AUTORIZACIN PARA PARTICIPAR EN EL PROCESO DE SELECCIN PARA CAMPUS CIENTFICOS DE VERANO 2011

Referencia de la solicitud Yo, D./D.________________________________________________________________ con NIF___________________________ y madre/padre/tutor-a (tachar lo que no proceda) autorizo a mi hijo/a _________________________________________________________ con NIF ___________________________ y alumno/a de____ curso de ___________ en el colegio/instituto______________________________ de

___________ (poblacin) a participar en el proceso de seleccin para el programa Campus Cientficos de Verano, en los proyectos indicados a continuacin: OPCIN 1 Campus: Proyecto 1: Proyecto 2: Proyecto 3: Proyecto 4: OPCIN 2 Campus: Proyecto 1: Proyecto 2: Proyecto 3: Proyecto 4:

OPCIN 3 Campus: Proyecto 1: Proyecto 2: Proyecto 3: Proyecto 4:

OPCIN 4 Campus: Proyecto 1: Proyecto 2: Proyecto 3: Proyecto 4:

OPCIN 5 Campus: Proyecto 1: Proyecto 2: Proyecto 3: Proyecto 4:

Para lo cual, firmo la presente, en

de 2011

Firma del padre/madre/tutor-a

Declaracin responsable
La presentacin de este formulario supone la declaracin de conocimiento y compromiso de cumplimiento de los requisitos que establece la convocatoria y de la veracidad de las declaraciones y datos contenidos en el formulario e informacin aportada a la FECYT.

Instrucciones: Una vez cumplimentado, este formulario deber ser adjuntado en la aplicacin por el/la alumno/a debidamente firmado y referenciado con el nmero que en el momento de la inscripcin on-line se le facilit. Asimismo, podr ser enviada por correo postal a la siguiente direccin: Fundacin Espaola para la Ciencia y la Tecnologa Programa Campus Cientficos de Verano c/ Pedro Teixeira, 8 2 planta 28020-Madrid

Nota: No se admitir ningn documento que no est debidamente firmado por los padres/tutores legales del menor.

De acuerdo a lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de carcter personal, se informa a los interesados de la inclusin de sus datos de carcter personal en un fichero automatizado del que es titular la Fundacin Espaola para la Ciencia y la Tecnologa, y que tiene por finalidad coordinar y difundir las actividades desarrolladas en el marco de esta iniciativa. Asimismo, se le informa de sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, que podr ejercer dirigindose a la sede de la FECYT, sita en C/ Pedro Teixeira 8, planta 2, 28020 Madrid.