Manual de Tratamento Os Pacientes de Oncologia - Inca

BASES DO TRATAMENTO
Procedimentos e cuidados especiais
INTRODUO
O cncer, em sua fase inicial, pode ser controlado e curado. As bases do tratamento das neoplasias adotadas nesta edio serviro para fundamentar o profissional de enfermagem em seus passos dentro do contexto assistencial na rea oncolgica, com os mais atualizados mtodos de tratamento ao paciente portador de cncer. A cirurgia foi o primeiro tratamento que alterou significativamente o curso da doena neoplsica e, at hoje, um dos principais mtodos teraputicos. Estima-se que cerca de 60% de todos os pacientes portadores de cncer necessitem de cirurgia para o seu tratamento. Considerando esse percentual elevado, h uma proposta de esclarecer mais detalhadamente esse tipo de tratamento nessa edio. A radioterapia como tratamento tem o objetivo de alcanar um ndice teraputico favorvel, levando as clulas malignas a perderem a sua clonogenicidade e, ao mesmo tempo, preservando os tecidos normais. A radiao corpuscular, eletromagntica e outros tipos de radioterapia, como teleterapia e braquiterapia, como tambm outros contedos importantes referentes a esse tratamento, so mencionados nesse captulo. Na especificidade do interesse deste livro, entre contedo e relato de caso, tambm enfatizado o tratamento com a radioiodoterapia que, combinada cirurgia, produz resposta satisfatria, promovendo elevada taxa de sobrevivncia e cura em torno de 90% dos casos. Com o objetivo de tratar as neoplasias malignas, a quimioterapia antineoplsica consiste no emprego de substncias qumicas, isoladas ou em combinao. A aplicao dos agentes antineoplsicos no tratamento do cncer baseada no conceito da cintica celular, o qual inclui o ciclo de vida celular, o tempo do ciclo celular, a frao de crescimento e do tamanho da massa tumoral. Ser atravs de um importante relato de caso editado nesse livro que poder se compreender melhor esse tipo de tratamento to relevante para o paciente acometido por cncer. Como bases do tratamento para o cncer, foram selecionados a Pesquisa Clnica, Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas, Dor em Oncologia e Cuidados Paliativos como sendo bases fundamentais de oportunidade de tratamento do paciente acometido por cncer. Para tal, a compreenso e a institucionalizao da pesquisa clnica como pesquisa mdica se desenvolveram nas ltimas dcadas do sculo XIX com maior preciso, o que resultou na criao de algumas instituies voltadas a essa prtica e finalidade. Essas pesquisas seguem mtodos cientficos e, quando realizadas com medicamentos, tm como objetivo descobrir melhores tratamentos e seus resultados. Logo, pesquisa clnica, ensaio clnico ou estudo clnico so os termos utilizados para denominar um processo de investigao cientfica envolvendo seres humanos, ou seja, um estudo cientfico realizado para verificar como uma nova medicao ou um novo procedimento funciona em seres humanos. J o Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas (TCTH) tem passado por mudanas e evoluiu muito nas ltimas dcadas, deixando de ser tratamento experimental para ser um importante mtodo teraputico nas doenas hematolgicas, oncolgicas, hereditrias e imunolgicas. Vrias linhas de pesquisa esto em andamento para tornar o TCTH um procedimento mais seguro e aplicvel a um maior nmero de pacientes. O INCA tambm responsvel pela criao e coordenao do nico Banco de Cordo Umbilical e Placentrio (BSCUP) direcionado para o Sistema nico de Sade (SUS). A dor foi definida pela Associao Internacional para o Estudo da Dor como: experincia sensitiva e emocional desagradvel associada ou relacionada leso real ou potencial dos tecidos. No indivduo com sofrimento prolongado, o seu sistema neurolgico torna-se hiperexcitvel, acarretando alterao do sistema cortical, hipotalmico e lmbico, comprometendo assim funes neurovegetativas e comportamentais. Como base de tratamento ser esclarecido mais detalhadamente os procedimentos para o alvio da dor em paciente com cncer.
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Bases do tratamento Captulo 7
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Intervenes de enfermagem no controle do cncer

Assim, esta edio tambm discorre sobre um dos tratamentos mais atualizados em cncer, o Cuidado Paliativo. A Organizao Mundial da Sade (OMS) conceitua cuidados paliativos como uma abordagem que visa a melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de suas famlias que enfrentam problemas associados a doenas que pem em risco a vida. Essa abordagem feita atravs da preveno e o alvio do sofrimento, por meio de identificao precoce, avaliao correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem fsica, psicossocial e espiritual. Esse tipo de cuidado tem enfoque nas necessidades e no nos diagnsticos desses pacientes, apesar dos agravos da doena. A assistncia paliativa voltada ao controle de sintomas, sem funo curativa, com vistas a preservar a qualidade de vida at o final. Todas essas aes de enfermagem relatadas nessa edio esto apropriadas para a compreenso, assimilao e desempenho do enfermeiro na assistncia aos diversos casos de cnceres que acometem a populao brasileira.
Cirurgias
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Introduo
O cncer, em sua fase inicial, pode ser controlado e curado cirurgicamente, quando o tratamento cirrgico o indicado para o caso. A cirurgia foi o primeiro tratamento que alterou significativamente o curso da doena neoplsica e, at hoje, um dos principais mtodos utilizados, sendo ainda muito importante no arsenal teraputico dos tumores malignos. Pode ser realizada com finalidade diagnstica, preventiva, curativa ou paliativa. Estima-se que cerca de 60% de todos os pacientes portadores de cncer necessitem de cirurgia para o seu tratamento. Quase todos so submetidos a algum tipo de procedimento cirrgico para diagnstico (como a bipsia) ou estadiamento da doena. De um modo geral, os tumores de crescimento lento so os melhores candidatos cirurgia, e a cirurgia inicial para cncer tem maior chance de cura do que a cirurgia para recidivas. O planejamento cirrgico deve incluir todos os cuidados referentes aos princpios gerais da cirurgia e ao preparo do paciente e de seus familiares sobre as alteraes fisiolgicas e mutilaes que podero advir do tratamento. O advento da quimioterapia e novas tcnicas de radioterapia vieram a contribuir para o tratamento da doena microscpica (invisvel a olho nu), o que permitiu, nos ltimos anos, uma nova abordagem na extenso da cirurgia para o cncer. Por exemplo, no tratamento do cncer de mama, um dos mais freqentes em mulheres, possvel hoje lanar mo de cirurgias menos radicais (que preservam a mama sem retir-la na totalidade) e que, associadas radioterapia e/ou quimioterapia, permitem a mesma chance de sobrevida do que as cirurgias mais radicais (que so mais mutilantes e apresentam maior ndice de complicaes).
Princpios da cirurgia oncolgica

Existem cuidados que so especficos para a cirurgia oncolgica, tais como: Inciso cirrgica ampla e adequada. Proteo da ferida operatria com campos secundrios. Realizao de inventrio minucioso de cavidades.
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Laqueao das veias antes das artrias. Dissecao centrpeta da pea operatria. Isolamento do tumor com compressas. Manuseio cuidadoso da rea afetada. Cuidados para no se cortar o tecido tumoral. Remoo tumoral com margem de segurana. Resseco em bloco do tumor primrio e das cadeias linfticas, quando indicada. Troca de luvas, de campos operatrios e de instrumental cirrgico, aps o tempo de resseco tumoral. Marcao com clipes metlicos, sempre que necessrio, para orientar o campo de radioterapia ps-operatria.
Finalidades do tratamento cirrgico

O tratamento cirrgico do cncer pode ser aplicado com finalidade curativa ou paliativa. considerado curativo quando indicado nos casos iniciais da maioria dos tumores slidos. A resseco curativa aquela em que todo o cncer visvel removido e as margens cirrgicas so microscopicamente livres de leso. Um limite macroscpico de 2 cm pode ser suficiente em uma margem da resseco, mas pode ser necessria uma distncia maior em outra margem. A margem de segurana, na cirurgia oncolgica, varia de acordo com a localizao e o tipo histolgico do tumor. Ao contrrio do tumor benigno, cuja margem de segurana o seu limite macroscpico, o cncer, pelo seu carter de invaso microscpica, exige resseco mais ampla. Na cirurgia radical, alm de os preceitos de cirurgia curativa a serem atingidos, acrescida a resseco concomitante de rgos ou regies contguas ou contnuas. Alm da margem cirrgica mais ampla, realizada usualmente linfadenectomia de pelo menos uma estao (cadeia) linfonodal negativa de comprometimento neoplsico, e tambm da(s) cadeia(s) linfonodal(is) primariamente em risco de comprometimento. Isto leva aos conceitos de cirurgia D1 (quando apenas as cadeias primrias so removidas), D2 (cadeias secundrias)
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e D3 (cadeias tercirias). Linfonodos aumentados ou endurecidos (suspeitos), alm da rea da drenagem linftica primria, devem ser biopsiados, caso no possam ser ressecados. Define-se como operao curativa (R0) aquela na qual, macroscopicamente, no observase cncer residual em que os limites microscpicos da resseco esto livres de comprometimento. O relato operatrio deve sempre estar correlacionado aos achados da patologia. Uma resseco R1 aquela na qual se tem doena residual microscpica. Quando o cirurgio deixa doena visvel, a interveno considerada macroscoscpica residual (R2). O prognstico e o tratamento ps-cirrgico certamente so diferentes nestas situaes. Processos inflamatrios/infecciosos ou fibrticos ps-radioterapia podem ser confundidos macroscopicamente com neoplsicos. So exemplos de margens de segurana adequadas: Melanoma maligno - 5 cm ao redor da leso, incluindo a fscia em profundidade, nos tumores de tronco e membros; 2,5 cm, se em pele de face. Sarcoma - incluir as inseres dos msculos acometidos. Tumor de pulmo - um lobo pulmonar ou todo o pulmo acometido. Tumor de clon - 5 cm de margem distal e 10 cm de margem proximal, ou hemicolectomia. Quando houver dvidas sobre a margem de segurana da pea ressecada, necessria a bipsia por congelao das suas bordas. importante que o cirurgio envie ao patologista a margem cirrgica identificada de modo adequado. Um desenho esquemtico dos pontos crticos vai facilitar muito o trabalho do patologista no laboratrio. O limite final de uma resseco no deve ser restrito ao seguimento ou rgo ressecado. Deve-se imaginar que o cncer esteja dentro de um cubo e que todas as margens (laterais, ntero-posterior e spero-inferior) precisam ser estudadas histologicamente. A disseminao tumoral pode ocorrer em vrios planos e por distncia diferente. Recomendase biopsiar o tecido do antigo leito tumoral. O tratamento cirrgico paliativo tem a finalidade de reduzir a populao de clulas tumorais ou de controlar sintomas que pem em risco a vida do paciente ou comprometem a qualidade da sua providncia. So exemplos de tratamentos paliativos a descompresso de estruturas vitais, o controle de hemorragias e perfuraes, o controle da dor, o desvio de trnsitos areo, digestivo e urinrio, e a retirada de uma leso de difcil convivncia por causa de seu aspecto e odor.
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importante distinguir os conceitos de ressecabilidade e operabilidade. Diz-se que um tumor ressecvel quando apresenta condies de ser removido. Por outro lado, a operabilidade diz respeito indicao da teraputica cirrgica, de acordo com as condies clnicas apresentadas pelo paciente. Um tumor ressecvel, assim, pode no ser opervel.
Radioterapia
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Introduo
Na terapia, os radioistopos so utilizados em doses elevadas visando justamente ao efeito deletrio da radioatividade sobre determinados tecidos, permitindo o estudo da fisiologia e das transformaes bioqumicas dos organismos vivos em condies normais, sem lhes alterar a higidez. O objetivo da radioterapia alcanar um ndice teraputico favorvel, levando as clulas malignas a perderem a sua clonogenicidade e, ao mesmo tempo, preservando os tecidos normais.
Consideraes fsicas
Da interao das radiaes ionizantes com a matria, resulta a transferncia da energia existente na radiao para os tomos do meio atravs do qual a radiao est passando. Pode-se dividir as radiaes ionizantes em corpusculares e eletromagnticas. As radiaes corpusculares, por terem carga (positiva ou negativa) e massa, cedem sua energia cintica atravs de colises com os tomos do meio em que ela passa. J a radiao eletromagntica (ftons) sofre atenuao correspondente a uma diminuio do nmero de ftons emergentes do meio. Pode-se, ento, conceituar a radiao ionizante como qualquer tipo de radiao capaz de remover um eltron orbital de um tomo ou transportar eltrons para nveis mais energticos superiores (rbitas mais externas), chamados de ionizao ou excitao, respectivamente. A radiao ionizante pode ser dividida em: a) Radiao corpuscular: - Partcula alfa () uma partcula equivalente a um ncleo Hlio (2 prtons e 2 nutrons), com carga positiva. Devido sua alta transferncia linear de energia, a radiao cede a sua energia rapidamente para o meio, tornando o seu poder de penetrao no meio muito limitado. - Partcula beta () um tomo com excesso de prtons ou nutrons, em seu ncleo, que tende a se estabilizar, levando emisso de partculas carregadas negativamente
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ou positivamente. Pode-se conceituar a partcula como um eltron (e-) de origem nuclear com carga positiva ou negativa. Dependendo da sua energia, ela pode alcanar de 1 a 2 cm no tecido biolgico. b) Radiao eletromagntica so ondas eletromagnticas de alta energia. Podem ser de origem nuclear, geradas por istopos radioativos, ou de origem extranuclear, produzidas na eletrosfera. Quando de origem nuclear, um tomo com excesso de energia no seu ncleo (excitado) decai para um estado de energia menor, emitindo um fton, e quando tem origem extranuclear as ondas so produzidas por equipamentos especiais, tais como: aparelhos de Raios X ou Aceleradores Lineares. Essas radiaes eletromagnticas no possuem massa nem carga eltrica e podem ser: - Radiao gama () so pacotes de energia, de origem nuclear, com grande poder de penetrao. Ela liberada atravs do excesso de energia de um ncleo atmico instvel. - Radiao X produzida quando eltrons rpidos se chocam com a eletrosfera de um tomo (alvo). A energia cintica desse eltron transformada em energia eletromagntica. importante lembrar que a origem dessa energia extranuclear.
Histria da radioterapia
Desde o final do sculo XIX, pacientes com tumores so tratados com radiao ionizante. A descoberta dos Raios X e da radioatividade foi prontamente seguida do uso teraputico dos mesmos. O primeiro uso teraputico dos Raios X foi realizado em 29 de janeiro de 1896, no tratamento de uma paciente com cncer de mama. Em 1899, um carcinoma de clula basal foi curado pela radiao. No incio, a tima resposta para tratamento de tumores de pele e superficiais gerou uma esperana para a cura do cncer. Seguiu-se, ento, uma onda de pessimismo quando comearam a surgir recorrncias e injrias devido radiao. Os pioneiros no tratamento radioterpico usavam a dose eritema, ou a dose de radiao necessria para causar vermelhido da pele, para estimar a profundidade do tratamento. Nessa poca, alm da terapia por Raios X, usava-se a terapia atravs do elemento radioativo Rdio 226, em forma de agulhas, tubos e moldes para a braquiterapia. A teleterapia se deu atravs das Bombas de Rdio, na dcada de 1920. Na dcada de 1950, chegaram as mquinas de Cobalto-60, utilizadas na teleterapia. Na braquiterapia, na dcada de 1960, as seguintes fontes de radiao comearam a ser utilizadas: Cobalto-60, Csio 137, Ouro-198 e Irdio-192.
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Nessa mesma poca, os aceleradores lineares foram desenvolvidos atravs dos Raios X de megavoltagem e feixe de eltrons controlados por computador. Hoje, poderosos sistemas de planejamento so utilizados para o tratamento e so capazes de realizar o clculo da dose em trs dimenses, calculando com eficincia e eficcia a dose no tumor.
Conceitos em radioterapia
Nas dcadas seguintes, a medicina descreveu novas tcnicas, sempre no sentido de alcanar um efeito diferenciado nos tecidos normais em relao aos tecidos neoplsicos. O tratamento radioterpico pode ter a finalidade curativa ou paliativa. Atualmente, pode-se dividir a radioterapia moderna em:
Teleterapia
Consiste na terapia a curta distncia, com a fonte emissora de radiao se encontrando a cerca de 1 metro de distncia do paciente. Nesse tipo de tratamento, tem-se os feixes de Raios X, Radiao Gama, eltrons de alta energia e nutrons. De acordo com o planejamento teraputico, o fracionamento varia de 25 a 35 aplicaes. Os principais aparelhos utilizados so: Cobalto-60 - uma fonte de radiao que emite ftons sob a forma de radiao, com a energia de 1,17 MeV e 1,33 MeV. Como uma fonte radioativa, a emisso de ftons contnua. Quando o equipamento est desligado, a fonte permanece blindada dentro do cabeote. Aceleradores lineares - Usam ondas eletromagnticas de alta freqncia para acelerar partculas carregadas eltrons com altas energias atravs de um tubo linear. Na extremidade desse tubo, os eltrons se chocam com um alvo metlico de alto nmero atmico, com isto, h liberao de energia proporcional perda de velocidade da partcula. Aceleradores lineares geram ftons de energia muito maiores do que os de Cobalto-60. Ftons de alta energia liberam menos dose para a pele do paciente. Alguns equipamentos permitem que o alvo seja retirado da extremidade do tubo, fazendo com que os eltrons acelerados atinjam diretamente os pacientes, eles no penetram profundamente no tecido, liberando a dose a poucos centmetros da pele.
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Figura 69 Acelerador linear
Braquiterapia
um tratamento radioterpico no qual as fontes de radiao so colocadas dentro de reservatrios metlicos e aplicadas a poucos centmetros dos tumores.
Ela pode ser dividida em: Intraluminal a fonte colocada no lmen de estruturas anatmicas. O exemplo mais comum o tratamento do cncer de pulmo. Intersticial agulhas so utilizadas para que a fonte fique a poucos centmetros do tumor. Pode ser utilizada como implante temporrio ou permanente (Ex.: cncer de mama e crebro). Superficial ou de Contato realizada atravs de moldes, nos quais so colocadas as fontes de radiao. Intracavitria a fonte introduzida em cavidades do corpo adjacentes aos tumores (Ex.: traquia, esfago, vagina, reto, uretra). Atualmente, as tcnicas de implantao das fontes na braquiterapia podem ser resumidas em duas: Afterloading nessa tcnica os aplicadores so colocados anteriormente na cavidade ou no stio de tratamento e, logo aps, as fontes radioativas so colocadas dentro desses aplicadores, em condies favorveis de radioproteo. Quando os aplicadores so carregados fora do corpo do paciente, chamado de Manual Afterloading.
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Remote Afterloading nessa tcnica, as fontes de radiao so carregadas mecanicamente atravs de ar comprimido ou por meio de condutes acoplados aos aplicadores. Existem vrios radionucldeos utilizados atualmente pela braquiterapia no Brasil, entre eles pode-se citar: Irdio-192, Csio-137 e Iodo-125.
Figura 70 Aparelho para braquiterapia
Fundamentos da radiobiologia
O aparecimento de uma radioleso ou dano celular um processo complexo que envolve vrias etapas sucessivamente. Algumas so muito rpidas, fraes de segundos, outras podem durar meses ou anos. Pode-se ento dividi-las em:
Estgio fsico
Nessa etapa, acontece a absoro da energia com a matria viva, e ocorrem as excitaes e ionizaes. Com isso, aparecem tomos e molculas ativadas e ionizadas, com durao de tempo muito curta. Nessa fase, os produtos formados so altamente reativos.
Estgio qumico
Aps a formao dos produtos altamente reativos no estgio anterior, haver alteraes qumicas ou reaes qumicas com molculas vizinhas. Isso resultar na formao de produtos secundrios, tendo uma durao de fraes de segundo at vrias horas.
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Estgio biolgico
As reaes qumicas resultantes das fases anteriores levam formao de novas molculas, podendo afetar alguns processos vitais para alguns sistemas biolgicos, modificar e bloquear outras. Nesse perodo que acontece o aparecimento de leses, apoptoses, mutaes e cancerizaes.
Os efeitos fsicos, qumicos ou biolgicos provocados pela interao da radiao ionizante com a matria viva dependem da energia absorvida pelas molculas que compem o meio.
Mecanismos de leso celular

Os determinantes para os efeitos biolgicos pela radiao ionizante esto relacionados dose, taxa de dose, transferncia linear de energia (LET), fracionamento e tipo de clula ou tecido (radiossensibilidade).
Quando a energia absorvida pela matria viva, existe uma probabilidade dela ser transferida para alvos nobres (macromolculas) da clula. Um exemplo principal o DNA. Devido grande quantidade de tomos e molculas existentes nas adjacncias do DNA, pode-se definir que a radiao tem efeitos diretos e indiretos.
Efeitos diretos
Quando a energia da radiao absorvida pelo DNA da clula, provocando um dano diretamente na estrutura dessa macromolcula.
Efeitos indiretos
Essa energia pode ser absorvida tambm por molculas adjacentes ou vizinhas s macromolculas-alvo, formando ento os radicais livres, capazes de lesar o DNA. Como exemplo, podese citar a molcula da gua, cuja radilise pode provocar a formao desses radicais livres. Um radical livre um tomo ou molcula que possui um ou mais eltrons no emparelhados, fazendo com que se torne altamente reativo. Esse conceito engloba o tomo de Hidrognio e a molcula de Oxignio. Assim, possvel se afirmar que o efeito biolgico global a soma dos efeitos diretos e indiretos, em que diversos fatores podem interferir, tais como: temperatura, presena de oxignio
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ou outras molculas que possam capturar os produtos da radilise antes que alcance as macromolculas-alvo (DNA).
Radiossensibilidade das clulas de mamferos

De forma simplificada, admite-se como vlida a Lei de Bergoni e Tribondeau, com o seguinte enunciado:
So mais radiossensveis as clulas que exibem maior atividade mittica e/ou menor grau de diferenciao celular * * excees a esta regra podem ser observadas.
O exemplo de uma exceo Lei de Bergoni e Tribondeau dada pelos linfcitos que, embora dividindo-se em condies excepcionais, so extremamente radiossensveis.
A exposio de uma populao de clulas a um feixe de radiao produz o aparecimento de determinados efeitos. A amplitude desses efeitos em nvel celular depende de alguns fatores.
Qualidade da radiao
As excitaes e ionizaes produzidas pelo feixe de radiao distribuem-se ao longo de sua trajetria e dependem da natureza da radiao e do material irradiado. Doses iguais de diferentes radiaes no produzem efeitos idnticos. Para comparar os efeitos biolgicos causados por dois tipos de radiao, importante dispor de um padro. Para radiao ionizante, o padro adotado foi a Radiao X de 250 keV. Com base nesse padro, define-se a Eficincia Biolgica Relativa (EBR), que a razo entre a dose dessa radiao e a dose de outra radiao necessria para produzir o mesmo efeito.
Fracionamento de dose
Na maior parte das situaes, uma dose fracionada produz efeitos menores do que a aplicada de uma s vez. Isso de fcil entendimento, pois possibilita a reparao de leses das clulas sadias durante o perodo de tratamento.
Fatores que modificam a resposta tumoral
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Efeito da temperatura
A temperatura capaz de modificar os efeitos induzidos da radiao. A difuso dos radicais livres reduzida em baixas temperaturas, diminuindo a capacidade do dano radioinduzido.
Efeito oxignio
O oxignio um agente modificador de dose. O sistema biolgico mais sensvel quando irradiado em presena de oxignio do que em sua ausncia (anxia). Em alguns tumores, devido sua rpida proliferao celular, algumas clulas ficam com a irrigao sangnea prejudicada umas em hipxia e outras em anxia, fazendo com que haja necrose do tecido sem irrigao. Em conseqncia da irradiao, a inativao celular se d nas clulas bem oxigenadas, com isso, aquelas em hipxia se aproximam mais dos capilares, passando a receber oxignio, potencializando o efeito da radiao e assim sucessivamente. A ocorrncia do efeito oxignio uma das principais justificativas para o fracionamento de doses em radioterapia.
Ciclo celular
No ciclo celular, existem fases mais sensveis e menos sensveis radiao. As clulas so bastantes sensveis radiao na fase M (mitose) e bastantes resistentes ao final da fase S (sntese).
Os 4 Rs na radioterapia
A administrao de pequenas fraes de doses separadas de um mnimo de seis horas permite a recuperao dos tecidos sos sem comprometer o controle tumoral. Em radiobiologia, so descritas as quatro ocorrncias fundamentais, permitidas pelo fracionamento, designadas abreviadamente como os 4 Rs: Reparo do dano subletal fundamental para o reparo das clulas normais. Ele pode ser reparado em horas se no for adicionado um novo dano subletal. J o dano letal uma leso irreversvel e irreparvel, que causa a morte celular. Repopulao por clulas normais dos espaos deixados pelas que so aniquiladas. Redistribuio de clones celulares tumorais para fases mais sensveis do ciclo celular. A radioterapia apresenta efeito diferente de acordo com a fase no ciclo celular.
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Reoxigenao das zonas tumorais hipxicas, medida que o volume do tumor reduzido. Isso leva ao efeito oxignio, no qual o O2 reage com o radical livre, formando um perxido orgnico e potencializando o dano da radiao ao DNA (efeito indireto).
Radiossensibilidade e radiocurabilidade
A velocidade da regresso tumoral representa o grau de sensibilidade que o tumor apresenta s radiaes. Depende fundamentalmente da sua origem celular, do seu grau de diferenciao, da oxigenao e da forma clnica de apresentao. A maioria dos tumores radiossensveis radiocurvel. Entretanto, alguns se disseminam independentemente do controle local; outros apresentam sensibilidade to prxima a dos tecidos normais, que impede a aplicao da dose de erradicao. A curabilidade local s atingida quando a dose de radiao aplicada letal para todas as clulas tumorais, mas no ultrapassa a tolerncia dos tecidos normais. Por isso, possvel conceituar a radiossensibilidade como o grau e a velocidade da regresso tumoral, e a radiocurabilidade como a erradicao tumoral no primeiro tratamento.
Radiotoxicidade
A toxicidade imposta pelo tratamento est diretamente relacionada extenso da leso das clulas dos tecidos normais. Recentemente, o surgimento de novas tcnicas de radioterapia, como radiocirurgia e a radioterapia com intensidade modulada de feixes (IMRT), proporcionaram melhor abordagem do volume tumoral, com uma grande vantagem de diminuir toxicidades agudas e tardias quando comparadas ao planejamento bidimensional (radioterapia convencional). O resultado final de todos esses fatores um ganho no controle tumoral e na qualidade de vida do paciente.
Resposta dos tecidos radiao

Os tecidos responsveis pelas manifestaes clnicas de leso em curto perodo de tempo depois da irradiao so os de resposta rpida, como os tecidos de pele, mucosa, tecidos hemocitopotico, tecido linfide, aparelho digestivo, ovrio e certos tumores. Associa-se a resposta rpida desses tecidos alta atividade mittica (fase bastante radiossensvel do ciclo celular) e grande suscetibilidade desses tecidos apoptose. Aqueles tecidos que apresentaram suas alteraes em tempo mais prolongado aps a irradiao so os de resposta lenta, como os tecidos sseo, conjuntivo, muscular e nervoso, os quais
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possuem baixa atividade proliferativa. Associa-se a resposta lenta morte clonognica das clulas e menor suscetibilidade apoptose. Em relao ao tempo de manifestao clnica, as toxicidades podem ser classificadas em: Agudas aparecem durante e at trs meses aps o trmino do tratamento. Tardias surgem de trs meses at anos aps o fim do tratamento. Em relao aos efeitos txicos da radiao, o Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) definiu os critrios de graduao da toxicidade em agudos e crnicos, conforme quadros 50 e 51, a seguir.
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Quadro 50 Critrios de graduao da toxicidade aguda causada pelo tratamento radioterpico
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Quadro 51 Critrios de graduao da toxicidade crnica
**O sinal (ou sintoma) de Lhermitte a sensao de descarga eltrica, determinada pela flexo da coluna cervical, que percorre toda a coluna e membros
Manifestaes clnicas
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Pele
A radiodermite aguda pode ocorrer aps exposio acidental radiao ou durante o curso da radioterapia. A radiodermite crnica pode ocorrer aps a radiodermite aguda ou em profissionais que trabalham com radiao e ficam sujeitos a doses crnicas e contnuas, sem reao aguda prvia. Radiodermite aguda caracteriza-se por eritema inicial, edema progressivo, hipercromia, descamao seca, mida e ulcerao, dependendo da dose de radiao. Radiodermite crnica caracteriza-se por isquemia, alteraes pigmentares, espessamento, telangiectasia, ulcerao e fibrose. Observa-se sintomas caractersticos nos pacientes em tratamento em teleterapia, tais como: fadiga, sonolncia, disgeusia, disfagia, xerostomia e mucosite oral. Com relao aos efeitos cutneos, o mais comum a radioepitelite, que mais suscetvel em regies de dobra, devido umidade e frico local, tais como: axila, regio inframamria, inguinal, vulva e nus. Pacientes de cor branca, idosos, e o uso de mscaras termoplsticas durante o tratamento levam reao de pele mais severa. Observa-se que o feixe de eltrons provoca mais reaes de pele do que o uso de ftons, pois a penetrao menor e tem uma alta transferncia linear de energia no tecido irradiado. Os critrios definidos pela Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) sobre a toxicidade da pele na fase aguda so parmetros utilizados na avaliao semanal da consulta de enfermagem na radioterapia.
Figura 71 Grau I: eritema folicular moderado; epilao; descamao seca e hipercromia
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Figura 72 Grau II: eritema intenso; edema moderado; descamao mida em placas
Figura 73 Grau III: eritema rubro escuro, brilhante e doloroso; descamao
Figura 74 Grau IV: ulcerao; hemorragia; necrose
Mucosite
definida como inflamao de mucosa oral, que se manifesta atravs de eritema, ulcerao, hemorragia, edema e dor. A mucosite oral induzida por radioterapia acomete a maioria dos pacientes submetidos radiao tumoricida em campos crvico-faciais. Altas doses de radiao associadas terapia como quimioterapia para tumores de cabea e pescoo aumentam a incidncia da mucosite oral em 100% dos casos. E surge a partir da segunda semana de tratamento radioterpico. A evoluo clnica de mucosite varia de acordo com a resposta individual do paciente e com a dose de radiao acumulada, podendo ser dividida em duas etapas:
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Eritema e esbranquiamento da mucosa, fase esta em que o paciente refere sensao de queimao. Leses ulcerativas e de pseudomembranas, etapa em que o paciente refere dor localizada, odinofagia e disfagia. A desnudao do epitlio, com a conseqente exposio do tecido conjuntivo, prov uma porta de entrada s infeces oportunistas, como a candidose. Os fatores de risco para o desenvolvimento da mucosite oral incluem local do campo de radiao, preexistncia de doena dentria, higiene oral precria, baixa produo de saliva, funo imune comprometida e focos de infeco local. A aplicao diria do laser de baixa potncia uma medida de preveno da incidncia da mucosite oral, como recomendao da Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) e da International Society of Oral Oncology (ISOO), devido capacidade de promover a epitelizao e de ter propriedades analgsicas e antiinflamatrias. Cabe ao enfermeiro da radioterapia, desde a primeira consulta com pacientes irradiados na regio de cabea e pescoo, avaliar a cavidade oral com a utilizao de instrumentos especficos (abaixador de lngua e lanterna de LED), diagnosticar e intervir no momento adequado. Segue-se a escala de toxicidade oral estabelecida pela Organizao Mundial da Sade (OMS), que facilita a conduta teraputica a ser adotada de acordo com o grau da mucosite oral.
Quadro 52 Grau de mucosite/OMS 1988
ESCALA Toxicidade oral
0 Mucosa Normal
Sensibilidade e Eritema e lcera lceras (ingesto O paciente no eritema (ingesto de de alimentos consegue se a l i m e n t o s lquidos) alimentar slidos)
Fonte: Organizao Mundial da Sade (1988)
Xerostomia
A exposio das glndulas salivares pelo feixe de radiao resulta em alteraes na qualidade e composio da saliva, ocasionando secura oral ou xerostomia, desconforto oral noturno, disfagia, disfasia e uma sensibilidade aumentada s infeces orais e cries dentrias. Essas mudanas impedem o funcionamento oral e as atividades dirias so severamente restritas, exercendo assim um grande impacto negativo sobre o bem-estar do paciente. A diminuio do fluxo salivar progressiva e inicia-se durante os 15 dias de aplicao de radiao. Sua consistncia torna-se espessa e viscosa, devido falncia total da poro serosa da glndula salivar, mais sensvel radiao.
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A ocorrncia de fluxos salivares total no estimulados entre 0,1 e 0,2 ml/min considerada como xerostomia, pois acumula uma produo diria de saliva no estimulada entre 140 a 280ml, dos 1.000 a 1.500ml/dia considerados como produo diria normal de saliva. Medidas recomendadas para alvio da xerostomia A estimulao da salivao ou sua reposio artificial tm como finalidades manter a umidade bucal, prevenir leses carciognicas, periodontais, infeces por cndidas e aliviar paliativamente essa sintomatologia, atravs de: Ingesto abundante de gua. Uso de saliva artificial antes das refeies e antes de dormir. Uso de gomas de mascar. Uso de balas de hortel sem acar.
Substitutos da saliva diminuem a xerostomia sem alterar o fluxo salivar, com ao restrita ao perodo em que o paciente estiver acordado. Os agentes sistmicos como a pilocarpina e amifostina, alm de atenuar a xerostomia, diminuem os problemas bucais atravs da elevao do fluxo salivar, mas os efeitos indesejveis dessas drogas e suas contra-indicaes no atendem a essa clientela como melhor teraputica empregada para aliviar os sintomas da xerostomia.
Fadiga
Os pacientes devem ser notificados que estaro sujeitos fadiga progressiva no decorrer do tratamento e que isso pode implicar na diminuio da sua capacidade de trabalho. Porm, alguns pacientes sero capazes de executar suas atividades dirias, inclusive trabalhar. A fadiga aumenta durante a radioterapia e permanece com um plat entre a quarta e quinta semanas de radioterapia at a segunda semana aps o trmino do tratamento. As intervenes de enfermagem, durante a consulta, devem incluir encaminhamento para o Servio de Nutrio e orientao sobre evitar esforo fsico, estimular o repouso e o relaxamento.
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Protocolos institucionais
Protocolo de preveno de radiodermite

Objetivo: minimizar a radiotoxicidade aguda na pele durante o tratamento. Hidratao de dois litros de lqidos por dia (por via oral, sonda nasoenteral ou gastrostomia). Uso correto do creme hidratante ecossomado base de Aloe Vera, duas vezes ao dia. No usar o creme antes da aplicao com radiao ionizante. No usar a fora do jato de gua diretamente na pele irradiada. No depilar com lmina ou cera (barba, axila, pbis, virilha e trax). Usar roupas de tecido de algodo, evitar roupas escuras. No expor a pele ao sol durante o tratamento. Evitar o uso de suti e tecido sinttico durante a terapia. Manter higiene ntima rigorosa, se o campo de radiao for o reto ou o colo do tero. Manter unhas aparadas e limpas. Em descamao seca, reforar a hidratao e manter o uso de creme hidratante.
Protocolo de higiene oral da radioterapia

Objetivo: atenuar as complicaes orais durante e aps o tratamento radioterpico.
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Para isso, devem ser implantadas medidas preventivas, como prticas efetivas de higiene oral, ingesta nutricional adequada e a deteco precoce de leses orais. necessrio que elas sejam realizadas antes de iniciar o tratamento oncolgico com a participao da equipe multidisciplinar, inicialmente com a avaliao do cirurgio-dentista oncolgico antes do tratamento radioterpico. O protocolo institucional da radioterapia inclui todos os pacientes irradiados na regio cabea e pescoo durante o tratamento, inclusive o reforo. O enfermeiro realiza inspeo e avaliao da cavidade oral, utilizando a tabela da Organizao Mundial da Sade (OMS), semanalmente durante a consulta de enfermagem, e registra em formulrio prprio. Cabe ao enfermeiro na consulta: Oferecer produtos para higiene oral. Demonstrar a tcnica correta de escovao dos dentes, lngua, mucosas jugal e gengivas, indicando escova de dente extramacia e creme dental com pH neutro. Orientar quanto realizao de bochechos duas vezes ao dia (manh e noite), com 20 ml, e soluo de gluconato de clorexidina a 0,12% aps a escovao. Estimular o uso da saliva artificial em gel: colocar 1 cm do gel no dedo, espalhando na cavidade oral antes das refeies e antes de dormir, nos pacientes com queixas de xerostomia. Reforar o uso da moldeira em silicone com fluoreto de sdio neutro a 2% por 5 minutos noite.
Competncia do enfermeiro na radioterapia

Promover e difundir medidas de sade preventivas e curativas, por meio da educao aos pacientes e familiares, atravs da consulta de enfermagem. Resoluo Cofen n 211/1998. A consulta de enfermagem baseia-se na orientao, preveno, tratamento e reabilitao ao longo da permanncia do paciente no Servio de Radioterapia.
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Aes de enfermagem para o paciente submetido teleterapia

Avaliar parmetros de localizao tumoral, doses elevadas e energia especfica, que interferem nas toxicidades agudas na pele e mucosa oral, no momento da sistematizao e individualizao da consulta. Orientar paciente e familiar quanto ao tratamento de teleterapia, ressaltando a importncia do comparecimento s consultas (uma consulta por semana, durante cinco semanas, inclusive reforo); as mudanas de vida ao longo do tratamento; e orientaes para que as dvidas que surgirem durante o tratamento sejam esclarecidas sempre por um profissional mdico ou enfermeiro do Servio. Implementar um check-list, para avaliar capacidade de entendimento, principalmente na segunda consulta, de todas as orientaes dadas na primeira consulta sobre hbitos de higiene, ingesta hdrica, vesturio mais adequado, depilao, aplicao de creme hidratante (Aloe Vera) e exposio ao sol. Avaliar rea da pele irradiada e presena de mucosite oral, registrando em formulrio especfico do Servio, seguindo critrios da tabela estabelecida pela instituio. Intervir em cada necessidade prejudicada dos pacientes, como: troca de cnulas, curativos, administrao de medicamentos, encaminhamentos para outros profissionais etc. Oferecer flderes de orientao escritos e ou animados em rede. Mostrar a sala da criana da radioterapia, com vrios brinquedos, jogos, revistas e televiso para atender s suas necessidades bsicas durante o seu tratamento. Medir e avaliar indicadores de produo e qualidade pactuados pelo Servio.
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Aes de enfermagem para o paciente submetido braquiterapia de alta taxa de dose
Consulta de enfermagem
A primeira consulta de enfermagem dever ser realizada aproximadamente uma semana antes do incio do tratamento da braquiterapia, de forma sistematizada e individualizada, em formulrio especfico do setor, no qual deve constar a identificao do paciente, exame fsico e orientaes sobre o procedimento com registros especficos da primeira consulta e registros para cada dia de insero (consultas subseqentes). Nessa primeira consulta, o paciente e/ou o familiar devero ser orientados sobre todo o procedimento: horrio, tempo, jejum, sondagem vesical para aplicao do contraste, nmero de inseres, sedao, Raios X, sala de circuito de TV, posicionamento na mesa, e sobre possveis intercorrncias (dor, sangramento, cistite, nuseas ou reaes de pele) e, se ginecolgico, orientar que os plos pubianos sejam rebaixados e que as relaes sexuais sejam sempre com preservativo. Essas orientaes podem ser reforadas com a entrega de material didtico (flderes de orientao). As instalaes fsicas devem ser apresentadas ao paciente. Nas consultas subseqentes (no dia de cada insero), avaliar o entendimento do paciente sobre as orientaes dadas na primeira consulta, intervindo, se necessrio, em cada necessidade prejudicada (dor, sangramento, secreo vaginal etc.), registrando sempre em formulrio prprio. Na ltima consulta, orientar sobre a importncia da consulta de reviso (normalmente 30 dias aps), sobre a prescrio mdica, sobre a realizao dos exerccios de dilatao vaginal ou vida sexual ativa, para preveno de estreitamento do canal vaginal, se braquiterapia ginecolgica, e sobre entrar em contato com o Servio para qualquer maior esclarecimento.
Assistncia no preparo do material especfico e arrumao da sala para o procedimento

