Braden, el cual se puede calcular mediante la siguiente frmula:

Ambos instrumentos se pueden presentar de diferentes maneras: por lesin por paciente (sumatorio de las lesiones) medio por paciente con upp (media de los IS por paciente en una determinada poblacin).

1.7. BIBLIOGRAFA

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4. Landis EM. Micro-injection studies of caplary blood pressure in human skin. Heart 1930;15:20928. 5. Kosiak M. Etiologyand pathology of ischemic ulcers. Arch Phys med rehab 1959;40:61-9. 6. Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore biomechanics. Baltimore: University Park Press, 1976. 7. Clark M. Repositioning to prevent pressure sores what is the evidence?. Nurs Stand 1998; 13:5664. 8. Thomas D, Prevention and treatment of pressure ulcers: What works?. What doesnt?. Cleveland clin. J MEd 2001.68:704-722. 9. Esperon JA, Fernndez C, Freire M, Angueira C, Rodrguez C. La Iatrognia como origen de las lceras por presin en una unidad de cuidados criticos. Gerokomos 2005.16 (2):100-108. 10. Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Predicting pressure ulcer risk: a multisided study of the predictive validity of the Braden scale. Nursing research 1998; 47(5):261269. 11. Bergstrom N, Braden B, Laguzza A, Hornan V. The Braden scale for predicting pressure sore risk. Nursing Research 1987; 36(4): 205-210. 12. Courtney H. Prevention and treatment of pressure ulcers. JAMA 2003; 289(2). 13. Clinical Guideline. Pressure ulcer prevention. October 2003.NICE. National Institute for Clinical Excellence. 14. Defloor T, Bcquer DD, and Grydonck M. The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. International Journal of Nursing studies 42(2005) 37-42. 15. Fuentelsanz C, Blasco C, Martnez M, Fernndez E, Pajin MA, Gonzaga J et al: Cuidados de enfermera para la prevencin y el tratamiento de las upp. Lleida: ICS 2002. 16. Garca FP, Pancorbo PL, Laguna JM. Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. Jan Direccin de enfermera Hospital Universitario Princesa de Espaa 2001. 17. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). Clasificacin y estadiaje de las lceras por presin. Logroo 2003. 18. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre prevencin de las lceras por presin. Logroo 2003. 19. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre el tratamiento de las lceras por presin. Logroo 2003. 20. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). Normas bsicas para la obtencin de una muestra de exudado de una lcera por presin y otras heridas crnicas. Documentos GNEAUPP IV. 21. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). Directrices para la elaboracin de indicadores epidemiolgicos sobre las lceras por presin. Documentos GNEAUPP V. 22. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). El dolor durante los cambios de apsito. Documentos GNEAUPP VI. 23. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). Desbridamiento de las lceras por presin y otras heridas crnicas. Documentos GNEAUPP IX. 24. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). Incontinencia y lceras por presin. Documentos GNEAUPP X. 25. Lpez P, Verd J, Torra i Bou JE. Centralized Management of pressure relieving surfaces. Epidemiological Impact. European Wound Healing Congress. Stuttgart 2005.

48

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1.9.RESUMEN DE RECOMENDACIONES
VALORACIN DEL RIESGO La valoracin de riesgo se realizar inmediatamente al ingreso y de forma peridica durante la estancia. Recomendar la utilizacin de una EVRUPP validada como criterio en la asignacin de recursos preventivos. Grado de recomendacin C

CUIDADOS LOCALES DE LA PIEL Se examinar la piel, al menos una vez al da (12, 13, 18) y se mantendr higiene bsica de la piel. Utilizar apsito Hidrocelular (28, 29, 30, 31) en las prominencias seas y zonas de presin y alto riesgo. Utilizar apsitos hidrocoloides para manejar la friccin
(26, 27, 32) 53

Grado de recomendacin C

A B

Utilizar cidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de lceras por presin .
(2, 52)

A . B C

No realizar masajes en las prominencias seas

Utilizar jabones con un PH neutro y no irritativos. Lavar la piel con agua y jabn, aclarar y secar cuidadosamente por empapamiento los pliegues cutneos. Aplicar lociones hidratantes especficas, hasta su absorcin. No utilizar soluciones que contengan alcohol.

C C C

CUIDADOS NUTRICIONALES Utilizar una valoracin nutricional sencilla (test MNA), identificando las situaciones de nutricin deficitaria (3). Si existe dficit nutricional, procurar un aporte adecuado de vitaminas y suplementos minerales y proteicos (48,49).

Grado de recomendacin C

CONTROL DEL EXCESO DE LA HUMEDAD Valorar todos los procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel: incontinencia, sudoracin profusa, drenajes, exudados de heridas, fiebre (3, 16, 18, 44). Programar vigilancia y cambios de paal, en consonancia con los procesos

Grado de recomendacin

51

anteriormente descrito. Programar cambios de ropa complementarios, si fuera necesario. Valorar la posibilidad de utilizar dispositivos de control, para cada caso: Incontinencia: Colectores, sondas vesicales, paales absorbentes (24) Drenajes: Utilizacin de dispositivos adecuados y vigilar fugas del drenaje Sudoracin profusa: Control de temperatura y cambio de ropa cuando sea necesario Exudado de heridas: Utilizar apsitos adecuados

C C

Utilizar productos barrera no irritante para proteger a la piel de la humedad y de los adhesivos (24, 39).

MANEJO DE LA PRESIN
Paciente en la cama
Grado de recomendacin

Paciente en la silla

Grado de recomendacin

Programar los cambios posturales de manera individualizada, dependiendo de la superficie en la que est el paciente (8,
14)

Si el paciente se encuentra sentado se efectuara las movilizaciones cada 15 minutos (16, 18, 40)

Como regla general se pueden programar a intervalos de 2-4 h (8, 14) En decbito lateral, no sobrepasar los 30 (16, 18, 40) En elevacin de cama no sobrepasar los 30 (16, 18, 40)

Si no se puede movilizar, se le realizaran, al menos, cada hora (16, 18, 40) No utilizar flotadores o rodetes cuando el paciente est en sedestacin (48, 49, 50, 51) Si no se pueden mantener las recomendaciones anteriores, retornar al paciente a la cama (16, 18, 40)

Si la elevacin de la cama fuera de ms de 30, mantenerla el tiempo mnimo (16,

18, 40)

ACCIONES DE PROTECCIN LOCAL ANTE LA PRESIN

Vigilar las zonas especiales de riesgo de desarrollar lceras por presin: talones, occipital, pabellones auditivos, nariz, pmulos... Vigilar los dispositivos teraputicos que puedan producir presin: Oxigenoterapia, sondas, ventilacin mecnica no invasiva, frulas, yesos, tracciones... Utilizar sistemas de alivio local de la presin, como, apsitos hidrocelulares anatmicos, almohadillas especiales de gel, botines especficos.
(28, 29, 30, 31)

Grado de recomendacin

C C

Utilizar apsito Hidrocelular con forma de taln, son la mejor opcin frente a la proteccin tradicional con algodn y venda, para prevenir las lceras por presin (28, 29, 30, 31).
A
Grado de recomendacin

SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESIN

Todos los pacientes de riesgo debern situarse sobre una superficie especial (13, 14, 54, 55). La eleccin de una superficie especial deber basarse en el riesgo del paciente, segn la escala elegida (13, 54, 55).

A A

52

Los pacientes con lesiones medulares graves, debern de dispone de una superficie esttica en primer trmino y valorar la alternancia de aire para su restriccin de movilidad. En pacientes peditricos se utilizaran superficies dinmicas y estticas adaptadas a su peso y tamao (58).

LIMPIEZA DE LA LESIN
Como norma utilice para la limpieza suero fisiolgico, agua destilada o agua potable de grifo (57, 58). Aplique una presin de lavado que garantice el arrastre de detritus bacterias y restos de curas sin lesionar tejido sano (1-4 kg/cm) (jeringa de 20 a 35 cc y una aguja o catter de 19 mm de dimetro (19, 59) . No es recomendable utilizar antispticos de manera rutinaria en la limpieza de lesiones crnicas(60).

Grado de recomendacin
A B B

DESBRIDAMIENTO

Grado de recomendacin
C C

Elegir un mtodo de desbridamiento en consonancia con el estado clnico del paciente. Las placas necrticas secas en taln sin edema, eritema, que flucten o drenen, podra no ser necesario su desbridamiento (23, 49).

PREVENCIN Y ABORDAJE DE LA INFECCIN

Grado de recomendacin
B

Si la lcera presenta signos de infeccin local se deber intensificar la limpieza y el desbridamiento(65, 48,49) Como opcin a la utilizacin de antibiticos locales se podra adoptar, como alternativa previa, la utilizacin de apsitos que contengan plata (65). Debern realizarse cultivos bacterianos, preferentemente mediante aspiracin percutnea con aguja o biopsia tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar slo contaminantes de superficie y, no en todo los casos, el microorganismo responsable de la infeccin (48, 20).

CONTROL DEL EXUDADO

Grado de recomendacin
C

El exudado est influido por un amplio espectro de factores locales y sistmicos. La valoracin del mismo se realiza mediante el examen de su color, consistencia, olor y cantidad. Existen evidencias clnicas que avalan el uso de apsitos basados en la cura de ambiente hmedo en relacin costo-beneficio frente a la cura seca(66)

53

GUA DE LCERAS VENOSAS

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CAPTULO II: LCERAS VENOSAS

2.1. DEFINICIN

Las lceras venosas se definen como la prdida de la integridad cutnea debido a una incompetencia del sistema venoso. La lesin se localiza sobre piel daada previamente por una dermatitis secundaria. Es la complicacin ms importante en la evolucin de la insuficiencia venosa crnica, ms frecuente en las mujeres y cuya incidencia aumenta a partir de los 65 aos (1). Se trata de lceras de forma irregular, de tamao variable, superficiales con bordes mal delimitados, con lecho de la lcera granulomatoso. Suelen ser exudativas y con pulsos arteriales presentes. La piel periulceral puede estar edematosa, con Hiperpigmentacin y evidencia episodios anteriores con esclerosis de la piel e induracin. Su evolucin es trpida e insidiosa, de difcil cicatrizacin que tienden a recidivar. Asientan con mayor frecuencia alrededor del malolo interno y en la zona pretibial o laterotibial.
2.2. ETIOLOGA. FACTORES DE RIESGO

Bsicamente nos encontramos ante dos procesos que van a ser responsables de la aparicin de las lceras venosas: Varices primarias: que originan las lceras varicosas. Trombosis venosa profunda que dar lugar a lceras post flebticas o postrombticas.

Los factores de riesgo implicados en estos procesos se muestran en la siguiente tabla (2).

Factores de riesgo Edad Sexo Trombo embolismo previo Paridad Obesidad Inmovilidad Ocupacin Mayor frecuencia a partir de los 40 aos El Riesgo trombognico es mayor en las mujeres Aumenta el riesgo de padecer nuevos embolismos Aumenta con el nmero de partos Aumento de peso dificulta el retorno venoso Favorece el estasis venoso Relacionada con el ortostatismo y la posicin sentada prolongad

Tabla 23. Factores de riesgo de lceras venosas.

2.3. CLASIFICACIN

Atendiendo a la clnica producida por la insuficiencia venosa crnica proponemos la clasificacin CEAP (C hallazgos clnicos, E etiologa, A hallazgos anatmicos, P fisiopatologa de la lesin), recomendada por la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular 3.
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CLASIFICACIN CEAP Hallazgos clnicos No hay signos visibles o palpables de lesin venosa. Presencia de dilaciones vasculares o venas reticulares Varices Edema Cambios cutneos relacionados con la patologa venosa sin ulceracin Cambios cutneos con lcera cicatrizada Cambios cutneos con lcera activa
Tabla 24. Clasificacin de hallazgos clnicos. CEAP

Grado C C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6

2.4. SIGNOS Y SNTOMAS

El paciente afecto de insuficiencia venosa crnica puede presentar los siguientes sntomas: Sensacin de pesadez y dolor en miembros inferiores (MMII) Calambres musculares Edema Hiperpigmentacin cutnea Eczema varicoso y prurito

Estos sntomas mejoran con la posicin de decbito y empeoran en bipedestacin.

2.5. DIAGNSTICO

La metodologa diagnstica vascular se orientara a la identificacin del correcto funcionamiento del sistema arterial y la historia o anamnesis profunda. El ndice tobillo Brazo (ITB) o ndice de Yao, deber ser el mtodo diagnostico no invasivo de eleccin para determinar el estado de la circulacin arterial de los miembros inferiores, en una primera evaluacin (B). Despus de la evaluacin con el ITB procederamos a la realizacin de la historia completa que deber de incluir, al menos, los siguientes aspectos: Anamnesis: Antecedentes personales Antecedentes familiares. Sintomatologa o clnica vascular actual. Patologas crnicas asociadas.

Exploracin fsica:
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Caractersticas y descripcin de las lesiones. Cuantificacin y calidad de pulsos

2.6. PREVENCIN DE LCERAS VENOSAS (1, 2)

Un 70% de las lceras son recurrentes, por lo que los cuidados preventivos son de suma importancia a la hora de evitar las recidivas (9) . Para prevenir la aparicin de lceras venosas podemos aplicar medidas de prevencin (tabla 25).

Medidas de prevencin Medidas higinicas de MMII Evitar permanecer de pie sin caminar o en sedestacin prolongada. Se recomienda que para descansar se mantengan los MMII elevados unos 15 grados. Por la noche dormir con los pies de la cama elevados aprox. 15 cms. Medidas posturales Procurar mantener el peso ideal. Evitar el estreimiento. Alimentacin Realizar a diario ejercicio fsico moderado. Realizar ejercicios de rotacin y flexin de los tobillos para mejorar el retorno venoso. Actividad Evitar exposiciones a fuentes de calor directas. Utilizar ropa cmoda que no oprima. Otras medidas Uso de jabn con pH similar al de la piel, enjuagar con abundante agua y secado suave (NO frotar). Se recomienda la utilizacin de lociones hidratantes no perfumadas.
Tabla 25. Medidas de prevencin de las lceras venosas.

Grado de recomendacin

2.7. TRATAMIENTO DE LAS LCERAS VENOSAS

La importancia del correcto tratamiento de las lceras por estasis venoso radica en tener en cuenta dos aspectos fundamentales: su curacin puede alargarse en el tiempo gran tendencia a recidivar, si no se utilizan medidas de prevencin

Junto con el tratamiento local de las lesiones los profesionales de enfermera deberan incidir en: la deteccin y correccin de los factores de riesgo
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educacin sanitaria encaminada a mejorar la circulacin de retorno tratamiento del dolor si lo hubiese.

Para decidir cundo se debe proceder a la derivacin del enfermo al hospital se han establecido los siguientes criterios de derivacin hospitalaria (5):

Aparicin de linfangitis o celulitis Dolor de difcil tratamiento ambulatorio Aparicin de edema importante en el miembro lceras cuyo dimetro supere los 10 cms., y con necrosis o tejido desvitalizado Evolucin, no positiva, superior a seis meses
Tabla26. Criterios de derivacin hospitalaria.

lcera de origen venoso

2.7.1. PROCEDIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE LA LCERA VENOSA (1, 2)

El tratamiento de las lceras venosas tiene caractersticas especficas que se incorporan en el procedimiento a seguir. A continuacin exponemos el mismo.

Acciones

Grado de recomendacin
Lavado del fondo de la lcera con solucin salina al 09% con una presin suficiente para arrastrar las sustancias de desecho, pero sin lesionar el tejido recin formado. Hidratar la piel perilesional, evitando la maceracin de la misma, utilizando crema hidratante e incluso cidos grasos hiperoxigenados en emulsin o leche. C

Limpieza

Hidratacin

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Desbridamiento

Este tipo de lesiones, por lo general, no presentan zonas necrticas, por tanto ser suficiente con un desbridamiento enzimtico o autoltico para obtener un lecho ulceroso limpio, se aconseja pomada enzimtica, hidrogel o hidrocoloides si la piel perilesional lo permite. Ante lesiones exudativas habr que utilizar productos absorbentes tales como el alginato clcico, hidrofibra de hidrocoloide o espumas de distintas de poros densidades. La utilizacin de vendajes compresivos es fundamental en la buena evolucin de las lceras por estasis venosa ya que mejoran la circulacin de retorno y disminuyen el edema.

Control del exceso de humedad

Uso de vendajes compresivos

Tabla 27. Procedimiento del tratamiento de la lcera venosa.

2.7.1.1. SISTEMAS DE COMPRESIN

La terapia compresiva estar en relacin con el ndice Tobillo / Brazo (ITB) y se emplear con precaucin en enfermos que presenten insuficiencia arterial moderada y con componente venoso, insuficiencia cardiaca descompensada o artritis reumatoide (5, 8).

Valores ITB

Resultado

Tipo de vendaje

ITB > 1-1,3 ITB =0,7-1 ITB < 0,7

normal Ligera alteracin arterial Alteracin arterial

Vendaje compresivo Vendaje compresivo con precaucin NO Vendaje compresivo Derivacin especialista

Tabla 28. Indicacin de compresin segn ITB (modificado de atencin integral de las heridas crnicas

(10)

Los sistemas de compresin que nos vamos a encontrar son de 4 tipos (6):
Tipo de vendaje Caractersticas

Vendajes estticos de compresin fuerte

Vendajes de gran elasticidad que se adaptan perfectamente a la morfologa de las piernas en la de ambulacin. Son vendajes que mantienen la presin incluso en reposo. Vendajes relativamente rgidos y de baja elasticidad por lo que refuerzan o mantienen la accin de la bomba muscular de la pantorrilla. Resultan inadecuados para pacientes inmviles. Son ms seguros cuando existen alteraciones moderadas en el suministro arterial y son ms eficaces en pacientes con un gran reflujo en el sistema venoso profundo. Vendajes que constan de varias capas, existe una gran variedad, pueden ser: elsticos/ inelsticos cohesivos/ adhesivos almohadillado (de algodn o de espuma)

Vendajes inelsticos de compresin fuerte

Vendaje multicapa

Su xito radica en que contienen una combinacin de vendas que van a aportar presiones distintas. Compresin dinmica La compresin es ejercida desde el exterior mediante la aplicacin de un sistema externo de accin neumtica o mecnica Este tipo de

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sistema externo de accin neumtica o mecnica. Este tipo de mecanismos es ventajoso en el paciente inmvil con una lcera de curacin lenta o que no cura. Uso de vendajes compresivos La utilizacin de vendajes compresivos es fundamental en la buena evolucin de las lceras por estasis venosa ya que mejoran la circulacin de retorno y disminuyen el edema.

Tabla 29. Sistemas de compresin.

2.8. BIBLIOGRAFA 1. Grupo de Trabajo sobre lceras Vasculares de la AEEV. Consenso sobre lceras Vasculares y Pie Diabtico de la AEEV. Gua de Prctica Clnica. Marzo 2004. 2. Rosa Piriz Campos, Mercedes de la Fuente Ramos. Enfermera S.21. Enfermera MdicoQuirrgica. DAE. 2001. 3. Rodrigo Pendas, J.A. Villa Estbanez, R. Gua de Manejo de la Insuficiencia Venosa. Guas Clnicas 2002. 4. Beare, PG, Myers, J.L. Enfermera Medicoquirrgica. Harcourt-Brace. 3 Edicin 1998. 5. Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del Deterioro de la Integridad Cutnea (ANEDIDIC), Procedimiento en lceras en MMII de componente venoso. www.anedidic.org en lnea, 18 de octubre 2006. 6. Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del Deterioro de la Integridad Cutnea (ANEDIDIC), Procedimiento cura en ambiente hmedo. www.anedidic.org en lnea, 18 de octubre 2006. 7. Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del Deterioro de la Integridad Cutnea (ANEDIDIC), Diferenciacin lceras ms comunes. www.anedidic.org en lnea, 18 de octubre 2006. 8. Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del Deterioro de la Integridad Cutnea (ANEDIDIC). Protocolo terapia compresiva en lceras MMII. www.anedidic.org en lnea, 18 de octubre 2006. 9. Cornawall JV et al, 1986. Leg ulcers: epidemiology and aetiology. British J Surgery, 73,693-96 10. Soldevilla J et al. Atencin integral de las heridas crnicas. GNEAUPP. Ediciones SPA. Madrid 2004.

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GUA DE LCERAS ISQUMICAS

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CAPTULO III. LCERAS ISQUMICAS

3.1. DEFINICIN

La lcera isqumica es una lesin en la que se presenta una prdida de sustancia que afecta a la epidermis desde tejidos ms profundos, cuyo origen es la isquemia arterial. La existencia de esta lesin es indicador de una obstruccin arterial en estado avanzado. La prevalencia de esta lesin se sita entre un 8-11% en mayores de 65 aos, en personas menores de 60 aos se aproxima al 2% (1).
3.1.1. CARACTERSTICAS

Para valorar las lceras arteriales se deben tener en cuenta los siguientes parmetros (tabla 30).
Caractersticas

lceras

lceras mltiples dolorosas bordes bien definidos forma redondeada lecho de la lcera atrfico, con esfacelos aspecto seco en ocasiones recubiertas por una escara muy adherida coloracin plida y brillante ausencia de vello tercio inferior de la pierna sobre prominencias seas, malolo externo, taln y dedos dbiles o ausentes en la extremidad afecta

Piel periulceral

Localizacin

Pulsos

Tabla 30. Caractersticas de las lceras arteriales.

