CLASE DE FARMACOLOGIA #1 DR.

DIEGO RINCON
TEMA: FRMACOS ANTIANMICOS

08-09-2010

Es un tema muy importante en nuestro medio porque hay distintas formas de anemias: anemia aplasica, hemoltica, sideroblastica y la que ms vemos en nuestro medio que es la debida a deficiencias; de hierro (microcitica hipocromica), de cido flico y vitamina B12 (megaloblastica o perniciosa). HIERRO Tenemos el contenido corporal de hierro esencial en mg/Kg, en hombres y mujeres; Hemoglobina: 31 mg/kg en el hombre y 28 mg/kg en la mujer, Mioglobina y enzimas (porque recuerden que el hierro sirve como cofactor enzimtico): 6 mg/kg en hombre y 5 mg/kg en mujeres. Es fundamental cuando se maneja al paciente anmico que no solamente se fije en la hemoglobina sino tambin en cuanto tiempo vaya a llenar las reservas; lo cual generalmente es de 2 a 3 veces el tiempo que se demora en alcanzar los niveles de hierro necesarios. (13 mg/kg en hombre y 4 mg/kg en mujeres) El hierro que entra por la dieta y llega a duodeno es en promedio 1 a 2 mg/da; es absorbido, se transfiere al plasma, a la transferrina y entonces en ella circulan 3 mg/da. Desde aqu el hierro se puede utilizar o almacenar; si se utiliza, se utilizan 300 mg en forma de mioglobina para el musculo y 300 mg en la medula sea (la encontramos en un adulto en esternn y la cresta iliaca posterosuperior) Cunto est circulando de eso que produce la medula sea en forma de hemoglobina? 1800 mg y esa es la gran importancia; ya despus de 120 das, el macrfago se encarga eliminar los glbulos rojos y reciclar esos 600 mg que tenemos en el sistema reticuloendotelial que van a empezar a circular a la transferrina y de ah a depositarse en el hgado en el cual si se almacena, se almacenan 1000 mg en el parnquima. Todo es un crculo, un proceso. Cunto se pierde? por descamacin, y otras perdida sanguneas, 1 a 2 mg/da; pero si ud tiene un pueblo en 60% de miseria donde su gran habitante es la Entamoeba o cualquier otro parasito, para ellos la perdida por da va a ser mayor, por lo cual el manejo de estos parsitos es fundamental para erradicar la anemia. Fjense que el hierro que ustedes se comen est en forma frrica, la cual es poco absorbible; es por eso que en el intestino existe una enzima que le cambia la valencia al hierro hacia la forma ferrosa cuya absorcin es ideal (es por eso todas las presentaciones que tenemos de hierro vienen como sulfato ferroso). Entonces para que el hierro que esta +3 pase a +2, en la superficie apical en la clula duodenal se necesita de una reductasa ferrica; a partir de all tenemos un transportador que se llama el DMT-1 (transportador duodenal de hierro) por el cual desde el hierro ferroso es internalizado a las clulas duodenales. La ferritina atrapa ese hierro y lo pasa a la superficie basolateral de las clulas duodenales donde existe un transportador basolateral que lo externaliza para que en presencia de una hephaestina se vuelva a cambiar la valencia. En ultimas es all donde se absorbe el hierro para ser introducido al plasma para ir en forma de trasnferrina a otro lugar. Causas de deficiencia de hierro:

1) Absorcin inadecuada: porque hay una pobre biodisponibilidad como por ejemplo cuando alguien toma hierro si este esta muy compactado no se absorbe; porque se consumen anticidos ya que recuerden que las valencias similares tienden a chocar y por lo tanto disminuye la absorcin (as tambin el pH gstrico alto); porque hay exceso de fibra, tannina, phytatos; porque hay competicin con otros metales entre los que estn el cobre y el plomo (el cual colorea o mancha la piel o los dientes); porque hay reseccin de intestino, enfermedad celiaca, enfermedad intestinal inflamatoria o defecto del enterocito intrnseco. 2) Perdidas aumentadas: gastrointestinales (epistaxis, varices esofgicas, gastritis, ulceras y tumores, divertculo de Meckel, parasitosis, hemorroides (sobre todo en seoritas con mucho estrgeno que hacen estreimiento); genitourinarias (hemorragias, cncer, infecciones crnicas); pulmonares (hemosiderosis); trauma, flebotomas excesivas como por ejemplo por amplias donaciones de sangre y malformaciones vasculares grandes. Fjense porque es importante conocer la prevalencia de la deficiencia de hierro en un pas como el nuestro, y es que resulta que en nuestro medio tenemos 20 40% de prevalencia en lactantes y embarazadas a diferencia de los gringos que tienen un 0.2 0.3% de prevalencia. De que va a depender el manejo de ellos? de la gravedad, de la causa, de otras enfermedades presentes y de la tolerancia; aqu es importante saber que al tomar hierro uno debe saber que a cualquier hora da intolerancia gstrica importante por lo que uno siempre debe recomendar que se tome inmediatamente despus del almuerzo. Presentaciones de hierro: 1) Orales: sales ferrosas dentro de las cuales tenemos el sulfato ferroso; vienen en pequeas pepas y en capsulas que las mezclan con acido ascrbico (que mejora la absorcin del hierro) o cido flico. La dosis de hierro fjense es de 2-3 mg/kg; si ud quiere hacer el balance ud ya sabe que el hierro viene 2-3 mg/Kg y cuando viene en forma de sulfato ferroso el hierro es el 20% del peso y viene en pepas de 800 mg uds ya saben que el 20% son 160 mg los cuales son hierro elemental. 2) Parenterales: este hierro solo lo van a usar en la UCI. Fjense como se hace el clculo: (peso del pacientex3) x (15Hb paciente). Cuando se aumenta la dosis baja la absorcin Que indica esto? que a medida que se absorbe, se guarda y pues por tanto se absorbe menos. Cuando usted inicia el manejo, por semana se recupera 1 gr, entonces Cunto tiempo tengo que manejar un paciente con hemoglobina de 9, si el promedio entre ustedes as sean hombre o mujer est entre 15 y 16? Si ud lo quiere llevar a 14 Cuantas semanas son? 5 semanas para la hemoglobina, PERO para las reservas necesita por lo menos otros 2 meses y medio por lo que ese paciente mnimo se tiene que trazar por 3 a 4 meses mnimos para poder decir que los niveles de hemoglobina y hierro se pudieron alcanzar. Los efectos secundarios son indiscutiblemente gastrointestinales; cuando ud se intoxica con hierro tenemos esto, la desferoxamina, una de las pocas sustancias que sirven de antdoto (Cual es otra que ya vimos? la atropina). Aqu tenemos algunas presentaciones que son orales y/o parenterales de HIERRO como lo son el sulfato ferroso, el ferinsol, el herrex ( el herrex-fol viene con acido flico y es por tanto una de las mejores presentaciones), el yectofer y el inferon (que son parenterales). Aqu no aparece el anemidox

que es otra presentacin que trae sulfato ferroso, acido ascrbico y flico y viene en capsulas de granulos grandes y de liberacin sostenida. VITAMINA B12 Requerimientos mnimos: 1-2 ug/da, eso s, para toda la vida y se coloca dosis mensual. Recuerden que la vitamina B12 es una vitamina hidrosoluble e ingresa por la dieta y que para asimilarla (o activarla) necesitamos del factor intrnseco del estomago; una vez activada entre ambos hacen que se produzca un factor de liberacin y que se va a ir en forma de transcobalamina IIvitamina B12 a las siguientes rutas: 1) Al hgado en forma de reserva 1-10 mg. Desde el hgado se secretan 3 ug/da en bilis de cobalamina; es por esto que es fundamental tener indemne la funcin heptica. 2) A los tejidos y all ya como vitamina B12 ser trabajada sobre todo a nivel de protena muscular. 3) La transcobalamina II puede ser tambin transformada en transcobalamina I o III con el complejo Vitamina B12. Por qu es importante la vitamina B12? la deficiencia de esta lleva a presentar anormalidad en la replicacin del DNA por lo tanto se tendr incapacidad para la divisin nuclear. La vitamina B12 es esencial para la mielinizacion del SNC y la usan tanto las clulas de Schwann como los oligodendrocitos para renovacin de mielina, por lo que su deficiencia va a culminar en un dao irreversible del SNC. Si se pudiera determinar vitamina B12 en plasma las concentraciones serian de 200-900 pg/ml. Cmo se trata su deficiencia? dosis de 100-1000 ug/da por 5-10 das y despus se contina con 100200 ug/mes, es decir, que en trminos generales eso es lo que uno deja para toda la vida de sostenimiento. Se aplica intramuscular glteo. Los nios manejan 100 ug/da por 10 das y posteriormente se 50-100 ug/mes; generalmente nios menores de 2 aos se colocan 50 y mayores de 2 aos se manejan como adultos. Algo fundamental de estas vitaminas es que por ser hidrosolubles no se acumulan. Como efecto secundario tenemos la hipersensibilidad. En cuanto a las interacciones tenemos el Cloranfenicol que es considerado antagonista hematopoytico (sndrome del nio gris y anemia aplsica) y el Omeprazol que bloquea la bomba de protones, de tal forma que eleva el pH disminuyendo as la absorcin de los acidos y sobre todo de la vitamina B12. En que presentaciones viene? el Iloban que viene en ampollas de 1 ml/1000 ug y el Decamil B12 que viene en la misma concentracin en forma de hidroxicobalamina. Se aplican 0,1 ml. ACIDO FOLICO Requerimientos diarios: 25-50 ug/dia y en embarazadas y lactantes aumenta miren a 100-200 ug/da. El acido flico est presente en muchos alimentos; los folatos de los alimentos vienen en forma de poliglutamato por lo tanto se absorben en intestino delgado y se transportan en forma de metil tetra hidrofolato a los tejidos. Qu va a pasar con la deficiencia? la concentracin normal de folatos en plasma es 4-20 ng/ml. Qu situaciones provocan la deficiencia? enfermedades del intestino delgado, el alcoholismo, las anemias hemolticas y frmacos inhibidores de la tetrafolato reductasa como las sulfas. Cmo se debe tratar? dosis de 0.25-1 mg/da esto es lo que aportan todos los fcos que ya les nombre como el herrex fol. Viene en las siguientes presentaciones: cido flico tabletas x 1 mg, cido folico-leucovorin, herrex-fol