A separao e a montagem dos aplicadores devem ser feitos na seqncia de cada tipo de braquiterapia. Realizao da desinfeco com desincrostante enzimtico e encaminhamento do material especfico (bandejas e aplicadores) para esterilizao.
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Atuao durante o procedimento de braquiterapia

Posicionamento do paciente na mesa de procedimento depois de esvaziar bexiga. Avaliao das condies fsicas e emocionais do paciente, para possveis intervenes (dor, ansiedade, curativos, cnula de traqueostomia etc.). Instalao de monitor cardaco. Puno venosa para sedao, quando necessrio. Disponibilizao de bandeja e aplicadores para cada tipo de procedimento. Informao ao paciente sobre a durao do procedimento e da observao pelo circuito de TV, que poder ser interrompido se o paciente tiver alguma intercorrncia. Observao do paciente atravs do circuito interno de TV durante todo procedimento.
Atuao ps-procedimento
Assistncia ao paciente em alguma necessidade prejudicada durante o tratamento (intervir no caso de nusea, lipotmia, sangramento, dor etc.). Orientao ao paciente sobre alguma dvida quanto ao procedimento. Avaliao da liberao do paciente para casa. Agendamento para prxima aplicao. Medir e avaliar indicadores de produo e de qualidade pactuados pelo Servio.
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Iodoterapia
Introduo
A avaliao clnica para diagnstico do cncer de tireide comumente identifica leso nodular da tireide ou aumento de volume de doena preexistente. A evoluo pode ser lenta nos carcinomas papilferos (60% a 80%) e nos foliculares (15% a 18%), e extremamente rpida nos carcinomas anaplsicos (3% a 10%). As queixas dos clientes com indicaes de malignidade podem incluir rouquido persistente, linfonodos regionais aumentados de volume e ndulos tireoidianos de consistncia endurecida em 50% dos casos (RAPOPORT & MAGALHES, 2007). Os exames de avaliao so determinados pela confirmao diagnstica (realizada atravs de ultra-sonografia da glndula tireide, dosagem srica de calcitonina e puno aspirativa por agulha fina para exame patolgico); determinao da extenso da doena (palpao da tireide e linfonodos cervicais, laringoscopia indireta, cintilografia tireoidiana, radiografia e tomografia computadorizada do trax e mediastino, cintilografia de corpo inteiro com 131I; e avaliao das condies clnicas do paciente (exames fsicos e laboratoriais de rotina, dosagem srica de T3, T4, TSH e calcitonina) (INCA, 2002b). Objetivando um consenso que poderia determinar a melhor evoluo para o paciente, as condutas estabelecem que a modalidade teraputica para o cncer de tireide varia com o tipo histopatolgico e o estadiamento clnico do tumor. Em linhas gerais, utilizada a cirurgia (lobectomia com istmectomia ou tireoidectomia total), a radioterapia para tumores no-captantes de iodo e a radioiodoterapia para tumores captantes como complementao teraputica (ibid). Na especificidade do interesse deste estudo, cabe maior nfase ao tratamento com a radioiodoterapia que, combinada cirurgia, produz resposta satisfatria, promovendo elevada taxa de sobrevivncia e cura, em torno de 90% dos casos. Est indicada para aqueles pacientes com diagnstico de carcinoma diferenciado de tireide (papilfero e folicular), com doena residual operatria, metstases a distncia, linfonodos cervicais e mediastinais aps a exciso cirrgica, recidiva tumoral e invaso vascular e da cpsula glandular (op cit). O tratamento com iodo radioativo de comprovada eficcia, porm tambm objeto de vrias controvrsias, como a dose ablativa a ser administrada ou em relao ao tratamento actnio e quanto s suas complicaes no futuro, principalmente por tratar-se de um tumor em pacientes jovens, podendo acometer inclusive as crianas. Essas complicaes so difceis de aferir, j que, segundo o INCA, necessrio um longo acompanhamento desses pacientes, o que nem sempre possvel, existindo a possibilidade do aparecimento de uma recidiva tumoral at 30 anos aps o tratamento inicial.
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O protocolo de tratamento com iodo radioativo utilizado no INCA foi elaborado em parceria com o Hospital dos Servidores do Estado e j sofreu algumas alteraes (INCA, 2002b, op cit). Em seu primeiro contato com o Servio de Iodoterapia, o paciente acompanhado pelo mdico endocrinologista responsvel, sendo revisado em pronturio ou, caso ele tenha sido encaminhado por outra instituio, lhe solicitado que traga o relatrio cirrgico e o laudo histopatolgico (com lminas ou bloco para reviso no Servio de Patologia do INCA). No primeiro momento, Fase I - Diagnstica, so solicitados pelo endocrinologista responsvel vrios exames como: cintilografia de tireide e captao de I nas 24 horas; cintilografia de corpo inteiro com 185 MBq (5mCi) de I; Raios X de trax, pesquisando metstases; prova de funo respiratria, nos casos de metstases pulmonares, para avaliar a contra-indicao do tratamento actnico; hemograma e dosagens sricas de clcio e fsforo; dosagens sricas de TSH e Tireoglobulina. Em um segundo momento, chamado pelo Instituto de Fase I - Teraputica, definida a dose ablativa, 3700 MBq (100mCi) (se a captao de radioiodo nas 24 horas for entre 5% a 10% e se menor do que 5% e, aps o rastreamento de corpo inteiro, for positivo apenas em regio cervical), ou teraputica de 5550 MBq (150mCi) a 7400 MBq (200mCi) (se a captao de radioiodo nas 24 horas for menor do que 5% e, aps proceder ao rastreamento de corpo inteiro, for positivo a distncia), em discusso do caso entre os mdicos endocrinologistas e nucleares (INCA, 2002b, op cit). Nesses casos, o cliente ficar sob internao em quarto especial, com isolamento radiolgico (BRENTANI, 2003). S ser liberado aps radiometria a 1 metro, igual ou inferior a 43Sv/h. Sete dias aps a alta hospitalar, realizado um novo rastreamento de corpo inteiro (RPDT), para evidenciar possveis metstases no detectadas anteriormente. Aps seis meses, nova avaliao realizada sob vrios exames e, se os resultados forem considerados normais, nova avaliao agendada para dali a 12 meses (INCA, 2002b, op cit). Para o tratamento, o paciente dever abster-se, por 30 dias, do hormnio sinttico que faz uso diariamente, para suprir a ausncia da sua tireide. Para muitos, a absteno a este hormnio produz transtornos relatados como: fraqueza nas pernas, pensamento lento, dificuldade de compreenso, sonolncia, agitao, constipao intestinal, dentre outras sintomatologias, compatveis com o hipotireoidismo. Neste perodo, a reposio do hormnio tiroidiano feita com L-tiroxina e o paciente mantido sob seguimento clnico em intervalo de acordo com suas condies clnicas gerais. A interao com os pacientes que sero internados para a radioiodoterapia em isolamento radioativo promovida em vrias etapas, que perpassam por consultas ambulatoriais com o mdico nuclear e o endocrinologista, com o enfermeiro, com o assistente social e, por fim, no dia da internao, uma entrevista com o nutricionista. preciso que se estabelea, desde o incio dos
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preparativos para a internao, uma relao mais prxima que continue na internao e no perodo ps-dose. O quarto utilizado para a internao, tambm chamado de quarto teraputico, tem suas diretrizes regidas pelo Conselho Nacional de Energia Nuclear (CNEN), rgo normatizador e fiscalizador dos servios de Medicina Nuclear no pas. Diretrizes que pontuam a obrigatoriedade de isolamento radioativo ao paciente que recebeu acima de 1110MBq (30 mCi) Na I, com potencial em emisso radioativa. Esse quarto equipado com televiso, frigobar, telefone e mobilirio adequado. A internao sob isolamento radioativo em mdia de 48 horas, restrita ao quarto teraputico, sem a rotina de cuidados diretos, a no ser em situaes estritamente necessrias (prestar alguns cuidados do tipo administrao de medicao intramuscular ou verificar a presso arterial). Porm, ainda assim, tais procedimentos devem ser realizados atravs de uma pequena janela na porta, sempre que possvel.
Figura 75 Corredor interno da rea de internao no INCA
Figura 76 Porta do quarto teraputico no INCA. Em detalhe: portinhola e suporte para recebimento de alimentos e medicaes
Em outras situaes, a exposio da equipe de enfermagem inevitvel, quando como precisa atender a alguma condio emergencial. Ocorre, por exemplo, quando as medidas de radiao no dia previsto para a alta hospitalar ainda no se encontram dentro dos limites estabelecidos pela Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEM) para liberao do paciente e h necessidade da administrao, sob prescrio mdica, de uma etapa de hidratao venosa, na tentativa de solucionar o problema. Nesse caso, a instalao da hidratao atribuio da enfermagem, que necessitar entrar no quarto e aproximar-se do paciente para o procedimento. Tal fato gera alguma
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inquietao nos profissionais, mas, principalmente, incmodo nos pacientes, que esto cientes do risco que provocam aos profissionais, alm do desconforto do procedimento.
Figura 77 Interior do quarto teraputico no INCA
Figura 78 Sacada e rea externa do quarto teraputico no INCA
A enfermeira transmite as orientaes para as aes de autocuidado durante a consulta de enfermagem, realizada cerca de dois meses antes da internao, alm das medidas de radioproteo necessrias, tambm naquele perodo. As orientaes incluem: como utilizar o banheiro, a pia, o chuveiro para os trs banhos dirios obrigatrios, a lixeira especfica para desprezar absorventes utilizados; a ingesta de trs litros de gua por dia; o uso do limo sublingual de 2 em 2 horas, alm de chupar balas, esses dois ltimos como medida de preveno da inflamao das glndulas salivares - sialodenite; no chegar prximo janela da porta quando algum profissional da equipe ali estiver, alm da maneira correta de desprezar os vasilhames descartveis das alimentaes recebidas; no engravidar num perodo de 12 meses, dentre outras. Na observao do paciente durante a internao utilizado um circuito interno de cmera de vdeo com o monitor localizado no posto de enfermagem.
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Figura 79 Monitor do circuito interno de cmera de vdeo
E, no processo de gerenciar os cuidados de enfermagem a esses pacientes, deve-se destacar: ... apesar da necessidade de todo um saber fazer, o risco desenvolver uma prtica tecnificada, somente pautada por padres e normas que no garantem, ao paciente, uma assistncia holstica e humanizada. (Moreira, 2002, p.12)
Relato de caso
Diagnstico e prescrio de enfermagem para paciente tratado com radioiodoterapia
Fase pr-internao
Identificao: E.G.C., 35 anos, sexo feminino, natural de Minas Gerais, casada, trs filhos menores, 1 grau incompleto, artes, catlica, renda familiar em torno de trs salrios mnimos. Histria da doena: percebeu que estava doente quando comeou a ficar rouca constantemente. Antecedentes pessoais: refere ser histerectomizada. Nega alergias medicamentosas. Antecedentes familiares: nega histria de cncer na famlia.
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Exames
Procurou um mdico que, aps uma avaliao inicial, solicitou alguns exames de sangue e um ultra-som da regio cervical. Retornou ao mdico com os resultados dos exames solicitados, sendo informada ser portadora de um ndulo de tireide e sobre a necessidade da retirada desse ndulo atravs de cirurgia. Assim, foi encaminhada a um cirurgio de cabea e pescoo para realizao da preparao para a cirurgia. Aps realizao dos exames de rotina pr-operatrios e do risco cirrgico, foi submetida a uma tireoidectomia total, sendo constatado, alguns dias mais tarde, no exame histopatolgico, o diagnstico de um carcinoma papilfero de tireide. Relata que o perodo ps-operatrio transcorreu sem intercorrncias.
Conduta
Aps a alta hospitalar referente cirurgia, foi encaminhada ao endocrinologista, que iniciou a reposio hormonal sinttica (100 mg/dia) oral e orientou sobre a necessidade de um tratamento complementar, denominado de radioiodoterapia. Aps essa consulta, foi encaminhada ao Servio de Medicina Nuclear para dar continuidade ao tratamento proposto. No Servio de Medicina Nuclear, foi avaliada pelo mdico nuclear, que aps verificar a descrio cirrgica e o laudo histopatolgico, solicitou exames adicionais necessrios para a realizao da radioiodoterapia. Aps os resultados desses exames, foi confirmada a indicao da teraputica proposta, sendo encaminhada Consulta de Enfermagem Ambulatorial. Na Consulta de Enfermagem da Radioiodoterapia, na qual foi acompanhada pelo esposo, apresentou-se chorosa, com olhar apreensivo, verbalizando dvidas quanto eficcia do tratamento proposto. Relata que, como atividades de lazer, gosta de passear com a famlia e que, enquanto hospitalizada, como lazer, poderia fazer bordados; alimenta-se bem e no tem preferncias alimentares especficas, realizando quatro refeies dirias com pores equilibradas de protenas, legumes, frutas e folhosos. No refere problemas relacionados ao sono, dormindo ininterruptamente em mdia sete a oito horas dirias. Devido ao preparo para submeter-se cintilografia de tireide, como requisito para a confirmao da indicao da radioiodoterapia, no est ingerindo o hormnio tiroidiano sinttico h 30 dias, fato que vem acarretando mal-estar, falta de concentrao, cansao extremo e dores nas articulaes. Relata conhecer, superficialmente, as caractersticas da internao e do tratamento, pois possui uma amiga que j o fez. Porm, tem dvidas sobre quantos dias vai necessitar ficar hospitalizada e se esse iodo vai realmente queimar seu problema. Durante a consulta, foi orientada sobre os procedimentos necessrios para submeter-se radioiodoterapia. Tambm foram esclarecidos os procedimentos relacionados com a radioiodoterapia em si, tais como a necessidade de isolamento radioprotetor no quarto teraputico, as medidas de radioproteo em relao equipe e famlia, e as aes de autocuidado durante a in-
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ternao. Foi informada que manteria sua terapia medicamentosa para hipertenso durante o tratamento. Ao exame fsico, apresenta bom estado geral, lcida, orientada, cooperativa no exame, respondendo prontamente aos questionamentos. Hidratada, ingesta hdrica diria em torno de um litro e meio, fora sucos e chs, aciantica, anictrica, eupnica. Freqncia respiratria: 20 irpm, ausculta pulmonar sem alteraes. Eliminaes fisiolgicas dentro do padro de normalidade, fezes pastosas e diurese amarelo-citrino. Pulso regular, cheio. Presso arterial: 130 x 80 mm/Hg. Freqncia cardaca: 76 bpm. Temperatura axilar: 36,8C. Sem massas palpveis ou adenomegalias em regio cervical anterior. hipertensa, em uso de hidroclorotiazida (25 mg/dia). Diagnstico histopatolgico de carcinoma papilfero de tireide. Peso: 62 Kg. Altura: 1,70 m. Com base nessas informaes, foram propostos diagnsticos e prescries de enfermagem para a fase pr-internao, conforme quadro 53 a seguir.
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Quadro 53 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem para tratamento com radioiodoterapia na fase pr-internao
DIAGNSTICO
PRESCRIO Encorajar a verbalizao de sentimentos, percepes e medos Avaliar a compreenso que a paciente tem de seu processo de doena, indagando-a sobre este conhecimento durante a consulta Oferecer informaes factuais sobre o diagnstico, tratamento e prognstico, ressaltando as etapas do tratamento e a excelente resposta que o mesmo apresenta, na maioria dos casos Encorajar a paciente a avaliar o prprio comportamento, atravs de questionamentos ao final da consulta Explicar o propsito do procedimento, bem como a necessidade do isolamento radioprotetor em quarto teraputico (em mdia 48 horas), pelo uso do iodo radioativo (Na I131), em relao aos profissionais de sade e famlia, atravs de limitaes no contato fsico e restrio de proximidade nas visitas, durante a internao e no ps-alta imediato Informar que os profissionais s entraro no quarto durante o perodo de internao em situaes especiais (queixas de dor intensa e localizada, lipotmia postural com queda da prpria altura, algum acidente com leso e necessidade de cuidados diretos para avaliao e realizao de curativo), avaliadas pela equipe, e que a verificao dos sinais vitais ser feita atravs de uma portinhola porta do quarto teraputico Explicar sobre a necessidade de monitoramento visual contnuo do quarto, com exceo do banheiro, durante o perodo de internao, atravs de cmera de vdeo Realizar uma visita ao quarto teraputico ou mostrar o ambiente atravs de fotografias ou flderes ilustrativos durante a consulta de enfermagem ambulatorial Ajudar a paciente a compreender e cooperar nas etapas do procedimento, orientando-a a abster-se do uso do hormnio tiroidiano sinttico, no ingerir alimentos (frutos do mar e folhosos), medicamentos (xaropes, contrastes para exames, anti-spticos) ou usar cosmticos (tinturas e tonalizantes de cabelo, bronzeadores, batons vermelhos e esmaltes) que contenham iodo em sua composio, exatos 30 dias anteriores internao, caracterizando essas medidas como fatores importantes para facilitar a absoro do iodo radioativo Descrever as aes de autocuidado durante a internao: - Uso de 2 gotas de suco de limo sublingual puro (de 2 em 2 horas) e balas de sua preferncia nos intervalos do uso do limo - Ingerir 3 litros de gua ao dia - Tomar trs banhos de asperso ao dia Descrever as medidas de preveno de contaminao ambiental a serem observadas durante a internao: - Desprezar o produto da ativao da saliva com o suco de limo, no ralo da pia do banheiro, evitando a formao de respingos e gotculas ao redor, e abrindo a torneira de gua para limpar o local - Desprezar o papel higinico no vaso sanitrio - Acionar por trs vezes a descarga do vaso sanitrio aps seu uso - Desprezar os restos alimentares na pia, utilizando o triturador de alimentos - Colocar as embalagens de alimentos em saco plstico, descartando-as em lixo designado para esse fim
Ansiedade relacionada a seu estado futuro de sade, diante do seu conhecimento deficiente sobre carcinoma papilfero de tireide e radioiodoterapia, caracterizada por olhar apreensivo, choro e verbalizao de dvidas quanto eficcia do tratamento
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DIAGNSTICO Fadiga relacionada falta de ingesta do hormnio tiroidiano sinttico necessrio para realizao da cintilografia da tireide, caracterizada por cansao extremo, mal-estar, falta de concentrao e dor articular Controle eficaz do tratamento medicamentoso anti-hipertensivo relacionado aos nveis pressricos apresentados, caracterizado por presso arterial nos nveis de normalidade e conhecimento do efeito da medicao e sua utilizao correta PRESCRIO Orientar a paciente sobre a transitoriedade da situao da fadiga, explicando que a mesma est relacionada com a falta de ingesto do hormnio tiroidiano sinttico Orientar sobre a reduo de atividades conforme sua limitao temporria
Estimular a paciente a manter a disposio para o aprendizado relacionado ao cuidado de sua sade, no sentido de manter a disposio para aderncia terapia instituda at que seja suspensa pelo seu mdico assistente
Fase de internao
E.G.C. recebida no quarto teraputico para submeter-se radioiodoterapia sob isolamento radioprotetor. Encontra-se lcida, orientada, eupnica, deambulando. Apresenta-se aparentemente tranqila, respondendo prontamente s solicitaes. Relata eliminaes fisiolgicas dentro do padro de normalidade. Hipertensa em controle medicamentoso (hidroclorotiazida 25 mg/dia). Durante o perodo de internao, que compreendeu 48 horas, apresentou-se ativa, atenta s medidas de radioproteo, desempenhando com limitaes as aes para o autocuidado, orientadas durante a consulta de enfermagem no perodo de preparao para a internao. No apresentou problemas de sono, aceitao das dietas ou episdio de nuseas e vmitos. Questionou sobre a necessidade de manuteno dos cuidados a serem continuados aps a alta hospitalar, sendo ento orientada. Durante a internao, manteve os nveis pressricos estveis com valores idnticos aos aferidos na consulta de enfermagem pr-internao.
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Quadro 54 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem para tratamento com radioiodoterapia na fase de internao
DIAGNSTICO Dficit de conhecimento relacionado s aes de autocuidado e procedimentos durante a internao, caracterizado por: desempenho com limitao das aes recomendadas na consulta pr-internao Risco para integridade da glndula salivar prejudicada devido condio de risco: impregnao do iodo radioativo
PRESCRIO Reforar, durante a rotina da admisso, as orientaes sobre as aes de autocuidado realizadas no perodo pr-internao Usar 2 gotas de suco de limo sublingual puro (de 2 em 2 horas) Usar balas de sua preferncia nos intervalos do uso do limo (de 2 em 2 horas) Continuar ingerindo em torno de 2 litros de lqido/dia, por 30 dias aps a alta hospitalar Utilizar o limo sublingual trs vezes ao dia, por 30 dias, aps a alta hospitalar Manter cuidados na utilizao do vaso sanitrio
Dficit de conhecimento relacionado s aes de autocuidado e procedimentos a serem realizados na fase ps-internao, relacionado verbalizao de dvidas
Observar o perodo de restrio para radioproteo com relao s pessoas, estabelecido pela fsica mdica, sob orientao da Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN), no perodo aps a alta hospitalar Retorno em 7 dias para o exame de rastreamento ps-dose teraputica (RPDT), observando os seguintes cuidados: banho de asperso com lavagem dos cabelos; uso de roupas limpas vestidas pela primeira vez aps terem sido higienizadas; continuar com a dieta sem iodo; abster-se do uso de tinturas (cabelo, unhas, lbios e manipulao de tintas ou iodo) e bronzeador
Controle eficaz do tratamento medicamentoso anti-hipertensivo relacionado aos nveis pressricos apresentados, caracterizados por: presso arterial nos nveis de normalidade e conhecimento do efeito da medicao e sua utilizao correta
Estimular a paciente no sentido de manter a disposio para aderncia terapia instituda at que seja suspensa pelo seu mdico assistente
Fase ps-internao
E.G.C. retorna para a avaliao ps-dose teraputica, constando de exame de RPDT, consulta de enfermagem e consulta mdica. Declara sentir-se bem, porm ainda um pouco apreensiva quanto ao resultado do tratamento. Queixa-se de uma leso na gengiva devido a atrito com sua prtese dentria inferior. Por conta dessa intercorrncia, no est utilizando o limo sublingual. Declara ainda que hoje no fez uso do hormnio, pois entendeu que no poderia ingerir nada que tivesse iodo. Questionou tambm se ainda deveria tomar trs banhos por dia e se poderia voltar s suas atividades profissionais. Ao exame fsico: normocorada, hidratada, apresentando cavidade oral com leso em regio gengival inferior e lngua saburrosa. Informa eliminaes fisiolgicas normais, ingesta hdrica satisfatria e alimentando-se normalmente. Sinais vitais: temperatura axilar: 36,7C. Freqncia cardaca: 82 bpm. Freqncia respiratria: 21 irpm. Presso arterial: 120 x 70 mm/Hg. Orientada sobre os cuidados a serem desen-
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volvidos durante mais 20 dias, sobre a utilizao correta do hormnio sinttico e sobre sua volta para controle dentro de seis meses.
Quadro 55 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem para tratamento com radioiodoterapia na fase ps-internao
DIAGNSTICO
PRESCRIO Orientar sobre as rotinas de acompanhamento ps-radioiodoterapia: Comparecer s revises agendadas Manter a utilizao do hormnio tireoidiano sinttico conforme prescrio Observar as orientaes pertinentes utilizao do hormnio (ingerir o hormnio sempre em jejum de pelo menos 2 horas e manter jejum por mais 1 hora) Colocar-se disposio para o esclarecimento de dvidas ou comunicao de intercorrncias No usar o limo conforme orientado nos perodos anteriores, substituindo-o por balas de sua preferncia, com vistas a estimular a salivao para eliminao do Na 131I por um perodo de 30 dias Higienizar sua prtese dentria e a cavidade oral aps as refeies Utilizar escova de dente com cerdas macias para escovao da lngua e mucosa jugal direita e esquerda, palato e gengivas, procedendo a movimentos delicados de varredura, evitando a proximidade da leso aps as refeies Bochechar 30 ml de soluo de gluconato de clorohexidina 0,12% noalcolico, duas vezes ao dia, aps a escovao e higienizao da prtese Ingerir no mnimo 1,5 litro de gua ao dia com tomadas de 200 ml (1 copo) a cada 2 horas
Ansiedade relacionada ao resultado do tratamento, caracterizada por relato de apreenso quanto eficcia do mesmo
Mucosa oral prejudicada, relacionada m adaptao da prtese dentria, caracterizada por leso na gengiva e lngua saburrosa
Dficit de conhecimento relacionado teraputica medicamentosa e eliminao da radiao, caracterizado por verbalizaes de dvidas sobre o assunto
Encaminhar ao odontlogo caso persista a continuidade da leso Orientar sobre a necessidade de manuteno da ingesto do hormnio tiroidiano sinttico, conforme prescrio mdica, aps a alta hospitalar, esclarecendo que este no contm iodo Informar que no h necessidade de manter os trs banhos de asperso dirios, mantendo sua higienizao corporal de rotina no ps-alta hospitalar
Controle eficaz do regime teraputico relacionado a seu tratamento de hipertenso Incentivar a paciente a continuar seguindo corretamente as orientaes arterial, caracterizado por: presso acerca dos cuidados com sua sade no perodo ps-alta hospitalar arterial nos nveis de normalidade e conhecimento do efeito da medicao e sua utilizao correta
Quimioterapia antineoplsica
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Tratamento quimioterpico
A quimioterapia antineoplsica consiste no emprego de substncias qumicas, isoladas ou em combinao, com o objetivo de tratar as neoplasias malignas. o tratamento de escolha para doenas do sistema hematopotico e para os tumores slidos, que apresentam ou no metstases regionais ou a distncia. A maioria dos quimioterpicos antineoplsicos atua de forma no especfica, lesando tanto clulas malignas quanto benignas. Como as diferenas entre as duas populaes celulares so mais quantitativas do que qualitativas, uma linha muito tnue separa o sucesso teraputico de uma toxicidade inaceitvel. Os frmacos agem interferindo em outras funes bioqumicas celulares vitais, por atuarem indistintamente no tumor e tecidos normais de proliferao rpida, como o sistema hematopotico e as mucosas, o que obriga a interrupo peridica do tratamento para a recuperao do paciente. Tambm so necessrios cuidados relacionados aos profissionais que manuseiam os antineoplsicos, devido ao potencial mutagnico das medicaes, o que exige normas tcnicas e de segurana para a manipulao desses agentes e a realizao de exames peridicos para os seus manipuladores. A aplicao dos agentes antineoplsicos no tratamento do cncer baseada no conceito da cintica celular, a qual inclui o ciclo de vida celular, o tempo do ciclo celular, a frao de crescimento e do tamanho da massa tumoral. O tumor maligno constitudo por trs grupos de clulas: as que se dividem ativamente nas fases Gl, S, G2 e M; as paradas na fase G0; e as que perdem sua capacidade reprodutiva e esto morrendo ou j esto mortas. Os tumores menores possuem maior porcentagem de clulas em reproduo. medida que o tumor cresce, ocorre uma competio entre as clulas em busca de nutrientes, oxignio e espao, e o nmero de clulas ativas em reproduo diminui. As clulas que esto se reproduzindo ativamente so as mais sensveis quimioterapia. Por isso, um dos conceitos para o tratamento do cncer o de reduzi-los a um pequeno tamanho, em que a velocidade de crescimento aumenta e as clulas tornam-se mais suscetveis quimioterapia em decorrncia de uma funo de diviso celular aumentada. Uma segunda noo que pode ser observada que, cada vez que a dose repetida, mantm-se a proporo de clulas mortas, e no o nmero absoluto de clulas mortas.
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Figura 80 Ciclos quimioterpicos

Fonte: INCA (2002, p. 286)
No exemplo da figura 80, 99,9% (3 log) das clulas tumorais so mortas a cada tratamento, ocorrendo um crescimento de dez vezes (1 log) entre os ciclos de terapia para uma reduo de 2 log com cada ciclo. Por exemplo: para uma massa tumoral com 1010 de clulas seriam necessrios cinco ciclos de tratamento para conseguir alcanar uma massa tumoral menor do que 100, ou seja, com uma clula. Os antineoplsicos agem diretamente na clula, atuando nas diversas fases do ciclo celular. Devido essa caracterstica que se opta por usar, mais freqentemente, a poliquimioterapia, na qual mais de dois tipos de medicamentos de classificaes farmacolgicas diferentes so aplicados, buscando-se um efeito mais abrangente sobre as clulas tumorais. importante, sempre que possvel, a associao de medicaes com diferentes toxicidades, que permitam aumentar o efeito antitumoral sem elevar o grau de toxicidade.
Classificao dos quimioterpicos antineoplsicos
Quanto sua relao com o ciclo celular

Os antineoplsicos podem ser classificados de acordo com a sua atuao no ciclo celular, quer seja em fase de atividade ou de repouso, podendo ser divididos em dois grupos: ciclo-especficos e ciclo-inespecficos.
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Quimioterpicos ciclo-especficos
As medicaes ciclo-especficas so aquelas que se mostram mais ativas nas clulas que se encontram numa fase especfica do ciclo celular. A especificidade para a fase apresenta implicaes importantes: observa-se um limite no nmero de clulas, que podem ser erradicadas com uma nica exposio, em um curto espao de tempo medicao, uma vez que somente aquelas clulas que estiverem na fase sensvel so mortas. Uma dose mais elevada no consegue matar mais clulas. necessrio, ento, promover-se uma exposio prolongada ou repetir as doses da medicao para permitir que mais clulas entrem na fase sensvel do ciclo. Exemplos de antineoplsicos ciclo-especficos: fase S antimetablitos, e fase M - alcalides da vinca.
Quimioterpicos ciclo-inespecficos
O efeito citotxico das medicaes ciclo-inespecficas obtido em qualquer fase do ciclo celular. Esses agentes so eficazes em tumores grandes com menos clulas ativas em diviso no momento da administrao da medicao. Os antineoplsicos ciclo-inespecficos so geralmente mais dose-dependentes que os antineoplsicos ciclo-especficos. Isto significa que o nmero de clulas destrudas diretamente proporcional dose da medicao administrada. Do ponto de vista farmacocintico, apresentam geralmente uma curva de dose-resposta linear em que quanto maior a quantidade de medicaes administrada, maior a frao de clulas mortas. Um grupo de medicaes que parecem ser eficazes, quer estejam as clulas neoplsicas em ciclo de diviso ou em repouso, so os alquilantes.
Quanto estrutura qumica e funo celular

Os quimioterpicos classificam-se em:
Alquilantes
Causam alteraes nas cadeias de DNA, impedindo a sua replicao. So do tipo ciclo-inespecficos e agem em todas as fases do ciclo celular. Exemplos: Mostardas nitrogenadas: mecloretamina, melfalano, clorambucil, ifosfamida, ciclofosfamida.
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Etileniminas e metilmelaminas: tiotepa, altretamina. Alquil sulfonatos: busulfan. Triazenos imidazol: dacarbazina. Nitrosurias: carmustina, lomustina, semustina, streptozocina. Metais pesados: cisplatina, carboplatina, oxaliplatina.
Antimetablicos
So capazes de enganar a clula, incorporando-se a ela, bloqueando a produo de enzimas ou interpondo-se entre as cadeias de DNA e RNA, transmitindo mensagens errneas. So do tipo ciclo-especficos e agem em determinada fase do ciclo celular. Exemplos: Antagonistas do cido flico: methotrexato e raltitrexato. Antagonistas purnicos: fludarebina, cladribina, mercaptopurina, tioguanina. Antagonistas pirimidnicos: citarabina, gencitabina, fluorouracil, capecitabina.
Antimitticos
Interferem na formao do fuso mittico. So do tipo ciclo-especficos e agem na fase da mitose. Exemplos: Alcalides da Vinca: vincristina, vimblastina, vinorelbina, vindesina. Taxanos: docetaxel e paclitaxel.
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Topoisomerase-interativos
Interagem com a enzima topoisomerase I e II, interferindo na sntese do DNA. So do tipo ciclo-especficos e agem na fase de sntese. Exemplos: Derivados da camptotecina: irinotecano e topotecano. Derivados da epipodofilotoxina: etoposido e teniposido.
Antibiticos antitumorais
Atuam interferindo com a sntese de cidos nuclicos, impedindo a duplicao e separao das cadeias de DNA e RNA. So do tipo ciclo-inespecficos e agem em todas as fases do ciclo celular. Antraciclinas: doxorubicina, daunorubicina, epirubicina, idarubicina. Antracenediona: mitomicina. Aminoantracenodiona: mitoxantrona. Outros: bleomicina, dactinomicina.
Medicamentos de composio qumica e mecanismos de ao pouco conhecidos

Exemplos: hidroxiuria, procarbazina, L-asparaginase.
Finalidades da quimioterapia antineoplsica

A finalidade da quimioterapia depende basicamente do tipo de tumor, da extenso da doena e do estado geral do paciente. De acordo com sua finalidade, a quimioterapia pode ser classificada em:
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Curativa objetiva a erradicao de evidncias da neoplasia. Exemplos: leucemias agudas e tumores germinativos. Paliativa visa a melhorar a qualidade de vida do paciente, minimizando os sintomas decorrentes da proliferao tumoral, aumentando seu tempo de sobrevida em funo de uma reduo importante do nmero de clulas neoplsicas. Potencializadora quando utilizada simultaneamente radioterapia, no sentido de melhorar a relao dose teraputica/dose txica do tratamento com irradiao. Objetiva principalmente potencializar o efeito dos antineoplsicos no local irradiado e, conceitualmente, no interfere no efeito sistmico do tratamento. Exemplo: tumor de pulmo. Adjuvante quando realizada posteriormente ao tratamento principal, quer seja cirrgico ou radioterpico. Tem por finalidade promover a eliminao da doena residual metasttica potencial, indetectvel, porm presumidamente existente. Exemplo: tumores de mama, ovrio, clon e reto.
Neo-Adjuvante quando realizada previamente ao tratamento principal, quer seja cirrgico ou radioterpico. Objetiva tanto a reduo do volume tumoral quanto eliminao de metstases no-detectveis clinicamente j existentes ou, eventualmente, formadas no momento da manipulao cirrgica. Exemplos: sarcomas, tumores de mama avanados.
Determinantes do plano teraputico

Os determinantes bsicos na escolha do tratamento so: O diagnstico histolgico e a localizao da neoplasia. O estdio da doena, incluindo padres provveis de disseminao para localizaes regionais e a distncia. Toxicidade potencial de uso. Durao da toxicidade presumida.
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Condies clnicas do paciente, que podem ser quantificadas pelas escalas de performance status (ver quadros 54 e 55 escala de Karnofsky e Ecog).
Performance status
Existem dois tipos de escalas para a medida das condies clnicas do paciente, conforme quadros a seguir.
Quadro 56 Escala de desempenho de ECOG
Fonte: INCA (2002, p. 284)
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Quadro 57 Escala de desempenho de KARNOFSKY
Fonte: INCA (2002, p. 290)
Avaliao das condies clnicas

Os pacientes com maior capacidade funcional e sintomas discretos respondem melhor ao tratamento e tm uma sobrevida maior do que aqueles com menores capacidades funcionais e com sintomas graves. O objetivo das escalas de performance a avaliao individualizada do paciente frente terapia proposta. Auxilia o mdico a decidir se um determinado tratamento trar benefcio ou no e permite ao enfermeiro acompanhar a evoluo clnica do paciente durante todo o tratamento. Para o incio do tratamento com antineoplsicos, necessrio que haja uma avaliao prvia do paciente, cuja finalidade a de assegurar que o seu organismo se encontra em condies de superar os efeitos txicos do tratamento. Os exames solicitados para proceder a esta avaliao dependem das medicaes a serem utilizadas, especialmente em pacientes acima de 60 anos de idade, dos seus efeitos txicos e das condies clnicas do paciente. So exemplos: avaliao da funo cardaca em pacientes que recebero Doxorubicina e avaliao da depurao da creatinina, em casos de protocolos com metotrexato em doses altas ou cisplatina. A freqncia com que esses exames so repetidos no obrigatoriamente a dos ciclos de quimioterapia, exceto se:
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As drogas utilizadas provocarem depresso da medula ssea (por isso o hemograma e a contagem das plaquetas so exigidos, na maior parte dos casos, pois a maioria dos agentes antineoplsicos imunossupressor). As alteraes possam ser provocadas pelo tumor, servindo elas tambm como parmetros de avaliao da resposta ao tratamento (leucemias provocam leucocitose; metstases hepticas, alteraes das provas da funo heptica; mieloma mltiplo, alteraes das globulinas sricas e das provas da funo renal; e outros). Apresentarem intercorrncias que precisem ser avaliadas (ver quadro 58 - grau de toxicidade). Como exemplo: uma mucosite grau 3 est freqentemente associada imunossupresso, situao em que exames hematolgicos devem ser solicitados.
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Quadro 58 Grau de toxicidade ao tratamento com antineoplsico
Toxidade Febre Pele Pele local (extravasamento)
Grau 0 Normal -
Grau 1 37,5-38C (transitria)
Grau 2 > 38C - < 24h
Grau 3 > 40C - > 24h + calafrios
Grau 4 > 40C - > 24h + conculso
Prurido ou descama- Descamao mida Dermatite esfoliativa o seca Dor, edema com inflamao, flebite Melhorou Reporta ter tido inchao assintomtico Discreta Rash transitrio Petquias Dor, edema com in- Ulcerao/necrose flamao/flebite com (apenas limitao da mobili- debridamento) dade da rea Edema discreto/leve cacifo Ulcerao/necrose (indicada cirurgia plstica)
Edema
Cacifo evidente, Anasarca edema da face ou de alguma extremidade Total/reversvel. Broncoespasmo Perda significativa de sangue Parestesia intolervel, reduo acentuada da sensibilidade Total, no reversvel Anafilaxia Debilidade por hemorragia, transfuso Ausncia de reflexos e sensibilidade
Alopcia Alergia Hemorragia
Pronunciada Urticria Pequena perda de sangue Parestesias moderadas, reduo de sensibilidade
S.N.P sensorial
Parestesias discretas/reduo dos reflexos Fraqueza subjetiva/nenhum achado objetivo
S.N.P (motor)
Reduo pequena da Reduo acentuada da capacidade capacidade motora motora Confuso Tremor, dismetria, dislexia, nigtagmo Zumbido Turva Torpor Ataxia locomotora Perda auditiva/uso de aparelho Obscura
Paralisia
S.N.C. geral S.N.C. cerebelar Audio Viso Humor
Normal/ Aptico/nervoalerta. sismo Normal Pequena incoordenao Pequena reduo da audio Escotomas Leve ansiedade ou depresso
Inconsciente Total incoordenao Surdez incorrigvel Cegueira Idias suicidas
Moderada ansiedade Severa ansiedade ou depresso ou depresso
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Toxidade Diurese Incontinncia
Grau 0 > 150 ml/h -
Grau 1 149 - 100 ml/h -
Grau 2 99-50 ml/h Poliria
Grau 3 < 50 ml/h Intermitente, perda do controle e sensao de urinar
Anria
Grau 4
Total perda do controle Anria
Disria
Ocasional, dificul- Dificuldade para dade ou dor quando urinar, dor ou ardncia freqente urina Macroscpica, sem cogulos, urina rosada Eritema doloroso, edema ou ulceraes, ingere alimentos slidos Macroscpica com cogulos Eritema doloroso, edema ou ulceraes, ingere alimentos lquidos
Hematria
Microscpica
Uropatia obstrutiva, requer transfuso Impossibilidade de se alimentar
Mucosite
Irritao local, discreta dor
Nuseas
Tolera ingesta Reduo significati- Ingesta razovel, < que va da ingesta, capaz insignificante a usual de se alimentar 1x/dia 2 a 3x/dia 2 a 5x/dia. 4 a 6x/dia, clicas moderadas 6 a 10x/dia 6 a 9x/dia, clicas intensas Grave + ou - por 72h, distenso abdominal Moderada a severa no requer tratamento Dispnia moderada
Incapaz de alimentar
Vmitos Diarria
>10x > ou igual 10x/dia, requer suporte parenteral No evacua por + de 96h, distenso abdominal e vmito (leoparaltico) Severa, requer hospitalizao Dispnia grave, requer repouso absoluto < 40 ir Severa - relacionada a QT / requer tratamento e hospitalizao; resoluo > 48h aps interrupo do agente Crise hipertensiva. Esclerose venosa.
Constipao
Leve- dificulModerada - requer dade de evacuar laxativo
Dor abdominal
Leve
Moderada
Pulmonar
Dispnia leve
Dispnia a pequenos esforos. 55 a 50 ir 100 a 110 bpm Moderada - relacionada a QT/requer reposio de lquidos
Bradicardia Taquicardia Hipotenso
60 a 55 ir 90 a 100 bpm Leve - transitria/ No requer terapia/no associado a QT
50 a 40 ir > 110 bpm Severa - relacionada a QI/requer tratamento e hospitalizao; resoluo em 48h aps interrupo do agente Severa/persistente, requer terapia. Flebite.
Hipertenso Rede venosa
Normal
Leve - sintomtica/transitria. Pequena fragilidade venosa.
Moderada recorrente Grande fragilidade venosa.
Fonte: INCA (2002, p. 292)
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Avaliao da resposta teraputica
A resposta teraputica pode ser classificada em: Resposta parcial: quando h reduo de 50% ou mais na soma do produto dos dois maiores dimetros perpendiculares de todas as leses mensurveis por exame fsico ou por tcnicas radiolgicas. Resposta completa: implica no desaparecimento completo da doena, sendo, se possvel, documentada por uma repetio do estadiamento anatomopatolgico. Para tumores que secretam marcadores proticos quantificveis, como o carcinoma gestacional ou os tumores de clulas germinativas dos testculos, uma queda desses marcadores para nveis normais e a persistncia desses nveis por dois ou trs meses se faz necessria para definir uma remisso completa. Doena estvel: representa uma reduo de menos de 50% at um aumento de 25% no produto de dimetros de quaisquer leses mensurveis.
Doena em progresso: caracteriza-se por um aumento de mais de 25% no produto dos dimetros ou o surgimento de quaisquer novas leses.
Vias e mtodos de administrao de quimioterpicos

Os antineoplsicos podem ser administrados por diversas vias, a saber:
Quadro 59 Vias de administrao dos antineoplsicos
VIA
VANTAGENS Baixo custo
DESVANTAGENS
IMPLICAES PARA ENFERMAGEM
Via oral a administrao de antineoplsico pela cavidade oral
Ao ser administrado no requer profissional especializado Indolor Procedimento no invasivo Menos txico
Avaliar adeso do paciente ao contra indicada para tratamento pacientes com quadro de Repetir a dose em caso de mese, disfagia, dficit emse aps ingesto neurolgico A absoro mais lenta e menos precisa Orientar para que vomite em saco plstico para verificar retorno de comprimidos e eadministrar, se necessrio
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VIA
VANTAGENS
DESVANTAGENS Absoro moderada
Via intramuscular a administrao de antineoplsicos pelo msculo Via subcutnea a administrao de antineoplsicos no tecido subcutneo
Reduo de toxicidade
Administrao Realizar anti-sepsia local e realizada por profissional rodzio da rea de aplicao especializado Evitar frico e calor local aps Procedimento invasivo, aplicao causando dor Utilizar agulhas adequadas Apresenta limitaes como volume, Observar sinais flogsticos e fragilidade cutnea e equimoses vascular, neutropenia e trombocitopenia A administrao requer Requer tcnica assptica e profissional especializado rodzio da rea de aplicao Procedimento invasivo, (puno perifrica) causando dor Avaliao freqente e criteriosa do acesso venoso Apresenta limitaes de fragilidade cutnea e na administrao de antinoeplsicos irritantes e vascular, neutropenia e vesicantes trombocitopenia Requer tcnica assptica no preparo e na administrao Reconstituir e diluir somente com gua destilada Atentar para aspecto, volume, A administrao requer tempo de estabilidade e mdico especializado integridade da embalagem No pode ser Manter o paciente em repouso reconstitudo nem em decbito dorsal e cabeceira diludo com solventes a 0 por 2 horas para evitar que contenham na sua cefalia, nuseas e vmitos frmula conservantes Avaliao constante de sinais e sintomas de neurotoxicidade e irritao menngea: rigidez de nuca, vmitos, parestesias, dor lombar, irritabilidade, vertigens, sonolncia e convulses Administrao realizada por mdico e/ou enfermeiro especializado
Via intravenosa a administrao de antineoplsicos no vaso sangneo
a via mais comum, com absoro mais rpida e alcance de nveis sricos precisos
Via intratecal (IT) a administrao de antineoplsicos diretamente no lquor cefalorraquidiano
Atravessa a barreira hematoliqurica
Requer tcnica assptica no preparo e na administrao
Via intra-arterial
Administrao de antineoplsicos por via Destina-se ao arterial tratamento de tumores inoperveis e localizados
O tratamento mais efetivo e menos txico sistemicamente
Procedimento invasivo, Manter a permeabilidade e a causando dor fixao segura do cateter realizada atravs de cateteres temporrios ou permanentes e a infuso controlada por bomba infusora Necessita de heparinizao adequada junto soluo infundida Atentar para sangramentos, hematomas, edema e stio de insero do cateter Atentar para os sinais de deslocamento do cateter atravs dos efeitos relacionados localizao do mesmo
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VIA VANTAGENS DESVANTAGENS IMPLICAES PARA ENFERMAGEM Utilizar tcnica asspica para manipulao do dreno O dreno dever ser fechado no mximo por 2 horas aps a administrao do antineoplsico Requer insero de e dever ser realizada a dreno no trax mudana de decbito a cada 5 Reduz os episdios de derrame pleural maligno, Procedimento invasivo, a 15 min, para mobilizao da medicao atravs da esclerose da causando dor parede da pleura Monitorizar, alteraes de Aps o procedimento presso arterial, freqncia e inicial, o dreno dever padro respiratrio ser mantido at que o volume drenado seja Aps o procedimento inicial, inferior a 100 ml manter o dreno em selo dgua, realizando mensuraes peridicas Requer tcnica asspica na manipulao do cateter indicada nos casos de ascite neoplsica e metstases intra realizada abdominais para potencializao do efeito por profissional especializado, atravs de do antineoplsico cateter de curta ou longa Toxicidade local permanncia aceitvel e sistmica leve ou tardia Aquecer a soluo temperatura corporal Infundir em 10 a 20 min (cateter de curta permanncia) e em 30 a 45 min (cateter de longa permanncia) Realizar mudana de decbito a cada 20 min, para mobilizao do medicamento na cavidade Monitorizar sintomas de dor e clica abdominal, dispnia, nuseas, vmitos, diarria e sinais de desequilbrio hidroeletroltico Requer tcnica assptica na instalao e manipulao do cateter vesical A infuso pode ser contnua ou em push, com volume de 20 a 60 ml de soluo Restringir lqidos de 8 a 12 horas, antes da aplicao Via intravesical a instilao de medicamento diretamente na bexiga Toxicidade sistmica reduzida realizada por profissional especializado, atravs de cateter vesical Retirar o cateter ou clampelo aps a instilao da medicao Orientar o paciente a reter, pelo maior tempo possvel, o volume na bexiga Realizar mudana de decbito a cada 15 minutos, para mobilizao da medicao Monitorizar os sinais e sintomas de dor, urgncia urinria, polaciria, disria, dermatite e eritema da genitlia externa realizada por mdico especializado atravs de cateter torcico
Via intrapleural Administrao de antineoplsicos no espao intrapleural
Via intraperitonial
administrao de antineoplsicos na cavidade peritoneal
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VIA
VANTAGENS Baixo custo e toxicidade Ao ser administrado, no requer profissional especializado Procedimento noinvasivo e indolor
DESVANTAGENS Via pouca utilizada por apresentar risco de exposio coletiva Tem como fator limitante a estabilidade da medicao quando manipulada
Via tpica Administrao de antineoplsicos diretamente na pele
Avaliar adeso do paciente ao tratamento e uso correto do antineoplsico
Etapas do protocolo do tratamento quimioterpico antineoplsico

A quimioterapia antineoplsica administrada a intervalos que variam de acordo com o protocolo, aplicando-se em ciclos. Tome-se como exemplo a adriamicina, bleomicina, vimblastina, dacrbazina (ABVD), protocolo indicado como terapia do linfoma de Hodgkin (observe o quadro 60).
Quadro 60 Os tratamentos aplicveis a casos de Doena de Hodgkin, ABVD
Fonte: INCA (2002, p. 296)
Logo, um ciclo deste protocolo (ABVD) tem duas fases, j que realizado quinzenalmente, num total de seis a oito ciclos, perfazendo trs a quatro meses de tratamento.
Quadro 61 Protocolo de tumor de mama
Fonte: INCA (2002, p. 296)
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Como se v no quadro 61, um ciclo deste esquema CFM tem duas fases, j que se repetem as medicaes no oitavo dia.
Quadro 62 Protocolo de tumor de canal anal
Fonte: INCA (2002, p. 296)
Quadro 63 Protocolo de tumor de testculo (B.E.P.)
Fonte: INCA (2002, p. 296)
No deve-se confundir o nmero de dias de aplicao do antineoplsico com a fase, que o nmero de aplicaes dentro de um mesmo ciclo, e ciclo, que quando se aplicam todas as fases em dado intervalo de tempo.
Clculo de superfcie
O clculo da superfcie corporal feito atravs do peso e da altura do paciente e expresso em metros quadrados (m2). A superfcie corporal baseada em uma tabela de trs escalas contendo altura, superfcie corporal e peso. Uma linha reta de conexo entre a altura e o peso nas respectivas escalas intercepta a coluna da superfcie corporal. A superfcie tambm pode ser obtida atravs da seguinte regra:
Superfcie Corporal =
(peso em kg) x (altura em cm) 3.600
Fonte: INCA (2002, p. 297)
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Efeitos adversos e toxicidades especficas

A quimioterapia antineoplsica possvel, apesar dos seus efeitos txicos diferentes em qualidade e intensidade, uma vez que os tecidos normais se recuperam totalmente antes das clulas neoplsicas. nesta diferena de comportamento celular que a quimioterapia se baseia. Alguns desses efeitos so to nocivos que podem indicar a interrupo do tratamento ou ainda acarretar a morte do paciente e, por isso, devem ser previstos, detectados e tratados o mais precocemente possvel. Os principais efeitos colaterais, segundo o tempo de incio e a durao, so apresentados no quadro 64.
Quadro 64 Efeitos colaterais dos antineoplsicos de acordo com o tempo de incio e durao
A toxicidade inespecfica, segundo o tempo de incio e os sinais e sintomas observados, so apresentados no quadro 65.
Quadro 65 Toxicidade de antineoplsicos segundo o incio da sua apresentao e sinais e sintomas observados
Fonte: INCA (2002, p. 298)
Fonte: INCA (2002, p. 297)
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Efeitos adversos segundo sistemas comprometidos
Toxicidades hematolgicas
A quimioterapia antineoplsica pode ser capaz de afetar a funo medular com a reduo das linhagens celulares que constituem o sangue e levar o indivduo a uma mielossupresso, ficando o tecido hematopotico vulnervel no perodo do nadir1 , que varivel de acordo com a especificidade do antineoplsico. Em conseqncia disso, poder ocorrer:
Anemia
Reduo da concentrao de hemoglobina e da massa de glbulos vermelhos. Os valores normais variam entre 12 g/dl a 14 g/dl (mulheres), 14 g/dl a 18 g/dl (homens), 11,5 g/dl a 13,5 g/dl (crianas). Porm aceitam-se valores maiores ou iguais a 10 g/dl em pacientes oncolgicos, para a administrao da dose plena de quimioterapia. Os nveis sricos de hemoglobina e o hematcrito devem ser monitorizados e, em alguns casos, poder ser indicada a administrao de fator de crescimento (eritropoitina) ou transfuso de concentrados de hemcia. Sinais e sintomas: fadiga, palidez, dispnia e taquicardia.
Neutropenia
Caracteriza-se por valores de neutrfilos inferiores a 1.500/mm3. Valores menores ou iguais a 1.000/mm3 demonstram neutropenia severa e moderada, respectivamente. A ocorrncia de febre associada neutropenia caracteriza uma emergncia oncolgica.
Trombocitopenia
Reduo do nmero de plaquetas, que pode ocorrer pela prpria patologia ou em decorrncia do tratamento. Os valores normais variam entre 140.000 a 400.000/mm3. Deve ser considerado o risco de hemorragia cerebral e gastrintestinal nos valores menores ou iguais a 20.000/mm3.
1 Tempo transcorrido entre a aplicao da droga e a ocorrncia do menor valor de contagem hematolgica.
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Figura 81 Petquia
Fonte - .sisbib.unmsm.edu.pe
Toxicidades cardacas
A fibra cardaca lesada pela ao de alguns quimioterpicos antineoplsicos, principalmente os antracclicos, perdendo sua fora contrtil normal, levando cardiomegalia e conseqente aumento da demanda de oxignio. Podem ocorrer de forma aguda, durante ou horas aps a administrao de antineoplsicos, ou crnica, durante o tratamento ou aps semanas ou meses depois do trmino, sendo causada pelo efeito cumulativo dos antineoplsicos. O uso prolongado pode levar insuficincia cardaca congestiva e falncia cardaca. Sinais: alteraes no eletrocardiograma (ECG), tais como: taquicardia sinusal, contrao ventricular prematura e modificaes nas ondas T e ST.
Toxicidade pulmonar
relativamente incomum, porm fatal. Pode instalar-se de forma aguda ou insidiosamente. A fisiopatologia das leses permanece desconhecida. Sinais e sintomas: tosse no produtiva, dispnia, taquipnia, expanso torcica incompleta, estertores pulmonares, fadiga. Na bipsia pulmonar, h ocorrncia de fibrose pulmonar intersticial, inflamao modular.
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Toxicidade neurolgica
A toxidade neurolgica ocorre com maior freqncia aps o uso dos alcalides da vinca e o uso freqente de asparaginase. Estes efeitos adversos geralmente so reversveis e desaparecem aps o trmino do tratamento quimioterpico. Entre os sinais e sintomas esto as anormalidades centrais, tais como: alteraes mentais, ataxia cerebral, convulses e neuropatias perifricas, perda dos reflexos tendinosos profundos, leo paraltico e irritao menngea, assim como perda da acuidade auditiva causada por leso no nervo vestibulococlear.
Toxicidades vesical e renal

A quimioterapia antineoplsica pode provocar leses renais por efeitos diretos durante a excreo e o acmulo dos produtos terminais depois da morte celular. Pode causar irritao qumica na mucosa vesical, expressa clinicamente por disria, urgncia urinria e algumas vezes por hematria em graus variveis. importante lembrar que se no tratados, estes sintomas podem evoluir gradativamente para falncia renal aguda ou mesmo crnica. A nefrotoxicidade interfere no clearence das drogas administradas ao paciente, impondo o ajuste de dosagem.
Toxicidades gastrintestinais
Nuseas e vmitos
Constituem o efeito colateral mais estressante referido pela maioria dos pacientes. As reaes psicolgicas, bem como mltiplos fatores fisiolgicos, tambm podem desencadear as nuseas e vmitos antecipatrios. A nusea representa uma sensao subjetiva de incmodo gstrico que pode vir acompanhada pela impresso de querer vomitar. mediada pelo sistema nervoso autnomo e pode comear e durar mais tempo que os vmitos. Pode ser acompanhada por sintomas como taquicardia, perspirao, tontura, palidez, salivao excessiva e fraqueza. Vmito a expulso forada do contedo gstrico atravs da boca. Apesar do uso de antiemticos, aproximadamente 50% dos pacientes oncolgicos apresentam estes sintomas relacionados teraputica com antineoplsicos.
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Mucosite
A mucosite o termo utilizado para designar a inflamao da mucosa em resposta ao da quimioterapia antineoplsica. Inicia-se com ressecamento da boca e evolui para eritema, dificuldade de deglutio, ulcerao, podendo envolver todo o trato gastrintestinal at a mucosa anal. So citados como fatores de risco a idade, exposio ao tabaco e lcool, desidratao, desnutrio, higiene oral deficitria, oxigenioterapia, aspirao oral ou nasogstrica, alteraes respiratrias (por causar desidratao da mucosa), drogas anticolinrgicas e anti-histamnicos, fenitona, esterides, prteses dentrias mal ajustadas e consumo alimentar de cidos, quentes ou apimentados.
Figura 82 - Mucosite
Fonte: Arquivo pessoal Dr. M. Bezerra
Diarria
O trato gastrintestinal, por ser formado por clulas de rpida diviso celular vulnerveis ao da quimioterapia antineoplsica, sofre uma descamao de clulas da mucosa sem reposio adequada, levando irritao, inflamao e alteraes funcionais que ocasionam a diarria. Diarrias mal controladas potencializam o risco de desidrataes, desequilbrio hidroeletroltico, leses de pele ou at mesmo a morte. As drogas mais relacionadas diarria so: irinotecano, topotecano, 5-fluorouracil, paclitaxel, dactinomicina e dacarbazina.
Constipao
A quimioterapia antineoplsica do grupo dos alcalides da vinca pode provocar a diminuio da motilidade gastrintestinal, devido sua ao sobre o sistema nervoso do aparelho digestivo, podendo inclusive levar ao quadro de leo paraltico. A constipao atinge 40% dos pacientes oncolgicos, em especial em estgios avanados, provocando dor, distenso abdominal, clicas, anorexia, impactao fecal, ruptura intestinal e spsis.
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Anorexia
A ao da quimioterapia antineoplsica pode ocasionar a sensao de plenitude gstrica, alterao do paladar, percepo aumentada ou diminuda para doces, cidos, salgados e amargos. A perda do sabor dos alimentos pode levar o paciente perda total do apetite. O paciente que apresenta o quadro de anorexia deve ser acompanhado de suporte nutricional.
Fadiga
o sintoma mais freqente no paciente oncolgico, sendo, muitas vezes, citada por este como anterior ao diagnstico da neoplasia, podendo persistir at por anos aps o trmino do tratamento. Pode ser conseqncia do tratamento ou anemia decorrente do mesmo, principalmente em pacientes com doena avanada. Alguns fatores podem agrav-la, como a caquexia, falta de condicionamento fsico e, na ocorrncia de necrose tumoral, a elevao dos nveis de algumas citocinas (interleucina-1, interleucina-6 e fator de necrose tumoral alfa). Sua etiologia e manuteno esto relacionadas a mltiplos fatores que vo estar ligados ao tratamento e doena propriamente dita, como a terapia antineoplsica, radioterapia e modificadores da resposta imunolgica, desordens sistmicas como insuficincia heptica ou renal, dficit nutricional ou desidratao, distrbio hidroeletroltico, quadros infecciosos, anemias, ao de drogas associadas ao tratamento dos sintomas (opiides), dor crnica, diminuio ou falta de atividades fsicas e distrbios do sono. A fadiga afeta o paciente oncolgico diretamente nos planos fsico, psicolgico, social, profissional, espiritual e financeiro, sendo muitas vezes a barreira mais significativa na recuperao funcional dos pacientes estveis. Sua melhora no est relacionada ao sono ou ao descanso, como o cansao fisiolgico, ela mais abrangente, persistente e angustiante, causando maior impacto na qualidade de vida do paciente. caracterizada, em pacientes oncolgicos, como uma sensao de cansao relacionada doena ou ao tratamento, interferindo diretamente no desenvolvimento das suas atividades de vida dirias. comum estar associado perda do interesse por atividades rotineiras e prazeirosas, falta de energia, fraqueza, dispnia, prurido, lentido, perda ou dificuldade de concentrao e tendncia irritabilidade. A incidncia e intensidade da fadiga esto relacionadas ao tipo e agressividade do tratamento e doena, assim como as caractersticas dos pacientes. Pode ser diagnosticada pela Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10), demonstrando graus e classificao de acordo com a prevalncia dos sintomas associados. rotineiramente pouco reportada pelos pacientes dado o desconhecimento destes quanto sua relao com a doena e tratamento e, conseqentemente, pouco diagnosticada e tratada pelos mdicos. importante que seja avaliada desde o incio, atravs de
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critrios clnicos de intensidade e limitaes biopsicossociais, mensurada atravs de escala e manejada no s por sua ocorrncia, mas pela forma com que afeta devastadoramente o status funcional do paciente, o que pode interferir na deciso do paciente quanto ao tratamento proposto.
Toxicidades dermatolgicas
Esto relacionadas alta taxa de renovao celular. Podem aparecer: eritema, eritema de extremidade, urticria, hiperpigmentao, fotossensibilidade, alteraes nas unhas e alopecia. Eritema, eritema de extremidade e urticria Pode representar um sinal precoce de hipersensibilidade quimioterapia antineoplsica. O eritema de extremidade, tambm chamado de sndrome de mo-p, caracteriza-se pelo aparecimento de queimao, parestesia, edema e eritema da palma da mo e planta dos ps, podendo progredir para formao de vesculas bolhosas e descamao das reas afetadas. Tais reaes podem variar de muito leves a extremamente doloridas.

Figuras 82a e 82b Sndrome de p e mo
Fonte: Arquivo pessoal do Centro de quimioterapia do HCI
Figura 83 Urticria
Fonte: .neeteson.nl
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Hiperpigmentao
Pode estar relacionada estimulao direta dos melancitos e a um desvio na distribuio de melanina. Aparece algumas semanas aps a administrao de alguns quimioterpicos e tende a desaparecer depois de trs a quatro meses aps o trmino do tratamento. Fica mais evidente em dobras cutneas e no leito ungueal, neste ltimo, associado a enfraquecimento, quebra e aparecimento de faixas lineares e diminuio do crescimento e brilho. A hiperpigmentao do trajeto venoso comumente observada nos tratamentos envolvendo fluorouracil, mecloretamina e bleomicina.

Figura 84a e 84b Hiperpigmentao
Fonte: Arquivo pessoal de Llian Amaral Alarco
Fotossensibilidade
Figura 85 Fotossensibilidade solar

Fonte: Arquivo do Centro de Quimioterapia do HCI
mais acentuada nos primeiros dias depois da quimioterapia antineoplsica. Pode ocorrer forte sensibilidade cutnea com aparecimento de queimaduras mesmo s mnimas exposies solares ou estar relacionada dor e queimao ocular quando h exposio solar direta.
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Alopecia
A intensa atividade de reproduo celular no folculo piloso a principal caracterstica das clulas responsveis pela diferenciao e crescimento do cabelo. Esta tambm a caracterstica da quimioterapia antineoplsica, que, atuando nas fases de sntese do DNA (fase S) e mitose (fase M), no so capazes de realizar a diferenciao entre as clulas normais e malignas. Atacam ambas causando a alopecia parcial ou total. Representa um dos aspectos psicolgicos mais difceis a serem enfrentados pelos pacientes. A perda dos cabelos ocorre pela atrofia total ou parcial do folculo piloso, fazendo com que a haste do cabelo se quebre. O efeito temporrio e o cabelo torna a crescer dois meses depois da interrupo do tratamento, podendo ter textura ou cor diferentes das anteriores.
Figura 86 Alopecia
Fonte: Arquivo do Centro de Quimioterapia do HCI
Toxicidade heptica
um quadro de disfuno heptica freqentemente reversvel com a interrupo da terapia com drogas citostticas. avaliada atravs da elevao transitria das enzimas hepticas (TGO, TGP, DHL e fosfatase alcalina). O tratamento quimioterpico prolongado pode causar fibrose heptica, cirrose e elevao das enzimas hepticas.
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Disfuno reprodutiva
A quimioterapia antineoplsica pode levar a alteraes relacionadas funo testicular e ovariana, conseqentemente, fertilidade e funo sexual, cuja intensidade vai depender da dose, durao do tratamento, sexo e idade. No homem pode ocorrer oligoespermia ou azospermia temporria ou permanente e, na mulher, irregularidade no ciclo menstrual e amenorria. comum ocorrer diminuio da libido, que pode ser atribuda a vrios fatores, tais como: auto-imagem comprometida, fadiga e ansiedade.
Disfuno metablica
Algumas quimioterapias antineoplsicas so capazes de causar distrbios metablicos por gerarem danos diretos na atividade de reabsoro renal. A destruio celular macia, tambm causada pela ao dos quimioterpicos antineoplsicos, libera na corrente celular potssio, cido rico, fosfato e outros produtos, gerando o desequilbrio eletroltico. Outro fato a presena de metstases sseas, nas quais a atividade osteoltica provoca a liberao de clcio para o meio extracelular. Estes distrbios metablicos podem ser: hipocalcemia, hipercalcemia, hipoglicemia, hiperglicemia, hiponatremia, hipomagnesemia e hiperuricemia.
Complicaes do tratamento quimioterpico antineoplsico
Sndrome da lise tumoral aguda

A sensibilidade dos tumores com tempos curtos de duplicao quimioterapia antineoplsica os torna responsveis por grandes mortes celulares e, conseqentemente, pela rpida liberao de grandes quantidades de contedo intracelular para a corrente sangnea. O rim, contudo, devido ao grande volume, nem sempre consegue ter a capacidade de excret-las, causando um desequilbrio metablico decorrente da rpida liberao do potssio, fsforo e dos cidos nuclicos intracelulares para a corrente sangnea, como resultado da destruio dessas clulas tumorais. So observados hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, elevao do DHL e hipocalcemia, uma vez que o clcio se liga ao fosfato e depositado nos tecidos. Ocorre a insuficincia renal aguda (IRA) devido ao depsito de cristais de cido rico e fosfato nos tbulos renais. Tal
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desequilbrio pode gerar sintomas como arritmias cardacas, fraqueza muscular, tetania e parestesias. Outros sintomas podem estar relacionados insuficincia renal, como: nuseas e vmitos, confuso, oligria ou anria.
Anafilaxia
decorrente da hipersensibilidade celular, ou seja, de uma reao imunolgica ou alrgica imediata administrao da droga (antgeno versus anticorpo). Pode manifestar-se com urticria, desconforto respiratrio, broncoespasmo, hipotenso, rubor facial, edema palpebral, dor lombar e/ou torcica, tosse, podendo evoluir para edema de glote e choque anafiltico. Inicialmente, ocorre a fase de sensibilizao, na qual o paciente exposto ao antgeno, gerando aumento na produo de plasmcitos e anticorpos IgE especficos, que ligam-se aos basfilos e mastcitos, tornando-os sensibilizados. Na vigncia de um novo contato com o mesmo antgeno, ocorre a fase de ativao, em que os antgenos se fixam aos mastcitos gerando ento alteraes imediatas, levando ruptura da membrana celular e secreo de histamina, leucotrienos txicos, prostaglandinas e as citocinas, responsveis pela reao inflamatria. Na ltima fase, denominada fase efetora, a grande quantidade de histamina presente na circulao aumenta a permeabilidade capilar, causando perda de lqidos e protenas para o interstcio e vasodilatao sistmica, com conseqente diminuio do retorno venoso e queda da presso arterial. Tais alteraes evoluem para o choque anafiltico, portanto, fundamental a rpida interveno.
Flebite
importante lembrar que os pacientes oncolgicos possuem caractersticas diferenciadas quanto ao acesso venoso perifrico, pois a maioria portadora de rede venosa de pouca visibilidade, devido a mltiplas punes (tratamento crnico), trombocitopenias freqentes, fragilidade capilar (dficit nutricional) e ao irritante e esclerosante das drogas: gradual obliterao e fibrose venosa. Portanto de extrema importncia a observao de cuidados antes e durante a administrao de antineoplsicos para a preservao desses acessos. Geralmente, ocorre devido administrao rpida de quimioterpicos antineoplsicos (flebite qumica), em acessos venosos de pequeno calibre ou quando o dispositivo venoso no compatvel com o calibre do vaso (flebite traumtica). Os sinais podem variar com hiperemia sobre a ponta do cateter e ao longo do trajeto venoso, sensibilidade aumentada em todo o trajeto, endurecimento venoso e aumento da temperatura local. Podem, tambm, ser classificados com graduao.
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Quadro 66 Classificao dos sinais segundo sua graduao
GRAU 1 2 3 4 Eritema com ou sem dor
CARACTERSTICAS Dor com eritema ou edema Dor com eritema ou edema, formao de faixa e cordo fibroso palpvel Dor com eritema ou edema, cordo venoso palpvel com mais de 2,5 cm de comprimento e secreo purulenta
Extravasamento
a infiltrao de antineoplsicos intravenosos para os tecidos circunvizinhos, podendo causar danos funcionais e estticos ao paciente. Dentre as causas mais freqentes, esto a posio no confirmada ou incorreta do cateter venoso (deslocamento) e a ruptura do vaso.

A tcnica utilizada para introduo do dispositivo intravenoso poder causar microleso imediata tnica ntima, responsvel pelo revestimento interno do vaso, que gradativamente permitir o extravasamento Figura 87: Esquema de extravasamento A utilizao de dispositivos intravenosos de baixa qualidade e/ou condies fsicas/nutricionais do paciente oncolgico, pode ocasionar o esgaramento do steo de introduo e conseqente extravasamento Figura 87a: Esquema de extravasamento

Quando o calibre do dispositivo intravenoso for muito semelhante ao do vaso selecionado, haver contato freqente tnica ntima e conseqente leso traumtica neste local, permitindo o extravasamento Figura 87b: Esquema de extravasamento Figura 87c: Esquema de extravasamento
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Figura 87d: Esquema de extravasamento
Figura 87e: Esquema de extravasamento
As conseqncias dependem do tipo e concentrao do frmaco, localizao do extravasamento, volume extravasado, condies nutricionais do paciente, intervalo entre o episdio e a deteco do problema e a adoo de medidas para solucion-lo. Alguns quimioterpicos antineoplsicos produzem leso imediata, pois tm a capacidade de se fixarem ao DNA celular, permanecendo ativos nos tecidos, ocasionando danos a longo prazo, dificultando a cicatrizao. Outros, por no se ligarem ao DNA tecidual, so rapidamente inativados ou metabolizados, no interferindo no processo de cicatrizao. Os quimioterpicos antineoplsicos podem ser subdivididos quanto ao seu potencial de leso tecidual: Vesicantes: aqueles que, em contacto com tecidos adjacentes ao vaso sangneo, levam irritao severa, com formao de vesculas e destruio tecidual. Caracterizamse por dor, hiperemia, edema, formao de vesculas e necrose. Exemplos: Doxorrubicina, Doxorrubicina Lipossomal, Epirrubicina, Mitomicina, Vimblastina, Vincristina, Vinorelbine, Daunorrubicina, Daunorrubicina lipossomal, Idarrubicina, Mecloretamina etc. Irritantes: aqueles que, quando extravasados, causam irritao tecidual que no evolui para necrose. Caracterizam-se por hiperemia, dor, inflamao no local da puno e no trajeto venoso, queimao e edema local sem formao de vesculas. Exemplos: 5-fluorouracil, Docetaxel, Paclitaxel, Cisplatina, Gencitabina, Carmustina, Etoposide, Ifosfamida, Teniposide, Dacarbazina, Mitoxantrona, Oxaliplatina, Streptozocin etc.
Figura 88 Extravasamento
Fonte: Arquivo pessoal da lamisso de Controle e Suporte de Emotivos do INCA
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Risco ocupacional em quimioterapia
Os quimioterpicos antineoplsicos (QA) tm como principal objetivo inibir o crescimento de clulas neoplsicas. Atuam interferindo diretamente no metabolismo celular, quer seja na duplicao do ADN, na sntese de ARN, na sntese protica e nas fases S, G1, G2 e M do ciclo celular, com conseqente interrupo da via metablica e evidente morte celular. No ambiente hospitalar, a ampla e crescente utilizao de quimioterpicos antineoplsicos, como causa do crescente nmero de casos diagnosticados de neoplasias e da imposio de se dispor de novas formulaes que ofeream aos pacientes com cncer uma melhor qualidade de vida, expe potencialmente o meio ambiente e indivduos envolvidos com todo o processo de utilizao dessas substncias, como o prprio paciente, os profissionais de sade, o pessoal dos servios de apoio, alm dos familiares dos pacientes. Mensurar e prevenir o risco qumico para profissionais da rea de sade advindo da manipulao de frmacos antineoplsicos, segundo Martins, exige um processo de avaliao do risco ocupacional a tais substncias que compreendem a hiptese do risco, a demonstrao do risco, a medida do risco, a medida dos efeitos e o controle do risco. O risco a probabilidade de ocorrer um evento bem definido no espao e no tempo, que cause dano sade, s unidades operacionais ou dano econmico/financeiro. Existe perigo na manipulao de determinados produtos qumicos, porm o risco dessa atividade pode ser minimizado se forem observados todos os cuidados necessrios e utilizados os equipamentos de proteo individuais e coletivos adequados. Conceitualmente, produtos ou substncias de risco so aqueles que oferecem risco ocupacional pelas seguintes caractersticas: Genotoxicidade (mutagnicos e clastognicos em culturas rpidas). Carcinogenicidade (induo tumoral em modelo animal, pacientes humanos ou ambos). Teratogenicidade (alteraes sobre a reproduo, alteraes da fertilidade, mformaes congnitas no feto). Toxicidade sria e seletiva sobre rgos e sistemas (em baixa dose em modelo animal e em pacientes tratados). As doenas relacionadas atividade farmacolgica do medicamento sobre o organismo do profissional de sade esto ligadas depresso da medula ssea (granulocitopenia, anemia, plaquetopenia), alteraes imunolgicas, hepticas, da fertilidade, cncer. Vrios rgos regulamentam o risco txico durante o manuseio das substncias e medicamentos de risco como os antineoplsicos: IARC (International Agency Research Of Cancer),
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HO (orld Health Organization), OSHA (Organizational Safety And Health Administration), NIOSH (National Institute Of Occupational Safety And Health), FDA (Food And Drug Administration), MSDS (Material Safety Data Sheet), ATSDR (Agency For Toxic Substances Data Research), ONU (Organizao das Naes Unidas), Anvisa (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria), MTE (Ministrio do Trabalho e Emprego). Os momentos de exposio aos antineoplsicos esto mais freqentemente relacionados sua manipulao, administrao, manuseio dos fluidos e excretas do paciente e exposio acidental. A combinao de alguns fatores determina o risco txico do medicamento, como a magnitude da exposio, o efeito cumulativo, a toxicidade real de cada medicamento e a sensibilidade do operador. As principais rotas de exposio aos medicamentos de risco esto relacionadas inalao de gotculas ou de ps, absoro atravs da pele, ingesto por bebidas, comidas e cigarros contaminados. Outros momentos podem parecer de menor risco, mas suas ocorrncias podem acontecer com o profissional no aparamentado adequadamente e sem os equipamentos de proteo individual (EPI) necessrios, portanto, com a possibilidade de magnitude de exposio muito alta: recebimento dos medicamentos; transporte interno e externo; estoque; limpeza e desinfeco de ampolas e frascos-ampola; identificao, rotulagem, embalagem; distribuio do produto acabado; procedimentos de segregao, acondicionamento, identificao, registro, transporte, armazenamento e destino final dos resduos de risco; procedimentos em acidentes; manuseio de medicamentos orais e tpicos; procedimentos de limpeza e desinfeco das reas e equipamentos de trabalho. Para manipulao segura dos quimioterpicos antineoplsicos (QA), Valle (1985) considera que vrias precaues devam ser tomadas, entre elas, destacam-se trs princpios bsicos: No os aspirar. No os tocar. Desfazer-se dos seus resduos apropriadamente.
Normas de segurana utilizadas em um centro de quimioterapia

Diversas organizaes nacionais e internacionais envolvidas com o processo de segurana do trabalhador tm elaborado documentos com objetivo de fornecer uma indicao precisa da reduo dos riscos durante a fase de manipulao das QA. As normas, em geral, preconizam a ava-
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liao peridica da exposio, a utilizao de equipamento de proteo individual (EPI) e coletiva (EPC), a realizao de vigilncia sanitria e de programas de educao em servio e notificao de acidentes, com a finalidade de garantir os nveis mais baixos possveis de exposio, partindo do pressuposto de que o risco ocupacional em um Centro de Quimioterapia est sempre presente em todas as aes, desde o preparo do quimioterpico antineoplsico, sua administrao, at a eliminao de excretas pelos pacientes. Portanto fundamental que se defina e revise periodicamente as normas e os procedimentos sobre o uso dos agentes antineoplsicos, em conjunto com os trabalhadores envolvidos direta ou indiretamente nessa exposio, associados a exames peridicos especficos para controle da sade dos funcionrios expostos a essas substncias. A seguir, esto descritas as principais normas de proteo ocupacional e ambiental baseadas nas legislaes vigentes e nas experincias do INCA no cuidado de pacientes com cncer em tratamento com QA.
Normas de segurana no preparo e na administrao de quimioterapia antineoplsica