3.2. ETIOLOGA

En el 90% de los casos la causa del la lcera arterial o isqumica es la arteriosclerosis obliterante, que se caracteriza por la formacin de ateromas que obstruyen la luz arterial y provocan una disminucin del flujo sanguneo en los tejidos dstales. El desarrollo de la arteriosclerosis obliterante est ntimamente relacionado con una serie de factores de riesgo sobre los que debemos actuar: Hipertensin arterial Tabaquismo Diabetes Mellitus Hiperlipidemia Estrs Falta de ejercicio fsico
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3.3. CLASIFICACIN

El diagnstico clnico de la Isquemia critica de la extremidad (ICE) est basado en la sintomatologa provocada por la disminucin del aporte sanguneo existiendo dos clasificaciones para graduar el grado de afectacin: Los estadios de Fontaine y las categoras de Rutherford. La clnica en estas lesiones de origen isqumico, nos lleva a considerar nicamente, la visualizacin de las lesiones utilizando las clasificaciones internacionales anteriormente mencionadas (4). Fontaine Estadio I IIa IIb Manifestacin Clnica Asintomtica Claudicacin leve Claudicacin moderada a grave III IV Dolor isqumico en reposo Ulceracin o gangrena I II III III
Tabla 31. Clasificacin de Rutherford y Fontaine.

Rutherford Grado 0 I I Categora 0 1 2 Manifestacin Clnica Asintomtica Claudicacin leve Claudicacin moderada

3 4 5 6

Claudicacin grave Dolor isqumico en reposo Prdida tisular menor Prdida tisular significativa

3.4. SIGNOS Y SNTOMAS

Los signos y sntomas ms frecuentes son: Claudicacin intermitente: dolor al realizar algn ejercicio fsico que desaparece al cesar ste. Dolor en reposo: sobre todo nocturno que desaparece o mejora al poner la extremidad en declive (sacar el pie de la cama). Pulsos arteriales dbiles o ausentes en la extremidad afecta.

3.5 DIAGNSTICO

La metodologa diagnstica vascular se orientar a la identificacin del correcto funcionamiento del sistema arterial y la historia o anamnesis profunda, ya que la mayora de estos pacientes con ICE, no han sufrido sntomas previos de enfermedad arterial perifrica (EAP).
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El ndice tobillo Brazo (ITB) o ndice de Yao, deber ser el mtodo diagnostico no invasivo de eleccin para determinar el estado de la circulacin arterial de los miembros inferiores, en una primera evaluacin (B). Despus de la evaluacin con el ITB y si cumpliera los criterios de ulcera arterial procederamos a la realizacin de la historia completa que deber de incluir, al menos, los siguientes aspectos: Anamnesis: Antecedentes personales. Antecedentes familiares. Sintomatologa o clnica vascular actual. Patologas crnicas asociadas.

Exploracin fsica: Caractersticas y descripcin de las lesiones. Cuantificacin y calidad de pulsos. Presin de tobillo o Pacientes con lceras: intervalos normales 50-70 mmHg. o Pacientes con dolor en reposo: intervalos normales 30-50 mmHg. Presin en dedos del pie-: nivel crtico < 50 mmHg. TcPO2: nivel crtico < 30 mmHg.

Exploraciones complementarias: Capilaroscopia. Flujometra Doppler laser. Videomicroscopia de fluorescencia.

Todo diagnstico deber complementarse con las exploraciones generales para la enfermedad ateroesclertica.

64

Lesin de origen isqumico

3.6. PREVENCIN LCERAS ISQUMICAS (1, 2)

Las medidas de prevencin de las lceras arteriales recomendadas son:

Medidas de prevencin

Hbitos txicos Patologa asociada

Abandono del hbito tabquico Control de la patologa asociada (Diabetes Melitus (DM), Hipertensin Arterial (HTA), Dislipemia (DLP), Obesidad) Higiene de los pies mediante el uso de jabn con pH similar a la piel, enjuagado abundante, secado suave, sin frotar, y uso de locin hidratante sin perfume Las uas habr que cortarlas con tijeras de punta roma, o lo que es mejor limarlas con lima de cartn

Higiene

Cuidados de los MMII

Nunca andar descalzos El calzado deber ser del nmero adecuado, que no produzcan rozaduras y que sea de piel Mantener los MMII calientes, mediante el uso de calcetines de lana, no exponerlos a fuentes directas de calor

Ejercicio Cuidados posturales

Se recomienda realizar ejercicio fsico a diario, sugerimos caminar Elevar el cabecero de la cama unos 10 15 cms.. Evitar que la ropa de cama aprisionen los pies Evitar el uso de prendas de ropa que opriman de cintura hacia abajo

Otros

Si aparecen lesiones en MMII o siente dolor al caminar que le obliga a detener la marcha acudir a un centro sanitario
Tabla 32. Medidas de prevencin.

3.7. TRATAMIENTO DE LA LCERA ISQUMICA

La aparicin de una lcera isqumica nos indica que estamos ante una fase avanzada de isquemia arterial crnica, es decir, nos encontramos ante un estadio IV en la clasificacin de
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Leriche y Fontaine por lo que necesitar en la mayora de los casos tratamiento quirrgico de revascularizacin. La aparicin de complicaciones y la evolucin progresiva de la isquemia van a traducirse en una disminucin de la tasa de curacin de las lceras y en un aumento de las probabilidades de amputacin del miembro. Junto con el abordaje del tratamiento local de la lcera isqumica se hace necesario incidir en la necesidad de controlar los factores de riesgo (tabaco, hipertensin arterial, diabetes, dislipemia) ya que van a influir en la aparicin de complicaciones y en la evolucin de esta patologa. Otro punto fundamental es el tratamiento adecuado contra el dolor.

As mismo, se consensuan como criterios de derivacin hospitalaria los siguientes:

Fiebre Aumento del dolor en reposo Aparicin de necrosis Sobre infeccin de la lesin
Tabla 33. Criterios de derivacin.

3.7.1. PROCEDIMIENTO A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO LOCAL DE LA LCERA ISQUMICA (1, 2)

El tratamiento local de la lcera arterial debe seguir los siguientes pasos:

Acciones

Grado de recomendacin
Lavado de la lesin con solucin salina al 09% a una presin que arrastre las sustancias de desecho del lecho de la lcera, pero que no lesione el tejido sano en crecimiento Ante una piel frgil y seca es necesario hidratar (cidos grasos hiperoxigenados, etc.) y proteger ante posible traumatismos que agravaran la lesin existente Ante lesiones isqumicas no infectadas y que no estn pendientes de revascularizacin se aconseja una actitud conservadora hasta la misma. Cuando ya se haya producido la revascularizacin se proceder al desbridamiento quirrgico de la escara junto con la aplicacin de pomadas enzimticas, placas de hidrogel o hidrofibra de hidrocoloide para una profunda limpieza del lecho de la lesin Realizar las curas en ambiente hmedo cada 48 horas Aplicacin de vendajes NO compresivos C

Limpieza de la lesin

Proteccin de la piel periulceral

Uso de antisptico

Desbridamiento y vendaje

Otros apsitos

En lcera isqumicas infectadas se pueden utilizar apsitos de plata, alginato, apsitos de hidrofibra, hidrogeles. Est contraindicado el uso de apsitos hidrocoloides.

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Se realizar vendaje NO compresivo de la lesin y se proceder al cambio de cura cada 24-48 horas
Tabla 34. Procedimiento en el tratamiento local de la lcera arterial.

3.8. BIBLIOGRAFA 1. Grupo de Trabajo sobre lceras Vasculares de la AEEV. Consenso sobre lceras vasculares y pie diabtico de la AEEC. Marzo 2004. 2. J. Hospedales Salom, J. Ferr Vila, J.M. Mestre Sales. lceras de las EEII: diagnstico diferencial y gua de tratamiento. Anales de Ciruga Cardaca y Vascular. 2001; 7. 3. Beare, P.G., Myers, J.L. Enfermera Medico quirrgica. 3 edicin. Harcourt-Brace. 1998. 4. Lpez Casanova et al. lceras de etiologa isqumica. Anales de patologa vascular 2007.1 (4) 170-177.

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GUA DE LCERA EN PIE DIABTICO

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CAPTULO IV. LCERA EN PIE DIABTICO

4.1. DEFINICIN

Es la alteracin clnica, de etiopatologa Neuroptica, inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que, con o sin existencia de isquemia y previo desencadenante traumtico, se produce una lesin y/o ulceracin del pie (1). La prevalencia de lceras de pie diabtico en pases desarrollados vara desde el 4% hasta el 10%. Se ha establecido una incidencia que oscila entre el 22 al 59% y se estima que alrededor de un 85% de los diabticos que sufren amputaciones previamente han padecido una lcera (2). Las lceras de pie diabtico se caracterizan por:

Caractersticas

Localizacin

Pie: puntos de apoyo, cabezas 1 cara lateral.

er

metatarsiano, puntas de dedos y

Lesiones profundas, tunelizadas. De tamao variable Morfologa Bordes hiperqueratsicos con fisuras y grietas Piel periulceral Disminucin de la sensibilidad profunda y superficial Sensibilidad Otras Elevado riesgo de infeccin de tejidos blandos y seo Edema

Tabla 35. Caractersticas de las lceras de pie diabtico.

4.2. ETIOLOGA

Los principales factores desencadenantes se muestran en la tabla siguiente:

Neuropata diabtica
Neuropata motora Neuropata sensitiva Neuropata del Sistema Autnomo

Dar lugar a deformidades articulares Reduce la percepcin del dolor Aumenta la sensacin de calor en el pie, disminuye la sudoracin y favorece la aparicin de fisuras y grietas

Micro y macroangiopata Produce una isquemia y retraso en la cicatrizacin. Infeccin Aparece una alteracin en la respuesta a la infeccin que favorece que no se detecte hasta que el proceso est muy avanzado
Tabla 36. Factores desencadenantes de las lceras del pie diabtico.

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4.3. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES

Para clasificar las lesiones podemos utilizar los siguientes criterios: Segn su etiopatologa Segn la severidad de las lesiones

Atendiendo a su etiopatologa: se pueden clasificar en 5 grupos:

Grupo PIE DIABTICO SIN LESIN TRFICA

Caractersticas

Llamado pie de riesgo, aunque no exista lesin presenta diversos grados de neuropata, artropata e isquemia.

LCERA NEUROPTICA Existencia de lcera en una zona de presin o de deformidad sea. Se localizan en 1er y 5 metatarsiano en sus zonas acras y en calcneo. ARTROPATA NEUROPTICA Aparecen alteraciones peristicas u osteolisis, as como fracturas espontneas sin clnica, puede evolucionar hasta la subluxacin plantar y luxacin. LCERA NEUROISQUMICA Es una lcera neurtica seca, de localizacin digital que si se infecta, puede evolucionar a necrosis hmeda. PIE DIABTICO INFECTADO Celulitis Superficial Generalmente ocasionada por Estafilococo Aureus o Estreptococo, en funcin de la existencia de otros factores desencadenantes puede progresar a formas ms graves. Infeccin necrotizante Es una infeccin poli microbiana y afecta a tejidos ms profundos, dando lugar a la formacin de abscesos. Osteomielitis Asienta preferentemente en el dedo 1, 2 y 5 y frecuentemente cursa de forma asintomtica.
Tabla 37. Clasificacin de las lesiones segn la etiopatologa.

A su vez presenta tres formas clnicas que pueden aparecer de forma sucesiva o coexistir.

En funcin de la severidad de las lesiones recomendamos la Clasificacin de WAGNER ya que tiene un buen nivel predictivo sobre la evolucin de las lesiones. A continuacin se muestra dicha clasificacin.

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GRADO 0 1 2 3

LESIN Ninguna. Pie de riesgo

CARACTERSTICAS Hiperqueratosis, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra y deformidades seas

lceras Superficiales lceras Profundas

Destruccin total del espesor de la piel Penetra en piel, tejido graso y ligamentos pero sin afectar a hueso (ostetis), con formacin de abscesos

lceras Profundas ms absceso

Extensa, profunda, secrecin y mal olor. Existencia de osteomielitis

4 5

Gangrena Limitada Gangrena Extensa

Necrosis de parte del pie (taln, dedo) Todo el pie afectado y efectos sistmicos

Tabla 38. Clasificacin de Warner.

4.4. VALORACIN Y EXPLORACIN DEL PIE DIABTICO

Para la valoracin y exploracin del pie diabtico es imprescindible realizar los siguientes pasos:
Anamnesis

Haciendo hincapi en controles de glucemias y en la existencia de patologa asociada.

Inspeccin Exploracin fsica Valoracin de la enfermedad vascular perifrica

Visualizacin del pie con valoracin de la existencia de otras lesiones.

Palpacin de pulsos Valoracin de temperatura Coloracin cutnea Oscilometra

Valoracin de neuropata perifrica

Monofilamento Diapasn Exploracin fro / calor Puncin raz 1er y 2 dedo

Valoracin de posible infeccin

Signos locales: herida maloliente, rubor, edema y supuracin. Signos generales: mal control de la glucemia, fiebre, taquicardia y leucocitosis.

Tabla 39. Exploracin y valoracin del pie diabtico. (1, 2, 7)

4.5. PREVENCIN DE LCERA DIABTICA

Para prevenir la lcera diabtica hay que seguir las siguientes recomendaciones:

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Medidas de prevencin Higiene de los pies

Higiene diaria de los pies con esponjas suaves y secado cuidadoso, especialmente entre los dedos. Los jabones sern cidos.

Vigilancia de los dedos

Vigilar diariamente los dedos, principalmente en las puntas o primeras falanges, para evitar y controlar posibles ampollas, hematomas, grietas, etc.

