"

OMUNICAT MEDIC DE BAIXA 1 ALTA D'INCAPACITAT TEMPORAL

ZR CONTINGENCIES COMUNES
.-iGiM DADES DEL TREBALLADOR
!EG. GENERAL Núm.Targeta Sanitaria: GAAR066060200 . . . . Núm.Docurnent Nacional d'ldentitat: D 1 30603821K
SITUACI~ Núm.Afiliaci6 a la Seguretat Social: 481009-56
Nom i Cognoms: ENRIQUE GARCIA ARROYO
Desocupat
-- ~

Oomicili
' CR.IND~STRIA214 A 20 20
1

'-des !!e!EmEesa-~~ - ~ - - - ~- ---

- - 1
'ILEF6NICA
~- .-- - ---- I . -~
'.jli!at Ggamenl ITICC Activilat empresa Codi CNAE 1 Lioc & ireball-~
- I
. ~ . -~

,!rada probable de la balxa? 30 dies

-

7 Causa de I'alta
L ~-..~

curaci6 1
,municat de Baixa
'.:omunicat d'aita
,
>..
P
:.
1 n s w " U
Proposla d'invaliesa
j
. i e c a i g u d a : No
11/05/2007
Esgolamenl termini
Millora permet realilzar feina habitual
t
1
I
.'.9 (') En els comunicals d'alía. empleneu lambe la dala de la baixa
Incompareixenp
'Cxemplar pera I'EMPRESA (per irametre a I'INSS,ISM o MÚTuA)
- -.- --- - - - - . r-- ( -- -~
- ....

.. Declaracl6 del treballador en el A EMPLENAR PER L'EMPRESA NOTES ACLARIDORES.

comunlcat de balxa Núrn.inscripci6 empresa a la la S.S. ...... ... (1) Suma de les bases de cotihaci5 dels 12 mesos
'. Tinc acrediiats 180 des de cotilzaci6
Telefon .............................. Fax anleriors a la dala de la baixa. dividida entre el

i
per INCAPACITATTEMPORAL en els nombre de dies a qub corresponen. /
p!tims 5 anys per a malaltia. Rbgim (general.carbl6.eIc.)
(2) Tipus de jornada en relau6 amb la normal i dies
Signalura del Ireballador. Classe contracte trebahis.
En Contracte a temps parcial (1)

1
Y!. (3) SI el lreballador ha ingressal a I'empresa en el i
En treballadors fixos discontinus (2) maleix mes en qu4 s'inicia la s i l u a d d'lT. la base ;
(11
Base de cotitzaci6 mes anterior al de la data de la bai de coützaci6que s'ha de codignar 4s la
:. nmplanar nomes en el rbglrn / ............................. Dies cotitzats (4) corresponental nombre de dies treballats en aquest
,2pec1aidel c a r ~ .
. Jalegoria pmlessional ........................
i';~p
d .
....................... . ..........
mas.
(4) Si percep rebibucib mensual. es fa constar 30
dies; si no. els dies a qub conespon la cotilzaci6.
l
,... 1%. Dala i signalura.