Todo agente quimioterpico deve ser preparado por enfermeiro e/ou farmacutico, de acordo com as normas dos conselhos profissionais, devidamente treinados e capacitados. Todo servio de terapia antineoplsica (STA) deve implantar e implementar aes de preveno e controle de infeco e eventos adversos, e subsidiado pela Portaria GM/ MS n 2.616, de 12/05/1998, suas atualizaes ou outro instrumento legal que venha a substitu-la. A infra-estrutura fsica de uma Central de Quimioterapia Antineoplsica deve atender aos requisitos da RDC/ANVISA n 50/2002. A rea de preparo deve ser exclusiva, para evitar interrupes, minimizar o risco de acidentes e contaminaes, e deve estar situada em rea restrita, a fim de evitar o fluxo de pessoas. A preparao da QA deve ser feita em uma Cabine de Segurana Biolgica (CSB), Classe II, tipo B2 (exausto externa), que garanta a proteo pessoal e ambiental, pois o fluxo de ar filtrado incide verticalmente em relao rea de preparo e, a seguir, totalmente aspirado e submetido nova filtragem.
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A CSB deve ser submetida periodicamente a manutenes e trocas de filtros absolutos e pr-filtros de acordo com um programa escrito, que obedea s especificaes do fabricante, e que deve estar disposio da inspeo do trabalho. Todas as superfcies de trabalho, inclusive a CBS, devem ser limpas e desinfetadas antes e depois de cada sesso de preparao, com produtos regularizados junto Anvisa/ MS, de acordo com a legislao vigente. A CSB deve ser ligada 30 minutos antes do incio de qualquer manipulao e permanecer ligada por 30 minutos aps concluso do trabalho. vedado dar continuidade s atividades de manipulao quando ocorrer qualquer interrupo do funcionamento da CSB. proibido a ingesta de alimentos ou lqidos, fumo e aplicao de cosmticos na rea de trabalho. Durante a administrao de QA, deve-se proteger a conexo da seringa/agulha com o injetor lateral com gaze seca, a fim de prevenir retorno de antineoplsico. vedado iniciar qualquer atividade relacionada ao manuseio de QA na falta de EPI. Os EPI devem ser avaliados diariamente quanto ao estado de conservao e segurana e estar armazenados em locais de fcil acesso e em quantidade suficiente para imediata substituio ou em caso de contaminao ou dano. necessrio o uso de equipamento de proteo individual, em: - rea de preparao: luvas (tipo cirrgica) de ltex, punho longo, sem talco e estreis; avental longo ou macaco de uso restrito rea de preparao, com baixa liberao de partculas, permeabilidade, fechado, com mangas e punho elstico; em caso de paramentao reutilizvel, deve ser guardado separadamente, em ambiente fechado, at que lavado. O processo da lavagem deve ser exclusivo a este vestirio. - rea de administrao: luvas e aventais de procedimento devem ser utilizados durante a administrao de QA. Faculta-se a utilizao de culos e proteo respiratria.
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A Lei n 6.514, de 22/12/97, Seo IV art. 166, obriga a empresa a fornecer os EPI adequados para o trabalho; a NR 6 Portaria 3.214, de 08/06/78, obriga os funcionrios ao uso das EPI. Mais recentemente, a NR32/2006, do MTE, obriga o uso de EPI especificamente para o manuseio dos quimioterpicos antineoplsicos.
Normas de segurana relativas ao descarte de resduos txicos
Todo o Servio de Terapia Antineoplsica (STA) deve implantar o plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade (PGRSS), atendendo aos requisitos da RDC/Anvisa n 306, de 25/02/2003, ou outra que venha substitu-la, respeitando as disposies aditivas contidas nesse Regulamento Tcnico. Os materiais perfurocortantes devem ser descartados separadamente no local de sua gerao, imediatamente aps o uso ou necessidade de descarte, em recipientes rgidos, resistentes punctura, ruptura e vazamento, com tampa, devidamente identificados com a simbologia padronizada que identifica o resduo txico, segundo a Norma da ABNT NBR7.500, acrescida da inscrio perfurocortante. As agulhas descartveis devem ser desprezadas juntamente com as seringas, quando descartveis, sendo proibido reencap-las ou proceder sua retirada manualmente.
Figura 89 Norma da ABNT 7500
Os recipientes devem ser descartados quando o preenchimento atingir 2/3 de sua capacidade. Os frascos de antineoplsicos vazios ou com restos de medicaes, frascos de soro vazios de antineoplsicos, equipos, algodo e gaze contaminados devem ser desprezados em um recipiente rgido e impermevel, identificado corretamente com a simbologia padronizada que identifica o resduo qumico. Os resduos de QA devem ser encaminhados para o processo de incinerao na temperatura em torno de 1.000/1.200C (esse processo destri a molcula principal da
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substncia, mas pode dar origem a derivados de combusto, que conservam a atividade mutagnica).
Normas relativas ao derramamento ambiental e contaminao pessoal
Deve-se ter um kit de derramamento identificado e disponvel em todas as reas, nas quais so realizadas atividades de manipulao, armazenamento, administrao e transporte. O kit de derramamento deve conter, no mnimo, luvas de procedimentos, avental descartvel de baixa permeabilidade, compressa absorvente, proteo respiratria, proteo ocular, sabo neutro, descrio do procedimento e o formulrio para registro do acidente, recipiente identificado para recolhimento dos resduos de acordo com a RDC/306, de 25/02/2003, suas atualizaes ou outro instrumento legal que venha a substitu-la. Derramamento no ambiente: o responsvel pela descontaminao deve paramentar-se adequadamente antes de iniciar o procedimento; aps a identificao e restrio de acesso, o ambiente deve ser limitado com compressas absorventes; os ps devem ser recolhidos com compressa absorvente umedecida; os lqidos devem ser recolhidos com compressas absorventes secas; a rea deve ser limpa com gua e sabo neutro em abundncia; quando existirem fragmentos de vidro, estes devem ser recolhidos com p e vassourinha. Acidentes pessoais: o vesturio deve ser removido imediatamente quando houver contaminao; as reas de pele atingidas devem ser lavadas com gua e sabo neutro; quando a contaminao comprometer os olhos ou outras mucosas, lavar com gua ou soluo isotnica em abundncia e providenciar atendimento mdico.
Normas relativas ao manuseio dos pacientes
Utilizar equipamento de proteo individual (luvas de procedimentos, capote de mangas longas e mscara) no manuseio de secreo e excretas e ao manusear roupa de cama, camisolas e pijamas contaminados. Desprezar com cautela as secrees e excretas para evitar a contaminao atravs de respingos.
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Embalar em saco plstico fechado e identificar como roupa contaminada antes de encaminhar lavanderia.
Normas de segurana relativas ao pessoal
Manter o registro completo do pessoal que manipula QA para seguimento clnico e pesquisa. Manter programas de treinamento e atualizao dos profissionais que manipulam QA. Especializar profissionais que manipulam QA. Supervisionar o cumprimento das normas de segurana. Afastar mulheres grvidas e nutrizes das atividades que envolvam manipulao de QA. Limitar o nmero de profissionais que manipulam QA. Manter fichas de registro de acidentes com profissionais que manipulam QA. Estabelecer avaliao mdica semestral, que se baseie na anamnese laboral; anamnese fisiolgica, com avaliao dos hbitos pessoais; anamnese patolgica remota e prxima com ateno ao uso de medicamentos; exame objetivo com particular avaliao da cute e dos anexos; exame de urina e exames laboratoriais, tais como: hematolgico, provas de funes heptica, renal e pulmonar. Evitar que profissionais expostos a riscos adicionais, como radiologia e radioterapia, manipulem QA. Realizar treinamento de atualizao dos profissionais das unidades de internao, que recebem pacientes em tratamento quimioterpico, sobre a segurana na manipulao de excretas desses pacientes e o risco ocupacional.
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Boas prticas de manipulao de antineoplsicos

A manipulao dos antineoplsicos uma etapa importante e complexa dentro das atividades relacionadas assistncia integral ao paciente oncolgico. Para se falar em manipulao de medicamentos, necessrio definir essa atividade. Manipulao uma das fases da preparao de um medicamento. um conjunto de operaes com a finalidade de elaborar o medicamento dentro das especificaes previamente definidas. Preparao o conjunto de procedimentos farmacotcnicos, cujo objetivo obter e dispensar o medicamento, compreendendo a avaliao farmacutica da prescrio, a manipulao, o fracionamento da especialidade farmacutica, a conservao e o transporte. Portanto a manipulao uma etapa no processo de preparo de um medicamento. Quando esse medicamento a ser preparado um medicamento de risco, como os quimioterpicos antineoplsicos, que oferecem risco ocupacional ao profissional envolvido no seu preparo, cada uma dessas etapas realizada sob condies especiais para minimizar esse risco. Sem dvida a manipulao do medicamento, na forma injetvel, o momento de maior risco, pois sero efetuadas aes diretas sobre o medicamento, como a reconstituio, diluio e transferncia de embalagem. Se, por um lado, o preparo dos quimioterpicos antineoplsicos pode contaminar o profissional e o meio ambiente, ele tambm pode ser contaminado pelo profissional e pelo ambiente no qual est sendo preparado. Portanto algumas condies especficas so legalmente exigidas (RDC/50/2000/MS, RDC 220/2004 Anvisa, NR32/ 2006 MTE, RDC 214/2006 Anvisa, RDC 306/2005 Anvisa/Conama) para o exerccio dessa atividade, divididas em: rea fsica. Equipamentos de proteo coletiva. Equipamentos de proteo individual. Dispositivos de segurana. Tcnica assptica associada de biossegurana.
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rea fsica
O local de preparo dos antineoplsicos deve ser de acesso restrito aos profissionais treinados e adequadamente aparamentados. Apresenta algumas caractersticas especiais, como: acabamento interno de fcil limpeza e conservao, fluxos bem definidos, ar filtrado (Classe 100.000/ISO Classe 8 e Classe 10.000/ISO Classe 7) e pressurizado para manter o ar livre de contaminantes externos (presso positiva) e retido no interior do ambiente (presso negativa), comandos independentes de contato manual (lavatrios e equipamentos), controle interno de temperatura e umidade. Deve contar com: Sala de recebimento de prescries. Vestirio. Circulao interna. Sala de limpeza e desinfeco. Vestirio de barreira. Sala de manipulao dos medicamentos. rea de rotulagem e embalagem. rea de dispensao. Depsito de resduos.
Equipamentos de proteo coletiva
Cabine de Segurana Biolgica, Classe II, tipo B2, com exausto total dos gases, condio imprescindvel para a minimizao da exposio aos aerossis gerados durante a manipulao.
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Lava-olhos, equipamento projetado para a irrigao dos olhos no caso de exposio severa aos produtos e substncias de risco, durante o seu preparo ou administrao. Chuveiro prximo ao local de preparo e administrao dos antineoplsicos, no caso de exposio severa aos mesmos.
Equipamentos de proteo individual
Vesturio: confeccionado de tecido impermevel, com toda a superfcie corporal coberta (com a exceo dos olhos); touca tipo ninja; macaco de mangas compridas ajustadas nos punhos; props com solado antiderrapante; capote fechado nas costas. Luvas: dois pares de luvas do tipo cirrgicas, estreis, no talcadas, trocadas a cada hora o par de cima, a cada duas horas os dois pares, salvo nos casos de ruptura ou derramamento de medicamento. Protetor respiratrio: contra matria particulada fina da classe PFF2, dotado com filtro HEPA, e utilizao em relao ao tempo de exposio e nmero de amostras manipuladas segundo as especificaes do fabricante. Proteo ocular: culos de proteo com as laterais fechadas. Alguns quimioterpicos provocam eroso de crnea, especialmente sob presso, como a vincristina. Os aerossis gerados na manipulao de medicamentos de pH muito baixo, como grande parte dos quimioterpicos, podem favorecer o desenvolvimento de reao inflamatria em vrios pontos da crnea.
Dispositivos de segurana
Alm do uso dos EPI, alguns dispositivos so de grande importncia na manuteno da segurana do manuseio desses medicamentos: Seringas com conexo rosquevel (luer-lok). Vedador rosquevel para seringas, para ser usado durante o transporte de medicamentos, fracionado e acondicionado em seringas.
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Dispositivo desaerolizante de micropartculas, dotado de filtro de 0,22 m capaz de reter os aerossis e liberar os gases gerados durante a manipulao de frascos-ampola, especialmente de medicamentos com volume acima de 20 ml e com mais facilidade aerossolizao e volatilizao. Envase em sistema fechado, bolsa de infuso conectada ao equipo previamente alimentado com o lqido de infuso e com infusor lateral para a colocao do medicamento. Agulha sem bisel (agulha romba), agulha mais curta e com o bisel monofacetado, dez vezes menos cortante para os tecidos do que a agulha convencional e siliconizada, permitindo muitas punes na tampa de borracha sem agarrar.
Boas prticas de preparo dos medicamentos antineoplsicos

Dentro do processo do preparo do medicamento, algumas etapas devem ser realizadas antes de sua manipulao propriamente dita.
Anlise da prescrio mdica
Em relao ao paciente: nome do paciente, origem, nmero de pronturio, peso, altura, superfcie corporal, idade e observaes especficas como condies biofuncionais (reserva medular, funes renais e hepticas etc.). Em relao doena: diagnstico, estadiamento, evoluo, protocolo, ciclo, alteraes decorrentes das condies especficas do paciente (performance status, Area under the curve (AUC) (rea sob a curva), idade, alteraes metablicas etc.), medicamentos de apoio. Em relao aos medicamentos: dose (unidade), tipo de diluente, volume da dose, volume final, via de administrao, tempo de administrao, taxa de infuso, uso de filtro de infuso de 0,22 m, sensibilidade luz, data e hora do preparo, tempo e condies de
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conservao, cuidados na administrao, observaes importantes como interaes com os vasos e tecidos e condies crticas.
Clculos
A seguir, o exemplo do protocolo FAC (Fluorouracil, Doxorrubicina e Ciclofosfamida) para cncer de mama metasttico.
Quadro 67 Protocolo FAC para altura da paciente: 1,64 m; peso: 50 kg e superfcie corporal: 1,48 m2
MEDICAMENTO 5-Fluorouracil (5FU) Doxorrubicina (ADM) Ciclofosfamida (CTX) 500 50 500
DOSE mg/m2 mg/m2 mg/m2
VIA IV bolus IV bolus IV bolus 1 1
DIA 1e8
Obs.: Ciclo repetido a cada 21 dias.

Quadro 68 Caractersticas fsico-qumicas dos medicamentos que compem o protocolo FAC
Frasco-ampola 5-Fluorouracil soluo 500 mg/10 ml 50 mg/ml Frasco-ampola Doxorrubicina P liofilizado 50 mg/20 ml 2,5 mg/ml Frasco-ampola p liofilizado Ciclofosfamida 1.000 mg/50 ml 20 mg/ml gua para injeo 24 h 4 a 8C 24 h em soluo Compatvel com glicosada a 5% PVC 4 a 8C gua para injeo 24 h 4 a 8C 24 h em NaCl 0,9% 4 a 8C Compatvel com PVC Fotossensvel Vesicante Soluo 24 h 4 a 8C 24 h em NaCl 0,9% 4 a 8C Compatvel com PVC Irritante
MEDICAMENTO
APRESENTAO
SOLUO DE RECONSTITUIO
ESTABILIDADE PSRECONSTITUIO
ESTABILIDADE OUTRAS PS-DILUIO CARACTERSTICAS
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Clculos das doses da paciente (1,48 m2 de superfcie corporal)
5-Fluorouracil 500 mg _____________ 1 m2 x _____________1,48 m2 = 740 mg de 5FU Apresentao do 5FU: 500 mg/10 ml 500 mg______________ 10 ml 740 mg______________ x Volume da dose de 5FU = 14,8 ml
Doxorrubicina 50 mg _____________ 1 m2 x ______________1,48 m2 = 74 mg de ADM Apresentao da ADM: 50 mg/20 ml 50 mg______________ 20 ml 74 mg______________ x
Volume da dose da ADM= 29,6 ml
Ciclofosfamida 500 mg _____________ 1 m2 x _____________1,48 m2 = 740 mg de CTX Apresentao da CTX: 1000 mg/50 ml 1000 mg______________ 50 ml 740 mg______________ x Volume da dose da CTX = 37,8 ml
Em relao aos medicamentos, os aspectos fsico-qumicos interferem diretamente na estabilidade do produto, portanto, devem ser observados:
Escolha do tipo de diluente

Alguns medicamentos so incompatveis com soluo fisiolgica (NaCl a 0,9%) ou soluo glicosada a 5% e o seu uso inadequado pode mudar completamente as condies de estabilidade do produto. Veja alguns exemplos no quadro 69, a seguir.
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Quadro 69 Compatibilidade com soluo fisiolgica ou soluo glicosada
MEDICAMENTO Cisplatina Carboplatina Mitomicina Bleomicina Carmustina Etoposido 5-Fluorouracil Dacarbazina Vimblastina Gemcitabina Irinotecano Methotrexate Oxaliplatina Produtos derivados da biotecnologia
NACL 0,9% 24 h (conc. min de NaCl 0,2%) Hidrlise em funo do tempo 12 h 24 h 24 h 24 h 24 h 8h 24 h 24 h Incompatvel 24 h Incompatvel Incompatvel
SOLUO GLICOSADA A 5% 3h 24 h 3h 1 h (PVC) Perda versus concentrao Diminuio do tempo de estabilidade Perda x concentrao versus tempo Incompatvel Perda em funo do tempo Incompatvel 24 h 48 h 24 h 24 h
Interaes com o envase

Devido s limitaes do uso do vidro em solues parenterais de grande volume, outros materiais esto sendo usados como envase: PVC (cloreto de polivinil) + plastificante 2-dietil-exil ftalato (DEHP). ABS (acronitrila, butadino e estireno). Polietileno e polipropileno. EVA (etileno vinil acetato). Propionato de celulose. Entretanto, alguns medicamentos, ou algum componente de sua frmula, podem interagir com o plstico por adsoro, absoro ou outras reaes, como a sada do plastificante DEHP para dentro da soluo, nas bolsas de PVC. Etoposido - o co-solvente polissorbato (Teen) 80 retira o plastificante DEHP dos recipientes de PVC.
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Teniposido - ABS se decompe quando exposto ao NN-dimetilacetamida; o co-solvente cremofor retira o plastificante DEHP dos recipientes de PVC. Paclitaxel - o co-solvente cremofor retira o plastificante DEHP dos recipientes de PVC.
Interaes com filtros de infuso

No preparo dos medicamentos injetveis, pode ocorrer a presena de particulados na soluo. Esses particulados podem ser inativos (fragmentos de vidro resultantes da quebra de ampolas, fragmentos de borracha da puno da rolha de frascos-ampola, filamentos de gaze estril etc.) ou ativos (contaminao microbiana). O uso de filtros de infuso minimiza a chegada desses particulados ao paciente. Esses filtros possuem poros de 0,22 m e podem ser fabricados de diferentes materiais, entre eles, acetato de celulose, nylon 66, policarbonato. Para infuses do antineoplsico paclitaxel e do antiviral ganciclovir, e outros, o uso do filtro obrigatrio. Entretanto alguns medicamentos podem sofrer soro no filtro e terem a potncia reduzida. Medicamentos como a L-ASP, vincristina, daunorrubicina lipossomal, idarrubicina, doxorrubicina so incompatveis com filtros de acetato de celulose.
Manipulao dos medicamentos

A manipulao dos medicamentos deve associar a tcnica assptica de biossegurana. Todos os elementos envolvidos no preparo dos medicamentos devem ser submetidos aos procedimentos de limpeza (lavagem) e desinfeco (alcoolizao). As ampolas, frascos-ampolas e insumos devem ser lavados com gua e sabo neutro, com atrito, e alcoolizados com lcool a 70% antes de serem utilizados. Os correlatos embalados em papel grau cirrgico devem ser passados rapidamente em gaze umedecida em lcool a 70%. A rea fsica, equipamentos e mobilirio tambm devem ser submetidos aos procedimentos de limpeza e desinfeco.
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Na cabine de segurana biolgica classe II B2
Manipulao de ampolas
Alcoolizar a ampola, especialmente no local da ruptura, com gaze umedecida em lcool a 70%. Desprezar a gaze mida. Envolver o local da ruptura com uma lmina de gaze seca dobrada ao meio. Posicionar a abertura da ampola para o fundo da cmara, quebrando-a com um gesto firme. Desprezar o fragmento da ampola com a lmina de gaze. Aspirar cuidadosamente o volume correspondente dose com a seringa adequada. Inclinar lateralmente a ampola, de modo a impossibilitar que algum derramamento possa contaminar as luvas. Depositar a ampola vazia cuidadosamente na mesa de trabalho. Injetar o medicamento no injetor lateral de uma bolsa sistema fechado com o equipo previamente conectado e preenchido. Desprezar cuidadosamente a seringa usada.
Manipulao de frascos-ampola
Higienizar a tampa de borracha com gaze umedecida em lcool a 70%.
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Manter o frasco sobre a superfcie de trabalho. Centralizar a agulha no local de puno. Envolver o local de puno com gaze seca estril dobrada ao meio. Puncionar com um movimento firme. Levantar o conjunto na altura dos olhos, mantendo o bisel da agulha mergulhado no lqido. Na seringa, ajustar o volume que corresponda dose. Retirar o bisel da agulha do nvel do lqido. Pousar o frasco-ampola na superfcie de trabalho. Firmar o mbolo, retirar a agulha mantendo o local de puno protegido com gaze seca. Injetar o medicamento no injetor lateral de uma bolsa (sistema fechado) com o equipo previamente conectado e preenchido. Desprezar cuidadosamente a seringa usada. Obs: No caso de medicamentos sob a forma de p liofilizado, a reconstituio com o volume de gua determinado para injeo dever obedecer aos mesmos cuidados j descritos.
Identificao e rotulagem
A identificao e a rotulagem devem ser realizadas sob a observao direta do farmacutico. A rotulagem de seringas deve ser efetuada de modo a no dificultar a conferncia da dose. Seringas de pequeno volume no devem ser rotuladas diretamente. O rtulo deve ser fixado na embalagem externa.
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Seringas para administrao intratecal devem receber rotulagem na embalagem externa, nunca diretamente. Rtulos de identificao: nome completo, origem, medicamentos, diluente, dose, volume da dose, volume final, via e tempo de administrao, taxa de infuso, data e hora do preparo, condies e tempo de conservao, nmero seqencial, observaes importantes e responsvel tcnico. Rtulos de advertncia: realam alguma caracterstica do medicamento ou condies de administrao. Devem ser fixados sempre na embalagem externa e conter informaes precisas, como, por exemplo: Medicamento fotossensvel. Manter a proteo durante todo o perodo de infuso. Medicamento irritante e vesicante. No usar filtro de 0,22 m, pois pode reduzir a potncia do medicamento. No remova esse adesivo at o momento da administrao. fatal se administrado por via intratecal.
Embalagem
Bolsas de infuso, com e sem equipos adaptados e seringas vedadas, devem ser embaladas com plstico resistente, estril e selado em seladora trmica ou com zper. Os medicamentos fotossensveis devem receber uma embalagem sobreposta de plstico mbar, selado com seladora trmica e com as informaes internas repetidas. Devem receber o seguinte rtulo de advertncia: Conferir o rtulo externo com o interno.
Dispensao
A dispensao o encaminhamento do medicamento especfico para o paciente que vai receb-lo, aps conferncia do farmacutico. A dispensao feita em rea especfica, com controle de temperatura e umidade, registros e acondicionamento em caixas de transporte.
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Transporte
O transporte pode ser interno e externo. O interno deve ser feito em caixas plsticas, com tampa e ala de segurana. O transporte externo est sujeito a variaes importantes de temperatura e tempo prolongado. Portanto, algumas providncias devem ser tomadas: Usar caixas refratrias com alas e tampa com trava de segurana. Acondicionar o medicamento dentro da caixa com segurana. Acomodar gelo X (bolsa plstica, contendo gel mantido no congelador) de forma a manter a temperatura interna da caixa em torno de 10-15C. Instalar um termmetro de mxima e mnima com sensor interno e leitura externa.
Orientar o receptor a ler e registrar a temperatura de recebimento antes da abertura da tampa.
Administrao de antineoplsico
A Sociedade de Enfermagem Oncolgica dos Estados Unidos (Oncology Nursing Society NOS) recomenda que a administrao de quimioterpicos seja realizada exclusivamente por enfermeiros oncolgicos, de forma a garantir um elevado padro de qualidade. O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) (257/2001) respalda a administrao de quimioterpico pelo tcnico de enfermagem, sob a superviso direta do enfermeiro. Os critrios exigidos pela Oncology Nursing Society so: Manuteno estratgica de educao dos pacientes e de suas famlias. Conhecimento da farmacologia dos antineoplsicos. Habilitao na rea administrao dos quimioterpicos aps o treinamento e avaliao institucional.
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Conhecimento dos princpios de administrao desses medicamentos. Destreza nos procedimentos de acesso venoso e sua manuteno. Conhecimento do manuseio e descarte conveniente dos antineoplsicos. Visto que a principal via de administrao de antineoplsicos intravenosa, sendo necessrio um acesso venoso seguro devido s suas caractersticas iatrognicas, o profissional tem que ter conhecimento sobre terapia infusional, entendendo-a como um conjunto de procedimentos fundamentais no tratamento oncolgico. importante o conhecimento de anatomia e fisiologia do sistema vascular por parte dos profissionais que realizam a terapia intravenosa. So caractersticas das veias perifricas: Possuem pequeno calibre. Possuem menos tecido muscular. Dilatam-se facilmente. Suportam grandes volumes de sangue sob baixa presso. Possuem vlvulas que auxiliam no retorno venoso. Na figura 90 esto apresentadas as veias perifricas que comumente so utilizadas na administrao de QA.
Figura 90 Atlas da anatomia humana

Fonte: Netter (2003)
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Algumas medicaes podem causar leso tecidual gradativa nos vasos sangneos, em decorrncia da sua composio qumica, pH, osmolaridade e velocidade de infuso. As complicaes mais comuns so: flebite qumica, mecnica e infecciosa, tromboflebite e extravasamento. Outro aspecto do planejamento assistencial inclui a avaliao sociopsicocultural, econmica, condies clnicas, idade, nvel de atividade, percepo da auto-imagem, caractersticas qumicas da medicao, tempo da teraputica do paciente, com a finalidade de determinar se o acesso venoso ser perifrico ou central, indicando o melhor dispositivo e a sua manuteno.
Quadro 70 Caractersticas dos antineoplsicos
ESCALA DE RISCO Baixo Moderado Alto -
PH ( NORMAL) 7,35-7,45 Maior do que 8,0 e menor do que 6,0 Menor do que 4,1
OSMOLARIDADE <450 mOsm/l 450 m a 600 mOsm/l >600 mOsm/l
Recebimento da prescrio mdica para administrao dos antineoplsicos

No recebimento das prescries, seja para atendimentos a pacientes ambulatoriais ou internados, deve-se realizar a conferncia dos seguintes itens: Identificao completa do paciente: nome, idade, sexo, matrcula, enfermaria, leito. Anlise da prescrio: - Diagnstico correlacionado com o protocolo. - Periodicidade, tempo e volume de infuso. - Tratamentos anteriores. - Conferncia da superfcie corporal. - Avaliao de exames laboratoriais. - Medicao, dose, via, data e hora.
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- Assinatura do mdico. Durante a administrao: Identificar-se para o paciente e acomod-lo confortavelmente. Orientar quanto ao procedimento a ser realizado. Fazer a avaliao clnica do paciente. Avaliar rede venosa perifrica, evitando articulaes, membros com circulao comprometida (mastectomizada), fraturados e veias esclerosadas e/ou com sinais de inflamao. Selecionar o dispositivo venoso. Realizar puno em veia de bom calibre. Fixar o dispositivo, permitindo a visualizao do trajeto venoso. Testar fluxo e refluxo sangneo, se a medicao for vesicante recomenda-se avaliar o retorno venoso a cada 2 ml infundido. Realizar rodzio nos locais de puno. Obs.: Em caso de acesso venoso central, avaliar o stio de insero dos cateteres tipo cateter central de insero perifrica (CCIP) e semi-implantado; no totalmente implantado, avaliar o local de puno, utilizando as normas e rotinas institucionais para ativao, desativao e manuteno dos mesmos. Utilizar equipamento de proteo indivudual (EPI). Administrar as medicaes de acordo com a sua atuao no ciclo celular. Considerar importantes todas as queixas do paciente durante o procedimento.
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Utilizar material com sistema fechado para administrao de antineoplsicos, para que no haja aerossolizao e acidentes por contaminao. Manter uma via com soro fisiolgico puro para caso de intercorrncia. Manter uma gaze seca prxima s conexes, a fim de evitar derramamento nas retiradas de equipos e em caso de administrao em bolus realizada pelo injetor lateral do equipo. Descartar todo material utilizado em recipiente rgido e impermevel, identificando como resduo qumico, e encaminhar para incinerao a 1.000 C. Registrar, de forma clara e concisa, o procedimento realizado e as intercorrncias no pronturio ou folha de evoluo de enfermagem. Cabe ressaltar a importncia da tripla checagem do protocolo teraputico proposto e superfcie corporal: 1 Conferncia do enfermeiro na consulta de enfermagem. 2 Conferncia do farmacutico na diluio. 3 Conferncia do enfermeiro na administrao.
Anticorpo monoclonal
As pesquisas envolvendo anticorpos monoclonais iniciaram-se aproximadamente h 100 anos. O marco ocorreu em 1975, quando Khler e Milstein receberam o Prmio Nobel de Medicina e Fisiologia por terem desenvolvido a tcnica do hibrioma (utilizada para produo de conjunto de clulas proveniente do cruzamento de duas espcies diferentes de clulas), realizado com camundongos. Foi demonstrada a possibilidade de fundir linfcito B murino a determinados antgenos com clulas de mieloma imortalizadas. Com o avano tecnolgico, a engenharia gentica desenvolveu os anticorpos quimricos e humanizados que proporcionam uma melhor eficcia. Anticorpos so glicoprotenas produzidas pelas clulas B plasmticas em resposta aos antgenos, ajudando o sistema imunolgico a combater elementos invasores, como as clulas tumorais. Este tipo de medicao tem a caracterstica de ser altamente especfico para um nico determinante antignico, isto , liga-se a eles, causando uma resposta imune.
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A grande vantagem dessa classe de medicamentos em comparao quimioterapia convencional que os mesmos atuam como msseis teleguiados, atacando as clulas tumorais e preservando as clulas saudveis. Por este motivo, so chamados de terapia alvo molecular, atuando no impedimento da formao de vasos sangneos, que nutrem o tumor em crescimento, e na inibio das protenas e enzimas, que estimulam a multiplicao das clulas tumorais. Atualmente, existem vrios anticorpos monoclonais aprovados (pela Food and Drug Administration - FDA) para o uso em Oncologia, e estudos continuam sendo realizados para melhorar a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes. No INCA, so utilizados alguns anticorpos monoclonais em protocolos institucionais e investigacionais, tais como:
Mabthera (rituximab)
o primeiro anticorpo monoclonal aprovado para o tratamento do cncer, em novembro de 1997, nos EUA. Indicado no tratamento de pessoas com linfoma no-Hodgkin folicicular no estdio III-IV, resistente quimioterapia, ou que se encontrem em recidiva aps quimioterapia; ou em pessoas tratadas previamente com protocolo de quimioterapia com aloquilante. O tratamento de manuteno com MabThera indicado para pessoas com linfoma folicular recidivante/refractrio, que responderam teraputica de induo com quimioterapia, com ou sem MabThera. tambm indicado no tratamento de pessoas com Linfoma no-Hodgkin difuso de grandes clulas B, positivo para CD20, em associao com regime de CHOP. Existe a indicao do uso de MabThera fora da rea oncolgica, como, por exemplo, no tratamento de pessoas com artrite reumatide. um anticorpo monoclonal quimrico/humano direcionado contra o antgeno CD20 encontrado na superfcie de linfcitos B maduros e linfcitos pr-B, normais ou malignos. Esse anticorpo produzido por engenharia gentica, atravs de uma cultura de clulas de mamferos em suspenso (clulas do ovrio do Hamster Chins), e depois de purificado por procedimentos de remoo. O antgeno CD20 est expresso em mais de 95% do Linfoma no-Hodgkin (LNH). Essa medicao atua nos locais em que h maior concentrao desses antgenos. MabThera encontra-se disponvel em frascos de 100 e 500 mg, podendo ser diludo em soro fisiolgico 0,9% ou glicosado 5%, com uma concentrao final entre 1 e 4 mg/ml. Deve ser armazenado sob refrigerao. A dose inicial recomendada de 375 mg/m2, uma vez por semana, durante quatro semanas. Deve ser administrado em infuso endovenosa, com rigoroso controle do gotejamento, em paralelo com soro fisiolgico 0,9%. Recomenda-se iniciar a infuso com 50 mg/h, na primeira hora; se bem tolerado, aumentar 50 mg/h a cada meia hora, at o mximo de 400 mg/h. Nos pacientes que apresentarem reao leve a moderada durante a primeira infuso, esta dever ser reduzida ou interrompida temporariamente. As infuses subsequentes podero ser ministradas a uma dose de 100 mg/h, aumentando 100 mg/h a cada 30 minutos at o mximo de 400 mg/h. Quando os sintomas do paciente desaparecerem, a infuso poder ser continuada, reduzindo em 50% da velocidade de infuso anterior reao. indicada a administrao da pr-medicao com paracetamol e um anti-histamnico 30 minutos antes.
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contra-indicada a administrao dessa medicao em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente do produto ou a protenas murinas. indispensvel a monitorizao dos sinais vitais a cada 15 minutos na primeira hora e posteriormente a cada 30 minutos, inclusive, aps o trmino da medicao, o paciente dever permanecer em observao por 30 minutos. Dentre os efeitos adversos, o mais comum a sndrome infusional com febre e calafrios, podendo ser acompanhada por nuseas, vmito, urticria, fadiga, cefalia, prurido, irritao na garganta, hipotenso, broncoespasmo, dispnia e angioedema. Em caso de reao, interromper a infuso, deixando infundir somente o soro em paralelo. Pode-se utilizar broncodilatadores, oxigenoterapia, epinefrina, anti-histamnico e corticosteride, e estes devem estar disponveis para uso imediato. Pacientes com um grande nmero (> 50.000 mm3) de clulas malignas circulantes ou com uma grande carga tumoral podem ter maior risco de reao infusional grave.
Mylotarg (Gemtuzumab Ozogamicin)

um anticorpo recombinante ligado a um potente antibitico antitumoral chamado caliqueamicina, isolado de uma bactria. indicado para paciente com leucemia mielide aguda (LMA) com 60 anos de idade ou mais e recidiva para CD33. Este anticorpo liga-se ao antgeno CD33, formando um complexo que internalizado pela clula mielide. Aps esse processo, ocorre a quebra da cadeia de DNA, devido liberao do antibitico antitumoral, ocasionando morte celular. O tratamento recomendado de duas aplicaes com a dose de 9 mg/m2, com intervalo de 14 dias. O medicamento apresenta-se em frasco-ampola com 5 mg. Recomenda-se conservar o frasco sob refrigerao, protegido da luz (droga fotossensvel). Deve-se realizar a reconstruo com 5 ml de gua para injeo, diluindo aps em 100 ml de soro fisiolgico 0,9%. Aps a diluio, a droga mantm-se estvel por 8 horas. Deve ser administrada sob infuso de 2 horas (cada frasco), via endovenosa, com um filtro de 1,2 , com a finalidade de baixar afinidade por protenas. contra-indicada a administrao dessa droga em pacientes com hipersensibilidade aos seus componentes, no sendo recomendada em pacientes com insuficincia renal e heptica. indicada a administrao de pr-medicao com difenidramina e paracetamol. Dentre os principais efeitos colaterais, pode-se destacar nusea, vmito, diarria, hipotenso, taquicardia, hemorragia, petquias, rush cutneo, hipocalemia, hipomagnesemia, hematria, febre, dispnia, sinais de resfriado. Em caso de extravasamento, pode ocorrer necrose tissular.
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Herceptin (Trastuzumab)
Herceptin um anticorpo monoclonal indicado para mulheres que apresentam a amplificao cromossmica de um fragmento de DNA, que contm o Gene HER 2 (gene fator2 de crescimento epidermide humano), no prprio tumor e no sangue. Est presente em 25% a 35% das pacientes portadoras de tumores de mama. Pode ser verificado atravs dos testes de imunoistoqumica ou Fish (hibridizao por fluorescncia in situ). A superexpresso de tal gene produz uma transmisso tambm amplificada de sinais de crescimento de fora da clula para o ncleo, regulando assim aspectos de crescimento, diviso e diferenciao celular. Pode ser indicado para pacientes com cncer de mama em protocolos de neo-adjuvncia, adjuvncia ou at paliativos, associados ou no quimioterapia antineoplsica. No possui efeito cumulativo, permitindo a administrao em longo prazo e os efeitos so habitualmente temporrios e no so debilitantes como os da terapia antineoplsica, sendo, na maioria das vezes, de leves a moderados e pouco freqentes nas infuses subseqentes. A administrao da teraputica indicada deve ser por via endovenosa e poder ser semanal, com dose de ataque 4 mg/kg (durante 90 minutos) e dose de manuteno de 2 mg/kg (em 30 minutos), ou em intervalos de 21/21 dias, com dose de ataque 8 mg/kg (durante 90 minutos) e dose de manuteno de 6 mg/kg (em 30 minutos). O trastuzumab pode ser apresentado, comercialmente, em frascos com 440 mg, sendo reconstitudo com solvente prprio e depois diludo com soluo fisiolgica 0,9%. Deve ser armazenado entre 2 a 8C. A administrao dessa medicao contra-indicada em pacientes com hipersensibilidade ao trastuzumab e dever haver precaues em pacientes portadores de cardiopatias e pneumopatias. Sendo o trastuzumab um anticorpo monoclonal, importante que o tempo e o mtodo de administrao sejam controlados com monitorao de sinais vitais pr, trans e ps-infusionais, pois existe a possibilidade da ocorrncia da sndrome infusional caracterizada por febre e calafrios (40% dos pacientes). Nestes casos, deve-se interromper a medicao, mantendo o acesso venoso com soluo fisiolgica a 0,9%, administrar medicaes sintomticas (antitrmico e antihistamnico) e reiniciar a infuso assim que ocorrer o alvio dos sintomas. Outros efeitos adversos podero ocorrer, tais como: dor abdominal, calafrios, nusea, vmito, edema perifrico, mialgia, ansiedade, sonolncia, asma, dispnia e prurido, durante o curso do tratamento.
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Avastin (Bevacizumab)
um anticorpo monoclonal humanizado recombinante que se liga e neutraliza seletivamente atividade biolgica do fator de crescimento do endotlio vascular humano (VEGF) reduzindo a vascularizao de tumores, inibindo assim o crescimento tumoral. Utilizado no tratamento de primeira-linha de pacientes com carcinoma metasttico do clon ou do reto, combinado com quimioterapia base de fluoropirimidina. indicado para cncer colorretal metasttico e em uso investigacional para cncer de clulas renais, de pulmo de pequenas clulas e de mama. Avastin encontra-se disponvel em frascos-ampola de dose nica de 100 mg (4 ml) ou 400 mg (16 ml) e no contm nenhum conservante antimicrobiano. Deve ser mantido refrigerado a 2C a 8C, no pode ser congelado, e o frasco no deve ser agitado. Deve ser diludo em um volume de 100 ml em soro fisiolgico 0,9% para infuso intravenosa, pois possui incompatibilidade com soro glicosado 5% e, depois de diludo, tem estabilidade de 8 horas em refrigerao. A dose inicial de Avastin deve ser administrada em 90 minutos, em infuso intravenosa. Se a primeira infuso for bem tolerada, a segunda infuso pode ser administrada durante 60 minutos. Se a infuso em 60 minutos for bem tolerada, todas as infuses subseqentes podem ser administradas em 30 minutos. A dose inicial de Avastin deve ser administrada depois da quimioterapia e todas as doses subseqentes podem ser aplicadas antes ou aps a quimioterapia. O medicamento deve ser armazenado sob refrigerao e mantido na embalagem externa original, por causa da sensibilidade luz, at o momento de ser utilizado. A dose recomendada de 5 mg/kg de peso, administrada uma vez a cada 14 dias em infuso intravenosa. A reduo da dose de Avastin, devido presena de eventos adversos, no recomendada. Se indicado, Avastin deve ser suspenso ou temporariamente interrompido. Recomenda-se que o tratamento com Avastin seja mantido continuamente at a progresso da doena de base. contra-indicada a administrao desta medicao em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente do produto, ou a outros produtos que contenham substncias parecidas com o Avastin e em pacientes com metstases no tratadas do Sistema Nervoso Central (SNC). Dentre os efeitos adversos, o mais comum cansao, diarria, nusea, dor, aumento da presso arterial e presena de protenas na urina. As reaes mais graves so perfuraes gastrintestinais, hemorragias, trombose arterial.
Campath (Alemtuzumab)
um anticorpo monoclonal humanizado direcionado ao antgeno CD 52, glicoprotena, expresso principalmente na superfcie das clulas linfides T e B normais ou malignas, nos macrfagos, moncitos, eosinfilos e clulas natural killer. O mecanismo de ao do Campath pode estar
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relacionado com a lise das clulas, por mecanismo de ao dependente de anticorpo, lise celular intermediada por complemento e induo de apoptose. Tem sua indicao para o tratamento de leucemia linfoctica crnica de clulas B, em pacientes que foram tratados com quimioterpico alquilante e que falharam com a terapia com fludarabina. Campath encontrado em frasco-ampola com 10 mg/ml ou 30 mg/ml, possui estabilidade temperatura ambiente (15 a 30C) ou sob refrigerao, aps diluio por 8 horas, incompatvel com PVC, e a diluio pode ser realizada em 100 ml de soro fisiolgico 0,9% ou glicosado 5%. Durante a primeira semana do tratamento, deve ser administrado em doses crescentes de 3 mg no dia 1, 10 mg no dia 2 e 30 mg no dia 3, desde que cada dose seja tolerada. A dose recomendada 30 mg por dia, administrada trs vezes por semana (em dias alternados) at no mximo de 12 semanas e pode ser administrado de forma subcutnea ou em infuso intravenosa durante duas horas. So indicadas administraes de pr-medicao 30 minutos antes com difenidramina 50 mg. O paciente deve ser monitorizado, de modo a observar a sua resposta, e tambm devem ser verificados nveis sangneos de plaquetas e de neutrfilos. Se estiverem muito baixos, o tratamento deve ser suspenso ou interrompido. contra-indicada a administrao dessa medicao em pacientes com hipersensibilidade ao Campath, a protenas do rato, pacientes com infeco sistmica ativas, imunodeficincia (HIV). Dentre os efeitos adversos, os mais comuns so calafrios, febre, nuseas, vmitos, urticria, rush cutneo, fadiga, dor de cabea, diarria, dispnia, hipotenso. Podem ocorrer infeces oportunistas como citomegalovrus, herpes zoster, cndida e outras, devido imunossupresso e mielossupresso.
Erbitux (Cetuximab)
um anticorpo IgG1 monoclonal quimrico, direcionado especificamente contra o receptor do fator de crescimento epidrmico (EGFR). As vias de sinalizao do EGFR esto implicadas no controle da sobrevivncia celular, progresso do ciclo celular, angiognese, migrao celular e invaso/metstase celular. O cetuximab liga-se ao EGFR com uma afinidade aproximadamente cinco a dez vezes superior dos ligandos endgenos. O cetuximab bloqueia a ligao dos ligandos endgenos ao EGFR, o que provoca a inibio da funo do receptor. Alm disso, induz a internalizao do EGFR, o que leva diminuio dos receptores disponveis na superfcie celular. Cetuximab tambm dirige as clulas efetoras imunitrias citotxicas para as clulas tumorais que expressam EGFR, anticorpo dependente da citotoxicidade mediada por clulas (ADCC). Cetuximab no se liga a outros receptores pertencentes famlia HER. Utilizado em associao com irinotecano, indicado para o tratamento de doentes com cncer colorretal metasttico, que expressa o EGFR, aps insucesso de um tratamento citotxico que incluiu irinotecano. Erbitux, em associao com radioterapia, indicado para o tratamento de doentes com carcinoma pavimentocelular
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da cabea e pescoo, localmente avanado. Recomenda-se que a deteco da expresso do EGFR seja efetuada por um laboratrio experiente, usando um mtodo validado. indicado para cncer colorretal, de cabea e pescoo, de pulmo de pequenas clulas, do pncreas e de mama. Erbitux 2 mg/ml uma soluo incolor que pode conter partculas visveis esbranquiadas e amorfas inerentes ao produto. A soluo no pode ser agitada ou diluda e nem congelada, possui 12 horas de estabilidade a 2C a 8C e por 8 horas em temperatura ambiente. Ele administrado uma vez por semana. A primeira dose de 400 mg de cetuximab por m2 de superfcie corporal. Todas as doses semanais seguintes so de 250 mg/m2 cada. Devendo ser administrado sob a superviso de um mdico experiente na utilizao de medicamentos antineoplsicos e sendo necessrio uma monitorizao cuidadosa durante a perfuso e at, pelo menos, 1 hora aps o final da mesma. Deve estar assegurada a disponibilidade de equipamento de reanimao. Antes da primeira perfuso, deve administrar-se ao paciente um anti-histamnico. Essa pr-medicao recomendada antes de todas as perfuses seguintes. O irinotecano no pode ser administrado antes de 1 hora aps o final da perfuso com cetuximab. Erbitux deve ser administrado por via intravenosa com um sistema de filtrao de linha atravs de bomba de perfuso, um sistema de gotejamento por gravidade ou atravs de uma bomba infusora e no pode ser administrado em bolus. O tempo de perfuso recomendado para a dose inicial de 120 minutos. O tempo de perfuso recomendado para as doses semanais seguintes de 60 minutos. A velocidade mxima de perfuso no deve exceder 10 mg/min, equivalente a 5 ml/min da medicao. contra-indicada a administrao dessa medicao em pacientes com hipersensibilidades graves (grau 3 ou 4) conhecidas. As reaes ligeiras ou moderadas (grau 1 ou 2) incluem sintomas, tais como: febre, arrepios, nuseas, rush ou dispnia. As reaes de hipersensibilidade graves (grau 3 ou 4) ocorrem geralmente durante a perfuso inicial da medicao ou na primeira hora aps o seu incio. Os sintomas incluem o aparecimento rpido de obstruo das vias respiratrias (broncospasmo, estridor, rouquido, dificuldade em falar), urticria e/ou hipotenso.
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Relato de caso
Diagnstico e prescrio de enfermagem para paciente hematolgico infantil