Inspeccin de la planta de los pies

Inspeccionar las plantas de los pies con espejo para comprobar la existencia de durezas que puedan ocasionar ulceraciones.

Temperatura del agua del bao

Comprobar la temperatura del agua antes del bao. No debe exceder de los 37C., y con un tiempo no superior a 10 minutos.

Hidratacin de los pies

Hidratacin de los pies con una locin hidratante poniendo solamente lo necesario, evitanto ponerla entre los dedos. En caso de excesiva sudoracin consultar con su mdico o dermatlogo.

Calentamiento de pies

Si los pies estn fros durante la noche, usar calcetines de lana, no aplicar bolsas de agua caliente o almohadillas elctricas.

Evitar traumatismos en los pies Inspeccin del calzado

No caminar con los pies descalzos. Inspeccionar los zapatos antes de su uso buscando la posible existencia de objetos extraos, fragmentos de uas o plantillas desgarradas.

Tipo de calzado

El calzado debe ser de amplia superficie, modificado en las zonas conflictivas del pie. Usar zapatos adecuadamente adaptados, evitar zapatos puntiagudos y/o descubiertos a nivel de los dedos. La presin de la carga se debe distribuir lo ms ampliamente posible por mediacin de plantillas. La compra de calzado se debe realizar a ltima hora de la tarde, cuando el pie est ms dilatado o edematizado.

Uso de calcetines y medias

Usar calcetines y medias perfectamente adaptados, sin remiendos ni costuras. No usar ligas.

Evitar rozaduras Corte de uas Acudir al podlogo

Poner polvos de talco en el interior del calzado para evitar rozaduras. Cortar y limar las uas de forma rectilnea dejando 1mm. de ua. No cortar las callosidades, seguir las instrucciones especiales del podlogo y acudir regularmente a l. No usar agentes qumicos para la extirpacin de callos y durezas (callicidas).

Control de niveles de glucosa

Tabla 40. Prevencin de la lcera diabtica.

Realizar controles regulares de glucosa y hemoglobina glicosilada con el mdico o con el personal de enfermera en las unidades de diabetes o centros de salud.

4.6. TRATAMIENTO DE LA LCERA DIABTICA

El pilar fundamental en el que se basa el tratamiento de estas lesiones es el control metablico del paciente, es decir, conseguir unos niveles de glucemia ptimos, corregir la dislipemia, mantener unas cifras de presin arterial adecuadas y el abandono del hbito tabquico (3). Antes de iniciar la exposicin de las medidas de tratamiento es imperativo indicar que a nivel ambulatorio slo se deben tratar aquellas lceras que han progresado hasta el grado II de la
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escala de Wagner puesto que los grados sucesivos son tributarias de tratamiento especializado hospitalario, ello no significa que las lesiones de grado I II no puedan tambin requerir de hospitalizacin si surgen complicaciones. As pues, las circunstancias que aconsejan la hospitalizacin son (3):

Paciente poco colaborador o que requiere ayuda constantemente Avance del proceso infeccioso Paciente malnutrido, deshidratado, sospecha de sepsis o enfermedad metablica grave (insuficiencia renal, descompensacin cardiaca, etc.) Descompensacin diabtica Falta de respuesta al tratamiento adecuado Aparicin de celulitis ascendente Sospecha de afectacin de tejidos profundos Osteomielitis Pacientes con alteraciones circulatorias en los que aparezca infeccin por el consiguiente peligro de aparicin de gangrena.
Tabla 41. Circunstancias que aconsejan hospitalizacin.

4.6.1. TRATAMIENTO DE LA LCERA DIABTICA APLICANDO LA ESCALA DE WAGNER

GRADO

PROBLEMA HIPERQUERATOSIS

CUIDADOS
Lavado correcto con jabn neutro y aclarado abundante. Secado exhaustivo. Uso de cremas de urea o de lanolina. Decapado con bistur de la hiperqueratosis.

DEFORMIDADES SEAS UA ENCRNATA

Deberan ser tratados por los ortopedas mediante la aplicacin de prtesis de silicona, plantillas, etc. Si la situacin lo requiere valorar la posibilidad de la ciruga ortopdica. Hacer hincapi en la importancia de limar las uas, no utilizar tijeras para cortarlas y el uso de zapatos que no compriman los dedos. Si con todo ello, la lesin persiste habra que valorar la indicacin quirrgica.

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MICOSIS, PIE DE ATLETA

Se recomienda el lavado de la lesin con Solucin Salina

09%, secado

concienzudo y la aplicacin de antimicticos tpicos. Es fundamental evitar la humedad en el pie. Reposo absoluto del pie afectado durante 3-4 semanas. Lavado abundante de la lesin con solucin salina al 09 %. Desbridamiento de las flictenas si las hubiese. No se recomienda el uso de antispticos locales, y si fuese necesario optaramos por antispticos que no tian la piel.

La cura debera revisarse cada 24-48 horas. En cuanto a la piel periulceral habr que mantenerla hidratada mediante cidos grasos hiperoxigenados. Una vez se produzca la cicatrizacin y para disminuir el riesgo de recidiva se optar por modificar el calzado y la utilizacin de dispositivos ortopdicos si fuese necesario.

Reposo absoluto del pie afectado. Vigilancia exhaustiva de la aparicin de signos locales de infeccin: celulitis, linfangitis, crepitacin, exudado purulento, fetidez y aparicin de fstulas o signos de gangrena.

Limpieza concienzuda de la lesin con solucin salina al 09%. Exploracin interna de la lcera valorando la tunelizacin con un estilete. Desbridamiento quirrgico y/o cortante de esfcelos y del tejido necrtico.

II

Valore la infeccin de la herida. Las curas debern revisarse cada 24-48 horas. Instauracin de tratamiento antibitico, en un primer momento ser un tratamiento emprico hasta obtener el resultado del antibiograma, aunque todo ello siempre depender del criterio facultativo.

III, IV y V

Ante la aparicin de procesos como celulitis, lesin fistulizada, dolor, signos de infeccin generalizada o gangrena es imperativo derivar al paciente a un centro hospitalario.

Tabla 42. Cuidados del pie diabtico aplicando la Escala de Wagner.

4.7. BIBLIOGRAFA 1. Grupo de Trabajo sobre lceras Vasculares del a AEEV. Consenso sobre lceras Vasculares y Pie Diabtico de la AEEV. Marzo 2004. 2. F. Palomar Llatas, B. Forns Pujalte. Gua de Prctica Clnica en lceras de MMII. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 3. A.M. Garrido Calvo, P. Ca Blasco, P.J. Pinos Laborda. El Pie Diabtico. Medicina Integral. 2003. Volumen 41. 4. F. Palomar Llatas, B. Forns Pujalte. Gua de Prctica Clnica del Pie Diabtico. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 5. Capillas Prez, R. y otros. Maneig de les ulceres vasculars. Guies de prctica clnica, n 10. institut Catal de la Salut, 2004. 6. Marston W. Vowden K. terapia compresiva: pautas para una prctica segura. EWMA, documento de posicionamiento 2003. 74

7. Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga vascular (SEACV). Consenso sobre el pie Diabtico 1997. 8. Catmy Thomas Hess, Cuidado de la piel y las heridas. Nursing, Junio 2004. 9. Roldan Valenzuela A. Tratamiento de las lceras vasculares, En lnea: www.ulceras.net 2006. 10. J. Hospedales Salom, J. Ferr Vila, J.M. Mestres Sales. lceras de las EEII: diagnstico diferencial y gua de tratamiento. Anales de Ciruga Cardiaca y Vascular. 2001; 7. 11. Beare-Myers. Enfermera Medicoquirrgica. 3 edicin. Harcourt-Brace. 1998.

