CICATRIZACION Y MANEJO DE LAS HERIDAS

Es un tejido neo-formado que viene a ocupar el lugar de esa herida. Caractersticas : Tiene una retraccin progresiva Si tenemos una lesin-herida hay una muerte celular CURACIN tiene dos caminos: REGENERACIN : Coincide con los tipos de cicatrizacin: DE 1RA INTENCIN: Coincide con las heridas quirrgicas limpias Suturas para aproximar los bordes Aproximar los bordes de tejidos idnticos Permite que no queden espacios anatmicos muertos Las heridas de 1ra intencin permiten que quede una mnima cicatriz PERIODOS : * 1ER PERIODO: Comn a toda herida Hay un proceso inflamatorio Hay un proceso de vasodilatacin Hay infiltracin leucitaria Formacin de neocapilares * 2DO PERIODO: Aparicin de los fibroblastos despus de la inflamacin * 3ER PERIODO: Aparece el colgeno y cierre de la herida. DE 2DA INTENCIN: Heridas con supuracin y drenaje Heridas abiertas NO suturadas produciendo un hueco para llenarlo con tejido de granulacin apartir de los FIBROBLASTOS. Hay posibilidad de infeccin Es un proceso lento Hay perdida de tejidos

DE 3RA INTENCIN: Hay herida que han sido suturadas pero se ha producido una DEHISENCIA Heridas profundas NO bien suturadas Son mas graves y contaminadas La cicatriz es mas profunda y amplia Se enfrenta 2 tejidos de granulacin

PROCESO DE CICATRIZACION DE LAS HERIDAS: Independientemente del tipo de cicatrizacin ya sea de 1ra, 2da o 3ra intencin Respuesta inflamatoria local: sirve para reparar-preparar el tejido para producir cicatrizacin implica un aumento del flujo sanguneo entonces hay una vasodilatacin. HAY UNA RESPUESTA LOCAL-VASCULAR Hay una exudacin de lquidos liberando HISTAMINA

Hay un rubor color tumor Hay un aumento de la permeabilidad vascular con la consiguiente extravasacin FASES : Incluye el momento inflamatorio: s sita en los tiempos de 1 a 3 das. Fase desiminativa: Coagulo del vaso sanguneo => costra, tapn protector para que no haya sangrado y no entre grmenes. , aparicin de los macrfagos produciendo FAGOCITOSIS => CATABIOSIS Hay un aumento de los leucocitos macrfagos, puede aparecer FIEBRE como respuesta inmunitaria Entonces hay una movilizacin de los macrfagos y fibroblastos Aumento de glucoproteinas para la cicatrizacin Esta fase tambin es llamada como FASE DE LA LICUACIN Fase asimilativa: del 3er al 4to da Entonces apartir del 6to da se retiran los puntos Hay aparicin de los tejidos de granulacin y vascularizacion La leucocitosis de la 1ra etapa de lugar ala formacin de COLGENO de tejido granular Fase de la maduracin: Aumento del colgeno y disminucin de la vascularizacin entre la 2da y 6ta semana PERIODO : Dehiscencia: entre otros se puede producir la apertura de los puntos Tejido conjuntivo avascular No se pigmentan con el sol No crece el vello El colgeno se retrae Puede aparecer picazon COMPLICACIONES DE LA HERIDA (CICATRIZACION) HEMORRAGIA : Dentro de las 24 hs. HEMOSTASIA : Es la interrupcin de una hemorragia del vaso sanguneo lesionado Debe ser siempre por planos Cuando falla la hemostasia hay una disminucin de la fibrina. INFECCIN : Incorporacin de los grmenes intra hospitalarios DEHICENCIA : Separacin de los bordes de una herida Ruptura de los puntos NO tiene salida de los rganos al exterior Anastomosis de los rganos con apertura de la herida En cirugas laparoscopicas se producen dehiscencia EVENTRACION : Produccin de rganos al exterior sin ruptura de la herida Se da en cirugas abdominales EVISERACION : Se produce dehiscencia y salida de los rganos al exterior. SUTURA DEFECTUOSA: No se acercan los planos idnticos. FACTORES EN EL PROCESO DE CICATRIZACION Reposo y la inmovilidad de la ciruga Curacin de la herida con tcnicas aspticas Alimentacin: protenas, buena hidratacin y secrecin de somatotrofina FACTORES QUE NO FAVORECEN LA CICATRIZACION Enfermedad de la piel: dermatitis Alteracin del PH Paciente con traumatismos vasculares, Pacientes expuestos ala irradiacin por radioterapia

Pacientes con hematomas, Transtornos metablicos DBT, Paciente con deficiencia de tiroides, Estado infeccioso sistmico, Paciente con hipoproteinemia, Paciente con edad avanzada mayor de 60 aos Estrs, Paciente con hipovolemia, alteracin cido-base, Paciente con anemia SEMIOLOGIA DE LA CICATRIZACION S/S NORMALES. En principio no es doloroso No debe dificultar los movimiento que uno realiza No debe deformar la regin S/S PATOLGICOS: Retraccin exagerada Hipertrofia : producto de la hipertractisidad cicatrizante Las hipertrofias se tratan con corticoides Pigmentacin : sea por hipercronica, acrnica o discronica Dentro del cuadro de las displasias se ubican las famosas QUELOIDES: hay una predisposicin ala aparicin del queloide => reaccin inflamatoria proliferativa de tejido conjuntivo Tratamiento con corticoides, rayos Es una patologa recidiva., se forma como un fibroma o cordn sobre la cicatriz con un color grisceo, rosa, amarronada S/S DE QUISTES: la herida incorpora lagunas glndulas sebceos, sudorparas => tto. Quirrgico Aparicin de tejido oncotico EJEMPLOS DE EVOLUCIN A continuacin se presenta la evolucin de distintos tipos de heridas:

EVOLUCIN DE LA HERIDA ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE HERIDAS SEGN EVOLUCIN

PROCEDIMIENTOS DE CURACIN DEFINICIN Procedimiento realizado sobre la herida destinada a prevenir y controlar las infecciones y promover la cicatrizacin. Es una tcnica asptica, por lo que se debe usar material estril. OBJETIVOS Remover tejido necrtico y cuerpos extraos. Identificar y eliminar la infeccin. Absorber exceso de exudado. Mantener ambiente hmedo en las heridas. Mantener un ambiente trmico. Proteger el tejido de regeneracin, del trauma y la invasin bacteriana. ARRASTRE MECNICO El lavado o irrigacin de la herida o lcera para eliminar los agentes contaminantes que pueden actuar como fuente de infeccin, preservar la presencia de tejido granulatorio y favorecer la formacin del mismo. SOLUCIONES UTILIZADAS PARA ASEO DE HERIDAS Suero Fisiolgico Ringer lactato Agua destilada La ventaja de estas soluciones es que presentan un PH neutro y alcanzan una buena concentracin plasmtica que no altera el proceso de cicatrizacin. TCNICAS DE ARRASTRE MECNICO LAVADO CON JERINGA: Se utiliza en heridas tipo 2 y 3 y en cavidades profundas que necesitan ser lavadas a travs de drenajes. La presin ejercida sobre la herida depender de la fuerza de inyeccin que se aplique al mbolo. LAVADO CON JERINGA Y AGUJA: Se utiliza en heridas tipo 2 y quemaduras superficiales de pequea extensin. Este nivel de presin permite realizar una buena limpieza protegiendo el tejido granulatorio (idealmente lavar con jeringa de 20 - 35 cc y aguja N 19). DUCHOTERAPIA: Se utiliza en heridas tipo 4, quemaduras extensas y heridas traumticas. Permite lavar la herida a una presin adecuada para no destruir las clulas en reproduccin. HIDROTERAPIA: Se utiliza en heridas tipo 4 de gran extensin, en grandes quemados y politraumatizado. Su uso no est suficientemente extendido por su alto costo y la necesidad de infraestructura adecuada. DEBRIDAMIENTO Tcnica que consiste en la eliminacin del tejido esfacelado o necrtico de una herida o lcera por medios quirrgicos o mdicos. Este tejido acta como una barrera mecnica que impide la aproximacin de los bordes de la herida y favorece el ambiente propicio para el desarrollo de microorganismos e infeccin por lo que amerita su remocin en la gran mayora de los casos y promover el adecuado proceso de reparacin cutnea.