que tiene 100 mg de hierro y 350 mg de cido flico; este ltimo es muy bueno en las mujeres embarazadas. Interacciones con difenilhidantoinas (fanitoina), antifolatos como el trimetoprim, TMTP, pirimetamina y el metrotexate. Usos en dficit nutricional, sndrome de mala absorcin, infeccin crnica, uso de frmacos antifolato y como uso profilctico en la mujer embarazada; los depsitos de cido flico se normalizan en 3-4 meses. En embarazadas se debe usar durante todo el embarazo y 6 meses postparto porque hay que recuperar lo que cogi el vampirito ms lo que perdi la mam. ERITROPOYETINA Cuando la usamos? en la UCI, tambin en pacientes renales en la unidades de hemodilisis. Cuando se produce la eritropoyetina? en la hipoxia del intersticio y la corteza renal. Uso solo va parenteral. EV la VMB es de 4-12 horas y dura el efecto 2-3 das y SC la BD es del 5-10%, la VMB es de 18 horas y dura 4 das. La eritropoyetina aislada es metabolizada en el hgado y solo se elimina el 3% son cambios en la orina. Cmo acta? es un factor de diferenciacin de la maduracin de la serie roja, es el que va a promover la formacin de la serie roja; si se utiliza a altas dosis es mitgeno; se une a receptores de membrana, se internaliza y aumenta sntesis de ARN y eritropoyesis, ya que al tener ms eritrocitos se va a tener mayor transporte de oxgeno. Los estmulos para la produccin de eritropoyetina son la anemia, insulina, citokinas y los estrgenos y fuera de eso por otra va esta la hipoxia, la hipoglicemia, las especies de oxigeno reactivo, el incremento del Ca intracelular y la despolarizacin neuronal intensa; todo esto activa la cascada de las caspasas lo que activa fagocitos, macrfagos y la microglia por lo que fjense todo lo que puede pasar cuando se le va la mano con la eritropoyetina. Usos clnicos: 1) Paciente anmico por falla renal crnica en dosis de 50-70 UI/Kg 3 veces por semana (interdiario) de forma inicial; una vez se llega a la hemoglobina de 10-11 g/dl en la cuarta semana se continua con dosis de 25-75 UI/Kg 3 veces por semana. 2) Prematuros extremos (peso menor a 500 o 600 gr), artritis reumatoide, en Cncer y SIDA} 3) Anemia del deportista por aumento de volumen plasmtico. Efectos adversos: HTA en un 33%, sndrome gripal, empeora la falla renal crnica, puede provocar trombosis de la fistula arteriovenosa, y dficit de hierro de forma ferrosa (Fe +2). En qu se est trabajando actualmente? la fuente de la eritropoyetina son el rion y el hgado; las clulas blanco de su accin son las unidades formadoras de colonias de eritrocitos. Tenemos otros factores de crecimiento hematopoytico como lo son los factores estimulantes de colonias de granulocitos, de monocitos, de granulocitos y monocitos y la interleucina 3. Todos ellos son ms utilizados en algunas latitudes que en nuestro medio a menos que el paciente tenga un compromiso muy serio y tenga los medios para adquirirlos.