Identificao: B.C.S., seis anos, sexo feminino, branca, natural de Resende (RJ). Histria da doena pregressa: incio da doena h mais ou menos cinco meses, com dores em articulao de membros superiores e inferiores e dificuldade de deambulao, sendo diagnosticado febre reumtica. Na ocasio, fez uso de analgsico e antiinflamatrio, com pequena melhora. Evoluindo posteriormente com hipertermia, palidez e emagrecimento. Exame hematolgico evidencia blastos no sangue perifrico. Deu entrada no Servio de Hematologia Peditrica do Instituto Nacional de Cncer (INCA), com encaminhamento do seu pediatra, para investigao diagnstica e tratamento, sendo internada no Setor de Hematologia. A me de B.C.S. apresenta momentos de choro compulsivo.
Exame fsico
Sinais e medidas: freqncia respiratria: 20 irpm (taquicardia). Freqncia cardaca: 106 bpm. Presso arterial: 90 x 50 mm/Hg. Temperatura axilar: febril, com 37,8C. Hipocorada +++/4+. Emagrecida. Peso: 23 kg. Altura: 1,36 m. Criana aptica, pouco comunicativa abordagem, orientada no tempo e espao, eupnica, boa perfuso perifrica, rede venosa visvel, adenomegalias cervicais bilaterais, ausculta cardaca e pulmonar normais. Me informa que criana alimenta-se bem, ingerindo frutas, legumes e verduras, trs a quatro vezes por semana, com trs refeies dirias. Aceita uma mdia de 1,5 litro de lqidos ao dia, incluindo gua, refrescos e mate. Abdmen indolor palpao, diurese presente e espontnea de colorao amarelo-clara, eliminaes intestinais presentes uma vez por dia, com fezes moldadas. Deambula com auxlio dos pais, refere dor em regio lombar e ao movimentar o joelho esquerdo e fadiga aos esforos, como tomar banho. Presena de petquias e equimoses em membros superiores e inferiores. Seu exame sangneo de hemoglobina 10%, hematcrito 37, plaquetas 150.000, leuccitos 3.500.
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Quadro 71 Principais diagnsticos de enfermagem associados leucemia na infncia, no perodo de investigao diagnstica em unidade de internao
DIAGNSTICO
PRESCRIO Instalar curva trmica de 4 em 4 horas Monitorar sinais e sintomas sistmicos e locais de infeco atravs de exame fsico rigoroso Monitorar leucograma quando solicitado pelo mdico Internar em quarto individual conforme possibilidade
Risco de infeco devido baixa de imunidade
Ensinar a criana/familiar sobre os sinais e sintomas de infeco e a importncia de relat-las equipe de sade Orientar o familiar que acompanha a criana sobre a necessidade de limitar as visitas; no permitir visitas que estejam com algum quadro infeccioso ou viral; instruo das visitas para lavagem das mos e para no levarem alimentos ou flores Supervisionar a execuo das orientaes relativas visitao hospitalar Encaminhar ao Servio de Odontologia para avaliao da cavidade oral Monitorar sinais de sangramento Monitorar a contagem de plaquetas, inclusive exames de coagulao Orientar criana/familiar sobre sinais de sangramento e a importncia de relat-los equipe de sade
Risco de leso relacionada plaquetopenia
Evitar procedimentos invasivos (cateterismo vesical, sondagem nasoenteral, injees subcutneas e intramusculares) com contagem de plaquetas menor do que 20.000 Administrar e supervisionar a infuso de hemocomponentes quando solicitados Orientar o uso de escova de dente macia ou escova de espuma Orientar repouso absoluto no leito com contagem de plaquetas menor do que 5.000 Monitorar evidncias de fadiga fsica Reduzir os desconfortos fsicos capazes de interferir na funo cognitiva e na regulao da atividade
Fadiga relacionada anemia
Limitar o estmulo ambiental (iluminao e rudo excessivo) para facilitar o relaxamento Encorajar perodos alternados de repouso e atividade conforme capacidade fsica Proporcionar atividades ldicas para promover e facilitar o relaxamento Evitar procedimento de enfermagem durante o perodo de repouso
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DIAGNSTICO Proteo ineficaz relacionada mielossupresso (neutropenia, plaquetopenia e anemia)
PRESCRIO Vide prescrio de risco de leso, risco de infeco e fadiga Determinar o nvel de conhecimento do cuidador Determinar a aceitao do papel do cuidador Encorajar a famlia a assumir responsabilidades no cuidado da criana/adolescente Encorajar a famlia a participar de grupos de orientao e apoio Encaminhar a famlia ao Servio de Psicologia para acompanhamento, quando necessrio Instalar curva trmica de 4 em 4 horas Colher hemocultura de dois stios diferentes, perifrico e central, se houver, ou de dois stios perifricos
Risco de tenso do papel de cuidador
Hipertermia relacionada doena Administrar medicao antipirtica e iniciar antibioticoterapia imediata, de base conforme prescrio mdica Encorajar banho morno e aplicar compressas frias em virilha e axilas, caso haja febre persistente Monitorar exames laboratoriais (leucograma, Ht, Hb)
Usar uma abordagem calma e segura Encorajar o domnio gradativo da situao Encorajar relaes com pessoas que tenham interesses e metas comuns, durante as reunies do grupo de orientaes existente na instituio Encorajar a verbalizao de sentimentos, percepes e medos Risco de sndrome de estresse por Reduzir os estmulos ambientais que possam ser interpretados como mudana ameaadores Incentivar vlvulas de escape construtivas (terapia recreacional) para liberao de raiva e hostilidade Orientar a famlia sobre os fatores (fisiolgicos, psicolgicos) que contribuem para o distrbio do sono Analisar o tipo e a fonte da dor e selecionar uma estratgia para seu alvio Deambulao prejudicada pela dor Assegurar, ao paciente, cuidados precisos no controle da analgesia Providenciar mecanismos de auxlio (bengala, andador ou cadeira de rodas) para deambulao Encaminhar para o Servio de Fisioterapia, conforme estabelecido
Exames diagnsticos
Para confirmao diagnstica da leucemia, so realizados exames de mielograma, puno lombar e bipsia de medula ssea. Em crianas e adolescentes, esses exames so realizados no centro cirrgico, sob efeito anestsico. Para melhor adeso ao tratamento, a criana/familiar precisa ter as orientaes de cada fase da teraputica. Nesse momento, importante que a informao relativa aos exames diagnsticos seja realizada, de forma clara e objetiva, conforme a percepo do enfermeiro sobre o entendimento desse binmio.
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O mielograma um exame para coleta da medula ssea. O local mais freqente para puno a parte posterior do osso ilaco. Em adultos, tambm se utiliza o osso esterno. A bipsia de medula ssea a puno para retirada de um fragmento da medula ssea. A puno lombar a retirada de lqido (lquor) de medula espinhal que se encontra no interior da coluna vertebral. importante manter-se em decbito dorsal aps a realizao de puno lombar por aproximadamente 45 minutos, para evitar cefalia, e manter a cabea lateralizada, a fim de evitar broncoaspirao em caso de vmito (efeitos ps-anestsicos). O exame de imunofenotipagem, aliado ao estudo das anormalidades cromossmicas, constitui o parmento fundamental para a classificao das leucemias que, alm de possibilitar a estratificao dos pacientes em grupos de risco, direciona ao tratamento adequado e ao perfil prognstico. O diagnstico da Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA) estabelecido quando 25% ou mais das clulas nucleadas da medula ssea so linfoblastos. Aps os resultados desses exames, foi diagnosticada leucemia linfoblstica aguda. No Brasil e no exterior, a leucemia o cncer de maior ocorrncia em crianas. Com um tratamento longo, feito com altas doses de quimioterpicos (protocolos), o tratamento dessa doena exige uma equipe treinada e especializada. O Servio de Hematologia do INCA utiliza o Protocolo do Grupo Berlim-Frankfurt-Mnster (BFM-95), modificado para o tratamento da LLA na criana e no adolescente at 15 anos de idade, e participa do Grupo Brasileiro de Tratamento da Leucemia na Infncia (GBTLI).
Tratamento
Quimioterapia
A dosagem dos antineoplsicos feita de acordo com a superfcie corprea, que deve ser determinada a cada mudana de fase dos protocolos. Liberada a prescrio mdica da quimioterapia, a mesma dever ser encaminhada ao Setor de Quimioterapia.
Quadro 72 Protocolo I/Fase 1 comum a todos os grupos de risco
MEDICAO Prednisona Vincristina Daunorrubicina Asparaginase Metotrexato (MTX) IT se Sistema Nervoso Central (SNC) negativo MTX IT se SNC positivo 60 1,5 30 mg/m2 mg/m2 mg/m2
DOSAGEM via oral (VO) endovenoso (EV) intravenoso (IV) 1 a 28
DIAS 8, 15, 22, 29 8, 15, 22, 29 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30 e 33 1, 12, 33, 45 e 59 1, 12, 18, 27, 33, 45 e 59
5.000 U/m2 intramuscular (IM) Dose segundo a idade Dose segundo a idade
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A incluso nos grupos de risco baseada no nmero de blastos do sangue perifrico, no diagnstico e no tamanho do bao e do fgado, conforme protocolos do grupo europeu BFM.
Quadro 73 Protocolo I/Fase 2 para os grupos de risco bsico e mdio
MEDICAO Ciclofosfamida + Mesna 6 Mercaptina Citarabina 60 mg/m2 VO 75 mg/m2 IV
DOSAGEM 1.000 mg/m2 IV
DIAS 36 e 64 36 a 64 38 a 41; 45 a 48; 52 a 55; 59 a 62
Quadro 74 Protocolo M para grupos de risco bsico e risco mdio
MEDICAO Mercaptina Metotrexato Resgate com leucovorin (conforme nvel srico do MTX) MTX IT 25 mg/m2 VO 2.000 24 horas mg/m2
DOSAGEM 1 a 56 IV em infuso contnua por
DIAS
8, 22, 36 e 50 36 horas (ps-MTX) 48, 54, 60 horas (ps-MTX) 8, 22, 36 e 50
30 mg/m2 IV 15 mg/m2 IV Dose segundo a idade
Quadro 75 Protocolo II para grupos de risco bsico e mdio, aps o Protocolo M, e no grupo de alto risco aps os blocos HR
Dexametasona
10
mg/m2
VO
1 a 22 com reduo gradativa da dose 8, 15, 22 e 29 8, 15, 22 e 29 8, 11, 15 e 18 36 36 a 49 38 a 41 e 45 a 48 38 a 45
Vincristina Doxorrubicina L-Asparaginase Ciclofosfamida com mesna 6 Tioguanina Citarabina MTX IT
1,5 mg/m2 IV 30 mg/m2 IV IM IV 10.000 1.000 60 75 U/m2
mg/m2
mg/m2 mg/m2
VO IV
Dose segundo a idade
Quadro 76 Bloco HR 1 para grupo de alto risco aps o Protocolo I
MEDICAO MTX mg/m2
DOSAGEM 2.000 IV em infuso contnua de 24 1 horas (com dosagem e resgate com leucovorin conforme Protocolo M) 200 mg/m2 IV 1,5 20 mg/m2 mg/m2 IV VO IV 2a4 1 1a5
DIAS
Ciclofosfamida com mesna Vincristina Dexametasona Citarabina MADIT
2.000
mg/m2
5 (12/12 horas) 1
MEDICAO
DOSAGEM
DIAS
472

Quadro 77 Bloco HR 2 para grupo de alto risco aps o Protocolo I
MEDICAO Dexametasona Vincristina Daunorrubicina MTX 20 1,5 30 mg/m2 mg/m2 mg/m2 VO IV IV
DOSAGEM 1a5 1 1
DIAS
2.000 IV em infuso contnua por 24 horas (com dosagem e resgate com leucovorin) 800 mg/m2 IV 10.000 U/m2 IM Dose segundo a idade 2 a 4 (12/12 horas) 6 5
mg/m2
Ifosfamida com mesna Asparaginase MADIT
Quadro 78 Bloco HR-3 para grupo de alto risco aps o Protocolo I
MEDICAES Dexametasona Citarabina Etoposido L-Asparaginase MADIT 2.000 200 100 mg/m2 IV mg/m2 mg/m2 VO IV IM
DOSES 1a5
DIAS 1 e 2 (12/12 horas) 3 a 5 (12/12 horas 5 doses) 6 5
10.000
U/m2
Consulta de enfermagem no Servio de Quimioterapia O enfermeiro realiza a consulta de enfermagem abordando toda a complexidade do universo teraputico nas dimenses filosficas, tcnico-cientficas, interativas, educacionais e assistenciais. Deve ser realizada, de forma sistematizada e aplicada, de acordo com as rotinas institucionais e necessidades individuais do paciente frente ao protocolo teraputico, utilizando uma linguagem adequada em nveis cognitivo e cultural do paciente. Atravs de informaes especficas, objetiva-se proporcionar ao paciente a reduo da ansiedade relacionada ao estigma da doena e, com isso, permitir maior adeso e comprometimento com o seu tratamento, alm de minimizar o potencial de ocorrncia de reaes adversas. Devem ser prioritariamente abordados assuntos relacionados a: hidratao/nutrio, atividades laborativas, alteraes da auto-imagem, disfuno sexual e finalmente aspectos relacionados ao manejo e reduo do potencial dos efeitos adversos relacionados aos antineoplsicos.
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Quadro 79 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem associados administrao de quimioterpicos (protocolo BFM-95) durante consulta de enfermagem (de primeira vez e subseqentes)
DIAGNSTICO
PRESCRIO Estimular a criana/familiar a falar sobre seus sentimentos e as crenas quanto quimioterapia Explicar para a criana/familiar os efeitos teraputicos dos medicamentos quimioterpicos Fornecer para a criana/familiar o manual de orientao de quimioterapia Explicar para a criana/familiar os efeitos colaterais comuns e as toxicidades da quimioterapia: - contagem reduzida de leuccitos - contagem reduzida de plaquetas
Ansiedade da criana relacionada quimioterapia prescrita Ansiedade dos pais relacionada aos efeitos colaterais da quimioterapia prescrita
- infeco - alteraes gastrintestinais - perda do cabelo - fadiga - reaes emocionais Orientar a criana/familiar sobre as medidas preventivas para a reduo dos efeitos colaterais: - higiene - repouso - atividade Controle de problemas de eliminao intestinal Monitoramento de infeces atravs de exame fsico rigoroso
- nutrio
Risco de nusea e vmito devido estimulao do centro do vmito, pela quimioterapia, e ansiedade
Administrar antiemticos prescritos antes de iniciar a quimioterapia e conforme prescrio mdica Monitorar a eficincia das medidas de controle da nusea Orientar a criana/familiar sobre escovao dental diria e sempre aps as alimentaes Explicar a importncia da hidratao e de uma boa nutrio Orientar o familiar a comunicar ao mdico quando houver a necessidade de tratamento dentrio
Orientar o uso de escova de dente com cerda extra macia e evitar lquidos Risco de integridade da mucosa oral para lavagem da boca que contenham lcool na sua composio prejudicada devido ao efeito colateral da quimioterapia prescrita Aplicar lubrificante labial, quatro vezes ao dia, no caso de ressecamento Examinar a cavidade oral em busca de leses e inflamao e comunicar as alteraes diariamente Orientar a criana/familiar a evitar: - alimentos quentes, temperados ou cidos - uso de fio dental se ocorrer excessivo sangramento gengival
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DIAGNSTICO PRESCRIO Informar criana/familiar de que o paciente pode perder cabelo Risco de baixa auto-estima conforme a droga quimioterpica situacional devido ao efeito colateral da quimioterapia, causando alterao Auxiliar a criana/familiar no uso de obter peruca, chapu, bon ou outro elemento para cobrir a cabea na aparncia fsica Ensinar a criana/familiar a pentear suavemente o cabelo e a dormir em travesseiro de seda para minimizar a perda de cabelo Risco de constipao devido administrao do alcalide de vinca Orientar a criana/familiar sobre o registro da freqncia, consistncia, formato, volume e cor das eliminaes intestinais Encorajar o aumento da ingesta de lqidos para 1 litro/dia Orientar a criana/familiar sobre a dieta com elevado teor de fibras Verificar os sinais vitais at o paciente estabilizar com intervalo de 15 min Perguntar ao familiar se a criana j apresentou reao medicamentosa anteriormente Risco de reao anafiltica relacionada medicao prescrita Verificar sinais vitais e estado mental antes de administrar a quimioterapia Observar manifestaes de reao anafiltica: tosse inesperada, rubor e placas urticariformes em face, tronco e membros superiores, edema palpebral e labial, edema de glote durante a infuso da medicao Na presena de sintomas de reao anafiltica, interromper a infuso imediatamente, administrar medicao (corticide) conforme protocolo institucional, manter acesso venoso com soluo salina e solicitar avaliao mdica Medidas preventivas: - No administrar medicamentos em acesso venoso perifrico que tenha edema ou ausncia de retorno venoso - Puncionar novo acesso venoso perifrico a cada 24 horas de uso - Observar continuamente a infuso perifrica at o trmino da infuso da medicao - Administrar infuso de medicamentos quimioterpicos de 24 horas somente atravs de acesso venoso central e verificar o local a cada uma hora - Administrar primeiro a medicao vesicante Monitorizar durante a infuso da medicao: - a permeabilidade do acesso venoso - o local da puno venosa em relao a: edema, ardncia, eritema Risco de extravasamento relacionado Extravasamento instalado: a medicaes vesicantes e irritantes - Interromper a infuso da medicao no horrio da ocorrncia - Aspirar o medicamento residual e o sangue pelo acesso delicadamente no horrio da ocorrncia - Retirar o acesso venoso aps aspirao do medicamento residual - Realizar imerso do local atingido em gua gelada por 20 min, a cada 2 horas (no mnimo seis aplicaes) - Puncionar novo acesso venoso em outro membro - Orientar a criana/familiar a realizar compressas de gua gelada durante 15 min, trs vezes ao dia - Agendar data de retorno para acompanhamento em cinco dias - Registrar a ocorrncia: local, mensurar a extenso, aspecto da pele, qual medicao envolvida e conduta adotada
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DIAGNSTICO
PRESCRIO Orientar a criana/familiar quanto ao aumento de ingesta hdrica para 1.000 ml/dia
Risco de cistite hemorrgica relacionada medicao prescrita
Orientar a criana/familiar a esvaziar a bexiga a cada uma hora Orientar a criana/familiar a observar a colorao da urina e comunicar qualquer alterao
Observar sinais e sintomas de cadiotoxicidade, como: aumento gradativo Risco de cardiotoxicidade relacionada de freqncia cardaca, presso arterial sistlica diminuda, edema perifrico, veia jugular ingurgitada medicao prescrita Comunicar ao mdico imediatamente Observar sinais e sintomas de neurotoxicidade, como: parestesias, Risco de neurotoxicidade relacionada fraqueza muscular, letargia, sonolncia, desorientao, confuso mental medicao prescrita Comunicar ao mdico imediatamente
Terminado o primeiro ciclo de quimioterapia, o familiar da criana dever ser orientado a marcar consulta com o mdico, odontlogo, nutricionista, assistente social e psiclogo no ambulatrio e retornar para continuidade do tratamento, conforme orientao mdica. Devido mielossupresso causada pelos quimioterpicos instalados, o familiar da criana dever receber, nas orientaes de alta, instrues para retornar ao hospital imediatamente em caso de: - Febre igual ou acima de 37,8C. - Manchas ou placas vermelhas ou arroxeadas pelo corpo. - Sangramentos que demoram a estancar. - Dor ou ardncia ao urinar e alterao da cor da urina. - Dificuldade de respirar. - Dormncia nas mos ou ps. - Sonolncia, confuso mental ou desorientao.
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Radioterapia
Atualmente, a tendncia mundial a de no realizar o tratamento radioterpico na leucemia linfoctica aguda, devido utilizao de quimioterpicos em altas doses e por casos de surgimento tardio de tumores em Sistema Nervoso Central aps o tratamento radioterpico. Mas ainda indicada a irradiao craniana profiltica em pacientes de alto risco. Aps o trmino do tratamento, o paciente dever ser avaliado a cada dois meses no primeiro semestre; a cada quatro meses no segundo semestre; a cada seis meses nos segundo e terceiro anos; e anualmente a partir do quarto ano fora de tratamento.
Pesquisa clnica em oncologia
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Introduo
A compreenso e institucionalizao da pesquisa clnica como pesquisa mdica se desenvolveram nas ltimas dcadas do sculo XIX com maior preciso, o que resultou na criao de algumas instituies voltadas a essa prtica e finalidade. Essas pesquisas seguem mtodos cientficos e, quando realizadas com medicamentos, tm como objetivo descobrir melhores tratamentos e seus resultados. Logo, pesquisa clnica, ensaio clnico ou estudo clnico so os termos utilizados para denominar um processo de investigao cientfica envolvendo seres humanos, ou seja, um estudo cientfico realizado para verificar como uma nova medicao ou um novo procedimento funciona em seres humanos. Esses tratamentos e todas as suas informaes esto contidas no Protocolo de Pesquisa. O Protocolo de Pesquisa segue regras internacionais que garantem a correta realizao da pesquisa dentro dos padres cientficos, ticos com relao ao paciente, exigidos pela comunidade leiga e cientfica. O grande diferencial para o paciente que participa de um estudo de pesquisa clnica poder utilizar uma medicao de ponta, de primeira qualidade, e que est sendo amplamente monitorada. Ela pode ser realizada ao mesmo tempo em vrios pases, seguindo normas locais e internacionais. A pesquisa clnica faz parte de um longo e cuidadoso processo e nela esto envolvidos vrios profissionais especializados. A pesquisa clnica geralmente conduzida em hospitais, instituies universitrias ou espaos privados. Para que todas as exigncias do protocolo sejam cumpridas, necessrio que o local possua espao fsico adequado, pessoal treinado para dar assistncia ao paciente, condies para realizar exames e a guarda da medicao. Qualquer cidado maior de 18 anos e que possua as caractersticas necessrias a um determinado estudo pode participar de uma pesquisa clnica. No caso de um menor de idade, o consentimento do responsvel legal obrigatrio. Da mesma forma, no caso de um indivduo fsico ou mentalmente incapaz. Em Oncologia, o principal objetivo avaliar a segurana e a eficcia das novas medicaes para o cncer que esto sendo estudadas. A pesquisa clnica dividida em duas fases: Fase pr-clnica: composta por testes em laboratrio (em situaes artificiais e em animais) e sua concluso pode durar anos. A meta principal dessa fase verificar se a medicao em questo tem potencial para acabar com o cncer no ser humano.
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Fase clnica: composta por quatro fases sucessivas e necessrias para a aprovao da nova medicao pela FDA (Federal Food and Drug Administration) e disponibilizao para uso geral e posterior liberao.
Fase I
Na fase I, os estudos clnicos duram aproximadamente 1 ano e envolvem cerca de 20 a 80 voluntrios sadios. Esses estudos avaliam o perfil de segurana do medicamento em estudo, incluindo a faixa de dosagem de segurana, e tambm determinam como o medicamento absorvido, distribudo, metabolizado e excretado, e a durao de sua ao. Compostos que esto sendo estudados para o tratamento de cncer, devido sua alta toxicidade, so administrados apenas para pacientes com cncer. Esses estudos clnicos so freqentemente chamados de Fase 1B. Usualmente, estudos com produtos biolgicos, tais como protenas, tambm so conduzidos com pacientes.
Fase II
Na fase II, os estudos so controlados com aproximadamente 100 a 300 pacientes (pessoas com a doena para a qual se estuda um tratamento) com o objetivo de avaliar a efetividade do medicamento estudado. Esses estudos normalmente duram cerca de 2 anos. Durante o estudo da primeira dose com eficcia, os investigadores clnicos analisam os efeitos do medicamento em poucos pacientes, para determinar se foi produzida uma resposta teraputica. A dose correta e o regime de administrao do medicamento sero determinados nesses estudos de fase II.
Fase III
Na fase III, os estudos duram cerca de 3 anos e normalmente envolvem de 1.000 a 3.000 pacientes em clnicas e hospitais. Os investigadores do estudo monitoram os pacientes de perto para determinar a eficcia e identificar eventos adversos. Os estudos fase III so conduzidos com o envolvimento de vrios pases do mundo para que se tenha suporte cientfico para submisses regulatrias no mercado global. Alguns estudos podem incluir medicamentos comparadores para substanciar o benefcio teraputico do medicamento estudado e so exigidos quando necessria a submisso regulatria em alguns pases.
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Fase IV
Na fase IV, estes estudos so conduzidos aps o registro e lanamento do produto. Alguns objetivos so: a determinao de mais dados sobre o perfil de segurana e eficcia do medicamento (como eventos adversos), introduzir o produto na prtica diria do mdico, determinao da morbidade e mortalidade a longo prazo. Pode-se buscar nova formulao, dosagem, durao de tratamento, interao medicamentosa e comparao com outros medicamentos. Tambm pode-se tentar identificar novos eventos adversos, novos fatores de risco. Porm, na busca de uma nova indicao para a droga, exigida a realizao de um estudo fase II. A enfermeira, que atua como coordenadora de estudos, tem as seguintes funes: Orientar e exercer atividades de pesquisa, desenvolvendo, acompanhando e/ou avaliando os trmites para viabilizar a conduo de um estudo clnico, coordenando grupos subordinados e redefinindo funes. Participar e elaborar reunies cientficas, objetivando o melhor desempenho profissional e avano cientfico. Ajudar na avaliao do contrato de pesquisa. Acompanhar e orientar as monitoras e gerentes mdicas durante a visita de prestudo no centro. Analisar o projeto de pesquisa, seus objetivos, sua metodologia, seus critrios de incluso e excluso, suas necessidades laboratoriais e de servios de suporte (apoio psicolgico, nutrio, servio social, empresas transportadoras para material biolgico e para documentos, laboratrio de anlises clnicas central ou locais etc.). Orientar os profissionais de laboratrio quanto aos procedimentos de coleta laboratorial, processamento da amostra e envio (transporte) de material biolgico para o exterior. Desenvolver ferramentas de trabalho que possibilitem a coleta resumida das informaes, potencial de incluso do centro de pesquisa. Desenvolver Manual de Procedimentos Operacionais Padres do Centro de Pesquisa (POP).
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Desenvolver programa de treinamento constante para a equipe do centro de pesquisa, possibilitando a reciclagem permanente do grupo e assegurando que todos os membros estejam habilitados a exercer suas funes. Estabelecer sistemas de controle, que possibilitem o incio do estudo, no menor tempo possvel e com maior segurana, quanto ao cumprimento de todas as exigncias regulatrias locais e internacionais, quando aplicveis. Estabelecer tcnicas para o recrutamento dos potenciais sujeitos de pesquisa. Elaborar tcnicas para minimizar falhas no sistema de captura de dados em documento fonte; sistemas, que facilitem a adeso dos sujeitos de pesquisa, possibilitando uma baixa taxa de abandono ao seguimento; ferramentas, que facilitem a rpida visualizao do estudo como um todo aos profissionais, os quais esto diretamente envolvidos com a assistncia do sujeito de pesquisa, visando segurana dos mesmos. Garantir que visitas de iniciao, monitoria, encerramento e demais visitas conduzidas e/ou autoridades regulatrias sejam satisfeitas em suas necessidades. Garantir que os dados coletados por toda equipe sejam precisos e repassados central de dados de acordo com o previsto inicialmente no estudo. Implementar tcnicas que possibilitem a elaborao e/ou adequao do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Manter registros sobre a qualificao dos membros da equipe, certificando-se que os mesmos seguem rigorosamente os POP adotados e aprovados pelo centro. Manter os registros do estudo atualizados e sempre passveis de inspees por autoridades regulatrias competentes. Manter contato permanente com os rgos competentes, atualizando-os sobre os relatrios de segurana, emendas de protocolos, informes administrativos e demais alteraes que ocorram no estudo. Manter o patrocinador do estudo e as autoridades competentes atualizadas sobre o status do estudo.
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Organizar o centro de pesquisa para a visita inicial do estudo. Oferecer, ao investigador e equipe, suporte operacional das aes relacionadas conduo de um projeto de pesquisa envolvendo seres humanos. Planejar os custos gerados pela conduo do estudo, quer seja o custo direto ou indireto, programando o tempo total para realizao do projeto. Utilizar programas de estatsticas que possibilitem a anlise de dados obtidos pelo centro de estudo, gerando relatrios, grficos, planilhas etc.
Aspectos ticos da pesquisa

Modo de abordagem dos sujeitos da pesquisa para a obteno do TCLE (ou plano de recrutamento): quando houver participao de voluntrios, descrever em detalhes como e por quem os potenciais voluntrios para a pesquisa sero localizados, contatados e convidados a participar da pesquisa. Descrever detalhadamente como e quem apresentar o TCLE. Quando no houver a participao de voluntrios, descrever a razo da no utilizao do TCLE. Participao de grupos vulnerveis. Vulnervel todo indivduo com capacidade reduzida de deciso (por exemplo: estudantes, menores de idade, pessoas institucionalizadas, militares, pacientes com problemas mentais etc.). Se haver participao de grupos vulnerveis, justifique o envolvimento desses grupos, ou seja, explique porque a pesquisa no pode ser realizada em grupos no vulnerveis. Anlise crtica de desconfortos, riscos e benefcios. Evite o estilo propaganda, que destaca exageradamente benefcios, cita benefcios inexistentes ou que no sero usufrudos pelos voluntrios ou ainda que independem da participao na pesquisa. Devem ser avaliados os desconfortos, riscos e benefcios de voluntrios e pesquisadores. Deve-se deixar claro quando o benefcio for aplicvel apenas populao em geral, quando for aplicvel apenas ao(s) pesquisador(es) ou quando no houver benefcio direto ao voluntrio. No deve-se tentar esconder ou disfarar os desconfortos e riscos e minimiz-los de forma a tentar iludir os voluntrios. O que deve prevalecer o resultado positivo quando comparados benefcios e riscos. Em algumas pesquisas, o risco no mensurvel ou desprezvel, mas no inexistente (no diga que no h riscos). Nesses casos, pode ser dito que no h riscos previsveis. O risco que deve ser salientado o decorrente da participao na pesquisa e no aquele que existe independentemente da mesma.
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Descrio das medidas para proteo ou minimizao dos desconfortos e riscos previsveis, baseada no item anterior. Descreva os procedimentos que sero adotados em funo dos desconfortos e riscos previsveis. No esquecer da proteo dos pesquisadores nos casos em que houver riscos para os mesmos. Caso no haja desconfortos ou riscos previsveis ou passveis de preveno, apenas declare tal fato. Descrio das medidas de monitoramento da coleta de dados e proteo confidencialidade. Descreva as medidas que sero adotadas para proteo confidencialidade, com particular nfase para as pesquisas em que houver coleta de informaes confidenciais e sigilosas. Declarar explicitamente se dados e materiais obtidos dos pacientes sero tornados annimos.
Aspectos ticos legais

O enfermeiro, enquanto coordenador de pesquisa, pode: (interao direta com o paciente)
Oferecer, ao paciente, segurana e apoio de acordo com as suas necessidades de esclarecimento. Garantir a adequada compreenso do indivduo que est sendo convidado a participar da pesquisa. Acompanhar os procedimentos e rotinas do protocolo, programando o fluxograma para evitar violaes. Dar condies ao paciente de consultas extras (com mdicos investigadores, enfermagem, nutrio, psicologia etc.), alm das programadas, para maior comodidade e segurana. Disponibilizar exames especficos (ex.: PET scan) para confirmao de diagnstico ou facilitao das mensuraes, fora da instituio, com patrocnio do centro de pesquisa. Acompanhar consultas identificando problemas e agilizando atendimento especializado (ex.: marcar consulta com clnica da dor, fisioterapia etc.). Esclarecer ao paciente a sua condio real de prognstico de sobrevida, dentre outros aspectos da doena.
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Oferecer opes teraputicas de ponta sua patologia, alm da convencional oferecida pela instituio. Acompanhar o quadro clnico do paciente com maior freqncia pela necessidade de avaliao de resposta ao tratamento e aos efeitos colaterais. Ser fonte de captao de pacientes para incluso em protocolos devido forma de abordagem e esclarecimento do TCLE e protocolo.
Vantagens para o paciente

Ser supervisionado pelo enfermeiro e, se necessrio, pela equipe multiprofissional com regularidade. Ser orientado em relao aos cuidados domiciliares e monitoramento peridico, por telefone ou consulta. Ter uma nova chance de tratamento (em alguns casos), seja paliativo ou de avaliao de sobrevida. Aumentar a auto-estima e a sua esperana na luta contra o cncer. Poder ter ressarcimento de despesas provenientes de sua participao na pesquisa. Ter garantia de esclarecimentos, antes e durante o desenvolvimento da pesquisa, sobre a possibilidade de incluso em grupo controle ou placebo. Ter assegurado seus valores culturais, sociais, morais, religiosos e ticos, bem como seus hbitos e costumes, quando h envolvimento de comunidade. Ponderar riscos e benefcios do tratamento, tanto atuais como potenciais, e decidir livremente sobre sua participao ou no, e quanto voluntariedade de sua participao, podendo sair aps o incio do mesmo se assim o desejar.
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Nos ltimos anos, foi observado o aumento do fluxo de pacientes com cncer avanado e a importncia de novas informaes sobre tratamentos inovadores em pesquisa. Faz-se importante a presena do profissional enfermeiro, coordenador de estudos, para esclarecimento das possveis dvidas, elaborao de tcnicas que facilitem a captao do sujeito de pesquisa e aderncia dos mesmos ao tratamento proposto, considerando as ponderaes feitas pelos interessados em participar. Para a captao, segue uma vivncia pessoal (figura 91) com a indicao de uma conduta clnica que seja mais favorvel sua patologia, respeitando a deciso dos pacientes, atendendo aos critrios de incluso e excluso, viabilizando a conduo do estudo, planejando o fluxo dos procedimentos para evitar desvios e violaes na incluso e conduo do mesmo pelo investigador e equipe. No que se refere a caractersticas culturais inerentes populao de cada pas, pesquisas que envolvam seres humanos tero sua complexidade nos fatores inter-relacionais, e o paciente ser influenciado por trs desses fatores: processos intrapsquicos individuais, processos de interao entre o paciente e a equipe multiprofissional, e processos sociais. O aumento do nmero de pacientes includos a partir da estratgia desenvolvida reala o papel dos enfermeiros como coordenadores de pesquisa tambm nessa etapa do processo (figura 92). Ao atender s exigncias de controle de elegibilidade, evita-se o alto ndice de desvios e violaes em incluses nos estudos.
Figura 91 Fluxograma da captao da pesquisa clnica pela enfermagem
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Figura 92 - Fonte de captao de pacientes para incluso em pesquisa clnica
Relato de caso
Diagnstico e prescrio de enfermagem em caso de paciente oncolgico em protocolo de pesquisa clnica

