02/09/2011

PRONTURIO Importncia de registrar as informaes obtidas no pronturio:

Assegurar que todos os profissionais possam estar a par dos procedimentos aplicados ao paciente; Envolve toda a equipe para maior colaborao e alcance do objetivo esperado.

Em relao Nutrio:
Ajuda a assegurar que o cuidado nutricional ser relevante, completo e efetivo pois identifica problemas e estabelece critrios para avali-los; Permite que toda a equipe tome conhecimento das razes para o cuidado nutricional e os meios pelos quais ser oferecido;

Os dados relatados pelo paciente ou familiar.

Subjetivo Objetivo Anlise Plano ou Prescrio

Dados comprovados: exames bioqumicos, medidas de peso, estatura... OBJETIVO

Componentes da Avaliao, Diagnstico e Prescrio Nutricional:

Histrico

Interpretao do estado nutricional, frmulas avaliadas... Nome, sexo, idade, Estado Civil. Filhos, procedncia, profisso; Quem encaminhou; Motivo da internao, atendimento ambulatorial / Sintomas clnicos e quanto tempo esto presentes; Doenas secundrias; Medicao utilizada;

Orientaes fornecidas, valor da dieta entregue...

S U B J E T I V O

02/09/2011

Avaliao Global Subjetiva Anamnese Alimentar Avaliao Dados (Peso, estatura, CB, Circ. Cintura, Circ. Quadril
SUBJETIVO E OBJETIVO O B J E T I V O

Tabagismo e/ou etilismo, quanto tempo; Sintomas gastrointestinais: Naseas, Vmitos... Hbitos intestinais; Houve alterao do peso? Alergia e/ou intolerncia; Consumo hdrico;
S U B J E T I V O

e DCT) e Exames Laboratoriais; Indicadores IMC, % CMB, %DCT; %CB; CLT, ICA, BN e outros indicadores Classificao dos indicadores Sempre com o autor e ano utilizados; Apontar resultados dos exames. Diagnstico nutricional Classificao do paciente Calculo das necessidades Calcular o VET e PTN, outros, se modificados ou necessrios;
A N L I S E

Exemplos:
Prescrio Prescrever o tipo de dieta oferecida ao paciente, adaptando as modificaes necessrias. Indicao da caracterstica dos nutrientes. Contemplar a prescrio mdica, ou fazer a sugesto da dieta adequada ao mdico se for diferente da existente; Dieta por via oral de consistncia pastosa, com volume diminuido e fracionamento aumentado, hipercalrica, hiperproteca, normoglicdica, normolpidica, normocelulsica, rica em ferro, adequada em vitaminas A, C, E, D, B9 e B12, e minerais como sdio, clcio, zinco, selnio potssio e magnsio. Ingesto hdrica adequada. Dieta normocalrica, normoglicdica, normocelulsica, levemente hiperproteica e hiperlipdica, adequada em cido flico, clcio, ferro, magnsio, vitamina A, B12, C, E, selnio, tiamina e zinco. SNE de localizao duodenal com gotejamento contnuo por bomba de infuso, volume total dirio de 1500 mL, velocidade de 75 mL por hora, totalizando 20 horas de alimentao com 4 horas de descanso.

1 Avaliao S = Realiza a anamnese alimentar Paciente com / sem intolerncia alimentar Com / sem alergia alimentar Alteraes na deglutio e/ou mastigao e/ou digesto Apetite preservado ou no Aceitando ou no a alimentao oferecida Com / sem nuseas, vmitos ou diarria Hidratao Hbito intestinal Diurese Peso Usual Peso Desejado

O = Avaliao Nutricional Altura Peso Atual /Peso Ideal Dobras, circunferncia % PP e tempo; CB e %CB; DCT e % DCT; CMB e % CMB; IMC Anlise Classificao (autor/ano)

Diagnstico Nutricional

02/09/2011

Necessidades Nutricionais:
Avaliao Global Subjetiva (anexar o formulrio no pronturio) Classificao (autor/ano) Dados bioqumicos CLT, ICA, BN Classificao Dados laboratoriais Ht, Hb, TG... (referenciados) Anlise da Composio corporal (Bioimpedncia) Diagnstico Nutricional Atual: Risco Nutricional:
( ) Sem risco ( ) Baixo Risco ( ) Mdio Risco ( ) Alto Risco

Dieta: Oral Evoluir VET, macro e micronutriente e fracionamento

Enteral Evoluir VET, Macro e Micronutrientes, com ou sem Fibras, Relao Kcal no protica/gN; densidade calrica; Osmolaridade (quando acessvel); Volume, fracionamento. P ou C = Paciente recebendo dieta...... dieta com.... ou Sugiro

Nvel Assistencial:
( ) Nvel 1 ( ) Nvel 2 ( ) Nvel 3

Exemplo de Formulrio:

Acompanhamento S = Idem a primeira visita (somente os dados que modificam) O Peso atual Alterao peso/tempo (%PP) Alterao do nvel assistencial Outras medidas Antropomtricas Dieta: Evoluir em pasta todos os dias (se enteral) ou a cada 3 a 7 dias conforme a necessidade. A Diagnstico Nutricional P Mantida a dieta ou alterado Em acompanhamento Orientao de alta hospitalar

O acompanhamento do paciente ser estabelecido conforme protocolo de nvel assistencial (em anexo) onde: Nvel 2 3 a 4 dias Nvel 3 48 horas Quando no houver medidas antropomtricas, avalia-se com os demais critrios e avaliao subjetiva e evoluir em pasta. OBS: Quando o formulrio for realizado pelo estagirio, ele assina como executor e o Nutricionista como responsvel.

02/09/2011

EXEMPLO DE SOAP
S: paciente lcido, comunicativo, refere estar emagrecendo e no estar se alimentando, devido a inapetncia e dores com a prtese dentria. O: peso de 50Kg , estatura de 1,68m, CB:21cm, DCT: 8mm. IMC 17,71 Kg/m2 A : Desnutrio grau 1 (autor/ano), CB e DCT classificadas depleo de massa muscular e adiposa (autor/ano). P: Dieta de 1.800 Kcal, pastosa, hipercalrica, normoglicidica, hiperproteica, orientaes para alimentao pastosa, fracionamento....

Cuidados no preenchimento do SOAP:

Colocar a data. No borrar / rasurar. No deixar espao (linhas). Assinar e carimbar aps escrever a evoluo do paciente.