El tejido necrtico est compuesto por protenas tales como colgeno, fibrina y elastina, adems de otras clulas y cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura y deshidratada de color oscuro. El tejido esfacelado o desvitalizado tiene una composicin similar, pero con mayor cantidad de fibrina y humedad, es una capa viscosa de color amarillo o blanquecino que se suelta con facilidad. TIPOS DE DEBRIDAMIENTO DEBRIDAMIENTO QUIRRGICO: Procedimiento de eleccin en heridas infectadas o con alto riesgo de infeccin, en preparacin para injerto, lceras tipo 3 y 4, quemaduras tipo B y pi diabtico grado II a IV. Tcnica: El esfacelo o tejido necrtico se elimina con bistur o tijeras. Este procedimiento se puede realizar en Pabelln quirrgico o en la sala. DEBRIDAMIENTO MDICO: Se utiliza en presencia de tejido esfacelado o necrtico en heridas. Puede ser: Mecnico, Enzimtico, Autoltico DEBRIDAMIENTO MCANICO: Consiste en la colocacin de una gasa hmeda en la herida luego de la limpieza de esta y permitir que se adhiera al tejido esfacelado o necrtico, se retira despus de 24 horas. DEBRIDAMIENTO ENZIMTICO: Consiste en la aplicacin de pomadas que contiene enzimas proteolticas o agentes desnaturantes sobre el tejido necrtico o esfacelado. La aplicacin se puede repetir varias veces en el da, dependiendo del preparado. DEBRIDAMIENTO AUTOLTICO: Consiste en colocar un apsito interactivo o bioactivo sobre la herida o lcera, previo lavado de esta. La presencia de estos apsitos permite que el organismo sea capaz de eliminar el tejido esfacelado o necrtico a travs de los siguientes mecanismos: La autodigestin. La activacin de las enzimas proteolticas del organismo. TOMA DE CULTIVO Procedimiento mediante

el

cual

se

obtiene

una

muestra

para

estudio

microbiolgico.

TOMA DE LA MUESTRA La muestra se toma de manera diferente dependiendo si la infeccin es superficial o profunda. En la toma de la muestra, es importante considerar que la viabilidad de los microorganismos disminuye por: El PH cido del pus. La disminucin de la temperatura. La desecacin. ES RECOMENDABLE: Acortar al mnimo el tiempo transcurrido entre la extraccin de la muestra y su posterior siembra en el medio especfico del Laboratorio. Tomar la muestra humedecida en Suero o agua estril, introducirla en el medio de transporte y enviarla lo ms rpido posible al Laboratorio.

Si no es posible enviarla de inmediato, conservarla a temperatura ambiente hasta su envo. Nunca refrigerarla. Especificar el tipo de cultivo que se solicita, la ubicacin anatmica de donde se obtuvo la muestra o si es de un drenaje, sonda, etc. el diagnstico clnico, el uso de antimicrobianos, fecha y hora de la muestra, identificacin y firma del mdico que lo solicita. Especificar si se requiere Gram. PROCEDIMIENTO La muestra debe ser tomada con tcnica asptica (estril). INDICACIN DE CULTIVO Cuando hay diagnstico de infeccin. Si se requiere confirmar la etiologa con fines epidemiolgicos. Si el mdico decide que el estado del paciente requiere tratamiento antibitico sistmico. TIPOS DE CULTIVO CULTIVO AERBICO: El medio de transporte para estudio de bacterias aerbicas es el Stuart o Amies, que est constituido por agar-agar, un buffer y agua. Cultivo aerbico superficial Tcnica: Limpiar la herida con SF o Ringer. Frotar con el hisopo estril el centro y los bordes internos de la herida en zig-zag, luego colocar el hisopo en el medio de transporte y enviar al Laboratorio. Cultivo aerbico profundo Tcnica: Limpiar la superficie daada con suero, tomar la muestra con hisopo de cultivo de la parte mas profunda de la herida, luego colocar en el medio de transporte y enviar al Laboratorio. CULTIVO ANAERBICO: El caldo de cultivo para bacterias anaerbicas es el tioglicolato de sodio que contiene sustancias reductoras del potencial de xido reduccin y est contenido en un tubo o frasco hermtico Tcnica: Desinfectar la superficie y bordes de la herida con antisptico (Povidona, Alcohol, Clorhexidina). Aspirar alrededor de 0.5 cc de secrecin de la zona mas profunda de la herida con jeringa estril. Retirar la jeringa , eliminar las burbujas de aire y taparla. Vaciar el contenido de la muestra en frasco con medio de cultivo. En caso de no contar con frasco con tioglicolato, enviar la muestra de inmediato al Laboratorio en la misma jeringa, sin aire. Si no es posible aspirar contenido, introducir una hisopo de cultivo en lo mas profundo de la herida y colocarla en tioglicolato. Es de mayor rendimiento tomar un trozo de tejido con pinza estril en forma asptica y dejarlo caer en tioglicolato, SF o tubo seco estril. CULTIVO DE ABCESOS CERRADOS: Limpiar el sitio de puncin con antisptico y aspirar secrecin con jeringa y aguja, mnimo 0.5cc. si el cultivo es aerbico, vaciar a un tubo estril y enviar al Laboratorio, si se sospecha de anaerobios se debe enviar inmediatamente al Laboratorio en la misma jeringa tapada o en caldo de tioglicolato.