Identificao: R.C.L., 42 anos, sexo feminino, branca, natural de Cachoeira de Macacu (RJ) e professora. Encaminhada pelo Servio de Oncologia Clnica para ser avaliada com a finalidade de ser includa no protocolo de pesquisa clnica. Hitria patolgica pregressa: incio h 7 meses, com flatulncia intensa, diarria, distenso e dor abdominal tipo clica. Foi submetida laparotomia exploradora de emergncia em 9 de abril de 2004, devido obstruo intestinal, sendo evidenciada carcinomatose peritoneal e retossigmide englobando anexo esquerdo. Foi realizada transversostomia em ala e encaminhada ao INCA para tratamento e acompanhamento. Histria da doena atual: paciente aps tratamento de primeira linha, recidivou em 2005 com bipsia (BPO) peritoneal positiva para malignidade, e foi encaminhada para pesquisa em 1 de fevereiro de 2005, sendo convidada a participar do Protocolo de Clon com Terapia Alvo Molecular Associada Quimioterapia. Cognio: abordagem, apresenta-se lcida e orientada no tempo e espao. Mobilidade: deambulando sem auxlio. Nutrio: emagrecida. Peso: 57,5 Kg. Altura: 1,61 m. ndice de Massa Corprea (IMC): 20. Padro de alimentao alterado por perda de apetite: o sugerido de pelo menos 1.600 mg/dia.
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Sinais vitais (em 1 de fevereiro de 2005): Freqncia respiratria: 20 irpm. Freqncia cardaca: 78 bpm. Presso arterial: 140 x 80 mm/Hg. Temperatura axilar: 36,2C. HAS controlada em uso de propanolol 40 mg e Propiltiulracil 100 mg uma vez ao dia. Sensao: queixando-se de dores abdominais tipo presso e com caractersticas espsticas. Integridade tegumentar e tissular: colostomizada em hemiabdmen esquerda. Conhecimento sobre doena e protocolo de pesquisa: dificultando a sua compreenso das informaes recebidas. Paciente ciente de sua patologia e condio clnica com risco alto para recidiva, tendo sido encaminhada para uma terapia alvo molecular concomitante quimioterapia, orientada sobre as condies e critrios para participao, riscos e benefcios com relao sua patologia e cronograma e rotinas dos procedimentos. Famlia: casada, tem dois filhos adolescentes e o marido acompanha todo seu tratamento, tem uma unio matrimonial slida e que lhe d apoio durante o tratamento. Religio: catlica, no praticante no momento, porm a religio fortalece no enfrentamento dos eventos da vida. Reproduo e sexualidade: nega relao sexual com seu esposo desde a descoberta de sua patologia por medo, insegurana e dificuldades acima de tudo (refere muitas dores), antes referiu um padro de sexualidade normal. Nega gestao, foi orientada quanto ao uso de contraceptivo, caso mantivesse relao com seu parceiro durante todo tratamento e um ms aps o trmino. Reaes emocionais: no momento, apresenta-se ansiosa com relao ao protocolo de pesquisa no qual est inserida. Referiu ter medo do novo, mas alegou no ter outras opes e que ela se sentia cobaia. Mexia muito com as mos, chorou durante a entrevista. Foi orientada quanto a outras opes de tratamento, que ela estava livre para aceitar ou no em participar do estudo e que a qualquer momento teria direito de desistir de continuar no protocolo, por isso no era considerada cobaia, pois tem poder de deciso sobre todo e qualquer procedimento realizado para o tratamento. Outros: hipocorada, hidratada, apirtica e funes fisiolgicas presentes (eliminao vesical e colostomia operante). Resultados laboratoriais: CEA: 19,20 ng/ml. TGP: 14 U/l. TGO: 16 U/l. BT: 0,66 mg/dl. Cr: 0,9 mg/dl. Hb: 11,9 g/dl. Neut: 7411 K/ul. Plaq: 336 K/ul. INR: 0,98. Proteinria negativa. Dmero D: 351. BHCG negativo. Clearence creatinina: 66,2 ml/mm. Por apresentar-se dentro de alguns dos critrios para incluso no protocolo de pesquisa clnica, tais como: idade entre 18 e 75 anos, performance status de 2, expectativa de vida por mais de 3 meses e apresentao de uma leso bidimensionalmente mensurvel, a paciente ser includa no protocolo de estudo. Durante a consulta, a paciente foi orientada a anotar todos os sintomas ocorridos aps a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
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Quadro 80 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem para paciente com cncer de clon submetida a um Protocolo de Pesquisa Clnica
DIAGNSTICO
PRESCRIO Explicar o propsito da pesquisa clnica Informar paciente sobre as obrigaes que so parte do estudo Oferecer espao com privacidade para realizao das entrevistas e coleta de dados Auxiliar a paciente a preencher questionrios de estudo ou outro instrumento de coleta Usar abordagem calma e segura Explicar todos os procedimentos, inclusive sensaes que provavelmente ter durante o tratamento, avaliando sua capacidade de entendimento e assimilao Oferecer informaes sobre o protocolo e rotinas do Servio de Pesquisa Clnica
Orientar quanto confidencialidade dos dados e preservao da integridade Avaliar o comprometimento da paciente com seu tratamento Orientar a paciente a anotar todos os sintomas apresentados durante e aps um ms de tratamento Orientar a paciente, a qualquer sintoma, a entrar em contato com as enfermeiras de pesquisa clnica Orientar o familiar e a paciente, em caso de internao, a entrar em contato imediato com as enfermeiras de pesquisa clnica Orientar a paciente a anotar toda e qualquer medicao utilizada durante seu tratamento, com incio e trmino das mesmas e suas indicaes Padro de sexualidade ineficaz relacionado medo de piorar seu quadro clnico e/ou de a doena voltar, caracterizado pelo relato de que no tem relao sexual com seu esposo Orientar para o uso de contraceptivo at um ms aps o trmino do tratamento Esclarecer que no h restrio quanto atividade sexual, alm do uso do preservativo, porm, fica a seu critrio mant-la. Uma deciso dela e do marido Encaminhar a paciente psicloga para melhorar este padro de ansiedade e medo Risco da utilizao de outras medicaes (medicaes concomitantes ao tratamento, antiemticos, analgsicos e protetores gstricos) prescritas durante a participao no Protocolo de Pesquisa Clnica. Medicaes utilizadas at um ms antes de sua participao no protocolo Monitorar e registrar o uso de medicaes concomitantes com a data de incio, trmino e indicao (monitorar os eventos ocorridos com data de incio e trmino, graduao pelo CTC NCE, relao com a droga em estudo) Captar e registrar medicaes utilizadas com at um ms antes de sua entrada no protocolo, incio e indicao e, se forem suspensas, registrar o trmino e/ou reincio das mesmas
Ansiedade relacionada ao dficit de conhecimento sobre o protocolo de pesquisa e efeitos colaterais do tratamento, caracterizada pela dificuldade de concentrao no que est sendo dito pela enfermeira, verbalizao de que est nervosa e tensa
Garantir que todas as suas necessidades sero atendidas durante todo o protocolo Identificar quando o nvel de ansiedade se modifica Solicitar um acompanhante junto paciente na hora do esclarecimento Esclarecer todos os itens contidos no termo e dar total liberdade de deciso para participao ou no
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DIAGNSTICO Anemia relacionada ao tratamento quimioterpico, caracterizada por diminuio da taxa de normalidade de hemoglobina PRESCRIO Monitorar evidncias de fadiga e cansao a esforos Monitorar resultados laboratoriais de hematologia para avaliao Encorajar o aumento da ingesta alimentar de ferro (feijo, brcolis, espinafre sendo as verduras sempre cozidas durante todo perodo de quimioterapia dentre outros alimentos) Encaminhar ao nutricionista Padro de nutrio alterado com IMC = 20 Adaptar a dieta ao modo de vida da paciente, sua condio de colostomizada e aceitao devido aos efeitos colaterais de nuseas e vmitos provenientes do tratamento Avaliar o local, durao, freqncia e intensidade da dor e os fatores predisponentes Dores abdominais relacionadas recidiva da doena e BPO peritoneal, caracterizadas por relato de dor, EVA 7 Encorajar a paciente a monitorar a prpria dor, observando os perodos de ocorrncia, tentando manter posies que propicie maior conforto e o uso de analgsico prescrito ambulatorial Administrar analgsico prescrito, antes mesmo que a dor se agrave Auxiliar a paciente a conseguir material adequado ao seu estoma Integridade da pele e tissular prejudicada relacionada BPO peritoneal e tambm caracterizada por colostomia esquerda com rea de hiperemia Monitorar a cicatrizao da inciso em regio hemiabdominal esquerda Encorajar a paciente a participar de grupo de apoio Orientar a paciente sobre os cuidados com estomas (troca da bolsa de colostomia, tempo de permanncia para evitar ferir a pele e higiene com estoma)
Relato aps primeiro ciclo do protocolo de pesquisa clnica

A paciente R.C.L. est includa no protocolo fase III para tratamento de primeira linha. Pacientes com cncer colorretal metasttico devero fazer uso de quimioterapia antineoplsica associada ao anticorpomonoclonal. Ao iniciar o primeiro ciclo durante a infuso do anticorpomonoclonal, apresentou laringoespasmo evoluindo para taquicardia e pico hipertensivo. A enfermeira da QT entrou em contato com o mdico de planto, para avaliao da paciente, que indicou interrupo da QT e aplicao de 50 mg de corticide. Logo aps, foi feito contato com a enfermeira da pesquisa clnica, que imediatamente foi ao setor de quimioterapia para avaliar a paciente. Aps verificao do relato feito pela enfermagem e a conduta mdica, a enfermeira da pesquisa clnica evidenciou que a paciente apresentou um evento adverso srio e imediatamente relatou o ocorrido s autoridades competentes.
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Quadro 81 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem durante e aps primeiro ciclo do protocolo de pesquisa clnica
DIAGNSTICO
PRESCRIO Monitorar possveis reaes de anafilaxia (hipotenso, obstruo de vias areas, arritmias cardacas) e ansiedade
Reao anafiltica relacionada medicao anticorpomonoclonal, caracterizada por: laringoespasmo, taquicardia e pico hipertensivo, durante administrao da medicao
Na presena de sintomas de reao anafiltica, interromper a infuso imediatamente, administrar medicao (corticide) conforme protocolo, manter acesso venoso com soluo salina e solicitar avaliao mdica Verificar sinais vitais (pulso, presso, respirao e temperatura) at a paciente se estabilizar, com intervalo de 15 minutos Tranqilizar a paciente, orientando e explicando o ocorrido. Atendla em suas necessidades e confort-la quanto ao risco de novo episdio de anafilaxia e suspenso da droga em estudo Ensinar, paciente e /ou famlia, a ao esperada e os efeitos secundrios da medicao - explicar as possveis razes das nuseas e vmitos Assegurar que drogas antiemticas eficientes sejam dadas para prevenir as nuseas, administrando antiemticos prescritos antes de iniciar a quimioterapia e durante os perodos de maior possibilidade de causar esse efeito
Encorajar o uso de tcnica no farmacolgica como relaxamento, exerccios respiratrios, prtica de ioga antes, durante e aps a quimioterapia, ou mesmo antes que as nuseas ocorram ou aumentem, e junto com outras medidas de controle das nuseas Monitorar a eficincia das medidas de controle das nuseas atravs de relato feito pela paciente e anotaes do nmero de episdios de nusea Risco para diarria relacionado quimioterapia antineoplsica Informar, paciente, a possibilidade de ocorrer diarria aps a quimioterapia Monitorar sinais e sintomas de diarria
Risco de nuseas e vmitos devido estimulao do centro de vmito pela quimioterapia
Identificar estratgias que tenham sido bem-sucedidas no alvio das nuseas Ensinar tcnicas, como: relaxamento e diverso para o manejo das nuseas
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Transplante de clulas-tronco hematopoticas
Introduo
O transplante de clulas-tronco hematopoticas (TCTH) tem passado por mudanas e evoluiu muito nas ltimas dcadas, deixando de ser tratamento experimental para ser um importante mtodo teraputico nas doenas hematolgicas, oncolgicas, hereditrias e imunolgicas. O recente desenvolvimento de tcnicas de mobilizao e descongelamento das clulas-tronco hematopoticas permitiu o avano do transplante e o aprimoramento de pesquisas na rea de histocompatibilidade humana e identificou a importncia de fatores genticos para o sucesso dos transplantes. O HLA-antgeno leucocitrio humano responsvel pela memria imunolgica do indivduo e testado para analisar a compatibilidade entre o doador e o receptor. O sangue de cordo umbilical e placentrio humano vem se tornando uma importante fonte para obteno de clulas precursoras de linhagem hematopoticas, elevando o nmero de transplantes em todo o mundo. Atualmente, a pesquisa por material compatvel estende-se nos Bancos de Medula ssea e Bancos de Cordo Umbilical e Placentrio, com organizao, interligao e nmero de doadores cada vez mais elevados. No Brasil, a pesquisa feita atravs do Registro Nacional de Doadores de Medula ssea (REDOME), criado em 1993 e coordenado pelo Instituto Nacional de Cncer (INCA) desde 1998, e pelo Registro Nacional de Receptores de Medula ssea (REREME), que busca os doadores compatveis no pas e no exterior para os pacientes que necessitam e no possuem doador na famlia. O INCA tambm responsvel pela criao e coordenao do nico Banco de Cordo Umbilical e Placentrio (BSCUP) direcionado para o Sistema nico de Sade (SUS). Vrias linhas de pesquisa esto em andamento para tornar o TCTH um procedimento mais seguro e aplicvel a um maior nmero de pacientes.
Conceito
um procedimento teraputico que consiste na infuso de clulas-tronco hematopoticas (CTH) por via intravenosa, com a finalidade de restabelecer a normalidade funcional da medula ssea. Constitui uma forma racional de tratamento quando o processo patolgico envolve a medula ssea ou quando a toxicidade hematopotica o fator limitante no tratamento agressivo da doena.
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Fatores importantes para o TCTH

Alguns fatores devem ser considerados na indicao do TCTH, tais como: doena de base e condies clnicas do paciente; existncia de um doador compatvel; infra-estrutura adequada para realizar o procedimento; equipe multiprofissional especializada e treinada; reconhecimento como o melhor tratamento para o caso; e condies familiares, psicolgicas e socioeconmicas adequadas para seguir o acompanhamento recomendado ps-transplante.
Indicaes
Um grande nmero de doenas hematolgicas, oncolgicas, hereditrias e imunolgicas tem indicao teraputica para o TCTH, como mostra o quadro 82.
Quadro 82 Patologias com indicao para o transplante de clulas-tronco hematopoticas
DOENAS NEOPLSICAS HEMATOLGICAS Leucemias agudas e crnicas Sndromes mielodisplsicas Linfomas Mieloma mltiplo Outras hemopatias malignas DOENAS NO NEOPLSICAS / ADQUIRIDAS Anemia aplstica severa Aplasia pura de srie vermelha Hemoglobinria paroxstica noturna Doenas auto-imunes Histiocitose de clulas de Langerhans TUMORES SLIDOS Neuroblastomas Sarcoma de Ewing Tumor de mama Carcinoma de testculo
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DOENAS NO NEOPLSICAS / CONGNITAS HEREDITRIAS Imunodeficincia: Imunodeficincia combinada grave Sndrome de Chdiak-Higashi Sndrome de Omen Doenas hematolgicas: Anemia de Fanconi Anemia de Blackfan-Diamond Talassemia Porfria eritropoetina: Anemia falciforme Doena granulomatosa crnica Neutropenia congnita
Fonte: INCA/CEMO
Multipolissacaridoses: Sndrome Hunter Sndrome de Maroteaux-Lamy Mucolipidoses: Leucodistrofia metacromtica Adenoleucodistrofia Outras lipidoses Outras doenas lisossmicas: Sndrome de Lesch-Nyhan Doena de acmulo de glicognio tipo IIA Doena de Gaucher
Fontes de clulas-tronco hematopoticas (CTH)

So fontes de clulas-tronco hematopoticas (CTH): medula ssea (MO), clulas precursoras do sangue perifrico (SP) e sangue de cordo umbilical e placentrio (SCUP).
Medula ssea
A medula ssea um tecido esponjoso encontrado no interior dos ossos longos e chatos, rico em clulas progenitoras, que tem a capacidade de proliferao e diferenciao (clulas-tronco hematopoticas), formando o sistema hematopotico. Os locais de escolha para a coleta das CTH de medula ssea so as cristas ilacas posteriores e anteriores, por serem ricas em clulas e de fcil localizao e aplicabilidade da tcnica de coleta. O volume total de clulas-tronco de medula ssea a ser aspirada do doador de 10 a 15 ml para cada quilo de peso do receptor. Quando o doador de baixo peso, utiliza-se como referncia o seu peso e no o peso do receptor.
Tcnica para coleta de CTH de medula ssea

A coleta de CTH de medula ssea realizada em centro cirrgico, (conforme figuras 93 e 94), sob anestesia subdural / raquidiana em adultos e anestesia geral em crianas. A posio do doador durante o procedimento decbito ventral. So realizadas mltiplas punes em cristas
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ilacas posteriores bilateralmente, e em cada puno so aspirados de 2 a 5 ml por vez de medula ssea. So necessrias vrias punes at a obteno do volume previamente estabelecido (calculado) para o receptor. Para atingir esse volume, so necessrias de 100 a 200 (aspiraes) punes sseas; no entanto, so efetuados de quatro a oito orifcios cutneos para atingir o osso. Atravs dos mesmos orifcios, a agulha penetra diversas vezes, executando trajetrias distintas a cada nova puno. Durante o procedimento de coleta, as CTH so homogeneizadas em um meio de cultura composto de salina e heparina, que tem a finalidade de impedir a coagulao da medula ssea (MO). Posteriormente, esse material coletado ser filtrado em tela de ao, com o objetivo de retirar gordura e partculas sseas existentes. Em seguida, a medula ssea ser acondicionada em bolsas de transfuso. Aps o acondicionamento, ela poder ser imediatamente infundida no receptor ou, em caso de incompatibilidade de grupos sangneos ou depleo de linfcitos, esta ser manipulada e posteriormente infundida. Quando coletada para transplante autognico ser criopreservada para posterior infuso.

Figura 93 Coleta na sala de cirurgia

Figura 94 Coleta na sala de cirurgia
Sangue perifrico
As CTH esto presentes em grande quantidade na medula ssea e tambm podem ser encontradas na circulao sangnea. Para que possa ser realizada a coleta das clulas, se faz necessrio aplicar uma tcnica de estimulao da medula ssea para que ela produza grande quantidade de CTH e as lance na corrente sangnea. Essa tcnica se denomina Mobilizao (administrao prvia de quimioterpicos mielossupressores e/ou fatores estimuladores de colnias de granulcitos). A mobilizao adotada para doadores de TCTH alognico aparentado ou no-aparentado exclui quimioterpicos, utilizando-se apenas fatores estimuladores de colnias de granulcitos durante 3 a 5 dias. Os quimioterpicos so utilizados na mobilizao de clulas para transplante autognico. Vale ressaltar que este procedimento s ser realizado se a celularidade da medula for adequada e no exista envolvimento de clulas malignas.
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Coleta de CTH de sangue perifrico
Este procedimento realizado no Banco de Sangue, em que o doador conectado mquina de afrese, atravs de um cateter venoso central (CVC) de duplo lmen calibroso, no qual as clulas sero coletadas (figura 95). O incio da coleta deve ser norteado pela monitorizao dos nveis de leuccitos e clulas CD-342 dosados no sangue perifrico. A quantidade mnima recomendada de clulas CD-34 no sangue perifrico para garantir uma coleta satisfatria acima de 20 x 10/mm3. Aps a coleta, as clulas-tronco podero ser infundidas, manipuladas ou criopreservadas.
Figura 95 Coleta afrese

Fonte: INCA (Banco de Sangue)
Sangue de cordo umbilical e placentrio (SCUP)

O sangue de cordo umbilical e placentrio (SCUP) rico em clulas-tronco hematopoticas. A concentrao dessas clulas em uma amostra de clulas de cordo aproximadamente equivalente quela encontrada em medula ssea de adulto. Um dos fatores limitantes na escolha de clulas de cordo o peso do receptor, que deve ter no mximo 50 kg para uma unidade de cordo. Uma unidade de cordo corresponde apenas a uma doao de SCUP. Por isso, o peso do receptor um fator limitante para utilizao das clulas. A existncia de Bancos de Cordo amplia de forma significativa a possibilidade de encontrar clulas-tronco compatveis e com algumas vantagens, tais como: clulas prontamente disponveis, ainda no expostas a fatores ambientais carcinognicos; jovens (imaturas) mais tolerantes s diferenas imunogenticas com o hospedeiro; mtodo de coleta no-invasivo; ausncia de risco cirrgico e com facilidade na obteno (figura 96).
2 CD-34 so marcadores de superfcies celulares, que facilitam a contagem das clulas nucleadas (CTH).
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Figura 96 Coleta de SCUP
Tipos de TCTH
Existem trs tipos de transplante de clulas-tronco hematopoticas: autognico, singnico e alognico (aparentado/no-aparentado). Observe o quadro 82.
Autognico
As clulas-tronco hematopoticas so obtidas do prprio paciente e reinfundidas aps o tratamento proposto. A finalidade tornar possvel a administrao de quimioterapia em altas doses, em doenas que mostram sensibilidade ao aumento da dose de quimioterpicos. Como a toxicidade da dose limitante dessa medicao a mielossupresso, a reinfuso de CTH permite o uso de doses supraletais. Indicaes: Pacientes que no possuem infiltrao neoplsica medular. Essa condio deve ser avaliada atravs de bipsia de medula ssea (o material colhido deve mostrar celularidade normal e ausncia de clulas neoplsicas).
496

Singnico
Obtidas de um irmo gmeo idntico (homozigoto/univitelino), portanto, so perfeitamente compatveis com o receptor. So de incidncia rara, com toxicidades e complicaes mnimas.
Alognico
As clulas-tronco hematopoticas so obtidas de um doador histocompatvel, que pode ser relacionado ou no-relacionado (aparentado ou no-aparentado). O sucesso do TCTH depende, em grande parte, da compatibilidade entre doador e receptor. Para detectar doadores compatveis, so analisados os antgenos de superfcie dos leuccitos, chamados de sistema HLA (antgeno leucocitrio humano), responsveis pela identidade imunolgica de cada indivduo. O melhor doador aquele que possui antgenos que se assemelham aos do receptor em seus lcus A, B e D ou DRB 1, ou seja, aquele que tem seis antgenos HLA idnticos: dois no lcus A, dois no lcus B e dois no lcus D ou DBR 1. Esta uma combinao perfeita: 6/6 (trs antgenos de cada um dos pares) (observe quadro 83). Em TCTH com doadores no-relacionados, o ideal que a combinao seja 6/6 ou no mximo 5/6. No caso de doadores relacionados, a combinao mnima aceitvel 3/6, por serem clulas indiferenciadas (imaturas). Nos transplantes de sangue de cordo umbilical, verificam-se bons resultados com combinaes at 3/6 (observe quadro 84). No entanto, vale ressaltar que medida que aumentam as diferenas, crescem igualmente as complicaes, representadas pela rejeio do paciente ao enxerto (falha da pega) e do enxerto ao paciente (doena enxerto contra o hospedeiro/DECH). Ressaltamos, tambm, que no existe contra-indicao relacionada incompatibilidade sangnea pelo sistema ABO-Rh do doador e receptor.
Quadro 83 Tipos e fontes de CTH relacionados aos seus respectivos doadores
TIPOS DE TCTH Autognico / Autlogo Singnico Aparentado Alognico No-aparentado
FONTES DE CTH Medula ssea Sangue perifrico Medula ssea Sangue perifrico Medula ssea Sangue perifrico SCUP Aparentado:
DOADOR O prprio paciente Irmo gmeo homozigoto
Irmo ou outro familiar No-aparentado: Doador voluntrio (Banco de medula/ Banco de cordo)
Fonte: INCA/CEMO
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Quadro 84 Histocompatibilidade leucocitria
COMBINAES DE HLA* Doador Relacionado No-relacionado Sangue de cordo

Fonte: INCA/CEMO
Ideal 6/6 6/6 6/6
Minutos 3/6 5/6 3/6
Pr-admisso Infuso CTH
Admisso
Condicionamento
Pancitopenia
Toxicidade do regime de condicionamento Profilaxia e tratamento das infeces Suporte hemoterpico Analgsicos
Pega do enxerto
Profilaxia para fungos e vrus Profilaxia e /ou tratamento da DECH Incio da resoluo das toxicidades Educao para alta hospitalar
Alta hospitalar
Profilaxia para vrus, fungos e Pneumocistis carinii Profilaxia da DECH Reforo da educao para alta hospitalar (manuais, autocuidado) Abordagem multiprofissional dos cuidados e restries
Ambulatrio
Monitorizaro freqente Terapia medicamentosa Complicaes tardias Consulta de enfermagem Reunies educativas Reintegrao famlia e comunidade Qualidade de vida
Figura 96 Etapas do processo do TCTH

Fonte: Gonzles GR. Centro de Transplante de Medula ssea / INCA Curso de Atualizao em Assistncia de Enfermagem em TCTH / CEMO - INCA
498

Etapas do processo do TCTH
Durante a internao do paciente, pode-se dividir o processo do TCTH nas seguintes etapas: preparo do paciente para o transplante (condicionamento); infuso das CTH e controle e condutas referentes s complicaes agudas ps-TCTH.
Condicionamento
a administrao de quimioterpicos em altas doses, associados ou no irradiao corporal total (ICT), que tm como objetivos principais: erradicar clulas malignas residuais, preparar o espao para enxertia das novas clulas, induzir imunossupresso do receptor para diminuir o risco de rejeio do enxerto. Existem inmeros tipos de regime de condicionamento, que variam de acordo com o protocolo especfico. A sua escolha depende da doena e do tipo de TCTH. As drogas mais utilizadas nos protocolos de condicionamento para TCTH so: Bussulfano, Etoposide, Carmustina, Ciclofosfamida, Globulina antitimoctica, Melfalam, Fludarabina, entre outros. Com a utilizao de quimioterapia em altas doses, associada ou no ICT, intensificam-se os riscos de efeitos colaterais a curto e longo prazo, requerendo cuidados especficos tanto na fase pr-transplante quanto na fase ps-transplante. A partir do incio do condicionamento, os dias so contados regressivamente (-8, -7, -6, 5...) at seu trmino; com a infuso de CTH ocorrendo no dia 0 (zero). Os dias do condicionamento variam dependendo do protocolo utilizado. As condutas de enfermagem nesta etapa so especficas para o controle da toxicidade em diferentes sistemas e da hipersensibilidade. Observe no quadro 85, a seguir.
499
Quadro 85 Procedimentos especficos do controle das toxicidades causadas pelo condicionamento
TOXICIADADE / SISTEMA
MANIFESTAES CLNICAS
PROCEDIMENTOS
Monitorar sinais vitais Aumento de peso Edema perifrico ou generalizado Taquicardia Cardiolgico Dispnia / Tosse Hipertenso arterial Edema pulmonar Perfuso perifrica Avaliar ritmo e freqncia cardaca Registrar sinais e sintomas de comprometimento cardaco Monitorar dbito urinrio Controlar balano hdrico Realizar ECG Verificar peso diariamente Manter cabeceira elevada a 45 Avaliar nvel de conscincia
Monitorar nveis de eletrlitos (por dosagem sangnea) Monitorar dbito urinrio Oligria / Anria Hematria Insuficincia renal aguda Renal Alteraes hidroeletrolticas Desequilibrio cido-bsico Edema / Ganho de peso Alteraes da PA Cistite hemorrgica Controlar peso diariamente Controlar balano hdrico Orientar o paciente a urinar freqentemente, mantendo a bexiga sempre vazia (durante a infuso da ciclofosfamida) Atentar para o esquema de uroprotetores e diurticos (durante a infuso da ciclofosfamida, para a preveno de cistite hemorrgica) Observar e registrar sinais e sintomas de toxicidade renal Realizar sondagem e irrigao vesical contnua, se necessrio
Reteno hdrica
Atentar para sinais e sintomas de disfuno heptica
Heptica
Registrar diariamente circunferncia Sbito ganho de peso ponderal abdominal Disteno abdominal Controlar peso diariamente Hepatomegalia Nveis aumentados de bilirrubinas e enzimas hepticas Controlar balano hdrico Restringir ingesta hdrica e de sdio Monitorar nveis de eletrlitos e enzimas hepticas (por dosagem sangnea)
500

TOXICIADADE / SISTEMA MANIFESTAES CLNICAS PROCEDIMENTOS Observar e registrar sinais e sintomas de neurotoxicidade Parestesia Confuso mental Neurolgica Convulses / Coma Torpor Letargia / sonolncia Administrar medicaes anticonvulsivantes preventivas (durante a administrao do bussulfano, conforme protocolo) Instituir medidas de segurana Manter material de emergncia prximo Monitorar nveis de eletrlitos (por dosagem sangnea) Tosse no produtiva Pulmonar Febre Fadiga Hipoxemia Registrar sinais e sintomas especficos Administrar oxignio em baixa concentrao Implementar medidas de suporte teraputico Infundir hemocomponentes sangneos, obedecendo aos preceitos da hemoterapia Hematria / Hematmese Enterorragia / Hemoptise Cistite hemorrgica Hematolgica Hematomas / Petquias Sangramento oral Hipotenso / Taquicardia Calafrios Realizar exame fsico observando alteraes na pele (petquias, equimoses, hematomas) Administrar medicamentos hormonais para suprimir a menstruao (plaquetas menores ou iguais a 20.000 mm3) Monitorar e avaliar exames hematolgicos dirios Controlar e verificar presena e volume de sangramento Monitorar sinais vitais Cefalia / Convulses Hipotenso Nuseas / Vmito / Diarria / Dor epigstrica / Distenso abdominal Rush cutneo / Prurido / Urticria / Fogachos Leucopenia / Trombocitopenia Atentar para as reaes de hipersensibilidade Monitorar sinais vitais Manter a permeabilidade das vias areas Administrar oxigenoterapia caso seja necessrio Manter equipamento e medicao de emergncia prximos ao paciente Administrar drogas especficas conforme o protocolo
Fonte: INCA/CEMO
Hipersensibilidade
Infuso de CTH
realizada aps o trmino do regime de condicionamento, no dia 0 (zero), e infundida atravs de um cateter venoso central (CVC) no quarto do paciente (figuras 97, 98 e 99). A tcnica de infuso e as condutas a serem seguidas dependem da fonte de obteno de clulas-tronco
501
hematopoticas (medula ssea, SCUP, SP) ou do grau de compatibilidade pelo sistema ABO- Rh. Observe quadro 86.
Quadro 86 Tcnica de infuso de CTH e sua conduta
TIPOS DE FONTES DE CTH Infuso CTH (Criopreservadas) Medula ssea Sangue perifrico SCUP
MANIFESTAES CLNICAS Hipertenso Cefalia Clica abdominal Diarria
PROCEDIMENTOS Orientar o paciente e o familiar quanto aos procedimentos de infuso Realizar contato com o profissional do Banco de Cordo para agendar horrio da infuso das CTH
Reaes de hipersensibilidade ao Preparar o banho-maria no quarto para Dimetil Sulfxido (DMSO)*: descongelamento das CTH Calafrios, tremores, febre, hipotenso, dispnia, edema de glote, tosse Nuseas / vmito Insuficincia renal Lise das hemcias: Hemoglobinria Diminuio do dbito urinrio Colocar gua destilada estril no banho-maria para descongelamento das CTH, mantendo a temperatura da gua a 37C Manter carrinho e medicao de emergncia prximo ao leito Administrar medicaes 30 min pr-infuso de CTH (antitrmico, anti-histamnico, diurtico osmolar, salina e corticosteride) conforme protocolo
Aumento da creatinina srica e Auxiliar no descongelamento das CTH, realizado pelo bilogo bilirrubinas Controlar os sinais vitais do paciente durante a infuso das CTH de 15 em 15 min, durante a primeira hora e de 30 em 30 min na segunda hora Utilizar equipo de infuso parenteral de macrogotas sem filtro ou suspiro Infundir CTH pela via mais calibrosa do CVC Infundir as CTH no mximo entre 20 a 30 min aps o descongelamento Registrar incio e trmino da infuso das CTH, bem como as intercorrncias Registrar volume total das clulas no balano hdrico Realizar controle do balano hdrico Observar o volume e o aspecto da urina durante e aps a infuso das CTH Estar atento aos sinais e sintomas das principais complicaes Diminuir o gotejamento da infuso na presena de reaes transfusionais e comunicar ao mdico Administrar medicaes especficas prescritas antes e aps infuso de CTH
502

TIPOS DE FONTES DE CTH Infuso CTH (No-criopreservada) Medula ssea Sangue perifrico MANIFESTAES CLNICAS Hipertenso Cefalia Tremores / calafrios Hipertermia Eritema cutneo Distrbios respiratrios: Broncoespasmo Edema de glote Hemoglobinria Diminuio do dbito urinrio PROCEDIMENTOS Orientar o paciente e o familiar quanto aos procedimentos de infuso Manter carrinho e medicao de emergncia prximos ao leito Controlar os sinais vitais do paciente durante a infuso das CTH, de 15 em 15 min na primeira hora e de 30 em 30 min na segunda hora Utilizar equipo de infuso parenteral de macrogotas sem filtro e suspiro Infundir as CTH pela via mais calibrosa do CVC Realizar controle do balano hdrico rigoroso Estar atento aos sinais e sintomas das principais complicaes Calcular o tempo de infuso total das clulas para que ocorra entre 2 a 4 horas Verificar o tipo de incompatibilidade ABO-Rh existente entre o doador e o receptor Administrar protocolo pr e ps-infuso de CTH (antitrmico, anti-histamnico, diurtico osmolar, salina e corticosteride) em caso de qualquer tipo de incompatibilidade, conforme prescrio mdica Registrar incio e trmino da infuso das CTH, bem como as intercorrncias Registrar volume total das clulas no balano hdrico Monitorizar sinais vitais, aspecto e volume da diurese, comunicando e registrando as alteraes Estar atento aos sinais e sintomas das principais complicaes de hipersensibilidade, em caso de incompatibilidade sangnea
* DMSO dimetil-sulfxido, soluo utilizada na criopreservao das clulas-tronco hematopoticas
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Figuras 97, 98 e 99 Descongelamento e infuso de CTH
Principais complicaes agudas ps-TCTH

Nos primeiros 100 dias ps-transplante de CTH, so observadas complicaes agudas resultantes do perodo de condicionamento, que afetam diversos rgos e sistemas e so mais severas no perodo de aplasia medular, que dura de 15 a 28 dias. A atuao da equipe de enfermagem visa preveno e a deteco precoce das principais complicaes:
Infeces
Os pacientes submetidos ao TCTH enfrentam um perodo de intensa neutropenia, que ocorre nas primeiras duas a quatro semanas do regime de condicionamento. Cerca de 50% desses pacientes desenvolvem bacteremia ou fungemia, e existe uma preocupao muito grande no sentido de reduzir a contaminao do ar por esporos de fungos como o aspergillus. A manuteno do paciente em quartos com filtro absoluto de alta eficincia (HEPA)3 e a implementao de Precaues Padro so medidas importantes para reduzir significativamente esse problema. de responsabilidade da equipe de enfermagem adotar e aplicar princpios bsicos que fundamentem a preveno, deteco e controle de infeces, em todas as suas atividades. A educao e orientao da equipe de sade, familiares e pacientes quanto s medidas de precaues a serem adotadas so importantes para a preveno de infeces. Observe quadro 87.
Hepa filtro absoluto de alta eficincia que fica instalado nas sadas de ar-condicionado. Deve ser trocado a cada seis meses.
504

Quadro 87 Procedimentos para controle das infeces
COMPLICAES
MANIFESTAES CLNICAS Gerais:
PROCEDIMENTOS Instalar Precaues Padro Realizar manuteno de filtros absolutos de alta eficincia (HEPA) Promover higiene e limpeza das mos Realizar e orientar quanto importncia do controle de visitas
Febre Taquipnia Apatia Tremores / calafrios Infeces Hipotenso Cefalia / corisa Cianose Tosse / expectorao Disria/ anria / piria
Especficos: Monitorar curva trmica Coletar swab (feridas, orofaringe, nasal, anal, stio de cateter venoso central) na presena de secrees Manter higiene corporal Realizar tcnica assptica nos procedimentos invasivos Observar e controlar sinais de infeces Controlar troca de conexes, equipos de soro e circuitos a cada 24 horas, conforme rotina do servio Manter cuidados com NPT, lipdios etc. Administrar drogas especficas Adotar medidas de proteo da pele Orientar e educar os acompanhantes e familiares quanto s medidas de controle de infeco
Fonte: INCA/CEMO
Doena venoclusiva heptica (DVOH)

uma complicao que acomete entre 10% a 60% dos pacientes submetidos ao TCTH, como resultado direto da toxicidade no fgado por causa do regime de condicionamento, sendo to mais freqente quanto mais agressivo for o protocolo utilizado. uma sndrome resultante do estreitamento, fibrose e a obstruo das vnulas hepticas terminais, decorrentes do dano das clulas endoteliais, sinusides e hepatcitos ao redor das vnulas. Surge ento um quadro de ictercia, hepatomegalia, dor em hipocndrio direito, ascite e ganho de peso ponderal pela reteno hdrica. Outros sintomas podem ser observados mais tardiamente, como: distenso abdominal, nuseas e vmitos, edema, letargia, encefalopatia heptica, alteraes dos fatores de coagulao sangnea. Suas implicaes so srias, podendo acarretar falncia de mltiplos rgos e o quadro ser fatal em 30% dos casos. Fatores de risco para evoluo da DVOH: histria prvia de hepatite viral, alterao da funo heptica, TCTH com doadores no-aparentados, uso de agentes imunossupressores, vanco-
505
micina, anfotericina B, dentre outros. Observe, no quadro 88, as condutas de enfermagem para controle da DVOH.
Quadro 88 Procedimentos para controle da DVOH
COMPLICAES
MANIFESTAES CLNICAS Ictercia
PROCEDIMENTOS Controlar peso dirio Controlar permetro abdominal diariamente
Doena heptica (DVOH)
Manter o nvel de hematcrito acima de 30%

Fonte: INCA/CEMO
Doena enxerto contra hospedeiro (DECH)

Ocorre nos transplantes alognicos, sendo mediada por clulas imunocompetentes, provenientes do doador, particularmente os linfcitos T. Mesmo quando a compatibilidade do HLA completa, a presena de antgenos menores incompatveis, que no so detectados pelos mtodos tradicionais de tipagem, pode ser responsvel pelo aparecimento da DECH. Pacientes com doadores relacionados tm um risco de cerca de 20% de desenvolver DECH, j os submetidos ao TCTH com doadores no relacionados tm risco de at 80% de desenvolver a DECH, que caracterizada pela reao inflamatria feita pelas clulas imunocompetentes do doador contra um rgo especfico do hospedeiro, tais como: fgado, pele ou trato gastrintestinal. A doena se apresenta em duas formas clnicas distintas, as quais possuem patognese diferente.
DECH aguda
Produzida pelo ataque de linfcitos T citotxicos imunocompetentes do doador contra antgenos de histocompatibilidade do receptor. Est relacionada leso tissular induzida pelo regi-
Ganho ponderal / reteno Monitorar sinais vitais hdrica Controlar balano hdrico Colria com diminuio do Observar e registrar sinais de disfuno heptica e dbito urinrio renal Hepatomegalia / dor em Observar e registrar aspecto da diurese hipocndrio direito venoclusiva Monitorar prova de funo heptica (bilirrubinas, Ascite / distenso transaminases e fosfatase alcalina) abdominal Administrar medicaes especficas conforme Nuseas e vmitos protocolo Edema Proteger a pele aps higienizao (hidratantes) Aumento do nvel srico de Administrar infuses de concentrados de plaquetas bilirrubina e transaminases Restringir ingesta hdrica e de sdio Encefalopatia / letargia Observar presena, intensidade e evoluo da ictercia Alteraes dos fatores de Atentar para nvel de conscincia coagulao sangnea
506

me de condicionamento. As manifestaes da DECH aguda ocorrem com intensidade varivel de leve a severa. Observe o quadro 89.
Quadro 89 Variaes das manifestaes clnicas da DECH aguda, conforme grau de intensidade
ESTGIO + ++ +++ ++++

