(Pertubuhan 1)

MALAYSIA
AKTA PERTUBUHAN 1966
PERATURAN-PERATURAN PERTUBUHAN 1984
BORANG 1

[PERATURAN 3]

PERMOHONAN BAGI PENDAFTARAN PERTUBUHAN

Kepada :
PENDAFTAR PERTUBUHAN,

Sebagaimana yang dikehendaki oleh seksyen 6 Akta Pertubuhan 1966, kami dengan ini
membuat permohonan untuk mendaftarkan pertubuhan yang butir-butirnya diberi di bawah ini.

2. Butir-butir mengenai pertubuhan itu ialah :

(1) PERTUBUHAN PENDUDUK ABC, SENTUL, KUALA LUMPUR

…………………………………………………………………………………………………………....

H
……………………………………………………………………………………………………………

(2) alamat -
TO
1/1, JALAN XYZ, BANDAR BARU SENTUL, 51000
(a) tempat urusan ………………………………………………………………………………….
KUALA LUMPUR
…………………………………………………………………………………………………….
(b) - SAMA SEPERTI DI ATAS -
alamat pos ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

(3) penubuhan pertubuhan (Sila sertakan dua salinan minit mesyuarat penubuhan
N

pertubuhan itu) (Huraian 3)

1 JANUARI 2008 (tarikh mesyuarat protem pertama)

(a) tarikh ditubuhkan ………………………………………………………………..
O

(b) bilangan orang yang menghadiri mesyuarat penubuhan pertubuhan itu ………...
7 ORANG [ minimum - berdasarkan kehadiran di mesyuarat seperti para 3 (a) ]
……………………………………………………………………………………
C

(4) bilangan anggota dalam daftar anggota pada masa ini ………………………………...
7 ORANG [ berdasarkan kehadiran di para 3 (b) ]
………………………………………………………………………………………….

(5) (a) adakah pertubuhan ini pernah didaftarkan sebelum ini di bawah Akta
- TIADA -
Pertubuhan 1966 ? ……………………………………………………………….

(b) - TIADA -
nombor pendaftaran dahulu (jika ada) …………………………………………..

(6) adakah pertubuhan ini menggunakan apa-apa bendera, lambang, lencana atau warna
atau apa-apa tanda lain (Huraian 4)

TIADA / ADA (DILAMPIRKAN)

 (7) jumlah wang -

- TIADA -
(a) yang telah diterima semenjak ditubuhkan …………………………………………

- TIADA -
(b) yang telah dibelanjakan semenjak ditubuhkan …………………………………….

- TIADA -
(c) yang berbaki dalam tangan pada masa ini ………………………………………...

- TIADA -
(d) yang berbaki dalam bank ………………………………………………………….

- TIADA -
dan nama bank …………………………………………………………………….

(8) adakah pertubuhan menggunakan apa-apa -

- TIADA -
(a) buku yuran ? ……………………………………………………………………….

- TIADA -
(b) buku tunai ? ………………………………………………………………………..

- TIADA -
(c) buku resit ? ………………………………………………………………………..

H
(9) 1 JANUARI SEHINGGA 31 DISEMBER
tahun kewangan pertubuhan bermula pada …………………………………………....
(berdasarkan klausa kewangan dalam perlembagaan Persatuan)
………………………………………………………………………………………….
TO
(10) butir-butir mengenai harta tak alih yang dipunyai dan/atau yang dipajak - kecil oleh
pertubuhan adalah seperti berikut :

Tempat No. Hakmilik Maksud digunakan (Huraian 5)

- TIADA -
………………………………………………………………………………………………………………………...
N

………………………………………………………………………………………………………………………...

(Sertakan dua salinan fotostat dokumen hakmilik harta tak alih yang dipunyai oleh
pertubuhan)
O

3. Enam salinan senarai pemegang-pemegang jawatan pertubuhan yang mengandungi

butiran-butiran berikut adalah dikemukakan bersama-sama ini :
C

Nama (termasuk apa-apa nama lain, jika ada), dan di dalam huruf China jika berkenaan,
nombor kad pengenalan pendaftaran Negara, tarikh lahir, tempat lahir dan pekerjaan
pemegang-pemegang jawatan serta jawatan yang dipegang oleh mereka (Huraian 6).

4. Enam salinan diperakui perlembagaan/kaedah-kaedah * pertubuhan di dalam Bahasa

Malaysia/Bahasa Inggeris * adalah dikemukakan bersama-sama ini (Huraian 7).

5. Kami memperakui bahawa pada sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami maklumat
yang diberikan di dalam permohonan ini adalah benar dan betul pada tiap-tiap butir.
 7
Bertarikh pada …………………… JANUARI
haribulan …………………… 2008
20 ……………
(* tarikh hantar dokumen)

XXXXXX
(Tandatangan) …………………………………………………...

MAHMOOD BIN JUN

(Nama) …………………………………………………………..

PENGERUSI (NO. TEL : 012-222 2222)

(Jawatan) ………………………………………………………...
XXXXXX
(Tandatangan) …………………………………………………...
JULIA BINTI ZAIRI
(Nama) …………………………………………………………..
SETIAUSAHA (NO. TEL : 012-222 2222)
(Jawatan) ………………………………………………………...

* Potong mana yang tidak berkenaan

(Huraian ini adalah dimaksudkan sebagai panduan am bagi mengisikan borang ini. Jika pertolongan atau bantuan dikehendaki
selanjutnya mintalah nasihat daripada Pendaftar Pertubuhan atau daripada mana-mana Penolong Pendaftar)

H
1. Enam salinan borang ini adalah dikehendaki, dan tiap-tiap salinan mestilah ditandatangani oleh mana-mana dua orang
pemegang-pemegang jawatan utama pertubuhan itu. Pemegang-pemegang jawatan utama ialah yang dipertua, pengerusi,
timbalan yang dipertua, timbalan pangerusi, naib yang dipertua, naib pengerusi, setiausaha dan bendahari.
TO
2. Jika ruang yang diperuntukkan dalam borang ini tidak mencukupi, maka maklumat yang dikehendaki itu hendaklah diberi
dalam kertas-kertas tambahan yang hendaklah dikembarkan bersama borang ini. Tiap-tiap kertas tambahan mestilah
ditandatangani oleh orang-orang yang menandatangani borang ini.

3. Minit mesyuarat penubuhan mestilah ditandatangani oleh dua orang pemegang jawatan utama pertubuhan.

4. Enam salinan facsimile bendera, lambing, lencana atau warna atau lain-lain tanda berwarna dan enam salinan makna tanda
mengenai bendera, lambing, lencana atau warna atau lain-lain tanda hendaklah disertakan. Tiap-tiap salinan mestilah
ditandatangani oleh dua orang pemegang jawatan utama pertubuhan.
N

5. Suatu huraian ringkas hendaklah diberi tentang maksud harta itu digunakan misalan “rumah kelab”, “padang permainan”.
Jika pertubuhan itu tidak mempunyai harta tak alih, maka bahagian ini dalam borang ini hendaklah ditulis “TIADA”.

6. Gunakan kertas-kertas yang berasingan untuk memberi butir-butir yang dikehendaki dalam perenggan 3 borang ini. Tiap-
tiap kertas mesti ditandatangani oleh orang-orang yang menandatangani borang ini.
O

7. Tiap-tiap naskah perlembagaan, atau kaedah-kaedah itu mestilah diperakui betul oleh dua orang pemegang jawatan utama
pertubuhan dengan menurunkan tandatangan mereka di muka surat akhir tiap-tiap naskah perlembagaan atau kaedah-
kaedah itu. Nama dan jawatan yang dipegang oleh pemegang jawatan yang berkenaan hendaklah ditaip atau ditulis dengan
terang dalam huruf cerai sebaik sahaja di bawah tandatangan mereka.
C