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GUA DE CUIDADOS DE LA PIEL PERIOSTOMAL

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CAPTULO V. CUIDADOS DE LA PIEL PERIOSTOMAL 5.1. INTRODUCCIN

Una ostoma genera al paciente una serie de problemas en el entorno personal, familiar, social y laboral. Si bien estos problemas son importantes, los que en este captulo nos referiremos son los problemas cutneos, stos se pueden presentar en cualquier momento durante la vida del ostomizado. Debemos recordar que muchos pacientes no piden consejo hasta que su piel no est daada o aparece el dolor, por lo tanto hay que poner en antecedentes y educar al paciente para que ante cualquier cambio en la morfologa de la piel periostomal acuda al profesional sanitario.
5.2. DEFINICIN

La palabra estoma deriva del griego y significa boca o abertura (1). Un estoma de evacuacin es una derivacin quirrgica del aparato digestivo o del aparato urinario para eliminar los residuos del organismo, mientras que un estoma de alimentacin es la apertura del estomago o yeyuno (gastrostoma, yeyunostoma) con la pared abdominal en la que se coloca una sonda de alimentacin que nos permite administrar la nutricin entera (2). Las ostomas las podemos dividir en dos grupos segn el tiempo de permanencia: Temporales: Si una vez resuelta la causa que la origin se puede restablecer el trnsito. Definitivas: Si no existe solucin de continuidad, ya sea por amputacin total del rgano afectado o cierre del mismo. Tipos de ostomas. Colostoma: Abocamiento quirrgico del colon al exterior. Ileostoma: Abocamiento quirrgico del leon al exterior. Urostoma: Abocamiento de los urteres al exterior bien de forma directa (Urostoma) o bien a travs de un segmento intestinal (ileoureterostoma).
5.3. OBJETIVOS

El objetivo que nos debemos marcar con estos pacientes ser al alta hospitalaria, disponga de unos conocimientos adecuados para el manejo de su estoma, con el fin de proporcionarle plena autonoma, as como poder identificar las posibles complicaciones que puedan presentarse durante su vida de ostomizado. Para conseguir estos objetivos tendremos que: Realizar Educacin Sanitaria del paciente y familia, tanto intra como extrahospitalaria para el correcto manejo de las ostomas.
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Adiestrar al paciente y al cuidador principal, en referencia a la estoma desde el preoperatorio ofrecindoles toda clase de informacin para el cuidado del mismo.

5.4. ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

La piel acta como barrera aislando nuestro organismo del medio externo y realizando funciones cmo proteccin y termorregulacin. La confeccin de un estoma, rompe la solucin de continuidad de la piel representando la prdida localizada de esta barrera, por ello se ha de cuidar para afrontar esta nueva situacin(3). Los factores que van a determinar la aparicin de lesiones en la piel periestomal obedecen en la mayora de los casos a: Una mala utilizacin del dispositivo, que no recoge el efluyente y ste est en contacto continuo con la piel sana. Una reaccin alrgica al dispositivo. Una irritacin contina del dispositivo sobre la piel. Un aumento de la humedad y maceracin por la constante oclusin de la piel (4).

Las afecciones que son producidas por estas causas son: dermatitis de contacto (irritativa y alrgica), candidiasis, Infeccin bacteriana, metaplasia escamosa, lceras por presin, fenmeno de Kbner, patergia y neoplasias. No obstante existen afecciones que aparecen sin tener relacin directa con las causas mencionadas anteriormente como son: Tejido de granulacin hipertrfico, debido a una retirada tarda de la sutura mucocutnea, si su aparicin es ms tarda su origen es desconocido. Placas de Peyer, agregados de tejido linfoide del intestino. Pioderma gangrenoso, es una manifestacin cutnea asociada por lo general a una enfermedad inflamatoria intestinal.
5.5. AFECCIONES DRMICAS PERIESTOMALES

La dermatitis inducida por las heces era la complicacin ms habitual de la piel periestomal antes de que se dispusiera de dispositivos adhesivos. El primer avance se produjo con la aparicin en el mercado de dispositivos con anillo adhesivos de goma de Karaya. En la actualidad los adhesivos estn compuestos por carboxilmetilcelulosa sdica. Describiremos a continuacin las lesiones cutneas con las que nos podemos encontrar en la piel circundante de un estoma (5, 6,7).
5.5.1. DERMATITIS DE CONTACTO

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Es una reaccin inflamatoria de la piel provocada por la accin de un agente fsico o qumico interno o externo. Distinguimos dos tipos de dermatitis de contacto: Dermatitis de contacto irritativa: est originada por el contacto directo de la piel con un agente irritante durante un tiempo prolongado, en este caso heces u orina. Dermatitis de contacto alrgica: es una respuesta de sensibilizacin a una sustancia que acta como alrgeno siendo por lo general en las ostomas una alergia a algn componente del dispositivo. En ocasiones resulta difcil diferenciar la dermatitis alrgica de la irritativa por cursar clnicamente ambas con las mismas manifestaciones (eritema, vesculas, erosin, dolor y escozor).
5.5.2. CANDIDIASIS PERIOSTOMAL

Es una infeccin de la piel periostomal provocada por un hongo, generalmente la candida albicans. Existe cierta predisposicin de estas infecciones en pacientes diabticos, inmunodeprimidos, obesos, embarazadas y pacientes en tratamiento con ciertos antibiticos. Tambin favorece la aparicin de la candidiasis el aumento de humedad, cuerpos extraos y dermatitis previas. La candidiasis se manifiesta con pequeas vesculas que al romperse y agruparse forman placas eritematosas y exudativas, produciendo escozor y prurito.
5.5.3. INFECCIN BACTERIANA

La piel periestomal al estar sometida a una constante oclusin y un aumento de exudados favorecen e incluso es idnea como medio de cultivo a la aparicin y desarrollo de infecciones bacterianas, principalmente por estreptococos y estafilococos. Estas infecciones no tienen mayor incidencia en la piel periestomal que en cualquier otra zona de la piel, aunque s que se manifiesta con mayor frecuencia en los estomas realizados en pacientes con la enfermedad de Crohn. La manifestacin mas superficial es el imptigo contagioso, se manifiesta por medio de ampollas superficiales o erosiones, cuya exudacin solidificada nos recuerda a la miel seca (costras). La herida operatoria o microfisuras en el estoma pueden ser desencadenantes de la erisipela o infeccin estreptoccica, formndose una placa muy inflamada, caliente y roja, cursando incluso con vesculo-ampollas y fiebre alta.

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5.5.4. HIPERPLASIA EPITELIAL E INCRUSTACIONES

La hiperplasia epitelial se manifiesta por la aparicin de una zona entre el estoma y el dispositivo, plegada, verrugosa y con costras de color grisceo, muy friable y fcil al sangrado por el mnimo traumatismo. Es de manifestacin lenta y silente por lo que el paciente tarda mucho en percatarse, con el tiempo dicha zona es dolorosa pudiendo provocar la estenosis del estoma. La causa se debe por lo general a un dispositivo de mayor tamao que el estoma. En los estomas urinarios tambin puede estar provocado por una orina muy alcalina, concentrada o a una sobreinfeccin, siendo todas muy agresivas para la piel. En las urostomias es bastante frecuente la formacin de incrustaciones consistentes en la formacin de cristales compuestos por fosfato de calcio, fosfato magnesio o cido rico, stas pueden llegar a condicionar una estenosis incluso a ocluir el estoma.
5.5.5. METAPLASIA ESCAMOSA

La metaplasia escamosa consiste en la epitelizacin de la mucosa del estoma debido a agresiones exgenas durante un periodo de tiempo prolongado, no existe mayor problema si este fenmeno no produce una estenosis severa del estoma.
5.5.6. PLACAS DE PEYER

Las placas de Peyer son protuberancias de tejido linfoide del intestino delgado en la mucosa del estoma, no se debe confundir con plipos.
5.5.7. TEJIDO DE GRANULACIN HIPERTRFICO

El desarrollo de tejido de granulacin hipertrfico se manifiesta por masas tumorales carnosas, fribles y sangrantes en la unin mucocutnea, son los denominados mamelones. Su aparicin suele iniciarse con la retirada tarda de la sutura. Si aparece pasados tres o cuatros meses de la intervencin y las tumoraciones son numerosas se desconoce con exactitud su etiologa.
5.5.8. LCERAS POR PRESIN

Por lo general se deben a dispositivos con anillos muy estrechos que ejercen una excesiva presin sobre la mucosa. La frecuencia de la aparicin es mayor en los estomas que portan sondas permanentes, generando lceras de decbito por la presin lateral en el borde mucocutneo.
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5.5.9. FENMENO DE KBNER Y PATERGIA

El fenmeno de Kbner, tambin llamado fenmeno isomrfico, es el proceso por el cual los pacientes afectados de alguna dermatosis (vitligo, psoriasis, etc.) cursan igualmente con stas dermatosis en la piel periestomal al estar sta sometida a repetidos microtraumatismos por los cambios frecuentes del dispositivo. El fenmeno de Patergia consiste en un desencadenamiento o mala evolucin de las lesiones como respuesta a una agresin cutnea incluso por mnima que sea, aparece en pacientes afectos de pioderma gangrenoso o tambin en la enfermedad de Behet.
5.5.10. PIODERMA GANGRENOSO PERIESTOMAL

Manifestacin cutnea asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal. Dado que estas enfermedades requieren de una reseccin intestinal y a veces de la realizacin de un estoma, puede aparecer el Fenmeno de Patergia determinando la aparicin de lesiones periestomales.
5.5.11. NEOPLASIAS

El carcinoma escamoso puede aparecer sobre cicatrices, fstulas crnicas y zonas expuestas a traumatismos repetitivos como los provocados en la piel periestomal como consecuencia de los cambios frecuentes de los dispositivos. Esta complicacin aparece a largo plazo. Tambin estn descritas las neoplasias en el estoma y en la piel periestomal en caso de ureterosigmoidostomias.
5.6. TRATAMIENTO DE L LESIONES

El mejor tratamiento que podemos aplicar a cualquier lesin que pueda presentarse es la prevencin. No obstante, cuando a pesar de las medidas preventivas, aparecen lesiones cutneas ser necesario identificarlas, para aplicar el tratamiento especfico. En el tratamiento de estas lesiones es muy importante conseguir una rpida curacin de las mismas, para as evitar el malestar fsico y prevenir las alteraciones psicolgicas que stas pueden provocar en el ostomizado. Para poder aplicar un tratamiento lo primero que tendremos que hacer ser obtener una valoracin de la lesin, mediante la aplicacin de una escala de valoracin. Existen en la bibliografa mltiples escalas de valoracin, pero por su sencillez recomendamos aplicar la escala FEDPALLA de valoracin del estado de la piel para los casos donde nos
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encontramos con deterioro de la integridad cutnea. sta nos servir para determinar el grado de gravedad, la evolucin de la epitelizacin y la completa cicatrizacin de las lesiones, a la vez. En la siguiente tabla mostramos los distintos tratamientos segn el tipo de lesin:
TIPO DE LESIN
Dermatitis irritativa

TRATAMIENTO
Utilizar jabones neutros de avena por su escaso poder detergente, evitar filtraciones que retroalimenten el problema, utilizacin de polvos protectores (Pectina, Gelatina y Carboximetilcelulosa sdica) y placas protectoras. Tratar con antifngicos locales. Lavar la zona con solucin de cido actico, ajustar el dimetro del dispositivo al estoma, utilizacin de pastas protectoras y acidificar la orina en las urostomias administrando vitamina C por va oral. No precisa tratamiento. Tratar la enfermedad de base.

Candidiasis Hiperplasia epitelial

Placas de Peyer Fenmeno Patergia Neoplasias Dermatitis alrgica de Kbner y

Exresis quirrgica y estudio anatomopatolgico. Medidas como las recomendadas para las dermatitis irritativa y corticoides tpicos y antihistamnicos orales por prescripcin facultativa. Realizar cultivo y antibiograma. Si existe estenosis. Aplicar toques con Nitrato de Plata, y si no responde cauterizar.

Infeccin bacteriana Metaplasia escamosa Tejido de hipertrfico granulacin

Tabla 43. Tratamiento de las lesiones de la piel periostomal.

5. 7. BIBLIOGRAFA

1. Breckman B. Enfermera del Estoma 1 ed. Madrid: Emalsa Interamericana. Divisin de McGraw-Hill, 1987 cp.3 59-65. 2. http:// www.eccpn.aibarra.org/temario7seccin 67capitulo111/ captulo111.htm. 3. Armijo M, Camacho F. Tratado de dermatologa. Aspectos anatomofisiolgicos cutneos, 2 ed.Grupo Aula Mdica 3-33 4. Burt-McAliley D,Eberhardt D, van Ruswijk L. Clinical study: periestomal skin irritation in colostomy patients. Ostomy Wound Manage. 1994; 40, 28-30,32-4,36-7. 5. Bordas X, Fortuo Y, Gallego I. Estomas. Valoracin, Tratamiento y Seguimiento. J. Mart Rague M. Tegido Valent 1999 Ed. Doyma S.A. Cp.20 225-242 6. Ortiz H, Mart Rague J,Foulkes B, Indicaciones y Cuidados de los Estomas. Barcelona: Jims 1989 cp.13 327-336 7. Corella Jm, Vzquez A, Tarragon M A, Mas t. Corella Mas JM. Estomas Manual de enfermera. 2005 Ed. Consejo de Enfermera Comunidad Valenciana (CECOVA).
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ANEXOS

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