Fonte: OTTO (2004)
PELE
FGADO
TRATO GASTRINTESTINAL > 500 ml diarria / dia > 1.000 ml diarria / dia > 1.500 ml diarria / dia Severa dor abdominal com ou sem leo paraltico
Erupo maculopapular < Bilirrubina 2-3 mg/dl 25% do corpo Erupo maculopapular 25 Bilirrubina 6-6 mg/dl a 50% do corpo Eritroderma generalizada Bilirrubina 6-15 mg/dl Eritroderma generalizada com formao de bolhas e Bilirrubina > 15 mg/dl descamao
A profilaxia da DECH aguda feita com a utilizao de agentes imunossupressores ciclosporina (CSA) associada ao metotrexate (MTX). So medicaes utilizadas, durante esse perodo, que tm como objetivo remover ou inativar os linfcitos T. Outra alternativa a depleo de clulas T das CTH do doador antes da infuso, mas o procedimento ocasiona o aumento proibitivo na incidncia de falha da pega e recidiva da doena de base. Aps a instalao do quadro, o tratamento consiste na utilizao de doses elevadas de corticosterides. A enfermagem treinada e experiente em TCTH detecta precocemente as primeiras manifestaes da DECH aguda, contribuindo para a introduo do tratamento adequado. Observe, no quadro 90, as condutas de enfermagem para controle da DECH.
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Quadro 90 Procedimentos para controle da DECH aguda
COMPLICAES
MANIFESTAES CLNICAS
PROCEDIMENTOS Manter higiene corporal Aplicar cremes protetores no corpo aps higiene corporal
Estimular higiene oral freqente Eritema cutneo face, tronco, Controlar peso dirio palmo-plantar Manter higiene ocular com aplicao de solues Prurido / descamao da pele oftlmicas especficas Formao de bolhas Inspecionar diariamente pele e mucosas Ulceraes / diminuio do Controlar curva trmica paladar Controlar balano hdrico Nuseas e vmitos Registrar alteraes hepticas, gastrintestinais e Doena enxerto contra Diarria / dor abdominal cutneas hospedeiro (DECH) Ictercia / hipertermia Administrar drogas sintomticas conforme Fadiga prescrio Alteraes dos valores das Registrar e controlar volume nos casos de diarria enzimas hepticas e enterorragias Alteraes no coagulograma Hepatomegalia / ascite Encefalopatia Manter lbios lubrificados
Monitorizar e controlar efeitos colaterais das drogas imunossupressoras Monitorar nveis sricos de ciclosporina, enzimas hepticas e coagulograma Monitorar nveis de conscincia Aplicar saliva artificial
Fonte: INCA/CEMO
DECH crnica
produzida por linfcitos imunocompetentes, que se diferenciam do receptor, envolvendo, alm da citotoxidade, uma disfuno imune do hospedeiro, permitindo o desenvolvimento de auto-imunidade. Alguns pacientes que desenvolvem DECH aguda progridem para DECH crnica. Entretanto esta tambm pode ocorrer sem ser precedida pela doena aguda. Essa progresso est associada a um aumento de morbidade e mortalidade. Deve-se considerar esse processo como uma sndrome clnica complexa. Embora alguns rgos alvos sejam comuns, as manifestaes clnicas so diferentes e muito semelhantes aos processos auto-imunes. Manifestaes clnicas como: alopecia, perda de peso, esclerose sistmica progressiva e hepatite crnica surgem de seis meses a um ano ps-TCTH.
508

Mucosite
a complicao mais comum ps-TCTH, com incidncia em torno de 90%, podendo apresentar vrias classificaes (conforme quadro 91). Constitui-se em uma reao inflamatria, em geral intensa, que envolve a cavidade oral, faringe, laringe e todo o trato gastrintestinal. A gravidade depender do diagnstico da patologia de base; regimes e doses utilizadas no condicionamento; estados nutricionais, condies prvias da cavidade oral; tipo de transplante (alognico no-relacionado); presena de DECH. A sintomatologia intensa: dor em cavidade oral, faringe, esfago e outros, que requer administrao endovenosa de opides. Observa-se odinofagia importante com produo intensa de secreo (sialorria), por vezes espessa, que, associada ao sangramento, pode determinar comprometimento das vias areas. As ulceraes constituem porta de entrada para os germes que habitam o trato gastrintestinal (TGI). Observe, no quadro 92, condutas de enfermagem para controle da mucosite.
Quadro 91 Classificao geral da mucosite
GRAU I II
SINTOMATOLOGIA Velamento da mucosa, eritema oral Eritema e dor moderada Ulceraes, dor intensa com necessidade de analgesia sistmica Sangramento da mucosa oral
III IV
Fonte: INCA/CEMO
Quadro 92 Procedimentos para controle da mucosite
COMPLICAES
MANIFESTAES CLNICAS
PROCEDIMENTOS Estimular e manter higiene oral Coletar swab oral, nasal, orofaringe, vaginal e anal, na presena de secrees ou leses na mucosa Avaliar diariamente cavidades oral e perineal Remover prteses dentrias Manter higiene perineal aps eliminaes Implementar banhos de assento Administrar medicaes especficas (analgsicos)
Dor / leses ulceradas Sangramento Alteraes no paladar Mucosite Sialorria
Aliviar a dor com uso de solues analgsicas tpicas Odinofagia / dificuldade Manter lbios lubrificados de articular palavras Infundir hemocomponentes sangneos, obedecendo aos Esofagite preceitos da hemoterapia Observar presena, intensidade de sangramento Aplicar bolsa de gelo para controle do edema Solicitar a avaliao do Servio de Odontologia quanto ao emprego de laser na cavidade oral para profilaxia da mucosite
Fonte: INCA/CEMO
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Nuseas e vmitos
So freqentes em pacientes submetidos ao TCTH, estando associadas quimioterapia e, eventualmente, irradiao corporal total fracionada (ICT). Outras causas so: DECH, esofagite por citomegalovirus (CMV) ou infeces do TGI. As intervenes de enfermagem incluem administrao de antiemticos, corticides e ansiolticos, e registro rigoroso em balano hdrico. Observe, no quadro 93, condutas de enfermagem para controle de nuseas e vmitos.
Quadro 93 Procedimentos para controle de nuseas e vmitos
COMPLICAES
MANIFESTAES CLNICAS
PROCEDIMENTOS Administrar antiemticos prescritos Manter registro rigoroso do balano hdrico Monitorizar dosagem srica sangnea de eletrlitos, administrando as reposies Manter ambiente livre de odores, que possam desencadear nuseas ou vmitos Manter, ao alcance do paciente, cuba rim ou redonda
Inapetncia Nuseas e vmitos Anorexia Nuseas Vmitos
Observar aspecto, freqncia e quantidade das eliminaes, registrando alteraes Orientar estimulando e realizando higiene oral, sempre aps episdios emticos
Fonte: INCA/CEMO
Diarria
a liberao anormal freqente de matria fecal mais ou menos lqida pelo intestino acompanhada ou no de clica abdominal. Ocorre nas primeiras semanas aps o TCTH, como resultado da ao da quimioterapia e/ou ICT do regime de condicionamento, podendo estar associada antibioticoterapia oral, que faz parte de alguns protocolos do TCTH alognico, visando descontaminao da flora gastrintestinal. Tambm apresentam diarria pacientes com DECH aguda grave e infeco intestinal. Observe, no quadro 94, os procedimentos para controle de diarria.
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Quadro 94 Procedimentos para controle de diarria
COMPLICAES
MANIFESTAES CLNICAS
PROCEDIMENTOS Observar aspecto, freqncia e quantidade das eliminaes e registrar Realizar controle rigoroso do balano hidroeletroltico Administrar medicaes especficas Estimular ingesta oral Controlar peso diariamente
Diarria
Dor / distenso abdominal Atentar e registrar queixas de fraqueza e fadiga Fraqueza / prostrao Administrar nutrio parenteral total (NPT), conforme prescrio mdica Leso perineal Aumento de trs ou mais Coletar fezes para exames diagnsticos evacuaes semilquidas ou Inspecionar regio perineal, observando presena de lquidas ao dia alteraes Realizar higiene perineal sempre aps episdio diarrico, mantendo a regio seca Utilizar creme protetor em regio perineal, quando prescrito Fazer teste para pesquisa de sangue oculto nas fezes (catalase)
Fonte: INCA/CEMO
Alteraes hematolgicas
A aplasia medular conseqncia direta do regime de condicionamento, e tem sua durao no perodo de 15 a 25 dias. Alguns fatores podem determinar a extenso da pancitopenia por perodos, s vezes, superior a 50 dias (retardando a pega do enxerto), tais como: quimioterapia prvia em paciente de TCTH autognico; depleo de linfcitos T; esplenomegalia volumosa em portadores de LMC; paciente politransfundido pr-TCTH. Nesse perodo, o paciente fica mais suscetvel a infeces e aos riscos de sangramento. Portanto so necessrios cuidados de suporte para prevenir infeces e sangramentos. Todos os hemoderivados devem ser irradiados e filtrados com o objetivo de inativar os linfcitos imunocompetentes que podem causar a DECH de origem transfusional. Quando o paciente refratrio transfuso de plaquetas (pool de doadores), dever receber plaquetas obtidas de um doador nico, preferencialmente HLA compatvel. Os procedimentos para controle das alteraes hematolgicas esto descritos no quadro 95.
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Quadro 95 Procedimentos para controle das alteraes hematolgicas agudas
COMPLICAES
MANIFESTAES CLNICAS
PROCEDIMENTOS Observar e registrar sinais de sangramento Avaliar diariamente pele e mucosas, identificando presena de equimose, petquias Administrao de hemocomponentes (plaquetas, hemcias, plasma etc.) Manter nvel de plaquetas menor ou igual a 20.000/mm3 Monitorar sinais vitais Monitorar contagem de plaquetas e hematcrito atravs da coleta de exames Atentar para o nvel de conscincia Controlar nveis pressricos Administrar medicaes especficas pr e ps-transfuses sangneas Registrar incio e trmino das transfuses sangneas
Enterorragias Hematmese Epistaxe Alteraes hematolgicas Alteraes do nvel de conscincia / irritabilidade Convulso / perda da conscincia Coma Taquicardia / hipotenso
Fonte: INCA /CEMO
Ocorrem em 40% a 60% dos pacientes submetidos ao TCTH, destacando-se pelas altas taxas de morbidade e mortalidade. So resultado dos regimes de condicionamento e/ou infiltraes por infeces bacterianas, virais, por fungos ou protozorios, comuns nesse grupo de pacientes. Alguns fatores aumentam o risco das complicaes pulmonares, tais como: doenas pulmonares prvias, exposio prvia a agentes txicos (fumante), radioterapia e quimioterapia com toxicidade pulmonar (prvia ou integrada ao regime de condicionamento). As complicaes pulmonares mais comuns so a pneumonia intersticial, o edema agudo de pulmo, a hemorragia pulmonar e as infeces pulmonares. Seguem, no quadro 96, alguns procedimentos para o controle das complicaes pulmonares agudas.
Complicaes pulmonares
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Quadro 96 Procedimentos para controle das complicaes pulmonares agudas
COMPLICAES
MANIFESTAES CLNICAS
PROCEDIMENTOS Administrar oxignio em baixa concentrao Administrar drogas especficas conforme protocolo Implementar medidas de suporte Manter cabeceira elevada Controlar balano hdrico Observar nvel de conscincia Monitorar gases sangneos arteriais Monitorar sinais vitais Monitorar oximetria de pulso e ausculta pulmonar Manter permeabilidade das vias areas Prestar cuidado ao paciente sob ventilao mecnica Avaliar padro respiratrio Manter nvel de plaquetas acima de 50.000/mm3 Administrar hemocomponentes (plaquetas, hemcias, plasma e outros)
Febre / hipotenso Tosse / taquipnia Pulmonar: Pneumonia intersticial Pneumonia infecciosa Hemorragia pulmonar Hipoxemia / cianose Taquicardia Dor torcica Fadiga Hemoptise Dispnia / coriza
Fonte: INCA /CEMO
Pode-se observar tambm algumas complicaes tardias prevalentes, de importante comorbidade, que se manifestam meses ou anos aps o TCTH, como: infeces virais, que podem ocasionar a cistite hemorrgica, infeces fngicas, complicaes pulmonares, disfuno gonadal, recada da doena de base, rejeio do enxerto, alteraes oftlmicas e alteraes relacionadas DECH crnica.
Alta hospitalar
Alguns fatores podem influenciar na precocidade ou no da alta hospitalar, como: tipos de transplante de clulas-tronco hematopoticas (autognico, singnico, alognico aparentado ou no), fonte das clulas e regime de condicionamento. Geralmente, aps os sinais evidentes de pega do enxerto, evidenciados pela contagem de granulcitos acima de 500 mm3 e plaquetas acima de 20.000 mm3 por trs dias consecutivos, e superadas as complicaes e as estabelecidas condies mnimas nutricionais, a alta comea a ser planejada por toda a equipe multiprofissional. O perodo de internao agora ir diminuir progressivamente. O paciente e seu familiar recebero orientaes dirias at o momento da alta, garantindo, assim, a sua segurana, a continuidade dos cuidados e a rapidez na identificao de possveis complicaes.
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Para manter o sucesso do TCTH aps a alta, o paciente e seu familiar precisaro entender os fatores que os ajudaro ou agravaro o estado do paciente. A enfermagem orienta tanto o paciente quanto o familiar, em diversos momentos, capacitando esse familiar como cuidador, garantindo assim a qualidade dos cuidados e reforando a continuidade da assistncia em nveis ambulatorial e domiciliar, diminuindo os riscos de possveis reinternaes. importante que esse processo de educao (orientao) do paciente e de seu familiar seja realizado de maneira formal (sentar e conversar), e que sejam repassados tpicos importantes, tais como: orientao sobre as medicaes orais (nome, dose, freqncia) e esclarecimento sobre possveis efeitos colaterais; como proceder na vigncia de febre; cuidados com o cateter venoso central; higiene corporal do paciente e do ambiente; importncia da alimentao regular; estimulao de atividades fsicas e convvio social, ressaltando que seja evitado o contato com indivduos portadores de doenas infectocontagiosas e aglomeraes. A equipe multiprofissional tem preocupao constante e papel fundamental em relao capacidade de compreenso do familiar e do paciente sobre os cuidados a serem tomados a partir do momento da alta. importante reforar o entendimento dos principais sintomas de complicaes, que devem ser prontamente informados, para que possam ser tomadas medidas, e ressaltar a importncia da continuidade do cuidado por aproximadamente um ano na unidade ambulatorial, pois a freqncia do comparecimento est diretamente relacionada resposta do paciente ao tratamento.
Relato de caso
Diagnstico e prescrio de enfermagem para criana submetida a transplante de clulas-tronco hematopoticas (TCTH)
Identificao: A.L.C., 7 anos de idade, sexo masculino, branco, estudante, catlico, natural e residente na cidade do Rio de Janeiro. Diagnstico mdico: Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA) Antgeno Comum Leucocitrio positivo de bom prognstico (LLA calla +), em segunda remisso total. Histrico da doena atual: encaminhado ao Instituto Nacional de Cncer para ser submetido ao transplante de clulas-tronco hematopeticas. a terceira internao hospitalar. Em tratamento desde os 4 anos de idade. Incio dos sintomas com presena de febre e pequenos linfonodos em cadeia cervical anterior e lateral, alm de petquias e equimoses disseminadas, quando a me procurou o pediatra. Realizou exames laboratoriais especficos e de diagnstico, como mielograma e bipsia ssea. Aps resultado, foi encaminhado para um servio especializado de Hematologia. Iniciou tratamento quimioterpico com protocolo BFM 98 de alto risco at os 6
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anos de idade, entrando em remisso completa. Aps um ano, apresentou primeira recada para o Sistema Nervoso Central, sendo reinduzido com o protocolo BFM 2002 de mdio risco. Ao trmino do tratamento, apresentou boa resposta com remisso total da doena e foi indicado para o transplante de clulas-tronco hematopoticas.
O transplante de clulas-tronco hematopeticas no proporciona a todos os pacientes uma sobrevida absolutamente normal, mas um progresso considervel no tratamento das doenas que at h pouco tempo no apresentavam alternativas teraputicas satisfatrias com os mtodos convencionais.
Antecedentes pessoais: teve bronquite alrgica poeira e perfume aos 2 anos de idade. Me informa que a criana no tem alergias medicamentosas e nega cirurgias anteriores. Politransfundido devido leucemia e aos ciclos de quimioterapia. Vacinao completa at o diagnstico. Consultas ao pediatra somente quando doente e no vai ao odontlogo periodicamente. Conforme relato da me, mora em casa prpria com cinco cmodos e com boas condies de higiene. A famlia composta por cinco pessoas: os pais e dois irmos consangneos. Convivncia harmoniosa e ambiente familiar satisfatrio. Antecedentes familiares: bisav materno falecido de cncer de intestino, irm com Sndrome de Down e irmo saudvel.
Conduta
Admitido na Unidade de Pacientes Externos do Centro de Transplante de Medula ssea do Instituto Nacional de Cncer (CEMO/INCA) para busca e seleo de um doador de medula ssea. Sua irm, portadora de Sndrome de Down, por apresentar alteraes cromossmicas hereditrias, no foi selecionada como doadora; seu irmo foi submetido aos testes confirmatrios de histocompatibilidade, responsvel pela identidade imunolgica, mas, aps duas semanas, o resultado do teste foi de que ele no era completamente compatvel.
O antgeno de histocompatibilidade leucocitria (HLA) segue as regras da herana medeliana simples. Assim, algum que tenha um irmo tem 25% de chances de ter um doador HLA idntico. Essa chance aumenta conforme o nmero de irmos.
O resultado foi informado pelo mdico aos pais da criana. A seguir, uma nova alternativa de identificao e seleo seria iniciada, atravs da busca por um doador no-aparentado de medula ssea ou de cordo umbilical compatvel, atravs dos bancos de doadores de medula ssea, tanto no Brasil como no exterior. Aps a realizao da busca por um doador compatvel, a famlia foi informada pelo mdico de que o Registro Brasileiro de Doadores de Medula ssea do INCA (REDOME) encontrou clulas progenitoras hematopoticas de cordo umbilical no-aparentado no Caitlin Raymond International Registry (CRIR), localizado nos Estados Unidos.
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A partir dessa confirmao e com testes de histocompatibilidade concludos e confirmados, iniciou-se o preparo do paciente com os exames preliminares pr-TCTH: agendamento para colocao de um cateter semi-implantado de longa permanncia, exames laboratoriais, diagnsticos e consultas com a equipe multiprofissional da Unidade de Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas. Na consulta mdica, a famlia foi informada sobre os riscos e benefcios inerentes ao TCTH no-aparentado de cordo umbilical e, a seguir, foi assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido concordando com o tratamento. O paciente e/ou seus responsveis so esclarecidos sobre os riscos relacionados quimioterapia em altas doses, irradiao corporal e total, doena enxerto contra hospedeiro, infuso de clulas-tronco, rejeio de clulas-tronco, tempo de recuperao da medula, riscos associados a outros procedimentos e risco de recada aps o TCTH. A educao ao paciente e sua famlia continuam a partir do consentimento informado. Reunies educativas pr-TCTH so realizadas pelos enfermeiros com grupos de pacientes, doadores aparentados e familiares. So abordados aspectos envolvendo a internao, tipos de transplantes, protocolos especficos, cateter venoso central, normas e rotinas da unidade, controle dos visitantes e procedimentos referentes ao doador e participao dos familiares em relao ao tratamento.
Muitos mtodos de educao para os pacientes, familiares e doadores tm sido desenvolvidos, incluindo roteiros, livretos com ilustraes e fotografias, vdeos e materiais como CD-ROM. Centros que realizam um elevado nmero de TCTH podem estar aptos a organizar aulas, com recursos audiovisuais, para ensinar grupos de pacientes e familiares.
Aps as reunies educativas, foi agendada e realizada a consulta de enfermagem.
Durante a entrevista, a criana demonstrou-se pouco comunicativa, porm receptiva s abordagens, respondendo sempre que era solicitada. Os pais estavam preocupados, tensos, perguntando sobre o incio do tratamento de seu filho. Sabem que prolongado e acreditam na possibilidade de cura. A criana dorme de 10 a 12 horas por noite, sua atividade fsica est limitada escola. Alimenta-se de tudo, exceto verduras, faz de 5 a 6 refeies por dia e no gosta de beber gua - bebe um copo por dia. Evacua e urina normalmente, com caractersticas normais.
Exame fsico
Sinais e medidas: temperatura axilar: 36,2C. Freqncia cardaca: 112 bpm. Freqncia respiratria: 16 irpm, com caractersticas normais. Presso arterial: 80 x 50 mm/Hg. Peso: 28 kg. Estatura: 1,10 m.
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Deambulando normalmente e apresentando boas condies de higiene, dependente da me para banho e higiene oral. Cavidade bucal com dentes limpos e recuperados aps tratamento odontolgico pr-TCTH. Pele com turgor, umidade e temperatura sem anormalidades, rede venosa superficial visvel nos membros superiores e inferiores. Criana um pouco tensa e inquieta, solicitando ir embora para casa e movimentando os braos constantemente. Colaborando com o exame fsico, seus pais demonstram interesse em aprender e aceitam as orientaes fornecidas. Ao trmino da consulta de enfermagem, foi realizada uma visita prvia unidade de internao com o enfermeiro, que reforou para a criana e seus pais as orientaes quanto implantao do cateter venoso central e internao, que acontecero no dia seguinte a esta consulta.
Internao
O papel do enfermeiro na fase pr-TCTH assegurar que os pacientes e seus familiares sejam adequadamente preparados para o que est por vir. O enfermeiro exerce o papel de orientar o paciente, a famlia e o doador de medula ssea.
Quadro 97 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem na internao
DIAGNSTICO
PRESCRIO Com a criana: Manter ambiente agradvel diariamente durante a internao, com vdeos, brinquedos, jogos ou demais atividades ldicas Orientar sobre todos os cuidados, exames e procedimentos diagnsticos a serem realizados durante a internao Manter o conforto fsico, atravs da permanncia em quarto privativo e presena dos pais durante toda a internao
Ansiedade da criana, relacionada ao processo de TCTH e internao, caracterizada por inquietao e movimentos extrnsecos dos braos
Encaminhar para programas psicoeducacionais sempre que possvel Encaminhar para avaliao psicossocial, quando se mostrar tensa ou preocupada
Com os pais: Ansiedade dos pais, relacionada ao Discutir a importncia da segurana e sensao geral de bem estar processo de TCTH e internao do filho, caracterizada por preocupaes expressas da criana durante a internao devido a mudanas em eventos da vida Explicar todos os procedimentos polticos, exames diagnsticos, medicamentos, tratamentos ou protocolos para os cuidados com a criana Usar a distrao, quando indicada, para relaxar, evitando que permaneam estressados Observar diariamente o comportamento emocional dos pais, encaminhando-os, se necessrio, para os servios psicossociais Estimular os pais a conversar sobre seus sentimentos, para tranqiliz-los de que eles no esto sozinhos
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DIAGNSTICO Integridade da pele prejudicada na face anterior do brao direito, relacionada a procedimento invasivo (implantao de um cateter venoso central) e caracterizada por pequena inciso cirrgica e stio de insero do cateter
PRESCRIO Proteger o stio de insero do cateter venoso central durante a higiene corporal Fazer curativo diariamente em inciso cirrgica e stio de insero do cateter venoso central no brao direito, com soluo anti-sptica de clorehexidine alcolica a 2% Registrar qualquer anormalidade no stio de insero do cateter venoso central e na inciso cirrgica no brao direito Fazer rodzio dos locais de fixao do curativo diariamente Instruir todas as visitas e acompanhantes sobre a lavagem cuidadosa das mos antes e depois de entrar no quarto Manter controle das visitas e acompanhantes, conforme rotina do setor: um por vez no quarto, e uso de vestimentas adequadas, como capotes e mscaras Manter filtros de alta eficincia constante no quarto para a preveno da transmisso area de microorganismos, atravs do controle microbiolgico de partculas e limpeza Promover higiene e limpeza do ambiente diariamente, conforme rotina da comisso de controle de infeco hospitalar Verificar temperatura a cada 4 horas Monitorizar contagem de leuccitos diariamente
Risco de infeco devido resposta imunolgica alterada, como neutropenia e aplasia medular; fatores ambientais, como poeiras e partculas em suspenso; e fsicos, como os procedimentos invasivos mielograma, punes venosas, colocao de cateteres venosos e bipsias
Colher hemocultura nos casos de febre ou temperatura axilar igual ou maior do que 37,8C Manter a higiene corporal adequada aps as eliminaes fisiolgicas Manter tcnica assptica nos procedimentos invasivos: manipulao do cateter venoso central, mielograma e bipsias Trocar equipos de soro e de bombas infusoras a cada 72 horas Administrar antimicrobiano conforme protocolo: profilaxia antiviral/ fngica e antibiticos, se quadro febril Fazer curva trmica a cada 4 horas Avaliar diariamente os pontos de insero dos acessos venosos, pele e mucosas, registrando as alteraes e/ou evidncias de infeces Evitar o contato do paciente com familiar e/ou acompanhantes que tenham doenas infectocontagiosas Proteger, com material plstico ou impermevel, o stio de insero do cateter venoso central durante a higiene corporal Fazer curativo no cateter venoso central diariamente, com solues anti-spticas prescritas, registrando qualquer anormalidade no stio de insero, reas ao redor e vias do cateter Estimular deambulao dentro do quarto, diariamente, sempre que possvel
Risco de constipao devido aos fatores de risco: no come verduras e nem gosta de beber gua
Estimular a ingesta hdrica sempre que possvel e quando indicado nas 24 horas Encaminhar para avaliao nutricional e pedir avaliao da dieta Administrar medicamentos laxativos conforme prescrio mdica Registrar diariamente caractersticas e freqncia das eliminaes intestinais
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DIAGNSTICO Dficit no autocuidado, para banho e higiene oral, caracterizado pela limitao intencional da autonomia da criana justificada pela diminuio ou falta de motivao da criana para realizao de higiene bucal e corporal PRESCRIO Incluir diariamente a criana no desenvolvimento de sua prpria higiene corporal e bucal Encorajar, estimulando a criana a fazer higiene oral aps as refeies Permitir que a criana solicite auxlio durante o banho e a escovao dentria
Tratamento
Admitido na Unidade de Transplante e realizado o condicionamento especfico para o transplante de clulas-tronco hematopoticas alognico no-aparentado com quimioterapia e radioterapia, e profilaxia para doena enxerto contra hospedeiro com medicao especfica. Apresentou nuseas e vmitos durante a quimioterapia, alm de dor abdominal e diarria em trs episdios. No dia da infuso da medula ssea (D0 dia zero) apresentou tosse, pigarros e prurido generalizado. Aplasiado por 20 dias, recuperao de neutrfilos no dia D+ 22 e plaquetria no D+ 32. Durante o perodo de aplasia, apresentou quadro de infeco com uso de esquemas polimicrobianos e antifngicos por 15 dias. Foi necessrio uso de aminas vasoativas e oxignio em mscara, devido dispnia, mantendo um episdio febril dirio e reteno hdrica com aumento de peso. Ainda nesta fase, foi transfundido com concentrados de hemcias e plaquetas. Devido ao quadro apresentado: mucosite oral e odinofagia, tambm uma hiperalimentao parenteral foi iniciada. Durante o longo perodo de aplasia medular imposto pelo TCTH, importante minimizar a exposio e colonizao do paciente a agentes oportunistas. Esse perodo de pancitopenia severa dura de 15 a 28 dias, associado a um certo grau de comprometimento dos demais sistemas.
Quadro 98 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem no tratamento
DIAGNSTICO
PRESCRIO Evitar o uso de cosmticos, perfumes, cremes hidratantes e leos na pele sem prescrio mdica Evitar traumas ou atrito corporal
Risco de prejuzo na integridade cutnea corporal, devido aos fatores de risco: quimioterapia e radioterapia
Evitar roupas apertadas Aplicar pomada com vitaminas A e D, aps trmino da radioterapia, em regio corporal, exceto na face, duas vezes ao dia Inspecionar a pele diariamente Proteger a pele com solues hemolientes e hidratantes, conforme prescrio mdica, aps higienizao corporal
Nuseas e vmitos relacionados quimioterapia caracterizada pela administrao de drogas altamente emetizantes com irritao gstrica
Administrar medicao antiemtica prescrita Fazer pesquisa de sangue oculto em casos de vmitos Ingerir a dieta em pequena quantidade e fracion-la a cada 2 horas, registrando aceitao Fazer higiene oral aps episdios de vmitos e aps as refeies
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DIAGNSTICO
PRESCRIO Tranqilizar a criana, dizendo-lhe que voc sabe que a dor real e que o auxiliar a lidar com ela atravs da administrao de medicamentos Avaliar, registrando as caractersticas da dor, conforme escala visual analgica Administrar os analgsicos de acordo com o protocolo para o gerenciamento da dor Ensinar estratgias para aliviar a dor: dialgo, leitura, ouvir msicas relaxantes Manter ambiente tranqilo e agradvel, perguntando criana a melhor maneira de como faz-lo Verificar os fatores que diminuem a tolerncia dor Controlar balano hdrico a cada 4 horas Fazer teste de catalase aps as eliminaes intestinais Monitorizar e registrar a freqncia e as caractersticas das fezes Administrar medicaes antidiarricas, conforme prescrio mdica Inspecionar mucosa perianal diariamente para detectar irritao e lceras Realizar banhos de assento, com soluo anti-sptica de clorehexidine degermante a 2% e 1 litro de gua morna, duas vezes ao dia Verificar o peso duas vezes ao dia
Dor abdominal crnica relacionada mucosite do trato gastrintestinal, caracterizada por agentes lesivos e irritantes mucosa gstrica: quimioterapia
Diarria relacionada aos efeitos secundrios da quimioterapia, radioterapia ou pega do enxerto, caracterizada por agentes lesivos mucosa intestinal ou a processos infecciosos
Colher exames microbiolgicos na presena de secrees ou fissuras na regio perianal Resposta alrgica, relacionada presena de dimetil-sulfxido (DMSO) no produto da infuso das clulas progenitoras ou sensibilidade aos componentes sangneos caracterizada por tosse, pigarros, prurido generalizado, rush cutneo ou eritema palmo-plantar Observar sinais e sintomas respiratrios especficos: taquicardia, hipotenso arterial, cianose e taquipnia Administrar oxignio nos casos de dispnia e cianose Administrar medicaes especficas como: anti-histamnicos, diurticos, antitrmicos e corticides Verificar sinais de hipersensibilidade: febre, hipotenso arterial, urticria e eritema, antes, durante e aps transfuses Fazer curva trmica a cada 4 horas Registrar incio e trmino das infuses dos componentes sangneos conforme preceitos da hemoterapia Manter equipamentos de emergncia prximos ao paciente Verificar temperatura axilar, freqncia cardaca, freqncia respiratria e presso arterial a cada 4 horas Controlar balano hdrico a cada 4 horas Troca de gases relacionada ao dficit na oxigenao, caracterizada por desequilbrio na ventilao perfuso, devido infeco Monitorizar dbito urinrio horrio Identificar sinais e sintomas de comprometimento respiratrio: cianose, palidez, hipotenso arterial, pele fria e pegajosa nas 24 horas Verificar peso duas vezes ao dia Administrar medicamentos especficos: diurticos, corticides e sedativos Administrar O2 conforme solicitao mdica Orientar/auxiliar na realizao de exerccios respiratrios
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DIAGNSTICO Hipertermia relacionada resposta imunolgica alterada e doena infecciosa caracterizada por aumento na temperatura corporal acima dos parmetros normais e freqncia respiratria aumentada PRESCRIO Fazer curva trmica a cada 4 horas Administrar antitrmico e antimicrobianos conforme protocolo Colher hemoculturas dos dispositivos venosos profundos e acessos perifricos, conforme indicado antes do incio do tratamento antimicrobiano ou nos episdios febris Relatar, ao mdico, se temperatura axilar for igual ou maior do que 37,8C Administrao de medicamentos especficos como diurticos e cardiotnicos Observar sinais e sintomas de disfuno renal e heptica associadas: oligria, elevao de bilirrubinas, creatinina, transaminases, cido rico e fosfatase alcalina Registrar circunferncia abdominal diariamente, pela manh, em jejum Verificar peso duas vezes ao dia Monitorizar eletrlitos: sdio, potssio, clcio, fsforo e magnsio Monitorizar enzimas hepticas: bilirrubinas transaminases e fosfatase alcalina Restringir volume das solues e medicamentos infundidos e por via oral Controlar balano hdrico a cada 4 horas Controlar dbito urinrio horrio nas 24 horas Repor os componentes sangneos: plaquetas, hemcias e crioprecipitados, obedecendo os preceitos da hemoterapia Observar sinais de sangramento: epistaxe, gengivorragia e melena Avaliar pele e mucosas, identificando a presena de sinais e sintomas de anemia ou reduo plaquetria: palidez cutnea e mucosa, letargia, fadiga, cefalia, tonteiras, hematomas e petquias Risco de anemias e sangramentos devido s condies de aplasia medular caracterizado por plaquetopenia, neutropenia e anemia Monitorizar temperatura axilar, freqncia cardaca, freqncia respiratria e presso arterial antes, durante e aps as infuses dos hemocomponentes Fazer curva trmica de 4 em 4 horas Registrar incio, trmino e intercorrncias durante as infuses dos componentes sangneos Registrar o nmero de identificao da bolsa e volume das infuses dos componentes sangneos Colher amostras de sangue aps infuses para avaliao dos resultados Observar a presena ou volume dos sangramentos Prevenir traumas pele e mucosas: evitando quedas, pancadas e administrao de medicaes intramusculares Realizar escovao dentria com escova apropriada Estimular higiene oral conforme protocolo especfico: creme dental com flor, escova com cerdas macias e lubrificante labial a cada 4 horas e/ou aps refeies Colher exames microbiolgicos na presena de secrees ou leses na cavidade oral Avaliar diariamente a cavidade oral Registrar diariamente alteraes da cavidade oral Administrar medicamentos analgsicos conforme prescrio mdica Registrar processo doloroso e evoluo, conforme escala visual analgica Encaminhar parecer ao Servio de Odontologia, se necessrio
Volume excessivo de lqidos relacionado a mecanismos reguladores comprometidos, caracterizado pelo ganho de peso em curto perodo de tempo e reteno aumentada de lqidos isotnicos
Mucosa oral prejudicada, relacionada quimioterapia, caracterizada por rupturas nas camadas de tecido da cavidade oral, lngua lisa e atrfica, dor e desconforto oral
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DIAGNSTICO Nutrio desequilibrada (menos do que as necessidades corporais) relacionada ingesto inadequada de nutrientes essenciais, devido deglutio prejudicada e alteraes na estrutura da funo oral, farngea ou esofgica, caracterizada por: prejuzo na sensao do gosto, falta de interesse nos alimentos e dor abdominal
PRESCRIO Registrar aceitao da dieta nas 24 horas Monitorizar volume das infuses da hiperalimentao parenteral nas 24 horas Manter o controle rigoroso do gotejamento da hiperalimentao parenteral atravs de bombas infusoras Trocar equipos diariamente, ao trmino da hiperalimentao parenteral Monitorizar exames laboratoriais: glicemia, eletrlitos, transaminases e bilirrubinas
No D+ 22, a criana saiu do perodo de aplasia medular: neutrfilos maiores do que 500 mm3 , por dois dias. Apresentou, durante a pega do enxerto, alguns sinais e sintomas como: rush cutneo, eritema palmo-plantar e febre baixa. Aps os primeiros sinais de recuperao do enxerto, seu quadro clnico melhorou progressivamente, recebendo alta 10 dias aps (D+ 32), com bom estado geral. Durante o perodo de internao, pacientes e familiares foram preparados para a alta hospitalar, atravs de reunies educativas trans-TCTH realizadas semanalmente com a equipe. So ressaltados os cuidados com cateter venoso central, que permanece com o paciente; a higiene corporal; a alimentao; o convvio social; os medicamentos; os riscos para infeces e o retorno ambulatorial. Logo nos primeiros dias de recuperao, as necessidades fsicas e emocionais, quanto aos cuidados domiciliares, so grandes, porm, a criana e os pais so orientados nas reunies educativas e nos cuidados de enfermagem. Consultas multiprofissionais podem diminuir sentimentos de insegurana e pnico, que ocorrem quando os pacientes deixam a superviso da equipe de TCTH.
Cuidados ps-alta hospitalar

A educao do paciente e de sua famlia continua aps a alta hospitalar. O paciente ainda necessitar de monitorizao regular at o ano seguinte ao transplante. A famlia, nos primeiros dias, ainda encontrava-se ansiosa em exercer o papel de cuidador.
Quadro 99 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem na ps-alta hospitalar
DIAGNSTICO
PRESCRIO Realizar reunies educativas sistemticas, durante e aps a internao, orientando a me sobre as necessidades de cuidar e do acompanhamento da criana aps a alta hospitalar Manter o cuidador informado e orientado sobre os cuidados: curativo no cateter venoso central, alimentao, convvio social, lazer, retorno ambulatorial, exames e medicamentos Registrar dvidas durante toda a internao e aps alta Estimular o autocuidado da criana quanto higiene, alimentao e horrio dos medicamentos
Risco de tenso no papel de cuidador (a me), devido condio de risco e inexperincia quanto ao cuidar, caracterizado pela tenso e preocupao
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Conhecendo as diversas etapas dos procedimentos do TCTH e sua morbidade, o enfermeiro pode representar uma fonte de informao aos pacientes e a seus familiares. O objeto da enfermagem assistir o paciente e sua famlia no atendimento de suas necessidades, aplicadas em cada situao do transplante. As aes, para serem efetivas, implicam no conhecimento e na habilidade para exerc-las.
Servio de enfermagem em clnica da dor
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Definio da dor
A dor foi definida pela Associao Internacional para o Estudo da Dor como experincia sensitiva e emocional desagradvel associada ou relacionada leso real ou potencial dos tecidos. Cada indivduo aprende a utilizar esse termo atravs das suas experincias anteriores. A experincia da dor varia nos indivduos, na cultura em que est inserido, quanto intensidade e expresso. No indivduo com sofrimento prolongado, o seu sistema neurolgico torna-se hiperexcitvel, acarretando alterao dos sistemas cortical, hipotalmico e lmbico, comprometendo assim funes neurovegetativas e comportamentais.
Epidemiologia da dor no cncer

A dor no cncer referida por cerca de 60% dos pacientes e 30% destes queixam-se de dor de intensidade moderada a severa. Ocorre em torno de 80% dos pacientes com cncer avanado. Poder estar presente em tumores primrios e metastticos, com caracterstica de dor aguda ou crnica. A cefalia o primeiro sintoma de alguns tumores cranianos e a primeira causa de procura do Servio de Neurocirurgia.
Causas da dor
A etiologia da dor em cncer poder ocorrer por: Compresso direta do tumor sobre nervos, vasos, mucosas, estruturas tendino-musculares. Procedimentos diagnsticos invasivos e dolorosos, como: coleta de sangue e cateterismo nasogstrico.
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Procedimentos teraputicos como cirurgia, produzindo dor ps-operatria ou dor fantasma no coto de amputao. Durante ou aps radioterapia ou quimioterapia, desencadeando dor neuroptica e mucosites. Progresso do tumor, como ocorre no linfedema, trombose e dores sseas. Tambm so encontrados pacientes com patologia de dor de origem benigna, como traumticas e osteomusculares.
Classificao
Dor aguda
Ocorre em tempo definido, com incio sbito associado a sinais objetivos e subjetivos por ativao do sistema nervoso simptico. Tem finalidade biolgica de informar que algo de errado est ocorrendo. secundrio a uma leso estrutural e exige rpido atendimento. Pode ser encontrada nos procedimentos diagnsticos e teraputicos, como: punes venosas ou arteriais, tratamento de feridas, ps-radioterapia e ps-cirurgia, como mastectomia ou toracotomia.
Dor crnica
Dor persistente, com incio pouco definido, podendo prolongar-se por quatro a seis meses. Caracterizada como doena, acompanhada de alteraes fisiolgicas e emocionais, podendo ocorrer aps o tratamento com cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Tambm pode estar presente no paciente com neurite herptica ou ps-herptica aps infeco viral pelo vrus do herpes zster.
Equipe interdisciplinar no tratamento da dor

A dor possui uma gnese multifatorial, acarretando alteraes nos aspectos biopsicossocial e espiritual, sendo necessria uma equipe interdisciplinar para diagnosticar e tratar os portadores de sndromes dolorosas de difcil controle. A interface entre os vrios profissionais ser determinante na discusso de casos clnicos e apresentao de sesso clnica.
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Intervenes de enfermagem no ambulatrio
Com o paciente
O primeiro contato do paciente com o enfermeiro ocorre na consulta de enfermagem, na qual sero levantados os problemas, realizada a avaliao da dor, aplicao de instrumentos de medida para aferir a dor e exame fsico. Ser elaborado um plano de intervenes para ser executado no domiclio. O acompanhamento de efeitos colaterais e da eficcia analgsica ser feito atravs de telefonemas para o domiclio do paciente. Procedimentos: Atendimento de urgncia nos casos de dor intensa. Preparo do paciente para procedimentos invasivos, como bloqueio de nervos perifricos. Administrao de opiides por via subcutnea e via transdrmica. Orientao ao paciente para preveno e tratamento da constipao intestinal. Implementao de dirio do paciente sobre dor.
Com o cuidador
Provedor de cuidados, no profissional de sade, responsvel pela execuo e manuteno dos cuidados ao paciente no domiclio. Incluir outros membros da famlia para fazer o rodzio de cuidadores. Procedimentos: Encaminhamento para o Servio de Nutrio, Servio Social ou Fisioterapia quando necessrio.
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Orientao para administrao de analgsicos e opiides por via oral, subcutnea e transdrmica. Orientao quanto ao manuseio de bomba infusora para analgesia. Orientao quanto manipulao do cateter peridural para analgesia. Fornecimento de material descartvel de consumo, como: seringas, agulhas e gazes.
Intervenes na unidade de internao

