ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

C DENGAN FLU
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Keperawatan Dasar II

Oleh Septianingtyas G2B009053

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2010

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. C DENGAN FLU

PENGKAJIAN
A. B. Tanggal/ Jam Pengkajian IDENTITAS Nama Umur Tanggal lahir/umur Alamat Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan terakhir Penanggung biaya Status perkawinan : Nn. C : 19 tahun : 11 September 1991/ 19 tahun 1 bulan : Tembalang, Semarang : Perempuan : Mahasiswa : SMA : Tn. S : Belum kawin : 23 Oktober 2010/ 08.30WIB

Identitas Penanggung Jawab Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan : Tn. S : Tidak diketahui : Wiraswasta : SD

Keluarga terdekat yang segera dihubungi Nama Pekerjaan Alamat No. Telp : Nn. S : Mahasiswa : Tembalang, Semarang : 085729799947 Hubungan : Saudara

C.

RIWAYAT KESEHATAN 1. Penyakit sekarang : Sudah 2 hari klien merasa tidurnya kurang nyenyak, susah dan sakit untuk menelan, jika diberi skala 1 sampai 10, rasa sakit menelan ada pada skala 4, klien mengalami susah bernapas karena ada sputum di saluran pernafasan, klien merasa pusing. 2. Penyakit terdahulu : alergi terhadap telur 3. Diagnosa medis : Keluhan utama : susah bernapas 4. Pernah operasi : Tidak 5. Alergi : iya (makan telur, tubuh jadi gatal-gatal) 6. Gaya hidup Merokok : Tidak Minum alkohol : Tidak

D.

GENOGRAM

Keterangan : : Nn. C (klien) : Laki-Laki : Perempuan : Tinggal serumah : Sudah meninggal : Vertigo : Asam urat

Penyakit Klien mengatakan bahwa tidak mempunyai riwayat penyakit, asma, hipertensi, diabetes mellitus dan anemia dalam keluarga. Namun ibu klien menderita asam urat dan bapak klien menderita sakit kepala vertigo.

E.

PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE) Kesadaran TTV : Komposmetis, GCS : 14 : Suhu tubuh 370 C, TD 110/90 mmHg, N 86x/mnt, RR 16 x/ menit Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam tidak mudah rontok simetris, rambut hitam, persebaran merata, tidak ada lesi di kullit kepala Mata Hidung Telinga Mulut : Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik : tidak bersih, lembab, ada sekret (-) : Pendengaran baik, serumen sedikit : mukosa bibir kering, gigi berwarna putih, ada karang gigi, jumlah gigi lengkap Leher Paru - paru I Pa Pe Au : Bentuk simetris, ekspansi maksimal, nafas teratur. : Fremitus kanan = kiri : Sonor kedua lapang paru : Suara dasar vesikuler : tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid

Jantung I Pa Pe Au Abdomen I Au Pa Pe Genetalia Neurologis Ekstrimitas : datar : bising usus (+), 9 x/menit : hepar tak teraba, supel : timpani : tidak terkaji : Tidak ada kelainan : Atas: konjungtiva anemis (berwarna merah muda pucat) edema (-) Bawah: edema (-), varises (-) : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di SIC V : Pekak : detak jantung teratur dan cepat

F.

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA 1. Kebutuhan Sirkulasi dan Oksigen Tekanan darah : 110/90 mmHg Suhu : 37oC Nadi : 86x/menit Irama : cukup cepat Pernapasan : 16x/menit Irama : cepat

 Kedalaman Sesak napas Sianosis Batuk Ekstremitas dingin Sianosis Edema Nyeri dada

: tidak terlalu dalam, dangkal : tidak : tidak : tidak : : tidak : tidak : tidak

2. Kebutuhan Nutrisi BB : 50 cm TB : 158 cm Makan : frekuensi 3 x/hari Bentuk makan : nasi Nafsu makan : baik Dispagia : tidak Kondisi gigi : lengkap Apakah BB turun atau tambah dalam 3 bulan terakhir: ya, turun 2kg 3. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit Minum : sedikit Perasaan haus : ya Mukosa mulut : banyak Turgor kulit : normal ( saat ditekan/dicubit kulit kembali pst semula dlm waktu kurang lrbih 2 detik) Kelemahan : tidak Edema : tidak 4. Kebutuhan Eliminasi Kebiasaan BAK : 4 x/hari Anuria : tidak Disuria : tidak Poliuria : tidak Nokturia : tidak Oliguria : tidak Inkontinensia urin : tidak Kebiasaan BAB : 1 hari sekali

