FOLIO: DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO NOMBRE: CLAVE: CECYTEH TETEPANGO 13ETC0005F MEDIO SUPERIOR DATOS I.M.S.S.

REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: NUMERO DE SEGURO SOCIAL: CLAVE UNICA DE REG. DE POB. NUMERO DE U.M.F. DATOS DEL ESTUDIANTE A) NOMBRE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

N43 99001 32 5 ESCRIBE TU CURP AQUI

NIVEL EDUCATIVO:

B) SEXO C) FECHA DE NACIMIENTO

1) MASCULINO

2) FEMENINO

DIA

MES

D) LUGAR DE NACIMIENTO: E) DOMICILIO: CALLE MUNICIPIO F) NOMBRE DE LOS PADRES PADRE: MADRE: G) ADEMS DE ESTUDIAR TRABAJA? 1) SI H) DE QUIEN DEPENDE ECONMICAMENTE? 1) I) PADRES 2) CNYUGE 3) OTROS ESPECIFIQUE EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONMICAMENTE?
1)SERVIDOR PUBLICO 2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR 3) PROFESIN O EMPLEO POR SU CUENTA 4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL 5) MARINO O MILITAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR 8) OTROS ESPECIFIQUE 7) OBRERO

NUMERO

LOCALIDAD ENTIDAD FEDERATIVA

2) NO

J) SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CNYUGE, EN ALGUNA INSTITUCIN DE SEGURIDAD SOCIAL? 1) SI K) QUE INSTITUCIN LE DA LOS SERVICIOS?
1) SEGURO SOCIAL 2) ISSSTE 3) SECRETARIA DE MARINA 4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL 5) PEMEX 6) INSTITUCIN NACIONAL DE CRDITOS (BANCOS) 7) OTRA ESPECIFIQUE CENTRO DE SALUD

2) NO

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQU ASENTADOS SON CIERTOS FIRMA DEL ESTUDIANTE

PLANTEL EDUCATIVO
SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE ES

I.M.S.S. DELEGACIONAL SELLO

SELLO

ESTUDIANTE DE ESTE PLANTEL

LIC. ARMANDO ARELLANO GARCIA

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

DATOS I.M.S.S. N43 99001 32 5 ESCRIBE TU CURP AQUI

NOMBRE (S)

AO

CDIGO POSTAL

FIRMA DEL ESTUDIANTE

S.S. DELEGACIONAL

BRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE