TUBERKULOSIS KUTIS

Rachmandhika Dewantoro, S.Ked

I. PENDAHULUAN

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi granulomatosa kronis yang disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberculosis. Jalan masuk kedalam tubuh biasanya melalui inhalasi, atau yang pada umumnya adalah dengan meminum susu sapi yang tidak dipasteurisasi. Tuberkulosis telah dan masih menjadi masalah kesehatan di dunia hingga saat ini. Tuberkulosis merupakan suatu penyakit infeksi yang berefek pada paru paru, kelenjar getah bening, tulang dan persendian, kulit, usus dan organ lainnya. Salah satu dari jenis tuberkulosis ini adalah tuberkulosis kutis.1 Seperti halnya tuberkulosis paru, tuberkulosis kutis terutama terdapat di negeri yang sedang berkembang. Faktor predisposisi terjadinya tuberkulosis kutis diantaranya adalah kemiskinan, gizi kurang, penggunaan obat-obatan secara intravena, dan status imunodefisiensi. Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini sering terkait dengan faktor lingkungannya ataupun pekerjaannya. Tuberkulosis kutis menyerang tanpa memandang jenis kelamin dan umur. Tetapi, insiden terbanyak terjadi antara dekade 1-2.1,2 Bentuk-bentuk yang dahulu masih terdapat sekarang telah jarang terlihat, misalnya tuberkulosis kutis papulonekrotika, tuberkulosis kutis gumosa, dan eritema nodosum.2 Pada pengobatan TB kutis, khemoterapi merupakan pengobatan pilihan, Pengobatan tuberkulosis kutis tefdiri atas kom-binasi: INH, rifampisin, ethambutol atau streptomisin. Lama pengobatan paling sedikit 9 bulan.3

II. PEMBAHASAN

1. Definisi Tuberkulosis kutis adalah tuberkulosis pada kulit yang di Indonesia disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan mikobakteria atipikal.2

2. Epidemiologi Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) skrofuloderma merupakan bentuk yang tersering yang didapat (84%), disusul tuberkulosis kutis verukosa (13%), bentuk-bentuk yang lain jarang ditemukan. Lupus vulgaris yang dahulu dikatakan tidak terdapat ternyata ditemukan, meskipun jarang. Bentuk tersebut dahulu merupakan bentuk yang tersering terdapat di negeri beriklim dingin (Eropa). Di Amerika Serikat sejak dahulu jarang terdapat tuberkulosis kutis.2 Faktor predisposisi terjadinya tuberkulosis kutis diantaranya adalah kemiskinan, gizi kurang, penggunaan obat-obatan secara intravena, dan status imunodefisiensi. Tuberkulosis kutis pada umumnya ditemukan pada bayi dan orang dewasa dengan status imunodefisiensi. Frekuensi terjadinya penyakit ini pada wanita dan pria adalah sama. Penyakit ini dapat terjadi di belahan dunia manapun, terutama di Negara Negara berkembang dan negara tropis. Di negara berkembang termasuk Indonesia, tuberculosis kutis sering ditemukan. Penyebarannya dapat terjadi pada musin hujan dan diakibatkan karena gizi yang kurang dan sanitasi yang buruk. Prevalensinya tinggi pada anak anak yang mengonsumsi susu yang telah terkontaminasi Mycobacterium bovi .Tuberkulosis kutis dapat ditularkan melalui inhalasi, ingesti, dan inokulasi langsung pada kulit dari sumber infeksi. Selain manusia, sumber infeksi kuman tuberkulosis ini juga adalah anjing, kera dan kucing.3,4

Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini sering terkait dengan faktor lingkungannya ataupun pekerjaannya. Biasanya penyakit ini sering ditemukan pada pekerjaan seperti ahli patologi, ahli bedah, orang-orang yang melakukan autopsi, peternak, juru masak, anatomis, dan pekerja lain yang mungkin berkontak langsung dengan M. tuberculosis ini, seperti contohnya pekerja laboraturium. Sekarang, dimasa yang semakin efektifnya pengobatan tuberkulosis sistemik, tuberkulosis kulit semakin jarang ditemui. Data insiden dari penyakit ini menurut beberapa rumah sakit memperkirakan angka sekitar 1-4%, walaupun itu bukan menggambarkan keadaan yang sesungguhnya. Di negara-negara barat, frekuensi yang terbanyak terjadi adalah bentuk lupus vulgaris. Sedangkan untuk daerah tropis seperti Indonesia, yang paling sering terjadi adalah skrofuloderma dan tuberkulosis kutis verukosa. Tuberkulosis kutis menyerang tanpa memandang jenis kelamin dan umur. Tetapi, insiden terbanyak terjadi antara dekade 1-2.1,2

3. Etiologi Tuberkulosis kutis merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini juga dapat disebabkan oleh Mycobacterium bovis dan terkadang juga dapat disebabkan oleh vaksin Bacillus Calmette-Guerin. Tuberkulosis kutis terjadi saat bakteri mencapai kulit secara endogen maupun eksogen dari pusat infeksi. Klasifikasi tuberculosis kutis yaitu tuberculosis kutis yang menyebar secara eksogen (inokulasi tuberculosis primer, tuberculosis kutis verukosa), secara endogen (Lupus vulgaris, skrofuloderma, tuberculosis kutis gumosa, tuberculosis orifisial, tuberculosis miliar akut) dan tuberkulid (Liken skrofulosorum, tuberkulid papulonekrotika, eritema nodosum). Tuberkulosis kutis, seperti tuberkulosis paru, terutama terjadi di negara yang sedang berkembang. Insidensi di Indonesia kian menurun sejalan dengan menurunnya tuberkulosis paru. Hal itu tentu disebabkan oleh kian membaiknya keadaan ekonomi. Bentuk-bentuk yang dahulu masih terdapat sekarang telah jarang terlihat, misalnya tuberkulosis kutis papulonekrotika, tuberkulosis kutis gumosa, dan eritema nodusum.5

4. Bakteriologi

Mycobacterium tuberculosis merupakan kuman yang bersifat aerob dan merupakan patogen pada manusia, dimana bakteri ini bersifat tahan asam sehingga biasa disebut bakteri tahan asam (BTA), dan hidupnya intraselular fakultatif. Artinya, bakteri ini tidak mutlak harus berada didalam sel untuk dapat hidup. Mikobakterium tuberkulosis mempunyai sifatsifat yaitu berbentuk batang, tidak membentuk spora, aerob, tahan asam, panjang 2-4/ dan lebar 0,3-1,5/, tidak bergerak dan suhu optimal pertumbuhan pada 370 C. Bakteri ini merupakan kuman yang berbentuk batang yang lebih halus daripada bakteri Mycobekterium leprae, sedikit bengkok dan biasanya tersusun satu-satu atau berpasangan.6

5. Klasifikasi Klasifikasi tuberkulosis kutis menurut Pillsburry dengan sedikit perubahan:1,2,3

1. Tuberkulosis Kutis Sejati

Tuberkulosis kutis sejati berarti kuman penyebab terdapat pada kelainan kulit disertai gambaran histopatologis yang khas.
a. Tuberkulosis kutis primer

Inokulasi tuberkulosis primer (tuberkulous chancre) TBC kutis primer terjadi karena infeksi eksogen pada penderita yang belum pernah terpapar dengan M. Teubercukosis dan tidak mempunyai imunitas terhadap kuman TB.
b. Tuberkulosis kutis sekunder

TBC kutis sekunder merupakan reinfeksi baik lokal maupun sistemik pada individu yang pernah terinfeksi dengan kuman TB sebelumnya.
1.

Tuberkulosis kutis miliaris

Jenis ini timbul akibat perluasan secara hematogen pada penderita TB yang mempunyai imunitas jelek, paling sering pada penderita HIV/AIDS. Biasanya dijumpai pada bayi dan anak-anak, juga bisa pada dewasa.
2.

Skrofuloderma

Skrofuloderma timbulnya akibat penjalaran per kontinuitatum dari organ dibawah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis. Sering berasal dari KGB, juga dapat berasal dari sendi dan tulang.
3.

Tuberkulosis kutis verukosa

4

Infeksi pada jenis ini terjadi secara eksogen, jadi kuman langsung masuk ke dalam kulit, oleh karena itu tempat predileksinya berada pada tungkai bawah, kaki dan yang tersering yaitu di lutut. Pada penderita tuberkulosis aktif dapat mengalami autoinokulasi dari sputumnya.
4.

Tuberkulosis kutis gumosa

Tuberkulosis kutis ini terjadi akibat penjalaran secara hematogen, biasanya dari paru. Kelainan kulit berupa guma, yakni infitrat subkutan, sirkumskrip dan kronis, kemudian melunak dan bersifat destruktif.
5.

Tuberkulosis kutis orifisialis

Disebut juga tuberkulosis kutis ulserosa. Lokasinya disekitar orifisium dan terjadi akibat berkontak langsung dengan sputum, feses atau urin yang mengandung kuman. Predileksinya pada mulut, sekitar anus dan genitalia. Timbulnya bentuk ini disebabkan kekebalan yang sangat kurang. Berupa ulkus dengan dinding yang bergaung dan sekitarnya livid.
6.

Lupus Vulgaris

Timbul pada penderita dengan imunitas baik dan pernah terinfeksi kuman tuberkulosis. Dapat terjadi karena perluasan limfogen atau hematogen dari lesi skrofuloderma atau vaksinasi BCG. Mempunyai gambaran klinis yang berupa kelompok nodus eritematosa yang berubah warna menjadi kuning pada tes diaskop (apple jelly colour).
2. Tuberkulid

Tuberkulid merupakan reaksi id, yaitu kelainan kulit akibat alergi. Pada kelainan kulit tidak ditemukan kuman penyabab, kuman tersebut terdapat pada tempat lain di dalam tubuh, biasanya di paru. Tes tuberkulin memberikan hasil positif.
1.

Bentuk Papul
1.

Lupus Miliaris Diseminatus Fasiei

Mengenai muka, timbulnnya secara bergelombang. Pada diaskopi memberikan gambaran apple jelly colour seperti pada lupus vulgaris.
2.

Tuberkulid Papulonekrotika

Bentuk tuberkulid ini biasanya simetrik pada bagian ekstensor dan anggota badan, berupa papula atau nodul kemerahan dengan nekrosis ditengahnya,
5

kemudian menjadi krusta yang melekat. Dalam beberapa minggu sembuh, meninggalkan sikatriks atrofi dikelilingi hiperpigmentasi di sekitarnya.
3.

Liken skrofulosorum

Merupakan bentuk tuberkuloid dengan erupsi likhenoid. Kelainan kulit berupa beberapa papul miliar, warna dapat serupa dengan kulit atau kemerahan (eritematosa). Terutama terdapat pada anak-anak. Tempat predilesi pada dada, perut, punggung dan daerah sakrum.
2.

Bentuk granuloma dan ulseronodus

1.

Eritema Nodosum (E.N.)

Kelainan kulit berupa nodus-nodus indolen terutama pada ekstremitas bagian ekstensor yang diatasnya terdapat eritema. Banyak penyakit yang dapat memberikan gambaran klinis sebagai E.N., yang sering adalah lepra sebagai Eritema Nodosum Leprosum, reaksi id karena Streptococcus B hemoliticus, alergi obat secara sistemik dam demam reumatik.
2.

Eritema Induratum (E.I.) Bazin

Kelainan kulit juga berupa eritema dan nodus-nodus indolen seperti pada E.N., tetapi tempat predileksinya pada ekstremitas bagian fleksor. Perbedaan lain, pada E.I. terjadi supurasi sehingga membentuk ulkus-ulkus. Kadang-kadang tidak mengalami supurasi tetapi regresi sehingga terjadi hipotrofi. Perjalanan penyakit kronik residif. Tuberkulosis kutis sejati berarti kuman penyebab terdapat pada kelainan kulit isertai gambaran histopatologik yang khas. Tuberkulosis kutis primer berarti kuman masuk pertama kali ke dalam tubuh. Tuberkulid merupakan reaksi id, yang berarti kelainan kulit akibat alergi. Pada kelainan tersebut tidak ditemukan kuman penyebab, tetapi kuman tersebut terdapat pada tempat lain di dalam tubuh, biasanya di paru. Pada tuberkulid tes tuberkulin memberi hasil positif.

6. Patogenesis Cara infeksi dari kuman M. Tuberculosis ini ada 6 macam yaitu penjalaran langsung ke kulit dari organ di bawah kulit yang telah dikenai penyakit tuberkulosis, misalnya
6

skrofuloderma, inokulasi langsung pada kulit sekitar orifisium alat dalam yang dikenai penyakit tuberkulosis, misalnya tuberkulosis kutis orifisialis, penjalaran secara hematogen, misalnya tuberkulosis kutis miliaris, penjalaran secara limfogen, misalnya lupus vulgaris, penjalaran langsung dari selaput lendir yang sudah diserang penyakit tuberkulosis, misalnya lupus vulgaris, atau bisa juga kuman langsung masuk ke kulit yang resistensi lokalnya telah menurun atau jika ada kerusakan kulit, contohnya tuberkulosis kutis verukosa. Hal-hal yang mempengaruhi timbulnya gejala klinik adalah sifat kuman, respon imun tubuh saat kuman ini masuk kedalam tubuh ataupun saat kuman ini sudah berada didalam tubuh serta jumlah dari kuman tersebut. Respon imun yang berperan pada infeksi M. tuberculosis adalah respon imunitas selular. Sedangkan peran antibodi tidak jelas atau tidak memberikan imunitas. Bila terjadi infeksi oleh kuman M. Tuberculosis ini, maka kuman ini akan masuk jaringan dan mengadakan multiplikasi intraseluler. Hal ini akan memicu terjadinya reaksi jaringan yang ditandai dengan datang dan berkumpulnya sel-sel leukosit dan dan sel-sel mononuklear serta terbentuknya granuloma epiteloid disertai dengan adanya nekrosis kaseasi ditengahnya. Granuloma yang terbentuk pada tempat infeksi paru disebut ghonfocus dan bersamaan kelenjar getah bening disebut kompleks primer adalah tuberculous chancre. Bila kelenjar getah bening pecah timbul skrofuloderma.4

7. Imunologi Ternyata terdapat kolerasi antara bentuk-bentuk tuberkulosis kutis dan imunitas. Stokes dkk mengadakan pembagian tuberkulosis kutis berdasarkan imunitas sebagai berikut:2 a. Hiperergik, positif dengan tuberkulin pengenceran tinggi (1:1.000.000 atau kurang) termasuk: 1. Liken skrofulosorum 2. Tuberkulosis kutis verukosa 3. Lupus vulgaris
7

b. Normogenik, positif dengan tuberkulin pengenceran sedang (1:100.000) termasuk; 1. Lupus vulgaris 2. Skrofuloderma 3. Sebagian kecil Tuberkulid papulonekrotika 4. Sebagian eritema induratum 5. Inokulasi tuberkulosis primer (setelah minggu ke 3-4) c. Hipoergik, tidak bereaksi atau bereaksi lemah dengan tuberkulin pengenceran rendah (1:1.000 atau lebih): 1. Sebagian besar tuberkulid papulonekrotika 2. Sebagian kecil eritema induratum 3. Lupus miliaris diseminatus fasiei d. Anergik ( tidak bereaksi): 1. Kompleks primer stadium dini 2. Tuberkulosis kutis miliaris lanjut

8. Gambaran Klinis dan Diagnosis Banding1,7,8,9

Inokulasi tuberkulosis primer (tuberkulosis chancre) Kompleks lesi primer meliputi kulit dan nodus limfatikus terutama pada bayi dan anak-anak. Jalan masuk basil tuberkel adalah paru-paru, luka kecil, kuku yang terbuka, atau luka tusuk. Afek primer dapat berbentuk papul, pustul atau ulkus indolen, berdinding tergaung dan disekitarnya livid. Masa tunas 2-3 minggu, limfangitis dan limfadenitis timbul beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah afek primer, pada waktu tersebut reaksi
8

tuberkulin menjadi positif. Keseluruhannya merupakan kompleks primer. Pada ulkus tersebut dapat terjadi indurasi, karena itu disebut tuberculous chancre. Makin muda usia penderita makin berat gejalanya. Bagian yang sering terkena adalah wajah dan ekstremitas yang berhubungan dengan limphadenopaty regional. Biasanya ditemukan pada daerah kulit yang mudah terkena trauma.

Tuberkulosis kutis miliaris Tipe ini biasanya terjadi pada bayi dan anak-anak dengan status imunokompromise. Fokus infeksi terdapat secara khusus pada paru-paru atau selaput otak. Terjadi karena penjalaran ke kulit dari fokus di badan. Reaksi terhadap tuberkulin biasanya negatif (anergi). Ruam berupa eritema berbatas tegas, papul, vesikel, pustul, skuama atau purpura yang menyeluruh. Pada umumnya prognosisnya buruk.

Skrofuloderma Tuberkulosis kutis murni sekunder yang terjadi secara pekontinuitatum dari jaringan di bawahnya, misalnya kelenjar getah bening, otot dan tulang. Skrofuloderma terjadi terutama pada anak-anak dan dewasa muda pada bagian kulit yang berada diatas nodus limfatikus dan daerah yang kelihatan tulangnya. Perjalanan penyakit termasuk keluhan utama dan keluhan tambahan. Dimulai dengan infeksi sebuah kelenjar yang selanjutnya menjadi berkembang menjadi periadenitis. Beberapa kelenjar kemudian dapat meradang, sehingga membentuk suatu kantong kelenjar klier packet. Pada stadium selanjutnya terjadi perkejuan dan perlunakan, mencari jalan keluar dengan menembus kulit diatasnya, dengan demikian terbentuk fistel. Fistel tersebut kian melebar, membentuk ulkus yang mempunyai sifat-sifat khas.
9

Tuberkulosis kutis verukosa Tipe ini terjadi terutama pada orang dewasa, anak-anak dan individu yang resisten terhadap terjadinya inokulasi eksternal basil tuberkel. Infeksi terjadi secara eksogen, jadi kuman masuk ke dalam kulit, oleh sebab itu tempat predileksinya pada tungkai bawah dan kaki, tempat yang lebih sering mendapat trauma. Gambaran klinis biasanya berbentuk bulan sabit akibat penjalaran secara serpiginosa, yang berarti penyakit menjalar ke satu jurusan diikuti penyembuhan di jurusan yang lain. Ruam terdiri atas papul-papul lentikuler di atas kulit yang eritematosa. Pada bagian yang cekung terdapat sikatriks.

Tuberkulosis kutis gumosa Tuberkulosis ini terjadi akibat penjalaran secara hematogen, biasanya dari paru. Kelainan kulit berupa infiltrat subkutan, berbatas tegas yang menahun, kemudian melunak dan bersifat destruktif. Pada awalnya kulit berwarna normal dan lama-kelamaan menjadi merah kebiruan. Lesi tersebar berbentu makula dan papul berukuran kecil atau lesi berwarna kemerahan. Kadang-kadang vesikuler danterdapat krusta.

Tuberkulosis kutis orifisialis Pada umumnya terjadi pada pasien dengan penyakit tuberkulosa pada organ-organ dalam. Sesuai dengan namanya maka lokasinya di sekitar orifisium. Pada tuberkulosis paru dapat terjadi ulkus di mulut, bibir atau di sekitarnya. Pada tuberkulosis saluran cerna, ulkus dapat ditemukan di sekitar anus. Pada tuberkulosis saluran kemih, ulkus dapat ditemukan di
10

sekitar orifisium uretra eksternum. Ulkus berdinding tergaung, kemerahan, hemoragik, purulen dan sekitarnya livid.

Lupus vulgaris Lupus vulgaris merupakan bentuk yang sering dan mengenai terutama pada bagian yang sering terpapar misalnya pada wajah dan ekstremitas. Cara infeksi dapat secara endogen atau eksogen. Gambaran klinis yang umum adalah kelompok nodus eritematosa yang berubah warna menjadi kuning pada penekanan (apple jelly colour). Nodus-nodus tersebut berkonfluensi berbentuk plak, bersifat destruktif, sering terjadi ulkus. Pada waktu terjadi involusi terbentuk sikatriks. Bila mengenai muka tulang rawan hidung dapat mengalami kerusakan. Penyembuhan spontan terjadi perlahan-lahan di suatu tempat, tetapi terjadi perjalanan di tempat lain, yang dapat ke perifer atau serpiginosa.

Lupus milliaris diseminatus fasiel Mengenai muka, timbulnya secara bergelombang. Ruam berupa papul-papul bulat, biasanya diameternya tidak melebihi 5 mm, eritematosa kemudian meninggalkan sikatriks. Pada diaskopi memberi gambaran apple jelly colour seperti pada lupus vulgaris.

11

Tuberkulosis papulonekrotika Lesi tipe ini terutama terjadi pada anak-anak dan dewasa yang menderita TB pada bagian tubuh lain. Keadaan ini terjadi karena adanya reaksi alergi terhadap basil tuberkel. Basil menyebar secara hematogen pada orang dengan satus imunitas sedang atau baik, akan tetapi fokus tuberkulosis secara klinis tidak aktif pada saat terjadinya erupsi, dan pasien sedang berada dalam keadaan sehat. Selain berbentuk papulonekrotika juga dapat berbentuk papulopustul. Tempat predileksi pada muka, anggota badan bagian ekstensor, dan badan. Mula-mula terdapat papul eritematosa yang timbul secara bergelombang, membesar perlahan-lahan dan kemudian menjadi pustul, lalu memecah menjadi krusta dan membentuk jaringan nekrotik dalam waktu 8 minggu, lalu menyembuh dan meninggalkan sikatriks., kemudian timbul lesi-lesi baru. Lama penyakit dapat bertahun-tahun.

Liken skrofulosorum Lesi biasanya terjadi di daerah leher pada anak yang menderita tuberkulosis tulang atau nodus limfatikus. Kelainan kulit terdiri atas beberapa papul miliar, warna dapat serupa dengan kulit atau eritematosa. Mula-mula tersusun tersendiri, kemudian berkelompok tersusun sirsinar, kadang-kadang di sekitarnya terdapat skuama halus. Tempat predileksi pada dada, perut, punggung dan daerah sacrum. Perjalanan penyakitnya dapat berbulan-bulan dan residif, jika sembuh tidak meninggalkan sikatriks

12

. Eritema nodusum Kelainan kulit berupa nodus-nodus indolen terutama pada ekstremitas bagian ekstensor. Diatasnya terdapat eritema. Banyak penyakit yang juga dapat memberi gambaran klinis sebagai Eritema Nodusum., yang sering: lepra sebagai eritema nodusum leprosum, reaksi yang terjadi karena Streptococcus B Hemolyticus, alergi obat secara sistemik, dan demam reumatik.

Eritema induratum Eritema induratum adalah suatu peradangan kronis dari pembuluh darah arteri dan vena bersifat jinak, dan disertai nekrosis lemak. Kelainan kulit berupa nodus-nodus indolen. Tempat predileksinya pada daerah fleksor. Terjadi supurasi sehingga terbentuk ulkus-ulkus. Kadang-kadang tidak mengalami supurasi, tetapi regresi sehingga terjadi hipotrofi berupa lekukan-lekukan. Perjalanan penyakit kronik residif.

Tabel 1. Diagnosis banding tuberkulosis kutis Tuberkulosis chancre Sindrom Chancriform yaitu syphilis primer dengan disertai chancre, penyakit catscratch, sporotrichosis, tularemia, infeksi Tuberkulosis kutis verukosa M. marinum. Kromomikosis, nevus verukosa, dan frambusis stadium II, veruka vulgaris, infeksi M. marinum, pyoderma,
13

chromomycosis, bromoderma, lichen planus hipertrofik, dermatosis aktinik Lupus Vulgaris hipertropik. Sarkoidosis, lymphocytoma,lymphoma, lupus eritematosus kutaneus kronik, syphilis tersier, leprosy, blastomycosis, Scrofuloderma Tuberkulosis kutis gumosa Tuberkulosis kutis orifisialis leismaniasis lupoid dan pioderma. Aktinomikosis, hidradenitis supurativa, limfopatia venereum, infeksi jamur. Pannikulitis, infeksi jamur infasive, hidradenitis, syphilis tersier. Ulkus aphthous, histoplasmosis, syphilis.

9. Diagnosis Diagnosis tuberkulosis kutis didasarkan atas anamnesis riwayat TB, pemeriksaan bakteriologik (untuk menentukan etiologinya), pemeriksaan histopatologik (untuk menegakkan diagnosis), dan tes tuberkulin. Ada juga yang menyebutkan bahwa Reaksi berantai polimerase (polymerase chain reaction) dapat dipakai untuk menentukan etiologi. Tetapi kerugiannya tidak dapat mendeteksi kuman hidup, jadi kultur masih tetap merupakan baku emas.10

10.

Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan tuberkulosis kutis sama dengan tuberkulosis paru. Untuk mencapai hasil yang baik hendaknya diperhatikan syarat-syarat yaitu pengobatan harus dilakukan secara teratur tanpa terputus agar tidak cepat terjadi resistensi dan pengobatan harus dalam kombinasi. Dalam kombinasi tersebut INH disertakan, diantaranya karena obat tersebut bersifat bakterisidal, harganya murah dan efek sampingnya langka. Sedapat-dapatnya dipilih paling sedikit 2 obat yang bersifat bakterisidal, dan keadaan umum diperbaiki. Pemilihan obat tergantung pada keadaan ekonomi penderita, berat-ringannya penyakit, dan adakah kontraindikasi. Dosis INH (H) pada anak 10 mg/Kg BB, pada orang
14

dewasa 5mg/Kg BB, dosis maksimum 400 mg sehari. Rifampisin (R) 10 mg/kg BB paling lama diberikan 9 bulan. Bila digunakan Z hanya selama 2 bulan, kontraindikasinya penyakit hepar. Pirazinamid (Z) 25 mg/kg BB, streptomisin (S) 15 mg/kg BB, dosis maksimun streptomisin 90 gram. Ethambutol (E) 15 mg/kg BB. Pada pengobatan tuberkulosis terdapat 2 tahapan, yaitu tahapan awal (intensif) dan tahapan lanjutan. Tujuan tahapan awal adalah membunuh kuman yang aktif membelah sebanyak-banyaknya dan secepat-cepatnya dengan obat yang bersifat bakterisidal. Tahapan lanjutan ialah melalui kegiatan sterilisasi membunuh kuman yang tumbuh lambat. Selama fase intensif yang biasanya terdiri dari 4 obat, terjadi pengurangan jumlah kuman disertai perbaikan klinis. Pasien yang infeksi menjadi noninfeksi dalam waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien dengan sputum BTA positif akan menjadi negatif dalam waktu 2 bulan. Selama fase lanjutan diuperlukan lebih sedikit obat, tapi dalam waktu yang lebih panjang. Efek sterilisasi obat untuk membersihkan sisa-sisa kuman dan mencegah kekambuhan. Pada paien dengan sputum BTA positif ada resiko terjadinya resistensi selektif. Penggunaan 4 obat selama fase awal dan 2 obat selama fase lanjutan akan mengurangi resiko terjadinya resistensi selektif. Pada pasien dengan sputum BTA negatif atau TB ekstrapulmoner tidak terdapat resiko resistensi selektif karena jumlah bakteri di dalam lesi relatif sedikit. Pengobatan fase awal dengan 3 obat dan fase lanjutan dengan 2 obat biasanya sudah memadai. Pada pasien yang pernah diobati ada resiko terjadinya resistensi. Paduan pengobatan ulang terdiri dari 5 obat untuk fase awal dan 3 obat untuk fase lanjutan. Selama fase awal sekurang-kurangnya 2 diantara obat yang diberikan haruslah yang masih selektif. Pengobatan standar dengan INH, Rifampisin dan Pirazinamid dapat diberikan pada wanita hamil dan menyusui, dianjurkan pemberian piridoksin. Streptomisin tidak boleh diberikan. Menurut The Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society, fase awal diberikan selama 2 bulan yaitu INH 5 mg/kgBB, Rifampisin 10 mg/kgBB, Pirazinamid 35 mg/kgBB dan Etambutol 15 mg/kgBB. diikuti fase lanjutan selama 4 bulan dengan INH dan Rifampisin untuk tuberkulosis paru dan ekstra paru. Etambutol dapat diberikan pada pasien dengan resistensi terhadap INH. Tabel 2. Obat antituberkulosis yang ada di Indonesia: dosis, cara pemberian dan efek sampingnya
15

Nama obat INH Rifampisin

Dosis 5-10 mg/kg BB 10 mg/kg BB

Cara pemberian per os, dosis tunggal per os, dosis tunggal waktu lambung kosong

Efek samping utama neuritis perifer

gangguan hepar gangguan hepar gangguan N II

Pirazinamid Etambutol

20-35 mg/kg BB bulan I/II 25 mg/ Kg BB,berikutnya 15 mg/kg BB

per os dosis terbagi per os, dosis tunggal

Streptomisin

25 mg/kg BB

per inj

gangguan N VIII

Terapi pembedahan berupa eksisi dapat dilakukan pada lupus vulgaris, tuberkulosis kutis verukosa yang kecil, serta skrofuloderma pada ekstremitas bawah. Pengobatan topikal pada tuberkulosis kutis tidak sepenting pengobatan sistemik. Pada skrofuloderma, jika ulkus masih mengandung pus dikompres, misalnya dengan larutan kalium permanganas 1/5000.2,5,9

11.

Prognosis

Prognosis dari penyakit ini baik apabila pasien bersedia mengikuti terapi dengan bersungguh-sungguh dan selalu menjaga kebersihan badan serta lingkungan sekitarnya. III.KESIMPULAN

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi granulomatosa kronis yang disebabkan oleh basil mikobakterium tuberkulosis. Jalan masuk kedalam tubuh biasanya melalui inhalasi, atau yang pada umumnya adalah dengan meminum susu sapi yang tidak dipasteurisasi. Tuberkulosis telah dan masih menjadi masalah kesehatan di dunia hingga saat ini.
16

Tuberkulosis kutis pada umumnya ditemukan pada bayi dan orang dewasa dengan status imunodefisiensi. Faktor predisposisi terjadinya tuberkulosis kutis diantaranya adalah kemiskinan, gizi kurang, penggunaan obat-obatan secara intravena, dan status imunodefisiensi. Penelitian di Rumah Sakit Dr. Ciptomangunkusumo, skrofuloderma merupakan bentuk yang tersering terdapat (84%), disusul oleh tuberkulosis kutis verukosa (13%), bentuk-bentuk yang lain jarang ditemukan
(1)

. Penyebab utama tuberkulosis kutis di Rumah

Ssakit Dr. Ciptomangunkusumo (RSCM) ialah Mycobacterium Tuberkulosis (jenis human) berjumlah 91,5%. Sisanya (8,5%) disebabkan oleh M. atipikal, yang terdiri atas golongan II atau skotokromogen, yakni M. scrofulocaeum (80%) dan golongan IV atau rapid growers (20%). M. bovis dan M. avium belum pernah ditemukan, demikian pula M. atipikal golongan lain. Mikobakterium tuberkulosis mempunyai sifat-sifat yaitu berbentuk batang, tidak membentuk spora, aerob, tahan asam, panjang 2-4/ dan lebar 0,3-1,5/, tidak bergerak dan suhu optimal pertumbuhan pada 37C. Pemeriksaan bakteriologik terdiri atas 5 macam yaitu sediaan mikroskopik, kultur, binatang percobaan, tes biokimia dan percobaan resistensi. Klasifikasi tuberkulosis kutis bermacam-macam. Berikut ini klasifikasi menurut

PILLSBURRY dengan sedikit perubahan. 1. Tuberkulosis kutis sejati A. Tuberkulosis kutis primer Inokulasi tuberkulosis primer (tuberkulosis chancre) B. Tuberkulosis kutis sekunder Tuberkulosis kutis miliaris Skrofuloderma Tuberkulosis kutis verukosa Tuberkulosis kutis gumosa Tuberkulosis kutis orifisialis
17

Lupus vulgaris Tuberkulid Bentuk papul Lupus miliaris diseminatus fasiei Tuberkuloid papulonekrotika Liken skrofulosorum Bentuk granuloma dan ulseronodulus Eritema nodusum Eritema induratum Cara infeksi ada 6 macam 1. Penjalaran langsung ke kulit dari organ di bawah kulit yang telah dikenai penyakit tuberkulosis, misalnya skrofuloderma. 2. Inokulasi langsung pada kulit sekitar orifisium alat dalam yang dikenai penyakit tuberkulosis, misalnya tuberkulosis kutis orifisialis. 3. Penjalaran secara hematogen, misalnya tuberkulosis kutis miliaris. 4. Penjalaran secara limfogen, misalnya lupus vulgaris. 5. Penjalaran langsung dari selaput lendir yang sudah diserang penyakit tuberkulosis, misalnya lupus vulgaris. 6. Kuman langsung masuk ke kulit yang resistensi lokalnya telah menurun atau jika ada kerusakan kulit, contohnya tuberkulosis kutis verukosa. Gejala klinis Inokulasi tuberkulosis primer (tuberkulosis chancre)
18

Kompleks lesi primer meliputi kulit dan nodus limfatikus terutama pada bayi dan anak-anak. Jalan masuk basil tuberkel adalah paru-paru, luka kecil, kuku yang terbuka, atau luka tusuk. Afek primer dapat berbentuk papul, pustul atau ulkus indolen, berdinding tergaung dan disekitarnya livid. Tuberkulosis kutis miliaris Tipe ini biasanya terjadi pada bayi dan anak-anak dengan status imunokompromise. Ruam berupa eritema berbatas tegas, papul, vesikel, pustul, skuama atau purpura yang menyeluruh. Pada umumnya prognosisnya buruk. Skrofuloderma Skrofuloderma terjadi terutama pada anak-anak dan dewasa muda pada bagian kulit yang berada diatas nodus limfatikus dan daerah yang kelihatan tulangnya. Dimulai dengan infeksi sebuah kelenjar yang selanjutnya menjadi berkembang menjadi periadenitis. Beberapa kelenjar kemudian dapat meradang, sehingga membentuk suatu kantong kelenjar klier packet. Pada stadium selanjutnya terjadi perkejuan dan perlunakan, mencari jalan keluar dengan menembus kulit diatasnya, dengan demikian terbentuk fistel. Fistel tersebut kian melebar, membentuk ulkus yang mempunyai sifat-sifat khas. Tuberkulosis kutis verukosa Tipe ini terjadi terutama pada orang dewasa, anak-anak dan individu yang resisten terhadap terjadinya inokulasi eksternal basil tuberkel. Gambaran klinis biasanya berbentuk bulan sabit akibat penjalaran secara serpiginosa, yang berarti penyakit menjalar ke satu jurusan diikuti penyembuhan di jurusan yang lain. Ruam terdiri atas papul-papul lentikuler di atas kulit yang eritematosa. Pada bagian yang cekung terdapat sikatriks. Tuberkulosis kutis gumosa Kelainan kulit berupa infiltrat subkutan, berbatas tegas yang menahun, kemudian melunak dan bersifat destruktif. Pada awalnya kulit berwarna normal dan lama-kelamaan menjadi merah kebiruan. Lesi tersebar berbentu makula dan papul berukuran kecil atau lesi berwarna kemerahan. Kadang-kadang vesikuler dan terdapat krusta.

19

Tuberkulosis kutis orifisialis Pada umumnya terjadi pada pasien dengan penyakit tuberkulosa pada organ-organ dalam. Sesuai dengan namanya maka lokasinya di sekitar orifisium. Ulkus berdinding tergaung, kemerahan, hemoragik, purulen dan sekitarnya livid. Lupus vulgaris Lupus vulgaris merupakan bentuk yang sering dan mengenai terutama pada bagian yang sering terpapar misalnya pada wajah dan ekstremitas. Gambaran klinis yang umum adalah kelompok nodus eritematosa yang berubah warna menjadi kuning pada penekanan (apple jelly colour). Nodus-nodus tersebut berkonfluensi berbentuk plak, bersifat destruktif, sering terjadi ulkus. Lupus milliaris diseminatus fasiel Mengenai muka, timbulnya secara bergelombang. Ruam berupa papul-papul bulat, biasanya diameternya tidak melebihi 5 mm, eritematosa kemudian meninggalkan sikatriks. Pada diaskopi memberi gambaran apple jelly colour seperti pada lupus vulgaris. Tuberkulosis papulonekrotika Lesi tipe ini terutama terjadi pada anak-anak dan dewasa yang menderita TB pada bagian tubuh lain. Mula-mula terdapat papul eritematosa yang timbul secara bergelombag, membesar perlahan-lahan dan kemudian menjadi pustul, lalu memecah menjadi krusta dan membentuk jaringan nekrotik dalam waktu 8 minggu, lalu menyembuh dan meninggalkan sikatriks. Kemudian timbul lesi-lesi baru. Lama penyakit dapat bertahun-tahun. Liken skrofulosorum Lesi biasanya terjadi di daerah leher pada anak yang menderita tuberkulosis tulang atau nodus limfatikus. Kelainan kulit terdiri atas beberapa papul miliar, warna dapat serupa dengan kulit atau eritematosa. Mula-mula tersusun tersendiri, kemudian berkelompok tersusun sirsinar, kadang-kadang di sekitarnya terdapat skuama halus. Eritema nodusum
20

Kelainan kulit berupa nodus-nodus indolen terutama pada ekstremitas bagian ekstensor. Diatasnya terdapat eritema. Eritema induratum Eritema induratum adalah suatu peradangan kronis dari pembuluh darah arteri dan vena bersifat jinak, dan disertai nekrosis lemak. Kelainan kulit berupa nodus-nodus indolen. Terjadi supurasi sehingga terbentuk ulkus-ulkus. Kadang-kadang tidak mengalami supurasi, tetapi regresi sehingga terjadi hipotrofi berupa lekukan-lekukan. Perjalanan penyakit kronik residif. Prinsip pengobatan tuberkulosis kutis sama dengan tuberkulosis paru. Dosis INH (H) pada anak 10 mg/Kg BB, pada orang dewasa 5mg/Kg BB, dosis maksimum 400 mg sehari. Rifampisin (R) 10 mg/kg BB paling lama diberikan 9 bulan. Bila digunakan Z hanya selama 2 bulan, kontraindikasinya penyakit hepar. Pirazinamid (Z) 25 mg/kg BB, streptomisin (S) 15 mg/kg BB, dosis maksimun streptomisin 90 gram. Ethambutol (E) 15 mg/kg BB. Menurut The Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society, fase awal diberikan selama 2 bulan yaitu INH 5 mg/kgBB, Rifampisin 10 mg/kgBB, Pirazinamid 35 mg/kgBB dan Etambutol 15 mg/kgBB. diikuti fase lanjutan selama 4 bulan dengan INH dan Rifampisin untuk tuberkulosis paru dan ekstra paru. Etambutol dapat diberikan pada pasien dengan resistensi terhadap INH. Pengobatan topikal pada tuberkulosis kutis tidak sepenting pengobatan sistemik. Pada skrofuloderma, jika ulkus masih mengandung pus dikompres, misalnya dengan larutan kalium permanganas 1/5000 (1). Pada umumnya selama pengobatan memenuhi syarat seperti yang telah disebutkan, prognosisnya baik.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Tuberkulosis Kutis. Tersedia di: http://medicom.blogdetik.com/2009/03/11/tuberkulosis-kutis-2/

2. Djuanda, Adhi. Tuberkulosis Kutis. Dalam: Djuanda, A; Hamzah, M; Boediarja, SA;

editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima. Jakarta; FKUI, 2007: 64-72 3. Tuberkulosis Kutis. Tersedia di: http://medlinux.blogspot.com/2007/12/tuberkulosiskutis.html

22

4. Tuberkulosis Atipikal. Tersedia di: http://surgeryprocedure.info/articles/lesi-primertuberkulosis-pada-anak-berupa

5. Wolff, Klaus; et al. Tuberculosis and Infections with Atypical Mycobacteria. In:

Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th Edition. New York; McGrawHill, 2008: 1769-78 6. Herchline, Thomas E; et al. Tuberculosis, 2011. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/230802-overview 7. Skrofuloderma. Tersedia di: http://www.scribd.com/doc/58012392/Skrofuloderma 8. Partogi, Donna. Tuberkulosis Kutis Verukosa, 2008. Tersedia di: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3414/1/08E00849.pdf 9. Mycobacterial Skin Infections Tuberculosis of The Skin. Available at: http://www.drmhijazy.com/english/chapters/chapter07.htm 10. Coexistence of Tuberculosis Verrucosa Cutis with Scrofuloderma, 2007. Available at: http://journals.tubitak.gov.tr/medical/issues/sag-08-38-5/sag-38-5-20-0712-27.pdf

23