 Terakhir BAB tanggal : 22 Oktober 2010 Diare : tidak Warna : kuning Konstipasi : tidak Obat pencahar : tidak 5. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat Kebiasaan olahraga : tidak Merasa mudah lelah atau lemas : ya Bila melakukan aktivitas terjadi : pegal, kepala pusing Keterbatasan ROM : tidak Perubahan gaya berjalan : tidak Kontraktur : tidak Pernah mengalami trauma : ya Kebiasaan tidur malam : 5 jam Obat tidur : tidak Insomnia : tidak Terbangun di malam hari : tidak Tidur tidak puas : tidak Mengantuk : ya Letargi : tidak 6. Kebutuhan Rasa Nyaman Melaporkan nyeri Respon ekspresif Posisi mengurangi nyeri

: iya (nyeri saat menelan) : nafas panjang : tidur dengan posisi semifowler

7. Kebutuhan Rasa Aman Imunosupresi Imunisasi Leukopenia Penggunaan alat bantu gerak Penurunan kesadaran Gangguan menelan Terpasang alat bantu Keracunan

: tidak : hepatitis : tidak : tidak : tidak : ya : tidak : tidak

8. Kebutuhan ADL Mandi : mandiri Berpakaian : mandiri Makan : mandiri Toileting : kamar mandi Transfering : mandiri 9. Kebutuhan Emosional Wajah tegang Kontak mata buruk Bingung Kerusakan perhatian Menyukai semua bagian tubuh Kehilangan bagian tubuh Perasaan tidak mampu Perasaan tidak berharga Mengkritik diri sendiri Penanganan stres Perasaan stres akhir ini Perasaan dan cara atasi stres Dukungan ketika stres Perasaan sedih

: tidak : tidak : tidak : tidak : ya : tidak : tidak : tidak : tidak : menyanyi, nafas panjang : khawatir, takut : berdoa, mendengarkan musik : keluarga, sahabat : tidak

10. Kebutuhan Penyuluhan Pengetahuan tentang penyakit : tahu Pengetahuan tentang tindakan medis : tahu Pengetahuan tentang obat : tahu (sedikit) Keinginan untuk melaksanakan program terapi pencegahan penyakit : tidak 11. Kebutuhan Persepsi Sensori Penglihatan : baik Menggunakan kaca mata : tidak Pendengaran : baik Alat bantu dengar : tidak

Penciuman Pengecapan Perabaan

: baik : baik : baik

12. Kebutuhan Komunikasi Berbicara : Lancar Pembicaraan : Koheren Disorientasi waktu : Tidak Disorientasi tempat : Tidak Disorientasi orang : Tidak Menarik diri : Tidak Tidak komunikatif : Tidak Apatis : Tidak Merasa aman dimasyarakat: ya 13. Kebutuhan Spiritual Agama Kegiatan beribadah sehari-hari 14. Sosial Ekonomi Pekerjaan Jumlah penghasilan perbulan Asuransi kesehatan

: Kristen : Ibadah pagi di gereja, berdoa

: Mahasiswa :: Tidak

DIAGNOSA
ANALISA DATA No Tanggal / Jam Data Masalah 1 23 Oktober Ds : Kurang istirahat 2010 a. Klien merasa mudah Jam 09.00 WIB capek Etiologi Tidur sehat kurang adekuat TTD

b. Klien merasa pusing, penglihatan kabur Do : a. Klien terlihat lelah b. Klien terlihat tidak dapat berkonsentrasi c. Klien terlihat mengantuk (menguap) 23 Oktober Ds : 2010 a. Klien merasa haus Jam 09.15 WIB b. Klien merasa lemas Do : a. Nadi : 86x/menit b. TD : 110/90 mmHg c. Urin berwarna kuning keruh d. Klien terlihat lemah 23 Oktober Do : 2010 a. Klien merasa Jam 09.30 WIB tenggorokannya sakit menelan b. Klien merasa susah bernafas Ds : a. Pernapasan : 16x/menit b. Nadi : 86x/menit c. Bibir tampak kering dan pecah-pecah

Klien tidak mau Intake minuman minum karena kurang tenggorokan sakit pada saat menelan