So freqentes na enfermaria os episdios de dor aguda relacionados ao ps-operatrio, presena de infiltrado tumoral, aos deslocamentos do paciente para exames radiolgicos e para sesses de radioterapia. Tambm so identificados desconfortos, como: fixao de sondas, dreno tubular torcico, ventilao mecnica, curativos de leses dolorosas, ps-operatrio de cirurgias extensas, entre outras condies. Todos os fatores ambientais e fsicos, que estiverem causando desconforto, devem ser minimizados, pois sero fatores agravantes ao quadro doloroso. Procedimentos: Avaliao da dor e registros de enfermagem em impresso padro. Atendimento de urgncia nos casos de dor intensa. Monitorao dos pacientes com analgesia por bomba infusora. Monitorao da dor nos pacientes com uso de opiides e adjuvantes. Monitorao da dor nos pacientes com cateter peridural. Esclarecimento ao paciente e famlia sobre o quadro doloroso.
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Figura 100 Exame clnico durante a discusso de caso na mesa-redonda da Clnica da Dor
Fonte: INCA /HCI
Figura 101 Paciente relata a evoluo da dor durante a mesa-redonda

Fonte: INCA /HCI
Relato de caso
Diagnstico e prescrio de enfermagem para o controle da dor em pacientes com cncer

Identificao: admitido na Seo de Cirurgia Torcica, sexo masculino, 46 anos, branco, motorista, casado, tem trs filhos. Mora em casa prpria com sua esposa e dois filhos. Tem bom relacionamento familiar, recebe suporte para os cuidados integrais de higiene e alimentao da esposa e dos filhos. Bom relacionamento com sua irm e amigos. Trabalhava como motorista de caminho e est afastado do trabalho desde maro de 2007. Conta com apoio financeiro de sua
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irm e de amigos para sustentao e pagamento de alguns tributos. Encontra-se em processo de aposentadoria e recebe o salrio-doena pelo INSS. Histria patolgica pregressa: nega alergias, hipertenso arterial e outras co-morbidades. Ex-tabagista. Refere emagrecimento. Histria da doena atual: em fevereiro de 2007, comeou a sentir cefalia e dor cervical, evoluindo com parestesia e perda do movimento dos membros superiores. Procurou atendimento mdico em sua cidade, onde foi submetido cirurgia de laminectomia cervical e bipsia. Houve perda progressiva dos movimentos e, no ps-operatrio imediato, comeou a sentir choques e dor intensa na coluna cervical, irradiando para os ombros, face e crnio, com durao de segundos durante vrias vezes ao dia. Orientado a procurar o Servio de Traumato-ortopedia para acompanhamento. A seguir, foi encaminhado para o Instituto Nacional de Cncer. Em 18 de junho de 2007, se interna, acompanhado de sua esposa e um amigo, vindo de maca devido tetraplegia. Foi informado pelo mdico que seria submetido radioterapia exclusiva e tratamento clnico a fim de aliviar as dores. O mdico informou-lhe que a tetraplegia seria irreversvel, mesmo aps o tratamento radioterpico. Diagnstico mdico: tumor de clulas claras na medula espinhal cervical ocupando as vrtebras de C3 e C4. Paciente e esposa esto cientes do diagnstico mdico. Avaliao da dor: em 19 de junho, tem o primeiro contato com a enfermeira clnica da dor. O quadro doloroso iniciou h mais de dois meses, localizado em regio cervical, irradiando para a hemiface direita e crnio. Caracterizado por dor profunda, quente e com ardncia, com vrios episdios ao dia, que piorava com o movimento e com o decbito (dor incidental), de intensidade moderada a intensa. A dor se mantm leve e piora com o uso do colar. Tambm apresenta picos de dor intensa e choques com durao de alguns segundos (Breakthrough pain). Fatores que desencadeiam a dor: movimento durante o banho no leito e presso do colar cervical. Escala visual analgica (EVA): 4. Avaliao geral: veias jugulares sem turgncia. Abdmen timpnico palpao e percusso. MMII sem aumento de volume a dgito compresso e sinal de Godet negativo. Padro de sono: dorme 5 horas durante a noite. Tegumento cutneo mucoso: sem alterao durante a inspeo da pele, mucosas e anexos. Temperatura axilar: 37C. Avaliao nutricional: padro de alimentao: em casa, fazia quatro refeies ao dia com grandes pores de alimentos. Na enfermaria, tem feito seis refeies fracionadas durante o dia e continua referindo fome. Reflexo da deglutio presente. Queixa-se de deglutio dolorosa. Paciente relata emagrecimento aps a cirurgia. Peso aproximado: 70 kg. Altura: 1,70 m. Eliminao intestinal e urinria: no exame clnico, no apresentou distenso abdominal. Aumento de rudo hidroareo abdominal. Reflexo esfincteriano ausente. Refere dificuldade para evacuar. Hbitos urinrios normais, urina com aspecto lmpido e cor caracterstica. Apresenta
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dependncia total dos cuidadores para alimentao, hidratao, cuidado corporal, locomoo e conforto. Funo cardaca: reas de ausculta cardaca com ritmo e fora durante a palpao. Ausculta cardaca normal, sem sinais de sopros. Presso arterial com o paciente deitado: 140 x 90 mm/Hg. Pulso cheio e rtmico. Freqncia cardaca: 78 bpm. Respirao: freqncia, ritmo e amplitude normal. Expanso pulmonar reduzida durante a respirao profunda. Freqncia respiratria: 18 irpm. Reflexo da tosse ausente. Exame neurolgico: cognio: resposta verbal e discurso coerente. Processos de ateno, concentrao e memria preservada. Comunicao verbal eficiente. Sensibilidade: membros superiores e membros inferiores abolidos. Motricidade: tnus muscular presente nos msculos mandibulares. Hipotonia cervical. Massa muscular reduzida. Dermtomos acometidos a partir do seguimento da coluna cervical em C3 e C4. Ao exame de tomografia computadorizada: vrtebras cervicais envoltas por massa tumoral, compresso espinhal e do canal medular. Sentido da viso, audio, paladar e olfato normais.
Calmo, sem sinais de ansiedade, cooperativo com o tratamento, faz planos para a alta hospitalar. Submetido ao trabalho fisioterpico e suporte com o Servio de Psicologia. Com o passar dos dias, refere sentir tremor nos membros inferiores. Verbaliza expectativas de voltar a movimentar-se. Refere medo de ficar sem acompanhante mesmo por um curto perodo de tempo. Est sob observao contnua do cuidador e voluntariado. Relata ter ficado muito abalado por ter perdido seu irmo e seu pai no ano anterior. Experincias anteriores com dor e luto. De 19 a 21 de junho, mantm esquema analgsico. Referiu queixa de dor ao ser transportado para exame radiolgico e aplicao de radioterapia. Retorna enfermaria com queixa de dor. EVA: 10. Em acompanhamento com Servio de Psicologia e Fisioterapia. Bom apetite. Padro do sono alterado: dorme em torno de uma hora, acorda e em seguida inicia a dor. Sendo administrado dois resgates de morfina 10 mg, por via subcutnea, no perodo noturno. Houve troca do cuidador, passando a ser acompanhado por sua companheira nas 24 horas. Instalado cateterismo vesical de demora, urina de aspecto normal. De 22 a 25 de junho, foi observado, no perodo da tarde, intervalo de dor com leve intensidade e picos de dor forte durante a noite. Paciente queixa-se de cervicalgia leve e cefalia tipo capacete. Neste perodo, foi concludo o esquema radioterpico. Foi prescrito morfina 10 mg por via endovenosa, no caso de dor forte. Associando, tambm, morfina 10 mg de 4 em 4 horas, por via oral, para tratamento da dor de base. Nos dias 28 e 29 de junho, recebe a informao sobre sua transferncia para a Unidade de Cuidados Paliativos. Mantm as caractersticas e intensidade da dor. transferido para a Unidade de Cuidados Paliativos.
Estratgias de enfrentamento
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Diagnsticos de enfermagem
Quadro 100 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem para o controle da dor em pacientes com cncer
DIAGNSTICO Avaliao diria da dor:
PRESCRIO - Perguntar ao paciente sobre a localizao da dor, intensidade da queixa lgica, freqncia dos episdios, o que melhora e o que piora sua dor. Solicitar que fornea uma nota para a sua dor de 0 a 10 neste momento - Fazer a reavaliao da eficcia analgsica 30 minutos aps a administrao de analgsicos - Registrar em impresso padro - Caso no haja resposta analgsica nas primeira trs horas, solicitar avaliao mdica. Se houver mudana das caractersticas da dor, solicitar atendimento do mdico assistente ou plantonista Administrar a morfina conforme a via de administrao e posologia prescrita. Administrar o opiide no caso de dor forte, fazendo o resgate de doses Informar ao paciente sobre as possveis causas do quadro lgico, o tratamento e a resposta esperada quando tiver obtido alvio Orientar a equipe diariamente quanto administrao do analgsico antes do banho no leito e antes do paciente ser transportado para ser submetido radioterapia e exame radiolgico Movimentar o paciente com delicadeza e em bloco, sustentando a cabea durante os cuidados higinicos Permitir que o paciente fale sobre o seu sofrimento Orientar o cuidador quanto ao revezamento com outros cuidadores
Dor aguda caracterizada por relato verbal de dor cervical e no crnio, de moderada a intensa, relacionada a: - Compresso medular cervical - Perda dos movimentos de membros inferiores - Dificuldade para movimentar o quadril - Desconforto no pescoo e face com a presso do colar cervical - Hipotonia do tnus muscular
Dependncia caracterizada pela incapacidade de: alimentar-se, tomar banho, fazer a higiene pessoal, vestir-se e arrumar-se, relacionada tetraplegia
Orientar o cuidador para elevar a cabeceira a 45 do paciente durante as refeies Orientar o paciente a ingerir os alimentos vagarosamente Orientar a equipe quanto ao banho no leito e mudana de decbito Aferir os sinais vitais quatro vezes ao dia: presso arterial, freqncia cardaca, freqncia respiratria, temperatura axilar e Escala Visual Analgica (EVA) Permitir que paciente e o familiar estejam esclarecidos sobre o diagnstico e tratamento
Conhecimento do paciente e do familiar sobre doena, Reforar informaes acerca da doena e do tratamento antilgico prognstico e tratamento Explicar ao paciente e cuidadora sobre sua transferncia para a Unidade de Cuidados Paliativos Emocional Reforar pontos fortes, como: retorno para o domiclio, reencontro com seus filhos e amigos Reforar com o paciente e com o cuidador sua transferncia para a Unidade de Cuidados Paliativos, assegurando-lhe a continuidade do tratamento Observar as reaes do paciente quanto aceitao e transio dessa etapa Risco de constipao Observar distenso abdominal. A partir de 3 dias sem evacuar, dever ser feito toque retal seguido de lavagem intestinal Manter dieta laxativa e ingesto de gua Administrar supositrio de glicerina Eliminao urinria prejudicada Verificar presena de reteno urinria: se for identificada, proceder com cateterismo vesical de demora
Cuidados paliativos
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Introduo
A Organizao Mundial da Sade (OMS) conceitua cuidados paliativos como uma abordagem que visa a melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de suas famlias, que enfrentam problemas associados a doenas, que pem em risco a vida. Essa abordagem feita atravs da preveno e o alvio do sofrimento, por meio de identificao precoce, avaliao correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem fsica, psicossocial e espiritual. Esse tipo de cuidado tem enfoque nas necessidades e no nos diagnsticos desses pacientes, apesar dos agravos da doena. A paliao est indicada a todos os pacientes com doenas crnico-degenerativas. As aes paliativas devem ser implementadas em todos os nveis de ateno sade, contribuindo para um melhor controle de sintomas e proporcionando aos pacientes uma sobrevida com qualidade. Cicely Saunders define cuidados paliativos como um conjunto de aes, que possibilite uma abordagem holstica do paciente com doena incurvel, desenvolvido por equipe interdisciplinar, combinando cuidado clnico, pesquisa e ensino para o efetivo controle de sintomas e controle da dor. Essas aes podem ser realizadas em hospital ou sob assistncia domiciliar, proporcionando suporte aos familiares para os cuidados ao paciente durante o processo de adoecimento e morte, e apoio famlia aps o bito. A assistncia paliativa norteada em cinco princpios ticos relevantes aos pacientes com doena avanada: veracidade, proporcionalidade teraputica, duplo-efeito, preveno e justia. Apesar da necessidade de formao em cuidados paliativos para os profissionais, que desempenham funes assistenciais, ainda escassa essa formao em bases curriculares e aperfeioamento. Desse modo, uma formao mais diferenciada em cuidados paliativos um componente fundamental para a organizao e a qualidade desses tipos de cuidados e recursos especficos. A assistncia paliativa voltada ao controle de sintomas, sem funo curativa, com vistas a preservar a qualidade de vida at o final. A vida dos pacientes com doena em estgio avanado pode ser melhorada de modo considervel com a implementao de uma quantidade pequena de recursos tecnolgicos. Os cuidados visam promoo de conforto e so basicamente voltados para higiene, alimentao, curativos e cuidados com ostomias, e ateno sobre analgesia, observando-se, portanto, as necessidades de diminuio de sofrimento e aumento de conforto. No entanto, apesar de cuidados relativamente simples, importante observar que implica aos profissionais a aquisio de conhecimentos e habilidades tcnicas, atendendo a critrios cientficos. Sendo assim, o investimento maior com recursos humanos multiprofissionais.
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O atendimento paliativo realizado por uma equipe multidisciplinar, que visa a assegurar a resposta mais eficaz s necessidades do paciente e da famlia, com nfase na assistncia integral. O objetivo proporcionar condies necessrias para a resoluo das questes pendentes, passando pela reorganizao das rotinas familiares, adequao do ambiente domiciliar, controle da dor e dos sintomas inerentes doena oncolgica avanada e/ou ao tratamento institudo, preservando a autonomia do paciente e visando, dessa forma, melhoria na qualidade de vida e adeso dos familiares, cuidadores e congneres nos cuidados. O paciente em cuidados paliativos tem necessidades especiais, assim como sua famlia e cuidadores. Portanto a abordagem interdisciplinar imprescindvel para o manejo adequado dos sintomas que causam desconforto ao paciente. A equipe tcnica composta por mdicos, psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e fonoaudilogos conta com o apoio de voluntrios, grupos religiosos e cuidadores. A Unidade de Cuidados Paliativos oferece atendimento nas seguintes modalidades assistenciais: atendimento de emergncia 24 horas, atendimento ambulatorial, internao hospitalar e visita domiciliar. Alm disso, disponibiliza para os pacientes e familiares suporte teraputico com os programas: Cuide Bem do Seu Paciente, Acolhimento ao Cuidador, Day Care, Capelania e Psbito. Para a equipe de profissionais, a Unidade oferece capacitao tcnico-cientfica atravs de sesso clnica, atualizao cientfica e treinamento interno, visando qualidade de sua sade, e participao no projeto No Ritmo da Sade, com suporte psicolgico, nutricional e exerccio laboral.
importante tanto o paciente como a famlia estarem orientados sobre o controle de sintomas relacionados ao tratamento oncolgico, atravs de informaes verbais e escritas pelo profissional que os assiste. Essa orientao visa a reforar os benefcios da teraputica instituda e propor bem-estar aos pacientes. necessrio ter conscincia sobre a importncia da famlia e do paciente com doena oncolgica avanada, para poder promover assistncia apropriada e de modo adequado s necessidades do paciente. Portanto as informaes e orientaes prestadas ao paciente e famlia tm que ser direcionadas ao controle dos sintomas. Ao enfermeiro que realiza a consulta de enfermagem em cuidados paliativos, necessrio exercer a habilidade de educar para a sade, de maneira clara e objetiva, e ser resolutivo em suas aes. preciso que tanto o paciente quanto seu cuidador compreendam todas as aes e a importncia de sua realizao para a continuidade do plano teraputico, que melhor se adapte ao paciente, de acordo com suas necessidades e capacidade funcional. Para isso feito o treinamento do grupo familiar, para lidar com as dificuldades dirias em cuidar de paciente com doena oncolgica avanada, e fornecido o apoio necessrio ao enfrentamento do luto antecipado. Com a finalidade de promover e fortalecer o trabalho interdisciplinar, contribuindo para uma integrao da equipe, atravs de avaliao global do paciente, cada profissional da equipe deve exercer suas funes atravs de ateno integral e ativa aos pacientes e suas famlias, dando nfase ao contro-
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le dos problemas pertinentes sua especialidade. Porm, importante no esquecer que o cuidar envolve aes interativas, baseadas no respeito e conhecimento dos valores do indivduo que est sendo cuidado, estruturando uma relao dinmica que busca, de forma sistemtica, promover o que h de saudvel, apesar dos agravos e limitaes decorrentes da doena, proporcionando medidas de conforto. Deve-se destacar a importncia da integrao da equipe multiprofissional com o grupo familiar, procurando identificar, entre os membros da famlia, aquele(s) indivduo(s) com melhor perfil para assumir o papel de cuidador. O cuidador, no contexto de cuidados paliativos, o individuo, geralmente membro da famlia, mas no obrigatoriamente, que assume todos os cuidados relacionados ao paciente no que se refere alimentao, higiene, curativos, apoio emocional, conforto, administrao das medicaes, entre outros cuidados bsicos. Esse indivduo, identificado como cuidador (que em muitos casos acaba abdicando de suas atividades pessoais), deve ser considerado como membro coadjuvante da equipe de cuidados paliativos, pois funciona como verdadeiro agente teraputico, fornecendo informaes indispensveis e servindo de ligao direta entre a equipe assistencial e o paciente.
Controle de sintomas
Com a progresso da doena, alguns sintomas tornam-se exacerbados e um manejo adequado torna-se indispensvel na teraputica a ser proposta, uma vez que os sintomas causam desconforto ao paciente e tambm afetam a famlia. As intervenes so necessrias para que se possa prestar o cuidado apropriado no tempo oportuno, de modo a promover o mximo de conforto e de qualidade de vida para o paciente com cncer.
Dor
A dor manifesta-se em 70% a 90% dos pacientes com doenas avanadas, sendo de grande intensidade em 25% a 30% dos casos. Pode ser causada diretamente pelo tumor (metstase ssea, invaso de nervos perifricos, plexos ou compresso da medula espinhal), ser resultante do tratamento (ps-cirrgico, incluindo a dor fantasma devido amputao, ps-quimioterapia e ps-radioterapia) ou por motivos no relacionados doena oncolgica (afeces metablicas, infecciosas, carenciais, degenerativas). Geralmente, os indivduos que experimentam a dor quando o cncer est fora de possibilidades de cura tm como fatores atenuantes as repercusses psicossociais relacionadas degradao da imagem devido a mutilaes, as perdas materiais, incapacidade laborativa, problemas afetivos e, principalmente, o medo do sofrimento e da morte. A equipe de enfermagem deve avaliar e registrar o quadro lgico dos pacientes em todas as modalidades de atendimento (ambulatorial, na internao hospitalar e na visita domiciliar), apli-
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cando escalas e questionrios, atentando para o comportamento e as expresses verbais e noverbais dos doentes. A estimulao do autocuidado e a orientao sobre as limitaes impostas pela dor so imprescindveis para atenuar o sofrimento do paciente. Proporcionar tcnicas no-farmacolgicas para o controle da dor, como: massagem, relaxamento, aplicao de calor e frio e reduzir a demanda de analgsicos, diminuindo drasticamente o foco de ateno doena. Finalmente, a orientao e o treinamento de cuidadores informais (familiares, amigos) garantem a continuidade do tratamento adequado.
Fadiga
A fadiga um dos sintomas mais prevalentes em cuidados paliativos. Ela favorece a manifestao de outros sinais e sintomas caractersticos, como por exemplo a depresso. Alm das questes fsicas, a fadiga pode estar relacionada aos aspectos cognitivo, emocional, espiritual e social. Essa caracterstica multifatorial torna a fadiga um sintoma duradouro em pacientes com cncer avanado. Portanto as medidas farmacolgicas e no-farmacolgicas devem ser implementadas a fim de manter a capacidade funcional do paciente, promover qualidade de vida e minimizar as perdas desnecessrias de energia, sempre que representarem benefcio efetivo para o paciente.
Dispnia
A dispnia um sintoma freqente no cncer avanado, provocando desconforto intenso, medo e ansiedade para a maioria dos pacientes e tambm representando a proximidade da morte, piorando o performance status e, conseqentemente, o prognstico. Em geral, a dispnia no paciente oncolgico ocorre na situao de desgaste metablico presente na sndrome de anorexia-caquexia, ascite grave, derrame pleural recorrente, alteraes gasomtricas, anemia, visceromegalias, metstases pulmonares, doenas neuromusculares e desequilbrio emocional, alm de outras co-morbidades que podem colaborar para a sua gravidade, como: insuficincia cardaca congestiva, asma, doena pulmonar obstrutiva crnica e insuficincia renal.
Alteraes cognitivas
As alteraes cognitivas podem constituir condio prvia doena incurvel ou ser conseqncia de efeitos indesejveis de algumas medicaes utilizadas, que interferem na ateno, percepo e memria. Qualquer perturbao em um desses critrios indica a presena da alterao cognitiva. Os principais quadros de alterao cognitiva no paciente com cncer em cuidados
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paliativos so: delrio, demncia, ansiedade e depresso. O estado cognitivo do paciente deve ser avaliado a fim de se captar precocemente qualquer alterao ou agravo.
Anorexia
A anorexia um dos sintomas mais comuns na doena oncolgica avanada, presente em 71% dos casos. Pode estar relacionada a alteraes do paladar e ao olfato, bem como s alteraes provenientes do centro regulador da fome no hipotlamo. A constipao e a obstruo intestinal, alm dos distrbios relacionados digesto e absoro dos alimentos, so fatores que provocam a perda do apetite e contribuem para o desenvolvimento da sndrome da anorexia e caquexia (SAC).
Constipao intestinal
A constipao intestinal um sintoma freqente em cuidados paliativos. Est relacionada a diversos fatores, tais como: reduo da ingesto de fibras e lqidos e imobilidade. Alguns fatores favorecem a constipao, dentre eles, as mudanas orgnicas decorrentes da presena do cncer avanado, em especial quando este compromete rgos abdominais, capazes de provocar compresso intestinal e conseqente subocluso intestinal, ou at mesmo o prprio trato gastrointestinal; e efeitos metablicos ou adversos de medicaes, como opiides e antidepressivos tricclicos ou compresso medular. importante estar atento ao hbito intestinal do paciente, bem como na avaliao da regio abdominal, promovendo adaptaes no dia-a-dia. Muitas vezes, necessrio o uso de laxativos, enemas ou supositrios. Essas medidas so preventivas e devem ser iniciadas na terapia farmacolgica com opiide, a ttulo de preveno da constipao intestinal.
Nuseas e vmitos
Nuseas e vmitos so sintomas comuns em cncer avanado e afetam diretamente a qualidade de vida do paciente. Para um controle eficiente, necessrio o reconhecimento de sua etiologia, uma vez que podem ocorrer devido ao tratamento com radioterapia ou quimioterapia, como conseqncia da doena avanada ou efeito adverso de outras medicaes utilizadas para controle de outros sintomas. Podem estar associados estase gstrica e s alteraes nos movimentos peristlticos. Nuseas e vmitos so comuns na hipercalcemia, agravando a desidratao e piorando o prognstico, muito comum nas metstases sseas. Com relao s medidas para controle, destacam-se dietas fracionadas, alimentos frios, ambiente teraputico, higiene oral adequada e uso de medicaes antiemticas.
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Aes de enfermagem
Leses fungides
Em cuidados paliativos, comum a presena de leses tumorais ulceradas, que, muitas vezes, comprometem a qualidade de vida do paciente por serem volumosas, exsudativas e, em alguns casos, elas apresentam dor, sangramento e odor ftido. O controle do odor e do exsudato, a manuteno do curativo limpo e seco externamente e a promoo de ambiente teraputico tranqilo, no qual o paciente sinta-se acolhido, so medidas essenciais para que ele possa se sentir confortvel.
Estomatoterapia em cuidados paliativos oncolgicos

A atuao da estomatoterapia em cuidados paliativos oncolgicos abundante, mas no muito diversificada. Melhor dizendo: o trabalho fica um pouco restrito, devido ao avanado estado clnico da patologia nos pacientes. Determinados procedimentos no so realizados, como por exemplo, a demarcao dos estomas, que so realizados em conseqncia de obstrues e por carcinomatose, sendo confeccionados em reas no acometidas pela patologia. Quanto ao tratamento de feridas e fstulas, que, em sua maioria, no iro cicatrizar, deve-se: - Tratar da pele periestomal ou perifistular. - Diminuir a exsudao. - Diminuir o odor. - Proteger a pele para no ocorrer aumento na rea atingida. O que se faz realmente uma adequao da tecnologia existente necessidade de cada cliente, lanando mo das coberturas e curativos existentes e pesquisando novos produtos para ajudar a minimizar as maceraes e dermatites oriundas das drenagens e exsudaes indefinidas.
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Controle da dor
Fazer anamnese detalhada do quadro lgico, incluindo localizao, qualidade, periodicidade da dor, fatores de melhora e piora, interferncias nas atividades dirias. Levar em considerao sua cultura, religio, experincias prvias com dor, grau de enfrentamento da doena e sentimentos relacionados, como raiva, medo, isolamento social, degradao da imagem corporal, entre outros (dor total). Explicar a quantificao da dor, atravs da Escala Visual Analgica (EVA), lembrando que a nica autoridade da dor o paciente, no subestimando suas queixas e nem projetando valores pessoais sobre elas. Explicar a importncia de relatar a qualidade da dor e outros sintomas associados para facilitar a elucidao da fonte lgica (nociceptiva, neuroptica ou mista). Orientar sobre a farmacoterapia, incluindo: mecanismo de ao das drogas, necessidade de seguir a prescrio mdica quanto dosagem e horrio da administrao, enfatizando os possveis efeitos colaterais e seu controle. Monitorar o paciente para avaliar a eficcia do tratamento e a necessidade de reajustar dosagens, implementar novos frmacos ou mesmo alterar a linha de tratamento para obteno de resultados satisfatrios.
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Terapia subcutnea ou hipodermclise

Pacientes em cuidados paliativos freqentemente apresentam condies que impossibilitam a manuteno adequada de nveis de hidratao e nutrio, necessitando, portanto, de vias alternativas para suporte clnico. Nesta fase avanada da doena a via intravenosa, muitas vezes, pode estar prejudicada, devido s condies clnicas do paciente, como a caquexia, a desidratao e a teraputica com agentes esclerosantes. A hipodermclise pode ser implementada como via alternativa em pacientes que necessitam de suporte clnico para reposio de fluidos, eletrlitos e medicamentos tanto no ambiente hospitalar quanto em atendimento domiciliar.
Conceito
A infuso de fluidos isotnicos e/ou medicamentos por via subcutnea denominada hipodermclise ou terapia subcutnea e tem como objetivo a reposio hidroeletroltica e/ou terapia medicamentosa.
Anatomia e fisiologia da pele

A pele, o maior rgo do corpo humano, responsvel por manter a integridade do corpo e proteg-lo contra agresses externas, absorver e excretar lqidos, regular a temperatura e metabolizar vitaminas, como a vitamina D, por exemplo. constituda por trs camadas: epiderme, derme e hipoderme (tecido subcutneo). A epiderme a camada mais externa, avascular, formada por quatro partes distintas: basal, espinhosa, granulosa e crnea. Sua funo principal a proteo do organismo e a constante renovao da pele. A derme a camada intermediria, formada por tecido fibroso, fibras de colgeno reticulares e elsticas. Possui ainda nervos e os anexos cutneos (glndulas sebceas, sudorparas e folculos pilosos), bem como vasos sangneos. A hipoderme a camada mais profunda e tem como principal funo o depsito nutritivo de reserva, que funciona como isolante trmico e proteo mecnica. Por ser dotado de capilares sangneos, o tecido subcutneo torna-se uma via favorvel administrao de fluidos e/ou medicamentos, uma vez que sero absorvidos e transportados por eles macrocirculao (observe a figura 102).
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Pele com plo
Pele glabra
Disco de Merkel Limite epiderme-derme Terminao nervosa livre Corpsculo de Meissner Receptor do folculo piloso Corpsculo de Pacini Corpsculo Derme Epiderme
Tecido subcutneo
de Ruffini
Figura 102 Anatomia da pele

Fonte: Bear, Connors e Paradiso (2002)
Indicaes para o uso da hipodermclise

As principais indicaes, para o uso da hipodermclise, a serem consideradas so: 1. Impossibilidade de ingesto por via oral Paciente em cuidados paliativos que apresente embotamento cognitivo, nuseas e vmitos incoercveis, obstruo do trato gastrintestinal por neoplasia. 2. Impossibilidade de acesso venoso Paciente cujo acesso venoso representa impossibilidade ou limitao para a administrao de medicamentos e fluidos como: flebites, trombose venosa e sinais flogsticos. 3. Possibilidade de permanncia do paciente em domiclio Por ser um mtodo seguro, sem graves complicaes e facilmente manipulado pelo paciente ou familiar/cuidador, est indicada a terapia subcutnea para o uso em domiclio.
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Contra-indicaes para uso da hipodermclise
As contra-indicaes para o uso da hipodermclise esto relacionadas aos distrbios de coagulao, edema, anasarca e risco severo de congesto pulmonar (ex.: Insuficincia Cardaca Congestiva e Sndrome de Veia Cava Superior).
Vantagens
1. Baixo custo Os materiais necessrios para a instalao da hipodermclise so relativamente pouco onerosos se comparados aos materiais utilizados em outros tipos de punes, conferindo baixo custo ao procedimento. 2. Possibilidade de alta hospitalar precoce
O manuseio simples e a fcil administrao possibilitam a alta precoce do paciente, j que o dispositivo pode ser manejado em domiclio pelo cuidador/familiar e/ou pelo prprio paciente aps treinamento pela equipe de enfermagem. 3. Risco mnimo de desconforto ou complicao local A utilizao da via subcutnea provoca um desconforto doloroso mnimo em alguns pacientes e traz menor grau de limitao pelas opes diferenciadas dos stios de puno (comumente distantes de articulaes). Alm disso, a infuso, aps ser iniciada, a qualquer momento, poder ser interrompida sem o risco de complicao, como por exemplo, a trombose de vaso. 4. Risco mnimo de complicaes sistmicas O risco de complicaes sistmicas, como a hiper-hidratao e a sobrecarga cardaca, mnimo e pode ser monitorado ao longo do perodo da infuso.
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Desvantagens
A hipodermclise apresenta limitaes nas situaes em que se deseja uma velocidade de infuso rpida e reposio com alto volume de fluidos. O volume dirio recomendado de 2.000 ml em 24 horas (1.000 ml por stio). Portanto no recomendada sua utilizao em casos de reverso de choque hipovolmico e desidratao severa. Outra limitao quanto necessidade de ajuste rpido de doses, pois a absoro pelo tecido subcutneo mais lenta do que pela via intravenosa para a maioria das medicaes.
Consideraes
Em terapia subcutnea, importante considerar que: Os fluidos so absorvidos por difuso capilar, por isso a absoro fica reduzida quando h comprometimento da irrigao no stio de infuso, como por exemplo, em presena de edemas e hematomas. As solues com extremos de pH (>2 ou <11) apresentam risco aumentado de precipitao ou irritao local. As solues com pH prximas neutralidade e solues isotnicas so melhor toleradas. Os opiides so, geralmente, bem tolerados. Pacientes em controle lgico se beneficiam da via subcutnea para as medicaes de resgate. Os nveis sricos de opiides por via subcutnea so comparveis aos por via intravenosa, o que proporciona segurana e eficcia na administrao desses frmacos.
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Farmacintica
Intravenous
Drug concentration in blood
Intramuscular Subcutaneous Oral
Time
Figura 103 Variao da concentrao do medicamento na corrente sangnea com o tempo
Fonte: Lllmann et al (2000)
O estabelecimento de esquemas posolgicos padres e de seus ajustes, em presena de situaes fisiolgicas, hbitos do paciente e algumas doenas, orientado por informaes provenientes da farmacocintica. Esta corresponde ao estudo do destino dos frmacos no organismo aps sua administrao. Como indicado na figura 103, medicamentos administrados por via subcutnea tm comportamento farmacocintico semelhante queles administrados por via intramuscular, atingindo, entretanto, concentrao srica menor, mas com tempo de ao prolongado. Estudos confirmam a capacidade de pr-drogas serem metabolizadas adequadamente e de seus metablitos ativos exercerem o efeito teraputico esperado, como a morfina, por exemplo. Antibiticos administrados por essa via tambm alcanam concentraes teraputicas na corrente sangnea.
Medicamentos tradicionalmente utilizados

Como j mencionado anteriormente, so melhor tolerados os medicamentos cujo pH ficam prximos neutralidade e que sejam hidrossolveis. Dentre o arsenal medicamentoso, existem alguns que tradicionalmente so utilizados pela via subcutnea: Clonidina, Clorpromazina, Dexametasona, Brometo de N-Butil, Escopolamina, Fenobarbital, Fentanil, Furosemida, Haloperidol, Insulina, Ketamina, Metoclopramida, Metadona, Midazolam, Sulfato de Morfina, Prometazina, Octreotide, Ondansetrona, Ranitidina e Tramadol (vide figura 104).
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importante ressaltar que, com os avanos cientficos nesta rea de conhecimento, outras medicaes tm sido estudadas a fim de ter o seu uso padronizado atravs da via subcutnea.
Medicamentos proibidos
Dentre os medicamentos incompatveis com a via subcutnea, esto: Diazepam, Diclofenaco, Eletrlitos no-diludos e Fenitona.
Como utilizar os medicamentos

Diluio: todos os medicamentos administrados pela via subcutnea devem estar na forma lqida e devem ser diludos em gua para injeo. Exceo: Ketamina, Octreotide e Ondansetrona, os quais devem ser diludos em soro fisiolgico 0,9%. Volume: a diluio deve ser de pelo menos 100%. Ex.: morfina 10 mg/ml, ampola de 1 ml, diluir em 1 ml de gua para injeo. Incompatibilidade: as interaes ocorrem entre soluto e solvente, soluto e soluto, soluo e recipiente. Algumas so visveis (precipitao ou alterao de cor) e outras invisveis, mas comprometem a eficcia do medicamento.
Figura 104 Tabela de compatibilidade de medicamentos para administrao por via subcutnea
Fonte: INCA (2002), VANCOUVER HOSPITAL & HEALTH SCIENCES CENTRE (2006)
544

Execuo da tcnica
Materiais necessrios (figura 105)
Soluo preparada para ser instalada (soro, medicaes). Equipo com dosador (ml/hora). Soluo anti-sptica. Gaze, luva de procedimento. Scalp 25, 27, 23 (tipo butterfly).
Seringas de 5 ml. SF 0,9% 1 ml. Filme transparente para fixar. Esparadrapo para datar.
Instalao da hipodermclise (figuras 106, 107, 108, 109, 110 E 111)
Explicar ao paciente sobre o procedimento. Escolher o local da infuso. Fazer anti-sepsia e a dobra na pele. Introduzir o scalp num ngulo de 30 a 45 (a agulha deve estar solta no espao subcutneo).
545
Fixar o scalp com o filme transparente. Assegurar que nenhum vaso tenha sido atingido. Aplicar a medicao ou conectar o scalp ao equipo da soluo. Datar e identificar a fixao. Obs.: O gotejamento para a infuso de soluo deve ser em torno de 60 a 125 ml/h, considerando as condies clnicas do paciente.
Escolha do stio de puno (observe a figura 104)
Regio do deltide. Regio anterior do trax. Regio escapular. Regio abdominal. Face lateral da coxa.
Figura 104 Locais adequados para puno subcutnea

Fonte: INCA (2002)
546

Cuidados de enfermagem
Monitorar o stio da puno quanto a: - Sinais de irritao local nas primeiras 4 horas: - Sinais flogsticos: edema, calor, rubor e dor. - Endurecimento. - Hematoma. - Necrose do tecido (complicao tardia). Monitorar o paciente quanto a: - Sinais de infeco: presena de febre, calafrio, dor. - Cefalia. - Ansiedade. - Sinais de sobrecarga cardaca (taquicardia, turgncia jugular, hipertenso arterial, tosse, dispnia). Fazer rodzio do stio de puno a cada 96 horas, respeitando a distncia de 5 cm do local da puno anterior. Considerar as caractersticas clnicas do paciente e ambientais. Aps a administrao de medicao, injetar 1 ml de SF 0,9% para garantir que todo o contedo do dispositivo foi introduzido no stio de puno. Se for observado edema local recomenda-se diminuir o gotejamento ou suspender a infuso.
547
Passo a passo

Figura 105 Material utilizado
Fonte: INCA / HCIV (2007)
Figura 106 Assepsia no local da puno


Figura 107 Realizao da prega subcutnea
Figura 108 Angulao e introduo do scalp na pele


Figura 109 Puno subcutnea
Figura 110 Fixao da puno com filme transparente

Figura 111 - Visualizao da puno subcutnea

Fonte: INCA /HCIV (2007)
549
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BASES DO TRATAMENTO

Procedimentos e cuidados especiais

Bases do tratamento Captulo 7

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

Bases do tratamento Captulo 7

Procedimentos e cuidados especiais

Princpios da cirurgia oncolgica

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

Bases do tratamento Captulo 7

Finalidades do tratamento cirrgico

Procedimentos e cuidados especiais

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

Bases do tratamento Captulo 7

Procedimentos e cuidados especiais

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

Bases do tratamento Captulo 7

Procedimentos e cuidados especiais

Bases do tratamento Captulo 7

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

Figura 69 Acelerador linear

Procedimentos e cuidados especiais

Figura 70 Aparelho para braquiterapia

Bases do tratamento Captulo 7

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

Mecanismos de leso celular

Procedimentos e cuidados especiais

Radiossensibilidade das clulas de mamferos

Bases do tratamento Captulo 7

Fatores que modificam a resposta tumoral

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

Bases do tratamento Captulo 7

Procedimentos e cuidados especiais

Resposta dos tecidos radiao

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

Bases do tratamento Captulo 7

Procedimentos e cuidados especiais

Quadro 50 Critrios de graduao da toxicidade aguda causada pelo tratamento radioterpico

Bases do tratamento Captulo 7

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

Bases do tratamento Captulo 7

Procedimentos e cuidados especiais

Figura 71 Grau I: eritema folicular moderado; epilao; descamao seca e hipercromia

Bases do tratamento Captulo 7

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

Bases do tratamento Captulo 7

Figura 73 Grau III: eritema rubro escuro, brilhante e doloroso; descamao

Figura 74 Grau IV: ulcerao; hemorragia; necrose

Procedimentos e cuidados especiais

ESCALA Toxicidade oral

Fonte: Organizao Mundial da Sade (1988)

Bases do tratamento Captulo 7

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

Bases do tratamento Captulo 7

Procedimentos e cuidados especiais

Protocolo de preveno de radiodermite

Protocolo de higiene oral da radioterapia

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

Bases do tratamento Captulo 7

Competncia do enfermeiro na radioterapia

Procedimentos e cuidados especiais

Aes de enfermagem para o paciente submetido teleterapia

Bases do tratamento Captulo 7