Jalan nafas dan Terdapatnya saluran tenggorokan sekret pada jalan tidak efektif nafas

PERENCANAAN
No 1 Tujuan dan Kriteria Hasil Jalan nafas TIU : dan saluran Klien mengalami tenggorokan jalan nafas dan tidak efektif saluran Diagnosa Intervensi Rasionalisasi TTD

a. Kaji frekuensi / a. Takikardia/peningkata kedalaman n gelisah dapat pernafasan dan mengindikasikan gerakan dada terjadinya

berhubungan dengan terdapatnya sekret pada jalan nafas

tenggorokan efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 8 jam dengan kriteria hasil : a. Klien tidak sakit lagi saat menelan b. Terdapat pengeluaran sekret dari hidung dan mulut mengalami

b. Bantu klien batuk hipoksia/pengaruh secara efektif terhadap pernapasan. c. Auskultasi suara b. Suara whezzing napas, catat mengindikasikan adanya suara terdapatnya wheezing sekret/mukus pada d. Klien minum air jalan napas. hangat c. Cairan (khususnya hangat) memobilisasi dan mengeluarkan sekret

Cairan kurang Klien dari kebutuhan tubuh berhubungan

keseimbangan masukan keluaran setelah dan cairan dilakukan

dengan intake tindakan minuman kurang keperawatan 1x24

jam dengan kriteria hasil : a. Urin berwarna kuning cerah b. Bibir kering tidak dan

pecah-pecah

klien a. Membantu memperkirakan banyak minum kebutuhan penggantian cairan, pemasukan air, terutama air cairan harus diimbangi hangat dengan keluaran cairan melalui urin dan b. Ukur pemasukan kehilangan tak kasat dan pengeluaran mata seperti keringat dibatasi cairan secara b. Klien pemasukan dalam akurat upaya mengontrol gejala urinaria c. Dorong homoestatik, pemasukan oral pengurangan cadangan dan peningkatan resiko berdasarkan dehidrasi kebutuhan c. Penurunan BB waktu pengukuran yang tepat individu adalah pengukuran ultrafiltrasi dan pembuangan cairan a. Anjurkan a. Berikan a. Lingkungan yang lingkungan tenang istirahat dan memungkinkan bagi batasi aktivitas klien untuk

Kurang tidur berhubungan dengan tidur sehat kurang

Klien dapat tidur dengan sehat seteah dilakukan tindakan keperawatan 1x24

adekuat

jam dengan kriteria hasil : a. Klien tidak terlihat mengantuk b. Klien dapat berkonsentrasi dengan baik c. Klien tidak mengalami kelemahan

sesuai kebutuhan beristirahat dan tidur b. Kaji pola tidur b. Berbagai faktor dapat dan catat meningkatkan perubahan dalam kelelahan yang proses berpengaruh pada berpikir/berperil kualitas tidur aku c. Dapat menurunkan c. Berikan tindakan energy dalam saraf yang membuat yang selanjutnya klien nyaman, meningkatkan seperti masase relaksasi

IMPLEMENTASI
No 1 Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Proses 23 Oktober Jalan nafas dan saluran 1. Mengkaji Ds : 2010 tenggorokan tidak frekuensi/kedala Klien kooperatif Jam 11.30 efektif berhubungan man pernapasan Do : dengan terdapatnya dan gerakan dada a. Frekuensi napas sekret pada jalan nafas 15x/menit b. Tidak terlihat penggunaan otot bantu pernafasan c. Gerakan dada simetris 23 Oktober 2010 Jam 13.00 2. Membantu klien batuk secara efektif Ds : Klien merasa canggung Do : a. Warna sputum bening b. Tidak ada napas cuping hidung TTD

23 Oktober 2010 Jam 15.00

3. Memberi minum hangat

klien Ds : air Awalnya menolak,

klien setelah

diberi pengertian klien menerima Do :

EVALUASI
No
1

Diagnosa Jalan nafas dan saluran S : tenggorokan tidak efektif a. berhubungan dengan b. terdapatnya sekret pada c. jalan nafas O: a. b. c. d. A: a. P: a. b.

Evaluasi Hasil Klien merasa canggung Klien kooperatif Awalnya klien menolak, setelah diberi pengertian klien bisa menerima Frekuensi pernapasan 15x/menit Warna sputum bening Gerakan dada simetris Bibir tidak kering Masalah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi Pertahankan efektifitas jalan napas

TTD